第一篇：家庭靜脈輸液治療知情同意書

家庭靜脈輸液治療知情同意書

尊敬的患者：

您好！根據(jù)您的請求，我中心擬派醫(yī)務(wù)人員在您的家中為您進(jìn)行靜脈輸液治療。鑒于家庭靜脈輸液治療具有很大的風(fēng)險(xiǎn)，因此現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)向您說明如下，請您在接受治療前務(wù)必仔細(xì)閱讀。如您有任何不明之處，敬請及時(shí)提出，您將會得到詳細(xì)的解答。

一、任何藥物都有一定的副作用。為了避免藥物對身體的損害，用藥的基本原則是盡可能采用口服或肌肉注射，盡量不采用靜脈輸液，尤其是在家中接受治療時(shí)。

二、以下藥物不得在家庭病床靜脈輸注：青霉素類藥物、化療藥物、生物制品、升壓藥物、降壓藥物及其他臨床上易引起不良反應(yīng)的藥物。

三、靜脈輸液治療具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性，常見的不良反應(yīng)包括但不限于輸液反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)）、局部刺激、出血或感染等，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。醫(yī)務(wù)人員將嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，將上述風(fēng)險(xiǎn)降至最低程度，但無法承諾完全避免。因此，再次建議您在醫(yī)院內(nèi)接受輸液治療。

四、如果您在輸液過程中出現(xiàn)心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況，請您及家屬立即停止輸液，同醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)院聯(lián)系，或及時(shí)轉(zhuǎn)送醫(yī)院。為此，您或家屬需要事先掌握拔除輸液針的方法，醫(yī)務(wù)人員將會給您一定的指導(dǎo)。

五、在輸液過程中，您不要自行調(diào)整輸液速度（滴數(shù)），以防止因輸液速度過快而出現(xiàn)急性心力衰竭或其他問題。更換液體時(shí)，您還應(yīng)特別注意液體穿刺部位的消毒。在輸液完成后，請您不要突然起身或變化體位，以防意外發(fā)生。

六、根據(jù)操作規(guī)程，醫(yī)務(wù)人員將在輸液穿刺完畢觀察15分鐘后離開您的家，無法在輸液過程中完全守護(hù)在您的身旁，因此，應(yīng)有具備完全

民事行為能力的患者家屬或看護(hù)人員陪同、觀察，看護(hù)人員必須密切觀察滴速（首次滴速由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病情調(diào)節(jié)為準(zhǔn)）、是否阻塞，并須自行換接與滴完拔除。同時(shí)在發(fā)生不良反應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)院進(jìn)行處理.七、在醫(yī)務(wù)人員操作離開之前,請您在《家庭靜脈輸液治療知情同意書》上簽字確認(rèn).該知情同意書為一式兩份,您及醫(yī)務(wù)人員各保留一份。

在此確認(rèn):我已仔細(xì)閱讀(或由家屬/醫(yī)務(wù)人員向我宣讀)上文并理解其含義,能夠達(dá)到其各項(xiàng)要求。對于我提出的問題,醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)進(jìn)行了詳細(xì)的解答。我申請并同意社區(qū)服務(wù)中心為我進(jìn)行家庭輸液治療,愿承擔(dān)可能發(fā)生的各種責(zé)任及風(fēng)險(xiǎn)，如發(fā)生意外不以任何理由追究醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任。

患者(或代理人)簽字: 時(shí) 間 醫(yī)生/護(hù)士簽字： 時(shí) 間:

靜脈穿刺情況：

1、靜脈穿刺時(shí)間：

醫(yī)護(hù)人員離開時(shí)間： 患者(或代理人)簽字:

醫(yī)生/護(hù)士簽字： 時(shí) 間:

2、靜脈穿刺時(shí)間：

醫(yī)護(hù)人員離開時(shí)間： 患者(或代理人)簽字:

醫(yī)生/護(hù)士簽字： 時(shí) 間:

3、靜脈穿刺時(shí)間：

醫(yī)護(hù)人員離開時(shí)間： 患者(或代理人)簽字:

醫(yī)生/護(hù)士簽字： 時(shí) 間:

4、靜脈穿刺時(shí)間：

醫(yī)護(hù)人員離開時(shí)間： 患者(或代理人)簽字:

醫(yī)生/護(hù)士簽字： 時(shí) 間:

5、靜脈穿刺時(shí)間：

醫(yī)護(hù)人員離開時(shí)間： 患者(或代理人)簽字:

醫(yī)生/護(hù)士簽字： 時(shí) 間:

6、靜脈穿刺時(shí)間：

醫(yī)護(hù)人員離開時(shí)間： 患者(或代理人)簽字:

醫(yī)生/護(hù)士簽字：

7、靜脈穿刺時(shí)間：

患者(或代理人)簽字: 醫(yī)生/護(hù)士簽字：

8、靜脈穿刺時(shí)間：

患者(或代理人)簽字: 醫(yī)生/護(hù)士簽字：

9、靜脈穿刺時(shí)間：

患者(或代理人)簽字: 醫(yī)生/護(hù)士簽字：

10、靜脈穿刺時(shí)間：

患者(或代理人)簽字: 醫(yī)生/護(hù)士簽字：

時(shí) 間:

醫(yī)護(hù)人員離開時(shí)間： 時(shí) 間:

醫(yī)護(hù)人員離開時(shí)間： 時(shí) 間:

醫(yī)護(hù)人員離開時(shí)間： 時(shí) 間:

醫(yī)護(hù)人員離開時(shí)間：時(shí) 間: 3

第二篇：靜脈輸液知情同意書

《靜脈輸液知情同意書》

尊敬的患者：

您好！根據(jù)您的病情，我院需要為您進(jìn)行靜脈輸液治療，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)向您說明如下，請你在接受治療前務(wù)必仔細(xì)閱讀。如您有任何不明之處，敬請及時(shí)提出，您將會得到相信的解答。

一、靜脈輸液治療具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性，常見的不良反應(yīng)包括：

1.輸液反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)）導(dǎo)致短期發(fā)熱、寒戰(zhàn)、個(gè)別患者出現(xiàn)一過性白細(xì)胞升高或轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)發(fā)熱較長、皮膚水皰等，絕大多數(shù)輸液反應(yīng)經(jīng)對癥處理可以短期內(nèi)治愈；

2.局部刺激、滲液、出血或感染等，常見但不嚴(yán)重，經(jīng)對癥處理可以短期內(nèi)消失，個(gè)別出現(xiàn)靜脈炎，與個(gè)人體質(zhì)有關(guān)；

3.某些藥物即使過敏試驗(yàn)陰性，仍可能出現(xiàn)遲發(fā)性過敏反應(yīng)，出現(xiàn)皮疹、瘙癢、剝脫性皮炎等癥狀，部分患者可能遺留皮膚色素異常，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)過敏性休克危及性命；

4.某些藥物說明書不要求過敏試驗(yàn)，但可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)；

5.藥品說明書已經(jīng)指出的藥品本身的副作用等，與靜脈輸液本身無關(guān)，請您詳細(xì)閱讀藥品說明書；

6.其他不可預(yù)知的不良反應(yīng)。

醫(yī)護(hù)人員將嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，將上述風(fēng)險(xiǎn)降至最低程度，但當(dāng)前醫(yī)療水平對上述風(fēng)險(xiǎn)不能預(yù)測和完全避免，醫(yī)院無法承諾避免，出現(xiàn)上述反應(yīng)時(shí)，搶救費(fèi)、治療費(fèi)用等需要您自己承擔(dān)。

二、如果您在輸液過程中出現(xiàn)心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況，請您立即與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，同時(shí)停止輸液。

三、在輸液過程中，不要自行調(diào)整輸液速度（滴數(shù)），以防止因輸液速度過快而出現(xiàn)急性心力衰竭或其他問題。在輸液完成后，請您不要突然起身或變化體位，以防意外發(fā)生。

四、建議您有成年家屬陪伴，以便在發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理。

五、發(fā)生輸液問題的糾紛時(shí)，若您對藥品成分產(chǎn)生懷疑，請告知護(hù)理人員，由雙方封存，保存在輸液科室，不要搶奪，否則，依法由您承擔(dān)一切后果。

醫(yī)生/護(hù)士簽名--------

再次確認(rèn)：我已仔細(xì)閱讀（或由家屬/護(hù)士向我宣讀）上文并理解其含義，了解了可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)。對于我提出的問題，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)進(jìn)行了詳細(xì)的解答。我申請并同意醫(yī)院為我進(jìn)行靜脈輸液治療。

患者本人或代理人簽字：------與患者的關(guān)系

年 月 日

（本表門診患者由門診注射室保存一個(gè)月，住院患者納入住院病歷檔案）

患者

您好！根據(jù)您的請求，我院擬派醫(yī)務(wù)人員在您的家中為您進(jìn)行靜脈輸液治療。鑒與家庭靜脈輸液治療具有很大的風(fēng)險(xiǎn)，因此現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)向您說明如下，請您在接受治療前務(wù)必仔細(xì)閱讀。如您有任何不明之處，敬請及時(shí)提出，您將會得到詳細(xì)的解答。

一、任何藥物都有一定的副作用。為了避免藥物對身體的損害，用藥的基本原則是盡可能采用口服或肌肉注射，盡量不采用靜脈輸液，尤其是在家中接受治療時(shí)。

二、過敏性休克大都猝然發(fā)生；約半數(shù)患者在接受病因抗原（例如青霉素G注射等）5分鐘內(nèi)發(fā)生癥狀，僅10%患者癥狀起于半小時(shí)以后，極少數(shù)患者在連續(xù)用藥的過程中出現(xiàn)本癥。過敏性休克有兩大特點(diǎn)：一是有休克表現(xiàn)即血壓急劇下降到10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下，病人出現(xiàn)意識障礙，輕則朦朧，重則昏迷。二是在休克出現(xiàn)之前或同時(shí)，常有一些與過敏相關(guān)的癥狀。通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不及時(shí)處理，常可危及生命。列述如下：

（一）皮膚粘膜表現(xiàn) 往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、音啞、甚而影響呼吸。

（二）呼吸道阻塞癥狀 是本癥最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉和（或）支氣管痙攣，患者出現(xiàn)喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡。

（三）循環(huán)衰竭表現(xiàn) 病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。少數(shù)原有冠狀動脈硬化的患者可并發(fā)心肌梗塞。

（四）意識方面的改變 往往先出現(xiàn)恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識不清或完全喪失；還可以發(fā)五筆型抽搐、肢體強(qiáng)直等。

（五）其他癥狀 比較常見的有刺激性咳嗽，連續(xù)打嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。

三、如果您在輸液過程中出現(xiàn)心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況，請您及家屬立即停止輸液，同時(shí)與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系，或及時(shí)轉(zhuǎn)送醫(yī)院。為此，您或家屬需要事先掌握拔除輸液針的方法，醫(yī)務(wù)人員將會給您一定的指導(dǎo)。

四、在輸液過程中，您不要自行調(diào)整輸液速度（滴數(shù)），以防止因輸液速度過快而出現(xiàn)急性心力衰竭或其他問題。更換液體時(shí)，您還應(yīng)特別注意液體穿刺部位的消毒。在輸液完成后，請您不要突然起身或變化體位，以防意外發(fā)生。

五、根據(jù)操作規(guī)程，醫(yī)務(wù)人員將在輸液穿刺完畢觀察15分鐘后離開您的家，無法輸液過程中完全守護(hù)在您的身旁，因此，需要您要有成年家屬陪伴，以便在發(fā)生不良反應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)院及門診進(jìn)行處理.六、靜脈輸液治療具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性，常見的不良反應(yīng)包括但不限于輸液反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)）、局部刺激、出血或感染等，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。醫(yī)務(wù)人員將嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，將上述風(fēng)險(xiǎn)降至最低程度，但無法承諾完全避免。因此，再次建議您在醫(yī)院及各門診內(nèi)接受輸液治療。

七、在醫(yī)務(wù)人員操作離開之前,請您在<<家庭治療操作記錄單>>上簽字確認(rèn).該記錄單為一式兩份,您及醫(yī)務(wù)人員各保留一份.八、再次確認(rèn):我已仔細(xì)閱讀(或由家屬/醫(yī)務(wù)人員向我宣讀)上文并理解其含義,能夠達(dá)到其各項(xiàng)要求。對于我提出的問題,醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)進(jìn)行了詳細(xì)的解答.我申請并同意醫(yī)院為我進(jìn)行家庭輸液治療,愿承擔(dān)可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn).靜脈穿刺時(shí)間：

醫(yī)護(hù)人員離開時(shí)間：

患者(或代理人)簽字: 醫(yī)生/護(hù)士簽字 執(zhí)行時(shí)間:

第三篇：靜脈輸液知情同意書

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

兒內(nèi)科入院須知及靜脈輸液知情同意書

尊敬的患者：

您好！根據(jù)您的病情，我院需要為您進(jìn)行靜脈輸液治療，現(xiàn)將住院有關(guān)事項(xiàng)向您說明如下，請你在接受治療前務(wù)必仔細(xì)閱讀。

一、靜脈輸液治療具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性，常見的不良反應(yīng)包括：

1.輸液反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)）導(dǎo)致短期發(fā)熱、寒戰(zhàn)、個(gè)別患者出現(xiàn)一過性白細(xì)胞升高或轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)發(fā)熱較長、皮膚水皰等，絕大多數(shù)輸液反應(yīng)經(jīng)對癥處理可以短期內(nèi)治愈；

2.局部刺激、滲液、出血或感染等，經(jīng)對癥處理可以短期內(nèi)消失，個(gè)別出現(xiàn)靜脈炎，與個(gè)人體質(zhì)有關(guān)；

3.某些藥物即使過敏試驗(yàn)陰性，仍可能出現(xiàn)遲發(fā)性過敏反應(yīng)，出現(xiàn)皮疹、瘙癢、剝脫性皮炎等癥狀，部分患者可能遺留皮膚色素異常，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)過敏性休克危及生命；

4.某些藥物說明書不要求過敏試驗(yàn)，但仍可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)；

5.藥品說明書已經(jīng)指出的藥品本身的副作用等，與靜脈輸液本身無關(guān)，請您詳細(xì)閱讀藥品說明書；

6.其他不可預(yù)知的不良反應(yīng)。

醫(yī)護(hù)人員將嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，將上述風(fēng)險(xiǎn)降至最低程度，但當(dāng)前醫(yī)療水平對上述風(fēng)險(xiǎn)不能預(yù)測和完全避免，出現(xiàn)上述反應(yīng)時(shí)，搶救費(fèi)、治療費(fèi)用等需要您自行承擔(dān)。

二、如果您在輸液過程中出現(xiàn)心慌、氣促、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況，請您立即與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，同時(shí)停止輸液。

三、在輸液過程中，不要自行調(diào)整輸液速度（滴數(shù)），以防止因輸液速度過快而出現(xiàn)急性心力衰竭或其他問題。在輸液完成后，請您不要突然起身或變化體位，以防意外發(fā)生。

四、建議您有成年家屬陪伴，以便在發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理。

五、住院期間禁止離院，若擅自離院，一切后果自負(fù)。特別是醫(yī)保患兒，擅自離院醫(yī)保將不予報(bào)銷，后果自負(fù)。

六、兒童家屬為第一監(jiān)護(hù)人，住院期間應(yīng)避免墜床、跌倒、嗆咳、窒息及燙傷等意外事件發(fā)生。

醫(yī)生/護(hù)士簽名：

再次確認(rèn)：我已仔細(xì)閱讀（或由家屬/護(hù)士向我宣讀）上文并理解其含義，了解可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)。我申請并同意醫(yī)院為我進(jìn)行靜脈輸液治療。

患者姓名：監(jiān)護(hù)人簽字：與患者的關(guān)系：年月日

第四篇：養(yǎng)老中心靜脈輸液治療知情同意書

養(yǎng)老中心靜脈輸液治療知情同意書

尊敬的患者：

根據(jù)病人及家屬要求，我單位指派醫(yī)務(wù)人員在養(yǎng)老中心為病人做靜脈輸液治療。為了避免發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛，就出診在養(yǎng)老中心靜脈輸液治療達(dá)成如下協(xié)議：

1、養(yǎng)老中心靜脈輸液治療具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，常見的不良反應(yīng)包括輸液反應(yīng)（遲緩反應(yīng))、過敏性休克局部刺激、出血或感染等，醫(yī)務(wù)人員將嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)，將風(fēng)險(xiǎn)降至最低程度。但無法承諾安全避免。

2、醫(yī)務(wù)人員在輸液穿刺完畢觀察15分鐘以上，病人需要有成年家屬陪伴以便有緊要情況及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行處理。

3、如果病人在輸液過程中出現(xiàn)心慌，憋氣，寒戰(zhàn)，局部皮下血腫或組織水腫等情況，請病人及其家屬立即停止輸液，并及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系或及時(shí)轉(zhuǎn)送醫(yī)院。

4、在輸液過程中，病人及其家屬不得自行調(diào)整輸液速度（滴數(shù)），以防止因輸液速度過快而出現(xiàn)心力衰竭或其他問題。

5、本”告知同意書”一式兩份，您及醫(yī)方各執(zhí)一份，該同意書自簽字之日起生效。默認(rèn)情況下是自動延續(xù)至該患者復(fù)診時(shí)進(jìn)行輸液的治療全過程。及不再延續(xù)簽本同意書。

再次確認(rèn)我已仔細(xì)閱讀或由家屬護(hù)士或醫(yī)生向我宣讀上文并理解其含義，能夠達(dá)到其各項(xiàng)要求。對于我提出的問題，醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)進(jìn)行了詳細(xì)的解答。我申請并同意醫(yī)院為我進(jìn)行在養(yǎng)老中心輸液治療，愿承擔(dān)可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)，后果自負(fù)。

患者或代理人簽字

-年-月-日

南京同善門診部

第五篇：臨床用藥、輸液治療知情同意書

醫(yī)院

臨床用藥、輸液治療知情同意書

姓名 ： 科室 內(nèi)科 床號 住院號 臨床診斷：

根據(jù)您的病情，需要藥物及輸液治療。但由于個(gè)體差異，可能對藥物和輸液治療發(fā)生一些不良反應(yīng)。現(xiàn)告知如下，包括但不限于：

一、藥物不良反應(yīng)

（一）可以預(yù)期的不良反應(yīng)

√

1、胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛、肝功能損害等 □√

2、免疫反應(yīng)：藥物熱、藥物過敏、瘙癢、皮疹、剝落性皮炎、過敏性等。□√

3、心血管系統(tǒng)反應(yīng)：胸悶、心悸、心律失常、休克等。□√

4、血液系統(tǒng)反應(yīng)：白細(xì)胞減少、血小板下降、急性溶血性貧血、再生障礙貧□血等。

√

5、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭昏、頭痛、耳鳴、幻覺、味覺障礙、驚厥、共濟(jì)失調(diào)、□視神經(jīng)炎、周圍神經(jīng)炎、聽社經(jīng)損傷、昏迷等。

√

6、泌尿系統(tǒng)反應(yīng)：尿頻、尿急、尿痛、血尿、蛋白尿、急性腎功能衰退等。□√

7、運(yùn)動系統(tǒng)反應(yīng)：關(guān)節(jié)同、活動受限、肢體麻木疼痛等。□□其它。

（二）不可預(yù)期的反應(yīng)

√

1、主要表現(xiàn)為遲發(fā)型反應(yīng)。□√

2、功能損害 □√

3、臟器損害。□

二、輸液不良反應(yīng) √

1、發(fā)熱反應(yīng) □√

2、過敏反應(yīng) □√

3、急性肺水腫 □√

4、空氣栓塞 □√

5、其它 □

三、發(fā)生其他難以預(yù)料的危及患者生命安全的意外情況。

四、其它

我授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況下，為保證我的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并眾口一詞承擔(dān)全部所需費(fèi)用。

我知道在治療開始之前，我可以隨時(shí)簽署《拒絕醫(yī)療同意書》，以取消本之情同意書的的決定。

患者本人簽名： 患者委托人代理人簽名:

患者法定監(jiān)護(hù)人簽名： 2017年08月24日

談話醫(yī)師簽名: 2017年 08月24日