第一篇：衛生院入院告知書

***衛生院入院告知書

尊敬的病友：

感謝您對我院醫務人員的信賴，我們將竭誠為您服務。為使您及其他患者有一個良好的醫療和休養環境，請您詳細閱讀以下內容，以配合我們工作。

一． 您的主管護士是主管醫生是.你可以直接找他們對你的診療情況

進行咨詢。

二.病人在入院時需交住院押金300元。參加合作醫療的病人需出示真實有效的身份證明（身份證或戶口簿）和合作醫療證，到收費服務窗口進行身份核對后再入院，保證本人以真實身份在本院接受治療。合作醫療用藥不在補償范圍內的相關費用需由個人全額自付，我們會盡量使用能報銷藥物.患者在出院結算時，請您憑出院通知書及住院押金發票到結算窗口結算。

三．病人因病情危重或年齡過大至少需要一人陪護，無人陪護的不能辦理入院手術。陪護人員需24小時對患者進行陪護，如病人發生特殊情況應及時向醫護人員報告。凡陪護的家屬不能與病人同睡一床，我院會為您提供簡單的陪床，并按規定收取一定的費用。嚴禁患者及家屬隨意占用他人的床位。

四．為保持良好的就醫環境，請保持病房內外清潔衛生。

五．病區內為重點消防單位，為了保證您的安全，請不要吸煙，禁用酒精爐、炭火、火爐、電熱杯、煤油爐、電飯煲、液化氣爐等。

六．住院期間患者不能外出，外宿，因自行外出致使診療、護理不能落實或院外出現不良后果，患者自行承擔一切責任。

七．特殊檢查或治療手術應由病人或病人指定代理人簽署同意書，如由指定代理人簽字請填寫授權委托書以書面指定代理人并簽字，授權代理人在相應時刻履行責任，授權范圍請注明。

八．住院期間患者的民事行為自行負責，醫院不承擔對患者的監護責任。

九．請愛護公物，損壞公物照價賠償；請妥善保管好錢物，如有遺失，本院概不負責。

十、如你對醫護和工作人員的服務不滿意，請撥******（院糾風辦）進行投訴。

祝您生活愉快，早日康復！

患者姓名家屬及關系人與患者的關系陪護年月日

第二篇：入院告知書

＊＊＊醫院患者入院告知書

尊敬的患者（親屬）:您好！

感謝您對我院的信任，為提供優質、安全的診療、護理服務，使您（患者）早日康復，請您在住院期間遵守我院、科室制定的規章制度和作息時間。請仔細閱讀以下內容，希望理解并積極配合。

一、病室及人員介紹

患者,入住科，主管醫師，護士長。

二、環境制度介紹

1、為了患者的安全和治療護理措施的落實，住院期間請勿外出、外宿。擅自外出時發生一切后果均由患者和患者親屬（監護人/關系人）自行負責。

2、我們為患者配備了病床、床上用品、熱水瓶等,請保持床單整潔，不要攜帶過多用品進入病房。

3、為了保證患者和其他病友有一個安靜、清潔、安全舒適的環境，請勿互串病房和大聲喧嘩，不向窗外、地面倒水或扔垃圾，不在室內吸煙、打撲克或做其他與診療護理無關有礙醫療秩序的事情。

4、行走或出入衛生間要注意安全，以防滑跌摔傷。

三、享有的知情權

1、可向病室醫務人員了解有關患者的病情、診斷、治療、護理等情況。

2、如果需要查詢醫療費用，請與病室醫務人員聯系。

3、醫院嚴禁醫務人員收受紅包、禮金。您對我們工作的理解和支持就是對我們最好的鼓勵。

四、注意事項

1、為了保證安全，請不要在病房內使用電爐、電熱杯、酒精爐、煤油爐等，以免發生火災，未經許可不得將家用電器帶入病房使用，違者將按醫院有關規定處理并承擔由此引起的一切后果。醫院食堂可向您提供飯菜（費用自理）。

2、未保障患者生命安全，保證醫護人員執行醫療護理行為，病房不得反鎖、拴死。患方如違反規定應承擔由此引起的一切后果。

3、請妥善保管好您的貴重物品、證件和現金，隨身攜帶，以免丟失。患方違反規定造成財產損失的，院方不承擔賠償責任。

4、為保證用藥安全，住院期間未經主管醫生同意，請不要自行邀請醫院外的醫師診治和擅自使用藥物及采取其他治療手段，否則由此發生的不良后果自負。

5、對護理工作有何建議和要求請及時與我們聯系。

謝謝您的信任、理解、支持與配合。祝您早日康復！

若患方權利人理解并同意以上規定，請簽名。

患者：告知科室：患者近親屬（監護人/關系人）：告知人：

年月日時分

第三篇：入院告知書

新型農村合作醫療參合農民入院告知書

尊敬的病友及家屬：

你好！為了全面貫徹落實新農合政策，切實減輕廣大農民朋友醫療負擔，維

護你應有的利益：請支持配合我們的工作，并詳細閱讀本《告知書》。

參合農民因病在本院住院診療，在入院時必須攜帶病人的《新型農村合作醫

療證》、身份證明到本院新型農村合作醫療辦公室登記、并填寫相關內容，上報

定點新農合辦網上登記，出院后憑住院費用清單、結算票據、疾病診斷書、本告

知書和<醫療證》、戶口本（或身份證）復印件到我院新農合部門按規定辦理補償

結算。下列情形發生的費用不得在合作醫療基金中報銷，如違反規定而發生的費

用，自行負責。

1、報銷病種不符合新型農村合作醫療管理辦法規定不予報銷范圍的。

2、不按規定時限程序登記的，入院后24小時內沒有攜帶病人的《新型農村合作

醫療證》、身份證明到本院新型農村合作醫療辦公室登記的。

3、住院掛帳后，集中報銷的。

4、使用他人合作醫療證的。

5、使用非治療性藥品和器材、自點藥品和醫學檢查的。

6、違反新型農村合作醫療其它有關規定的。

為了患者的安全和治療護理措施的落實，住院期間請勿外出、外宿。擅自外

出時發生各種情況均由患者自己負責。謝謝您的信任、理解、支持與配合。祝您

早日康復！

請住院參合農民（或監護人、家屬）在清楚以上告知內容后，在本《告知書》上

填寫相關內容并簽字，本《告知書》與審核補償資料一并進行存檔備查。

姓名性別年齡家庭住址

《醫療證》號聯系電話

經治醫師：科室護士

病人（監護人、家屬）簽字

年月日

第四篇：醫院入院告知書

醫院入院告知書

尊敬的患者及家屬：

你們好！感謝你對我院的信任，為使您盡快熟悉住院環境及相關規章，積極有效地配合醫護人員的醫療護理工作，請您和家屬仔細閱讀以下內容：

1、介紹病區環境（有護士口頭介紹）；

2、呼叫系統的使用（不得損壞，否則照價賠償）；

3、病區禁止吸煙，病房內使用氧氣時，嚴禁煙火，節約用水、用電，空調開放時請關好門窗，為了保證病房的安全，病房內禁止私自使用電源插座，家用電器不可帶入病房使用，如電腦、電視機、取暖設備、熱水壺、電飯鍋等；

4、請保持病房整潔，請您注意做到不亂扔垃圾，不隨地吐痰、倒水及向窗外拋物；

5、請保持病房安靜，禁止病區飲酒、娛樂、喧嘩，以免干擾醫療環境；

6、為了保證醫員充分地休息，探望的時間不得超過21：30；

7、住院期間請不要自行離院，特殊情況外出時需履行請假手續，擅自外出發生一切意外及后果，醫員將不承擔任何責任；

8、請妥善保管好自己的物品，不要將現金和貴重物品放在病房，避免被盜而造成不必要的損失和不便；

9、請您積極配合治療和護理，相關情況可向您的主治醫生及護士詢問，病房內需要醫護人員為您服務時請按床頭呼叫鈴，護士會及時到達，為避免差錯發生不允許自行調換床位，未經許可不可隨意進入診療區及翻閱病例；

10、為了保證您的醫療護理安全，請您及家人不要自行調節輸液速度，氧氣流量及其他醫療設備；

11、請穿防滑拖鞋，禁止穿海綿、塑料等易滑拖鞋，地面潮濕時請勿走動，以防滑倒；

12、請勿攀高或坐臥于窗臺，以免墜落、跌傷；

13、請不要攜帶家中寵物入院，以免造成不良影響及后果；

14、請您照管好自己的孩子，防止意外。

科室：________________________床號：___________________________ 患者簽字：________________________告知者簽字：________________________ 或被授權人簽名（）：________________________________

年月日

第五篇：住院病人入院告知書

遼河口生態經濟區東郭中心衛生院

病 人 入 院 告 知 書

尊敬的病友：

歡迎您選擇東郭中心衛生院就醫，為了你早日康復，先將有關事宜告知您：

一、您的管床醫生是：，負責您的診療工作；責任護士是：，她負責您的治療、護理、健康教育等工作。病區護士長是：，您對病區清潔衛生、醫務人員的服務態度和技術操作、診療護理操作等有任何意見和要求，可向護士長反映協調解決。

二、醫院是公共場所，請您愛護病區的公物如開關、插座、水龍頭、壁柜、病床、床墊、床頭柜、床頭傳呼器等。護士會給您詳細介紹病床單元設施及使用方法。

三、住院規則

1、集中查房和治療時間：上午8時至11時，病情危重隨時查房；下午2時至4時是護士執行治療、護理和宣教時間。

2、為保證病友得到充分休息、防止交叉感染，不要隨意睡他人床鋪。陪伴和探視人員不得在病區內高聲喧嘩、飲酒和從事娛樂活動，不得圍觀危重病人搶救。

3、離院請向當班醫生和護士請假，不得在院外留宿。您私自外出和院外留宿發生意外，后果將由您自己負責，請簽名：。

4、病區內禁止吸煙，請不要隨地吐痰，不亂扔果皮等雜物，不向窗外倒水及扔臟物。

四、安全告知

1、請妥善保管好自己的貴重物品和錢款，以免被盜、被騙；因保管不善造成的損失由您自己負責。

2、愛護公共財物。勿將病房用物移出病房或供他人使用，損壞公物按價賠償。請不要在病區內使用酒精爐、煤爐、電爐。可在配餐室使用酒精爐、煤爐。

3、住院期間，未經醫生許可請勿使用自帶藥品，因此發生的不良后果將由您自己負責。

五、醫生承諾

1、保證遵守各項醫療規程，執行醫務公開、價格和收費公示制度，尊重病人的選擇權、知情權和監督權。

2、堅持三級檢診制度，住院醫生每日查看病人不低于二次。

3、努力減輕病人醫藥費用負擔，不開大處方，不做不必要的檢查。

4、保證遵守《醫務人員醫德規范》，醫護人員保持著裝整潔，態度和藹，服務熱情，精心診治，杜絕使用不文明用語。

5、保證廉潔行醫，不索要收受病人紅包、物品，不接受病人宴請。

祝您早日康復！

患者本人簽名：家屬代表簽名：值班護士簽名：

年月日

病人入院告知書