第一篇：產(chǎn)前超聲檢查知情同意書(shū)

產(chǎn)前超聲檢查知情同意書(shū)

孕婦在進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查前，請(qǐng)仔細(xì)閱讀對(duì)產(chǎn)前超聲檢查的以下告知，以便對(duì)超聲檢查有一個(gè)客觀的認(rèn)識(shí)。

1.產(chǎn)前超聲檢查是應(yīng)用超聲的聲學(xué)物理特性，對(duì)孕婦和胎兒進(jìn)行影像學(xué)診斷，為婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師提供診斷依據(jù)的一種檢查技術(shù)。但超聲儀器具有一定的局限性，和其他檢查一樣，不是一種萬(wàn)能的檢查。

2.胎兒檢查根據(jù)發(fā)育階段分為早孕超聲檢查、中孕超聲檢查和晚孕超聲檢查，每一階段檢查的內(nèi)容是不同的。三個(gè)階段的超聲檢查不能夠互相代替。

3.產(chǎn)前超聲檢查根據(jù)臨床的要求不同，分為四個(gè)層面，即一般產(chǎn)前超聲檢查；常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查；系統(tǒng)胎兒超聲檢查；針對(duì)性胎兒超聲檢查。每個(gè)層次的檢查內(nèi)容不同。根據(jù)《蘇州市產(chǎn)前超聲檢查與診斷技術(shù)規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)，我院僅提供一般產(chǎn)前超聲檢查，檢查內(nèi)容包括：確定胎兒數(shù)目、胎位、是否存活；確定胎盤(pán)位置、形態(tài)、成熟度及胎盤(pán)厚度；測(cè)量羊水深度（或羊水指數(shù)）；測(cè)量每一個(gè)胎兒的心率、雙頂徑、頭圍、一側(cè)股骨長(zhǎng)度、腹圍。需要進(jìn)一步檢查的孕婦，請(qǐng)至上級(jí)醫(yī)院檢查咨詢(xún)。

4.“圍生醫(yī)學(xué)”是70年代初建立起來(lái)的、多學(xué)科合作的邊緣新學(xué)科。特點(diǎn)是將胎兒視為獨(dú)立生命，成為臨床直接觀察對(duì)象。超聲對(duì)胎兒的更多觀察也是21世紀(jì)才推廣的新技術(shù)，通過(guò)系統(tǒng)胎兒超聲檢查、針對(duì)性胎兒超聲檢查的篩查，發(fā)現(xiàn)了許多過(guò)去出生前無(wú)法發(fā)現(xiàn)的胎兒畸形，為優(yōu)生優(yōu)育做出了貢獻(xiàn)。但是對(duì)胎兒解剖學(xué)、胎兒生理學(xué)和病理性的研究還是全新學(xué)科，因此還有很多的未知數(shù)，有待研究，因此“能發(fā)現(xiàn)”并不代表“一定能發(fā)現(xiàn)”。超聲檢查受各種因素影響，包括孕周、胎兒體位、羊水、胎兒活動(dòng)、胎兒骨骼聲影等，一些器官或部位可能無(wú)法顯示或顯示不清，這就是超聲檢查的局限性。

5.超聲是一種物理學(xué)影像學(xué)檢查方法，超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的胎兒異常，可能是病理性的，也可能是生理性的，是提供臨床醫(yī)師診斷的依據(jù)之一，并不是病理學(xué)診斷。臨床確診是結(jié)合了病史、體征、遺傳咨詢(xún)、醫(yī)學(xué)影像、生化免疫、細(xì)胞遺傳和分子遺傳等資料的綜合研究結(jié)果。

6.胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育是一個(gè)逐漸成熟的過(guò)程，超聲應(yīng)對(duì)其做動(dòng)態(tài)觀察，每次的超聲檢查結(jié)果只代表當(dāng)時(shí)的生長(zhǎng)發(fā)育水平。胎兒畸形也是一個(gè)動(dòng)態(tài)形成的過(guò)程，部分胎兒身體結(jié)構(gòu)在超聲下可清晰顯示，但有些結(jié)構(gòu)和畸形仍不能辨別。

7.每次超聲報(bào)告只代表當(dāng)時(shí)檢查的結(jié)果，報(bào)告提供的數(shù)據(jù)與正常參考值作比較后，做出超聲提示。超聲報(bào)告屬于有限責(zé)任報(bào)告，對(duì)報(bào)告以外的要求不承擔(dān)責(zé)任。

8.嚴(yán)禁進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定。

簽署本知情同意書(shū)謹(jǐn)表示接受檢查者對(duì)以上告知已理解。

告知醫(yī)師簽字：受檢者簽名：

日期：日期：

第二篇：產(chǎn)前超聲診斷知情同意書(shū)

桐梓仁和醫(yī)院

產(chǎn)科超聲檢查風(fēng)險(xiǎn)知情同意書(shū) 患者姓名

性別 年齡 住院號(hào) 門(mén)診號(hào) 超聲ID號(hào) 通過(guò)醫(yī)生的講解和溝通，孕婦方對(duì)以下情況表示完全知情和理解：

1、超聲檢查是一種對(duì)胎兒無(wú)創(chuàng)、安全的影像學(xué)檢查技術(shù)。但超聲儀器有一定的局限性，和其他檢查一樣，不是一種萬(wàn)能的檢查。

2、超聲檢查能夠在合適的孕周檢測(cè)出大部分胎兒形態(tài)與結(jié)構(gòu)異常。但超聲檢查受被檢查者各種因素的影響，包括母體情況，孕周、胎兒體位、羊水，胎兒活動(dòng)、胎兒骨骼聲影等諸多因素影響，許多器官或部位可能無(wú)法顯示或顯示不清。同時(shí)超聲顯像也不可能將胎兒的所有結(jié)構(gòu)顯示出來(lái)，因此超聲檢查不能檢測(cè)出所有的胎兒畸形，包括胎兒心臟畸形，即診斷符合率不可能達(dá)到100%。

3、胎兒畸形是一個(gè)動(dòng)態(tài)形成的過(guò)程，沒(méi)有發(fā)展到一定程度時(shí)，有可能不能為超聲所顯示。胎兒畸形和胚胎正常生長(zhǎng)發(fā)育一樣，隨著孕周的增長(zhǎng)，胎兒長(zhǎng)大，胎兒的畸形也隨之增大。因此，每次超聲檢查的結(jié)果只表示當(dāng)時(shí)胎兒情況。

4、超聲產(chǎn)前診斷包括：系統(tǒng)超聲檢查、超聲心動(dòng)圖檢查。系統(tǒng)超聲檢查可能發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重畸形是：無(wú)腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開(kāi)放性脊柱裂、嚴(yán)重胸腹壁缺損及內(nèi)臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不良。胎兒先天性心臟疾病的檢查需要進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。

5、孕婦方根據(jù)本人情況和經(jīng)治醫(yī)生的建議，選擇：系統(tǒng)超聲檢查/超聲心動(dòng)圖檢查（在所選擇項(xiàng)目上劃√）。

6、超聲檢查意見(jiàn)僅供臨床參考。

7、孕婦方已充分了解該檢查的性質(zhì)、合理的與其目的、風(fēng)險(xiǎn)性和必要性，對(duì)其中的疑問(wèn)已得到經(jīng)治醫(yī)生的解答。經(jīng)本人及家屬慎重考慮后同意接受超聲產(chǎn)前診斷并愿將本次妊娠的最終結(jié)局及時(shí)與醫(yī)方溝通。為確認(rèn)上述內(nèi)容為雙方意思的真實(shí)表達(dá)，醫(yī)方已履行了告知義務(wù)，孕婦方已享有充分知情和選擇的權(quán)利，簽字生效。

孕婦簽字：

醫(yī)生簽字： 孕婦親屬簽字： 日 期：

日 期：

第三篇：產(chǎn)前超聲檢查知情同意書(shū)

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)推薦《產(chǎn)前超聲檢查知情同意書(shū)》內(nèi)容

請(qǐng)您在進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查前，仔細(xì)閱讀以下告知，以便對(duì)產(chǎn)前超聲檢查有一個(gè)客觀的認(rèn)識(shí)。

1、產(chǎn)前超聲檢查是應(yīng)用超聲的聲學(xué)物理特性，對(duì)孕婦和胎兒進(jìn)行影像學(xué)檢查，為婦產(chǎn)

科臨床醫(yī)師提供診斷參考的一種檢查技術(shù)。超聲診斷不代表病理診斷及臨床診斷。臨床診斷是結(jié)合了病史、體征、遺傳咨詢(xún)、醫(yī)學(xué)影像、生化免疫、細(xì)胞遺傳和分子遺傳等資料的綜合結(jié)果。

2、產(chǎn)科超聲檢查分為早孕期超聲檢查（包括早孕期普通超聲檢查、11-13+6 周 NT 超聲檢查）、中晚孕期超聲檢查（包括Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)產(chǎn)科超聲檢查）、會(huì)診或?qū)＜壹?jí)別產(chǎn)科超聲檢查，各孕期、各級(jí)別的產(chǎn)科超聲檢查的內(nèi)容、側(cè)重點(diǎn)不一樣，請(qǐng)根據(jù)您的孕周及檢查適 應(yīng)征在婦產(chǎn)科醫(yī)師的指導(dǎo)下選擇相應(yīng)的產(chǎn)科超聲檢查。

3、目前認(rèn)為以篩查胎兒結(jié)構(gòu)異常為主要目的3 次超聲檢查時(shí)機(jī)是11～13+6 周NT超聲檢查、18～24 周Ⅱ級(jí)及Ⅲ級(jí)產(chǎn)科超聲檢查、32～36 周Ⅱ級(jí)產(chǎn)科超聲檢查，請(qǐng)您不要錯(cuò)過(guò)。

4、“圍生醫(yī)學(xué)”是70 年代初建立起來(lái)的、多學(xué)科合作的邊緣新學(xué)科。特點(diǎn)是將胎兒視為獨(dú)立生命，成為臨床直接觀察對(duì)象。超聲對(duì)胎兒的更多觀察也是 21 世紀(jì)才推廣的新技術(shù)，通過(guò)Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)產(chǎn)科超聲檢查，發(fā)現(xiàn)了許多過(guò)去出生前無(wú)法發(fā)現(xiàn)的胎兒畸形，為優(yōu)生優(yōu)育做出了貢獻(xiàn)。但是對(duì)胎兒解剖學(xué)、胎兒生理學(xué)和病理學(xué)的研究還是全新學(xué)科，還有很多的未知數(shù)，有待研究，因此“能發(fā)現(xiàn)”并不代表“一定能發(fā)現(xiàn)”，超聲檢查受各種因素影響，包括孕周、胎兒體位、羊水、胎兒活動(dòng)、胎兒骨骼聲影等，一些器官或部位可能無(wú)法顯示或顯示不清。這就是超聲檢查的局限性。

5、本次超聲檢查結(jié)果“未見(jiàn)明顯異常”不代表“一切正常”，本次超聲檢查主要檢查報(bào)告中“超聲描述”的內(nèi)容，沒(méi)有描述的胎兒結(jié)構(gòu)不在本次超聲檢查范圍內(nèi)，比如受目前技術(shù)條件所限，胎兒耳、腕骨、掌骨、指骨、距骨、跗骨、跖骨、趾骨、甲狀腺、內(nèi)外生殖器等眾多的人體結(jié)構(gòu)尚不能作為產(chǎn)前超聲檢查項(xiàng)目進(jìn)行檢查，超聲也不能顯示胎兒染色體，亦不能檢測(cè)胎兒智力、視力、聽(tīng)力、運(yùn)動(dòng)功能、代謝性疾病等。已經(jīng)檢查的胎兒結(jié)構(gòu)形態(tài)無(wú)異常，不能說(shuō)明這些結(jié)構(gòu)功能無(wú)異常。

6、胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育是一個(gè)逐漸成熟的過(guò)程，每次的超聲檢查結(jié)果只代表當(dāng)時(shí)的生長(zhǎng)發(fā)育水平。胎兒畸形也是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過(guò)程，在沒(méi)有發(fā)展到一定階段或程度時(shí)，超聲檢查是不能發(fā)現(xiàn)的。

7、目前推薦采用的超聲檢查方法均遵照國(guó)際公認(rèn)的安全性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

8、簽署本知情同意書(shū)表示接受檢查者對(duì)以上告知已理解。

受檢者簽名：日期：年月日

第四篇：產(chǎn)科超聲檢查知情同意書(shū)

眉山市人民醫(yī)院

產(chǎn)前超聲檢查知情同意書(shū)

姓名性別年齡科室床號(hào)住院號(hào) / 門(mén)診號(hào)

1． 超聲是一種無(wú)創(chuàng)性影像檢查方法，同其它檢查一樣，不是一種萬(wàn)能的檢查；超聲檢查意見(jiàn)不等于病理學(xué)診斷，僅供臨床參考。

2． 超聲檢查具有一定的局限性，且產(chǎn)前超聲檢查受孕婦的各種因素以及胎兒孕周、體位、活動(dòng)度、胎兒骨骼聲影、胎盤(pán)、羊水量等多種因素的影響，不可能顯示胎兒的所有結(jié)構(gòu)，某些器官或部位可能不能顯示或顯示不清。以目前的技術(shù)條件，胎兒的耳、手指、足趾、眼內(nèi)容物、生殖器及軟組織等超聲顯示困難。

3． 胎兒的發(fā)育是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，胎兒器官或畸形沒(méi)有發(fā)育到一定的階段或程度時(shí)，超聲檢查是不可能檢出的，因此超聲檢查不可能發(fā)現(xiàn)所有的畸形。每次檢查僅反映胎兒當(dāng)時(shí)的情況。

4． 產(chǎn)科超聲檢查的3個(gè)重點(diǎn)時(shí)間段是孕10～14周、20～26周、32～36周，我們建議您至少在上述時(shí)間段內(nèi)各進(jìn)行1次超聲檢查，請(qǐng)您不要錯(cuò)過(guò)。

5． 產(chǎn)前超聲檢查包括：一般產(chǎn)科超聲檢查、常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查、系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查和針對(duì)性產(chǎn)前超聲檢查。

6． 一般常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查除主要確認(rèn)妊娠、了解胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況外，還在20－26孕周時(shí)篩查胎兒的嚴(yán)重致死性畸形（衛(wèi)生部規(guī)定的六大類(lèi)嚴(yán)重畸形）。系統(tǒng)超聲產(chǎn)前檢查是對(duì)胎兒各系統(tǒng)、器官進(jìn)行全面檢查，應(yīng)在20－26周時(shí)進(jìn)行，應(yīng)用高分辨力彩超檢查。針對(duì)性產(chǎn)前超聲檢查是在前三種檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（如畸形、羊水過(guò)多或過(guò)少等）的基礎(chǔ)上針對(duì)特定器官、系統(tǒng)或特定目標(biāo)進(jìn)行有目的、有重點(diǎn)的檢查。

7． 目前我院因人員技術(shù)和設(shè)備不具備針對(duì)性產(chǎn)前超聲檢查的資質(zhì)和準(zhǔn)入，不能開(kāi)展針對(duì)性產(chǎn)前超聲檢查，而只能開(kāi)展一般常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查和系統(tǒng)產(chǎn)前超聲篩查。

8． 若在我院的一般常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查和系統(tǒng)產(chǎn)前超聲篩查發(fā)現(xiàn)或懷疑胎兒異常，為了您和您胎兒的安全，敬請(qǐng)您到具有產(chǎn)前診斷資質(zhì)（能開(kāi)展針對(duì)性產(chǎn)前超聲檢查等）的上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。

9．特別提示：胎兒先天性心臟疾病篩查需進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。若您和您的家人明白、理解和接受上述的告知，自愿接受本檢查，敬請(qǐng)簽字：

患者 / 監(jiān)護(hù)人 / 委托代理人簽名：醫(yī)師簽名：

與患者關(guān)系：

年月日時(shí)年月日時(shí)

第五篇：產(chǎn)科超聲檢查風(fēng)險(xiǎn)知情同意書(shū)

寧夏石嘴山市婦幼保健院

產(chǎn)科超聲檢查風(fēng)險(xiǎn)知情同意書(shū)

患者姓名性別年齡住院號(hào)門(mén)診號(hào)超聲ID號(hào)

1、超聲是一種無(wú)創(chuàng)的高科技檢查技術(shù)。但儀器具有一定的局限性，和其它檢查一樣，不是萬(wàn)能的檢查。

2、超聲受被檢查者各種因素以及胎兒孕周、胎兒體位、胎兒活動(dòng)、胎兒骨骼聲影、羊水量、羊水清晰度、孕婦腹壁厚度等因素限制，許多器官或部位可能無(wú)法顯示或顯示不清，超聲顯像不可能將胎兒的所有結(jié)構(gòu)顯示出來(lái)。即使胎兒臟器完全被顯示，超聲檢查對(duì)于形態(tài)學(xué)無(wú)變化或變化輕微的結(jié)構(gòu)異常，有可能檢測(cè)不出來(lái)。

3、胎兒畸形的形成是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過(guò)程。沒(méi)有發(fā)展到一定程度時(shí)，有可能不為超聲所顯示。

4、產(chǎn)科超聲檢查有三種。包括常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查、系統(tǒng)胎兒超聲檢查以及針對(duì)性檢查。每一種檢查的內(nèi)容、目的、詳細(xì)程度、檢查時(shí)間、檢查費(fèi)用、所用設(shè)備都不同，請(qǐng)根據(jù)您的要求做好選擇。

5、產(chǎn)前超聲檢查的總體原則是在最低超聲暴露條件下獲得必要的診斷信息。孕18—24周應(yīng)診斷的致命畸形包括：無(wú)腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開(kāi)放性脊柱裂、嚴(yán)重胸腹壁缺損、內(nèi)臟外翻、單心室、致命性軟骨發(fā)育不全。

6、產(chǎn)科超聲檢查的重點(diǎn)時(shí)間段為10—14周、18—24周、32—36周。我們建議您至少在整個(gè)妊娠期的三個(gè)重要時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行三次檢查，請(qǐng)您不要錯(cuò)過(guò)。超聲檢查的目的并不都是檢查胎兒畸形，很多時(shí)候是檢查胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況。

7、系統(tǒng)篩查胎兒畸形的時(shí)間為18—24周。產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查不能檢出所有的胎兒畸形。因此通過(guò)系統(tǒng)超聲檢查，不能保證出生的胎兒必定正常，即診斷符合率不可能達(dá)到100％。系統(tǒng)超聲檢查的目的是盡最大可能的去發(fā)現(xiàn)形態(tài)學(xué)變化較大的胎兒結(jié)構(gòu)異常，并與臨床及遺傳學(xué)密切結(jié)合，診斷胎兒缺陷。

8、超聲檢查意見(jiàn)僅供臨床參考。

9、接受檢查者、親屬對(duì)以上表示理解，請(qǐng)簽字：

受檢者(或親屬)簽字：

電話(huà)或住址：

日期：年月日