第一篇：術后病人處理

術后病人送至病房的危急事件與非危急事件處理

大多數(shù)病人術后生命征平穩(wěn)和安全，有的病人可能突發(fā)危急生命的事件，這類事件需要高度警覺，及時發(fā)現(xiàn)與處理，防治造成對病人的傷害。

一、術后護理

1、手術結束后，有送病人指征，由手術室巡迴護士電話告知病房，病人即將到達，需準備維持生命的設備和藥品。

2、病人由麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生、巡迴護士、護工用平車把病人送至病房。

3、送病人期間麻醉醫(yī)生嚴密觀察病人，給于吸氧、SPO2監(jiān)測、保持呼吸道及靜脈通暢等。

4、由手術室到病房，把病人搬運到病床期間，病房護士應喚醒病人、觀察定向力恢復、有無低氧血癥表現(xiàn)及嘔吐、誤吸發(fā)生。

5、病人平臥后護理 ·首先吸氧 ·安置監(jiān)護儀 ·?？谱o理 ·去枕平臥 脊麻、硬脊膜穿破的病人平臥6-8h、全麻蘇醒延遲病人至清醒?！|枕平臥 神經阻滯麻醉、硬膜外麻醉及全麻清醒病人。

6、病情交接 ·麻醉醫(yī)生應給病房護士一分完整的麻醉病歷 ·告知麻醉方法 ·術中出現(xiàn)的問題 ·輸血輸液量、失血量、尿量 ·記錄BP、HR、R、SPO2

二、術后病人的危急事件

（一）案例回顧 例1：男，43歲，45kg。胃癌晚期，一般情況差。在全麻下行胃癌根治術4小時，術后病人呼吸無力，帶管送回病房，呼吸機輔助呼吸30min，病人突然出現(xiàn)呼吸困難，面部青紫，極度煩躁，心率由快轉慢，最終心跳驟停，復蘇無效死亡。后來拔出氣管導管見2cm長的痰栓堵塞導管腔，造成患者嚴重缺氧。

例2：男，58歲，69kg，因慢性硬膜下血腫在全麻下行血腫清除術，既往高血壓病史10年。術中經過平穩(wěn)，術畢自主呼吸不規(guī)律，意識未恢復，帶管回病房。氣管內吸痰時病人嗆咳嚴重，心率加快，血壓急劇升高，半小時后病人心率和血壓急劇下降，即靜注多巴胺、阿托品無效，兩側瞳孔散大，繼之呼吸心跳驟停，搶救無效死亡，診斷為顱內急性出血。例3：女，44歲，在硬膜外麻醉下行子宮肌瘤手術，硬膜外阻滯平面T4，術中靜注哌替啶100mg，氟哌利多5mg，術后在病房出現(xiàn)呼吸停止，隨后心跳驟停。經搶救8天無效死亡。例4：男，69歲，60kg，在硬膜外聯(lián)合全麻下行腎癌根治術。手術歷時4h，術畢自主呼吸恢復，循環(huán)穩(wěn)定，拔除氣管導管呼吸平穩(wěn)，睜眼，應答，血壓105/84mmHg，心率84次/分，SPO296%，送往病房。搬至病床，觀察無呼吸，頸動脈搏動消失，立即心肺復蘇。約10min呼吸心跳恢復，急查血鉀為2.5mmol/L，血氣分析為：PH7.16，PaCO254mmHg，PaO240mmHg，BE-19，經糾酸、補鉀綜合處理，病人第12天康復出院。該病例可能與低血鉀和搬動時體位迅速改變有關。

例5：女，14歲，在硬膜外麻醉下行闌尾切除術。術中因麻醉阻滯不全，靜脈分次注入氯胺酮100mg完成手術，術畢意識未恢復，送至病房，病人搬到床上，嘔吐誤吸，呼吸心跳驟停，搶救無效死亡。例6：女，43歲，在全麻下行腹腔鏡子宮切除術，術畢拔管后送病人、搬上病床、呼之睜眼應答，10min心電監(jiān)護出現(xiàn)異常、護士忙去檢查插座，結果病人心跳驟停復蘇無效死亡。

（二）危急事件的原因及處理

1、低氧血癥 臨床上以PaO2＜60mmHg、SPO2＜90%為低氧血癥（1）原因 ①麻醉因素 ·全麻患者術畢鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥的殘余作用 ·神經阻滯麻醉平面過高或阻滯了膈神經 ·非全麻患者術中使用過多的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥 ·麻醉操作導致口腔或氣道損傷、頸部血腫、氣胸、血氣胸或液胸等。②吸入氧濃度過低

③術后肺不張 ·分泌物堵塞支氣管，造成肺內右向左分流增加，（部分靜脈血未經肺泡進行交換而直接匯入動脈中），使CO2得不到排出 ·氣胸、肺不張，肺內分流導致術后低氧血癥 ·小氣道彌散性萎陷，術后病人放射胸片無異常，但一些小氣道彌散萎陷，造成肺內閉合容量增加，肺內右向左分流增加。

④術后肺水腫 50%的病人術前存在心血管疾病，好發(fā)于術后60min內，發(fā)生肺水腫之前常出現(xiàn)一段時間高血壓，雙肺聽診有哮鳴音，氣道阻力增加，不出現(xiàn)頸靜脈擴張和中心靜壓增加。⑤術后低通氣

⑥肺誤吸 ⑦上呼吸道解剖結構異常 ⑧病人肥胖或過度肥胖 ⑨心血管疾病，右向左分流增加 ⑩神經系統(tǒng)疾病、顱內高壓、顱腦損傷 手術部位、頭頸部或腹部傷口包扎過緊，使功能殘氣量下降20%（2）臨床表現(xiàn) ①呼吸運動改變 ②發(fā)紺 ③SPO2低下 ④最初心率加快，隨著缺氧時間延長心率減慢，最終衰竭死亡（3）處理

①如何合理吸氧

·非插管病人的不同氧療

模式 氧流量（L/min）吸入氧濃度

鼻導管 1-6 0.25-0.55 普通面罩 6-12 0.35-0.65 面罩/聯(lián)合鼻導管 6-12/6 0.44-0.85 儲氧面罩 8-10 0.60-0.80

·吸氧濃度取于氧流量（L/min）和病人的每分鐘通氣量 ·過度通氣病人吸入的氣流速超過了氧流速，這樣病人除吸氧還吸入空氣，因此吸入氧濃度低 ·低通氣病人的吸入氧濃度較高 ·鼻導管吸氧＞6L/min，則氧濃度不再增加 ·保持濕化：霧化或直接滴水10ml/h ·普通面罩吸氧，PaO2持續(xù)＜60%，應立刻開放氣道、清除分泌物，加壓面罩高濃度氧輔助呼吸 ·注意事項 老年人PaO2隨年齡增加而下降，PaO2=100-年齡×1/4mmHg 慢阻肺患者PaO255-60mmHg、SPO2在85-90%可正?；顒?，不必吸太高濃度氧，也不宜間斷吸氧應持續(xù)低流量吸氧 Fio2＜28%長時間無不良反應 Fio2為50%不應超過1周 Fio2為60%不應超過1d 純氧不超過6h ②有自主呼吸時氣道管理的4個措施 ·頭后仰 ·托起下頜 ·張口吸除口腔和喉部分泌物、血液和異物 ·同時經鼻吸氧 ③放置口咽或鼻咽通氣管 ④放置喉罩或氣管插管 ⑤呼吸興奮劑，可臨時性應用，不宜持久應用

2、術后低血壓 定義為收縮壓較術前降低20%以上并持續(xù)15min以上，或一次讀數(shù)＜術前值50%。心率＞120次/分持續(xù)15min以上和心動過緩、心率＜50次/分持續(xù)15min以上。（1）原因 ①絕對性低血容量 ·圍術期補液不足 ·術中出血和蒸發(fā)及出汗 ·術后進行性出血

②相對性低血容量 ·容量血管擴張或靜脈回流減少 ·椎管內阻滯后交感神經張力喪失致容量血管擴張 ·應用血管擴張藥

·藥物過敏 Ⅰ級：皮疹、蕁麻疹 Ⅱ級：呼吸困難 Ⅲ級：休克 Ⅳ級：循環(huán)驟停（2）臨床表現(xiàn) ·低血壓、心動過速、脈壓差小 ·血壓降低引起心率加快這一反射是頸動脈竇壓力感受器的介導 ·而麻醉能抑制頸動竇壓力感受器、低血壓時不會產生心動過速 ·低血容量引起交感神經興奮的癥狀如出汗、四肢濕冷、蒼白等 ·尿量減少 ·神志改變（3）處理 ·術后對出血的觀察和早期發(fā)現(xiàn)最為重，以下幾點可供再手術的參考 引流袋血量：術后1h＞10ml/kg 任何1h＞500ml ２h內達400ml ·快速輸液輸血

·根據(jù)心率血壓適當用血管收縮藥物如麻黃素、苯腎上腺素維持血壓 ·可抬高下肢或置頭低位 ·吸氧 ·留置尿管 ·解除病因外科止血

3、心肌缺血（1）病因 心肌缺血是因心肌氧供和氧耗失衡所致，治療不及時可造成心肌梗死

（2）術后心肌缺血的危險因素預測 ·術前即有心肌缺血史 ·高血壓、心動過速 ·低氧血癥 ·心血管手術后 ·老年人 ·糖尿病

（3）術后心肌缺血常發(fā)時段 ①術后2h ·麻醉藥殘余作用 ·水電解質紊亂 ·疼痛 ·低溫

②次日晨（6-7AM）·血液濃縮（一夜未輸液）·交感神經興奮、心率快、出汗 ③術后12h內和術后三天都是心肌缺血的高峰而且大多數(shù)無心肌缺癥狀

（4）臨床表現(xiàn) ①癥狀及體征 ·清醒患者表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、頭暈、嘔吐、出汗、肩或頜骨痛 ·糖尿病無缺血癥狀十分常見 ·全麻藥殘余作用心肌缺血可出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定和心電圖改變

②心電圖改變 ·如ST段下移超過1mm或急性T波倒置提示心內膜下缺血 ·ST升高可見于透壁性心肌缺血 ·T波改變還可見電解質紊亂 ·V5導聯(lián)對監(jiān)測心肌缺血最為敏感 ③其他表現(xiàn) ·低血壓 ·中心充盈壓或心排量改變 ·心律失常 ·RPP=心率×收縮壓： ＞12000心絞痛 ＞15000心肌缺血

（5）救治 ①護理 ·術后重點護理，嚴密觀察臨床表現(xiàn) ·一旦病情嚴重，立即呼救，請救幫助救治 ②糾正低氧血癥和貧血

③β受體阻滯藥 ·美托洛爾1-3mg-1靜注 ·或艾司洛爾5-10mg-1靜注 ·降低心率和收縮力，以降低氧耗

④硝酸甘油 ·以25-50ug·kg-1·min-1開始靜滴 ·或舌下含服0.15mg ·通過擴張靜脈減少心室舒張壓和容量 ·硝酸甘油還間接增加冠脈血流提供氧的輸送

⑤糾正低血壓 ·去氧腎上腺素10-40ug·min-1靜注 ·或去甲腎上腺素2-20ug·min-1靜注 ·以提高心肌灌注壓 ·維持血流量

⑥改善心功能 ·當心肌缺血導致明顯的心排量降低和低血壓（心源性休克）時，應用正性肌力藥如下： 多巴胺5-20ug·kg-1·min-1靜注 或多巴酚丁胺5-20 ug·kg-1·min-1靜注 米力農負荷量50 ug·kg-1之后，以0.375-0.75ug·kg-1·min-1維持 或去甲腎上腺素2-20ug·kg-1·min-1靜注 ·主動脈內囊反搏為救命的措施

⑦其他治療 阿司匹林、肝素治療、溶栓療法、冠血管再通術在某些患者可用

4、術后低體溫 ·低體溫分為三級：32-36℃為輕度，28-32℃為中度，28℃以下為重度 ·患者術后4h體溫在35℃以上死亡率為4%，35℃以下死亡率可達24% 熱量丟失的途徑輻射（60%）、蒸發(fā)（20%）、熱量對流（15%）、傳導（5%）

·術后體溫監(jiān)測能預防低體溫和進行性熱量丟失 ·吸入麻醉藥與區(qū)域麻醉能損害人體的體溫調節(jié)功能，易發(fā)生低體溫 ·大量輸入室溫下的液體或低溫庫血，起到了冷稀釋作用 ·手術因素 手術野長時間暴露 反復的胸腹腔沖洗 ·手術室及病房溫度過低致患者輻射散熱增多

·術前禁食熱量減少，基礎代謝下降、使患者在入手術前體溫有所下降 ·低體溫將加重心血管負擔，增加外周血管阻力和心肌做功 ·寒戰(zhàn)將使氧耗增加100%-200% ·低體溫還減緩某些藥物的代謝、降低組織的灌注而發(fā)生乳酸中毒

·低體溫對患者神志的影響 34-37℃會感到寒冷及發(fā)生寒戰(zhàn) 34℃左右時記憶力減退 32-33℃時開始嗜睡 31-32℃有麻醉作用 27℃不能說話和隨意運動 25-26℃時，瞳孔對光反射、腱及嘔吐反射均消失 18-20℃時意識完全消失

·低體溫的預防重于治療 注意給病人保暖 麻醉中人工鼻的應用能減少熱量喪失有效地維持體溫 在病房吸氧氣道加濕器可減少蒸發(fā)導致的熱量丟失 發(fā)生寒戰(zhàn)靜注哌替啶25-50mg有效

5、意識恢復延遲（1）全麻停止超過2h意識未恢復，可認為意識恢復延遲（2）需仔細評估、查找原因、針對處理（3）維持呼吸道通暢和血流動力學平穩(wěn)，是處理各種原因所致意識恢復延遲的基本原則

（4）術后昏睡的常見原因 ·麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、肌松藥的殘余作用 ·低氧血癥 ·肺泡通氣不足 ·低體溫 ·高血糖或低血糖 ·低鈉、低鉀、高鉀、低鎂、低磷 ·術中是否發(fā)生卒中（5）有效的拮抗 ·若是吸入麻醉過深，停止給藥并保持充分通氣，可逐漸蘇醒，不必盲目用呼吸興奮藥 ·若疑為麻醉鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的聯(lián)合殘余作用，一般先拮抗麻醉鎮(zhèn)痛藥的效應，隨后拮抗肌松藥的殘留作用 ·抗膽堿能藥東莨菪堿引起的意識喪失，給于東莨菪堿相等劑量的毒扁豆堿有時能產生驚人的催醒作用或拮抗吸入麻醉藥 ·氟馬西尼能特異拮抗苯二氮卓類引起的鎮(zhèn)靜和催眠作用

三、術后病人的非危急事件

1、術后疼痛（1）對機體的影響 ①造成精神上的打擊和機體痛苦 ②患者難以深呼吸和咳嗽，易引起低氧、高碳酸血癥，分泌物潴留、肺不張 ③產生心動過速、破壞心肌氧供需平衡、增加了心肌缺血和心肌梗死的發(fā)生 ④使交感神經興奮亢進引起胃腸道反射性抑制、出現(xiàn)腸麻痹、惡心、嘔吐等 ⑤交感興奮尿道括約肌興奮增高、引起尿潴留 ⑥對神經內分泌和代謝也有影響 ⑦影響病房的護理和治療（2）這些影響通過有效鎮(zhèn)痛，可以減輕或消除

2、病人煩躁（1）因素 ·疼痛 ·藥物：東莨菪堿、異氟烷或異丙嗪和巴比妥類藥而未用阿片類藥者 ·低氧血癥、高碳酸血癥 ·胃擴張 ·尿潴留、留置尿管 ·老年和小兒病人（2）治療 ·確保生命征平穩(wěn) ·氣體交換正常 ·除胃擴張及尿潴留外，可靜注小劑量阿片類藥或少量丙泊酚鎮(zhèn)靜 ·專人看護防止損傷

3、術后惡心嘔吐（1）因素 ·阿片類藥物常誘發(fā) ·外科手術、腹腔鏡、中耳手術、斜視手術、婦產科手術、可增加惡心、嘔吐的發(fā)生率 ·抗生素、化療藥 ·患者有暈車船史（2）預防 ·發(fā)生惡心嘔吐較高的病人、預防性用氟哌利多、甲氧氯普胺（胃復安）、地塞米松、東莨菪堿 ·術前使用阿片類藥的病人、同時用東莨菪堿可減少術后惡心嘔吐的發(fā)生 ·聯(lián)合用藥：氟哌利多和恩丹西酮術中合用更有效地降低術后惡心嘔吐發(fā)生率（3）處理 ·糾正低血壓、低血容量、缺氧和疼痛可以緩解惡心嘔吐癥狀 ·如果是椎管內麻醉平面高影響呼吸循環(huán)發(fā)生惡心嘔吐，經確認后，立刻阿托品、麻黃堿靜注，同時面罩吸氧治療 ·藥物治療：恩丹西酮、格拉司瓊、氟哌利多、東莨菪堿、甲氧氯普胺均可選用 ·嚴重惡心嘔吐者、停止術后鎮(zhèn)痛、改用非阿片類藥鎮(zhèn)痛 為病人保駕護航！

第二篇：術后病人護理

患者病情平穩(wěn)后停監(jiān)測并由監(jiān)護室轉入病房后的護理重點 病情觀察：此期病人生命體征基本平穩(wěn)，除按醫(yī)囑測量生命體征外，若病人感到不適應隨時測量，觀察傷口情況，各引流管內引流液的顏色，量及性質等情況，并注意觀察患者的排泄情況包括排氣排便及排泄物的性質量等。

活動：根據(jù)病人具體情況增加活動量，如無禁忌此期病人要完成由床上活動向下地活動過度，要遵循三個三分鐘原則，從床上坐起三分鐘，床邊坐雙腿自然下垂三分鐘，最后慢慢站起三分鐘，此過程首先要安置好各個管路，患者下地時要取下吸氧管，固定好胃管必要時取下胃腸減壓器，摘下腹部各個引流管避免牽拉脫出，告知家屬引流管不可高于引流管口避免引流液反流，輸液管不可過低，墨菲氏滴壺不可倒置，保持夜路通暢。要時刻關注患者主訴及患者情況，如有異?；蚴遣贿m主訴要及時停止。

患者一般情況良好可以逐漸增加活動量，原地踏步，床周活動，病房內活動逐漸過渡，以病人能耐受為宜，要時刻警惕跌倒墜床脫管等不良事件的發(fā)生。

安全：隨著病人活動量的增加能量消耗也隨之增加，如患者仍不能進食，切不可強行活動避免低血糖發(fā)生意外，告知患者各個管路的重要性，及必要的固定措施防止脫管的發(fā)生。病人由于禁食手術創(chuàng)傷及傷口疼痛活動時要有必要的看護協(xié)助，以防意外發(fā)生。鞋子要防滑，移除障礙物等。

飲食：

術后進食時間安排

胃腸減壓期間禁食水，排氣排便后

第1步拔胃管：術后禁食水2-3天，待腸蠕動功能恢復后，由醫(yī)生視病情拔出胃管。

第2步飲水：可飲少量水，每次4-5湯匙，每1-2小時1次。第3步流食：進水后無腸道反應，第4天適量流質飲食，每次50-80ml，每2小時1次。

第4步增加流食量；第5天流質飲食增加量，每次100-150ml，每3小時1次。

第5步半流食：進流質飲食后無腸道反應，第5-6天開始給半流質飲食2-3天。

第6步軟食：第8-9天可變?yōu)檐浭常咳招?次進餐。第7步普食：第10天可給普通軟食。

要根據(jù)患者具體病情給與適當?shù)氖澄飻z入。流質飲食如：米湯、菜湯、肉湯、果汁、藕粉等。半流食至軟食是：粥類食品在米量上逐漸增加的過程，同時蔬菜類食品需切成小塊煮爛。

流食：稠米湯，藕粉，杏仁茶，過蘿麥片粥；蒸蛋羹，蛋花湯，肉湯沖雞蛋，牛奶沖雞蛋；各種牛奶及奶制品----奶酪，杏仁豆腐、酸奶、冰淇淋、可可牛奶，牛奶沖藕粉；豆?jié){、過蘿豆湯；菜水，過蘿菜湯，西紅柿汁；鮮果汁，煮果子水，果茶，果凍；清雞湯，清肉湯，肝湯等。

半流質食物有：肉末粥，碎菜粥，蛋花粥，面條湯，面片湯，餛飩，面包；蒸蛋羹，蛋花湯，臥雞蛋；嫩豆腐，豆腐腦；果汁，果泥，果凍；西瓜，熟香蕉；菜泥，菜汁，嫩碎菜葉；各種肉湯，肉末，魚片等。

軟食是食物碎、爛、軟，易消化、易咀嚼，如軟飯、面條、切碎煮熟的肉、菜等。

術后早期活動根據(jù)每個人的耐受情況,確定活動的時間、范圍、強度,并且根據(jù)患者的個體差異進行護理指導。

2.1手術當日患者回病房（全麻患者麻醉清醒后）即可讓患者做胸式呼吸,定時做深呼吸,30 min 1次,鼓勵患者做有效咳嗽、咳痰，咳嗽時注意按壓好傷口,如痰液黏稠者,可做霧化吸入,排出呼吸道分泌物。指導患者做四肢活動,握拳,放松連續(xù)1 min,接著協(xié)助做上肢的伸屈,旋轉運動,然后再做下肢的伸屈外展,內翻運動,時間5～10 min,并督促協(xié)助患者2 h翻身一次,翻身時可墊軟枕,使其舒適安全,6 h后改為半臥位。2.2術后第1天:早晨扶患者坐起,讓其自行刷牙,洗臉,并給予拍背,進行四肢的主動活動，補液完后,協(xié)助患者從半臥位移坐在床邊,雙下肢下垂,做前后左右擺動和伸屈運動以及腳的上下伸屈,然后雙腳放在地面或腳凳上坐10～20 min,當患者垂坐時,護士要觀察患者面色,脈搏及坐起后的反應。2.3術后第2天:早晨讓患者坐起,慢慢移至床邊,扶患者下床,在床旁凳上坐5 min,然后扶床沿來回走一圈,再在凳上坐5 min,最后上床休息,下午可讓患者自行下床,然后攙扶在室內走一圈,休息片刻后再自行走一圈,活動時間為15 min,活動時在護士的注視下,讓患者穿好衣服,避免受涼。

2.4術后第3天:可讓患者自行下床室內活動后到室外,如陽臺、走廊等。

第三篇：骨科病人的術后護理

骨科病人術后常見癥狀的護理

王婷

(寧夏銀川國龍醫(yī)院骨科 銀川 750004)[摘要] 目的 綜述骨科病人術后常見的癥狀的護理方法 方法 廣泛查閱有關骨科病人術后相關文獻并進行綜述。結果 采取生物、心理、社會醫(yī)學模式的轉變及護理程序的臨床技術，解決好骨科病人術后出現(xiàn)的疼痛，便秘，異常心理問題等癥狀，對于術后病人有重要意義結論 高質量的骨科術后護理是病人機體迅速康復的保證。

[關鍵詞]骨科病人；護理技術；術后疼痛

手術是骨科疾病主要的治療手段,骨科病人術后常見表現(xiàn)包括疼痛，便秘，異常心理問題等癥狀，病人大多起病急，缺乏足夠的心理準備以及相關的疾病知識，住院期間需要協(xié)助其生活護理及培養(yǎng)自理能力，本文通過對近年來骨科病人術后相關文獻的研究，闡述相應術后癥狀發(fā)生的影響因素，護理對策及其取得的良好的臨床效果，表明了隨著生物、心理、社會醫(yī)學模式的轉變及護理程序的臨床應用, 高質量的骨科術后護理是病人機體迅速康復的保證。1術后疼痛

疼痛是機體對損傷組織或潛在的損傷產生的一種不愉快的反應，是一種復雜的生理心理活動，是臨床上最常見的癥狀之一[1]。鎮(zhèn)痛是臨床常見的醫(yī)療方式，對術后鎮(zhèn)痛的高度重視是近十年來麻醉學和外科學領域中一個重要的觀念更新?；颊邔τ谛g后鎮(zhèn)痛的要求越來越高，因此良好的術后鎮(zhèn)痛護理方式成為重要的醫(yī)學議題。隨著醫(yī)療水平的提高和醫(yī)學模式的變化．整體化和個性化鎮(zhèn)痛護理成為鎮(zhèn)痛護理的新模式回[2]。

1.1疼痛的正確評估 評估方法: 臨床上通常使用文字描述評分法(VSD)是把一直線等分成5份，每個點表示不同的疼痛程度:0無疼;:1:微疼;2:中度疼痛;3:重度疼痛;4:劇痛.讓患者根據(jù)自己所感受到的疼痛程度在直線上標出相應的位置全面的評估疼痛應從患者的自我報告生理行為方面來綜合評估,要掌握疼痛管理的有關知識技能，評估疼痛的時間部位性質規(guī)律及伴隨的癥狀和誘因，觀察疼痛過程中患者的表情動作聲音以及飲食睡眠情況 客觀準確評估疼痛程度，采取相應的治療護理措施，讓患者的疼痛及時得到緩解。

1.2疼痛的護理措施

1.2.1心理護理 疼痛能增加不良的情緒，良好的心理護理能消除患者的恐懼心理，護士要主動與患者進行一對一的溝通，耐心向患者介紹疾病發(fā)生的原因及特點，講解有 關疼痛的知識，在交談中讓患者感到可依賴和信任，同時傾聽患者的主訴，認可其疼痛感受 在治療護理患者時，動作準確輕柔，避免粗暴，盡量減少疼痛刺激，多陪伴患者，穩(wěn)定其情緒，盡量滿足患者需求，建立良好的護患關系，使患者心理生理處于最佳狀態(tài)，以提高患者疼痛閾值。

1.2.2對癥護理(1)炎癥性疼痛: 按醫(yī)囑予以消炎消腫止痛等治療，若炎癥已成膿腫時，要及時切開排膿或沖洗，同時應用抗生素進行抗感染治療。(2)創(chuàng)傷引起的疼痛: 其特點是受傷部位疼痛腫脹活動受限，移動時疼痛加劇，要及時進行外固定，限制活動，減輕疼痛，如四肢發(fā)生骨折時，要正確實施牽引或石膏外固定，并予以抬高患肢，可得到緩解。(2)組織急性缺血引起的疼痛:立即查找導致缺血的原因，及時處理，如牽引不當，石膏外固定過緊所致的肢體水腫神經功能受損甚至骨筋膜室綜合征應立即解除外固定物及包扎過緊的繃帶，調整牽引裝置，必要時作切開減壓，及時改善組織缺

氧缺血而減輕疼痛。(3)神經性疼痛: 掌握患者的疼痛特點，幫助患者取舒適的體位，根據(jù)不同的病因予以消炎營養(yǎng)神經止痛治療的同時，配合理療康復治療，解除神經壓迫，治療效果較佳。

1.2.3止痛措施(1)物理療法: 應用冷熱療法減輕肢體局部疼痛，如組織急性扭傷，應先用冷敷，傷后方可用熱敷，要掌握其適應證和禁忌證。(2)藥物鎮(zhèn)痛: 此法是解除疼痛的重要措施，通常采取預防性用藥，口服塞來昔布0.2g，每12h一次。1.2.4合理用藥 盡量早用止痛藥 控制疼痛的有效方法是及早使用止痛藥物，預防疼痛的發(fā)生或防止它的加重 在應用止痛藥物的同時，也可應用非藥物止痛方法，如身體松弛療法、音樂療法分散注意力等，這不僅能提高止痛效果，而且使止痛藥的用藥 量減少，有效時間延長 麻醉藥是術后止痛藥的主要藥物 患者往往受傳統(tǒng)觀念的影響，認為麻醉藥易上癮藥物的副作用大以及會延遲切口愈合而拒絕使用，護士應耐心解釋，讓患者改變觀念，解除其不必要的顧慮，順利配合治療。2.術后便秘

便秘是指大便滯留腸內時間過久，導致大便干硬、排便困難或3 d未排大便者[3]。是骨科臥床患者常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率一般為50%-70%，也有報道認為發(fā)生率為 90.7％[4]，便秘的發(fā)生給患者的進食、睡眠及康復帶來諸多不利影響。2.1引起便秘的相關因素

2.1.1臥床因素 體位可影響消化系統(tǒng)動力，立位或半臥位有助于排空胃內容物[5]，只有飯后走動的患者，進食才能引起直腸或結腸的集團運動，而患者長時間的臥床是導致便秘的主要原因。骨科臥床患者多為下肢骨折、脊柱骨折、骨盆骨折，由于創(chuàng)傷和手術的原因，患者臥床時間長，活動受限，加上使用鎮(zhèn)痛泵，使患者腸粘膜應激性減弱，腸蠕動反射功能障礙，而引起便秘，有文獻將此種便秘稱為張力減退性便秘[6]。2.1.2心理因素 骨科患者大部分為外傷所致,患者無思想準備,突然受到創(chuàng)傷，產生焦慮、恐懼、悲觀失望的心理,引起腎上腺素分泌,交感神經興奮,迷走神經受抑，使胃腸道動力功能減弱，導致橫結腸以下腸管發(fā)生痙攣,糞便通過困難,并伴有陣發(fā)性腹痛，這些癥狀反過來又加重患者的心理負擔，互為因果，從而引起便秘，有文獻將在此種情況下發(fā)生的便秘稱為緊張性便秘[6]。

2.1.3排便習慣及環(huán)境的改變 對于絕大多數(shù)的人來說排便是有規(guī)律的，并必須在固定的場所進行，而對于骨科患者而言，大部分患者均是急診入院，未做床上排便訓練，加上術后制動時間較長，排便方式發(fā)生改變，大多數(shù)人不習慣在床上排便，為了減少排便次數(shù)而減少飲食及水的攝入，從而抑制正常的便意，產生便秘。

2.1.4術后進食時間 術后進食時間是骨科臥床患者發(fā)生便秘的重要危險因素，有的患者及個別醫(yī)護人員誤認為術后由于麻醉作用的影響，早進食患者易發(fā)生腹脹，因此進食、進水時間應在6 h的基礎上再度推后，從而影響了患者的食欲與胃腸功能的恢復。2.1.5飲食種類不合理 有文獻報道，食物的容量、顆粒大小、形狀、滲透壓、熱卡及組成成分的不同，對消化系統(tǒng)的動力有不同的影響。適當?shù)娜萘靠纱碳そ宋副谒神Y，遠端胃壁蠕動，與體液等滲的液體排空最快，脂肪類食物可嚴重影響胃排空，纖維素豐富的食物有助于增加胃動力，預防便秘的發(fā)生。骨折或骨科手術后，人們受一般的飲食觀念影響，家屬過多的給患者進食一些高蛋白、高脂肪、較油膩的湯類，注重肉食類 及蛋奶類食物的攝人而忽略了蔬菜水果的攝人，從而加重了 胃腸道的負擔，使患者出現(xiàn)便秘。

2.1.6知識缺乏 許多患者及家屬認為便秘是習以為常的事情，對便秘發(fā)生的原因及產生的不良后果缺乏了解。有調查表明，只有7.2%的患者比較了解便秘的相關知識。2.1.7神經因素 脊椎骨折、骨盆骨折患者，骨折累及到神經，導致胃腸功能失調，腸

蠕動減慢或消失，排便無力，從而導致便秘。

2.1.8疼痛因素 創(chuàng)傷、疾病的初始原因或手術，對患者都是一種不同程度的損傷，身體任何部位受到嚴重創(chuàng)傷產生疼痛時，胃腸道的蠕動和吸收都將受到抑制，從而產生便秘。骨科臥床患者大部是經歷了創(chuàng)傷或手術的患者。

2.1.9藥物因素 骨折后患者應用的某些藥物常有引起胃腸道不良反應的毒副作用，如環(huán)丙沙星、氟奎諾酮類藥物等，導致患者胃腸功能紊亂，引起便秘[7]。嗎啡類止痛藥物的中樞抑制作用使大腦對正常排便反射引起的感覺刺激反應遲鈍而導致便秘 2.2骨科臥床患者便秘的護理對策 2.2.1加強心理護理，減輕緊張情緒 骨折作為一種嚴重的心理刺激來源,對患者及家屬的心理帶來了巨大的沖擊,及時給予心理護理十分必要。對于長期臥床的骨科患者,護士要對其發(fā)生便秘的可能性進行及時評估,對患者的感受、經歷要表示同情，對患者的生活給予照顧及幫助，為患者創(chuàng)造良好的排便環(huán)境，避免抑制排便，使患者認識到調整生理節(jié)奏、穩(wěn)重情緒,可以消除不良癥狀。

2.2.2注意術后飲食恢復的時間 術后早期進食是預防骨科臥床患者發(fā)生便秘的關鍵。按照早期手術每天所需的能量計算，每天供主食量為150-250g[8]，如果術后

緒悲觀、抑郁、失望、自卑、痛苦，甚至產生輕生的念頭[14]。3.1.4當病人經過一段時間的心理痛苦煎熬之后，不得不承認傷殘的事實，病人會產生依賴性，認為傷殘就不能獨立生活，一切事情都需要依賴他人的幫助和替代，不肯

進行艱苦的康復鍛煉，缺乏獨立生活的信心[14]。3.2心理康復的護理方法

3.2.1護士的個人修養(yǎng) 護士要有良好的語言能力和技巧和和藹可親的態(tài)度，飽滿的精神面貌，嫻熟、精湛的護理操作技術，它不但可以 提高病人的情緒，而且還可增加病人康復的自信心。

3.2.2科學的康復手段 對病人進行有關康復知識教育，幫助病人正確認識和科學評價自己的傷、病、殘程度，樹立實事求是、力所能及的生活目標。及時有效地指導病人進行肢體的功能鍛煉，以促進骨質愈合，減少和避免肌肉萎縮、骨質疏松、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.3把心理護理滲透到臨床的治療工作中去 骨科病人的各項操作，如換藥、復位、肌注、靜脈注射、手術等都會增加病人的許多痛苦，加上生活不便、傷口疼痛，會使病、害怕接受治療，尤其是長時間連續(xù)的靜脈滴注，使他們更加難以忍受。因此，護士要與患者多談心，多交流，使病人了解治療的目的、意義。同時在操作過程中動作必須輕柔、熟練、細致，盡量減少不必要的重復動作，減少病人的痛苦，取得病人的主動配合。

3.2.4尊重病人的人格 對待畸形、殘疾者，不可鄙視。護理中不可表現(xiàn)出厭煩、嫌棄、反感或采取生硬的態(tài)度。要耐心解釋、勸說，和他們聊天，談家庭、孩子、生活、理想，介紹有成就的傷殘人事跡，使他們消除自卑情緒，敢于面對現(xiàn)實，參加社會活動，感覺到自己可以和正常人一樣，甚至超過正常人，以獲得平等的權利和地位。

3.2.5善于觀察病人的心理狀態(tài)：每個病人都會因疾病的不同而產生不同的心理狀態(tài)，同一種疾病也會因病人的不同而產生不同的心理狀態(tài)。因此，在臨床護理工作中，護士要經常深入病房與病人交談，通過語言交流來掌握他們的內心活動及需求，從每個病人的具體情況出發(fā)，有針對性地做好心理疏導工作，同時提供實際幫助。對情緒和表現(xiàn)反常的病人要加強警惕，千萬不可忽視，以防發(fā)生意外事故。3.2.6應用表揚和鼓勵的方法促進心理康復：當病人進入肢體康復訓練時，護士應給予耐心的指導，對訓練中笨拙的動作不可指責，不要急躁，應循序漸進，多給予鼓勵、表揚，對每一次微小的進步都應及時給予肯定，這樣就能消除或減輕病人的心理障礙，打消顧慮，增加自信心，從而使病人在一種平靜的心態(tài)下獲得良好的康復效果。4.結論

采取生物、心理、社會醫(yī)學模式的轉變及護理程序的臨床技術，解決好骨科病人術后出現(xiàn)的疼痛，便秘，異常心理問題等癥狀，調動病人積極的心理因素，提高病人的情緒，主動投入到肢體康復訓練中，將可能發(fā)生的致殘率降低到最低限度，使病人早日重返社會，自食其力，成為能服務社會的人，是骨科術后治療和護理的最終目的。

參考文獻

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[5] 曾曉穎，謝之芳，李秀松．亞胺培南／西司他丁治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤并發(fā)感染[J].上海

第四篇：手術后病人的護理

手術后病人的護理

【護理要點】

1.護理評估

⑴手術類型和麻醉方式，術中出血、輸血和補液等情況。⑵生命體征、切口狀況、引流管/引流物等情況。2.一般護理

⑴與麻醉師和手術室護士做好床邊交接工作。

⑵根據(jù)麻醉方式、手術類型，正確安置病人的臥位。全身麻醉尚未清醒者取平臥位，頭偏向一側；椎管內麻醉者，取平臥位6~8小時；局部麻醉者，可視手術和病人需求安置體位。

⑶正確連接各引流裝置，保證靜脈輸液通暢，注意保暖。3.根據(jù)手術大小和病情情況，定時監(jiān)測生命體征。

4.切口護理

觀察切口有無出血、滲血、滲液、敷料脫落及局部紅、腫、熱、痛或波動感等典型體征。若敷料有滲血、滲液或污染，應及時更換。5.疼痛護理

⑴ 正確評估疼痛的性質、部位、時間和速度，一般術后24小時內疼痛最為劇烈，2~3天后逐漸緩解。若疼痛呈持續(xù)性或減輕后再次加劇，應警惕切口感染的可能。⑵ 有效減輕或緩解病人疼痛。如妥善固定引流，防止牽拉痛；翻身、深呼吸或咳嗽時，按壓切口部位，減輕震動性疼痛；指導病人聽音樂等分散注意力；遵醫(yī)囑及時應用止痛藥等。

6.發(fā)熱護理 手術后病人的體溫升高一般不超過38℃。高熱者，給予物理降溫，必要時應用解熱鎮(zhèn)痛藥，并保證足夠的液體攝入，協(xié)助病人及時更換潮濕衣褲等。7.飲食護理 視手術和病人的具體情況來確定術后恢復飲食時間。

⑴ 非消化道手術：局部麻醉后，根據(jù)病人需求進食；蛛網膜下腔和硬膜外腔麻醉術后6小時，病人清醒，無明顯惡心、嘔吐等不合適可開始進食。

⑵ 消化道手術：手術后48~72小時禁食，待腸蠕動恢復、肛門排氣、胃管拔除后，開始進流質飲食，逐漸過渡到半流質飲食和普食。

8.活動

術后非制動病人應早期下床活動；活動應根據(jù)病情輕重和病人的耐受程度循序漸進，一般術后1~2天，開始床上活動，術后3~4天離床活動。

9.引流管道護理

根據(jù)不同的需要，術中可在切口、體腔和空腔內臟器管內放置各種類型的引流物。⑴ 留置多根引流管者，應區(qū)分引流管的引流部位和作用，做好標記并妥善固定。位置不可過低或過高，避免引流管移位、脫出，防止逆行感染。如胸腔引流管的位置不能高于插管入口處的平面；腦室引流管有腦脊液引流時，常抬高引流管位置，切勿過高或過低，以免出現(xiàn)引流不暢或引流過度而致低顱壓、抽搐和繼發(fā)出血等。

⑵ 定時擠壓引流管，檢查管道有無堵塞或扭曲，保持引流暢通。換藥時，協(xié)助醫(yī)生將暴露在體外的管道妥善固定，以防滑入體腔或脫出。若引流不暢，應及時通知醫(yī)生，查明原因；協(xié)助醫(yī)生給予相應處理。

⑶ 每天觀察并記錄引流液的量和性質變化。及時傾倒引流袋內的液體，以免因引流道過重掉落導致引流管脫出。對意識不清醒的病人，必要時采取約束措施，防止意外拔管。⑷ 保持引流系統(tǒng)密閉無菌，長期置管的病人，定期更換引流袋或負壓吸引器時，嚴格遵守無菌操作原則（胃管除外）。

⑸ 對于負壓引流管，應觀察并調整壓力，保證引流治療效果，如乳腺引流負壓吸引管。

⑹ 觀察引流管處傷口情況，觀察周圍皮膚有無法紅、疼痛、腫脹及滲血滲液等情況，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。保持局部清潔，滲液多時，以及時更換敷料。⑺ 熟悉不同引流管的拔管指征，做好健康教育。一般切口膠片引流在術后1~2日拔除，煙卷引流在術后4~7日拔除。

⑻ 指導病人取合適體位，病人翻身、活動時，應避免牽拉過度而致引流管脫出。

【健康指導】

1.2.3.4.指導病人合理攝入含有足夠能量、蛋白質和豐富維生素的均衡飲食。勞逸結合，適量活動。一般術后6周內不宜做重體力工作。術后繼續(xù)藥物治療者，應遵醫(yī)囑按時、按量服用。

切口局部拆線后，用無菌紗布覆蓋1~2天。若為開放性傷口出院者，應遵醫(yī)囑定期更換敷料。

5.病人出院后若出現(xiàn)切口引流物有異味、切口紅腫等不適應及時就診。

6.一般手術病人于術后1~3個月門診隨訪一次，腫瘤病人應于術后2~4周到門診隨訪。

第五篇：病人術后死亡引發(fā)醫(yī)療糾紛訴訟

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病人術后死亡引發(fā)醫(yī)療糾紛訴訟 案例導讀

患者董某，80高齡，偶然發(fā)現(xiàn)便血，經查診斷腸道腫瘤，后慕名轉某腫瘤醫(yī)院進一步診療，不幸于術后1月死于合并癥，引發(fā)曠日持久療糾紛：家屬申請醫(yī)療事故鑒定，繼之又提起醫(yī)療事故死亡的百萬元民事賠償訴訟；直至目前，衛(wèi)生行政訴案還在進行中……

作者針對本案例所表現(xiàn)的外科及手術疾病診療特性，進一步闡述了對醫(yī)學診療工作性質的認識。

2001年4月23日，山西省T醫(yī)院接到太原市杏花嶺區(qū)人民法院應訴通知書及原告起訴狀副本。讀過以下長篇累犢的起訴狀之后，讀者就可能體會到什么是來者不善…… 民事訴狀 原告：董平、董靜 被告：山西省T醫(yī)院 請求事項：

1．依法判令被告償付因醫(yī)療責任事故及違反醫(yī)療合同約定，侵害他人人身權致死所造成的經濟損失61萬元人民幣，精神損失費40萬元人民幣。

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2．依法追究直接責任醫(yī)生的一切責任。3．請求依法重新作出醫(yī)療事故鑒定。事實和理由

死者董如強系原告的父親，因出現(xiàn)無明顯誘因的便血情況，于1999年10月11日到解放軍264醫(yī)院作檢查。經查發(fā)現(xiàn)。“距肛門50cm處有一環(huán)狀不規(guī)則隆起”。隨后根據(jù)活檢病理報告確診為 “降結腸絨毛狀腺瘤”。超聲檢查一切正常，膽、脾、胰、腎未見占位性病變，醫(yī)生建議手術治療。根據(jù)我父親的病狀，在對264醫(yī)院及山西省T醫(yī)院的手術設備、技術水平、醫(yī)療條件等考察對比后，特別是在與腫瘤醫(yī)院主任醫(yī)師直接對話，了解了一些該院的具體情況后，決定將我父親從解放軍264醫(yī)院轉入腫瘤醫(yī)院。

1999年10月19日我父轉入腫瘤醫(yī)院肛腸科，并首先接受了醫(yī)院慣例性檢查，包括心電圖、胸透、B 超等，報告結果一切正常，診斷結果與264醫(yī)院的診斷相同，確診為“降結腸癌”。住院病歷首頁上也明確記載為：“入院診斷降結腸癌”。1999年10月 22日肛腸科主任詹建民主持全科查房時，在聽取病歷匯報并查看病人情況后，共同研究認為：“該病人有手術探查指征，目前檢查無手術禁忌情況，同意安排手術，擬下周在全麻下行降結腸癌根治術”。1999年10月24日岫實習醫(yī)生董曉勇向家屬說明了手術情況，要求病人家屬在協(xié)議書上簽字。因考慮腫瘤醫(yī)院的診斷與264醫(yī)院的診斷相同，所以我們在協(xié)議書上簽了字。

1999年10月25日中午開始手術，大約在下午16：30分左右．親

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自主刀的主治大夫從手術室出來，左手提著一大包病人身上的摘除物，右手拿著手術刀，身上沾許多血跡，出來后蹲在地上向病人家屬及病人所在單位——干休所的領導介紹手術情況，他說：手術中出了問題，差點下不了手術臺，傷了動脈，大出血，只得將脾臟摘除。當時，我們全部驚呆了，但是由于對醫(yī)學專業(yè)問題我們不懂，不便立即追究，而更關注的是病人的手術后的情況，有沒有危險，當?shù)弥∪艘褯]有危險的告知后，我們才松了一口氣。

但是，手術后很快便在“手術記錄”及醫(yī)生的病歷記載中出現(xiàn)了與術前診斷不一致的結論，原來的“降結腸癌”變成了“結腸脾曲癌”。手術名稱也由“降結腸癌根治術”變成了“左半結腸及脾臟、胰尾聯(lián)合切除術”。

病人術后第15天即1999年11月9日，由于引流管固定不牢固掉出，同時發(fā)現(xiàn)傷口處流出一點異物，似食物渣，我們將此情況報告給醫(yī)生。主治大夫在未對異物進行任何化驗檢測的情況下，認定為“結腸癌術后吻合口瘺”并提出進行第二次手術，手術名稱被確定為“剖腹探查腹腔置管引流回腸末端造口術”。既然醫(yī)生診斷為“口瘺”，我們從病人的身體健康著想，同意了二次手術方案，并在手術談話記錄中簽了字。1999年11月10日進行手術，手術未從原刀口處切開，而是從腹上部橫切約20公分的刀口。切開入腹后，“手術記錄”中的“手術時病理所見”一欄內記載：“脾窩無膿腫或積液，未發(fā)現(xiàn)明顯吻合口瘺，余(一)”。為證明腹內無膿腫或積液，切開腹部后主治大夫讓家屬派一代表到手術室看一看，當時，我們誰也不忍心目睹親

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人的手術狀況，故讓父親單位干休所保健軍醫(yī)劉偉進去查看，看后證實確實無膿腫或積液。這表明病人無吻合口瘺，此時醫(yī)生完全應縫合腹部終止手術。但是在劉偉出來后，我們十分不理解和不能接受的是主治大夫又在我父親的右下腹處切開一刀口，這一刀并沒有再征求我們的意見，我們也不清楚，醫(yī)生又切開這一刀口的目的是什么?難道手術刀握在醫(yī)生手里，他就可以隨便想往哪切就切，想切除什么就切除什么嗎?!

我父親在接受手術時已是78歲高齡的老人，戰(zhàn)爭年代的槍林彈雨都未給老人的生命健康造成大的傷害，術前身體狀況一直很好。自1999年10月25日接受第一次手術將結腸、脾、胰尾切除后，身體狀況明顯下降，至1999年11月10日二次手術，在短短的半個月內，老人身上被切開三個刀口，這在一個年輕人身上都是很難以接受的事實，老人終于抗耐不住一次又一次對其生命的侵害，在第二次手術后并發(fā)了合并癥，至 1999年11月22日撒手人寰，離我們而去。

對于我父親的死亡，我們認為：腫瘤醫(yī)院及其主治大夫等人有著直接的責任，是由于他們的醫(yī)療責任事故的過錯行為和違反醫(yī)療合同的違法行為所致。理由如下：

一、我父親死亡是由于醫(yī)療責任事故造成的，主治大夫負有直接責任。

月25日手術前，解放軍264醫(yī)院診斷為“降結腸絨毛狀腺瘤”即早期結腸癌，轉院住進腫瘤醫(yī)院后，作為主任醫(yī)師的主治大夫診斷與264醫(yī)院的診斷完全相同。術前會診結論對病情也未作任何改變，決定手術后，手術方案是完全根據(jù)“降結腸癌”制定的，并確定為“降

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結腸癌根治術”，手術的準備工作也完全是按“降結腸癌”手術準備的，包括對術中所需血漿的準備。但手術后，主治大夫從手術室出來，告訴我們的實際情況是：手術中出了問題，傷了脾，由于脾無法修補，只有切斷，否則出血會有生命危險。由此可見，手術并未按術前所制定的方案進行，可能是違反操作規(guī)程進行手術的，否則不會出現(xiàn)切除降結腸而傷了脾的事情。主治大夫是一個主任醫(yī)師，據(jù)說做這種手術已不計其數(shù)，著近二十年的手術經驗，按其本人的說法，這種手術只是一般性的小手術。何況我父親的病僅僅處在癌癥早期階段，所以絕不可能發(fā)生技術上的失誤。我們認為主治大夫對我父親的死亡所發(fā)生的是醫(yī)療責任事故，而不是醫(yī)療技術事故。

二、腫瘤醫(yī)院及其主治大夫醫(yī)生等人負有違反醫(yī)療合同的違約責任。

月25日第一次手術前，我們在手術協(xié)議書上簽字時。醫(yī)生向我們交待的是病人患有“降結腸癌”，手術為“降結腸癌根治術”。簽字前并沒有向我們做過任何有關病人還有脾曲癌的提示。手術后，院方及其主治大夫等人為掩蓋手術中出現(xiàn)的醫(yī)療事故，在術后的手術記錄上將手術前的診斷和手術名稱分別改寫為“結腸脾曲癌”、“左半結腸及脾臟、胰尾聯(lián)合切除術”。對后來的診斷及手術我們從來沒有確認和簽過字。對此，我們不僅要問，病人究竟得的是什么病?我們認為：

1.人術前診斷是錯誤的?如果是錯誤的，醫(yī)院有不可推卸的醫(yī)療事故責任。

2.果是在手術中發(fā)現(xiàn)的并修改了手術方案和手術名稱。那么為什么不

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通知病人家屬，并征求病人家屬的意見，修改手術協(xié)議書呢?隨意擴大手術范圍，摘取病人的脾臟和胰尾已明顯違反了醫(yī)療合同中的約定。

此外，令人遺憾和氣憤的走，山西省醫(yī)療事故技術鑒定委員會從部門利益出發(fā)，為維護醫(yī)院和醫(yī)生的利益，置受害人的利益于不顧，采信了醫(yī)院方所提供的已修改過的病歷，即存在嚴重瑕疵、以蒙騙受害人家屬的病歷，作出了與事實不符、不具有任何說服力的鑒定結論。因此，我們強烈要求人民法院依法要求醫(yī)療事故技術鑒定委員會重新做出公正鑒定，必要時可邀請著名專家等人參與鑒定。綜上，根據(jù)我國《民法通則》的有關規(guī)定，腫瘤醫(yī)院及其主治大夫已構成公民人身權的侵害在醫(yī)療責任事故中是過錯方，在醫(yī)療合同中是違反合同規(guī)定的違法一方當事人，故依法提起訴訟，請求人民法院秉公執(zhí)法，依法維護受害人的合法權益。判令被告償付因實施侵害他人人身權的行為所造成的一切經濟損失和精神損失。此致

太原市杏花嶺區(qū)人民法院 具狀人：董平董靜 二oo一年四月一日

患者董如強，副軍級離休干部。可能正是這一特殊背景，使得本案表現(xiàn)出了特殊之處，提起101萬元賠償訴訟在當時恐怕也是死亡賠償案件之最了。其實，在真正的醫(yī)療過程中，患者方和當事醫(yī)生關系并非一般，讀者通過進一步了解案情就會從有關內容的字里行間體會

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到什么是反目為仇……

這份訴狀內容長篇累犢，措辭激烈，似乎訴訟就是火山爆發(fā)，有機會噴發(fā)出了心底積怨，做原告首先獲得了痛快淋漓的心理滿足。相對而言，起訴狀要更注意周延的問題，它是訴訟主張的基本表達形式，如果你的訴訟主張沒有通過訴狀表現(xiàn)出來，那么，你進一步如何主張?但是，有如我在其他案例中評價醫(yī)院應訴時的答辯狀要求一樣，起訴狀同樣應當體現(xiàn)概要、邏輯，不能事無巨細、面面俱到，否則和我們在其他案件中討論過的答辯狀錯誤導致的弊病一樣，效果不好，甚至會有不利影響。寫出去的狀子也是潑出去的水，是收不回來的，細心的讀者會發(fā)現(xiàn)，原告在起訴狀中的事實主張在之后的訴訟進程中有很大的變化，譬如，關于患者是否患有癌癥是本案基本事實主張，就出現(xiàn)了前后矛盾不能自圓其說的被動局面。對于被告應訴律師，對長篇大論的起訴狀是打心底里不懼怕的，因為你原告是竹筒倒豆子——直來直去．沒有什么藏著掖著的。并且，言多必失，在你的長篇大論中律師很容易發(fā)現(xiàn)破綻找到突破口。所以，以上的起訴狀如果出自當事人自書還可以理解原諒，如果是律師代書，就說不過去了。相反，對于概括簡練的起訴狀，可能有很多伏筆，甚至危機四伏，律師應訴不可能不防。

由上述及，董案在提起訴訟之前原告人已經先行申請?zhí)崞疳t(yī)療鑒定，山西省醫(yī)療事故鑒定委員會晉醫(yī)鑒字(2000)第57號《山西省醫(yī)療糾紛鑒定書》鑒定討論摘要如下：

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一、診斷正確，符合兩次手術的適應癥，手術設計合理。

二、死因考慮：患者年高、患惡性疾病、病情較晚、臥床期長，造成墜積性肺炎合并肺不張導致呼吸功能衰竭而死亡(當時如能做尸檢死因會更加明確)。

綜上分析，該糾紛構不成醫(yī)療事故，但院方存在給家屬解釋不詳(病情)、病歷欠整潔的問題。

由于申請人不服該鑒定，也鑒于被鑒定人特殊的身份地位，省鑒定委員會破例于2001年4月2日，即大致是在在董案立案前，進行了復議，結果維持了原鑒定結論意見。

因為以上鑒定，山西省衛(wèi)生廳也陷入了訴累，這在以后部分將要向讀者介紹。

原告方在鑒定證據(jù)不利的情況下，堅持提起了如上百萬元醫(yī)療事故賠償糾紛案。

通過前期準備工作，我為醫(yī)院代書了如下答辯狀。

民事答辯狀

答辯人：山西省T醫(yī)院 ……

答辯人因被答辯人等就董如強醫(yī)療糾紛對其提起民事訴訟，現(xiàn)依據(jù)事實與法律答辯如下。

一、原告起訴事實明顯有誤，其訴訟主張缺乏必要證據(jù)支持。1．原告訴稱當事大夫介紹手術情況：“手術中出了問題，差點下不

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了手術臺，傷了動脈，大出血，只得將脾臟摘除”是空穴來風、子虛烏有。事實上是：手術中發(fā)現(xiàn)結腸癌已經向上侵犯到了相鄰的脾臟，根據(jù)“根治術”的要求予以切除。對此，有病理切片診斷報告結果為證。

2．原告訴稱醫(yī)院慣例性常規(guī)檢查“報告結果一切正?！被煜聦嵄緛砻婺?。因為任何醫(yī)學檢查手段都有其適應癥和局限性，所以正規(guī)醫(yī)院的檢查報告絕無“一切正?！?的表述。涉及本案病歷資料中沒有，在其他病案資料中也找不到。請注意，“未見異?！被颉皺z查陰性”并不等于“一切正?！薄?/p>

3．在針對本案第一次術后發(fā)生一些病情變化時，原告訴稱的主治大夫“認定為”結腸癌術后吻合口瘺，是強加于人的行為，并非事實。事實上是作為該學科的高級專業(yè)人員，是非?？茖W地、客觀地“認為”“不能排除”“膈下膿腫或吻合口瘺”，而絕非原告訴稱的“認定為結腸癌術后吻合口瘺”，所以，才有如原告認同的該手術名稱被確定為“剖腹探查”術而非“重新吻合術”。同樣，術中“未發(fā)現(xiàn)吻合口瘺”并不等于“不存在吻合口瘺”，而且，即使“不存在吻合口瘺”，也不等于“此時醫(yī)生(就)完全應縫合腹部終止手術”，因為患者吻合口存在嚴重水腫并有發(fā)展壞死可能需要處理。

二、原告主張觀點認識有誤。其訴訟理由偏離醫(yī)學專業(yè)理論不能成立。1．原告訴稱，手術后很快便在“手術記錄”及醫(yī)生的病歷記載中出現(xiàn)了與術前診斷不一致的結論，原來的‘‘降結腸癌”變成了“結腸脾曲癌”。手術名稱也由“降結腸癌根治術”變成了“左半結腸及脾

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臟、胰尾聯(lián)合切除術”。以上所訴確是事實，但它所能反映的是醫(yī)學臨床工作中的真實的對疾病的不斷發(fā)展及深化的診斷認識過程，并不能成為任何主張醫(yī)療過錯的理由。術前診斷是根據(jù)間接檢查獲得的病歷資料，術后診斷是依據(jù)直接觀察所得的病理現(xiàn)象，由此產生的“變化’’是必然的，而“不變”只能是偶然的。

2．同樣，“降結腸癌根治術”實施了“左半結腸及脾臟、胰尾聯(lián)合切除術”也是伴隨診斷認識上的深化發(fā)展而見諸于治療行為上的必然結果。術前的診斷具有不確定性，根據(jù)其確定的手術方案也就必然具有不確定性，“降結腸癌根治術”是一個上位的、籠統(tǒng)的名詞概念，手術切除多大范圍、掃除哪些組織，術前只能粗略估計，更重要的是要在手術過程中根據(jù)直視所見和治療需要進行。簡言之，“根治術”含義就是根據(jù)需要該怎么治就怎么治。在本案中就必然包括了對被侵犯臟器脾胰的切除可能。所以，本案中對‘‘根治術”的簽字，已經是對任何可能被侵犯臟器切除的認同；所以，也就不存在在分秒必爭的緊張的手術中重新履行簽字的必要，也不存在術前診斷錯誤及改變手術方案的問題，也就更無侵權之說存在。

三、原告對醫(yī)療鑒定結論非議有誤。該鑒定應當是認定本案事實的客觀依據(jù)。

原告對省級最終醫(yī)療鑒定結論的非議缺乏事實根據(jù)，并且，國務院發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》第十三條明確規(guī)定：(醫(yī)療事故)鑒定委員會負責本地區(qū)的醫(yī)療事故的技術鑒定工作。省、自治區(qū)、直轄市級鑒定委員會的鑒定為最終鑒定。它的鑒定，為處理醫(yī)療事故的依據(jù)。亦

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即，只有醫(yī)療鑒定能作為判定醫(yī)療過程是否存在過錯的依據(jù)標準。所以，董如強醫(yī)療糾紛省級技術鑒定結論是認定本案事實的法定的證據(jù)材料無可非議。

四、原告起訴適用法律有誤，人民法院理當依法駁回其訴訟請求。1．原告在對被告提起醫(yī)療事故人身損害侵權之訴的同時，又明確提出了醫(yī)療合同違約之訴，使二者發(fā)生競合。不僅如上所述兩者均不成立，并且，《中華人民共和國合同法》第一百二十二條明確規(guī)定：“因當事人一方的違約行為，侵害對方人身、財產權益的，受損害方有權選擇依照本法要求其承擔違約責任或者依照其他法律要求其承擔侵權責任?！币嗉矗姹仨殦衿湟恢鲝埗荒芡瑫r主張。2．原告對醫(yī)療事故鑒定結論不服提起本案確認之訴違反國家法律明確規(guī)定不能成立。最高人民法院在《關于對醫(yī)療事故爭議案件人民法院應否受理的復函》司法解釋中明確指出：病員及其家屬如果對醫(yī)療事故鑒定結論有異議，可以向上一級醫(yī)療事故技術鑒定委員會申請重新鑒定，如因對鑒定結論有異議向人民法院起訴的，人民法院不予受理。故原告在本案起訴中明確提出“依法重新作出醫(yī)療事故鑒定 ’’的確認之訴違反以上有效司法解釋法律規(guī)定不能成立。

3．原告提起百萬元之多的賠償請求，既無事實根據(jù)，更無法律依據(jù)。綜上所述，答辯人有充分理由認為，原告起訴事實有誤，適用法律不當，懇請人民法院依法駁回被答辯人訴訟請求，維護被告醫(yī)院作為救死扶傷人道主義醫(yī)療機構的合法權益。此致

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太原市杏花嶺區(qū)人民法院 答辯人：山西省T醫(yī)院 二oo一年五月十日

2001 年5月18日，董如強醫(yī)療糾紛案首次開庭。大概是在上午快10點原告一行及其委托律師才匆匆趕到法庭，因為她們的單位及家庭都在內蒙古，據(jù)稱律師很忙，是剛下火車趕來的。包括此前曾預定過1次開庭時間，我們已經到庭因原告律師時間安排方面的問題而沒有如期開庭，對此，法庭及被告都表示諒解，在之后重新協(xié)商開庭時間時已經盡可能照顧外地律師的時間。但是，一開庭剛核對身份就發(fā)生了“摩擦”事件：原告律師對被告委托代理人的授權委托書沒有法定代表人的簽字及印章提出異議。不能說她的異議沒有道理，但是，沒有意義，當時法院統(tǒng)一印制的空白委托書格式就沒有法定代表人簽字的項目。這就有了吹毛求疵的味道了，是繼原告起訴狀之后由代理律師再次體現(xiàn)的“來者不善”。律師之間在正面主題對抗之外，利用一些程序及技巧問題側面攻擊，殺對方一個下馬威什么的，以爭取訴訟中的主動地位，這也是司空見慣的事，尤其是在生手之間。對此，我也是有思想準備的，比如，5月正是山西律師的注冊期間，律師證被統(tǒng)一收回，影響到了出庭使用，因為是和內蒙律師對手，所以我特別注意在律師出庭函加注說明。在核對律師身份時，可能是對外地律師比較注意一些，審判長先核對了原告律師的律師證，原告律師就提出為什么不核對被告律師的律師證?幸好我有準備，原告律師也就沒什么說的了。在進一步核對委托權限時，又發(fā)生了新的摩擦，這我沒

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有想到。作代理，小動作可以有一些，但畢競是旁門左道，不是律師的主業(yè)，顯然，這位內蒙女律師是在找茬，有失律師應有的風范，我也就必須予以回敬了。我向法庭表示：原告律師的異議是有一定道理的，但是，法院印制的《授權委托書》上也沒有這個項目，我們山西既往開庭都沒有這個要求，所以也不能說是被告的疏忽；既然原告律師提出來了，我們嚴格辦案程序也是應該的，所以，請求法庭休庭，允許被告完善該項簽字手續(xù)；但是，既然是要法定代表人簽字，如果法定代表人今日不在?？赡芫托枰^續(xù)等待。我這是針對外地律師回敬了一個拖延戰(zhàn)術，你拖的起嗎?當然她拖不起，直言返程票都買好了，原告律師一看不好，自然不敢繼續(xù)追究了，主動讓步可以以后再補簽。我說不行，代理手續(xù)不完備，開完庭了你又說我無權代理，我不是白忙乎了嗎?無可奈何，原告律師只好主動向法庭表示：撤回該項異議。所以，董案中，原告律師表現(xiàn)的咄咄逼人，但在交鋒的第一回合就不得不認輸，沒有爭取到主動反而適得其反，陷于了被動之中。對庭審我代理被告是作了精心準備的。當時新證據(jù)規(guī)則還沒有發(fā)布，但是我對舉證的要求已經體現(xiàn)了其原則要求，以下是我當時向法庭提交的證據(jù)目錄。

董如強醫(yī)療糾紛案被告證據(jù)目錄

一、技術規(guī)范

1．《肛管大腸手術圖解》p458、426 說明：解剖關系及手術部位

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2．《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》p4、26、29 說明：通過《腸鏡操作技術要點》證明院外檢查誤差；手 術部位規(guī)定

3．《現(xiàn)代腫瘤學》p351、537 說明：根治術概念及結腸癌根治術 4．《臨床腫瘤學》p267 說明：姑息手術概念——與根治術相對應 5．《腫瘤學》p562 一’ 說明：根治術徹底性要求 6．《外科學》p252、160 說明：腫瘤手術治療及其根治手術與姑息手術的概念；肺 不張合并癥

7．《外科手術學》p724 說明：切脾及胰尾的依據(jù)

8．《普通外科診療術后并發(fā)癥及處理》p30 說明：并發(fā)癥及死因

二、病歷資料

證明醫(yī)療過程，告知，同意簽字等

三、鑒定結論 證明診療正確，四、法規(guī)資料

1．《醫(yī)療事故處理辦法》

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證明：鑒定結論的合法性、有效性

2．最高人民法院關于醫(yī)療事故賠償案如何適用法律問題的司法解釋 證明：《醫(yī)療事故處理辦法》及其鑒定規(guī)定是人民法院審理的依據(jù)，對醫(yī)療鑒定不服人民法院不予受理

通過以上舉證目錄，大體可以看出我的舉證思路：首先從解剖到病理到臨床，從醫(yī)學知識角度說明治療的依據(jù)及合理性，實際上也是要證明規(guī)范性、合法性，并不奢望法官能認識及接受多少，主要影響法官的“自由心證”，根據(jù)現(xiàn)在新證據(jù)規(guī)則體現(xiàn)的現(xiàn)代審判司法理念，法官也是可以憑據(jù)自己的職業(yè)道德、良心正義去認識裁判案件；其次以病歷文書作為基本證據(jù)材料印證案件的基本事實過程，董案病歷存在欠缺之處，已經被醫(yī)療鑒定所指出，所以至此只是虛晃一槍，并沒有展開引用；第三關于醫(yī)療鑒定，同樣原因也只能原則表述其肯定性的結果，不宜過細闡述；最后關于法規(guī)及司法解釋部分，嚴格意義上講不屬于證據(jù)范疇，只是向法庭就專業(yè)方面的法規(guī)規(guī)定向法庭提供相關資料，方便法庭參照引用，但是，此舉還是非常重要的，它佐證了醫(yī)療鑒定的效力，同時也是強化己方主張觀點的機會。應當說，通過以上步驟的舉證努力，形成了比較完整的證據(jù)體系，舉證的效果是比較好的，在我所代理的類似案件中也是屬于比較成功的，應用專業(yè)知識優(yōu)勢壓制了對方的氣焰。作為醫(yī)院被告代理律師要把專業(yè)知識形成優(yōu)勢，對內而言要善于利用醫(yī)院專業(yè)優(yōu)勢資源，我要花費相當?shù)臅r間和精力向專家學習索取，形成了我對委托人及醫(yī)院內部與調查取證相結合起來的主要工作之一；對外而言要善于利用個人知識轉換能力，法律咨詢s.yingle.com

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把專業(yè)知識經過科普化后介紹給法庭，否則法庭很難接受專業(yè)方面的舉證努力，甚至完全可能制止這樣的舉證。

首次庭審因原告方賠償證據(jù)整理出現(xiàn)一些問題法庭休庭。5月31日繼續(xù)開庭，在經過法庭補充調查及質證之后，法庭開始辯論。原告律師準備了長篇代理詞，首先全面系統(tǒng)地向被告醫(yī)院發(fā)動了比較有分量但不乏偏激的攻擊，我沒有拿到這份代理詞，所以很遺憾讀者只能從我的抗辯代理詞中看到對方觀點意見的折射反映。

尊敬的審判長，各位審判員：

山西民權律師事務所接受山西省T醫(yī)院委托，指派我擔任董平等訴山西省T醫(yī)院董如強醫(yī)療糾紛案被告代理人，參加一審訴訟活動。接受委托后，我對董如強醫(yī)療糾紛案進行了全面調查了解，并參加了兩次法庭開庭調查審理全過程，形成了一審基本代理觀點：董如強醫(yī)療糾紛之所以形成主要是因為原告方對醫(yī)學及疾病認識上的貧乏及偏誤，其訴訟主張既有不合法之處、又缺乏基本證據(jù)支持而均不能成立?，F(xiàn)圍繞以上代理觀點，依據(jù)事實與法律發(fā)表如下代理意見。

一、關于入院診斷問題

1．院外診斷：是初步診斷，從解剖關系而言，初步考慮“降結腸癌”診斷可以成立。人體結腸從解剖結構上依次為升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸等，在升結腸與橫結腸、橫結腸與降結腸的轉彎處又以相鄰關系分別被命名為結腸右曲(肝曲)與結腸左曲(脾曲)。脾曲與降結腸并無明確分界線，是逐步“移行”而成。所以降結腸偏上與脾曲

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偏下之移行的部位本無明確界限而不可能分得很清楚。一般解剖學概念，肛門距橫結腸50公分。而院外腸鏡檢查腫物在就在50公分處，患者屬于中等身材，即使加上個體差異也應該在脾曲，或者至少是在降結腸的上部。所以，院外診斷誤差還是本身就在移行區(qū)域都有可能。2．入院診斷：應當進一步檢查核實，而本院B超檢查懷疑是“結腸脾曲癌”，但由于家屬認為診斷明確而不接受重復檢查。沒有進行腸鏡有創(chuàng)檢查。因為主要是診斷定量的問題，而不是診斷定性的問題，且與進一步手術方案的制定無原則影響，所以，術前診斷仍然參照院外同級醫(yī)院檢查結果。關于病歷首頁上的“入院診斷”，實際上是術后診斷；因為《病歷首頁》實際是在最后出院時(后)才填寫，一般由實習或進修醫(yī)師完成，在填寫中可能更多地受了主觀認識影響而導致誤差，這也是省級醫(yī)療鑒定指出的不足。這種不足表現(xiàn)原本是善意的，我們對善意的批評也是誠懇接受的，但與本案討論的不良預后問題毫無關系，也就不存在 所謂篡改問題。

3．術后診斷：依據(jù)手術直視所見，在手術后小結中作出較入院及術前更為精確的診斷，也可以說是對前者的修正和校正。本案中經手術發(fā)現(xiàn)，腫瘤實際發(fā)生部位更接近于結腸脾曲，或者說主要發(fā)生部位就在結腸脾曲，并已經侵犯到了脾臟，因此術后診斷為“結腸脾曲癌”是診斷思維的認識過程、發(fā)展過程及深化過程，既不足為奇，更無可指責。

4．病理診斷：以上診斷過程，依次是由臨床癥狀——間接征象——

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手術直視若干個認識深化過程發(fā)展而得出，但仍都屬于是對疾病的宏觀認識水平。只有在術后通過對切除標本物的病理檢查，得出病理診斷，才是在細胞學甚至是分子生物學水平深入微觀認識疾病本質。一般而言，病理診斷是臨床診斷的終結，在診斷學上基本可以 “蓋棺定論”。本案病理診斷：“結腸脾曲：乳頭狀腺癌，隆起型，浸潤全層達漿膜外，粘連脾臟，胰腺，浸及胰腺”。由此，病理診斷是對術后診斷的進一步驗證及深化，本案在最終完成腫瘤根治手術之后才最終確立了診斷，如上述及，既是發(fā)展的過程，更是完善的過程；既不足為奇，更無可指責。由此，關于脾臟該不該切、是如何被切，答案自然是不證自明。

二、關于手術方案制定與實施

根據(jù)入院初步診斷情況，征得家屬同意，決定實施“降結腸癌根治術”。根治術與姑息術相對而言，是盡可能徹底清除病灶，追求最大的治療效果。根治術要求不僅腫物要完全切除，并且切除的腫物上要有正常的組織覆蓋；對受侵害的周圍組織器官要切除，并且對可能被侵害的組織器官也應切除。而脾曲結腸癌明確要求切除脾臟，必要時也應切除胰尾。說白了就是該切就切，這就是根治!當然決不是原告方的“想切就切”之說。

手術方案名稱為“降結腸癌根治術”，在具體手術過程中依據(jù)直視所見，確立“結腸脾曲癌”診斷，具體應用實施了“左半結腸及脾臟、胰尾聯(lián)合切除術”手術方式，也是伴隨診斷認識上的深化發(fā)展而見諸于治療行為上的必然結果。術前的診斷具有不確定性，根據(jù)其確

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定的手術方案也就必然具有不確定性，“ 降結腸癌根治術”是一個上位的、籠統(tǒng)的名詞概念，手術切除多大范圍、掃除那些組織，術前只能粗略估計，更重要的是要在手術過程中根據(jù)直視所見和治療需要進行。所以，先者“降結腸癌根治術”是治療方案；而后者“左半結腸及脾臟、胰尾聯(lián)合切除術”是本病例具體實施術式。這其中同樣也是發(fā)展的、辨證的唯物主義世界觀的體現(xiàn)。

被告已經大量書證舉證證實：結腸癌切除術包括右半結腸切除術、左半結腸切除術等，無論是降結腸癌還是結腸脾曲癌都屬于左半結腸切除術范圍；由于“根治術”的本身含義，在本案中就必然包括了對被侵犯臟器脾胰的切除可能。所以，一是不存在“變更手術方案而影響手術成功”的問題；二是本案中對“根治術”的簽字，已經是對任何可能被侵犯臟器切除的認同，也就不存在在分秒必爭的緊張的手術中重新履行簽字的必要；三是如上分析，也就不存在術前診斷錯誤及改變手術方案的問題，也就不存在誤診誤治的問題。關于術前談話、交代，原告方也是完全承認的，并有病歷記錄及簽字為證；我方出庭證人及患者主治醫(yī)師已經就此向法庭進一步作證。

此外，被原告方認可并反復引用的關于詹主任全科查房的“ 99 —10—22”病程記錄，其中明確記錄是：“大家認為，該病人有手術探查指征”而擬行“降結腸癌根治術”。什么是“探查”應當連文盲也可以聽得懂而不至于理解偏誤，為什么把“手術探查”前置，有點文化就完全應當明白其意義。外科手術的本質就是“探查一發(fā)現(xiàn)一手術，再探查一再發(fā)現(xiàn)一再手術，……”認識不斷深化、手術不斷進行

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贏了網s.yingle.com 的無限循環(huán)過程。所以，醫(yī)學外科學培養(yǎng)或要求的是高技術人才而非指哪切哪的“手術匠”；要求任何手術都一蹴而就，那是癡人說夢，太無知、太天真也太愚昧了。如果不是存在這樣一個“質”的區(qū)別和“質”的要求，是個外科醫(yī)生看到腫瘤都能切下來，你為什么不在也頗具規(guī)模的“264”保健醫(yī)院做而舍近求遠到我“腫瘤”醫(yī)院做，而且指名要主任醫(yī)師專家主刀?

三、關于腸漏診療問題

腸漏是腸道手術的最常見并發(fā)癥之一，不可能完全防范避免。本案腸漏的診斷是依據(jù)引流管傷口處及其覆蓋敷料上有稀糞便和食物殘渣后作出的。原告方已經承認覆蓋敷料上的芝麻糊，沒有腸漏，腸道內之物如何就出現(xiàn)在腹壁?腸漏使得腸內的食物殘渣、消化液、糞便及其大量細菌進入原本清潔無茵的腹腔，其理化刺激、生物感染，必然對患者生命構成嚴重威脅，屬于外科急診，應當緊急處理。誠然，選擇二次手術對患者是新的有創(chuàng)打擊，但是，“兩害相遇取其輕”，一旦考慮腸漏發(fā)生，必然是“寧可信其有，不可信其無”。事實上，本案主要當事大夫，作為該學科的高級專業(yè)人員，是非?？茖W地、客觀地認為不能排除“膈下膿腫或吻合口瘺”，所以，才有如原告認同的該手術名稱被確定為“剖腹探查”而非“重新吻合”。同樣，術中“未發(fā)現(xiàn)吻合口瘺”并不等于“不存在吻合口瘺”，事實上是因為在直視下發(fā)現(xiàn)吻合部嚴重水腫炎癥并有壞死傾向不宜繼續(xù)探查而終止探查，在“無法排除吻合口瘺”的情況下，實施了“腹腔置管引流及回腸末端造口術”。而且，即使“不存在吻合口瘺”，也不等于“此

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時醫(yī)生(就)完全應縫合腹部終止手術”，因為患者吻合口存在嚴重水腫并有發(fā)展壞死可能需要處理。以上實施的術式就是根據(jù)局部情況并且不排除吻合口瘺而采取的補救措施。

四、關于患者死因問題

《普通外科診療術后并發(fā)癥及處理》專著介紹：術后呼吸道并發(fā)癥較多見，尤其是老年人，由于肺儲備功能下降發(fā)生率高，大約20％一40％，其中一半為肺不張。在分析原因中明確指出：術前吸煙、急性呼吸道感染、老年人及肥胖病人容易發(fā)生術后肺不張和肺感染。患者董如強，曾有每日60支的吸煙史數(shù)十年，已近古稀之年高齡，患有惡性腫瘤消耗性疾病，術后并發(fā)肺不張和肺感染不足為奇。對此，省級醫(yī)療鑒定也明確予以認定。問題是，在院方對術后并發(fā)癥的積極治療過程中，家屬表現(xiàn)了比較消極的態(tài)度，對氣管切開吸痰的有效搶救治療措施拒絕接受，使死亡成為必然。

以上關于死因結論是院方依據(jù)臨床資料作出，并有省級醫(yī)療鑒定予以認可。我們已經注意到，原告方對于患者死于術后并發(fā)癥這一事實無論是在起訴中還是法庭上都是認可的。如果原告方出爾反爾對死因又持有異議，就應進行舉證，最直接、有力的證據(jù)當然是尸檢結論。而家屬有異議但未申請尸檢，在自主尸體火化證據(jù)滅失后再提異議是沒有意義的了，無法否認有關死亡診斷。

五、關于醫(yī)療鑒定問題

國務院發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》第十三條明確規(guī)定：(醫(yī)療事故)鑒定委員會負責本地區(qū)的醫(yī)療事故的技術鑒定工作。省、自治

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區(qū)、直轄市級鑒定委員會的鑒定為最終鑒定。它的鑒定，為處理醫(yī)療事故的依據(jù)。亦即，只有醫(yī)療鑒定能作為判定醫(yī)療過程是否存在過錯的依據(jù)標準。《中華人民共和國民法通則》在基本原則中明確規(guī)定：民事活動必須遵守法律，法律沒有規(guī)定的，應當遵守國家政策。我國法律的基本精神也是對專門性問題應交由法定鑒定部門鑒定。現(xiàn)行醫(yī)療事故處理辦法屬于國家行政法規(guī)。應當是國家法規(guī)體系的重要組成部分，至少也是最高國家政策。所以，董如強醫(yī)療技術省級鑒定結論是認定本案事實的法定的、基本的也是最重要的證據(jù)材料。

原告方否認省級醫(yī)療鑒定結論要求進行司法重新鑒定一是沒有事實根據(jù)，二是缺乏法律依據(jù)。最高人民法院曾經致函天津市高級人民法院：經研究，我們認為：《醫(yī)療事故處理辦法》和《天津市醫(yī)療事故處理辦法實施細則》，是處理醫(yī)療事故賠償案件的行政法規(guī)和規(guī)章，與《民法通則》中規(guī)定的侵害他人身體應當承擔民事賠償責任的基本精神是一致的。因此，你院應當依照《民法通則》、《醫(yī)療事故處理辦法》的有關規(guī)定和參照《天津市醫(yī)療事故處理辦法實施細則》的有關規(guī)定，根據(jù)該案具體情況，妥善處理。最高院既然以司法解釋的形式明確指示應當同時依照《民法通則》和《醫(yī)療事故處理辦法》審理醫(yī)療事故賠償案件，就完全認可了其司法效力，依據(jù)《醫(yī)療事故處理辦法》規(guī)定進行的醫(yī)療事故鑒定的鑒定結論當然也是人民法院審理此類案件的依據(jù)之一。

六、本案引發(fā)出的問題

1．關于當事醫(yī)師的“認錯”簽字。問題已經再明白不過了。正是在法律咨詢s.yingle.com

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原告方多人的圍攻下，當事醫(yī)師人身安全不能保證并已經嚴重影響到正常醫(yī)療工作秩序及其他病人救治工作，當事醫(yī)師才被迫在原告人起草完成的有關若干醫(yī)療問題的“供訴”上簽字?！吨腥A人民共和國民法通則》中明確規(guī)定：被脅迫的民事行為是無效的民事行為；無效的民事行為從開始就沒有法律約束力。

2．關于當事醫(yī)師的信件意思。原告律師舉證當事醫(yī)師給原告董平的復信其要證明兩個問題：一是脾臟轉移是在手術過程中發(fā)現(xiàn)的；二是是否切脾在手術中進行了討論。而第一個問題既是對其既往“傷脾之說”的自我否定，也更是對我方一貫主張觀點的證實，院方正是在手術探查過程發(fā)現(xiàn)脾臟的轉移，才依據(jù)“根治術”要求決定切除。關于“討論之說”，非常遺憾，在其舉證的該3頁之多的信件中竟然毫無“討論”二字所見，顯然又是原告律師的；l申、演繹的結果。對切脾的利弊權衡是必然的也是首要的，只能證明手術醫(yī)師的嚴謹負責及良苦用心，“大家認為應當切脾”并非就是討論結果，在手術的特殊環(huán)境條件下，手術醫(yī)師及上下級醫(yī)師是用特有的方式進行技術及各種信息的交流的。手術爭分奪秒手不能停下來，保持絕對無菌環(huán)境戴口罩不能隨便說話，真不知如何“討論”；對于手術而言，時間就是生命，更不可能根據(jù)“討論”結果停止手術、離開無菌手術環(huán)境和家屬“商量”，履行 “簽字”手續(xù)完畢，再重新洗手穿隔離衣上手術臺重操手術刀進行手術。不時，又發(fā)現(xiàn)新問題，又“討論”，又“商量”，又“簽字”……，如此手術是絕對做不成了，真不知如此是對患者負責還是不負責！

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3．關于病歷問題。

其一，關于病歷的正常補記與修改。原告律師指出的《住院病歷》第2頁“最后診斷”增加問題，99一10—25手術確立臨床“最后診斷”，添加在《住院病歷》“入院診斷”項的左側是規(guī)范要求。關于病歷中的一些“修改”痕跡，在完成及完善病歷過程中也是在所難免，并不能就此認為是“篡改”“偽造”，最多無非是省級醫(yī)療鑒定指出的“病歷欠整潔”問題。

其二，關于第二次手術記錄的復印件不一致問題。在第一次開庭中，原告方舉出了關于第二次手術記錄的兩個不同復印件，我們對在開庭前原告律師依據(jù)規(guī)定從醫(yī)院醫(yī)務管理部門復制的病歷予以認可；對其不能說明來源及合法取得途徑的另一復印件不予認可。休庭后，我們對原患者主治醫(yī)師、該病歷的主要負責醫(yī)師進行了調查，證實情況是這樣的：在99—11一11完成了第二次手術后，劉海義主治醫(yī)師當即就按規(guī)定完成了《第二次手術記錄》，但在第二日下午就發(fā)現(xiàn)該記錄頁不見了，不得已進行了及時補記?，F(xiàn)在看來，失蹤的手術記錄的去向和原告方該所謂證據(jù)的取得方式途徑都是很明確的了。如果說醫(yī)院應當對病歷的妥善保管負責任，那么，竊取醫(yī)院病歷之人應當負更大責任。事實上，兩個《第二次手術記錄》除了在文字上必然有差異之外，原告方也沒有找出有什么原則性區(qū)別。由此，進一步證實是補記，而非篡改。

4．關于《醫(yī)院工作制度》。該制度是衛(wèi)生部1982年發(fā)布的部門規(guī)章制度，嚴格講已經在很大程度上不適應現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展需要，事實上已

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經被等級醫(yī)院管理制度取代。即使如此，也并不存在原告律師指出的問題。某一手術項目是否疑難、重大、復雜都是相對而言。就本案講，“降結腸癌根治術”及“左半結腸及脾臟、胰尾聯(lián)合切除術”對三級甲等的腫瘤專科醫(yī)院及其主任醫(yī)師高級專業(yè)人員而言就是普通手術，不存在審批問題。當然，言其普通，并不等于沒有風險，這是兩個概念范疇的問題，請不要有意混淆。

七、本案適用法律問題

《中華人民共和國合同法》第一百二十二條明確規(guī)定：“因當事人一方的違約行為，侵害對方人身、財產權益的，受損害方有權選擇依照本法要求其承擔違約責任或者依照其他法律要求其承擔侵權責任?！憋@然，在侵權與違約競合時，原告人只能擇其一而訴訟。本訴中，原告起訴同時主張侵權之訴與違約之訴顯然違法。就其訴訟內容多為違約主張，就其訴訟請求實為侵權之訴，試問。本訴如何成立?

八、關于賠償請求問題

在本案中，原告方最終對董如強死亡醫(yī)療糾紛案提出了1142017?32元的變更賠償請求，可謂天價賠償。最基本的民事賠償責任構成要件包括：損害事實、違法行為、因果關系及主觀過錯。4者缺一不可。聯(lián)系本案，任一要件均不存在，被告何錯之有?所以，被告醫(yī)院在本案中不應當承擔任何賠償責任是其就原告所謂賠償舉證進行如下質證的前置條件。

1.關于醫(yī)藥費：患者董如強是國家高級軍隊離休干部，享受國家完全醫(yī)療保健待遇，亦即，這部分“損失”是不存在的?！百r償”請求

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也就不成立。如果原告方堅持該項請求，依據(jù)《民事訴訟法》第68條“書證應當提交原件”之明確規(guī)定，對當庭進行過 質證、真實性我們予以認可的4張醫(yī)藥費用票據(jù)必須入卷。2.關于營養(yǎng)、誤工、護理：該項計算提出的數(shù)額顯然不合理，并且沒有舉出任何法律依據(jù)，也缺乏基本的證明材料。例如。主張8人誤工，只有3人工資證明且沒有誤工證明。而且，稍加分析其主張明顯有背于原告方自稱依據(jù)的《交通事故處理辦法》等現(xiàn)行法律法規(guī)。3.關于撫恤金等：同上理由，死者已經享受了國家撫恤及死亡補償多項待遇，特別是原告自己不止一項舉證已經證明其得到了這些補償，有什么理由能要求雙份?假定該部分費用應當由被告承擔，原告方的追償權事實上已經轉移給了發(fā)放撫恤金等的有關部門及政府。4.關于所謂“誤切臟器補償費”：原告代理律師在本案中提出了一個“新鮮”概念，依據(jù)所謂內蒙、北京等地的每個臟器買賣的市_場價格提出了脾胰各5萬共10萬的該項請求。一是不存在誤切；二是嚴重違法(自然也就未能提供法律依據(jù))，全世界范圍都是嚴格禁止、嚴厲打擊人體器官買賣；三是如果將癌癥患者的臟器買賣必將侵害他人生命健康，也是犯罪行為。

5．關于精神損害賠償。原告律師提出“8個子女每人5萬共40萬(元)”也不乏是條“新論”。山西省高級人民法院關于精神損害“賠償金額最高不超過50000元”的《意見》，顯然指一案及被賠償主體只有一個，不可能有多少親屬就有多少份。并且，依據(jù)最高人民法院的《解釋》，“死亡賠償金”就是“精神撫慰金”的包括方式。原告方兩項

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重復請求高達70多萬元，實在是無法無據(jù)、漫天要價。

通過本案開庭審理，雙方法庭展開辯論，作為醫(yī)院代理律師，再次深切感受：醫(yī)學問題，是一個科學體系問題，需要在經過專業(yè)培養(yǎng)的知識基礎上用科學的世界觀、辯證的方法論去系統(tǒng)、完整、準確地認識理解，并且必然有一個認識、實踐，再認識、再實踐循環(huán)往復不斷深化的認識論過程。否則，對醫(yī)學問題的認識理解。只能是：差之毫厘，謬以千里!以上代理意見，懇請法庭合議時能予以充分考慮，并衷心希望原告方也能予以充分理解。謝謝大家!

第二次開庭主要進行辯論程序，還持續(xù)到中午1時多，其白熱化程度可想而知了。庭審程序已經基本完成，但是，最后時刻原告方又提出司法鑒定申請，點名要求送北京市高級人民法院下屬的北京市法庭科學技術鑒定研究所鑒定。當時還沒有發(fā)布有關證據(jù)規(guī)定，提出申請沒有明確的時限，法庭出于各方面考慮還是接受了鑒定申請。然而，在經過整整5個月之后，即2001年11月1日。法庭再次開庭宣讀了北京市法庭科學技術鑒定研究所以“根據(jù)有關法律法規(guī)的規(guī)定，本案涉及的醫(yī)療事故技術鑒定問題不屬于我所收案范圍”為由決定退案處理的《退案函》。其實，原告方對重新鑒定本身就沒有把握，只是經過法庭審理后發(fā)現(xiàn)自己已經處于了敗訴地位，不得不孤注一擲，結果，這一著又徹底決定了其敗訴的命運。就是這次簡要開庭，雙方在法庭上又發(fā)生了辯論交鋒，以下是我庭后整理的補充代理意見。

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一、對本案通過法庭委托的司法鑒定結果被告完全予以認可

本案在經過兩次開庭并已經進入辯論程序的情況下，原告方自知理屈詞窮而不得不孤注一擲又提出了醫(yī)療事故司法鑒定申請。對此，被告代理人已經在辯論中充分闡述了反對的觀點意見：省級醫(yī)療技術鑒定結論是法定的最終的鑒定，完全符合《民事訴訟法》第七十二條關于對專門性問題“應當交法定鑒定部門鑒定”的規(guī)定精神；并且，該省級鑒定在原告方的堅持申請下又經過了復議即二次鑒定。所以，原告方又提出司法鑒定沒有法律依據(jù)與事實理由。但是，遺憾的是，原告方一意孤行堅持申請進行司法鑒定并點名要求在“北京市法庭科學技術鑒定研究所”鑒定。北京市法庭科學技術鑒定研究所對該鑒定申請，“經審查，根據(jù)我國有關法律法規(guī)的規(guī)定，本案涉及的醫(yī)療事故技術鑒定問題不屬于我所收案范圍，我所不從事是否構成醫(yī)療事故的鑒定，故決定退案處理”，不僅是完全正確的，而且結果也是必然的。同樣，太原市中級人民法院關于該申請的“決定退案處理”通知，進一步明確：“經與司法部、公安部及北京高院等多家司法鑒定機構聯(lián)系，答復均不從事醫(yī)療事故鑒定”，是完全符合我國現(xiàn)行法律法規(guī)精神的。

二、省級醫(yī)療事故鑒定結論是本案審理應當采信的有效證據(jù)

以上“退案處理”的司法鑒定結果，直接或者說間接，也可以說是反證，證明省級醫(yī)療事故鑒定結論是本案審理應當采信的有效證據(jù)。就本案事實而言，該鑒定結論反映本案性質，對此已經在代理詞中充分闡述；就證據(jù)學原理而言，對法定證據(jù)沒有新的證據(jù)予以否定，法律咨詢s.yingle.com

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就應完全認可其效力。

在今天的開庭審理中，原告方有意(也可能是無意)地混淆了本案一個重要事實：本案有關鑒定證據(jù)全部是由原告方申請做出并首先向法庭舉證的。不能因為自己的舉證努力對自己不利，就把問題都推給對方，好像是被告自己拿出的證據(jù)，甚至把對鑒定的看法意見都向被告質問，似乎是被告自己做出的鑒定。真是豈有此理，自己的舉證有問題你問誰?事實上，被告針對醫(yī)療鑒定結論證據(jù)的質證，只是用原告的證據(jù)材料來反證自己的主張觀點，沒有義務也無法圓滿回答原告方對有關各次鑒定的質疑，盡管被告始終有充分的依據(jù)及理由認為原告的質疑本身是不成立的并且是非?；奶频?。尤其是原告方今天又有‘‘醫(yī)療事故鑒定與本案無關”的新論更是讓人不可思議!既然無關，你為何三番五次申請?走了行政鑒定又申請司法鑒定，完了省內最終鑒定又申請國家級鑒定，結果對自己有利就‘‘有關”，對自己不利就‘‘無關”如此認識鑒定那鑒定還有什么客觀性可言?

三、原告關于“被告嚴重干擾影響司法公正的行為’’的言論是空穴來風

原告代理律師明確以“被告嚴重干擾影響司法公正的行為”為題進行了嚴重不負責任的發(fā)言，主觀臆造了所謂“有請客吃飯表示”和“主動要求到北京送鑒定材料’’兩個情節(jié)，使得被告再次領略到了“欲加之罪，何患無辭”的滋味。原告律師在沒有任何證據(jù)出示的情況下，憑空杜撰被告違法亂紀的情節(jié)，已經構成了對被告的名譽侵權，并有誹謗與誣陷之嫌。對此，本代理人以律師名義表示極大憤慨和強

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烈抗議，被告將保留追究侵權者法律 責任的權利。

四、原告方的補充舉證及辯論意見沒有任何價值與意義

關于專業(yè)認識問題。被告已經有過充分闡述：對于醫(yī)學科學應當全面系統(tǒng)認識，他是建立在專業(yè)基礎知識上并必經嚴格教育訓練才可能達到的認識層次；憑借一知半解、斷章取義、對號入座是不可能準確認識醫(yī)學問題的。原告之一發(fā)言，自稱是外科護士。可謂是行家里手，把被告的醫(yī)療行為抨擊得一無是處，似乎她是權威專家。但是，請不要忘記，你是護士，護士在疾病診斷及治療決策中是沒有發(fā)言權的，這一職責只能由醫(yī)師承擔并且已經被《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》法定。因為護士就不具備履行該項職責的知識及認識水平，就其專業(yè)知識與認識水平，只能是醫(yī)學診療方案的執(zhí)行者。從今天該“護士”的發(fā)言，最大也就是體現(xiàn)了護士的水平，而根本無法對涉及本案的比較高深的醫(yī)學診療方案正確認識評價。如何評價專業(yè)問題，被告作為省級該醫(yī)學專業(yè)研究及臨床的權威機構，對該醫(yī)學專業(yè)問題的認識的權威性無可置疑。但是，在否定原告方認識評價本案醫(yī)療行為的認識水平的同時，對被告自身關于本案醫(yī)學問題的大量學理解釋對本案審理定性的影響我們也不持完全肯定態(tài)度。因為，被告畢竟是涉案當事人，其陳述的證據(jù)效力畢竟是有限的。如此情況下，顯然只有法定證據(jù)．能作為案件定性依據(jù)，而本案中只有省級醫(yī)療事故鑒定結論是法定證據(jù)。亦即，單憑你原告說了不算，單憑我被告說了也不算最終應當以醫(yī)療鑒定(結論)評價本案專業(yè)問題，尤其在今天有了司法鑒定的退案報告更是只能如此而別無選擇。

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關于證據(jù)的合法性。原告方新出示的關于醫(yī)療鑒定會的錄音資料，因鑒定會是不準錄音的，其“未經同意”來源不合法不能作為證據(jù)是訴訟常識問題；并且，專家對案情的討論雙方都不在場，有關實質性內容也不可能被“竊聽”錄音，所以對鑒定結論沒有任何影響。倒是使被告聯(lián)想到本案病歷的 “缺失”問題，其原因是顯而易見的：不擇手段，故技重演。一原告指責病歷為什么丟失6張?另一原告立即補充“根本就沒有”。你如何知曉“丟失6張”，是有還是沒有?顯然問題就在原告方即搗鬼有術者本身。關于訴訟地位問題。本次開庭中，原告再次對被告“血淚控訴”，儼然以控訴人的身份指名道姓指責被告當事醫(yī)師“故意傷害”并“掩蓋罪責”。有必要提醒原告方注意，民事訴訟是體現(xiàn)平等主體之間的民事法律關系，所謂“人身損害”(醫(yī)療)案由只能 “過失” 絕非“故意”。原告的“控訴”是對其進行的民事本訴的自我否定；如果原告方堅持其“控訴”就應進行刑事訴訟；如果在民事訴訟中堅持刑事訴訟主張其承擔敗訴責任就是必然的。

提請法庭注意，原告及其主要當事人董平在本次開庭中明確陳述：是她在最后搶救過程中“拒絕了氣管切開”。老年術后肺部并發(fā)癥是首位的問題，一口痰液就可爭致窒息死亡，氣管切開是重要甚至在一定情況下是唯一措施。原告方不是一再追究死固嗎，這就是最可能的死因；原告方不是一再追究為什么不是醫(yī)療事故嗎?《醫(yī)療事故處理辦法》明確規(guī)定，以家屬不配合造成的后果不屬于醫(yī)療事故!

董案原告也有一定的醫(yī)療專業(yè)背景支持，原告董平是護士出身，法律咨詢s.yingle.com

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但是認識層次不敢恭維。恰恰是這種一知半解者更容易自以為是，當然通過法庭較量終究不是對手，我在以上發(fā)表補充代理意見的機會中予以了抨擊。如果拋開專業(yè)問題看，原告方對訴訟的把握也是很不理智和非常失敗的，把法庭辯論就視同吵架了，脫離醫(yī)患關系的本質所在，時刻不忘聲討控訴對方，確實不會有好的效果。原告律師提出“誤切臟器補償費”，既無法律依據(jù)，更違反倫理道德，讓我一二三逐條批駁的幾乎沒有了反應，在之后的二審訴訟中也再沒有提起這項別出心裁的賠償項目。

2001年11月20日，太原市杏花嶺區(qū)人民法院作出一審判決： 駁回原告董平、董靜的訴訟請求。

訴訟費一萬八千零七十二元，鑒定費二千元(原告均已預交)，由原告董平、董靜負擔。

原告方不服一審判決提起上訴。

2002年1月25日，董案二審在太原市中級人民法院開庭審理。原告及上訴人變更了委托代理人為內蒙古英南律師事務所阿拉塔律師。2002年4月26日太原市中級人民法院作出判決： 駁回上訴，維持原判決。

二審訴訟費18072元，由上訴人董平、董靜負擔。本判決為終審判決。

醫(yī)院最終徹底勝訴了。但是，之后山西省衛(wèi)生廳卻因此陷入了訴累!

在董案庭審質證中，原告舉出了鑒定費證據(jù)，我一看第二次復議時收取的鑒定費是收據(jù)，不假思索表示了不予認可，說它是“白條”。

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沒有想到，對方律師并不介意或者反對，說她們已經就此投訴衛(wèi)生廳。我一想壞了，正中人家下懷!之后我在衛(wèi)生廳見到了鑒定承辦人，他說：“你們在法庭上糾纏收據(jù)的事，一讓人家把我也給告了!”我只能說對不起，我不是有意給他們找麻煩的。細細想來，一是復議原則上不應當重新收費，二是省級機關收費不應當用收據(jù)，明顯有亂收費之嫌，加之當事人沒有達到目的，不告你才怪了，和法庭質證并無關系。

董案民事訴訟最終敗訴后，原告又針對鑒定問題向衛(wèi)生廳提起行政不作為訴訟。訴訟理由：既然鑒定結果醫(yī)院存在問題，省衛(wèi)生廳作為衛(wèi)生行政主管機關為什么不做處理?這就是指董案鑒定表述的“院方存在給家屬解釋不詳(病情)、病歷欠整潔的問題”內容。過去依據(jù)《醫(yī)療事故處理辦法》存在的各級醫(yī)療事故鑒定委員會，后期鑒定工作因為難于平和醫(yī)患矛盾，不得已出此下策并形成習慣，一般對不屬于醫(yī)療事故的鑒定結論都要留個“尾巴”，打發(fā)患方。不曾想到，這次的“尾巴”給自己留下了不盡的麻煩：在患方首次提起衛(wèi)生行政訴訟，山西省衛(wèi)生廳敗訴不得不對當事醫(yī)院作出“責令整改”處理決定，之后患方又以“責令整改”沒有具體落實再次將山西省衛(wèi)生廳推上被告席……

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