第一篇：自貢市婦幼保健院病人入院知情告知書

自貢市婦幼保健院病人入院知情告知書

姓名： 性別： 年齡： 床號： 住院號： 尊敬的患者及家屬：

歡迎您來本院住院，為了保證您在住院期間得到精心、妥善的治療護理，增進醫患雙方理解，配合遵守醫院各項規章制度，在您入院之際向您做如下告知：

一、就餐

醫院設有食堂，供應時間為早餐7：00-8：30、中餐：11：30-12：30、晚餐下午5：00--6：20。

二、病區管理

1、為了保證您和他人的健康，請不要在病區內抽煙及隨地吐痰。

2、請保持病區清潔衛生，請將廢棄物丟入指定垃圾桶內。

3、您可攜帶少量必需的生活衛生用品，錢財等貴重物品自行妥善保管。請勿在病區內使用電飯煲、電爐、電熱杯等大功率電器，嚴禁在氧帶上充電，嚴禁向樓下倒水、扔污物、煙頭。嚴禁攜帶易燃、易爆、管制刀具、槍支等一切危險品等進入醫院。

4、請愛護公共財物。病房設施放置有統一的標準，請不要隨意搬動。

5、請保持安靜：請勿在病區或病室聚集會談，聚眾酗酒或搞娛樂活動，以免影響您和他人的休息。

6、為了方便您的檢查及治療，請留陪護，在住院期間因自主行為如自傷、自殺造成的一切后果由病人及家屬承擔。

7、前來探視的親友，請于21：00至次日8：00離開病區，以免影響你的休息。

三、入出院流程及注意事項

1、入院手續辦理：請您攜帶好入院卡、身份證、預交款及醫保相關證件（具體事項請到醫保窗口咨詢），于正常上班時間到住院結算處辦理，其它時間在門診大樓急診掛號收費窗口辦理。

出院手續辦理：請您于正常上班時間到住院結算處辦理，并到醫保辦領取醫保證件。

2、住院費用繳納及查詢：請您及時交納各項費用，以免耽誤您的治療。我院對住院病人實行住院費用一日清單制度，供您了解住院費用使用情況，您也可以各樓層自動查詢機上查詢，也可以咨詢護士站的辦公護士。

3、本次住院患者使用的姓名為真實姓名，辦理入院手續后不再更改。

四、檢查治療須知

1、住院期間，不允許自行邀請外院醫師會診或用藥。你如需要外院診治，請及時與你的主管醫師協商。

2、查房、治療時間請患者不要離開病房。

3、辦理住院手續后，請您服從病房床位安排，不要擅自離院或外宿。擅自外出者，按自動出院處理，確有重要原因必須離院者，請告知醫護人員，并簽署離院責任書，由此而產生的一切不良后果，責任自負：

1）病情加重、嚴重并發癥、感染、出血； 2）胎兒宮內缺氧、甚至死亡；

3）一切不可預料的意外情況：如猝死、院外分娩、胎膜早破、臍帶脫垂、胎盤早剝、靜脈流置針脫落、靜脈炎、過敏等；

4）醫保或新農合因您離院所造成的住院費用不報銷等；

5）未成年及認知力缺陷的住院病員應有家長陪護，負責其安全防護，以免發生電擊傷、燙傷、摔傷、墜床等，禁止爬、站窗臺，以免發生墜樓。

4、住院期間，請您積極配合醫務人員進行病史采集、檢查、治療；對有創操作、特殊檢查或治療、手術等，請認真聽取醫務人員的知情告知內容并慎重考慮，并簽署知情同意書等法律文書，以免耽誤您身體的康復，由此產生的不良后果自負。

5、當您身體出現不適情況或需要護士幫助時，請使用床頭鈴呼叫醫護人員，或者通過其他方式通知護士站，我們將及時為您提供醫療、護理服務。

五、歡迎您提供意見和建議。本院為“無紅包”醫療機構，如果您發現醫務人員有違規、違紀等情況，請您記錄在意見簿或意見箱里，或立即向醫院舉報、投訴。電話：醫德醫風： 2211627，服務：2309235，醫療：2408473，下班時間及節假日：2203739。

尊敬的各位病員朋友們，我科全體醫護人員決心認真履行我們的工作職責，全心全意為您服務，祝您早日康復。

以上各項，患者及家屬已閱知，并自愿執行。

患者簽字：

家屬（監護人）簽字： 與患者關系： 家屬及患者聯系方式：

醫護人員簽字： 時間： 年 月 日 時 分

第二篇：入院告知書

＊＊＊醫院患者入院告知書

尊敬的患者（親屬）:您好！

感謝您對我院的信任，為提供優質、安全的診療、護理服務，使您（患者）早日康復，請您在住院期間遵守我院、科室制定的規章制度和作息時間。請仔細閱讀以下內容，希望理解并積極配合。

一、病室及人員介紹

患者,入住科，主管醫師，護士長。

二、環境制度介紹

1、為了患者的安全和治療護理措施的落實，住院期間請勿外出、外宿。擅自外出時發生一切后果均由患者和患者親屬（監護人/關系人）自行負責。

2、我們為患者配備了病床、床上用品、熱水瓶等,請保持床單整潔，不要攜帶過多用品進入病房。

3、為了保證患者和其他病友有一個安靜、清潔、安全舒適的環境，請勿互串病房和大聲喧嘩，不向窗外、地面倒水或扔垃圾，不在室內吸煙、打撲克或做其他與診療護理無關有礙醫療秩序的事情。

4、行走或出入衛生間要注意安全，以防滑跌摔傷。

三、享有的知情權

1、可向病室醫務人員了解有關患者的病情、診斷、治療、護理等情況。

2、如果需要查詢醫療費用，請與病室醫務人員聯系。

3、醫院嚴禁醫務人員收受紅包、禮金。您對我們工作的理解和支持就是對我們最好的鼓勵。

四、注意事項

1、為了保證安全，請不要在病房內使用電爐、電熱杯、酒精爐、煤油爐等，以免發生火災，未經許可不得將家用電器帶入病房使用，違者將按醫院有關規定處理并承擔由此引起的一切后果。醫院食堂可向您提供飯菜（費用自理）。

2、未保障患者生命安全，保證醫護人員執行醫療護理行為，病房不得反鎖、拴死。患方如違反規定應承擔由此引起的一切后果。

3、請妥善保管好您的貴重物品、證件和現金，隨身攜帶，以免丟失。患方違反規定造成財產損失的，院方不承擔賠償責任。

4、為保證用藥安全，住院期間未經主管醫生同意，請不要自行邀請醫院外的醫師診治和擅自使用藥物及采取其他治療手段，否則由此發生的不良后果自負。

5、對護理工作有何建議和要求請及時與我們聯系。

謝謝您的信任、理解、支持與配合。祝您早日康復！

若患方權利人理解并同意以上規定，請簽名。

患者：告知科室：患者近親屬（監護人/關系人）：告知人：

年月日時分

第三篇：入院告知書

新型農村合作醫療參合農民入院告知書

尊敬的病友及家屬：

你好！為了全面貫徹落實新農合政策，切實減輕廣大農民朋友醫療負擔，維

護你應有的利益：請支持配合我們的工作，并詳細閱讀本《告知書》。

參合農民因病在本院住院診療，在入院時必須攜帶病人的《新型農村合作醫

療證》、身份證明到本院新型農村合作醫療辦公室登記、并填寫相關內容，上報

定點新農合辦網上登記，出院后憑住院費用清單、結算票據、疾病診斷書、本告

知書和<醫療證》、戶口本（或身份證）復印件到我院新農合部門按規定辦理補償

結算。下列情形發生的費用不得在合作醫療基金中報銷，如違反規定而發生的費

用，自行負責。

1、報銷病種不符合新型農村合作醫療管理辦法規定不予報銷范圍的。

2、不按規定時限程序登記的，入院后24小時內沒有攜帶病人的《新型農村合作

醫療證》、身份證明到本院新型農村合作醫療辦公室登記的。

3、住院掛帳后，集中報銷的。

4、使用他人合作醫療證的。

5、使用非治療性藥品和器材、自點藥品和醫學檢查的。

6、違反新型農村合作醫療其它有關規定的。

為了患者的安全和治療護理措施的落實，住院期間請勿外出、外宿。擅自外

出時發生各種情況均由患者自己負責。謝謝您的信任、理解、支持與配合。祝您

早日康復！

請住院參合農民（或監護人、家屬）在清楚以上告知內容后，在本《告知書》上

填寫相關內容并簽字，本《告知書》與審核補償資料一并進行存檔備查。

姓名性別年齡家庭住址

《醫療證》號聯系電話

經治醫師：科室護士

病人（監護人、家屬）簽字

年月日

第四篇：知情告知書

XXXXX 院

知 情 告 知 書

病員姓名：

性別：

年齡： 歲

科室：

科床號： 床

ID： 告知時間：

****年**月**日

地點：醫生辦公室 告知內容：

我已將上述告知內容完全理解，經慎重考慮，現簽署意見如下：____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ 感謝您及您的家人對我們工作的支持與合作，祝您早日康復！

被告知者簽名（手印）：

與患者關系： 詳細住址：

聯系電話：

告知醫生簽名：

說明：

1、用于門診、住院病人的特殊檢查、治療；通報病情或提出診療建議；患方提出特殊要求及其它醫患雙方意見不統一等情況。

2、一般情況由患者本人簽名，其它特殊情況由監護人或法定代表人簽名時應注明關系。

第五篇：醫院入院告知書

醫院入院告知書

尊敬的患者及家屬：

你們好！感謝你對我院的信任，為使您盡快熟悉住院環境及相關規章，積極有效地配合醫護人員的醫療護理工作，請您和家屬仔細閱讀以下內容：

1、介紹病區環境（有護士口頭介紹）；

2、呼叫系統的使用（不得損壞，否則照價賠償）；

3、病區禁止吸煙，病房內使用氧氣時，嚴禁煙火，節約用水、用電，空調開放時請關好門窗，為了保證病房的安全，病房內禁止私自使用電源插座，家用電器不可帶入病房使用，如電腦、電視機、取暖設備、熱水壺、電飯鍋等；

4、請保持病房整潔，請您注意做到不亂扔垃圾，不隨地吐痰、倒水及向窗外拋物；

5、請保持病房安靜，禁止病區飲酒、娛樂、喧嘩，以免干擾醫療環境；

6、為了保證醫員充分地休息，探望的時間不得超過21：30；

7、住院期間請不要自行離院，特殊情況外出時需履行請假手續，擅自外出發生一切意外及后果，醫員將不承擔任何責任；

8、請妥善保管好自己的物品，不要將現金和貴重物品放在病房，避免被盜而造成不必要的損失和不便；

9、請您積極配合治療和護理，相關情況可向您的主治醫生及護士詢問，病房內需要醫護人員為您服務時請按床頭呼叫鈴，護士會及時到達，為避免差錯發生不允許自行調換床位，未經許可不可隨意進入診療區及翻閱病例；

10、為了保證您的醫療護理安全，請您及家人不要自行調節輸液速度，氧氣流量及其他醫療設備；

11、請穿防滑拖鞋，禁止穿海綿、塑料等易滑拖鞋，地面潮濕時請勿走動，以防滑倒；

12、請勿攀高或坐臥于窗臺，以免墜落、跌傷；

13、請不要攜帶家中寵物入院，以免造成不良影響及后果；

14、請您照管好自己的孩子，防止意外。

科室：________________________床號：___________________________ 患者簽字：________________________告知者簽字：________________________ 或被授權人簽名（）：________________________________

年月日