第一篇：食管癌病人術前術后的護理

食管癌病人術前術后的護理

外三科

食管的解剖生理

食管為一肌性管道，由粘膜、粘膜下層、肌層和外膜構成。上連咽部，前在環狀軟骨下緣水平，后相當于第6頸椎平面，在氣管后面向下進入后縱隔，在相當于第11胸椎水平穿過膈肌的食管裂孔連接到胃賁門部。成人食管長約25-28㎝。食管分段

? 頸段：自食管入口至胸骨柄上緣的胸廓入口處。

? 胸段：又分為上、中、下三段。胸上段自胸廓上口至氣管分叉平面；

? 胸中段自氣管分叉平面至賁門口全長度的上一半；

? 胸下段自氣管分叉平面至賁門口全長的下一半。（通常將食管腹段包括在胸下

段內）

食管的三處生理狹窄

? 第一處在環狀軟骨下緣平面，即食管入口處。

? 第二處在主動脈弓水平位，有主動脈和左支氣管橫跨食管。

? 第三處在食管下端，即食管穿過膈肌裂孔處。

? 這三處狹窄是生理性的，但常為瘢痕性狹窄、憩室、腫瘤等病變所在區域。

食管癌的概念：

食管癌又叫食道Ca，是發生在食管上皮組織的惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的2%。據統計全世界每年約有22-30萬人死于食道癌。我國是世界上食管癌高發地區之一，男性多于女性，發病年齡在40歲以上。我國食管癌高發區以河南省為最高，此外，江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東等省均為高發區。食管癌死亡僅次于胃癌居第二位。

食管癌的病因：

引起食管癌的病因至今尚未明確，有多方面因素。其中，有些可能是主導因素，有些是促進因素，也有些或許只是相關因素。

? 化學物質：如長期進食含亞硝胺量較高的食物

? 生物因素：如某些真菌有致癌作用，有些真菌能促使亞硝胺形成 ? 缺乏某些微量元素：如鉬、鐵、鋅、氟、硒等 ? 缺乏維生素：如維生素A、B2、C ? 煙、酒、熱食、熱飲、口腔不潔等因素 ? 遺傳易感因素 病理和分型

? 分型：按病理形態食管癌可分為四型

? 髓質型：約70%，惡性程度高，食管壁明顯增厚并向腔內擴展 ? 蕈傘型：約10%，瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內呈蘑菇樣突出 ? 潰瘍型：約2.8%，瘤體的粘膜面呈潰瘍深陷入肌層，而邊緣清楚 ? 縮窄型（硬化型）：約4.4%，瘤體部位形成明顯的環狀狹窄，累及食管全周，較早出現梗阻癥狀

轉移途徑

主要通過淋巴轉移，血行轉移發生較晚。

1、直接擴散：癌腫先向粘膜下層擴散，繼而向上、下及全層浸潤，很容易穿過疏松的外膜侵入臨近器官

2、淋巴轉移：癌細胞經粘膜下淋巴管，通過肌層到達與腫瘤部位相應的區域淋巴結，頸段癌可轉移至喉部、頸深和鎖骨上淋巴結；胸段癌轉移至食管旁淋巴結后，可向上轉移至胸、頸、縱膈淋巴結，向下累及賁門周圍的膈下及胃周淋巴結或沿氣管、支氣管分叉及肺門；中下段癌亦可向遠處轉移至鎖骨上和腹主動脈旁淋巴結。

3、血行轉移：通過血液循環向遠處轉移 臨床表現

（一）癥狀

1、早期：常無明顯癥狀，僅在吞咽粗硬食物時有不同程度的不適感覺，包括哽噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢并有停滯感或異物感。哽噎停滯感常通過飲水后緩解消失。癥狀時輕時重，進展緩慢

2、中晚期：表現為進展性吞咽困難，先是難咽干硬食物，繼而只能進半流質、流質，最后滴水難進。病人逐漸消瘦、貧血、無力、明顯脫水癥狀及營養不良、癌腫侵犯喉返神經，可發生聲音嘶啞；侵入主動脈，潰爛破裂可引起大量嘔血；侵入氣管，可形成食管氣管瘺，高度阻塞可致食物返流，引起進食時嗆咳及肺部感染；持續胸痛或背痛為晚期癥狀，表示癌腫已侵犯食管 外組織，最后出現惡病質。

（二）體征

中晚期病人可有鎖骨上淋巴結腫大，肝轉移者可觸及肝腫大，惡病質者腹水癥。輔助檢查

（一）食管吞鋇X線造影

（二）脫離細胞學檢查：早期病變陽性率90%-95%

（三）纖維食管鏡檢查：鉗取活組織做病理組織學檢查

（四）其他、CT、超聲內鏡檢查 診斷要點

（一）局部：進食時有梗阻感成嗆咳、咽部干燥緊束感、進行性吞咽困難等癥狀

（二）全身：有消瘦、乏力、貧血、脫水、營養不良等惡病質表現

（三）體征

（四）纖維食管鏡、食管吐鋇X線造影等檢查結果能明確診斷 處理原則

以手術治療為主，輔助放療、化療藥物等綜合治療

（一）手術治療：適用于全身情況和心肺功能儲備良好，無明顯遠處轉移征象的病人。還有對晚期食管癌，不能根治或放射治療，進食困難者可做姑息性減狀手術，如食管腔內置管術、食管胃轉流吻合術或胃造瘺術等，以達到改善營養，延長生命的目的。

（二）放射療法

1.放射聯合手術治療：可增加手術切除率，也能提高遠期生存率。（術前放療后間隔2-3周再作手術較為合適，術后3-6周開始術后放療，且手術時不能完全切除的殘留癌組織處作金屬標記）

2.單純放射療法：多用于頸段、胸上段食管癌，因手術難度大，并發癥多，手術療效常不滿意；也可用于有手術禁忌癥而病變長度不長，尚可耐受放療的病人。

（三）化學藥物治療：采用化療與手術治療相結合或與放療、中醫中藥相結合的綜合治療，有時可提高療效，或使食管癌病人癥狀緩解，延長存活期。護理診斷/問題

1.焦慮：與對癌癥的恐懼和擔心疾病預后等有關。

2.營養失調低于機體需要量：與吞咽困難，進食量減少或不能進食、水分攝入不足、消耗增加等有關。

3.潛在并發癥：出血、肺不張、肺炎、吻合口瘺、乳糜胸等。護理目標（預期）

1.減輕焦慮：表現為情緒穩定

2.加強營養：病人營養狀況改善，水電解質維持平衡 3.減少或不發生術后并發癥 4.學會有效的進食方法 護理措施

★

（一）術前護理 1.心理護理：

因病人有進行性吞咽困難，日益消瘦，對手術的耐受能力差，對治療缺乏信心，同時對手術存在著一定程度的恐懼心理。特別是文化水平高的病人，他對所患疾病有部分或較全面的認識，求生的欲望十分強烈，迫切希望能早日手術切除病灶，恢復進食。但又懷疑手術能否徹底切除病灶，擔心麻醉和手術意外、害怕術后傷口疼痛及可能出現的術后并發癥，以及今后的生活質量如何等等的擔心而表現出日益緊張、恐懼，甚至明顯的情緒低落、失眠和食欲下降。通過在我科臨床觀察這類病人術后恢復都不太理想，像文化水平低或無任何思想負擔，家屬配合良好，這類病人術后恢復都很滿意。如近2年（2009-2011上半年）出院病人中，蔣繼群、呂玉和、徐玉生、郭永厚、程茂喜、魏振清等幾例病人術后恢復都很好。因此，我們護理人員應針對病人的心理狀態進行耐心解釋、安慰和鼓勵，建立充分信賴的護患關系，講解手術和各項治療，護理的意義、方法、大致過程，配合與注意事項，以及讓同病室病人進行現身說法，往往這樣效果較好，盡可能的減輕其不良反應，使病人認識到手術是徹底的治療方法。使其樂于接受手術，并爭取親屬在心理和經濟方面的積極支持和配合，接觸病人的后顧之憂。

2.加強營養：尚能進食者，應給予高熱量、高維生素的流質或半流質飲食。不能進食者，應靜脈補充水分、電解質及熱量。低蛋白血癥的病人，應輸血或血漿蛋白給予糾正。

3.保持口腔衛生：口腔是食管的門戶，口腔內細菌可隨食物或唾液進 入食管，在梗阻或狹窄部位停留、繁重易造成局部感染，影響術后吻合口愈合，故應保持口腔清潔，進食后漱口并積極治療口腔疾病。

4.呼吸道準備：對吸煙者，術前應勸其嚴格戒煙，指導并訓練病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利于術后減輕傷口疼痛，主動徘痰，達到增加肺部通氣量，改善缺氧，預防術后肺炎和肺不張的目的。5.胃腸道的準備

（1）術前1周遵醫囑給病人分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用，因食管癌可導致不同程度的梗阻和炎癥。

（2）術前3日改流質飲食，術前1日禁飲食。

（3）對進食后有滯留或返流者，術前1日晚遵醫囑予以生理鹽水100ML加抗生素經鼻胃管沖洗食管及胃，可減輕局部充血水腫，減少術中污染，防止吻合口瘺。

（4）結腸代胃食管手術病人，術前3-5日口服抗生素如甲硝唑、慶大霉素等；術前2日進食無渣流質，術前晚進行清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲、禁食。

（5）手術日晨常規置胃管，通過梗阻部位時不能強行進入，以免穿破食管。可置于梗阻部位上端，待手術中直視下再植入胃中。

（6）術前訓練：教會病人深呼吸，有些咳嗽徘痰，床上排便等活動。★.★.（二）術后護理

1.監測并記錄生命體征，每30分鐘1次，平穩后可1-2小時1次。2.呼吸道護理：食管癌術后病人易發生呼吸困難、缺氧并發肺不張、肺炎，甚至呼吸衰竭。往往主要與以下因素有關：①老年病人常有慢性支氣管炎、肺氣腫，肺功能低下②開胸手術破壞了胸廓的完整性，肋間肌和膈肌的切開，使病人肺的通氣泵作用嚴重受損③術中對肺較長時間的擠壓、牽拉所造成的損傷④術后迷走神經功能亢進，引起氣管粘膜腺體分泌增多⑤食管胃胸部吻合術后，胃拉入胸腔，使肺受壓，肺擴張受限⑥術后切口疼痛、虛弱使咳痰無力，尤其是頸、胸、腹三切開病人更為明顯。食管癌術后，應密切觀察呼吸狀態，頻率和節律，聽診雙肺呼吸音是否清晰，有無缺氧征兆。術后第1日每1-2小時鼓勵病人深呼吸、吹氣球及深呼吸訓練，促使肺膨脹。痰多、咳痰無力的病人若出現呼吸淺快、發紺、呼吸音減弱等痰阻現象時，應立即行鼻導管深部吸痰，必要時行纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開吸痰，氣管切開后按氣管切開常規護理。氣管插管隨時吸痰，保持氣道通暢

3.腸內營養病人的護理：預防鼻腸管的堵塞：滴注營養液或喂藥前后均需溫開水沖洗管腔，持續喂養時要調好滴注的速度和濃度，濃度從低到高，速度30-60 ml／h，逐漸增加到120ml／h，最高可達150120ml／h；營養液應低溫保存，輸注時溫度在38-40℃或室溫；體位30-40o，避免返流；觀察患者消化道反應，定時監測BG和電解質的情況，做好心理護理.4.胃腸減壓的護理：術后3-4日內保持胃腸減壓，保持胃管通暢，妥善固定胃管，防止脫出。嚴密觀察引流量、性狀、氣味并準確記錄。術后6-12小時可從胃管內抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流顏色將逐漸變淺。若引流出大量鮮血或血性液，病人出現煩躁，血壓下降，脈搏增快，尿量減少等，應考慮吻合口出血，需立即通知醫師并配合處理。經常擠壓胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通暢時，可用少量生理鹽水沖洗并及時回抽，避免未擴張增加吻合口張力并發吻合口瘺。胃管脫出后應嚴密觀察病情，不應再盲目插入，以避免戳穿吻合 口，造成吻合口瘺。

5.胸腔閉式引流的護理：保持其通暢，觀察引流液、性狀并記錄。若術后3小時內胸腔閉式引流量為每小時100ML，呈鮮紅色并有較多血凝塊，病人出現煩躁不安、血壓下降、脈搏增快、尿少等血容量不足的表現，應考慮有活動性出血；若引流液中有食物殘渣，提示有食管吻合口瘺；若引流液量多，由清亮漸轉渾濁，則提示有乳糜胸，應及時報告醫師，協作處理。待術后2-3日，胸腔閉式引流出的暗紅色血性液逐漸變淡，量減少，24小時＜50ML時，可拔出引流管。拔管后注意傷口有無滲出，有無胸悶、氣促，是否有胸腔內有較多殘留積液的征象，若有異常及時報告醫生，行X線胸片證實后行胸腔穿刺徘液。

6.胃腸造瘺術后的護理：觀察造瘺管周圍有無滲出或胃液漏出。胃液對皮膚刺激較大，應及時更換滲濕的敷料并在瘺口周圍涂氧化鋅軟膏或置凡士林紗布保護皮膚，防止發生皮炎。暫時性或用于管飼的永久性胃造瘺均應妥善固定，防止脫出、阻塞。

7.結腸代胃管術后護理：保持置于結腸袢內的減壓管通暢。注意觀察腹部體征，發現異常及時報告醫生。若從減壓管內吸出大量血性液或嘔吐大量咖啡樣液并伴全身中毒癥狀，應考慮代食管的結腸袢壞死，應立即通知醫生并配合搶救。結腸代食管的病人因結腸逆蠕動，病人常嗅到糞便氣味，需向病人解釋原因，并指導其注意口腔衛生，一般此情況與半年后能逐步緩解。

8.飲食護理：進食原則,少量多餐，由稀到干，逐漸增加食量。注意觀察進食后的反應，避免刺激性食物和碳酸飲料，避免進食過快、過量及帶骨刺或硬質食物，質硬的藥片可碾碎后服用。

①術后禁食期間不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘺； ②術后3-4日吻合口處處于充血水腫期，需禁飲禁食。③禁食期間持續胃腸減壓，注意經靜脈補充水分和營養

④術后3-4日待肛門排氣，胃腸減壓引流量減少后，拔除胃管。

⑤停止胃腸減壓24小時后，若無呼吸困難，胸內劇痛、患側呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀時，可開始進食。先試飲少量水，術后5-6日可給予全量流質，每2小時給100ML，每日6次。術后 3周后病人若無特殊不適可進普食，但仍應注意少食多餐，細嚼慢咽，防止進食量過多，速度太快；

⑥避免進食生、冷、硬食物（包括質硬的藥片和帶骨刺的肉類、花生、豆類等）以避免導致后期吻合口瘺

⑦進食量多、過快或因吻合口水腫可導致進食時嘔吐，嚴重者應禁食，給予腸外營養，待3-4日水腫消退后再繼續進食

⑧術后3-4周再次出現吞咽困難，應考慮吻合口狹窄，可行食管擴張術

⑨食管胃吻合術后病人可能有胸悶，進食后呼吸困難，應告知病人是由于胃已拉入胸腔，肺受壓暫時不能適應所致。建議病人少食多餐，經1-2月后，此癥狀多可緩解。

⑩食管癌、賁門癌切除術后，可發生胃液返流至食管，病人可有反酸、嘔吐等癥狀，平臥時加重，應囑病人飯后2小時內勿平臥，睡眠時將枕頭墊高。9.并發癥護理：（1）吻合口瘺：是食管癌手術后極為嚴重的并發癥，死亡率高達50%。發生吻合口瘺的原因有：①食管的解剖特點，如無漿膜覆蓋，肌纖維呈縱形走向，易發生撕裂 ②食管的血液供應呈節段性，易造成吻合口缺血③吻合口張力太大④感染、營養不良、貧血、低蛋白血癥等。吻合口瘺的臨床表現為：呼吸困難、胸腔積液；全身中毒癥狀包括：高熱、血白細胞計數升高、休克甚至膿毒血癥。吻合口瘺多發生于術后5-10日，在此期間應密切觀察有無上述癥狀，一旦出現，應立即通知醫生并配合處理。護理措施包括：①囑病人立即禁食，直至吻合口愈合②行胸腔閉式引流并常規護理；③加強抗感染治療及腸外營養支持④嚴密觀察生命體征，若出現休克癥狀，應積極 抗休克治療⑤需再次手術者，應積極配合醫生完善術前準備。

(2)乳糜胸：食管、賁門癌術后并發乳糜胸是比較嚴重的并發癥，多因傷及胸導管所致。乳糜胸多發生在術后2-10日，少數病例可在2-3周出現。術后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔閉式引流可為淡血性或淡黃色液，但量較多；恢復進食后，乳糜液漏出量增多，大量積聚在胸腔內，可壓迫肺及縱膈并使之向健側移位。病人表現為胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降。由于乳糜液中95%以上是水，并含大量脂肪、蛋白質、膽固醇、酶、抗體和電解質，若未及時治療，可在短期內造成全身消耗、衰竭而死亡。因此術后應密切觀察有無上述癥狀，若診斷成立，應迅速處理，即置胸腔閉式引流，及時引流胸腔內乳糜液，使肺膨脹，可用2.5KPa負壓持續吸引，有利于胸膜形成粘連；一般主張進行胸導管結扎術，同時給予胸外營養支持治療。

10.放療化療期間的護理：向病人解釋治療的目的。放化療后病人會出現倦怠感，食欲不振、惡心等癥狀，應充分休息，避免體力消耗，注意合理調配飲食，以增進食欲。有惡心嘔吐者，給予對癥治療，以緩解癥狀。放化療可致造血系統受抑，血白細胞計數減少，病人易發生感染，應限制會客，注意口腔衛生，防止上呼吸道感染。放療病人應注意保持照射部位皮膚的清潔，防止放射線對皮膚的損傷 護理評價

（一）病人的營養狀況能否維持，體重是否下降或增加，貧血有無改善

（二）病人的水電解質是否平衡，尿量是否正常，有無脫水或電解質紊亂的現象

（三）病人的心理問題是否得到解決，睡眠是否充足，能否配合治療護理

（四）病人有無并發癥發生 ★.★.★.健康教育

（一）解釋病情，向病人說明手術治療的必要性，明確必要的術前檢查和準備是手術成功的重要保證。醫護人員會盡力從病人的實際情況考慮，制定周密的手術，綜合治療及護理計劃。

（二）飲食指導 1.禁食的目的：防止因麻醉或術中嘔吐而引起吸入性肺炎或窒息；防止術后胃脹滿，減輕吻合口張力，利于吻合口愈合 2.進食的原則

（三）體位指導：指導病人采取半臥位，目的是防止進食后返流、嘔吐，利于肺膨脹和引流

（四）預防并發癥的措施1.深呼吸、主動咳嗽排痰的意思：有利于肺膨脹和預防肺部并發癥2.保持口腔衛生①可減少口臭，增進食欲②術前若病人口腔不清潔或有慢性感染，細菌易進入食管梗阻部位引起感染，也可能成為術后吻合口感染的危險因素③術后禁食，細菌容易在口腔內滋生繁殖，亦引起吻合口感染。感染時導致吻合口瘺的一個重要因素。

（五）活動與休息指導：1.活動的意義及注意事項：①增加肺通氣，利于分泌物排出，減少肺部并發癥②促使腸蠕動恢復，減少腹脹，增進食欲③促進血循環，減少下肢靜脈栓塞④術側肩關節運動可預防關節強直、失用性萎縮⑤振奮精神，促進康復。在活動時應注意掌握活動量，避免疲勞，保證充分睡眠。術后早期不宜下蹲大小便，以避免引起體位性低血壓或發生意外。2.康復活動：清醒后即開始做被動肩臂運動。術后第一日開始肩臂主動運動，即過度伸臂、內收和前屈上肢內收肩胛骨。

（六）定期復查，堅持后續治療

第二篇：乳腺癌病人的術前術后護理

乳腺癌病人的術前術后護理

（一）手術前護理

1.對于婦女而言，乳癌具有雙重的威脅性。除癌癥帶來的恐懼外，切除乳房不僅給病人帶來痛苦，而且意味著易將失去部分女性象征。所以應多關心病人，解除病人和家屬對切除乳房后的憂慮，使病人相信術后不但不會影響工作與生活，而且切除的乳房可以重建。

2.妊娠期及哺乳期間病人，立即終止妊娠或停止哺乳，以免因激素作用活躍而加快乳癌的發展。

3.晚期乳癌病人術前注意保持養灶局部清潔，應用抗生素控制感染，注意他處有無轉移病灶。

（二）手術后護理

1.觀察生命體征

術后注意血壓、心率變化，防止休克發生。胸骨旁淋巴結清除的病人，觀察呼吸變化，有胸悶、呼吸困難時，進行胸部查體及X線檢查，以判斷有無因術中損傷胸膜引起的氣胸。

2.傷口護理

乳房切除術后需用胸帶加壓包扎。如壓迫過緊可引起皮瓣、術側上肢的血運障礙；包扎松馳，易出現皮瓣下積液，致使皮瓣或植皮片與胸壁分離不利愈合。所以應定時調整胸帶的松緊度。皮瓣下引流管妥善固定，保持持續性負壓吸引。注意觀察引流液的顏色、性質、量，一般術后1~2天，每日引流血性液50~100ml,以后逐漸減少。術后4~5天，創腔無積液，創面皮膚緊貼可拔管。下床活動時，將引流瓶（袋）低于上管口高度。引流管拔除后出現皮下積液，在嚴密消毒后抽液，并加壓包扎。創面愈合后，可清洗局部，以柔軟毛巾輕輕吸干皮膚上的水分，避免粗暴的擦洗。或用護膚軟膏輕輕涂于皮膚表面，促進血液循環，防止干燥脫屑，預防皮膚壞死。

3.患側上肢康復、訓練

手術后24小時鼓勵病人做腕部、肘部的屈曲和伸展運動，但避免外展上臂。48小時后可下床，活動時應用吊帶將患肢托扶，需他人扶持時不要扶患側，以免腋窩皮瓣滑動而影響愈合。術后1周開始作肩部活動。10~12天后鼓勵病人用術側的手進行自我照顧，如刷牙、梳頭、洗臉等，并進行上臂的全關節活動，方法如下：

（1）爬墻運動：面對墻站立，腳趾盡量靠近墻，雙腳分開，肘彎曲，手掌貼在墻上與肩同高，手指彎曲漸往墻上移動，直到手臂完全伸展為止，然后手臂再往下移至原來位臵。

（2）轉繩運動：面向門站立，繩子一端綁至門上，另一端由術側手抓住，手臂伸展與地面平行，采用順時針方向，以畫圈方式轉動繩子。

（3）舉杠運動：由兩手伸直握住桿子，相距60cm，再將桿子舉高過頭頂，彎曲肘部將桿子放在頭后方；反方向將桿子舉至頭頂，再回到原來位臵。

（4）滑繩運動：雙手握住掛在懸于頭頂上方掛鉤上繩子的兩端。輪流拉扯兩邊繩端，使患側手臂抬高至疼痛為止。逐漸縮短繩子，直到患側手臂能抬至額頭高度。

4.術后并發癥防治與護理（1）皮下積液：乳癌術后皮一積液較為常見，發生率在10%~20%，除手術因素外，術后要特別注意保持引流通暢，包扎松緊適宜，避免過早外展術側上肢。積液要早發現，及時穿刺或引流排出，并加壓包扎，防止皮瓣再度漂起。同時應用抗生素防治感染。

（2）皮瓣壞死：乳癌切除術后皮瓣壞死率約10%~30%。皮瓣縫合張力大是壞死的主要原因。壞死初期皮瓣邊緣出現表皮下積液，繼之全層皮膚變黑、變硬。術后預防皮瓣壞死的主要措施是觀察創面勿加壓包扎過緊，及時處理皮瓣下積液。壞死的皮瓣常需植皮治療。

（3）上肢水腫：主要原因是上臂的淋巴回流不暢，皮瓣壞死后感染，腋部死腔積液等。術后要避免在術側上肢靜脈穿刺、測量血壓，及時處理皮瓣下積液。通常手術后病人手臂會有輕度水腫，臥床時將患側手臂抬高能夠預防或減輕腫脹。出現明顯水腫時，除繼續抬高患肢外，可采用按摩患側上肢、進行適當的手臂運動、腋區及上肢熱敷等措施。

5.術后乳房外觀矯正與護理

乳房切除后局部外觀的改變可通過使用義乳和乳房重建術一矯正。義乳的選擇應與健側乳房大小相似，每日注意清潔，存放時勿受壓變形。使用松緊帶將義乳固定在內衣上，以免手臂活動時將其扯動。當癌癥復發幾率很小時，可實施乳房重建術。重建的方法有鹽水、硅膠義乳植入術，背闊肌肌瓣轉位術，橫位式腹直肌肌皮瓣轉位術等。

6.綜合治療與護理

放射治療時皮膚可能發生鱗屑、脫 皮、干裂、癢、紅斑等現象，應指導病人做好皮膚護理。以溫和的肥皂和清水清洗照射部位，并保持局部干燥。選擇柔軟的內衣，以減少對局部皮膚的摩擦。不要戴胸罩。局部避免冷、熱刺激。化療病人注意藥物副作用對機體的影響。

（三）健康教育

1.由于絕大部分乳癌是由病人自己發現，所以要大力宣傳、指導、普及婦女乳房自查技能。每個月定期施行乳房自我檢查。停經前的婦女在月經結束后4~7天進行檢查為宜。洗澡時站立位對著鏡子觀察更易于發現腫塊。平時檢查取直立或仰臥兩種姿勢，將四指合并，從乳房外周開始，以圓圈狀觸診方式，向內移動，直至觸到乳頭處。或將乳房分四個象限，在每一象限內，以合并的四指移動觸診。也可采用先觸診內周一半，再觸診外周的方式。

2.術后病人按期進行另一側乳房及手術區域的自我查體，或請醫師檢查，以便早期發現復發、轉移病灶，及早治療。

3.使用雄激素治療者，會出現多毛、面紅、粉刺增多、聲音低啞、頭發減少、性欲增強等情況，用藥前向病人和家屬說明使用藥物可能出現的副作用，鼓勵病人完成治療。

4.出院后患側上肢仍不宜搬動、提拉重物，避免測血壓、靜脈穿刺，仍要堅持患側上肢的康復訓練。

5.遵醫囑堅持放療或化療，術后5年內避免妊娠，因妊娠常促使乳癌復發。

第三篇：食管癌術后并發癥護理

食管癌術后并發癥護理

術后出血一般發生在12h內，多由于術中止血不徹底，血管結扎線脫落，大量輸入庫血、凝血功能障礙亦可造成術后出血。若出血較多時患者常主訴口渴、心悸、呼吸困難，血壓下降，心率增快面色口唇蒼白。

護理措施：術后早期護理人員應嚴密觀察患者的血壓、脈搏，并注意胸腔引流管及胃腸減壓管引流物的性質、顏色及引流量，以便及早發現，及時處理。

肺不張、肺部感染常見于老年男性患者，且有長期吸煙史，術中氣管插管過深，氣管內分泌物堵塞；由于術中麻醉藥物或氣管內導管的刺激使呼吸道粘膜上皮受損，分泌物增多；術后血氣胸、胸腔積液、胃擴張等情況；術后切口疼痛，不敢用力咳嗽，致支氣管內痰液不能有效排出，導致支氣管阻塞、肺泡內氣體不能呼出而出現肺不張或肺部感染。

護理措施：對此類患者術前早期應勸其戒煙，并應加強呼吸功能訓練，在患者入院后即訓練做腹式呼吸及有效咳嗽，術后及早指導患者做深呼吸運動，以防止術后因胸式呼吸減弱致低氧血癥及無效咳嗽。采取正確臥位，減輕局部切口張力，減輕不適感，減少墜積性肺炎的發生，便于肺通氣。可通過翻身、叩背協助排痰，叩背時應自下而上，由外向內，使支氣管末梢痰液因振動產生咳嗽反射將痰咳出。術后鎮痛，鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽排痰，合理選擇有效的抗菌素，并盡早拔除胸管，對痰不易排出者要及時行霧化吸入稀釋痰，行鼻導管、纖支鏡吸痰治療。

膿胸膿胸常由于手術分泌物污染胸膜或術后胸腔引流管處理不當引起，患者可發熱胸痛、氣促等，胸腔可抽出渾濁胸腔積液。

護理措施：術后對胸腔引流管嚴格執行無菌護理，加強營養支持，合理使用抗生素，注意觀察胸腔引流液的量與性狀，若出現渾濁胸腔積液及時報告醫生。

乳糜胸乳糜胸也是食管癌術后一種嚴重的并發癥，病死率較高。術后發生的乳糜胸原因與術中損傷胸導管胸段部分有關，術中由于胸腔開放，胸導管的開放，胸導管在正壓下不充盈，從破裂處流出的少量乳糜液被血混染后不易辨認。

護理措施：控制飲食；注意水電解質平衡及營養支持：大量地丟失乳糜液，不但會給病人帶來呼吸循環紊亂，也將造成機體代謝、營養和免疫功能的障礙。因此，應根據病情給以禁食或從營養管中給予病人少量的無脂、高蛋白、高糖、高營養流質飲食，必要時行靜脈輸注高營養液；若體溫升高，提示有繼發感染的可能。因此在護理及治療過程中嚴格遵循無菌操作，并應用抗生素預防感染。如合并感染，并需加大抗生素劑量，盡快控制感染。如經上述處理2～3d后若漏出量并無減少，應立即行手術治療，手術治療的方式一般為右或左胸橫膈上胸導管結扎術。

喉返神經麻痹喉返神經亦是食管癌手術后的早期并發癥。特別是在食管上、中段癌手術時，若不注意可能被損傷。

護理措施：單側喉返神經損傷時，使聲帶麻痹導致聲音嘶啞、喉梗阻、誤吸、嗆咳等癥狀；雙側喉返神經損傷時則可發生窒息導致死亡。術后注意觀察患者的發音情況及呼吸情況，防止誤吸及嗆咳若出現聲音嘶啞或呼吸減弱時應及時報告醫生，當發生窒息可在短時間內引起死亡，因此及時發現，現場搶救是關鍵。

總之，食管癌術后早期并發癥多很嚴重，影響患者的生活質量，甚至危及生命。在護理過程中應針對食管癌術后早期并發癥的危險因素，做到早期發現，早期預防，從而減少并發癥的發生。這就要求護理人員不但要有扎實專科理論基礎知識及技能，還要有以人為本的護理觀念，盡職盡責，嚴密觀察病情變化，為醫生提供充分的診斷依據，采用恰當的護理措施，以減少并發癥的發生并促進患者的順利康復。

第四篇：食管癌病人術后吻合口瘺的護理

食管癌病人術后吻合口瘺的護理

棗莊市腫瘤醫院 277500 單德平鞏蕊蕊 李欣芮

我國食管癌的診療技術在世界上是領先的，但食管癌術后吻合口瘺是早期最嚴重的并發癥之一。近年來隨著外科技術不斷提高吻合口瘺的發生率比過去有明顯的下降，發生率僅為3.6%-10%，其中胸內吻合口瘺的發生率為3.6%，頸部吻合口瘺為5%-10%，一旦發生吻合口瘺不僅影響手術效果，更重要的是危及病人的生命且帶來病人的經濟負擔，胸內吻合口瘺的病人死亡率20%，頸部吻合口瘺的病人死亡率相對較小，現將有關吻合口瘺發生的原因，時間，治療方法，護理介紹如下：

一、發生的時間及原因：

1.1胸內吻合口瘺多發生在術后5-10天，頸部吻合口瘺常發生在術后2-8天，或者更長時間，此期需重點觀察嚴密護理。頸部敷料常更換。1.2原因：

1.2.1技術原因：吻合技術，食管及胃或腸血管供應受損或缺血壞死。吻合口粘膜對合不良，吻合口張力過大，乳糜管斷裂，吻合口感染等均是導致吻合口瘺的原因。

1.2.2身體素質原因：機體營養不良，組織愈合能力差，糖尿病，貧血或者吻合口瘺的發生與吻合部位，發生時間及人體血清蛋白值有著密切的關系，血清蛋白低于34g/L的病人吻合口瘺發生的可能性大。

二、治療方法

二次開胸用大網膜修補，我院采取食管頸部外置，二次結腸帶食管手術，吻合口重建，胸腔閉式引流、經空腸造瘺行胃腸減壓等治療方法均取得較好的效果。

三、護理

3.1頸部吻合口瘺的護理

頸部吻合不僅適用于上段食管癌，也適用于中段及下段食管癌。一旦發生頸部吻合口瘺處理相對容易、死亡率低。護理重點在于早期發現，早預防、術

后3天內因頸部刀口置橡膠引流管皮片且用紗布覆蓋、拔除橡膠引流管皮片去除紗布用紅外線局部照射，可促進局部血液循環并觀察傷口愈合情況。術后5天如體溫升高至38℃左右，并病人煩躁不安、頸部紅腫壓痛、有水及食物外溢即可確診頸部吻合口瘺、此時要開放傷口，充分引流。及時沖洗、用細引流管持續負壓吸引、更換敷料、保持傷口清潔。頸部吻合口瘺的病人術后不宜半坐臥位，采取平臥位頭偏向患側，可改善局部血液循環和減輕吻合口張力。3.2胸內吻合口瘺的護理

3.2.1早期發現：患者術后置入ICU病房，給予心電監護。如術后2-3天出現呼吸困難、突發背部劇烈疼痛、胸腔閉式引流液變渾濁，胃腸液成分，引流量大于200ml/h、患者體溫突發升高，達38.5-39.5℃、呼吸急促、不能平臥、吸氧后不能緩解、全身大汗淋漓、脈細速、呼吸音減弱即為胸內吻合口瘺發生應及早處理愈合較好。

3.2.2胃腸減壓護理：術后有效胃腸減壓可減低胃腔內壓力使吻合口處在無張力狀態下以利于吻合口的愈合，食管手術后胃的位置提高、胃管十二指腸營養管插入相對較淺，如固定不牢造成胃管、營養管脫落、不能盲目插入易造成吻合口瘺、需插入時應在手術醫師指導下動作輕柔進行插入。胃腸減壓量少時，應注意胃腸減壓管的深度，有無堵塞。胃腸減壓量多時且色澤加深時應注意結合全身癥狀，體征進行觀察，以排除食管、胃、空腸組織的缺血、壞死，適時補充輸液量。引流液為咖啡樣液體或暗紅色血液，說明有胃腸出血。

3.2.3胸腔閉式引流的護理：胸內吻合口瘺主要造成液氣胸和縱膈移位，因此早期引流是關鍵。保持有效的胸腔引流和胸腔沖洗是治療吻合口瘺的主要措施。患者多半臥位，鼓勵多咳嗽及深呼吸運動、保持引流管通暢，注意觀察引流液的量和性質并記錄。3.3營養支持的護理

3.3.1胃腸外營養：術后1-7天行胃腸外營養治療，可使術后不能行胃腸道營養支持的患者獲得足夠的營養物質，以維持機體的代謝功能，改善營養不良，糾正酸堿平衡，促進吻合口愈合，特別對胸內吻合口瘺的患者全營養混合液配制要求較高，必須在層流房間配制，配制過程中要輕微震蕩使其混合均勻，配制混合液應一次完成，24h內輸完，現用現配，配好后暫不輸液，放于冷藏箱內溫度為

4-10℃，保存時間不超過48h，輸液導管應采用碘伏消毒

3.3.2腸內營養：腸內營養一般在造瘺24-48h開始試灌、開始量為50ml如無不適可以遞增，增至200-300ml、24h可達2000-3000ml、溫度40℃左右，濃度從稀到稠，量從少至多。注入速度標準不一，注入時應根據病人排便情況進行調節。

食管癌術后吻合口瘺的護理重點在于多觀察、早預防、早發現，一旦有吻合口瘺的癥狀發生，責任護士應及時協助主管醫生采取可靠的胃腸減壓，必要的胸腔閉式引流及時治療，加強護理以保證患者順利康復。

參考文獻

1、劉麗華，食管吻合口瘺的觀察與護理。實用護理雜志1999,15（3）:25

2、尤秀麗，食管癌切除術后吻合口瘺的診療與護理。實用護理雜志 2000,16（2）:23

3、孫文武，胸內食管胃吻合口瘺在手術治療。中華胸心血管外科雜志。1999,15（6）:359

4、朱養榮 食管胃變門癌術后胃腸減壓。中華胸心血管外科雜志。1998,14（6）:337

第五篇：術后病人護理

患者病情平穩后停監測并由監護室轉入病房后的護理重點 病情觀察：此期病人生命體征基本平穩，除按醫囑測量生命體征外，若病人感到不適應隨時測量，觀察傷口情況，各引流管內引流液的顏色，量及性質等情況，并注意觀察患者的排泄情況包括排氣排便及排泄物的性質量等。

活動：根據病人具體情況增加活動量，如無禁忌此期病人要完成由床上活動向下地活動過度，要遵循三個三分鐘原則，從床上坐起三分鐘，床邊坐雙腿自然下垂三分鐘，最后慢慢站起三分鐘，此過程首先要安置好各個管路，患者下地時要取下吸氧管，固定好胃管必要時取下胃腸減壓器，摘下腹部各個引流管避免牽拉脫出，告知家屬引流管不可高于引流管口避免引流液反流，輸液管不可過低，墨菲氏滴壺不可倒置，保持夜路通暢。要時刻關注患者主訴及患者情況，如有異常或是不適主訴要及時停止。

患者一般情況良好可以逐漸增加活動量，原地踏步，床周活動，病房內活動逐漸過渡，以病人能耐受為宜，要時刻警惕跌倒墜床脫管等不良事件的發生。

安全：隨著病人活動量的增加能量消耗也隨之增加，如患者仍不能進食，切不可強行活動避免低血糖發生意外，告知患者各個管路的重要性，及必要的固定措施防止脫管的發生。病人由于禁食手術創傷及傷口疼痛活動時要有必要的看護協助，以防意外發生。鞋子要防滑，移除障礙物等。

飲食：

術后進食時間安排

胃腸減壓期間禁食水，排氣排便后

第1步拔胃管：術后禁食水2-3天，待腸蠕動功能恢復后，由醫生視病情拔出胃管。

第2步飲水：可飲少量水，每次4-5湯匙，每1-2小時1次。第3步流食：進水后無腸道反應，第4天適量流質飲食，每次50-80ml，每2小時1次。

第4步增加流食量；第5天流質飲食增加量，每次100-150ml，每3小時1次。

第5步半流食：進流質飲食后無腸道反應，第5-6天開始給半流質飲食2-3天。

第6步軟食：第8-9天可變為軟食，每日需5次進餐。第7步普食：第10天可給普通軟食。

要根據患者具體病情給與適當的食物攝入。流質飲食如：米湯、菜湯、肉湯、果汁、藕粉等。半流食至軟食是：粥類食品在米量上逐漸增加的過程，同時蔬菜類食品需切成小塊煮爛。

流食：稠米湯，藕粉，杏仁茶，過蘿麥片粥；蒸蛋羹，蛋花湯，肉湯沖雞蛋，牛奶沖雞蛋；各種牛奶及奶制品----奶酪，杏仁豆腐、酸奶、冰淇淋、可可牛奶，牛奶沖藕粉；豆漿、過蘿豆湯；菜水，過蘿菜湯，西紅柿汁；鮮果汁，煮果子水，果茶，果凍；清雞湯，清肉湯，肝湯等。

半流質食物有：肉末粥，碎菜粥，蛋花粥，面條湯，面片湯，餛飩，面包；蒸蛋羹，蛋花湯，臥雞蛋；嫩豆腐，豆腐腦；果汁，果泥，果凍；西瓜，熟香蕉；菜泥，菜汁，嫩碎菜葉；各種肉湯，肉末，魚片等。

軟食是食物碎、爛、軟，易消化、易咀嚼，如軟飯、面條、切碎煮熟的肉、菜等。

術后早期活動根據每個人的耐受情況,確定活動的時間、范圍、強度,并且根據患者的個體差異進行護理指導。

2.1手術當日患者回病房（全麻患者麻醉清醒后）即可讓患者做胸式呼吸,定時做深呼吸,30 min 1次,鼓勵患者做有效咳嗽、咳痰，咳嗽時注意按壓好傷口,如痰液黏稠者,可做霧化吸入,排出呼吸道分泌物。指導患者做四肢活動,握拳,放松連續1 min,接著協助做上肢的伸屈,旋轉運動,然后再做下肢的伸屈外展,內翻運動,時間5～10 min,并督促協助患者2 h翻身一次,翻身時可墊軟枕,使其舒適安全,6 h后改為半臥位。2.2術后第1天:早晨扶患者坐起,讓其自行刷牙,洗臉,并給予拍背,進行四肢的主動活動，補液完后,協助患者從半臥位移坐在床邊,雙下肢下垂,做前后左右擺動和伸屈運動以及腳的上下伸屈,然后雙腳放在地面或腳凳上坐10～20 min,當患者垂坐時,護士要觀察患者面色,脈搏及坐起后的反應。2.3術后第2天:早晨讓患者坐起,慢慢移至床邊,扶患者下床,在床旁凳上坐5 min,然后扶床沿來回走一圈,再在凳上坐5 min,最后上床休息,下午可讓患者自行下床,然后攙扶在室內走一圈,休息片刻后再自行走一圈,活動時間為15 min,活動時在護士的注視下,讓患者穿好衣服,避免受涼。

2.4術后第3天:可讓患者自行下床室內活動后到室外,如陽臺、走廊等。