第一篇：生物制劑臨床使用管理辦法

生物制劑臨床使用管理辦法：

生效日期： 修訂日期：

一、為規范全院疫苗等生物制劑的使用管理，保證預防接種工作安全實施，根據《疫苗流通和預防接種管理條例》，《疫苗儲存與管理規范》有關規定，結合我院實際，特制訂本管理制度。

二、疫苗分一類疫苗和二類疫苗。一類疫苗接種由政府免費向公民提供，接種時不得收取任何費用，二類疫苗實行自費、自愿、知情原則。

一、二類疫苗由盤龍區疾控中心負責采購與供應。我院不得向其他渠道獲取一類疫苗或采購二類疫苗。

三、疾控中心出售的狂犬疫苗每一份都要有正式發票和《信譽卡》，卡上蓋有騎縫章和全公章，接種醫生有簽名，持《信譽卡》可到市疾控中心免費進行抗體檢測。

四、違反以上規定由醫院給予相關人員行政處罰直至追究刑事責任。

五、應加強對生物制品購銷管理工作,專門成立生物制品管理部門,設立專門負責人,疫苗管理人員,會計人員,使生物制品管理走上程序化、規范化的軌道。

六、強化工作管理，提供優質服務。堅持“預防為主”的方針，依托免疫接種有效手段，控制、消除和消滅疫苗針對的疾病，提高免疫服務質量承擔生物制品逐級采購供應、管理工作，每位藥師均置于人民群眾的監督下，工作人員必須加強學習，不斷更新知識，提高自己的職業素質和道德修養，明確崗位標準和職責，做好疫苗管理工作。認真地解答群眾的咨詢，確保疫苗接種質量，以預防和控制相應傳染病為目的，防止盲目使用和濫用。

七、嚴格執行衛生部《生物制品管理規定》、《預防用生物制品生產供應管理辦法》等有關規定，預防保健科對預防用生物制品實施統一管理。根據免疫計劃、接種人數、冷鏈貯存條件領、購疫苗。

八、由專人負責疫苗的管理，設立疫苗專用帳本，有領、發和使用登記；每月清點、統計上報生物制品用量、損耗量，做到帳物相符。

九、冷鏈設備、器材專物專用。疫苗要在規定的溫度條件下儲存、運輸，并有溫度記錄；BCG、DPT、DT和HBV在2℃至8℃貯存和運輸，OPV和WV需在-20℃至8℃的條件下運輸。

十、疫苗要按品名、批號分別存放，并按照效期長短、購藥先后，有計劃地使用，以減少疫苗的浪費。

十一、過期制品應及時上報相關部門統一銷毀，并做記錄。

十二、病人評估在給病人進行生物制劑注射前，首先要評估疾病種類以及病情嚴重程度。在我科接受生物制劑治療的病人以類風濕關節炎和強直性脊柱炎為主。為此，我院根據不同疾病種類對病人的病情、肢體及關節功能、生活質量等方面進行全面評估。

十三、其次，還要對病人注射的生物制劑種類、注射次數、既往反應等進行評估。但不同的藥物對注射流程、護理重點的要求不同，它可能引起的不良反應及預防措施也有所不同。

十四、此外，還要測量病人體溫，詢問病人近期有無感染征兆。對于有可疑感染征兆的病人，要與醫生溝通。這點對于預防病人出現嚴重不良反應有重要作用。

十五、治療風濕病的生物制劑主要是用動物和人血漿等制成的制品，它的生物活性功能很強，具有抗腫瘤、抗病毒和免疫調節活性。同時還具有藥物儲存條件嚴格、價格昂貴等特點，且不同的生物制劑具有不同標準操作規程。因此，為了保證藥物活性，專職護士在拿到藥物后第一時間內立即進行配藥，配藥后立即注射，整個配制和注射過程嚴格遵守各種生物制劑的標準操作規程。對于需要嚴格控制輸液速度的藥物，全部使用輸液調速裝置。

十六、嚴密觀察不良反應。生物制劑治療過程中不良反應的觀察是今年來風濕病學專業領域內關注的問題，各種生物制劑都可能會在使用過程中產生一定的不良反應。因此，在注射過程中要保證專人護理，整個注射過程由專職護士全程監控，確保能及時發現任何不良反應。同時，制訂了各種應急預案，以保證出現急性輸液反應等不良反應時能及時、有效地進行處理。

十七、康復教育。注射結束后，專職護士還需對病人進行康復教育專職護士根據護理評估結果對病人進行個性化健康教育。健康教育內容包括個性化康復訓練。如肌力訓練、關節功能鍛煉、職業治療等，及用藥指導、復診指導、日常生活和工作指導、鍛煉指導和心理輔導。

十八、隨訪管理。康復教育過程結束后，專職護士將為病人開具運動處方和健康教育處方，和病人約定下次注射及健康教育時間。必要時，以電話、短信或電子郵件的形式提前預約，以提高病人的依從性。

起草部門____________________ 校驗人___________________

第二篇：生物制劑臨床使用管理辦法（最終版）

生物制品臨床使用管理辦法

為加強生物制品（含血漿源醫藥產品，下同）的管理，進一步規范該類藥物的臨床應用，保障醫療質量和醫療安全，根據《生物制品管理規定》、《血液制品管理條例》以及《中華人民共和國藥典<臨床用藥須知>（2010）》的有關規定，結合我院實際情況，制定本管理辦法。

1、藥事管理與藥物治療學委員會負責我院生物制品的臨床應用管理，藥劑科醫療質量與安全管理小組負責日常工作。生物制品安全與合理使用列入科室醫療質量和綜合目標管理考核。

2、嚴格按照《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》、《生物制品管理規定》、《血液制品管理條例》、《國家處方集》等法規和文件要求，加強對生物制品采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理。

3、生物制品由藥劑科統一采購供應，任何其他科室或部門不得從事生物制品的采購、調劑活動，不得在臨床使用非藥學部門采購供應的生物制品。

4、按照藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進生物制品，優先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》、《廣西新型農村合作醫療基本藥品目錄》和《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的生物制品品種。

5、確因疾病治療需求，對未列入醫院藥品處方集和基本藥品供應目錄的生物制品，可以啟動臨時采購程序。臨時采購須嚴格執行醫院相關規定。

6、處方/醫囑開具。生物制品臨床應用嚴格執行臨床合理用規范。嚴格按照藥品說明書規定使用，不得超適應證、超劑量使用、超療程使用。對超療程使用的藥品，主管醫師應有用藥評估，并在病程記錄中明確說明。人血白蛋白和免疫球蛋白按特殊使用藥品管理，嚴格執行醫院相關規定和審批流程。

7、藥品調配。調配生物制品須憑醫師開具的處方或醫囑單，經藥師審核后予以調配；并由藥師復核藥品，確認無誤方可發放或配置。

7、用藥復核。給患者使用生物制品前必須核對患者信息、藥品信息，并仔細檢查藥品的外觀狀況，確認無誤后方可給藥。靜脈用生物制品應根據藥品說明書規定選擇合適溶媒配制輸液，不得與其他藥物混合、配伍使用，應建立單獨輸液通道。

8、藥品貯存。嚴格按照藥品說明書規定的貯存條件貯存生物制品，屬于高危藥品的生物制品專門位置存放并有警示標志。人血白蛋白和免疫球蛋白實行專人專管。

9、人員資質管理。加強生物制品臨床應用和規范化管理培訓，醫師、藥師、護士必須經過培訓并考核合格，方能處方、審核調配和配制使用生物制品。

10、生物制品不良反應監測與報告

加強生物制品不良反應監測，防范生物制品不良事件的發生。醫護人員應掌握生物制品的不良反應及相應的處置辦法，保障患者用藥安全。發生藥物不良反應及時妥善處理并按醫院相關規定及時上報有關部門。

11、監督檢查

開展抗生物制品臨床應用監測工作，利用信息化手段促進生物制品合理應用。醫務科、質管科、藥學科定期對生物制品的臨床使用情況進行監督檢查，評估生物制品使用適宜性，對生物制品不合理使用情況應當及時采取有效干預措施。

第三篇：生物制品臨床使用管理辦法

生物制品臨床使用管理辦法

為加強生物制品的管理，進一步規范該類藥物的臨床應用，保障醫療質量和醫療安全，根據《生物制品管理規定》、《血液制品管理條例》以及《中華人民共和國藥典<臨床用藥須知>（2010）》的有關規定，結合我院實際情況，制定本管理辦法。

一、生物制品的管理

（一）組織管理

1、藥事管理委員會負責我院生物制品的臨床應用管理，生物制品安全與合理使用列入科室醫療質量和綜合目標管理考核。

2、嚴格按照《處方管理辦法》、《本院藥事管理規定》、《生物制品管理規定》、《血液制品管理條例》、《國家處方集》等法規和文件要求，加強對生物制品采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理。

（二）生物制品采購與遴選

1、生物制品由藥劑科統一采購供應，任何其他科室或部門不得從事生物制品的采購、調劑活動，不得在臨床使用非藥劑科采購供應的生物制品。

2、按照藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進生物制品，優先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的生物制品品種。

3、確因疾病治療需求，對未列入醫院藥品處方集和基本藥品供應目錄的生物制品，可以啟動臨時采購程序。臨時采購須嚴格執行醫院相關規定。

（三）使用管理

1、處方/醫囑開具

嚴格按照藥品說明書規定使用，不得超適應證、超劑量使用、超療程使用。對超療程使用的藥品，主管醫師應有用藥評估，并在病程記錄中明確說明。

人血白蛋白和免疫球蛋白按特殊使用藥品管理，嚴格執行醫院相關規定和審批流程。

2、藥品調配

調配生物制品須憑醫師開具的處方或醫囑單，經藥師審核后予以調配；并由藥師復核藥品，確認無誤方可發放或配置。

3、用藥復核

給患者使用生物制品前必須核對患者信息、藥品信息，并仔細檢查藥品的外觀狀況，確認無誤后方可給藥。

靜脈用生物制品應根據藥品說明書規定選擇合適溶媒配制輸液，不得與其他藥物混合、配伍使用，應建立單獨輸液通道。

4、藥品貯存

嚴格按照藥品說明書規定的貯存條件貯存生物制品，屬于高危藥品的生物制品專門位置存放并有警示標志。

人血白蛋白和免疫球蛋白實行專人專管。

5、人員資質管理

加強生物制品臨床應用和規范化管理培訓，醫師、藥師、護士必須經過培訓并考核合格，方能處方、審核調配和配制使用生物制品。

二、生物制品不良反應監測與報告

加強生物制品不良反應監測，防范生物制品不良事件的發生。

醫護人員應掌握生物制品的不良反應及相應的處置辦法，保障患者用藥安全。發生藥物不良反應及時妥善處理并按醫院相關規定及時上報有關部門。

三、監督檢查

開展抗生物制品臨床應用監測工作，利用信息化手段促進生物制品合理應用。醫務科、門診部、質管部、藥學部定期對生物制品的臨床使用情況進行監督檢查，評估生物制品使用適宜性，對生物制品不合理使用情況應當及時采取有效干預措施。

血液制劑使用的原則及管理制度

血液制品是指從人類血液提取的任何治療物質，包括全血、血液成分和血漿源醫藥產品。目前，血液是一種稀缺資源，血液制品資源有限，雖進行嚴格檢測，但仍具有傳播疾病的風險，不當輸注血液制品可能出現嚴重不良反應。針對目前血液制品臨床應用過程中存在的不合理現象，提出以下血液制品臨床應用基本原則。

一、血液制劑使用原則

1、嚴格掌握適應證和應用指征

血液制品限用于有生命危險或需要改善生活質量而其它手段、方法不可替代的患者。應盡可能避免或減少輸注血液制品，如治療或預防血液成分的減少或丟失，應盡量選用血液制品替代物。

2、血液制品的選擇

根據患者的需求，合理選擇血液制品的種類。選擇血液制品時，要保障來源合法性。安全的血液制品來自無償獻血者和國家法定的采、供血機構。商業來源的血液制品傳播疾病的風險最高。

3、避免輸注血液制品的不良反應

在輸注血液制品時，要密切觀察患者輸注情況，避免可能發生的任何不良反應，并做好不良反應處理應急預案。

二、血液制劑的管理制度

1、全血及血液成分的臨床應用管理要求（1）來源管理

醫療機構臨床治療所使用的全血及血液成分應由縣級以上人

民政府衛生行政部門指定的血站供給（醫療機構開展的患者自體儲血、自體輸血除外）。輸注前經過輸血相容性檢測，確定與受血者相容。醫療機構因應急用血需要臨時采集血液時，必須遵守《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》相關規定。

（2）程序管理

制定包括全血及血液成分庫存管理（包括用血計劃、入庫、復核、保存等），患者用血需求評估，輸血治療告知程序，輸血前實驗室檢查，輸血申請（包括血液成分選擇，填寫申請，血樣采集，輸血科接收并審核等），輸血相容性檢測，全血及血液成分的發放，臨床輸注管理（包括核對、輸注、監測等），輸血不良反應的監測、評估及處理，輸血治療效果評估等臨床用血各階段的操作程序。

（3）人員管理

輸血相關醫技人員應掌握成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血以及其它血液替代品或相關藥物等。臨床輸血相關的醫護人員要詳細核對患者與血液制品的相關信息，確保輸血安全。

（4）臨床用血分級管理

1根據本醫療機構特點，制定不同級別臨床醫師的申請用血○量權限。

2主治醫師以上職稱（含）的臨床醫師負責簽發輸血申請單。○3一次臨床用血、備血量超過2000毫升時，需經輸血科（血○庫）醫師會診，由用血科室主任和輸血科（血庫）會診醫師簽名后報醫務處（科）批準。

4緊急情況下臨床醫師可以高于上條所列權限使用全血及血○

液成分，并嚴格記錄救治過程。

2、血漿源醫藥產品的管理要求。（1）來源管理

根據《生物制品批簽發管理辦法》和《關于進一步實施血液制品批簽發工作的通知》有關規定，使用經國家審批的血漿源醫藥產品。藥庫設置血漿源醫藥產品藥品待驗區、合格區、不合格區，且應嚴格劃分。需詳驗檢驗報告書，進口者還需查驗進口藥品注冊證及審批簽發的報告。入庫藥品按照說明書要求貯存。

（2）應用管理

醫務人員要嚴格掌握血漿源醫藥產品特別是人血白蛋白等使用的適應癥和禁忌癥。

對使用血漿源醫藥產品進行有效地的血液警戒和藥物警戒。遵循不良反應“可疑即報”的原則。并注意血漿源醫藥產品中的防腐劑、穩定劑等輔料的不良反應或潛在風險，如血漿蛋白制品中含有硫柳汞，穩定劑對血漿源醫藥產品質量產生影響等。

激素類藥物臨床應用管理辦法

1、沖擊療法需具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師決定。

2、短、中程糖皮質激素治療時，需具備醫師職務任職資格的醫師開具，且嚴格掌握適應癥，品種選擇原則上使用國家基本藥物目錄內的品種。

3、長程糖皮質激素治療方案，需相應學科副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師決定。

4、先天性腎上腺皮質增生癥的長程治療方案制定需三級醫院內分泌專業副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師決定。隨訪和劑量調整可由內分泌專業副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師決定。

5、嚴格限制沒有明確適應癥的糖皮質激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質激素。

6、緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的糖皮質激素，但僅限于3天的用量。

7、由藥劑人員負責處方檢查，對處方中不合理的激素類藥物的使用，藥劑人員有責任記錄并通知醫師改正，并定期將情況匯總。

8、對違反規定、亂開處方、濫用激素類藥品者，藥劑人員有權拒絕調配。

抗腫瘤藥物臨床應用的管理辦法

抗腫瘤藥物的管理

鑒于抗腫瘤藥物的特性，各本院應結合本機構實際用藥情況，在抗腫瘤藥物的儲存、保管、調配、配置、傳送、使用和處置等各個環節建立健全相應的管理制度，包括安全用藥制度，安全管理措施，工作流程等，以保證抗腫瘤藥物安全有效地管理和使用，同時做好相關人員的防護和環境保護工作。本院藥事管理委員會應對本機構抗腫瘤藥物的管理和使用制定安全監管辦法并具體實施，同時應加強抗腫瘤藥物不良反應的上報工作，防范抗腫瘤藥物不良事件的發生。

一、分級管理

根據抗腫瘤藥物特點、藥品價格等因素，將抗腫瘤藥物分為特殊管理藥物、一般管理藥物和臨床試驗用藥物三級進行管理。

1、特殊管理藥物

指藥物本身或藥品包裝的安全性較低，一旦藥品包裝破損可能對人體造成嚴重損害；價格相對較高；儲存條件特殊；可能發生嚴重不良反應的抗腫瘤藥物。特殊管理藥物應設專柜加鎖，專人保管、明顯標識、每日清點，做到賬物相符；保存條件應嚴格按照藥品說明書要求執行。

藥品包裝上具有明確毒性藥品標識的抗腫瘤藥物須嚴格遵循國家頒布的相關管理規定。

2、一般管理藥物

未納入特殊管理和非臨床試驗用藥物，屬于一般管理范圍。一般管理藥物應設專柜，明顯標識，做到賬物相符。

3、臨床試驗用藥物

依據國家食品藥品監督管理局發布的《藥物臨床試驗質量管理規范》中試驗用藥品管理的有關規定執行。

二、使用管理

1、藥品調配

調配抗腫瘤藥物須憑醫師開具的處方或醫囑單，經藥師審核后予以調配；并由藥師復核藥品，確認無誤方可發放或配置。

2、用藥復核

給患者使用抗腫瘤藥物前必須核對患者信息、藥品信息，并仔細檢查藥品的外觀狀況，確認無誤后方可給藥。特殊管理的抗腫瘤藥物使用時必須由護師復核。

3、滲漏處理

醫護人員應掌握抗腫瘤藥物的相關不良反應及藥液滲漏發生時的應急預案和處置辦法。一旦出現給藥部位藥液漏出，需及時采取相應的對癥處理，以減輕對患者造成的局部損害。有較大刺激性的藥物應采取深靜脈給藥方式。

4、安全用藥

在選擇和使用抗腫瘤藥物時，應注意與其他藥物之間的配伍禁忌。密切關注藥物不良反應，一旦發生應立即對癥處理并及時上報有關部門。

三、配置管理

靜脈用抗腫瘤藥物的配置應依據衛生部《靜脈用藥集中調配質量管理規范》（衛辦醫政發〔2010〕62號）制定完善的靜脈用抗腫瘤藥物配置的防護措施和操作規程。抗腫瘤藥物靜脈用藥應當實行集中調配與供應，應建立符合相關規定的靜脈用藥調配中

心（室）(Pharmacy Intravenous admixture servious，PIVAS)，并經衛生行政部門審核、驗收，批準。相關藥學專業技術人員，應經過相關專業知識、操作技能、配置流程及安全防護等培訓，經考核合格后方可從事抗腫瘤藥物的集中配置工作。

抗腫瘤藥物配置成品的保存條件，如放置時間、儲存溫度、是否需要避光等應符合藥品說明書要求，以保證藥效。配置成品應由專人傳送到用藥病區或部門，護理人員經核對后接收。

用藥過程中，應注意抗腫瘤藥物的保存條件、給藥方式、輸注速度、輸注時間、滲漏處理等各個環節，嚴格把關。

四、人員資質管理

應用抗腫瘤藥物的臨床醫師須具有主治醫師及以上專業技術職務任職資格和相應專業資質，并經過相應的專科培訓且考核合格。特殊管理抗腫瘤藥物中可能造成比較嚴重不良反應的藥物，需由有經驗的醫師開據處方，使用時須具有相應的應急措施和相應的搶救設備，必要時須醫師在場。

第四篇：高危藥品臨床使用管理辦法

高危藥品臨床使用管理辦法

美國藥品安全使用協會(ISMP)對高危藥品定義為：由于使用錯誤而可能對病人造成嚴重傷害的藥品。臨床上一般指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品，包括高濃度電解質、肌松藥及細胞毒藥品等。為促進高危藥品的合理使用，加強該類藥品的監管，減少不良反應及藥害事件的發生，制訂本辦法。

一、高危藥品的貯存與保管

（一）各調劑部門需設置專門藥架存放高危藥品，不得與其他藥品混合存放。護理單元需設高危藥品專柜放置。高危險藥品存放藥架（藥柜）應標識醒目，設置黑色警示牌提醒藥學及護理人員注意。

（二）高危藥品實行專人管理。調劑室負責人指定藥師以上技術職稱專業技術人員負責高危藥品的養護、清點等工作，嚴格按照藥品說明書進行貯存、保養。護理單元護士長指定專人負責本單元高危藥品的管理，保證高危藥品質量安全。

（三）加強高危險藥品的效期管理，做到“先進先出”、“近效期先用”，確保藥品質量。

二、高危藥品的調劑與使用

（一）高危險藥品使用前要進行充分安全性論證，有確切適應癥時才能使用。

（二）高危藥品的調劑實行雙人復核制度，并做到“四查十對”，確保調劑準確無誤。

（三）護理單元需嚴格限定使用人員資格，不具備獨立值班能力 的護士不得獨立進行該類藥品的配制與使用。護理人員進行該類藥品的配制與使用時，須嚴格執行查對制度，并且行雙人復核，確保配制與使用準確無誤。

三、高危藥品的監管

（一）護理單元原則上不常備高危藥品（搶救藥除外），如確有需要，可少量存放，嚴格管理。

（二）加強高危藥品的不良反應監測。

（三）藥劑科定期對高危藥品目錄進行更新，并將新引進高危藥品信息及時告知相關科室和護理單元。

（四）定期對高危藥品管理及使用情況進行督導檢查，對檢查中發現的問題及時分析、反饋、整改。

第五篇：高危藥品臨床使用管理辦法2014

高危藥品臨床使用管理辦法

一、高危藥品定義

高危藥品定義為：由于使用錯誤而可能對病人造成嚴重傷害的藥品，臨床上一般指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品，包括高濃度電解質、肌松藥及細胞毒藥品等。

二、高危藥品日常管理

1、高危藥品的貯存與保管（1）藥劑科高危藥品的貯存與保管

藥房高危藥品應設置專門的存放藥架，不得與其他藥品混合存放。

高危藥品存放藥架應標識醒目，設置警示牌（黃底黑字）提醒藥學人員注意。高危藥品實行專人管理。藥房負責人負責本部門高危藥品的管理，指定專人負責上架高危藥品的養護、清點等工作。

各藥房需加強高危藥品的效期管理，嚴格按照藥品說明書進行貯存、保養，做到“先進先出”、“近效期先用”，確保藥品質量。

（2）護理部高危藥品的貯存與保管

護理單元原則上不存放高危藥品（搶救藥品除外）。如確實需要，須單獨貯存在固定的地方，限量存放，并定期核查備用情況；

高危藥品存放設置統一警示牌（黃底黑字）做為警示標志。高危藥品實行專人管理和定量管理，每日核對，嚴格交接。

各護理單元需加強高危藥品的效期管理，嚴格按照藥品說明書進行貯存、保養，做到“先進先出”、“近效期先用”，確保藥品質量。

2、高危藥品的調劑與使用（1）調劑

藥劑科負責調劑高危藥品的調劑。實行雙人復核制度，并嚴格做到“四查十對”，確保調劑準確無誤。

（2）使用

護理單元需嚴格限定使用人員資格，實習護士、進修護士、試用期護士、有執業資格的但不具備獨立值班能力的護士不得獨立進行該類藥品的配制與使用。

護理人員進行該類藥品的配制與使用時，須嚴格執行給藥的5R原則，即確認藥物的劑量正確，核對處方確認藥物名稱正確，給藥時正確執行患者身份的辯識，確認正確的給藥途徑、確認正確的用藥時間，確保配制與使用準確無誤。臨床科室使用高危藥品前，要進行充分安全性論證，有確切適應證時才能使用。

三、高危藥品的監督管理

1、藥劑科對高危藥品的監督管理

藥劑科定期對高危藥品目錄進行更新，新引進高危藥品要經過充分論證，并將新引進高危藥品信息及時告知相關科室和護理單元。

藥劑科定期對各藥房及護理單元的高危藥品管理及使用情況進行督導檢查。

臨床藥師定期與臨床醫護人員溝通，重點加強高危藥品的不良反應監測，并定期匯總，及時反饋給臨床醫護人員。

藥房需定期排查與高危藥品外觀相似、發音相似的藥品，按“相似藥品管理制度”采取相應的措施。

2、護理部對高危藥品的監督管理

護理單元原則上不存放高危藥品（搶救藥除外），如確有需要，可提出申請，報藥劑科備案，定量存放，嚴格管理。

各護理單元需按照藥劑科的管理要求，對與高危藥品外觀相似、發音相似的藥品采取相應的防范措施。

藥劑科定期對各護理單元的高危藥品管理及使用情況進行督導檢查，檢查結果與護理質量分數掛鉤。各護理單元對檢查中發現的問題及時分析、反饋、整改。