第一篇：2015.11月燒傷護(hù)理查房（最終版）

外一病區(qū)2015年11月份護(hù)理查房

日期：2015年11月30日

時間：下午15：00 地點(diǎn)：外二區(qū)醫(yī)辦室 主持人：外二病區(qū)護(hù)士長

查房內(nèi)容:四肢及臀部燒傷病人的護(hù)理 參加人員：外二病區(qū)全體護(hù)理人員

主持人（護(hù)士長）：今天下午我們大家聚在一起，共同討論一下四肢及臀部燒傷病人的護(hù)理，查房的目的有兩個，一是學(xué)習(xí)鞏固燒傷病人的護(hù)理知識，二是提高護(hù)理人員的健康宣教水平，下面由小組護(hù)士楊阿南介紹患者病情。楊阿南（護(hù)士）患者，男，35歲，主因腰部臀部雙下肢火焰燒傷一小時于2015年11月24日22點(diǎn)09入院。查：神清，精神可，痛苦面容，創(chuàng)面位于腰部臀部雙下肢，約12%體表面積，清創(chuàng)示創(chuàng)面基底紅潤或紅白相間，滲出較多，痛覺敏感，散在創(chuàng)面基底蒼白，痛覺遲鈍，滲出少，測T36℃ P80次/分R18次/分BP120/80mmHg，行外科二級護(hù)理，半流食，清創(chuàng)，外用磺胺嘧啶銀，四肢創(chuàng)面外用昆脂愈膚靈及無菌大紗布加壓包扎，以抗炎預(yù)防應(yīng)急性潰瘍，對癥治療，肌注破傷風(fēng)針。

主持人（護(hù)士長）：下面大家圍繞該燒傷病人的護(hù)理進(jìn)行討論，希望大家踴躍發(fā)言。1.病床的選擇

王云霞（護(hù)士）將患者安排在燒傷病房，室內(nèi)空氣流通新鮮，溫度28~32℃，濕度60~70%,病室環(huán)境清潔、安靜、舒適，利于病人修養(yǎng)。2.飲食護(hù)理

王紅凈（護(hù)師）指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡、易消化食物，富含豐富維生素，多食

新鮮水果蔬菜、瘦肉、奶制品、禽蛋等，以增加營養(yǎng)和維持人體需要，忌食辛辣炙烤、肥甘厚味。3.情志護(hù)理

楊阿南（護(hù)師）燒傷患者心理壓力大，根據(jù)不同心理變化，做好患者的心理安慰與解釋工作，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，做好自我形象改變的心理準(zhǔn)備。

4.燒傷創(chuàng)面的觀察和護(hù)理

霍春麗（護(hù)士）臀部及腰部創(chuàng)面充分暴露，創(chuàng)面下墊無菌治療巾，敷料被污染者，應(yīng)及時更換。二便后及時清洗，后用碘伏消毒肛周，避免污染創(chuàng)面，避免創(chuàng)面長時間受壓，滲液及時用無菌棉簽拭去。加強(qiáng)對創(chuàng)面的觀察，若病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和脈搏加快，創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物、壞死和異味，外周血細(xì)胞計數(shù)明顯升高，應(yīng)警惕是否并發(fā)感染。5.保持肢體功能位

王福榮（護(hù)士）肢體抬高，以利消腫，保持下肢處于功能位。觀察肢體末梢血液循環(huán)情況，如：皮溫和動脈搏動情況。6.早期創(chuàng)面處理

張倩楠（護(hù)士）及早徹底清創(chuàng)，早期清創(chuàng)時要把皮膚皺紋中的污物清除干凈，并同時清洗創(chuàng)面周圍正常皮膚，暴漏創(chuàng)面用燒傷烤燈烘烤，溫度適宜，促進(jìn)結(jié)痂，避免再次燙傷。觀察下肢包扎敷料清潔干燥，注意末梢血運(yùn)情況予抬高肢體，進(jìn)行踝泵運(yùn)動。促進(jìn)下肢血運(yùn)循環(huán)。并予定期換藥，創(chuàng)面愈合情況。7.用藥護(hù)理 洪明媛（護(hù)士）

7.1中藥湯劑一般溫服，服后觀察藥物反應(yīng)，做好記錄。

7.2遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時的補(bǔ)充液體，保持靜脈通暢。

7.3定期做創(chuàng)面、血液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，合理應(yīng)用廣譜、高效抗菌素，注意藥物配伍禁忌，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。8.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度

王思媛（護(hù)士）加強(qiáng)病室消毒，嚴(yán)格無菌操作，接觸病人創(chuàng)面的物品如：床單、被罩均應(yīng)經(jīng)過高壓蒸汽滅菌，接觸創(chuàng)面要戴無菌手套，嚴(yán)防交叉感染，嚴(yán)格限制探視人員，病室禁煙。9.制定康復(fù)計劃，認(rèn)真落實。傘學(xué)斌（護(hù)士）

9.1康復(fù)鍛煉：燒傷早期應(yīng)采取舒適體位并保持各部位的功能位置，四肢燒傷應(yīng)保持在微屈的伸直位，痂皮完全脫落后逐步進(jìn)行肢體及關(guān)節(jié)的活動鍛煉。

9.2康復(fù)鍛煉原則：循序漸進(jìn)、堅持不懈，最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。10.出院指導(dǎo) 尤鳳嬌（護(hù)士）

10.1加強(qiáng)對創(chuàng)面的保護(hù)，避免機(jī)械性刺激。

10.2囑患者生活中注意加強(qiáng)自我保護(hù)意識，避免發(fā)生燒傷。

10.3出院后繼續(xù)加強(qiáng)肢體功能鍛煉，告知患者瘢痕增生期在傷后半年左右，應(yīng)穿彈力襪，以增加對瘢痕的壓迫，起到抑制瘢痕增生的目的。

主持人（護(hù)士長）：大家說的比較全面，我再補(bǔ)充一點(diǎn)：病人用過的棉簽一定要集中存放，定時收回，避免棉簽亂扔亂放，規(guī)范管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。

第二篇：燒傷患者護(hù)理查房.doc（模版）

護(hù)理查房:燒傷患者的護(hù)理 護(hù)理查房類別：整體護(hù)理查房 時間：2017年8月21日 地點(diǎn)：主任辦公室 主持人：何美萍 參加人：

護(hù)士長：我想對這次護(hù)理查房提幾點(diǎn)希望。首先，能對病人的基礎(chǔ)病的病因有所了解，并給與了相應(yīng)的護(hù)理。通過這次護(hù)理查房后護(hù)士對病人的護(hù)理有一個完整性概念，最重要的是讓護(hù)理查房不流于形式。護(hù)士長：首先責(zé)任護(hù)士介紹一下患者的病情。

責(zé)任護(hù)士：患者陳思茹，女，19歲，因半小時余前被火焰燒傷致顏面、頸、右前臂部潮紅，刺痛，睜眼困難，于2017年8月17日由家人送我院就醫(yī)，門診以“ 全身多處燒傷 ”收住我科，燒傷以來，患者神志清楚，精神尚可，急性痛苦面容，入院診斷：全身多處燒傷。神志清楚，瞳孔等大等圓，對光反射正常，顏面、頸、右前臂部潮紅、腫脹，未見皮膚破損及水泡，頭發(fā)、眉毛、睫毛、鼻毛均有部分燒焦，結(jié)膜無水腫，口腔粘膜無水腫，耳部無燒傷。入院后立即予桐葉燒傷油燒傷換藥，并予抗感染、消腫等對癥支持治療。現(xiàn)患者入院第5天，一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，無畏寒發(fā)熱，睡眠、飲食尚可，二便通暢。疼痛基本消除，顏面部腫脹逐步消退，膚色潮紅逐步淡化，繼續(xù)活血換藥等對癥治療。

護(hù)士長：剛才責(zé)任護(hù)士給我們介紹了患者的病情以及告訴我們患者燒傷面積8％，這么大的燒傷面積我們是如何計算的呢？它的計算方法以及深度劃分的依據(jù)是什么？

燕紅：燒傷面積是以燒傷部位與全身體表面積百分比計算的。

1、新九分法：頭、頸、面各占3%，共占9%； 雙上肢（雙上臂7%、雙前臂6%、雙手5%）共占18%； 軀干（前13%、后13%、會陰1%）共占27%；雙下肢（兩大腿21%、兩小腿13%、雙臀5%、足7%）共占46%。

2、手掌法：傷員自己掌的面積，等于自己身體面積的1%計算。

3、小兒頭大，肢體較小，需用下列公式計算。小兒的軀干和上肢所占體表面積的百分率與成人相同，頭大下肢小，并隨著年齡增大而改變，可按下列簡化公式計算： 頭面頸部面積％＝9＋（12－年齡）臀部及雙下肢面積％＝46－（12－年齡)燒傷的程度的判斷方法

常用三度四分法，將灼傷分為Ⅰ°、淺Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°（1）Ⅰ°燒傷：僅傷及表皮，局部呈現(xiàn)紅腫，故又稱紅斑性燒傷。有疼痛和燒灼感，皮溫稍增高。3～5日可好轉(zhuǎn)痊愈，脫屑而不留瘢痕。

（2）Ⅱ°燒傷：深達(dá)真皮，局部出現(xiàn)水泡，故又稱水泡性燒傷。淺Ⅱ°者僅傷及真皮淺層，一部分生發(fā)層健在。因滲出較多，水泡較飽滿，破裂后創(chuàng)面滲液明顯，創(chuàng)底腫脹發(fā)紅，有劇痛和感覺過敏，皮溫增高。若無感染等并發(fā)癥，約2周后可愈，愈后不留瘢痕，短期內(nèi)可

有色素沉著，皮膚功能良好。深Ⅱ°者傷及真皮深層，尚殘留皮膚附件。因變質(zhì)的表層組織稍厚，水泡較小或較扁等，感覺稍遲鈍，皮溫也可稍低。去表皮后創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，或可見網(wǎng)狀栓塞血管，表面滲液少，但底部腫脹明顯。若無感染等并發(fā)癥，3～4周可愈，愈后留有瘢痕，但基本保存了皮膚功能。

（3）Ⅲ°燒傷：傷及皮膚全層，甚至可深達(dá)皮下、肌肉、骨骼等。皮膚壞死，脫水后可形成焦痂，故又稱焦痂性燒傷。創(chuàng)面無水泡，蠟白或焦黃，或可見樹枝狀栓塞血管，觸之如皮革，甚至已炭化。感覺消失，皮溫低。自然愈合甚緩慢，需待焦痂脫落，肉芽生長而后形成瘢痕。不僅喪失皮膚功能，而且常成畸形。Ⅰ°容易識別，淺Ⅱ°、深Ⅱ°與Ⅲ°不易立即判斷。由于熱力不均勻，不同深度之間可有移行區(qū)，如創(chuàng)面發(fā)生感染或并發(fā)休克，可加深損傷深度。4．燒傷分度

（1）輕度燒傷：Ⅱ°以下燒傷總面積在9%以下；

（2）中度燒傷：Ⅱ°燒傷面積10%～29%或Ⅲ°燒傷面積不足10%；（3）重度燒傷：總面積30%～49%或Ⅲ°燒傷面積10%～19%或Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積雖不達(dá)上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷；

（4）特重?zé)齻嚎偯娣e50%以上或Ⅲ°燒傷20%以上或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。

護(hù)士長：說得很詳細(xì)。那我們根據(jù)燕紅以上所說的，該患者應(yīng)該劃分為幾度燒傷？為什么？

黃夢琴：該患者屬于中度燒傷。因為他的Ⅲo燒傷不足10％，已經(jīng)符合中度燒傷。

護(hù)士長：是的。回答對了。

我們大家都知道，燒傷病人病理轉(zhuǎn)歸三期中感染期所占時間最長。白細(xì)胞增長幅度很大，我想問問白細(xì)胞的正常值是多少？ 張琴：白細(xì)胞的正常值是4-10×109／L。

護(hù)士長：燒傷病人由生病到轉(zhuǎn)歸要經(jīng)過

1、休克期2感染期

3、康復(fù)期。那么我們大致知道傷口的處理方法有哪幾種呢？

歐春萍：：燒傷病人傷口處理的方法：暴露、包扎、濕敷、半暴露、浸浴

暴露：使創(chuàng)面滲液及壞死組織干燥或成痂，以暫時保護(hù)創(chuàng)面。頭面、頸、會陰、臀部應(yīng)用暴露。

包扎：以保護(hù)創(chuàng)面減輕疼痛，創(chuàng)面滲液可被敷料吸收引流充分，包扎可使創(chuàng)面保持濕潤，有利于創(chuàng)面修復(fù)。四肢、關(guān)節(jié)部位宜用包扎。濕敷：可使創(chuàng)面上的膿液、膿痂、壞死組織得以引流與清除，減少創(chuàng)面菌數(shù)，多用于肉芽創(chuàng)面、植皮前準(zhǔn)備。加速創(chuàng)面清潔。半暴露：是用單層藥液或薄油紗布粘附創(chuàng)面，任其暴露變干。用以保護(hù)肉芽面或去痂后的Ⅱ度創(chuàng)面，固定植皮片，控制創(chuàng)面感染等。浸浴：

1、比較徹底的清除創(chuàng)面膿汁及松動的膿痂和壞死組織。

2、可減少創(chuàng)面細(xì)菌與毒素。

3、使痂皮焦痂軟化，促進(jìn)分離，便于剪痂，及有利于引流痂下積膿。浸浴能軟化焦痂，便其分離，有利于早期消滅創(chuàng)面。

護(hù)士長：我相信該患者在我們?nèi)绱司淖o(hù)理下一定會早日康復(fù)的。那么最后我們應(yīng)該如何給患者做出院指導(dǎo)呢？

黃思：1.初愈的燒傷創(chuàng)面表皮薄嫩，應(yīng)該避免外傷，皮膚很癢時，不可過度磨擦和搔癢，勤剪指甲，小水泡形成后不能擠壓，會自行吸收，如破潰，可涂碘伏。

2.注意皮膚清潔，保護(hù)創(chuàng)面新生皮膚，病人每日用1：5000高錳酸鉀溶液清洗，或用75酒精及消毒石蠟油交替擦洗，有預(yù)防破潰及感染的作用。

3.堅持溫水（38—39）浸浴，浸浴時應(yīng)先將浴盆進(jìn)行消毒處理，浸浴中以柔軟的毛巾涂以中性浴液輕拭瘢痕，去除皮屑，但需注意不要損傷表皮，同時要注意活動燒傷各關(guān)節(jié)部位，為防止虛脫，浸浴時間不宜過長，一般為30分鐘。

4.皮膚瘙癢及悶熱的處理；愈合皮膚可能出現(xiàn)瘙癢，這是燒傷后常有的現(xiàn)象，勿著急，勿亂抓，創(chuàng)面可涂潤膏保護(hù)，夏天局部采用冰敷可使癥狀緩解，室內(nèi)可裝空調(diào)。

5.治愈的創(chuàng)面或植皮手術(shù)后的肢體，按醫(yī)護(hù)人員的交待及時使用合適的彈力中彈力繃帶，每日連續(xù)加壓包扎（大于23小時），堅持半年以上（小兒10個月以上），以預(yù)防或減輕瘢痕增生的程度，使用時避免擦破皮膚，如有皮膚破損，即停止使用，愈合再使用。6.深度燒傷后，瘢痕攣縮或關(guān)節(jié)活動受限，日久肌肉萎縮關(guān)節(jié)強(qiáng)直，因此，必須做好關(guān)節(jié)伸屈，旋轉(zhuǎn)等功能鍛煉，活動初期，范圍不要過大，用力不要過猛，循序漸進(jìn)地加強(qiáng)活動量。

7.燒傷瘢痕攣縮所致日常生活或職業(yè)操作受限的病人，應(yīng)堅持日常生活，（如起床，洗漱，飲食，入廁，行走等），和職業(yè)操作（如持錘，持鋸，切菜，拖，抹桌，書寫，打字，繪畫，編織等）訓(xùn)練，訓(xùn)練時除得到醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)外，最關(guān)鍵是要樹立信心，從易到難，循序漸進(jìn)，堅持訓(xùn)練。

8.盡量避免一切不利因素的刺激，如塵埃，吸煙，曬太陽，出汗，激烈活動等。

9.注意小食或不食辛辣食品，多食易消化蛋白質(zhì)，高維生素飲食，如牛奶，雞蛋，雞鴨，魚肉，蔬菜，水果等。

10.病人親屬的情結(jié)對患者的心理狀態(tài)會產(chǎn)生很大的影響，應(yīng)給予精神上、生活上無微不至的關(guān)心，使其保持有規(guī)律的生活和健康的心態(tài)。

護(hù)士長：這次護(hù)理查房大家準(zhǔn)備充分，能正確處理各項在實際護(hù)理過程中遇到的一些問題。希望今后能把理論落實到實際中，做到重點(diǎn)突出、層次清晰，使我們的護(hù)理工作更加完善。本次查房圍繞著燒傷患者幾個常見并發(fā)癥以及在護(hù)理過程中常遇到的一些護(hù)理問題而展開的。經(jīng)過這次查房，大家應(yīng)當(dāng)更加清楚在這類患者的治療過程中護(hù)理重點(diǎn)及處理方法。謝謝各位！

第三篇：燒傷病人護(hù)理查房

一、病例介紹

患者何素英，女，83歲，因全身多處燒傷4小時于2012年9月21日收入院。入院時查體見：腰背部，臀部，肛門，左下肢大部創(chuàng)面呈焦黃色，局部皮溫低，呈皮革狀，左側(cè)腹部，左上肢，右手背部可見大量水皰形成，大部分表皮剝脫，創(chuàng)面微濕，紅白相間。入院診斷是：1.特重?zé)齻渡?-3度，面積35%》2, 老年癡呆》。

入院后積極術(shù)前準(zhǔn)備，于2012.9.21.19：30在全麻下行燒傷創(chuàng)面清創(chuàng)，包扎術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU, 給予補(bǔ)液，抗感染，維持電解質(zhì)平衡，保護(hù)重要臟器功能治療。

二、燒傷深度分級

一度燒傷：損傷限于表皮淺層。癥狀是患處皮膚發(fā)紅，疼痛不劇烈。可自然愈合，無疤痕。

淺二度燒傷：損傷為表皮和真皮上1/3，癥狀是患處紅腫起水泡，可有劇烈疼痛和灼熱感。可自然愈合，無疤痕或輕微疤痕。

深二度燒傷：損傷為表皮和真皮深部，癥狀是患處發(fā)紅，起白色大水泡，因為神經(jīng)末梢部分受損，疼痛較淺二度要輕。可自然愈合，會留下疤痕。

三度燒傷：全部皮膚損傷。患處呈皮革狀黑色焦痂或蒼白，可有流液現(xiàn)象。由于大部分神經(jīng)末梢損壞，此類燒傷者經(jīng)常無患處疼痛感。

四度燒傷：有皮下組織、肌肉甚至骨骼損傷。

三、燒傷病人的分期

1.休克期 燒傷48小時至72小時內(nèi)易發(fā)生休克，此期稱為休克期。體液滲出多自傷后2小時開始，6～8小時最快，36～48小時達(dá)高峰，然后逐漸吸收。燒傷面積愈大，體液丟失愈多，則休克出現(xiàn)愈早，且愈嚴(yán)重。

2.感染期 大面積燒傷極易發(fā)生感染，主要表現(xiàn)為敗血癥（血培養(yǎng)陽性）或創(chuàng)面膿毒癥（血培養(yǎng)陰性）。感染貫穿于整個病程中，且常有三個高峰。

早期 敗血癥兇險，出現(xiàn)在燒傷后3～7天內(nèi)。有效地抗休克，可減少早期暴發(fā)型敗血癥。

中期 敗血癥多出現(xiàn)在傷后2～4周焦痂分離脫落后，為燒傷感染的主要階段。早切痂、早植皮，可降低中期膿毒敗血癥的發(fā)生。

后期 敗血癥多出現(xiàn)在燒傷1個月后，與創(chuàng)面長期不愈合、病人免疫力極度低下有關(guān)。積極改善全身情況，早期植皮，常可避免。應(yīng)警惕燒傷敗血癥的發(fā)生。

3.修復(fù)期 燒傷后5～8天始至創(chuàng)面消滅，Ⅰ°～Ⅱ°燒傷能自行愈合，深廣創(chuàng)面可因受感染而轉(zhuǎn)化為Ⅲ°創(chuàng)面。Ⅲ°創(chuàng)面除早期切痂植皮，創(chuàng)面較大時必須待出現(xiàn)健康肉芽，才能植皮修復(fù)。深Ⅱ°和Ⅲ°創(chuàng)面愈合后可形成不同程度的瘢痕。

四、大面積燒傷病人的補(bǔ)液原則

1.前8小時輸入總量的一半，以后16小時輸入總量的另一半。面積大、癥狀重者需快速輸注，但對原有心肺功能不全者卻應(yīng)避免過快而引起心衰和肺水腫。第二個24小時輸液總量除基礎(chǔ)水分量不變外，膠體液和電解質(zhì)溶液量為第一個24小時輸注的半量。第3日靜脈補(bǔ)液可減少或僅用口服補(bǔ)液，以維持體液平衡為目的。低滲糖不宜過快，重癥病人補(bǔ)充碳酸氫鈉。2.晶體液首選平衡鹽溶液，因可避免高氯血癥和糾正部分酸中毒，其次可選用等滲鹽水、5%葡萄糖鹽水等。膠體液首選血漿以補(bǔ)充滲出丟失的血漿蛋白，如無條件可選用右旋糖酐，羥乙基淀粉等暫時代替。全血因含紅細(xì)胞，在燒傷后血濃縮時不適宜，但深度燒傷損害多量紅細(xì)胞時則適用。3.補(bǔ)液的監(jiān)測

①成人尿量以維持30～50ml/h為宜；

②心率<120次/分，收縮壓為90mmHg，脈壓20mmHg以上； ③呼吸平衡；

④安靜，無煩躁及口渴。

五、燒傷病人浸浴植皮的時間

將患者放入盛有1∶5 000高錳酸鉀溶液的浴缸（市售鋼化瓷缸）內(nèi)，水量以浸沒軀干為準(zhǔn)，水溫保持在38℃～40 ℃，室溫在28℃～30℃為宜。大面積燒傷初次浸浴時間以30 min為宜，以后可逐漸延長，亦可根據(jù)季節(jié)適當(dāng)調(diào)整（夏天浸泡時間可稍微延長但也不宜超過1 h，冬天則應(yīng)縮短）。浸浴次數(shù)及間隔時間根據(jù)創(chuàng)面及全身反應(yīng)決定，可隔日或數(shù)日施行1次。

六、燒傷病人的護(hù)理

1、體液滲出期（休克期）

一般為傷后48-72小時，一方面由于燒傷熱導(dǎo)致體液滲出而出現(xiàn)了皮膚水腫，另一方面機(jī)體由于體液減少而影響內(nèi)臟的正常功能，如不及時采取救治將會危及您的生命。（1）、保持安靜平臥，勿亂**叫。（2）、口渴是機(jī)體對疾病的正常反應(yīng)，在一定時間和程度上會持續(xù)存在。根據(jù)您的病情需要，護(hù)理人員會對您采取一定時間（一般為48小時內(nèi)）的禁食水／少量進(jìn)食水，希望患者能夠配合。（3）、如有其它不適如疼痛不能忍受、寒冷、呼吸困難等，可示意或告訴護(hù)理人員。

2、感染期

從燒傷一開始直到創(chuàng)面封閉的一段時間。由于燒傷破壞了皮膚的正常防御功能，大量創(chuàng)面壞死組織適于細(xì)菌繁殖發(fā)生感染。此時您可能會有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、食欲不振等自覺癥狀，此期對您是一個危險而關(guān)鍵的時期，護(hù)理人員會對您采取一些必需的治療措施，包括：（1）、隔離措施 因創(chuàng)面暴露是燒傷治療的主要手段，而暴露的創(chuàng)面又易發(fā)生感染，感染既可來自您自身創(chuàng)面又可來自外界環(huán)境，因而須一方面對您的創(chuàng)面注意無菌操作，另一方面要對您采取必需的隔離，如實行無人陪伴，控制探視次數(shù)等。

（2）、換藥 換藥是一直伴隨著您的整個病程，尤其是在這個階段更頻繁，創(chuàng)面的變化是一個復(fù)雜的動態(tài)過程。中溶（脫）痂時創(chuàng)面會出現(xiàn)臭味、流膿等，這是一個自然的病重過程，請不要過于緊張，換藥時即使操作很輕，都可能會疼痛，希望您盡量忍耐。

（3）、手術(shù) 手術(shù)是燒傷皮膚不能自行修復(fù)的情況下采取的一種治療手段，這通過切除已破壞的皮膚組織，覆以自體或異體皮，這樣既可以杜絕細(xì)菌生長繁殖的環(huán)境，也可能最大限度地保留手、足等功能部位的功能。

（4）、全身或局部浸浴 可以比較徹底地清除創(chuàng)面膿毒及壞死組織，減少局部細(xì)菌含量控

制感染，促進(jìn)循環(huán)，改善功能。

（5）、營養(yǎng)支持 燒傷具有消耗大，代謝高的特點(diǎn)，故需加強(qiáng)營養(yǎng)支持。除靜脈補(bǔ)充外，更需要積極努力的配合，采取正確有效的膳食。

3、創(chuàng)面修復(fù)期

淺Ⅱ度創(chuàng)面一般在10-14天內(nèi)愈合，不留疤，但有色素沉著數(shù)月至數(shù)年后可自行消失。較淺的深Ⅱ度無感染也可2－3周愈合，但有疤痕遺留。深Ⅱ度及Ⅲ度均需植皮才可修復(fù)，且有疤痕遺留。在此期您做到：（1）、此期往往反復(fù)進(jìn)行多次手術(shù)，需要您積極合作。（2）、加強(qiáng)營養(yǎng)。（3）、在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下逐步進(jìn)行功能鍛煉。

4、康復(fù)期

在創(chuàng)面愈合后的一段時間，您可能會遇到以下的問題。（1）、容貌改變和畸形－這是由于瘢痕攣縮所引起，整形手術(shù)會對您有一定幫助，但您更需要保持良好心態(tài)，正確對待已出現(xiàn)的問題。（2）、功能障礙－功能部位的攣縮畸形所致。在積極配合矯形手術(shù)時，您要加強(qiáng)功能鍛煉，鍛煉健側(cè)的代償。（3）、體溫調(diào)節(jié)紊亂，對冷、熱敏感－由于燒傷使汗腺遭到破壞而失去了皮膚的調(diào)溫能力。需要及時地散熱及保暖。

第四篇：一例面部燒傷病人的護(hù)理查房

一例面部燒傷病人的護(hù)理查房

時間：2013年11月20日

地點(diǎn)：外六科

主持人：陳琳

主查人：肖遠(yuǎn)輝 參與人員：陳琳、肖遠(yuǎn)輝、李金燕、漆瑤、吳春燕、周麟、吳小青、劉亭亭、吳艷蘋

陳琳：今天，咱們組織學(xué)習(xí)面部燒傷伴呼吸道損傷病人的學(xué)習(xí)，旨在讓大家學(xué)習(xí)燒傷病人的護(hù)理和護(hù)理查房的流程。現(xiàn)在我們就一例面部燒傷伴呼吸道損傷病人進(jìn)行護(hù)理查房。首先大家來說說燒傷的定義。

肖遠(yuǎn)輝：燒傷指由熱力、電流、激光、放射線和化學(xué)物質(zhì)等因素作用于人體引起的組織創(chuàng)傷。燒傷的程度由溫度的高低、作用時間的長短而不同。

陳琳：開始講的是燒傷的定義，那還有人知道為什么呼吸道損傷更危險呢？ 李金燕：因為頭面部燒傷患者常伴有不同程度的呼吸道損傷，再加之燒傷部位特殊，無論是燒傷早期還是感染、焦痂脫落修復(fù)期，均有可能發(fā)生窒息，危及生命，導(dǎo)致死亡。、陳琳：今天我們護(hù)理查房的是一個只有1歲多的小女孩，那么對于小孩我們是怎么評估燒傷的面積的呢？

漆瑤：12歲以下包括12歲的小孩按九分法： 頭面頸：占體表面積9+（12—年齡）% 雙上肢：雙上臂占體表面積7% 雙前臂占體表面積6% 雙手占體表面積5% 軀干：軀干前占體表面積13%

軀干后占體表面積13% 會陰占體表面積1% 雙下肢：占體表面積46—（12—年齡）% 也可以用患者的并指的掌面約占體表面積的1%

陳琳：我們已經(jīng)學(xué)習(xí)了燒傷面積的估算方法，那怎么來識別燒傷的深度呢？ 吳春燕：采用三度四分法，即分為Ⅰ0、淺Ⅱ0、深Ⅱ0、Ⅲ0。

Ⅰ0燒傷：僅僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力強(qiáng)。表面紅斑狀、干燥，燒灼感，3~7天脫屑痊愈，短期內(nèi)有色素沉著。

淺Ⅱ0燒傷：傷及表皮的生發(fā)層、真皮乳頭層。局部紅腫明顯，大小不一的水皰形成，內(nèi)含有淡黃色澄清液體，水皰皮如剝脫，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛明顯。上皮再生靠殘存的表皮生發(fā)層和皮膚附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，1~2周內(nèi)愈合，一般不留疤痕，多數(shù)有色素沉著。

深Ⅱ0燒傷：傷及皮膚的真皮層，介于淺Ⅱ0和Ⅲ0之間，深淺不盡一致，也可有水皰，但去皰皮后，創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍，如不感染，3~4周內(nèi)愈合，但常有疤痕增生。

Ⅲ0：是全皮層燒傷甚至達(dá)到皮下、肌或骨骼。創(chuàng)面無水皰，呈臘白或焦黃色甚至炭化，痛覺消失，局部溫度低，靠植皮后愈合。

陳琳：上面我們大概了解燒傷方面的一些知識，那么現(xiàn)在我們讓肖遠(yuǎn)輝對病人進(jìn)行護(hù)理評估。

肖遠(yuǎn)輝：患者：唐穎琴、15床、女、1歲、10Kg、漢族，因“跌倒后火焰及沸水燒傷面部5+小時”于2013年11月12日入我院治療。入院5+前患兒不慎跌倒被火焰及沸水燙傷面部，當(dāng)即被救出，哭鬧不止，局部紅腫，到當(dāng)?shù)卦\所治療但具體治療不詳。進(jìn)入我科之后，賀萬強(qiáng)醫(yī)生行燒傷清創(chuàng)切痂術(shù)，術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、記24小時出入量，同時給予頭孢美唑鈉防感染、利巴韋林抗呼吸道病毒、右旋糖苷氨基酸擴(kuò)充血容量、靜滴維生素C加強(qiáng)膠原蛋白合成和提高免疫力、每天用浸潤燒傷膏和易孚凝膠濕敷創(chuàng)面中。現(xiàn)患兒額部、面頰和下頜部部分皮膚基地紅潤、潮濕，其余皮膚基地紅白相間，水皰皮膚有淡黃色液體流出。食欲不是很好，大小便正常。家庭情況一般，家長焦急患兒預(yù)后情況。入院查體：T:36.2℃、P:100次/分、R:24次/分

專科檢查：面部可見大約10%燒傷創(chuàng)面，部分創(chuàng)面（主要分布于下頜部、鼻部、額部）蒼白色、皮革樣變，腐皮完整，可見栓塞血管網(wǎng)，其余創(chuàng)面有少量水皰分布，基底紅白相間，創(chuàng)周紅腫，鼻毛完全燒焦，聲音無嘶啞。

入院診斷：

1、面部沸水及火焰燒傷Ⅱ0~Ⅲ010%

2、輕度呼吸道燒傷

陳琳：根據(jù)上面提出的護(hù)理評估，那這個患兒到底存在什么護(hù)理問題呢？ 周麟：根據(jù)肖遠(yuǎn)輝提出的護(hù)理評估，現(xiàn)提出以下護(hù)理問題：

1、皮膚完整性受損 與創(chuàng)面燒傷失去皮膚屏障功能有關(guān)。

2、感染的危險 與皮膚屏障功能喪失有關(guān)。

3、窒息的危險 與患兒呼吸道燒傷痂殼可能脫落進(jìn)入氣道有關(guān)。

4、營養(yǎng)失調(diào) 與患兒面部燒傷疼痛不愿進(jìn)食、燒傷后能量消耗有關(guān)。

5、恐懼 與患兒經(jīng)常接受換藥及靜脈穿刺治療造成疼痛和燒傷傷口 帶來的疼痛有關(guān)。

6、知識缺乏 與患兒年齡尚小和家長不懂燒傷后五官護(hù)理有關(guān)。

7、有墜床的危險 與患兒年齡尚小和因為疼痛苦惱煩躁有關(guān)。吳小青：根據(jù)上面的護(hù)理問題，現(xiàn)提出以下護(hù)理目標(biāo)：

1、創(chuàng)面顯示無感染征象能分期愈合。

2、患兒創(chuàng)面未愈合階段沒有發(fā)生感染狀況。

3、患兒在呼吸道損傷未愈合階段沒有發(fā)生窒息狀況。

4、家屬能正確喂養(yǎng)患兒，患兒營養(yǎng)狀況有所改善。

5、患兒恐懼感有所減少。

6、家屬能正確護(hù)理患兒五官和了解護(hù)理五官的重要性。

7、患兒在住院期間無墜床和跌倒。

劉亭亭：根據(jù)護(hù)理問題和護(hù)理目標(biāo)的制定，現(xiàn)提出以下護(hù)理措施：

1、向家長說明保護(hù)創(chuàng)面的方法：定時翻身，抬高下頜部；及時更換浸濕的棉墊；定時清創(chuàng)和涂藥；；注意衣物被藥物浸濕，浸濕及時更換，注意不要感冒。眼部燒傷用無菌棉簽擦拭眼內(nèi)分泌物，用氯霉素滴眼，每四個小時一次，睡前涂紅霉素眼膏。

2、指導(dǎo)家屬患兒進(jìn)食后再喝些溫開水；減少家屬探視，防止感染；接觸創(chuàng)面的用物應(yīng)保護(hù)無菌。

3、鼻口腔者燒傷伴呼吸道損傷，及時清理鼻腔分泌物及痂皮，應(yīng)注意保持呼吸道通暢，做好口腔護(hù)理。告知家長密切觀察患兒呼吸情況，有呼吸不暢及困難時，立即通知醫(yī)生和護(hù)士。

4、指導(dǎo)家屬給患兒進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐。如配方牛奶、蒸雞蛋、新鮮果汁等。進(jìn)食的時候注意再次燙傷。

5、在換藥和靜脈輸液的時候多多與患兒交流，鼓勵患兒。家屬焦慮擔(dān)心患兒治療后留有疤痕問題，多與家屬溝通交流，告知家屬正確面對留下疤痕的事實，愈合后進(jìn)行防疤治療和功能鍛煉，按照醫(yī)生和護(hù)士的指導(dǎo)正確對患兒進(jìn)行護(hù)理。

6、向患兒家長多溝通，耐心解釋家長疑慮，正確指導(dǎo)患兒家長護(hù)理患兒頭面部的方法。

7、患兒作為一級護(hù)理對象，護(hù)士要加強(qiáng)病房巡視，密切觀察患兒神志、生命體征和尿量，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理計劃；告知家屬24h陪護(hù)患兒，避免患兒墜床跌倒。

劉老師提問：燒傷病人的常見潛在并發(fā)癥有哪些？ 伍艷蘋：低血容量性休克、水電解質(zhì)失衡、感染。

第五篇：泌尿燒傷小兒外全院護(hù)理查房記錄

泌尿燒傷小兒外科護(hù)理查房記錄

時間：2021-07-07，16：30

地點(diǎn)：示教室

主持人：溫保萍（護(hù)理部主任）

主查人：徐洪宇（泌尿燒傷小兒外護(hù)士長）、周婉（N2級護(hù)士）、王嬌嬌（N0級護(hù)士）

參加人員：

侯文玲護(hù)理部副主任、張元元護(hù)理部副主任、馬敏急診科科護(hù)士長、呂云芳南院大外科護(hù)士長、薛以萍新區(qū)大外科、護(hù)士長胡曉艷護(hù)士長、李娟護(hù)士長、李艷護(hù)士長、單心護(hù)士長、陳金花護(hù)士長、曹連香護(hù)士長、張莉護(hù)士長、李露護(hù)士長、石榮靜護(hù)士長等

主查病例：床號：635 姓名：馮沈沈 年齡:33歲 性別：女 住院號：709238 診斷：右腎盂結(jié)石伴積水

查房內(nèi)容：

徐洪宇護(hù)士長：各位領(lǐng)導(dǎo)、各位護(hù)士長大家下午好，感謝大家在百忙之中抽出時間來參加我們泌尿燒傷小兒外科的全院性護(hù)理查房，對我們的護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)。本次查房的目的是共同學(xué)習(xí)右腎盂結(jié)石伴積水的相關(guān)知識點(diǎn)，責(zé)任護(hù)士是N0級護(hù)士王嬌嬌，上級護(hù)士是N2級護(hù)士周婉。下面由責(zé)任護(hù)士王嬌嬌匯報病史。

王嬌嬌（N0級護(hù)士）：635床馮沈沈，女，33歲，患者六年前查出1mm結(jié)石體外碎石失敗，現(xiàn)無癥狀來我院復(fù)查。門診靜脈腎盂造影示“右腎盂結(jié)石伴積水”直徑13*18mm。于2021年7月2日09點(diǎn)07分?jǐn)M右腎盂結(jié)石伴積水收入院。既往無高血壓、糖尿病、心臟病史、無藥物、食物過敏史、無傳染病史、無家族結(jié)石史，自理能評分100分，Morse跌倒墜床評分0分，壓力性損傷評分23分，Caprini評分0分，入院后予積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，于2021-07-06 07:30在全麻下行經(jīng)皮腎鏡右腎盂結(jié)石碎石術(shù)（PCNL)，術(shù)畢14：05安返病房。回室時生命體征T：36.6℃ P：63次/分 R ：16 次/分 Bp：116/76mmHg，SPO2 99%，留置右腎造瘺管一根，尿管一根，右側(cè)輸尿管雙“J”管一根，予一級護(hù)理，禁飲食，平臥位，監(jiān)測生命體征，吸氧3L/min，記24小時尿量及右腎造瘺量。患者現(xiàn)術(shù)后第一天，右腎造瘺管一根，外露24cm，標(biāo)識明確，引出液呈淡紅色；尿管一根，標(biāo)識明確，引出液呈淡紅色；體內(nèi)右側(cè)輸尿管留置雙“J”管一根；大夜班總結(jié)右腎造瘺量為400ml，尿量1450ml，今日右腎造瘺量950ml，尿量2800ml；受壓處皮膚無異常，患者休息睡眠正常，無心里顧慮。患者自理能力評分20分，Morse跌倒墜床評分10分，壓力性損傷評分17分，Caprini評分3分，導(dǎo)管滑脫評分11分，疼痛評分1分；14:00測生命體征為：T：36.5℃ P：72次/分 R：17次/分 Bp：122/76mmHg，予一級護(hù)理，軟食，平臥位，遵醫(yī)囑給予頭孢他啶抗感染、雷貝拉唑護(hù)胃、混合糖電解質(zhì)營養(yǎng)、能量等對癥治療。

目前患者主要存在的護(hù)理問題有：

1.潛在并發(fā)證 出血: 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

2.疼痛：與留置導(dǎo)管及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

3.導(dǎo)管滑脫的可能

4.深靜脈血栓的可能

5.潛在并發(fā)癥：感染、輸尿管損傷

6.自理能力低下：與手術(shù)創(chuàng)傷及體能虛弱有關(guān)

7.知識缺乏：缺乏預(yù)防尿石癥的知識

護(hù)理措施：

1.潛在并發(fā)癥 出血

①患者術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，每30分鐘測量Bp、P、R、SpO2一次，夾閉腎造瘺管3小時，密切觀察病人神志，生命體征及右腎造瘺管引流情況，并做好記錄，若術(shù)后短時間內(nèi)造瘺管引出大量鮮紅色血性液體，須警惕為出血，立即安慰患者，囑其臥床休息，并及時報告醫(yī)生處理。除應(yīng)用止血藥、抗感染等處理外，可再次夾閉造瘺管1-3小時不等，造成腎盂內(nèi)壓力增高，達(dá)到壓迫止血的目的。

②指導(dǎo)患者及家屬早期臥床休息，翻身時要動作輕柔，避免出血

2.疼痛

①評估患者疼痛的時間、部位、性質(zhì)與程度，用臉譜評分法進(jìn)行評估。

②鼓勵病人表達(dá)疼痛的感受，簡單解釋切口疼痛的規(guī)律。

③指導(dǎo)患者緩解疼痛的技巧，減輕機(jī)體對疼痛的敏感性，如與家人聊天分散注意力、用手機(jī)聽音樂等。

④告知患者疼痛無法緩解時，需告知醫(yī)護(hù)人員，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，并做觀察及記錄用藥后的效果及副作用，提供舒適安靜的環(huán)境。

3.導(dǎo)管滑脫的可能

①明確標(biāo)識、妥善固定各管道、保持通暢；

②告知患者及家人置管目的及注意事項，做好心理疏導(dǎo)和宣教，囑患者及家人配合；

③班班交接管道的位置、刻度，觀察引流液性質(zhì)、量、顏色，如有異常，及時匯報醫(yī)師；

④指導(dǎo)患者翻身或活動時要妥善固定好各導(dǎo)管，防止扭曲、擠壓、脫落；

4.下肢深靜脈血栓的可能

①向患者及家屬講解血栓預(yù)防的重要性及措施；

②指導(dǎo)患者多飲水，以降低血液的粘稠度；

③觀察患者雙下肢是否對稱，皮膚色澤，溫度，有無水腫，評估足背動脈搏動。

④匯報醫(yī)生，必要時遵醫(yī)囑使用抗凝，活血等藥物。

5.潛在并發(fā)癥 感染 輸尿管損傷

①觀察患者體溫變化，如果體溫過高，及時匯報醫(yī)生，復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測患者白細(xì)胞計數(shù)的變化；

②觀察患者尿色、性狀的變化，若尿液渾濁，有絮狀物，及時匯報醫(yī)生，復(fù)查尿常規(guī)；

③腎造瘺管的位置低于腎造瘺口，尿管低于膀胱水平處，以防引流液逆流引起感染；

④每周更換引流袋，更換引流袋時注意嚴(yán)格無菌操作，防止污染發(fā)生感染；同時每天2次會陰護(hù)理，保持尿道口清潔，并予次氯酸抗菌劑應(yīng)用2次/日；

⑤鼓勵患者多飲水 每日飲水3000-4000mL，每次100-200ml,飲水可以起到內(nèi)沖刷的作用，促進(jìn)排石，有利于尿路感染的預(yù)防。

⑥觀察有無漏尿及腹膜炎征象，一旦發(fā)生，及時匯報醫(yī)生處理。

6.自理能力低下

協(xié)助患者生活護(hù)理，將生活的必需品放置易取處，床頭呼叫器置于患者枕邊，指導(dǎo)正確使用床頭呼叫器，同時保持床單無清潔干燥，定時協(xié)助患者翻身，做好皮膚護(hù)理，滿足患者生活所需。

7.知識缺乏 缺乏預(yù)防尿石癥的知識

①患者腸功能完全恢復(fù)后，囑病人大量飲水，每日3000-4000ml，每日保持尿量在2000ml以上；

②讓患者家屬把結(jié)石送去化驗，根據(jù)結(jié)石成分、代謝狀態(tài)調(diào)整飲食。含鈣結(jié)石者應(yīng)合理攝入鈣量；草酸鹽結(jié)石病人應(yīng)限制濃茶、菠菜、巧克力、草莓和堅果等；尿酸結(jié)石者不宜食用含嘌呤高得食物，如動物內(nèi)臟，限制各種肉類和魚蝦等高蛋白的食物；對于胱氨酸結(jié)石，主要限制富含蛋氨酸的食物，包括蛋、奶、花生等。

以上就是針對病人現(xiàn)存問題采取的護(hù)理措施，匯報完畢。

徐洪宇護(hù)士長：下面請上級護(hù)士周婉進(jìn)行床邊護(hù)理問診及體檢。

討論記錄：

徐洪宇護(hù)士長：針對王嬌嬌提出的護(hù)理問題和護(hù)理措施，周婉作為上級護(hù)士請對她的不足之處進(jìn)行補(bǔ)充。

周婉（N2級護(hù)士）：責(zé)任護(hù)士王嬌嬌針對患者馮沈沈提出的護(hù)理問題及措施基本落實，但仍有一些不足1、患者此時疼痛這個問題已經(jīng)基本解決，但患者仍主訴不舒服，腰部不適，我們可以提出舒適度的改變這個問題，并根據(jù)患者的情況采取有針對性的措施，如：①耐心傾聽患者的主訴，及時與患者溝通；②保持病室安靜整潔，床單位清潔平整；③指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃闹顒蛹扒ヌ芜\(yùn)動，腰部墊軟枕，以緩解患者腰部的不適感。2、針對結(jié)石的飲食指導(dǎo)，雖然已經(jīng)與患者進(jìn)行了宣教指導(dǎo)，但查房過程中，發(fā)現(xiàn)患者掌握并不全面，我們需要再反復(fù)多次的對患者進(jìn)行指導(dǎo)，以加深記憶。

徐洪宇士長：本次查房雖然準(zhǔn)備的時間不長，但是責(zé)任護(hù)士王嬌嬌及上級護(hù)士周婉都付出了很大的努力，查房的結(jié)果還是比較滿意的。責(zé)任護(hù)士王嬌嬌病史匯報全面，護(hù)理措施基本落實到位；主查人也充分體現(xiàn)了上級護(hù)士的指導(dǎo)、考核作用。但本次查房還存在以下問題：1.王嬌嬌病史匯報時腎造瘺量及護(hù)理問題口誤匯報錯誤;2.查房過程王嬌嬌手衛(wèi)生執(zhí)行不到位，未按照洗手指征進(jìn)行規(guī)范洗手；3.王嬌嬌和周婉在查房過程中均未給病人宣教臥床的時間。

徐洪宇護(hù)士長：針對這個患者的腎造瘺管和雙“J”管的作用和護(hù)理，王嬌嬌你來說一下。

王嬌嬌（N0級護(hù)士）：腎造瘺管的目的是引流尿液和殘余的碎石渣并且便于觀察穿刺側(cè)腎臟的出血情況。護(hù)理要點(diǎn)是：1.妥善固定，翻身搬運(yùn)活動時，勿牽拉造瘺管，以防脫出；2.防止逆流，引流管固定的位置不得高于腎造瘺口，以防逆流而引起感染；3.保持通暢，保持引流袋位置低于腎造瘺管，勿壓迫引流管，定時擠捏、防止堵塞；4.觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，并做好記錄；5.術(shù)后3到5日若引流液顏色轉(zhuǎn)清、體溫正常，方可考慮拔管。夾管后24-48小時，觀察患者有無排尿困難、腰腹部疼痛、發(fā)熱等不良反應(yīng)，如無不適方可拔管。雙“J”管是支撐輸尿管和引流作用，有助于保護(hù)和恢復(fù)腎功能，有利于腎積水，積血的引流；還可以擴(kuò)張輸尿管，有助于小結(jié)石的排出，防止輸尿管內(nèi)“石街”形成。護(hù)理要點(diǎn)是：1.患者盡可能早期取半臥位，多飲水，保持尿量大于2000ml/d；2.部分患者會出現(xiàn)排尿疼痛、尿頻、血尿等情況，多為雙J管膀胱端刺激所致，應(yīng)向患者解釋清楚；3.指導(dǎo)患者在置管期間不做四肢及腰部同時伸展動作，不做下蹲動作及體力勞動，防止雙“J”管滑脫和移位；4.不憋尿，以防止膀胱過度活動引起尿液反流；5.講解結(jié)石與飲食的關(guān)系，避免進(jìn)食高鈣、高動物脂肪、高糖飲食，防止結(jié)石復(fù)發(fā)；6.遵醫(yī)囑按時來院拔除雙J管。

徐洪宇護(hù)士長：周婉雖然是N2級護(hù)士，但作為我們科室的教學(xué)護(hù)士請你針對結(jié)石的病人補(bǔ)充一下前沿的飲食知識。

周婉(N2級護(hù)士): 食物療法是預(yù)防性治療代謝性結(jié)石的重要措施。對于含鈣的泌尿系統(tǒng)結(jié)石，以往臨床上大多強(qiáng)調(diào)低鈣飲食，然而攝鈣不足也可增加草酸鈣結(jié)石生成的危險。其原理是：鈣可與腸道內(nèi)食物中的草酸結(jié)合，形成不溶性草酸鈣并隨糞便排出體外。但當(dāng)飲食中鈣過低時，腸道內(nèi)游離的草酸將被大量吸收，經(jīng)尿液排泄時與尿鈣結(jié)合，反而會導(dǎo)致尿草酸鈣過飽和。人體正常需鈣量為800mg/d,而國內(nèi)城鄉(xiāng)居民的日攝鈣量普遍偏低，平均為405mg/d,已相當(dāng)于臨床上的重度限鈣水平。這種不合國情的進(jìn)一步限鈣可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和增加尿液草酸的排泄。因此攝入正常鈣質(zhì)含量的飲食、限制動物白和鈉鹽的攝入較傳統(tǒng)低鈣飲食具有更好的預(yù)防結(jié)石作用。推薦吸收性高鈣尿癥病人攝入低鈣飲食，不推薦其他病人攝入低鈣飲食。成人每日鈣的攝入量應(yīng)為1-1.2g,鈉的攝入量應(yīng)少于2g,動物蛋白的攝入量少于1g/(kg.d)。

徐洪宇護(hù)士長：下面由我來給各位進(jìn)行一下結(jié)石的知識拓展。

在上尿路結(jié)石中，約有5%~ 10%是雙側(cè)性結(jié)石;在下尿路結(jié)石中，尤其是膀胱結(jié)石，多為繼發(fā)性疾病。對于復(fù)雜性結(jié)石，在臨床上應(yīng)嚴(yán)格遵循處理的原則和順序:①一側(cè)輸尿管結(jié)石合并對側(cè)腎結(jié)石時首先處理輸尿管結(jié)石，因其對腎功能影響較大。②雙側(cè)輸尿管結(jié)石的客觀情況相似時，應(yīng)先處理主觀癥狀較重的或技術(shù)上容易處理的一側(cè)如果病人全身條件許可，亦可將雙側(cè)結(jié)石同時處理。③雙側(cè)均為輸尿管結(jié)石時，如果總腎功能正常，應(yīng)當(dāng)首先處理腎功能較差一側(cè)的結(jié)石，盡早解除梗阻，挽救腎臟功能;如果總腎功能較差，應(yīng)先治療腎功能較好一側(cè)的結(jié)石，亦可同時做對側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造瘺，目的在于運(yùn)用有限的殘存腎功能來糾正氮質(zhì)血癥、改善全身狀態(tài)以挽教病人生命。④結(jié)石繼發(fā)于尿路畸形者，若有明確的整形指征，手術(shù)期間，應(yīng)同時處理結(jié)石與畸形。⑤膀胱結(jié)石的治療不僅是取出結(jié)石，更為重要的是應(yīng)對其進(jìn)行病因治療，包括解除梗阻、控制感染、糾正代謝異常等，尿路結(jié)石的自排率較高，其自排率取決于結(jié)石的大小和部位。≤4mm的上尿路結(jié)石自排率大約為80%。腎結(jié)石的自排率為：5mm結(jié)石約為50%；≥6mm者僅為20%；≥10mm者極少排出。輸尿管結(jié)石的自排率為：上段25%，中段為45%，下段為70%。輸尿管結(jié)石在尿路滯留時間超過4周將對腎功能產(chǎn)生不利影響，超過6周則很難排出。因此在決策各種處理方案之前，首先考慮結(jié)石自排的可能性。

徐洪宇護(hù)士長：本次查房到此結(jié)束，請各位領(lǐng)導(dǎo)、各位護(hù)士長批評指正。

陳金花護(hù)士長：我先說下，首先護(hù)士的溝通很自然、很親切，給人感覺很好。但仍有一些不足，壓力性損傷的相關(guān)措施中是不提倡按摩受壓部位的，另外這位患者的飲食限制過多，患者可能會無法正常進(jìn)食。

李娟護(hù)士長：本次查房呢讓我看到了很多亮點(diǎn)，比如責(zé)任護(hù)士的病史匯報，上級護(hù)士的溝通等，我說一下我的意見，1.出血量的觀察要更具體，觀察傷口是否有血腫2.患者絕對臥床休息，活動指導(dǎo)很重要，應(yīng)給予一定的指導(dǎo)3.潛在并發(fā)癥，可以加上尿漏和結(jié)石殘留4.查房的過程中，要保護(hù)患者的隱私5.右腎造瘺管外露24厘米，在床邊是否要給患者再測量一下。

單鑫護(hù)士長：我作為防栓小組的組長，我再給大家講解一下測量腿圍的規(guī)范，那在測量腿圍時，首先是目測患者雙下肢是否對稱有無腫脹，然后再擠捏腓腸肌，有無酸脹不適，最后再測量，而且要注意松緊度。

徐洪宇護(hù)士長：我再給大家講解一下雙“J”管的護(hù)理，上尿路結(jié)石、先天畸形、狹窄、損傷等手術(shù)后, 放置雙 J 管內(nèi)引流, 解決了開放式外支架管引流易發(fā)生逆行感染、引流管滑脫及吻合口狹窄等并發(fā)癥, 同時提高了護(hù)理質(zhì)量, 保護(hù)了腎功能, 縮短了住院時間,針對這個患者呢，主要是支撐輸尿管，引流殘余的結(jié)石，防止石街形成的作用，一般術(shù)后4-6周可在膀胱鏡下取出。

胡曉燕護(hù)士長:1.患者的臥位不舒服，有點(diǎn)偏斜，未關(guān)注到2.觸摸足背動脈的時間要稍微再長一點(diǎn)3.王嬌嬌協(xié)助患者翻身時手法不到位，太松了。

李艷護(hù)士長：1.病史匯報時，可以看一下手上的資料，但不能出錯2.首優(yōu)問題的排序我覺得有點(diǎn)問題，應(yīng)該是患者已經(jīng)出現(xiàn)的問題為首優(yōu)問題3.護(hù)理措施，要有針對性4.疼痛評分要提出來，用數(shù)字化表示。

薛以萍護(hù)士長：1.疼痛評分是評的1分，但護(hù)理診斷是將疼痛放在了第二位，在床邊的時候也未給患者進(jìn)行疼痛的評估2.潛在并發(fā)癥可以匯總一下，這樣可能會更簡潔3.患者睡眠情況不好，這也可以做為一個護(hù)理問題。

呂云芳主任：我給補(bǔ)充一下1.指導(dǎo)患者多飲水，術(shù)后第一天2500ml-3000ml，術(shù)后第二天3000ml-4000ml，這是一種水化療法，他的作用是可以延緩結(jié)石的復(fù)發(fā)2.留置雙“J”管期間不能憋尿，4到6周復(fù)查，健康宣教過少，可以再多指導(dǎo)一點(diǎn)3.術(shù)后臥床2-3天，不能下床活動，是為了防止引起腎臟再出血，這個時間很重要，但未明確的給患者指導(dǎo)。

張元元護(hù)理部主任：首先要對泌尿外科提出表揚(yáng)，現(xiàn)在正值病人高峰期，泌尿外科是全院收治病人最多的，即使是在這百忙之中，也能克服苦難，準(zhǔn)備了此次全院性護(hù)理查房。此次查房的目的很明確，徐洪宇護(hù)士長普通話也很好，王嬌嬌是新入職護(hù)士，表現(xiàn)的很沉穩(wěn)，理論知識掌握的也很好，周婉作為上級護(hù)士比較沉著冷靜，對患者的病情掌握也很好，但仍有以下幾個問題，1.疼痛評分1分，但護(hù)理問題放在第二個有點(diǎn)不合適2.導(dǎo)管滑脫評分11分，放在第三個問題有些牽強(qiáng)，預(yù)防導(dǎo)管滑脫應(yīng)該是很重要的3.協(xié)助患者2小時翻身一次不合適，那你這樣說有證據(jù)么，護(hù)理記錄單有記錄么？4.病人能主動參與護(hù)理，有保護(hù)管道的意識，這很好，說明宣教很到位，明確了管道的重要性5.知識拓展可以由責(zé)任護(hù)士和上級護(hù)士去完成，在這過程中，可以促進(jìn)護(hù)士主動去學(xué)習(xí)。

侯文玲護(hù)理部主任：表揚(yáng)的話我就不多說了，說幾點(diǎn)問題1.對于患者床上活動的指導(dǎo)不到位，患者主訴說屁股累，墊了卷紙在底下，會不會有壓力性損傷的風(fēng)險，說給患者墊軟枕，但最后走的時候也沒有做，措施落實的不到位2.下床活動的時間未給予指導(dǎo)，那患者不能下床活動，針對床上的活動指導(dǎo)就要再加強(qiáng)一些3.家屬不在旁邊，無法評估家屬的執(zhí)行能力5.在查房過程中護(hù)士長要關(guān)注同病房其他患者的感受。

溫保萍護(hù)理部主任：各位護(hù)士長提出的問題都很好，各專科小組成員也從各專業(yè)角度進(jìn)行了補(bǔ)充。其實這份病例準(zhǔn)備的時間很少，但通過查房可以看出泌尿外科還是付出了努力，我提出幾點(diǎn)問題：1.ppt的文字字體要更大一點(diǎn)，方面大家觀看，ppt有參考文獻(xiàn)，有知識拓展很好，但知識拓展最好是針對護(hù)理的2.責(zé)任護(hù)士王嬌嬌雖然很優(yōu)秀，但還是太過于年輕了，能否負(fù)責(zé)這個患者，還要再考慮一下，上級護(hù)士也不能放松，要把關(guān)3.周婉跟患者交流的語速語調(diào)給人的感覺都很舒服，但用“病人”這個詞不大合適，不尊重患者4.踝泵運(yùn)動次數(shù)指導(dǎo)不具體5.床簾未拉，未保護(hù)患者隱私雖然是為了方便大家觀看查房過程，未保護(hù)患者隱私但仍要注意保護(hù)患者的隱私6.出血量的觀察要更為具體，有量化表示。

查房到此結(jié)束！

參考文獻(xiàn)

[1]丁淑貞，姜秋紅.泌尿外科臨床護(hù)理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2020.[2]李樂之，路潛.外科護(hù)理學(xué)6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2017.[3]丁炎明，謝雙怡.泌尿外科護(hù)理工作指南.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016.