第一篇：高危藥品臨床使用管理辦法 美國藥品安全使用協會

高危藥品臨床使用管理辦法

美國藥品安全使用協會(ISMP)對高危藥品定義為由于使用錯誤而可能對病人造成嚴重傷害的藥品。臨床上一般指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品包括高濃度電解質、肌松藥及細胞毒藥品等。為促進高危藥品的合理使用加強該類藥品的監管減少不良反應及藥害事件的發生制訂本辦法。

高危藥品的貯存與保管

1.各調劑部門需設置專門藥架存放高危藥品不得與其他藥品混合存放。護理單元需設高危藥品專柜放置。高危險藥品存放藥架藥柜應標識醒目設置黑色警示牌提醒藥學及護理人員注意。

2.高危藥品實行專人管理。調劑室負責人指定藥師以上技術職稱專業技術人員負責高危藥品的養護、清點等工作嚴格按照藥品說明書進行貯存、保養。護理單元護士長指定專人負責本單元高危藥品的管理保證高危藥品質量安全。

3.加強高危險藥品的效期管理做到“先進先出”、“近效期先用”確保藥品質量

高危藥品的調劑與使用

1.高危險藥品使用前要進行充分安全性論證有確切適應癥時才能使用。2.高危藥品的調劑實行雙人復核制度并做到“四查十對”確保調劑準確無誤。

3.護理單元需嚴格限定使用人員資格不具備獨立值班能力的護士不得獨立進行該類藥品的配制與使用。護理人員進行該類藥品的配制與使用時須嚴格執行查對制度并且行雙人復核確保配制與使用準確無誤。

高危藥品的監管

1.護理單元原則上不常備高危藥品搶救藥除外如確有需要可少量存放嚴格管理。

2.加強高危藥品的不良反應監測。

3.藥劑科定期對高危藥品目錄進行更新并將新引進高危藥品信息及時告知相關科室和護理單元。

4.定期對高危藥品管理及使用情況進行督導檢查對檢查中發現的問題及時分析、反饋、整改。

第二篇：高危藥品臨床使用管理辦法

高危藥品臨床使用管理辦法

美國藥品安全使用協會(ISMP)對高危藥品定義為：由于使用錯誤而可能對病人造成嚴重傷害的藥品。臨床上一般指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品，包括高濃度電解質、肌松藥及細胞毒藥品等。為促進高危藥品的合理使用，加強該類藥品的監管，減少不良反應及藥害事件的發生，制訂本辦法。

一、高危藥品的貯存與保管

（一）各調劑部門需設置專門藥架存放高危藥品，不得與其他藥品混合存放。護理單元需設高危藥品專柜放置。高危險藥品存放藥架（藥柜）應標識醒目，設置黑色警示牌提醒藥學及護理人員注意。

（二）高危藥品實行專人管理。調劑室負責人指定藥師以上技術職稱專業技術人員負責高危藥品的養護、清點等工作，嚴格按照藥品說明書進行貯存、保養。護理單元護士長指定專人負責本單元高危藥品的管理，保證高危藥品質量安全。

（三）加強高危險藥品的效期管理，做到“先進先出”、“近效期先用”，確保藥品質量。

二、高危藥品的調劑與使用

（一）高危險藥品使用前要進行充分安全性論證，有確切適應癥時才能使用。

（二）高危藥品的調劑實行雙人復核制度，并做到“四查十對”，確保調劑準確無誤。

（三）護理單元需嚴格限定使用人員資格，不具備獨立值班能力 的護士不得獨立進行該類藥品的配制與使用。護理人員進行該類藥品的配制與使用時，須嚴格執行查對制度，并且行雙人復核，確保配制與使用準確無誤。

三、高危藥品的監管

（一）護理單元原則上不常備高危藥品（搶救藥除外），如確有需要，可少量存放，嚴格管理。

（二）加強高危藥品的不良反應監測。

（三）藥劑科定期對高危藥品目錄進行更新，并將新引進高危藥品信息及時告知相關科室和護理單元。

（四）定期對高危藥品管理及使用情況進行督導檢查，對檢查中發現的問題及時分析、反饋、整改。

第三篇：高危藥品臨床使用管理辦法2014

高危藥品臨床使用管理辦法

一、高危藥品定義

高危藥品定義為：由于使用錯誤而可能對病人造成嚴重傷害的藥品，臨床上一般指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品，包括高濃度電解質、肌松藥及細胞毒藥品等。

二、高危藥品日常管理

1、高危藥品的貯存與保管（1）藥劑科高危藥品的貯存與保管

藥房高危藥品應設置專門的存放藥架，不得與其他藥品混合存放。

高危藥品存放藥架應標識醒目，設置警示牌（黃底黑字）提醒藥學人員注意。高危藥品實行專人管理。藥房負責人負責本部門高危藥品的管理，指定專人負責上架高危藥品的養護、清點等工作。

各藥房需加強高危藥品的效期管理，嚴格按照藥品說明書進行貯存、保養，做到“先進先出”、“近效期先用”，確保藥品質量。

（2）護理部高危藥品的貯存與保管

護理單元原則上不存放高危藥品（搶救藥品除外）。如確實需要，須單獨貯存在固定的地方，限量存放，并定期核查備用情況；

高危藥品存放設置統一警示牌（黃底黑字）做為警示標志。高危藥品實行專人管理和定量管理，每日核對，嚴格交接。

各護理單元需加強高危藥品的效期管理，嚴格按照藥品說明書進行貯存、保養，做到“先進先出”、“近效期先用”，確保藥品質量。

2、高危藥品的調劑與使用（1）調劑

藥劑科負責調劑高危藥品的調劑。實行雙人復核制度，并嚴格做到“四查十對”，確保調劑準確無誤。

（2）使用

護理單元需嚴格限定使用人員資格，實習護士、進修護士、試用期護士、有執業資格的但不具備獨立值班能力的護士不得獨立進行該類藥品的配制與使用。

護理人員進行該類藥品的配制與使用時，須嚴格執行給藥的5R原則，即確認藥物的劑量正確，核對處方確認藥物名稱正確，給藥時正確執行患者身份的辯識，確認正確的給藥途徑、確認正確的用藥時間，確保配制與使用準確無誤。臨床科室使用高危藥品前，要進行充分安全性論證，有確切適應證時才能使用。

三、高危藥品的監督管理

1、藥劑科對高危藥品的監督管理

藥劑科定期對高危藥品目錄進行更新，新引進高危藥品要經過充分論證，并將新引進高危藥品信息及時告知相關科室和護理單元。

藥劑科定期對各藥房及護理單元的高危藥品管理及使用情況進行督導檢查。

臨床藥師定期與臨床醫護人員溝通，重點加強高危藥品的不良反應監測，并定期匯總，及時反饋給臨床醫護人員。

藥房需定期排查與高危藥品外觀相似、發音相似的藥品，按“相似藥品管理制度”采取相應的措施。

2、護理部對高危藥品的監督管理

護理單元原則上不存放高危藥品（搶救藥除外），如確有需要，可提出申請，報藥劑科備案，定量存放，嚴格管理。

各護理單元需按照藥劑科的管理要求，對與高危藥品外觀相似、發音相似的藥品采取相應的防范措施。

藥劑科定期對各護理單元的高危藥品管理及使用情況進行督導檢查，檢查結果與護理質量分數掛鉤。各護理單元對檢查中發現的問題及時分析、反饋、整改。

第四篇：高危藥品臨床使用管理辦法

高危藥品臨床使用管理辦法

一、高危藥品的貯存與保管

（一）各調劑部門需設置專門藥架存放高危藥品，不得與其他藥品混合存放。護理單元需設高危藥品專柜放置。高危險藥品存放藥架（藥柜）應標識醒目，設置黑色警示牌提醒藥學及護理人員注意。

（二）高危藥品實行專人管理。調劑室負責人指定藥師以上技術職稱專業技術人員負責高危藥品的養護、清點等工作，嚴格按照藥品說明書進行貯存、保養。護理單元護士長指定專人負責本單元高危藥品的管理，保證高危藥品質量安全。

（三）加強高危險藥品的效期管理，做到“先進先出”、“近效期先用”，確保藥品質量。

二、高危藥品的調劑與使用

（一）高危險藥品使用前要進行充分安全性論證，有確切適應癥時才能使用。

（二）高危藥品的調劑實行雙人復核制度，并做到“四查十對”，確保調劑準確無誤。

（三）護理單元需嚴格限定使用人員資格，不具備獨立值班能力的護士不得獨立進行該類藥品的配制與使用。護理人員進行該類藥品的配制與使用時，須嚴格執行查對制度，并且行雙人復核，確保配制與使用準確無誤。

三、高危藥品的監管

（一）護理單元原則上不常備高危藥品（搶救藥除外），如確有需要，可少量存放，嚴格管理。

（二）加強高危藥品的不良反應監測。

（三）藥劑科定期對高危藥品目錄進行更新，并將新引進高危藥品信息及時告知相關科室和護理單元。

（四）定期對高危藥品管理及使用情況進行督導檢查，對檢查中發現的問題及時分析、反饋、整改。

第五篇：高危藥品臨床使用管理辦法（寫寫幫整理）

高危藥品臨床使用管理辦法

一、高危藥品是藥理作用顯著且迅速，若使用不當會對病人造成嚴重傷害或死亡的藥品。為促進該類藥品的合理使用，減少不良反應及藥害事件的發生，根據《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理規定》等法規制訂本辦法。

二、高危藥品包括細胞毒化療藥品、高濃度電解質制劑、肌肉松弛劑等。高危藥品實行A、B、C三級管理，具體目錄見附件。

三、A級高危藥品是高危藥品管理的最高級別，使用頻率高，一旦用藥錯誤，患者死亡風險最高，必須重點管理和監護。A級高危藥品應有專用藥柜或專區貯存，藥品儲存處有明顯專用標識。

四、B級高危藥品是高危藥品管理的第二層，使用頻率較高，一旦用藥錯誤，會給患者造成嚴重傷害，但給患者造成傷害的風險等級較A級低。藥庫、藥房和病區小藥柜等藥品儲存處有明顯專用標識。

五、C級高危藥品是高危藥品管理的第三層，使用頻率較高，一旦用藥錯誤，會給患者造成傷害，但給患者造成傷害的風險等級較B級低。

六、調配高危險藥品要實行雙人復核，確保發放準確無誤。門診藥師和治療班護士應做好用藥交代。

七、高危藥品應嚴格按照法定給藥途徑和標準給藥濃度給藥。超出標準給藥濃度的醫囑醫生須加簽字。醫生、護士工作站在處置高危藥品時應有明顯的警示信息。

八、加強高危藥品的效期管理，保持先進先出，確保安全有效。

九、藥劑科定期對高危藥品目錄進行更新，引進高危藥品應經藥事管理和藥物治療委員會論證通過，并將新引進高危藥品信息及時告知相關科室。

十、加強高危險藥品的不良反應監測，定期總結匯總，及時反饋給臨床醫護人員。

十一、醫務部并藥劑科定期對高危藥品管理及使用情況進行督導檢查，對檢查中發現的問題及時分析、反饋、整改。

生物制品臨床使用管理辦法

一、為加強生物制品的管理，規范該類藥物的臨床應用，保障醫療質量和醫療安全，根據《生物制品管理規定》、《中華人民共和國藥典<臨床用藥須知>2010版》等相關規定，結合我院實際，制定本辦法。

二、生物制品是指應用普通的或以基因工程、細胞工程、蛋白質工程、發酵等生物技術獲得的微生物、細胞及生物組織等生物材料制備，用于人類疾病預防、治療和診斷的藥品。主要包括疫苗、毒素、類毒素、免疫血清、血液制品、免疫球蛋白、抗原、變態反應原、細胞因子、單克隆抗體、DNA重組產品、體外免疫試劑等。

三、生物制品的采購應嚴格執行相關規定，所購進的生物制品運輸設備和記錄必須符合生物制品儲存運輸的相關規定。

四、驗收生物制品時，應查看相應批次的《生物制品批簽發》的復印件及檢驗報告，并做好驗收記錄。進口生物制品還應索取進口藥品注冊證及檢驗報告。

五、生物制品必須嚴格按照說明書中規定的條件進行儲存，在調劑過程中，調劑人員應向患者詳細交代其儲存條件，以保證藥品質量。

六、臨床應嚴格按照說明書中規定的適應癥、用法用量使用生物制品，不得與其他藥物混合、配伍使用。

七、臨床使用生物制品時，應嚴格觀察患者的使用情況，發生不良反應后應立即停止使用，給予相應的急救措施并按照相關要求進行上報。

八、藥劑科定期組織相關人員對臨床生物制品的使用情況進行監測和評價分析，對不合理使用生物制品的現象提出改進意見。

血液制劑臨床使用管理辦法

一、為規范血液制劑的臨床應用，合理利用有限資源，保障醫療質量和醫療安全，根據《藥品管理法》、《血液制劑臨床應用指導原則》等相關規定，結合我院實際，制定本辦法。

二、血液制劑是指從人類血液中提取的治療物質，主要包括人血白蛋白注射液、靜注人免疫球蛋白、凝血酶原復合物等。

三、血液制劑的采購應嚴格執行相關規定，必須使用經國家審批的血液制劑，相關人員在采購前應詳細驗證其檢驗報告書，進口制劑還需檢驗進口藥品注冊證及審批簽發的報告。

四、入庫血液制劑應嚴格按照說明書中的要求貯存。

五、血液制劑僅限于有生命危險或需要改善生活質量而其他治療方法不可替代的患者，臨床使用應按照相應說明書中的規定嚴格掌握適應癥和使用指征。

六、嚴格按照說明書中規定的用法用量進行使用，人血白蛋白注射液不宜過量使用，以免引起循環血量過大和組織脫水。

七、血液制劑應單獨使用，不得與其他藥物混合輸注。

八、臨床輸注血液制劑時，應嚴格觀察患者的輸注情況，避免可能發生的不良反應，并做好不良反應處理應急預案。

九、藥劑科定期組織相關人員對臨床血液制劑的使用情況進行監測和評價分析，對不合理使用血液制劑的情況提出改進意見。

抗腫瘤藥物臨床使用管理辦法

一、為規范抗腫瘤藥物的臨床應用，保障醫療質量和醫療安全，根據《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》（2010版）等有關規定，結合我院實際情況，制定本辦法。

二、藥事管理與藥物治療委員會負責全院抗腫瘤藥物的臨床應用管理，藥劑科負責日常工作，加強對抗腫瘤藥物的采購、處方、調劑、臨床應用和評價的管理。

三、抗腫瘤藥物由藥劑科統一采購供應，任何其他科室或部門不得從事抗腫瘤藥物的采購、調劑活動，不得在臨床使用非藥學部門采購供應的抗腫瘤藥物。

四、優先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫療保險、工仿保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗腫瘤藥物品種。確因疾病治療需求，對未列入醫院藥品處方集和基本藥品供應目錄的抗腫瘤藥物，可以啟動臨時采購程序。臨時采購須嚴格執行醫院相關規定。

五、臨床應嚴格按照藥品說明書使用抗腫瘤藥物。對超說明書使用的藥品，主管醫師應有用藥評估，并在病程記錄中明確說明。

六、調配抗腫瘤藥物須憑醫師開具的處方或醫囑單，經藥師審核后予以調配，并由藥師復核藥品，確認無誤方可發放或配置。

七、護理人員給患者使用抗腫瘤藥物前必須核對患者信息、藥品信息，并仔細檢查藥品的外觀狀況,確認無誤后方可給藥。靜脈用抗腫瘤藥物應根據藥品說明書規定選擇合適溶媒配制輸液，不得與其他藥物混合、配伍使用，應建立單獨輸液通道。配制抗腫瘤藥物時應做好防護措施。

八、嚴格按照藥品說明書規定的貯存條件貯存抗腫瘤藥物，按照高危藥品管理的抗腫瘤藥物應有專門位置存放并有警示標志。

九、加強抗腫瘤藥物不良反應監測，預防抗腫瘤藥物不良事件的發生。醫護人員應掌握抗腫瘤藥物的不良反應信息及相應的處置辦法，保障患者用藥安全。發生藥物不良反應時應妥善處理并按醫院相關規定及時上報。

十、開展抗抗腫瘤藥物臨床應用監測工作。醫務部、藥劑科定期對抗腫瘤藥物的臨床使用情況進行監督檢查，評估抗腫瘤藥物使用適宜性，對抗腫瘤藥物不合理使用情況應當及時采取有效干預措施。

十一、藥事管理與藥物治療委員會定期組織開展抗腫瘤藥物的臨床應用評價，制定抗腫瘤藥物的臨床應用指南。藥劑科應組織開展抗腫瘤藥物處方及醫囑專項點評工作，及時反饋點評結果，促進臨床合理使用。

超說明書用藥管理制度

一、為保證醫療質量及醫療安全，避免不必要的醫療糾紛，根據《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》、《侵權責任法》、《藥品說明書和標簽管理規定》等法律法規，制訂本規定。

二、超藥品說明書用藥是指藥品使用的適應證、給藥方法或劑量不在藥品監督管理部門批準的說明書之內的用法，具體含義包括給藥劑量、適應人群、適應證或給藥途徑等與藥品說明書中 的用法不同。

三、超說明書用藥必須符合以下條件：在影響患者生活質量或危及生命的情況下，無合理的可替代藥品；應以臨床治療需要為唯一目的，而不是試驗研究；有合理的醫學實踐證據如有充分的文獻報道、循證醫學研究結果、多年臨床實踐證明及申請擴大藥品適應證的研究結果等。

四、使用“超藥品說明書用法”時，必須充分考慮藥品不良反應、禁忌癥、注意事項，權衡患者獲得的利益大于可能出現的危險，保證該用法是最佳方案。

五、需要超說明書用藥時，臨床科室應向藥劑科提出申請，并附上相關資料（如治療指南、專家共識、循證醫學證據等），經醫院藥事管理與藥物治療學委員會及倫理委員會審核同意后方可使用。

六、藥師應仔細審核和調配，對于無明確理由超說明書用藥的處方，應拒絕調配。

七、處方醫師是超說明書用藥的最終責任者。處方醫師在超說明書用藥前，應熟悉法律法規，保留相關證據，必要時可與其他醫師或藥師商討。

八、對未簽署知情同意書的超藥品說明書用藥處方，藥師應拒絕調配。違規調配造成不良后果的，當事藥師應承擔相應責任。

九、臨床藥師應對所在病區超藥品說明書用藥醫囑進行審核并定期進行評價。對超說明書用藥導致的藥害事件應及時分析原

因，并上報醫院藥事管理和藥物治療委員會。

易混淆藥品管理制度

一、為加強藥品管理，減少調劑和給藥差錯，確保用藥安全，制定本制度。

二、易混淆藥品包括外觀相似藥品、名稱相似藥品、多規格藥品和多劑型藥品等。

三、加強藥品采購管理，盡可能避免包裝相似藥品、名稱相似藥品的采購，落實“一品雙規”的要求。

四、藥劑科根據醫院藥品供應情況制定易混淆藥品目錄，并定期修訂，全院各科相關人員應定期學習。

五、制定全院統一警示標識。外觀相似藥品、名稱相似藥品、多規格藥品、多劑型藥品分別以“看似”、“聽似”、“多規格”、“多劑型”等標識進行警示。警示標識必須與陳列藥品一一對應，字跡清晰。

六、藥庫、藥房以及護理部等部門應科學規劃藥品擺放區域。易混淆藥品應分開放置，分類定位存放，不得隨意擺放。

七、藥師調劑易混淆藥品時，應認真核對藥品名稱、規格、劑型等信息，確認無誤后方能發放。退回藥品歸位上架時，藥師應注意核對藥品名稱、規格、劑型等，防止歸位錯誤。

八、護士配制易混淆藥品時，應認真核對藥品名稱、規格等，確認無誤后方可配制、給藥。

九、藥劑科定期對全院易混淆藥品的使用情況進行檢查，做

好詳細記錄并反饋相關領導及職能部門。

患者自備藥品使用管理制度

一、為規范患者自備藥品的使用管理，確保臨床用藥安全、有效，根據《藥品管理法》和有關法律法規，制定本制度。

二、自備藥品是指住院患者從本院門診或院外帶入醫院，并在住院期間需要使用的藥品。

三、患者住院期間所需要的藥品原則上均應通過藥劑科從正規購銷渠道采購供應，禁止任何人以任何理由要求、暗示、誘導病人及家屬外購藥品。護士不得執行不符合本規定的自帶藥品醫囑，護士應對病人自備藥品使用情況進行監督。

四、住院患者如果必須使用從門診或院外帶入的藥品時，應經過科主任同意，而且僅限于慢性病患者。醫師在對病人進行評估時，應仔細詢問病人的用藥史，包括病人在本院或其他醫院的醫囑用藥情況、病人已購藥品使用情況等。

五、病人情況如果符合自備藥品的使用管理規定且堅持要求服用自備藥品的，醫師仍需開具用藥醫囑，并在備注欄中注明“自備藥”，同時向病人及家屬說明服用自帶藥品可能出現的不良后果。

六、患者自備藥品如為本院開出的藥品且在有效期內的，一般不需要請藥師檢查。患者在院外購買帶入的藥品或者雖是本院藥品但醫師或護士對藥品保存或其他質量問題有疑問時，醫師在開具醫囑前應請藥師會診，藥師現場確認為合法及（外觀形狀）

合格的藥品，并知會病人簽署《患者使用自備藥品聲明書》后，方可開具醫囑和使用自備藥品。

七、自備藥品由病人自行保存和按醫囑使用，護理人員應定期檢查患者自備藥品使用情況，防止用藥錯誤；如果藥品需要冷藏，護士應做好標記，在冰箱存放，班班交接。

八、病人自帶的注射藥物（糖尿病人的胰島素、急救藥品除外）及中藥飲片不得在院內使用。