第一篇：入院告知書1

漢川市中醫醫院

入院告知書

尊敬的患者（家屬）：

您好！感謝您選擇到我院就診，我們會盡力為您提供優質的醫療服務，并請您對我們的服務隨時提出寶貴意見和建議。為了您和他人能夠早日恢復健康，我院根據相關法律規定做出相應的規定，請您給予配合。

1、根據法律規定，在醫療活動中如需要進行特殊檢查、特殊治療、手術，應當有患者或者法定代理人、近親屬或者其他關系人簽署相應的同意書。為了保證您能夠了解相應的有創（特殊）檢查、治療的目的和檢查/治療本身存在的風險，我們的醫護人員將向您詳細交待有關情況，如果有不明白之處，請及時提出來要求醫護人員解釋。請您認真聽取我院醫護人員的告知并慎重考慮，認真簽署知情同意書等法律文書。這些文書一經雙方簽署，就具有相應法律效力，對您正確行使自己的合法權益具有重要的意義。

2、您應向醫護人員詳盡地如實提供您的與健康有關的一切情況，包括本次患病的基本情況、既往曾患疾病及診治經過、藥物過敏史及其他有關情況。凡因隱瞞病情而發生的延誤診治等后果您要承擔相應的責任。

3、您必須提供真實的個人信息，包括姓名（以身份證為主）、性別、年齡、身份證、地址、聯系方式及報銷類別等。凡冒用他人姓名就醫而發生的醫療費用及糾紛等后果自負。

4、您應遵從醫師提出并經您同意的治療方案及有關注意事項。出院后，您還應按照醫師的囑咐進行活動、休息，并保證及時復診。

5、查房、治療時間請患者不要離開病房，不得在病室內大聲喧嘩或做其他與診治無關有礙醫療秩序的事情。

6、由于醫院是事業單位，對于患者診療中的經費開支，國家沒有任何撥款，因此入院患者的所有費用須由其自理（自己或者負責其醫療費支付的機構承擔），如果由于診療經費不到位延誤診治導致不良后果的，我院不承擔任何責任。

7、當您身體出現不適情況或需要護士幫助時，請使用床頭呼叫器呼叫醫護人員，或者通過其他方式通知護士站，我們將及時為您提供醫療、護理服務。

8、住院期間請不要擅自離開病區、離院及外宿，以免發生意外。否則由此發生的任何意外情況后果自負。

9、住院期間未經過主管醫師同意不得擅自到外院就診、購藥、私自請醫師來院會診及采取其他治療手段，否則由此發生的不良后果自負。

10、為確保安全，嚴禁在病區、病室內使用電爐、酒精爐和煤油爐，未經許可不得將家

用電器帶入病房使用，違者將按醫院有關規定處理，并承擔由此引起的一切后果。

11、為了保障您生命安全，保證醫務人員執行醫療行為，病房不得反鎖、栓死。因此您

個人的手提電腦、現金、證件等貴重物品請勿帶入病房，如若帶入請自行妥善保管，防止丟失。您違反規定造成財產損失的，我院不承擔賠償責任。

12、您在我院住院治療期間，根據您病情的需要留人陪護。特殊情況（精神病人；間歇

性精神病人；腦病精神異常；未成年人；老弱孕殘、病危重、生活需要幫助的病人）需2人陪護。如陪護人員監管不力導致您出現或者造成不良后果，由您家屬承擔責任，與醫院無關。

13、入院后醫生根據您的病情已向您詳細推薦了治療方案（留院保守治療、留院手術治

療、轉上級醫院治療），您選擇了留院保守（手術）治療。若在治療期間您認為治療效果不明顯，可向您的主管醫師提出申請，經科主任同意后轉上級醫院治療或委托主管醫師聯系上級醫院專家來院會診（或自行聯系）。

14、請您愛護公共財物、自覺維護醫院公共場所衛生、清潔。維護病房安全、安靜，請

不要干擾其他患者診療。

15、請您尊重醫護人員的人格權、人身權。

16、請不要泄露您所知悉的其他患者的病情和隱私。

17、請您及其家屬不要要求醫護人員為其提供虛假醫學文書和票據。

18、您及家屬需遵守醫院的規定和制度，聽從醫護人員的指導和安排，不得擅自翻閱病

例和其他醫療記錄，如欲了解病情可向主管醫生垂詢。

19、本入院告知書一式兩份，醫院患者各執一份，患方家屬應熟知本入院告知的有關內

容，并配合治療工作。

有關入院告知書和存在的醫療風險及違反以上規定、不配合治療導致不良后果的責任承擔，病房護士已經向我詳細告知，我表示理解，愿意配合醫院的診療護理工作，并授權有關人員在我住院期間代為履行簽字。

謝謝您的配合！祝您早日康復！

告知人：___________

患者或授權親屬簽名：_____________與患者的關系：_______________

簽名日期：年月日時分

溫馨提示：

1、年事已高或身體虛弱者，須在陪護或護理人員協助下方可下床活動或入廁。

2、為了保證您的醫療護理安全，請您及家人不要自行調節輸液速度，氧氣流量及其他醫療設備；

3、請穿防滑拖鞋，禁止穿海綿、塑料等易滑拖鞋，地面潮濕時請勿走動，以防滑倒；

4、請勿攀高或坐臥于窗臺，以免墜落、跌傷；

5、請不要攜帶家中寵物入院，以免造成不良影響及后果；

6、請您照管好自己的孩子，防止意外。

7、病房每天會根據工作量在早晨6點至6點30分開始抽血，如果您想在7點之前吃東西，請您詢問一下護士是否有需要空腹的檢查，以避免因進食影響您的檢驗及檢查項目。如有特殊檢查、治療、護理項目，醫護人員會提前通知您。

8、醫院有食堂；普通飲食（普食）時間：上午11點-13點午餐，下午16點30分-18點30分晚餐

9、陪住人員必須愛護公物，節約水電。

10、兒童入院時，請勿帶入鋒利、尖銳易產生火花的危險玩具，以免發生危險。

11、請注意消防標識及安全通道、如遇緊急事件時，請從安全通道有序疏散。

第二篇：入院告知書

新型農村合作醫療參合農民入院告知書

尊敬的病友及家屬：

你好！為了全面貫徹落實新農合政策，切實減輕廣大農民朋友醫療負擔，維

護你應有的利益：請支持配合我們的工作，并詳細閱讀本《告知書》。

參合農民因病在本院住院診療，在入院時必須攜帶病人的《新型農村合作醫

療證》、身份證明到本院新型農村合作醫療辦公室登記、并填寫相關內容，上報

定點新農合辦網上登記，出院后憑住院費用清單、結算票據、疾病診斷書、本告

知書和<醫療證》、戶口本（或身份證）復印件到我院新農合部門按規定辦理補償

結算。下列情形發生的費用不得在合作醫療基金中報銷，如違反規定而發生的費

用，自行負責。

1、報銷病種不符合新型農村合作醫療管理辦法規定不予報銷范圍的。

2、不按規定時限程序登記的，入院后24小時內沒有攜帶病人的《新型農村合作

醫療證》、身份證明到本院新型農村合作醫療辦公室登記的。

3、住院掛帳后，集中報銷的。

4、使用他人合作醫療證的。

5、使用非治療性藥品和器材、自點藥品和醫學檢查的。

6、違反新型農村合作醫療其它有關規定的。

為了患者的安全和治療護理措施的落實，住院期間請勿外出、外宿。擅自外

出時發生各種情況均由患者自己負責。謝謝您的信任、理解、支持與配合。祝您

早日康復！

請住院參合農民（或監護人、家屬）在清楚以上告知內容后，在本《告知書》上

填寫相關內容并簽字，本《告知書》與審核補償資料一并進行存檔備查。

姓名性別年齡家庭住址

《醫療證》號聯系電話

經治醫師：科室護士

病人（監護人、家屬）簽字

年月日

第三篇：入院告知書

＊＊＊醫院患者入院告知書

尊敬的患者（親屬）:您好！

感謝您對我院的信任，為提供優質、安全的診療、護理服務，使您（患者）早日康復，請您在住院期間遵守我院、科室制定的規章制度和作息時間。請仔細閱讀以下內容，希望理解并積極配合。

一、病室及人員介紹

患者,入住科，主管醫師，護士長。

二、環境制度介紹

1、為了患者的安全和治療護理措施的落實，住院期間請勿外出、外宿。擅自外出時發生一切后果均由患者和患者親屬（監護人/關系人）自行負責。

2、我們為患者配備了病床、床上用品、熱水瓶等,請保持床單整潔，不要攜帶過多用品進入病房。

3、為了保證患者和其他病友有一個安靜、清潔、安全舒適的環境，請勿互串病房和大聲喧嘩，不向窗外、地面倒水或扔垃圾，不在室內吸煙、打撲克或做其他與診療護理無關有礙醫療秩序的事情。

4、行走或出入衛生間要注意安全，以防滑跌摔傷。

三、享有的知情權

1、可向病室醫務人員了解有關患者的病情、診斷、治療、護理等情況。

2、如果需要查詢醫療費用，請與病室醫務人員聯系。

3、醫院嚴禁醫務人員收受紅包、禮金。您對我們工作的理解和支持就是對我們最好的鼓勵。

四、注意事項

1、為了保證安全，請不要在病房內使用電爐、電熱杯、酒精爐、煤油爐等，以免發生火災，未經許可不得將家用電器帶入病房使用，違者將按醫院有關規定處理并承擔由此引起的一切后果。醫院食堂可向您提供飯菜（費用自理）。

2、未保障患者生命安全，保證醫護人員執行醫療護理行為，病房不得反鎖、拴死。患方如違反規定應承擔由此引起的一切后果。

3、請妥善保管好您的貴重物品、證件和現金，隨身攜帶，以免丟失。患方違反規定造成財產損失的，院方不承擔賠償責任。

4、為保證用藥安全，住院期間未經主管醫生同意，請不要自行邀請醫院外的醫師診治和擅自使用藥物及采取其他治療手段，否則由此發生的不良后果自負。

5、對護理工作有何建議和要求請及時與我們聯系。

謝謝您的信任、理解、支持與配合。祝您早日康復！

若患方權利人理解并同意以上規定，請簽名。

患者：告知科室：患者近親屬（監護人/關系人）：告知人：

年月日時分

第四篇：住院病人入院告知書

大理市第一人民醫院銀橋分院

住院病人入院告知書

病員同志:您好！

歡迎來我院診治疾病！為了給你創造一個安靜，整潔，舒適，安全的醫療環境，以便使您戰勝疾病，早日康復，現將有關住院須知敬告您，望您與我院密切配合，自覺遵守。一：住院病員守則：

1.新入院患者為了配合第二天早晨鋪助檢查（抽血，彩超等）請保持空腹，夜間10點以后禁食禁飲。請在夜間10點以前關燈入睡。2.為了您的安全和治療措施的落實，住院治療期間要求家屬全程留陪看護，請勿自行調換病房和床位，不在病區內大聲喧嘩。3.為了保證安全，請不要在病房內使用電爐、電熱杯、酒精爐、電飯鍋等電器，以免發生火災及斷電現象。后果自負。4.禁止攀爬窗戶、護欄等危險場所，否則后果自負。

5.住院部在醫院二樓，上下樓梯請注意安全，按秩序上下樓梯。

6.請妥善保管好您的貴重物品手機，筆記本電腦和現金等，請隨身攜帶，丟失后果自負。

7.我院規定，工作人員不得收受“紅包”，請您監督，有違反者，請舉報，電話：2694358。歡迎您及家屬對醫院工作提出寶貴意見，以及時改進我們的工作和服務。

二：治療安全告知：

1.你必須提供真實的個人信息及報銷類別，凡冒用他人姓名就醫而發生的醫療費用及糾紛等后果自負。

2.您必須向醫護人員詳盡如實地提供與您健康有關的一切情況，包括本次患病的基本情況，既往病史，診治經過，藥物過敏史等，凡因隱瞞病情而發生的延誤診治費用后果自負。

3.您身體出現不適或需要幫助時，請使用呼叫器呼叫醫護人員，或者通過其他方式通知護士，我們將及時為你提供醫療護理服務。請不要將病房反鎖，栓死。4.為了保證用藥安全，請不要自行邀請院外醫師診治，也不要隨意到院外購藥服用，否則后果自負。

2.接受治療和用藥期間和停藥后一周之內請不要喝酒，以免發生雙硫侖樣反應：主要表現為面部潮紅，眼結膜充血，搏動性頭痛，惡心嘔吐，胸痛，心肌梗塞，急性心衰，呼吸困難，急性肝損傷，驚厥等癥狀，嚴重可導致死亡。3.靜脈輸液期間，護理人員會按照病情需要或醫囑及藥物的性質等調節好滴數，切勿擅自調節。

4。為避免藥物對胃的刺激，請避免空腹進行治療和輸液。

5.醫護人員將嚴格遵守操作規程，將輸液反應的風險降至最低，如果您在輸液過程中出現心慌，憋氣，寒戰，局部腫痛情況請立即與與醫護人員聯系，同時停止輸液。三：病室衛生制度

1.我們為病人配備了病床、床上用品各一套、請保持床單位整潔，不要攜帶過多物品入病室。2.請您愛護公共財務，自覺維護醫院公共場所衛生，清潔，維護病房安全，安靜，病房及病區內靜止吸煙。

3.不向窗外和地面倒水或扔垃圾，室內窗戶和輸液架上禁止晾曬衣物等。4.床頭柜上可以放水杯，其他生和用品一律請放在柜子里。

5.用過的帶有體液血液的棉簽，棉球等請放在專門的醫療垃圾容器里，不要丟在生活垃圾桶里。

祝您早日康復！

患者/家屬簽名（手印）： 主管醫生： 告知護士： 年 月 日

第五篇：1入院告知書

茶 陵 縣 人 民 醫 院

住 院 病 人 告 知 書

姓名：科室：床號：住院號：

尊敬的病友及家屬：

感謝您對本院的信任！為了讓您盡快得到有效的治療和護理，早日康復出院，請您仔細閱讀以下內容： 您住在科室號床。科室的主任是，主管醫師是，護士長是，負責護士是，您有什么身體上的不適和生活上的要求，請隨時向您的負責醫生和護士反映，我們會盡力幫您解決。

一、環境及制度介紹

1、為了您的安全和治療護理措施的落實，請自覺遵守病房管理制度和作息時間，住院期

間請勿外出、外宿。特殊情況需請假外出者，必須簽署《住院病人要求外出申請書》并征得主管醫師和護士長的同意，擅自外出所產生的各種不良后果均由患者自己及家屬承擔責任。

2、為保證環境安靜、整潔、安全，請您保持床單整潔，一般情況下病房不留家屬及陪護，特殊情況下自帶陪護需征得護士長同意并登記備案。訪視人員不得睡在病床上，請勿互串病房。請在指定地點晾曬毛巾和衣服。請正確使用和愛護病房內的設施，如有損壞，須照價賠償。

3、未經醫院辦公室批準，謝絕任何人在病房拍照或錄像。

4、親友探訪時間：每天16：00—20：00。

5、請不要在病房內使用電爐、電熱杯、電暖器等、酒精爐及易燃、易爆物品；氧氣及煤氣管道10米范圍內禁止明火；嚴禁高空擲物，請注意乘電梯時的安全；謹防滑倒、燙傷等；禁止攀爬窗戶和陽臺，后果自負。

6、請您尊重醫護人員的勞動、人格權、人身權，維持醫院環境及醫院正常就醫秩序。如果您對醫務人員提供的服務不滿意，您可向有關醫務人員或科室負責人反映，如仍不能滿意，可向醫院接待投訴部門反映，根據有關管理規定妥善解決。

二、患者知情權及隱私權

1、您享有醫療救治、預防保健服務的權利。

2、您享有知情同意權、隱私權、選擇權，可向病室醫護人員了解有關您的病情、診斷、治療、護理等情況。

3、如果您對醫療費用有疑問，請及時與病室醫護人員聯系。

4、醫院嚴禁醫護人員收受紅包、禮品。您對我們工作的理解和支持，就是對我們最好的鼓勵。

三、注意事項

1、請配合治療（包括飲食、生活、康復指導）。

2、請妥善保管好您的貴重物品和現金，不要隨便委托他人看管，以免丟失。

3、為了保證診治安全，請您不要自行邀請和接受醫院外的醫師診治，不要擅自使用外購的藥品。

4、當醫生通知您明日出院，請您第二天上午到“住院結算中心”辦理結賬手續（請帶上所有的交費收據）。辦理好結賬手續后，清點好自己的物品，到護士工作站辦理相關出院手續。

5、投訴電話：0731—25223277科室聯系電話：謝謝您的信任、理解、支持與配合，祝您早日康復！

如果您已知曉以上告知內容，請您簽名：，與患者的關系：聯系人電話、地址：告知人簽名：職務：告知時間：年月日時分