第一篇：產前超聲知情告知書書

城固縣婦幼保健院產前超聲檢查知情告知書

1、超聲是一種無創的影象學檢查方法，和其他任何檢查儀器一樣，有一定的局限性，不是一種萬能的檢查。

2、超聲受被檢查者各種因素如：孕婦肥胖、孕周、羊水及胎兒的活動、體位、骨骼聲影等多種因素影響，許多器官或部位可能無法顯示或顯示不清，因此，超聲顯像不可能將胎兒所有的結構顯示出來。

3、胎兒畸形是一個動態形成的過程，復雜而多變，最常見的畸形形態學改變的時間規律有以下幾種：①早期出現并持續存在的畸形；②一過性異常；③不定期出現的異常；④不同時期不同表現的異常；⑤遲發性病變；⑥需要結合孕周才能診斷的異常。

4、超聲檢查可能發現的嚴重畸形是：無腦兒、嚴重腦膨出、嚴重開放性脊柱裂、嚴重胸腹壁缺損并內臟外翻、單腔心、致死性軟骨發育不良。

5、受目前醫學技術條件限制，部分胎兒畸形如：唇腭裂、房室間隔缺損、法洛氏四聯癥、手足耳甲狀腺畸形、較小的腦脊膜膨出、半椎體、隱形脊柱裂、尿道下裂、肛門閉鎖、較小腹裂及臍膨出、胎兒染色體異常等形態學變化較小的諸多畸形，產前超聲診斷非常困難甚至無法診斷，需要進行針對性檢查或羊膜腔穿刺生化檢查，甚至要等出生后才能被發現。

6、產科超聲檢查分為4個層次，包括①一般產科超聲檢查；②常規產科超聲檢查；③系統胎兒超聲檢查；④針對性檢查。4種級別檢查的難度或項目依次增加，每一種級別檢查的內容、目的、詳細程度、檢查費用、所用設備及操作人員等都有不同要求。

7、我們真誠地建議您在20~24周（不能超過28周），最好選擇系統胎兒超聲檢查，因為這期間的胎兒大小和羊水最適中，受胎兒骨回聲衰減影響小，圖像清晰，大部分胎兒畸形在此期間能夠檢測出來；但不是每次產前超聲檢查的目的都是為檢查胎兒畸形，很多時侯是為了檢查胎兒生長發育參數。

8、盡管超聲檢查能發現較為明顯的胎兒畸形，但無論哪種層次的產前超聲檢查都不能檢出所有的胎兒畸形，即診斷符合率不可能達到100%。

9、胎兒先天性心臟疾病的檢查要進行針對性心臟彩超檢查。

10、產科超聲檢查的三個重點時間段是孕10~14周，20~28周，32~36周，我們建議您在整個妊娠的3個重要時間段內進行三次檢查。這三次的檢查是不能互相代替的，請您不要錯過。

11、四維超聲可直觀的顯示胎兒的表面結構、實時動態活動圖像，四維超聲檢查的內容是在系統超聲檢查的基礎上，可給胎兒拍一張照片。

12、國家規定嚴禁超聲進行非醫學需要的胎兒性別鑒定。

13、請接受檢查的孕婦及家屬對以上內容詳細閱讀理解，同意進行檢查請簽字。

受檢孕婦意見：簽名：

時間：年月日

第二篇：產前超聲檢查告知書

產前超聲檢查知情書

——晉煤集團鳳礦醫院 超聲科

1.超聲是一種無創的高科技檢查技術，但超聲儀器有一定的局限性，和其他任何檢查儀器一樣，不是一種萬能的檢查；

2.超聲是一種影象學檢查方法，不同于病理學檢查，超聲診斷意見不等于病理學診斷；

3.超聲受被檢查者各種因素包括孕婦肥胖、孕周以及胎兒體位、羊水、胎兒 活動、胎兒骨骼聲影等多因素影響，許多器官或部位可能無法顯示或顯示不清，超聲顯像也不可能將胎兒的所有結構顯示出來；

4.胎兒畸形是一個動態形成的過程，復雜而多變，最常見的畸形形成形態學改變的時間規律有以下幾種：①早期出現并持續存在的畸形；②一過性異常；③不定期出現的異常；④不同時期不同表現的異常；⑤遲發性病變；⑥需要結合孕周才能診斷的異常；

5.受目前醫學技術條件限制，部分胎兒畸形產前超聲診斷非常困難甚至無發診斷，例如：唇腭裂、房室間隔缺損、法洛氏四聯癥、手足畸形、耳畸形、甲狀腺畸形、較小的腦脊膜膨出、半椎體、隱形脊柱裂、尿道下裂、較小腹裂及臍膨出等大體形態變化較小的諸多畸形、胎兒染色體異常等，需要進行針對性檢查或羊膜穿刺生化檢查，甚至要等出生后才能被發現； 6.我們真誠地建議您在18~24周最好選擇系統胎兒超聲檢查，因為這期間的胎兒大小和羊水最適中，受胎兒骨回聲衰減影響小，圖像清晰，大部分胎兒畸形在此期能夠檢測出來；但不是每次產前超聲檢查的目的都是為檢查胎兒畸形，而很多時侯是檢查胎兒生長發育參數；

7.產科超聲檢查分為4個層次，包括①一般產科超聲檢查；②常規產科超聲檢查；③系統胎兒超聲檢查；④針對性檢查。4種級別檢查的難度或項目依次增加，每一種級別檢查的內容、目的、詳細程度、檢查費用、所用設備及操作人員等都有不同的要求；

8.盡管超聲檢查能發現被檢查者胎兒畸形，但無論哪種層次的產前超聲檢查都不能檢出所有的胎兒畸形，即診斷符合率不可能達到100%；

9.產科超聲檢查的三個重點時間段是孕10~14周，18~24周，32~36周，我們建議您（整個妊娠的3個重要時間段內）進行三次檢查。這三次的檢查是不能互相代替的，請您不要錯過；

10.國家規定嚴禁超聲進行非醫學鑒定需要的性別鑒定；

11.此報告為常規產前超聲檢查，沒有描述的胎兒結構不在本次檢查范圍內； 12.此報告僅供參考，不作為法律依據，如有文字錯誤請與本科室聯系；

請接受檢查者及家屬對以上各種情況給予理解。

第三篇：知情告知書

XXXXX 院

知 情 告 知 書

病員姓名：

性別：

年齡： 歲

科室：

科床號： 床

ID： 告知時間：

****年**月**日

地點：醫生辦公室 告知內容：

我已將上述告知內容完全理解，經慎重考慮，現簽署意見如下：____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ 感謝您及您的家人對我們工作的支持與合作，祝您早日康復！

被告知者簽名（手?。?/p>

與患者關系： 詳細住址：

聯系電話：

告知醫生簽名：

說明：

1、用于門診、住院病人的特殊檢查、治療；通報病情或提出診療建議；患方提出特殊要求及其它醫患雙方意見不統一等情況。

2、一般情況由患者本人簽名，其它特殊情況由監護人或法定代表人簽名時應注明關系。

第四篇：產前超聲診斷知情同意書

桐梓仁和醫院

產科超聲檢查風險知情同意書 患者姓名

性別 年齡 住院號 門診號 超聲ID號 通過醫生的講解和溝通，孕婦方對以下情況表示完全知情和理解：

1、超聲檢查是一種對胎兒無創、安全的影像學檢查技術。但超聲儀器有一定的局限性，和其他檢查一樣，不是一種萬能的檢查。

2、超聲檢查能夠在合適的孕周檢測出大部分胎兒形態與結構異常。但超聲檢查受被檢查者各種因素的影響，包括母體情況，孕周、胎兒體位、羊水，胎兒活動、胎兒骨骼聲影等諸多因素影響，許多器官或部位可能無法顯示或顯示不清。同時超聲顯像也不可能將胎兒的所有結構顯示出來，因此超聲檢查不能檢測出所有的胎兒畸形，包括胎兒心臟畸形，即診斷符合率不可能達到100%。

3、胎兒畸形是一個動態形成的過程，沒有發展到一定程度時，有可能不能為超聲所顯示。胎兒畸形和胚胎正常生長發育一樣，隨著孕周的增長，胎兒長大，胎兒的畸形也隨之增大。因此，每次超聲檢查的結果只表示當時胎兒情況。

4、超聲產前診斷包括：系統超聲檢查、超聲心動圖檢查。系統超聲檢查可能發現的嚴重畸形是：無腦兒、嚴重腦膨出、嚴重開放性脊柱裂、嚴重胸腹壁缺損及內臟外翻、單腔心、致死性軟骨發育不良。胎兒先天性心臟疾病的檢查需要進行超聲心動圖檢查。

5、孕婦方根據本人情況和經治醫生的建議，選擇：系統超聲檢查/超聲心動圖檢查（在所選擇項目上劃√）。

6、超聲檢查意見僅供臨床參考。

7、孕婦方已充分了解該檢查的性質、合理的與其目的、風險性和必要性，對其中的疑問已得到經治醫生的解答。經本人及家屬慎重考慮后同意接受超聲產前診斷并愿將本次妊娠的最終結局及時與醫方溝通。為確認上述內容為雙方意思的真實表達，醫方已履行了告知義務，孕婦方已享有充分知情和選擇的權利，簽字生效。

孕婦簽字：

醫生簽字： 孕婦親屬簽字： 日 期：

日 期：

第五篇：產前超聲檢查知情同意書

產前超聲檢查知情同意書

孕婦在進行產前超聲檢查前，請仔細閱讀對產前超聲檢查的以下告知，以便對超聲檢查有一個客觀的認識。

1.產前超聲檢查是應用超聲的聲學物理特性，對孕婦和胎兒進行影像學診斷，為婦產科臨床醫師提供診斷依據的一種檢查技術。但超聲儀器具有一定的局限性，和其他檢查一樣，不是一種萬能的檢查。

2.胎兒檢查根據發育階段分為早孕超聲檢查、中孕超聲檢查和晚孕超聲檢查，每一階段檢查的內容是不同的。三個階段的超聲檢查不能夠互相代替。

3.產前超聲檢查根據臨床的要求不同，分為四個層面，即一般產前超聲檢查；常規產前超聲檢查；系統胎兒超聲檢查；針對性胎兒超聲檢查。每個層次的檢查內容不同。根據《蘇州市產前超聲檢查與診斷技術規范》標準，我院僅提供一般產前超聲檢查，檢查內容包括：確定胎兒數目、胎位、是否存活；確定胎盤位置、形態、成熟度及胎盤厚度；測量羊水深度（或羊水指數）；測量每一個胎兒的心率、雙頂徑、頭圍、一側股骨長度、腹圍。需要進一步檢查的孕婦，請至上級醫院檢查咨詢。

4.“圍生醫學”是70年代初建立起來的、多學科合作的邊緣新學科。特點是將胎兒視為獨立生命，成為臨床直接觀察對象。超聲對胎兒的更多觀察也是21世紀才推廣的新技術，通過系統胎兒超聲檢查、針對性胎兒超聲檢查的篩查，發現了許多過去出生前無法發現的胎兒畸形，為優生優育做出了貢獻。但是對胎兒解剖學、胎兒生理學和病理性的研究還是全新學科，因此還有很多的未知數，有待研究，因此“能發現”并不代表“一定能發現”。超聲檢查受各種因素影響，包括孕周、胎兒體位、羊水、胎兒活動、胎兒骨骼聲影等，一些器官或部位可能無法顯示或顯示不清，這就是超聲檢查的局限性。

5.超聲是一種物理學影像學檢查方法，超聲檢查時發現的胎兒異常，可能是病理性的，也可能是生理性的，是提供臨床醫師診斷的依據之一，并不是病理學診斷。臨床確診是結合了病史、體征、遺傳咨詢、醫學影像、生化免疫、細胞遺傳和分子遺傳等資料的綜合研究結果。

6.胎兒的生長發育是一個逐漸成熟的過程，超聲應對其做動態觀察，每次的超聲檢查結果只代表當時的生長發育水平。胎兒畸形也是一個動態形成的過程，部分胎兒身體結構在超聲下可清晰顯示，但有些結構和畸形仍不能辨別。

7.每次超聲報告只代表當時檢查的結果，報告提供的數據與正常參考值作比較后，做出超聲提示。超聲報告屬于有限責任報告，對報告以外的要求不承擔責任。

8.嚴禁進行非醫學需要的胎兒性別鑒定。

簽署本知情同意書謹表示接受檢查者對以上告知已理解。

告知醫師簽字：受檢者簽名：

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