第一篇：燒傷處理及護理常規

燒傷科一般護理常規

1、立即將病人送清創室，評估傷情，了解致傷原因，傷口處理經過、尿量、轉 運過程，準備清創器械滅菌物品，配合醫生對病人進行早期處理、清創。

2、根據燒傷病人的病情安排病床，準備床單位。

3、病室需有消毒、隔離設施，保持病室安靜、整潔、空氣新鮮，室溫維持在 28℃-32℃。

4、了解燒傷的原因、面積、面部和深度等，對有面、頸深度燒傷者應備氧氣和氣

管切開包，觀察呼吸情況，必要時配合醫生氣管切開術。

5、大面積燒傷或危重病人應立即建立靜脈通路。穿刺困難者立即準備配合醫生深

靜脈置管術，同時抽血標本送生化常規和配血，留置尿管。

6、在病情穩定情況下，清潔健康皮膚，修剪指甲，頭面部燒傷剃除毛發。

7、嚴格執行消毒隔離制度，進出病室需換鞋，流水洗手。病室內每日進行消毒。向病員和陪護做好宣傳工作，禁止探視。

8、講解胃腸道營養的重要性，根據病情早期進食及高蛋白、高熱量、多維生素、易消化的食物。

9、心理護理：了解病人的思想情緒變化，掌握病人的心理狀態，在燒傷早期護理

人員要根據受傷后具體情況給予心理疏導，消除其顧慮，同時做好家屬的思想工 作，讓其協助護理人員共同做好病人的思想工作。在燒傷回復期護理人員要注意 病員之間的談話，誘導病員多作樂觀積極的談論，鼓勵其加強功能鍛煉，幫助致 殘病人樹立戰勝傷殘的信心。

燒傷休克期護理常規

1評估患者，合理安置病人，必要時床邊備好急救藥品和物品如 :氧氣、負壓吸引器、監護儀、氣管切開包、深靜脈置管包等；

2密切監測生命體征，休克期內每一小時測體溫、脈搏、呼吸、血壓

1次，根據病情應隨時增加測試次數，熟悉燒傷休克期臨床表現，并準確記錄病 情變化，異常及時報告醫生；

3熟悉抗休克的補液知識，掌握補液方法，注意補液的質、量和速度；

4輸液是防治燒傷休克的最有效措施，應迅速建立靜脈通路，妥善固定，保 持靜脈管路通暢，躁動患者要做好約束，保證準確無誤的完成補液計劃；

5尿的監測留置尿管，保持尿管通暢，觀察尿液的性質、量，發生少尿、無尿，應先檢查尿管是否阻塞、脫出等，排除導尿管因素，再報告醫生，記每小時尿量，必要時觀察每15分鐘或30分鐘的尿量，成人尿量不少于30ml/小時，小兒每kg體重不少于1ml/每小時成人有血紅蛋白尿者不少50-100ml/每小時，尿的PH值維持在7左右；

6嚴密觀察病情，熟悉有效循環血容量不足性休克的癥狀，不可無原則地滿 足病員口渴飲水要求；

7注意保暖，夏季室溫維持26~28度，冬季28~32度為宜；

8嚴格執行消毒隔離制度，保持床單位清潔干燥，做好創面護理，取休克臥 位，病情允許，每2小時翻身一次，抬高患肢；

9因燒傷的特殊性(48-72小時為休克期)，從病人傷后第一各24 小時按每八小時一小計，24 小時一總計，詳細記錄出入量和病情變化。

10、健康宣教

1）向家屬及患者解釋燒傷后48-72小時為休克期，體液滲出多，水腫嚴重，休克期主要是輸液補充血容量，監測生命體征及尿量，讓家屬心中有數，以取得合 作；

2）向家屬及患者說明休克期雖然口渴，但必須禁大量飲水，以取得家屬及患者 的理解，必要時少量多次口服燒傷飲料，若過多、過急可誘發嘔吐等不良反應。

嚴重燒傷感染期

1、責任護士對感染期患者的全身癥狀及創面變化要嚴密觀察并詳細記錄；

2、觀察體溫變化，弛張或稽留熱型或體溫36℃以下者提示有可能感染及時報告醫生。高熱者先予物理降溫，無效再遵醫囑用藥物降溫，體溫36℃以下者給予保暖。

3、觀察脈搏、心率、呼吸的變化，注意節律、頻率。脈搏增快在

130次/分以上，注意是否有感染存在，特別出現脈搏和體溫分離現象時，提示有嚴重感染可能

病情危重，及時報告醫生。

4、觀察呼吸變化，注意頻率、深度。凡在病程中出現不明原因呼吸困難，表示有

創面膿毒癥或敗血癥可能，及時報告醫生。

5、嚴密觀察創面的色澤、滲液、氣味、水腫、疼痛等情況，隨時記錄并報告醫生

協同處理。

6、鼓勵病人多進食，少食多餐，給予高蛋白、高熱量、多維生素消化食物。密切

觀察胃腸道癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、便血等，必要時禁食，必要時留 取標本，并通知醫生及時處理。

7、密切觀察精神癥狀。躁動者注意安全，防止墜床。

8、做好基礎護理，保持床單位清潔干燥。協助定時翻身，預防壓瘡發生。

9、保證各種導管通暢，嚴格執行無菌操作，根據醫囑合理使用抗菌素，控制感染。

10、床邊進行嚴格的消毒、隔離，以免交叉感染。

包扎創面的護理

1、注意包扎肢體的功能位及注意觀察肢端的血液循環，當包扎過緊會出現肢 端發涼、青紫，麻木或劇痛等癥狀，應及時報告醫生處理；

2、抬高患肢，減輕水腫，經常變換受壓部位，防止創面受壓，潮濕；

3、保持敷料清潔干燥，防止污染，敷料滲液多時應及時添加外敷料或及時更 換，大腿根部內側敷料應注意勿被大小便污染，可用消毒衛生紙或凡士林 油紗布保護；

4、患者出現高熱、疼痛加劇、包扎部位有異味時，應通知醫生及時檢查；

5、炎熱季節，注意室內通風。

特殊部位燒傷護理常規

一、頭面部燒傷

1、剃凈燒傷部位及其周圍的頭發，使之不與滲出物粘著。保持創面清潔、干燥。

2、燒傷部位應避免長期受壓，特別是枕后，要定時改變頭部位置，避免因頭部水腫，長時間受壓而產生褥瘡。

3、嚴密觀察神志、生命體征及有無聲音嘶啞，合并吸入性損傷的患者，應注意呼吸道通暢，備氧氣、氣管切開包等急救物品。

4、在生命體征穩定的情況下可采用抬高床頭或半坐臥位，以利水腫消退。

5、有頸部燒傷時，頸部應予以過伸位，充分暴露頸部創面。

二、眼的護理

1、經常清除眼周圍創面的滲出物及眼分泌物，按醫囑正確使用各種抗生素眼藥水、眼藥膏，防止感染。

2、眼瞼燒傷水腫嚴重使眼瞼外翻者，應予以保護，可用抗生素眼膏或生理鹽水濕

紗布覆蓋保護。

3、眼瞼水腫明顯，視物不清者做好預防跌倒/墜床的護理措施。

三、外耳的護理

1、避免外耳受壓：仰臥時腦后用小枕頭，使耳廓懸空。側臥時睡在有孔的枕頭上

或枕在耳廓上部。

2、保持外耳創面清潔干燥，及時用無菌干棉簽清除積聚在耳廓內的分泌物。

3、外耳道燒傷時要保持外耳道引流通暢，每日可先用3%過氧化氫溶液滴耳。

四、口鼻腔護理

1、保持鼻腔清潔通暢，去除鼻腔塵埃和痂皮，應及時用棉簽吸凈分泌物。

2、鼻粘膜可涂石蠟油，防止干燥或分泌物粘結阻塞。

燒傷治療原則

1.保護燒傷區，防止和盡量清除外源性沾染。2.預防和治療低血容量或休克。3.治療局部和全身的感染。

4.用非手術和手術的方法促使創面早日愈合，并盡量減少瘢痕所造成的功能障礙和畸形。5.預防和治療多系統器官衰竭。對于輕度燒傷的治療，主要是處理創面和防止局部感染，并可使用少量鎮靜藥和飲料。對于中度以上燒傷，因其余全身反應較大和并發癥較多見，需要局部治療和全身治療并重。在傷后24～48小時內要著重防治低血容量性休克。對于創面，除了防治感染以外，要盡力使之早日愈合、對Ⅲ度者尤應如此。如能達到這兩點要求，則中度以上燒傷也能較順利地治愈。

（一）創面初期處理

指入院后當即處理，又稱燒傷清創術，目的是盡量清除創面沾染。但已并發休克者須先抗休克治療。使休克好轉后方可施行。修剪毛發和過長的指（趾）甲。擦洗創面周圍的健康皮膚。以滅菌鹽水或消毒液（如新潔爾滅、洗必泰、杜滅芬等）沖洗創面，輕輕拭去表面的沾附物，已破的水泡表皮也予清除，直至創面清潔。清創除了小面積燒傷可在處置室內施行，一般均應在手術室內施行。為了緩解疼痛，先注射鎮痛鎮靜劑。

（二）新鮮創面用藥

主要為了防治感染，促使創面消炎趨向愈合。應根據燒傷的濃度和面積選擇藥物。1.小面積的Ⅱ°燒傷、水泡完整者，可在表現涂以碘伏或洗必泰等；然后吸出泡內液體，加以包扎。

2.較大面積的Ⅱ°燒傷、水泡完整，或小面積的水泡已破者，剪去水泡表皮；然后外用“濕潤燒傷膏”（中西藥合制）或其他燒傷膏（含制菌藥和皮質醇），或用其他制攻的中西藥藥液（可以單層石蠟油紗布或藥液紗布使藥物粘附于創面）。創面暴露或包扎。

3.Ⅲ°燒傷表面也可先涂以碘伏，準備去痂處理。注意：創面不宜用龍膽紫、紅汞或中藥粉末，以免妨礙創面觀察、也不宜輕易用抗生素類，因為容易引起細菌耐藥。

（三）創面包扎或暴露

創面清潔和用藥后可以包扎或暴露。包扎敷料可以保護創面、防止外源性沾染、吸收一部分滲液和輔助藥物粘附于創面。但包扎后不便觀察創面變化、阻礙體表散熱、并不能防止內源性沾染，包扎過緊可影響局部血運。暴露創面可以隨時觀察創面變化，便于施布藥物和處理創痂。但可能有外源性沾染或受到擦傷。所以這兩種方法應根據具體情況選擇。

1.肢體的創面多用包扎法，尤其在手部和足部，指與趾應分開包扎。軀體的小面積創面也可用包扎法，先將一層油紗布或幾層藥液紗布鋪蓋創面，再加厚2～3cm的吸收性棉墊或制式敷料，然后自遠而近以繃帶包扎（盡可能露出肢端），均勻加壓（但勿過緊）。包扎后，應經常檢視敷料松緊、有無浸透、有無臭味、肢端循環等，注意有無高熱、白細胞明顯增多、傷處疼痛加劇等感染征象。敷料松脫時應再包扎，過緊者稍予放松。敷料浸透者須更換干敷料，如無明顯感染，其內層可不必更換。如已發生感染，則需充分引流。淺Ⅱ°燒傷創面包扎后，若無不良情況，可保持10-14日首次更換敷料。深Ⅱ°或Ⅲ°的創面包扎后，3～4日應更換敷料，以觀察其變化，或需作痂皮、焦痂處理。溫度高的環境內不適用大面積的包扎。

2.頭面、頸部和會陰的創面宜用暴露法。大面積創面也應用暴露法。所用的床單、治療巾、罩布等皆需經過滅菌處理，病室空間應盡量少菌，保持一定的溫度和濕度。在滲出期，創面上可用藥物（制菌、收斂），定時以棉球吸去過多的分泌物，以減少細菌繁殖，避免形成厚痂。創面盡可能不受壓或減少受壓，為此要定時翻身或用氣墊床等。在痂皮或焦痂形成前、后，都要注意其深部有無感染化膿，除了觀察體溫、白細胞等變化，必要時可用粗針穿刺或稍剪開痂殼觀察。

3.全身多處燒傷可用包扎和暴露相結合的方法。

（四）去痂

深度燒傷的創面自然愈合的過程緩慢、甚或不能自僡。在創面未愈期間，不但病人痛苦、體質消耗，而且感染可擴展或發生其他并發癥。這類創面自然愈合后形成瘢痕或瘢痕增生癥（瘢痕疙瘩），可造成畸形和功能障礙。為此，應積極處理，使創面早日愈合。原則上，深度燒傷宜用暴露療效，在48～72小時內開始手術切痂和植皮。面積愈大，愈應采取積極措施，盡可能及早去除痂殼，植皮覆蓋創面。1手術切痂和削痂切痂

主要用于Ⅲ°燒傷，平面應達深筋膜（顏面和手背處應稍淺）。若深部組織已失活，一并切除。創面徹底止血后，盡可能立即植皮。削痂主要用于深Ⅱ燒傷，削去壞死組織，使成新鮮或基本新鮮的創面，然后植皮。在手、關節等部位的深Ⅱ°燒傷，為了早日恢復功能，也可用切痂法。此類手術出血較多，在肢體上可用止血帶以減少出血，術前應準備足夠的輸血。切痂和削痂均要辨明壞死組織層次，否則影響植皮成功等。2.脫痂

先保持痂皮表面干燥，盡可能預防痂下感染。等痂下組織自溶、痂殼與基底分離時（約2周以后），剪去痂殼。創面為肉芽組織，并常有程度不等的感染。用藥液濕敷、浸洗等方法，控制感染和使肉芽組織生長良好。創面肉芽無膿性物、色澤新鮮、無水腫、觸之滲出鮮血，即可植皮。此法是逐步去痂，稱為蠶蝕脫痂法。為了減輕感染和加速痂皮分離，可在創面施用藥物如抗生素、蛋白酶或中藥制劑等，但尚未取得成熟的經驗。脫痂法較切痂、削痂法簡便，但難免感染和延長治療時間，故不宜作為首選的去痂方法。

（六）感染創面的處理

感染不僅侵蝕組織阻礙創面愈合，而且可導致膿毒血癥和其他并發癥，必須認真處理以消除致病菌、促進組織新生。創面膿性分泌物，選用濕敷、半暴露法（薄層藥液紗布覆蓋）或浸浴法等去除，勿使形成膿痂。要使感染創面生長新鮮的肉芽組織（有一定的防衛作用），以利植皮或自行愈合。創面用藥：①一般的化膿菌（金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、大腸桿菌等）感染，可用呋喃西林、新潔爾滅、洗必泰、優鎖兒等，或黃連、虎杖、四季青、大黃等，制成藥液紗布濕敷或浸洗。②綠膿桿菌感染時，創面有綠色膿液、肉芽組織和創緣上皮受侵蝕、壞死組織增多等改變，應作細菌學檢查。可用乙酸、苯氧乙醇、磺胺滅膿、磺胺嘧啶銀等濕敷或霜劑涂布。③真菌感染（白色念珠菌、狀菌、毛霉菌等）發生于使用廣譜抗生素、腎上腺皮質激素等的重癥病人，創面較灰暗、有霉斑或顆粒、肉芽水腫蒼白、敷料民也可有霉斑，作真菌檢查可確定。創面選用大蒜液、碘甘油、制霉菌素、三苯甲咪唑（clotrimazol）等；同時須停用廣譜抗生素和激素。較大的創面感染基本控制后，肉芽組織生長良好，應及時植皮促使創面愈合。

四全身治療中度以上燒傷引起明顯的全身反應，早期即可發生休克等。因此必須在傷后重視全身治療，已有休克等危象者更應在處理創面前先著手治療。

（一）防治低血容量性休克主要方法是根據Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積，補液以維持有效血循環量1.早期補液的量和種類國內、外研究者對燒傷補液療法設計了各種方案（公式）、表二列出國內常用的方案。按此方案，一體重60kg燒傷Ⅱ°面積30％的病人，每一24小時內補液量應為[60×30×1.5（額外丟失）]+2000（基礎需水量）=4700（ml），其中晶體液1800ml、膠體液900ml和葡萄糖液2000ml。第二個24小時應補晶體液900ml、膠體液450ml和葡萄糖液2000ml（共3350ml）。晶體液首選平衡鹽液，因可避免高氯血癥和糾正部分酸中毒；其次選用等滲鹽水等。膠體液首選血漿，以補充滲出丟失的血漿蛋白；但血漿不易得，可用右旋糖酐、羥乙基淀粉等暫時代替；全血因含紅細胞，在燒傷后血濃縮時不相宜，但濃度燒傷損害多量紅細胞時則適用。

（二）Ⅱ°、Ⅲ°燒傷的補液量

第一個24小時內第二個24小時內每1％面積、公斤體重補液量（為額外丟失）成人兒童嬰兒第一個24小時的1/2 1.5ml 1.8ml 2.0ml 晶體液：膠體液中、重度 2：1 特重1：1 基礎需水量（5％葡萄糖）2000ml 60～80 100 ml/kg ml/kg 2.補液方法由于燒傷后8小時內滲出迅速使血容量減少，故第一個24小時補液量的1/2應前8小時內補入體內，以后16小時內補入其余1/2量。就擴充血容量而論，靜脈補液比較口服補液確實有效。尤其對面積較大或（和）血壓降低者，需快速靜脈輸液。要建議有效的周

圍或中心靜脈通路（穿刺、置管或切開）。對原有心、肺疾病者，又須防避過快輸液所引起的心力衰竭、肺水腫等。輸液種類開始選晶體液，利于改善微循環；輸入一定量（并非全部估計量）晶體液后，繼以一定量的膠體液和5％葡萄糖；然后重復這種順序。5％葡萄糖不應過多或將估計量全部連續輸注，否則會明顯加重水腫。Ⅲ°燒傷面積超過10％或休克較深者，應加輸碳酸氫鈉以糾正酸中毒、鹼化尿液。口服飲料（每dl含氯化鈉0.3g、碳酸氫鈉0.15g、或加少量糖、香料等），可以引起補液作用，但要防避引起急性胃擴張。以上為傷后48小時的補液方法。第3日起靜脈補液可減少或僅用口服補液，以維持體液平衡。因為燒傷病人的傷情和機體條件有差別，補液的效應也不同，所以必須密切觀察具體情況，方能調節好補液方法。反映血容量不足的表現有：①口渴。②每小時尿量不足30ml（成人），比重高。③脈搏加快和血壓偏低（或脈壓減少）。④肢體淺靜脈和甲下毛細血管不易充盈。⑤煩躁不安。⑥中心靜脈壓偏低。較重的、尤其是并發休克的燒傷病人，需留置導尿管和中心靜脈導管以便監測。此外，還需化驗血紅蛋白和紅細胞比積、血pH和CO2結合力等。存在血容量不足表現時輸液應較快，待表現好轉時輸液應減慢，直至能口服飲料維持。有時快速輸液使血容量一時間過大（中心靜脈壓偏高），宜用利尿劑以減少心臟負荷。

（二）全身性感染的防治

燒傷后的全身性感染，少數在早期可能與休克合并發生（稱暴發性膿毒血癥），后果極嚴重；其余是至組織水腫液回收階段（多在傷后48～72小時）較易發生；發焦痂分離或廣泛切痂時，又容易發生。實際是在創面未愈時細菌均有可能侵入血流。特別在機體抵抗力降低的情況下，如深度燒傷范圍大，白細胞和免疫功能降低，膿毒血癥容易發生。表現有：①體溫超過39℃或低于36.5℃。②創面萎陷，肉芽色暗無光澤，壞死組織增多，創緣炎癥反應突然退縮，新上皮自溶等。③創面或健康皮膚處出現知斑點。④白細胞計數過高或過低。⑤煩躁不安、反應淡漠等嗜睡等神志失常。⑥休克征象。⑦呼吸窘迫急促、腹脹等。

1.防治感染必須從認真處理創面著手。否則，單純依賴注射抗生素難以有效。

2.選用抗生素①傷后早期宜用大劑量青霉素G注射，可合用棒酸或青霉烷砜（β內酰酶抑制劑），對金黃色葡萄球菌和常見的混合感染有效。②創面明顯感染時常有為革蘭陽性菌和陰性菌的混合感染，可選用氮芐青霉素、甲硝唑、紅霉素、林可霉素、頭飽噻吩、頭孢唑林等。③有綠膿桿菌感染時可選用羥芐青霉素、磺芐青霉素、頭孢磺啶、多粘菌素B等。選擇抗生素注射注意病人的肝、腎等功能狀態，以防大劑量用藥產生更多的副作用。清熱解毒中藥多有抗菌效能，此類注射制劑如四季青、三棵針、熱毒清等也可選用。3.免疫增強療法

①傷后及時注射破傷風抗毒血清。②對綠膿桿菌感染可用免疫球蛋白或免疫血漿、聯合綠膿相干菌素疫苗或聯合疫苗（含金黃色葡萄球菌）。③新鮮血漿可增強一般的免疫功能。其他經生物學工程技術制造的免疫劑正在究試用。

第二篇：燒傷護理常規

燒傷護理常規

一、燒傷病人入院護理常規

1、初步了解傷員燒傷原因、時間、程度、部位，如果收治大批傷員、應向有關醫院領導匯報，以便組織人力、物力進行搶救。

2、按醫囑進行靜脈輸液、抗休克，呼吸困難者隨時作氣管切開、留置尿管、清創等急救處理。

3、根據病情準備病室及病床，調節好室溫，維持28-32℃相對濕度在24%左右。

（1）大面積燒傷病人，安排單人隔離病房，中、小面積燒傷病人可兩人住一隔離病房，進行創面或床邊隔離；

（2）大面積燒傷者，于休克期后病情穩定臥翻身床，小兒大面積燒傷，會陰部燒傷及環形燒傷者可選用小兒人字床；

（3）大面積燒傷者，床上鋪膠單，再鋪上消毒床單；中、小面積燒傷者，在燒傷部位鋪膠單及消毒中單。

4、病人的初步處理

（1）中、小面積燒傷病人，除按一般住院病人護理外，創面的處理可用碘伏、生理鹽水沖洗創面，用消毒棉球吸干水份，采取包扎或暴露療法按相應的護理常規護理。

（2）大面積燒傷者，作以下處理：

① 休克者進行及時抗休克處理，進行交叉配血試驗，協助進行各種化驗檢查； ② 立即建立靜脈通道，按醫囑進行輸液或輸血；

③ 呼吸道燒傷者，予以氣氛吸入，做好氣管切開的準備； ④ 停留尿管，記錄每小時尿量，總結24小時出入液量； ⑤ 病情穩定后協助醫生進行創面處理。

5、病人進行初步處理后，即可安置病人入病房，招待各種治療、護理操作要遵守無菌技術原則。

6、認真書寫護理記錄，做好交接班工作。

二、燒傷病人的基礎護理

1、做好心理護理，了解病人思想情況，解除顧慮，爭取病人的配合。

2、入院后即查體溫體溫，脈搏，呼吸，每日3-4次，直至平穩后改每日一次。

3、入院后即測體重，以后每周1次，重傷者除外。

4、頭面部燒傷者，注意保護角膜，用0.25%氯霉素眼藥水或四環素軟膏滴眼和涂眼角膜。

5、加強口腔護理，每日1-2次。

6、能進食者予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，不能進食者給予鼻飼或靜脈高營養。

7、保持倒向皮膚清潔，每日用0.1%新潔爾滅等清潔皮膚。

8、休克、煩躁、意識不清等重癥口才，注意安全，防墜床。

9、會陰部燒傷或女病人，便后須清洗，燒傷者應使用消毒便器。

10、定期翻身，避免創面長期受壓。11、12、根據南方天氣潮濕的情況，創面可持續使用熱風吹，保持創面干燥清潔。指導和協助恢復期病人進行功能鍛煉。

三、休克期的護理常規

1、迅速建立靜脈通道補液，防治休克。

2、留置導尿管，觀察每小時尿量并記錄，有異常即通知醫生處理。

3、嚴密觀察病情，定期測量體溫、脈搏、呼吸、神志、尿比重及PH值。

4、注意保暖，維持室溫在28-32℃。

5、保持呼吸道通暢，呼吸道燒傷者，準備氣管切開、吸痰用物及氧氣。

6、熟悉燒傷抗休克液體療法，并根據病情調節補液速度和量。

7、注意保護創面，做好創面護理。

8、腹脹、反復嘔吐者，及時留置胃管以進行胃腸減壓。

9、治療操作盡量集中進行，保證充分休息。

四、感染期的護理常規

1、按燒傷一般護理常規護理。

2、密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、精神狀態等。高熱時，按高熱護理常規護理。注意脈率和節律的變化要，警惕中毒性心肌炎的出現。觀察呼吸頻率、節律和深淺度的變化，及早發現敗血癥和呼吸道感染的征兆，以便進行治療。

3、煩躁、意識模糊者注意安全，防墜床。

4、注意飲食護理：對腹脹、腹瀉、腸麻痹等胃腸功能紊亂者，應限制進食量或禁食，按醫囑給予靜脈高營養。做好腹脹、腹瀉的護理。

5、按醫囑及時準確的進行抗生素的治療。

6、創面的護理按創面護理常規護理。

五、恢復期護理常規

1、鼓勵病人克服困難，進行功能鍛煉。

2、初愈的創面避免外傷，保持清潔，不能強行剝去痂皮，對未完全愈合的創面可外擦紅汞和爐艮散，用紗布覆蓋，養活感染。

3、指導進行功能鍛煉，進行體療、理療，減少疤痕形成。

六、燒傷創面護理常規

（一）包扎創面護理

1、肢體包扎療法者，注意肢端血運情況。

2、敷料滲濕者應及時更換，保持創面干燥、清潔，養活感染。

3、有高熱、疼痛加劇、臭味者，報告醫生及時觀察處理。

4、抬高患肢，保持清潔，防污染。

（二）暴露創面的護理

1、維持室溫28-32℃，勿受涼。

2、床上被單及敷料需經滅菌處理。

3、環形燒傷使用翻身床定時翻身，使前后創面交替暴露，創面不得覆蓋任何敷料被單。

4、保持創面干燥、清潔，外涂有效抗生素藥物。

5、發現痂下積膿隨時處理。

6、肢體環形燒傷者，注意末梢循環，軀干環形燒傷者注意呼吸情況，必要時切開減壓。

7、接觸創面注意無菌操作防感染。

（三）浸泡創面護理

1、浸泡前說明目的，取得合作，并囑大小便。

2、調節室溫，避免受涼。

3、調節水溫至38-40℃，常用1：5000高錳酸鉀、0.1%潔爾滅或生理鹽水。

4、浸泡前口服糖水或牛奶。

5、浸泡過程密切觀察面色、脈搏、呼吸，有異常即停止浸泡，對癥處理。

6、浸泡后即吸干水份，根據需要作創面的處理。

（四）熱風治療創面護理

1、使用前進行安全檢查，先開電熱，1-2分鐘后再開電扇。

2、熱風檔需交替使用，防止燒壞。

3、定時調節風速和電熱。

4、定期清潔進風過濾網，保持清潔。

5、肉芽創面不可暴露直接吹熱風，防壞死。

6、持續使用，不可間斷。

七、特殊部位燒傷護理

（一）會陰部燒傷護理

1、雙大腿外展，使會陰部創面充分暴露。

2、大小便器應經消毒方能使用。

3、每次便后用1：5000高錳酸鉀溶液沖洗清潔。

4、大小便污染創面時應清潔創面。

（二）頭面部燒傷護理

1、伴有呼吸道吸入性損傷者注意呼吸道通暢，備好氣管切開、吸痰等用物，并及時清除呼吸道內分泌物，按醫囑進行超聲霧化吸入，每日1-2次。氣管切開者，按氣管切開護理。

2、頸部燒傷者，可在肩部墊一枕，保持頸部過伸位，以充分暴露創面。

3、眼部護理

（1）及時清洗分泌物，定時滴眼藥水，保持眼部清潔。

（2）眼瞼外翻時，用無菌凡士林紗布覆蓋保護，防止角膜感染。（3）俯臥時防止眼部受壓，涂眼膏保護。

4、耳部護理

（1）耳廓表面凹凸不平，易藏污垢，需用棉簽吸干滲出液，保持

干燥。

（2）側臥時應防受壓，防止發生耳軟骨炎。

（3）包扎時注意外耳位置，耳廓周圍用紗布墊好，勿使受壓，如 3

炎癥加劇，盡可能不使用包扎法，局部用抗生素薌控制。

5、鼻部護理

（1）保持鼻腔清潔通暢，及時拭凈分泌物。

（2）鼻孔內滴入少量石臘油，防止分泌物粘結堵塞。（3）鼻粘膜感染時，可用抗生素液滴鼻。

6、口腔護理

（1）由于早期水腫，可使上下唇外翻，致口腔粘膜暴露在空氣中，需經常拭去分泌物及脫落之粘膜。

（2）保持口腔清潔，有潰瘍或霉菌生長時，報告醫生進行處理。

八、特殊原因燒傷的護理常規

（一）化學燒傷

1、強堿燒傷

（1）迅速除去污衣，用大量流水沖洗后，用弱酸（0.5%-5%醋酸）

中和創面余堿，再用水沖干凈。

（2）如為石灰燒傷，先將石灰粒除去后再用水沖洗，以免石灰遇

水后產熱，加重燒傷。

（3）眼部燒傷，立即用清水或外用生理鹽水沖洗后，再用3%硼酸

水沖洗抹干，滴抗生素眼藥水或涂四環素眼膏。

（4）水皰皮應剪除，以免所含堿液加深損害。

（5）堿類燒傷創面深度不易觀察，幫對深度燒傷的創面應盡早切

痂、削痂、暴露創面以便觀察。

（6）誤服強堿，可服生蛋清、牛奶或服稀酸0.5%鹽酸500毫升等，禁忌洗胃。

2、強酸燒傷

（1）迅速脫去污衣，徹底沖洗，再用2-5%的碳酸氫鈉溶液中和，再用清水洗凈。

（2）如為氟氫酸燒傷，局部徹底沖洗后，用1%普魯卡因加5-10%

葡萄糖酸鈣行創面周圍皮下浸潤。

（3）誤服強酸，即服生蛋清、牛奶、速效、氫氧化鎂凝膠（氫氧

化鋁），禁忌洗胃及服碳酸氫鈉，以免胃腸脹氣而引起穿孔。

（4）眼部燒傷立即用清水沖洗或外用生理鹽水持續沖洗后，涂上

眼膏后請專科處理。

3、磷燒傷

（1）大量清水沖洗后，濕布包扎，與空氣隔絕，以防繼續燒傷，禁用油脂敷料，干紗布或2-5%碳酸氫鈉濕敷。

（2）創面涂1%硫酸銅（兩者反應后生成磷化銅呈黑色顆粒），等

磷化銅顆粒清除干凈后，再用大量清水或過氧化氫溶液清洗，以免硫酸銅吸收后中毒。

（3）用濕透的紗布或1：5000高錳酸鉀液浸濕紗布掩蓋口鼻，防

止磷燃燒產生的煙霧吸入而中毒。

（4）按醫囑大量輸液，注意護肝腎治療，深度燒傷盡早切痂皮。（5）密切觀察病情，注意磷中毒的表現，定期查肝、腎功能和測 4

血鈣、磷、尿磷等。

（二）電擊傷

1、迅速切斷電源，或以絕緣物品使病人脫離電流，立即進行搶救。

2、如呼吸、心跳驟停者，立即進行人工呼吸及心臟胸外按壓。

3、結合心電圖情況，按醫囑靜脈注射腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、乳酸鈣等藥物。

4、抬高傷肢，密切觀察肢端顏色、溫度、血循環及腫脹情況。

5、觀察生命體征及局部腫脹、感染、壞死等變化，發現異常及時報告醫生。

6、燒傷創面進行徹底清創，按醫囑使用抗生素、破傷風抗毒素等。

7、加強巡視，注意創口出血，床旁備好止血帶等用物。

8、患肢需制動，轉運時特別注意，防止出血及血栓脫等并發癥，9、非心臟復蘇者，補液量應多于一般燒傷病人，補足血容量后，醫囑應用脫水劑或利尿劑，維持尿量在每小時50毫升以上。

10、其余護理與一般燒傷同。

九、燒傷創面切痂植皮術前、后護理常規

（一）術前護理

1、按手術前護理常規護理。

2、術前一天按常規作供皮區皮膚準備。如取頭皮時術日晨需再剃眷屬，勿損傷頭皮，禁用碘酒。

3、植皮區周圍皮膚需清潔剃毛。

4、術前一天配血，備好術中需用之藥物及敷料。

5、病人送手術室后，清潔消毒病室所有物品，準備手術床。

（二）術后護理

1、按麻醉后護理常規護理。

2、嚴密觀察植皮區、取皮區滲血情況、末梢循環情況，不可在術肢測血壓及上止血帶，以免影響植皮效果。

3、胸部切痂者，注意包扎松緊度，過緊影響呼吸。

4、植皮區避免受壓，影響皮片生長，抬高患肢，定期翻身，注意勿拖拉以免皮片脫落。

5、注意飲食營養的供給，促進創面愈合。

6、頭面部包扎者應注意口腔護理，并備好吸引器。

7、觀察皮片的生長情況，皮片成活后注意功能鍛煉。

十、翻身床使用護理常規

1、熟悉翻身床的結構、使用與安全注意事項，嚴防患者墜床、跌傷。

2、定時翻身。翻身前向病人說明目的及注意事項，以取得合作。

3、翻身前鋪好無菌單與紗墊、骨突部位加用棉墊或海綿墊，以防發生褥瘡。

4、翻身前詳細檢查床的各部件，清理床周雜妥善放置輸液管道，防止翻身時輸液管脫出或阻塞。每次翻身應清理創面。

5、翻身時需二人進行，各站于床的一端，檢查并旋緊床邊螺絲，放下腳撐，除去安全 帶及上面的床片、敷料床單等，重新調好輸液速度。

6、翻身后注意觀察病情變化，危重病人翻身前應備好急救藥品器材。

7、頭面部、頸部、呼吸道燒傷，早期翻身時，應加強觀察，俯臥時間不宜超過-2小時，以免喉頭水腫，引起窒息。

8、對休克、心衰、全身水腫、冬眠患者、腹脹等呼吸不暢者，暫不宜用翻身床。

9、俯臥時墊好足背足趾防受壓。

十一、燒傷消毒隔離護理常規

1、工作人員空消毒隔離衣、帽及器皿，著室內鞋方能進入隔離病房，上下班用肥皂水洗手，接觸病人創面，必須先用消毒液泡手，戴無菌手套。

2、嚴格遵守無菌技術操作原則。

3、保持病室清潔，室內墻壁、地板等定期刷洗。

4、床單、膠單、床旁桌上用物、便盆等，分類進行清潔消毒。

5、每天用速消凈溶液清潔家俱一次，拖地兩次。室內每天紫外線消毒二次，每次30分鐘。

6、血壓計、聽診器等固定專用，定期消毒。

7、嚴格控制進入室內人員。

8、保持室內通風。

9、病人出院、殘廢或轉出病室，應進行終末消毒；各種醫療器械物品，用2%速消凈浸泡；床墊、翻身床等用煙薰消毒；家具用2%速消凈刷洗干凈，再煙薰消毒；地板、窗臺、墻壁用洗衣粉刷洗，清水沖凈。

第三篇：燒傷患者護理常規

燒傷患者護理常規

一、概念：一般是指由熱力(包括熱液、蒸汽、高溫氣體、火焰、灼熱金屬液體或固體等)所引起的組織損害,主要是指皮膚和/或黏膜的損害,嚴重者也可傷及其下組織。

二、護理要點：包扎療法護理要點包括：①控制室溫于28℃～32℃，濕度于70%左右。②隨時用無菌吸水敷料或棉簽吸凈創面滲液，尤其是頭面部創面。③適當約束肢體，防止無意抓傷。④焦痂可用2%碘 酊涂擦2～4日，每日4～6次。⑤用翻身床或定時翻身，避免創面受壓而加深。⑥環形焦痂者，應注意呼吸和肢體遠端血運。⑦創面不應該覆蓋任何敷料或被單。

暴露療法護理要點：①采用吸水強烈的敷料，包扎壓力均勻，達到要求的厚度和范圍。②抬高肢體，保持關節各部位尤其是手部的功能位和髖關節外展位。③觀察肢體末梢的血循環情況，如體溫和動脈搏動。④保持敷料干燥，若被滲透浸濕、污染或有異味，應即使更換。⑤注意創面是否有感染，如發現敷料被滲濕，傷處疼痛加重，伴高熱、白細胞計數增高，表明創面有感染。創面膿液呈綠色，有霉腥味，表明是銅綠假單胞菌感染，可改為暴露療法。⑥注意翻身，防止壓瘡。

三、護理措施：

1、清潔整治 接到燒傷患者后，應立即給予理發、修典指甲，清洗健康皮膚，清洗口鼻腔，及時更換被褥。

2、體溫、脈搏、呼吸的測定 一般三者同時測定，每2—4小時測定1次，必要時每15—30分鐘測一次。

3、觀察一般情況及了解病情 了解并記錄神志、精神、舌象、末梢循環、胃腸功能和創面的變化情況。

4、正確統計出入量，每2小時記錄1次，24小時總結1次。

5、檢測胃pH值和尿PH值，每2小時記錄1次。

6、準確采集各種標本：應做到血液標本不溶血，新鮮標本及送檢，24小時尿液不腐敗。

7、保持各類導管的通暢和無菌(或清潔)。

8、熟悉各種燒傷敷料的性能和使用方法。

9、了解燒傷病房的常規儀器、器械，如翻身床的使用及保養方法。

10、在進行心理護理的同時，按醫囑給予鎮痛劑。

11、大面積燒傷，病情嚴重的患者，應禁食，以免引起飲食性胃擴張或臂腸功能紊亂，記錄尿量測定尿比重，有休克出現者應留置導尿管

四、健康宣教：

（1）講解保持病室空氣清新，正常溫濕度取消陪護人員的重要性。

1、病室每日通風四次，每次30分鐘，每日紫外線照射4次，每次1小時。

2、病室內正常溫度28—32度，相對濕度50—60度。

3、燒傷病人全身暴露，皮膚障礙破壞機體抵抗力下降，為防止交叉感染，實行保護性隔離，無陪護人員。

（2）講解口渴不能飲白開水及禁食的重要性。

①口渴是休克期癥狀之一，只有通過各類液體交叉輸入才能從根本上糾正，大量口服白開水只能造成白細胞外液稀釋性低滲，水中毒，引起腦水腫或胃腸道功能紊亂。

②休克期要禁食，必要時胃腸減壓。是為防止嘔吐，急性胃水腫，胃十二指腸潰瘍等并發癥。

③口渴嚴重時可飲少量燒傷飲料。口唇覆蓋濕紗。

（3）說明營養支持療法的重要性：燒傷時機體處于代謝增加，組織不斷消耗超高代謝狀態。營養不良使病人創面修復延遲，對感染免疫力降低，感染不易控制，易產生各種病發癥。因此應進高蛋白，低脂肪，高碳水化合物富含維生素食物。每日4—5次餐。如肉、魚類，及巧克力、奶類、豆類。

第四篇：燒傷的分期及護理常規

燒傷的分期及護理常規

燒傷是一種常見的外傷，雖然致傷原因多樣，如熱液、蒸汽、高溫氣體、火焰、電能、化學物質等，燒傷的病程經過大約分四期。

一、體液滲出期（休克期）

一般為傷后48-72小時，一方面由于燒傷熱導致體液滲出而出現了皮膚水腫，另一方面機體由于體液減少而影響內臟的正常功能，如不及時采取救治將會危及您的生命。因此，須做到：

1.保持安靜平臥，勿亂**叫。

2.口渴是機體對疾病的正常反應，在一定時間和程度上會持續存在。根據您的病情需要，護理人員會對您采取一定時間（一般為48小時內）的禁食水/少量進食水，望配合。

3.如有其它不適如疼痛不能忍受、寒冷、呼吸困難等，可示意或告訴護理人員。

二、感染期

從燒傷一開始直到創面封閉的一段時間。由于燒傷破壞了皮膚的正常防御功能，大量創面壞死組織適于細菌繁殖發生感染。此時您可能會有發熱、寒戰、頭痛、乏力、食欲不振等自覺癥狀，此期對您是一個危險而關鍵的時期，護理人員會對您采取一些必需的治療措施，包括：

1.隔離措施-因創面暴露是燒傷治療的主要手段，而暴露的創面又易發生感染，感染既可來自您自身創面又可來自外界環境，因而須一方面對您的創面注意無菌操作，另一方面要對您采取必需的隔離，如實行無人陪伴，控制探視次數等。

2.換藥-換藥是一直伴隨著您的整個病程，尤其是在這個階段更頻繁，創面的變化是一個復雜的動態過程。中溶（脫）痂時創面會出現臭味、流膿等，這是一個自然的病重過程，請不要過于緊張，換藥時即使操作很輕，都可能會疼痛，希望您盡量忍耐。

3.手術-手術是燒傷皮膚不能自行修復的情況下采取的一種治療手段，這通過切除已破壞的皮膚組織，覆以自體或異體皮，這樣既可以杜絕細菌生長繁殖的環境，也可能最大限度地保留手、足等功能部位的功能。

4.全身或局部浸浴-可以比較徹底地清除創面膿毒及壞死組織，減少局部細菌含量控制感染，促進循環，改善功能。

5.營養支持-燒傷具有消耗大，代謝高的特點，故需加強營養支持。除靜脈補充外，更需要您積極努力的配合，采取正確有效的膳食。

三、創面修復期

淺Ⅱ°創面一般在10-14天內愈合，不留疤，但有色素沉著數月至數年后可自行消失。較淺的深Ⅱ°無感染也可2-3周愈合，但有疤痕遺留。深Ⅱ°及Ⅲ°均需植皮才可修復，且有疤痕遺留。在此期您做到：

1.此期往往反復進行多次手術，需要您積極合作。

2.加強營養。

3.在醫護人員的指導下逐步進行功能鍛煉。

四、康復期

在創面愈合后的一段時間，您可能會遇到以下的問題。

1.容貌改變和畸形-這是由于瘢痕攣縮所引起，整形手術會對您有一定幫助，但您更需要保持良好心態，正確對待已出現的問題。

2.功能障礙-功能部位的攣縮畸形所致。在積極配合矯形手術時，您要加強功能鍛煉，鍛煉健側的代償。

3.體溫調節紊亂，對冷、熱敏感-由于燒傷使汗腺遭到破壞而失去了皮膚的調溫能力。需要及時地散熱及保暖 燒傷病人的護理常規

（一）一般護理常規：

1.及時了解病人受傷的時間、原因、燒傷面積、深度、部位、年齡等，以安排不同的病床。

2.根據病情或醫囑每2~4小時測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，并記錄。

3.做青霉素、普魯卡因、破傷風抗毒素過敏試驗。4.建立靜脈輸液通道，按醫囑迅速補液及用藥。5.協助醫師進行清創、換藥、并做好健康皮膚護理。6.給予高熱量、高蛋白飲食，少量多餐。

7.保持室溫，夏季26~28℃，暴露療法時可提高至32℃，有條件者可用空調。

8.發熱39℃以上的病人，給予物理降溫或按醫囑藥物降溫。9.燒傷面積敷料應及時更換，定時翻身，每2小時1次，防止受壓，保持創面干燥。

10.做好心理護理，鼓勵病人戰勝疼痛，積極配合治療。

（二）休克期的護理：

1.住單人房間，專人護理，嚴格隔離制度，以防交叉感染。2.了解病情及有無其他復合傷，以便抓住主要矛盾，進行搶救。3.取半臥位，臥無菌床鋪，并注意保暖。

4.保持呼吸道通暢，尤其對面、頸、胸部燒傷病人應備好氧氣、氣管切開包等。

5.建立有效靜脈通道，補充血容量，糾正水、電解質失調，必要時靜脈切開，確保液體療法的實施。

6.密切觀察病情變化，注意對各種治療液體療法的實施。（1）體溫、脈搏、呼吸每30~60分鐘測量1次，當收縮壓低于12Kpa（90mmHg），脈壓差小于3Kpa（22.5mmHg），體溫過高或過低，脈搏在120次/分以上，均應做出適當處理。

2）注意神志變化，成人煩躁不安或神志淡漠、反應遲鈍，言語無力，小兒驚慌不安、抑郁，多為休克表現，應加快輸液速度。（3）煩渴是血容量不足的早期表現，此時不應過多滿足病人不斷喝水的要求。燒傷后

大量飲水或進食可引起急性胃擴張、嘔吐、甚至造成窒息，應及時調整輸液速度。

（4）觀察創面滲出情況，周圍是否紅潤，受壓。

7.留置導尿管，成人一般用雙腔請按尿管。倒出膀胱原有尿液后，開始記錄每小時尿量、比重、PH值。

8.注意五官的護理，及時清除分泌物，減少創面污染機會。雙耳燒傷后禁止受壓，以免引起耳軟骨炎。

9.保持各種管道通暢，防止脫落及分泌物阻塞。

10.進行各種治療護理操作時，動作要敏捷、準確、減少不必要的刺激，以防增加病人的痛苦。

11.做好輸液護理：

（1）合理安排輸液計劃，第一個24小時，要求在前8小時輸入膠晶體總量的1/2，后

16小時再平均輸入余量，以后每日輸液總量應于24小時內平均輸入。對有條件進行熱干風療法的病人應適當增加水分量，成人每日增加2000~3000ml。為保護腎功能，應早給堿性藥物，其半量用于前8小時輸入，并間斷給予利尿劑。

（2）輸液速度以尿量監測為參考，一般維持尿量在30~50ml/h，但有血紅蛋白尿、肌紅 蛋白尿或化學燒傷有中毒可能者，尿量應偏高，保持在50ml/h以上。

（3）計算每小時尿量時應排除甘露醇等高滲利尿劑用量。

（三）感染期護理：

1.密切觀察體溫、脈搏、呼吸的變化，預防敗血癥的發生。（1）體溫升高時應給予物理降溫或藥物降溫。同時還應注意是否與室溫高或包扎療法

不易散熱有關，可適當通風，降低室溫或暫時關閉烤燈。（2）觀察脈搏，最好聽心音，一般應在120~140次/分。如體溫、脈搏出現分離現象，提示病情危重。

（3）呼吸增快到30次/分以上時且不規律，應保持呼吸道通暢，準備搶救物品與器械。

2.觀察精神狀態，若出現譫妄、幻覺、煩躁不安等，必要時使用安全帶，按醫囑給鎮靜藥物。

3.病人出現惡心、嘔吐、便血等現象，應禁食或使用胃腸減壓。4.熟練掌握翻身床及其他床具的應用與護理，有精神障礙者禁臥翻身床。

5.保持各管道的通暢，如靜脈輸液管、導尿管、胃管等。特別對靜脈插管應加強護理，注意無菌，防止脫出。

6.密切觀察創面變化，定時翻身及更換體位，預防褥瘡。做好正常皮膚清潔、消毒和供皮區的消毒與護理。7.加強營養護理，協助營養科制定出高營養食譜，嘔吐不能進食者，給予鼻飼流質，以維持營養。

8.病情發生變化時，應及時通知醫師，做出相應處理。

（四）恢復期護理：

1.恢復期病人常因傷后功能障礙或面部改變而失去生活耐心，醫護人員應做好病人的心理護理，幫助病人堅定信心、正確對待疾病，樹立正確的人生觀。

2.恢復期創面瘙癢而致病人煩惱，影響休息、飲食，故每日用鹽水浸浴，用0.1%米他酚酊外涂止癢，同時可避免感染。

3.鼓勵病人加強功能鍛煉，促進腫脹消退，預防肌肉萎縮和關節粘連僵硬。

4.下肢及其關節燒傷病人，必須在植皮2~3周創面愈合后方能下床鍛煉行走，必要時穿彈力襪或纏彈力繃帶，以預防創面出血、起泡和瘢痕增生。

5.指導病人按時復查，如有瘢痕、潰瘍及時到醫院診治。小兒瘢痕增生，在傷后半年即可行整復手術，成人一般傷后1~2年行整復治療。

（五）植皮術： 1.術前護理：

（1）耐心向病人講明手術的目的及術后的注意事項，解除病人恐懼、緊張情緒。

（2）協助病人練習床上排尿，以免術后發生尿潴留。（3）剃除供皮區毛發，清創污垢，并用肥皂水及清水清洗干凈。（4）頭區做供皮區時，必須剃除毛發，直至頭皮光滑為止、如重復取頭皮時，用無菌石蠟油涂敷，使結痂皮軟化，然后用鑷子輕輕摘除，不需再剃，以免破損出血。

（5）徹底清洗受皮區周圍皮膚，必要時剃除毛發。（6）手術日晨禁食，肥皂水灌腸（或飲番瀉葉）。

（7）術前一日肌肉注射青霉素。術前30分鐘注射魯米那和阿托品，并普魯卡因皮試。2.術后護理：

（1）守護病人至清醒，測體溫、脈搏、血壓，每2小時1次，直至平穩。

（2）做好供皮區護理，采用包扎或3日后半暴露療法。①包扎療法：適用于四肢供皮區，包扎過程中應注意有無滲血、跳痛及腥味。②半暴露療法：適用于頭部及軀干部供皮區，應使其干燥、結痂，必要時用烤燈，防止受壓，充分暴露，以防感染。（3）做好植皮區護理：

①肢體應抬高、固定，注意觀察肢端血運，保持包扎敷料清潔、干燥。

②頭、面、胸部植皮包扎后，應注意呼吸道通暢，全麻病人要準備吸引器。③下腹部植皮術后，避免因疼痛不敢排尿而致尿潴留，必要時置尿管排尿。④四肢植皮術后，不可在手術肢體扎止血帶，以免下肢血腫，造成植皮失敗。⑤翻身時牢固固定病人，以免因病人活動而使皮片移位，造成植皮失敗。

⑥術后3日，在無菌條件下打開敷料。檢查植皮情況并更換敷料，發現問題及時處理。

⑦臀部、背部、會陰部、雙股部手術后應置導尿管持續導尿，并保持通暢，以免尿濕敷料，引起感染，造成植皮失敗。

（六）創面暴露療法護理：

1.保持室內一定溫度、濕度，紫外線照射病室每日1次。2.采用烤燈照射或熱干風機直吹創面。

3.保持創面清潔干燥，創面滲出液及時用消毒棉球吸凈，創面有霉菌者用2%的碘酊涂擦，痂下積膿者應及時剝痂引流。

4.按時翻身，早期2小時1次，后期4小時1次。接觸創面時戴無菌手套。

5.防止病人騷抓創面，必要時牽動病人雙手。

6.已結痂部位應防止其過度活動，以免痂皮皺裂、出血，引起感染。

7.應注意四肢環狀焦痂病人末梢循環，必要時切開減壓。對軀干環狀焦痂病人應注意呼吸變化，備氣管切開包。

8.按時涂保痂藥物，如磺胺嘧啶銀及中草藥等，以防感染。

（七）各部位燒傷護理常規： 1.頭面部燒傷護理：

（1）剃出殘余頭發，清洗創面，以后定期剪除清洗。（2）經常更換頭的位置，避免受壓過久而產生褥瘡。（3）頭面部燒傷腫脹嚴重的眼瞼外翻病人，應使眼瞼復位，保護角膜。因口鼻水腫致

呼吸困難者，應取半臥位。

（4）眼部受壓，經常用棉簽拭去眼分泌物，按時點眼藥水、眼藥膏。如有角膜燒傷，及時請眼科會診，協助處理。

（5）耳廓燒傷時應保持干燥，避免耳廓受壓，及時清洗外耳道分泌物，防 止發生中耳

炎及耳軟骨炎。

（6）鼻周圍創面保持干燥，剪去鼻毛，清除鼻腔內分泌物，每日滴入少量無菌油。

（7）口唇粘膜外翻病人，拭去分泌物，蓋濕紗布，加強口腔護理。飯后用生理鹽水棉

球清洗口腔及其口周圍。2四肢燒傷護理：

（1）保持創面及其周圍皮膚清潔，修建指（趾）甲。（2）四肢外展，充分暴露創面，保持功能位置，防止足下垂，及時清除創面分泌物，特別是受壓部位須抬高患肢，并使用支架。

（3）包扎者保持外層敷料清潔干燥，如有浸濕或被大小便污染，應隨時更換敷料。觀 察指（趾）端血運，包扎松緊要適宜。

（4）暴露創面應清潔干燥，注意保痂，預防感染，給深度燒傷手術創造條件。

3.呼吸道燒傷護理：

（1）對呼吸道燒傷的病人，立即做氣管切開的準備，備好氧氣，吸痰器及搶救藥品。

（2）嚴格控制補液量，注意輸液速度，禁止短時間內滴入大量水分，尤其在燒傷48 小時內，以免引起肺水腫。必要時應用利尿劑。

（3）保持呼吸道通暢。氣管切開者除執行氣管切開護理常規外，還應注意以下幾點：

① 套管應固定牢固，以防滑脫造成窒息。

② 鼓勵病人咳嗽，翻身拍胸、捶背，及時吸出痰液。③ 濕化呼吸道，可做蒸汽吸入或超聲霧化吸入。

④ 使用人工呼吸器時，及時觀察機器運轉及呼吸情況，發現問題及時處理。

⑤ 重度呼吸道燒傷，可給予氣管內灌洗以刺激咳嗽，使稠痰及脫落壞死粘膜易吸出。灌洗時備好氧氣，做好搶救準備工作。⑥ 吸痰要及時，方法要正確，避免反復上下提插式吸痰，以免損傷氣管引起出血。4.會陰部燒傷護理：（1）剪去陰毛，用生理鹽水清洗外陰，用干紗布拭干創面，涂保痂藥物，用烤燈保 持創面干燥。

（2）酌情臥床翻身，小兒臥人字床。雙下肢外展，充分暴露創面。床上鋪無菌紗布 墊，保持干燥。

（3）加強大小便護理，便器定時消毒，固定專用，應用時襯墊數層無菌紗布或衛生

紙，便后使用0.5%的碘伏棉球清潔肛門周圍及臀部。

（4）酌情留置導尿管。未置導尿管者，可用消毒尿壺接尿。女病人用女式尿壺，小 便后必須行會陰沖洗。

（八）電燒傷：

1.入院后臥床休息，做心電圖觀察心臟情況，化驗尿有無血細胞及管型，觀察有無合并傷。

2.局部行焦痂處理，去污、消毒、無菌包扎（應松緊適宜）或暴露（可涂2%碘酒）。

3.傷口組織壞死脫落或擴創后的傷口應換藥引流，隨時觀察 傷口周圍血管，避免出血，并在床邊準備無菌紗布和止血帶。

4.抬高患肢，觀察局部電性水腫的發展情況及壞死、繼發感染等。5.電燒傷一般常累及不同層次的深部組織，應嚴密觀察病情變化。6.電燒傷損傷組織廣泛，嚴重者可致殘，應做好病人的心理護理。

第五篇：小兒燒傷護理常規

小兒燒傷一般護理

1、立即將病人送清創室，評估傷情、了解致傷原因、傷口處理經過、尿量、轉運過程、準備清創器械滅菌物品，配合醫生對病人進行早期處理、清創。

2、根據燒傷病人的病情安排病床，準備床單位。

3、病室需要消毒、隔離設施，保持病室安靜、整潔、空氣新鮮，室溫維持在28℃—32℃。

4、了解燒傷的原因、面積、深度等，對有面、頸深度燒傷者應備氧氣和氣管切開包，觀察呼吸情況，必要時配合醫生行氣管切開術。

5、大面積燒傷或危重病人應立即建立靜脈通路。穿刺困難者立即準備配合醫生行深靜脈置管術，同時抽血標本送生化常規和配血，留置尿管。

6、在病情穩定情況下，清潔健康皮膚、修剪指甲、頭面部燒傷剃除毛發。

7、嚴格執行消毒隔離制度，操作前后嚴格執行手衛生制度。病室內每日用紫外線消毒器進行空氣消毒兩次。向病員和陪護做好宣傳工作，限制探視人員。

8、講解胃腸道營養的重要性，根據病情早期進食及高蛋白、高熱量、多維生素、易消化食物。

9、心理護理：對較大病兒盡量講明道理，消除恐懼，配合治療，同時做好家長的思想工作，讓其協助護理人員共同做好病人的思想工作。

燒傷休克期護理常規

1、評估患者，合理安置病人，必要時床邊備好急救藥品和物品，如：氧氣、負壓吸引器、監護儀、氣管切開包、深靜脈置管包等。

2、密切監測生命體征，每小時測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，根據病情應隨時增加測試次數，熟悉燒傷休克期臨床表現，并準確記錄病情變化，發現異常及時報告醫生。

3、熟悉抗休克的補液知識，掌握補液方法，注意補液的質、量和速度。

4、輸液是防治燒傷休克的最有效措施，應迅速建立靜脈通路，妥善固定，保持靜脈通路通暢，躁動患者要做好約束，保證準確無誤地完成補液計劃。

5、尿的監測：留置尿管，保持尿管通暢，觀察尿液的性質、量，發生少尿、無尿，應先檢查尿管是否阻塞、脫出等，排除導尿管因素，再報告醫生，記每小時尿量，必要時觀察每15分鐘或30分鐘的尿量，小兒不少于1ml/kg/小時。

6、嚴密觀察病情，熟悉有效循環血容量不足性休克的癥狀，不可無原則的滿足病員口渴飲水要求。

7、注意保暖，夏季室溫維持26℃—28℃，冬季28℃—32℃為宜。

8、嚴格執行消毒隔離制度，保持床單位清潔干燥，做好創面護理，取休克臥位，病情允許，每2小時翻身一次，抬高患肢。

9、因燒傷的特殊性(48—72小時為休克期)，從病人傷后第一個24小時按每8小時一小計、24小時一總計，詳細記錄出入量和病情變化。

10、健康宣教：

（1）向家屬及患者解釋燒傷后48—72小時為休克期，體液滲出多，水腫嚴重，休克期主要是輸液補充血容量，監測生命體征及尿量，讓家屬心中有數，以取得合作。

（2）向家屬及患者說明休克期雖然口渴，但必須禁大量飲水，以取得家屬及患者的理解，必要時少量多次口服燒傷飲料，若過多、過急可誘發嘔吐等不良反應。

嚴重燒傷感染期（回吸收期）的護理常規

1、責任護士對感染期患者的全身癥狀及創面變化要嚴密觀察并詳細記錄。

2、觀察體溫變化，弛張熱或稽留熱或體溫36℃以下者提示有可能感染，及時報告醫生。高熱者先予物理降溫，無效再遵醫囑用藥物降溫，體溫36℃以下者給予保暖。

3、觀察脈搏、心率、呼吸的變化，注意節律、頻率。當出現脈搏和體溫分離現象時，提示有嚴重感染可能，及時報告醫生。

4、觀察呼吸變化，注意頻率、深度。凡在病程中出現不明原因呼吸困難，表示有創面膿毒癥或敗血癥可能，及時報告醫生。

5、密觀察創面的色澤、滲液、氣味、水腫、疼痛等情況，隨時記錄并報告醫生協同處理。

6、鼓勵病人多進食，少食多餐，給予高蛋白、高熱量、多維生素、易消化飲食。密切觀察胃腸道癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、便血等，必要時禁食，并留取標本，通知醫生及時處理。

7、密切觀察精神狀態，躁動者注意安全，防止墜床。

8、做好基礎護理，保持床單位清潔干燥。協助定時翻身，預防壓瘡發生。

9、保證各種管道通暢，嚴格執行無菌操作，根據醫囑合理使用抗菌素，控制感染。

10、床邊進行嚴格的消毒、隔離，以免交叉感染。

包扎創面的護理

1、注意包扎肢體的功能位及注意觀察肢端的血液循環。當包扎過緊會出現肢端發涼、青紫、麻木或劇痛等癥狀，應及時報告醫生處理。

2、抬高患肢，減輕水腫，經常變換受壓部位，防止創面受壓、潮濕。

3、保持敷料清潔干燥，防止污染，敷料滲液多時應及時添加外敷料或及時更換，大腿根部內測敷料應注意勿被大小便污染，可用消毒衛生紙或凡士林油紗布保護。

4、患者出現高熱、疼痛加劇、包扎部位有異味時，應通知醫生及時檢查。

5、炎熱季節，注意室內通風。

特殊部位燒傷護理常規

1、頭面部燒傷：

（1）剃凈燒傷部位及其周圍的頭發，使之不與滲出物粘著。保持創面清潔干燥。

（2）小兒易哭鬧而影響頭面部創面的愈合，要定時改變頭部位置，避免因頭部水腫，長時間受壓而產生壓瘡。

（3）嚴密觀察神志、生命體征及有無聲音嘶啞，合并吸入性損傷的患者，應注意呼吸道通暢，備氧氣、氣管切開包等急救物品。（4）在生命體征穩定的情況下可采用抬高床頭或半坐臥位，以利水腫消退。

（5）有頸部燒傷時，頸部應給予過伸位，充分暴露頸部創面。

2、眼部護理：

（1）及時清除眼周圍創面的滲出物及眼分泌物，按醫囑正確使用各種抗生素眼藥水、眼藥膏，防止感染。

（2）眼瞼燒傷水腫嚴重使眼瞼外翻者，應予以保護，可用抗生素眼膏或生理鹽水濕紗布覆蓋保護。

（3）眼瞼水腫明顯，視物不清者做好預防跌倒、墜床的護理措施。

3、外耳的護理：

（1）避免外耳受壓：仰臥時腦后用小枕頭，使耳廓懸空。側臥時睡在有孔的枕頭上或枕在耳廓上部。

（2）保持外耳創面清潔干燥，及時用無菌干棉簽清除積聚在耳廓內的分泌物。

（3）外耳道燒傷時要保持外耳道引流通暢，每日可用3%過氧化氫溶液滴耳。

4、口鼻腔的護理：

（1）保持鼻腔清潔通暢，去除鼻腔塵埃和痂皮，應及時用棉簽吸凈分泌物。

（2）鼻粘膜可涂石蠟油，防止干燥或分泌物粘結阻塞。

（3）由于早期水腫可使上下唇外翻魚口狀，伴有口腔黏膜燒傷，要保持唇周創面干燥及口唇濕潤（用冷開水棉球濕潤），及時拭去分泌物及脫落黏膜，進餐宜用小湯匙防止損傷唇周創面及食物殘渣污染創面。每次進食后需行口腔清潔。

（4）經常觀察口腔黏膜的情況，有潰瘍、真菌生長時遵醫囑可局部涂藥或口腔噴霧。

（5）飲食以軟食為主，給流質或飲水時用吸管。

5、手部燒傷的護理常規：

（1）抬高患肢超過心臟平面，以利消腫和減輕疼痛。（2）保持手的功能位，防止腕下垂或虎口痙攣。（3）經常觀察指端的血液循環和指溫。

（4）手指創面基本愈合后，鼓勵和指導病員早期進行功能鍛煉。

6、會陰部燒傷的護理常規：（1）雙下肢外展，暴露會陰部創面。

（2）便器應清潔、干燥，每次大便后用溫開水洗凈肛周。

（3）女病人仰臥排尿時在恥骨聯合處蓋上無菌紗布，使尿液流入便器內，小便后及時更換。

（4）陰莖燒傷的病員應用無菌尿瓶、塑料袋或留置導尿管。

吸入性損傷護理常規

1、嚴密觀察，防止窒息：輕度的呼吸道燒傷，保持呼吸道通暢，保持鼻腔、口腔清潔，及時清潔或吸出口、鼻腔內的分泌物，中、重度呼吸道燒傷的患者，需做氣管切開術。

2、床頭抬高15—30以減輕頭面部水腫。

3、做好心理護理：減少恐懼，解釋病情，使其能配合治療。

4、鼓勵咳嗽、深呼吸及幫助翻身。鼓勵患者咳嗽和深呼吸是治療呼吸道燒傷的重要措施之一；定時幫助患者改變臥位，左右側臥、仰臥，在改變臥位時，扣拍背部，作體位引流。

5、給氧：一般可用鼻導管或面罩給氧，每分鐘流量為1—2L。遵醫囑進行霧化吸入以減輕呼吸道干燥刺激，促進呼吸道分泌物的排出。

6、在吸入性呼吸道損傷后的3—14天，為壞死黏膜脫落階段，當發生脫落物堵塞呼吸道引起窒息時，應立即行氣管內沖洗吸引。

植皮手術的護理常規

1、術前準備：

（1）做好病人及家長的思想工作，解除顧慮及恐懼，盡可能使病人手術前一天休息好。

（2）術前遵醫囑備血，告之目的。

（3）詳細了解切痂范圍及供皮部位，用肥皂、溫水擦洗，清潔切痂周圍皮膚。

（4）術前一日更需要密切觀察病情變化，尤其是呼吸、神志等生命體征的變化，如有異常及時報告醫生。

（5）供皮區的準備：術晨需剃去供皮區及受皮區周圍毛發，用溫水再次清潔供皮區。操作時注意切勿損傷皮膚；頭皮作為供皮區時，需用剃刀刮除毛發，用肥皂清水洗凈，如反復供皮的頭皮作為供皮區時，手術后3—4天后用無菌石蠟油浸濕后，輕輕揭去痂皮；瘢痕部位手術皮膚準備：瘢痕凹凸不平處術前2天可用棉簽清潔污垢。

2、術后護理：

（1）了解手術全過程，與手術室人員做好交接工作，做好麻醉術后護理。

（2）密切觀察病情變化，做好詳細記錄。

（3）肢體供皮區采用包扎法，如有滲出、疼痛劇烈者應及時檢查。（4）嚴密觀察供皮區有無滲血滲液，外敷料有明顯滲血用無菌紗布加壓包扎。

（5）嚴密觀察切削痂的肢體末梢血運，肢體應抬高制動，防止皮片移位，避免受壓，軀干部焦痂切除者，注意有無包扎過緊而影響呼吸。（6）不可在切痂肢體上測血壓或扎止血帶，盡量不在切痂肢體遠端尋找淺靜脈，建立輸液通路。

（7）健康教育：創面愈合后在活動鍛煉過程中會反復出現小水泡，破潰后易感染，保持創面清潔，必要時予以換藥，告訴病人及家長功能鍛煉后出現水泡是正常反應，不應停止鍛煉而失去有利時機。