第一篇：03院感管理

科室醫院感染管理領導小組

成員組成： 組 長：郭寶偉

副組長：馬珂、李付杰、劉曉溪、侯麗娟 組 員：亓富明、張君、陳馨、高曉。

醫院感染管理領導小組職責：

1.在院長/分管院長領導下，負責全院的醫院感染管理與控制工作；定期討論在貫徹醫院（醫院感染部分）的質量方針和落實質量目標、執行質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

2.是本科工作質量與安全管理和持續改進第一責任人，應當對院長負責。

3.對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導。

4.對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。

5.對醫院感染及其相關危險因素進行檢測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。

6.對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導。

7.對傳染病的醫院感染控制工作提供指導。

8.對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。

9.對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理。

10.對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作。11.參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。

12.對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核。13.組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作。

工作制度：

一、在主管院長領導下，負責全院院內感染的管理和控制工作。

二、副組長掌握有關醫院感染信息，對本院醫院感染監測結果定期分析、總結、反饋。經常與各科室取得聯系，做好醫院感染的監測、控制和預防工作。組織貫徹執行有關醫院感染的各項法規和制度。

三、組員對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理。

四、組長參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。

五、對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核。

六、副組長組織開展醫院感染預防與控制方面的業務學習，努力提高全院各級人員有關醫院感染管理工作的業務水平。

七、副組長組織完成有關院內感染的培訓和教育任務。

八、組長定期召開例會，認真分析、總結院內感染的各項工作。

第二篇：院感管理

醫療質量與醫療安全知識（院感管理部分）

1、何謂醫院感染暴發？醫院感染暴發是指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。

2、何謂疑似醫院感染暴發

是指在醫療機構或其科室的患者中短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例，或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。

3、發生醫院感染流行或爆發流行時的報告制度？

答：（1）出現醫院感染流行趨勢時，各病區醫務人員應立即報告醫院感染管理科，醫院感染管理科應立即和細菌室聯合開展流行病學調查，并立即采取針對性控制措施。并于24h內報告主管院長和醫務科，并通報相關部門。（2）主管院長接到報告后，及時組織醫務科、護理部、檢驗科等相關部門協助醫院感染管理科開展流行病學調查和控制工作，及時抽調相關人員參與調查和控制，提供充足的物資和資金供應。

（3）經調查證實出現醫院感染流行時，應于24h內上報省衛生廳和全國醫院感染監控管理培訓基地。

（4）當其他醫院發生醫院感染流行或暴發時，應對本院同類潛在危險因素進行調查并采取相應控制措施。

4、、何謂表淺手術切口感染：感染發生于術后30天內，僅限切口涉及的皮膚和皮下組織。臨床診斷：表淺切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物。

5、、何謂深部手術切口感染：無植入物手術30天內，有植入物（如人工心臟瓣膜、人造血管、機械心臟、人工關節等）術后1年內發生的與手術有關并涉及切口深部軟組織（深筋膜和肌肉）的感染。

6、何謂器官（或腔隙）感染：無植入物手術30天內，有植入物手術后1年內發生的與手術有關（除皮膚、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官和腔隙感染。

7、清潔手術圍手術期預防性抗菌藥物應用的適應證？

清潔手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物。僅在下列情況時考慮使用：a手術范圍大、時間長、污染機會增加；b手術涉及重要臟器一旦發生感染將造成嚴重后果者如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；c異物植入手術，如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節置換等；d高齡或免疫缺陷等高危人群。

8、圍手術期抗菌藥物給藥時機的建議？

對于接受清潔手術者，在術前0.5-2h內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中以達到足以殺滅手術過程中入侵手術切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3h或者失血量大（>1500ml）,可手術中給予第2劑抗菌藥物。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4h。

9、、圍手術期預防性抗菌藥物用藥持續多長時間？

抗菌藥物臨床應用指導原則建議外科預防性抗菌藥物總的用藥時間不超過24h，個別情況延長至48h。手術時間較短（<2h）的清潔手術，術前用藥1次即可。接受清潔-污染手術時預防用藥時間亦為24h,必要時延長至48h。污染手術可依據患者情況酌量延長。

10、血培養指征：

患者出現寒戰，體溫超過38℃或低體溫，懷疑血流感染時，尤其存在以下情況時，應抽血做細菌和真菌培養：醫院內肺炎；留置中心靜脈導管超過72h；感染性心內膜炎；骨髓炎；有嚴重基礎疾病、免疫缺陷伴全身感染癥狀；臨床醫生懷疑有血流感染可能的其他情況。

11、血培養采血時機：一旦懷疑有血流感染可能。應立即采血做血培養，最好在抗菌治療前或停用抗菌藥物24h后，以寒戰、發熱時采集陽性率最高。

12、何謂多重耐藥菌及泛耐藥菌？

對3種或3種以上不同種類的抗菌藥物耐藥的細菌簡寫MDR 對除多粘菌素外臨床上科獲得抗生素均耐藥的非發酵菌簡寫XDR

13、MRSA是哪一種細菌的簡寫？治療首選藥物：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、糖肽類（萬古霉素等）

14、如何判斷MRSA：

金黃色葡萄球菌對苯唑西林和頭孢西丁耐藥即可判斷

15、特殊級別抗菌素包括哪些：

第四代頭孢菌素、糖肽類、碳青霉稀類、深部抗真菌藥等

第三篇：院感管理

醫院感染管理委員會工作制度

一、醫院感染委員會在分管院長領導下開展工作，在預防醫院感染中起重要作用。

二、醫院感染委員會有會議制度，每年召開三次會議，研究、討論和解決有關醫院感染管理方面的問題。

三、認真貫徹執行醫院感染管理方面的法律法規，制訂和修改本院預防和控制醫院感染的規章制度，并監督實施。

四、研究并確定醫院感染管理工作計劃，并對計劃實施進行評價。

五、負責協調全院各科室醫院感染監測工作，提供業務技術指導。

醫院感染管理委員會會議制度

1、每年舉行三次醫院感染管理委員會會議，研究，協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。如有特殊情況，隨時召集會議。

2、每次會議要做好記錄，有研究具體問題、落實措施和會后效果反饋。

3、委員會成員參加會議不得遲到和早退，要遵守會議紀律。

4、委員會應履行職責。

醫院感染知識培訓制度

1、醫院感染管理專職人員必須取得省級以上衛生行政部門頒布的醫院感染管理專業崗位培訓證書，考核合格方能上崗。專職人員每3年參加一次省級以上專業知識培訓，科主任每年參加培訓一次。

2、各臨床科室醫院感染監控小組，組織本科室人員學習醫院感染管理相關的法律、法規、規章制度及醫院感染專業知識，掌握無菌技術操作規程、醫院感染診斷標準、消毒隔離知識等，每月一次，并做好記錄。

3、醫務人員參加院方預防醫院感染相關知識培訓，每人每年不少于4學時。

4、對新分配的職工上崗前進行院內感染知識培訓，內容為醫院感染概念、醫院感染的預防及控制措施、手衛生規范、標準預防等，每年不少于3學時。

5、對后勤人員，根據各自的分工，分別學習預防醫院感染的規章制度，消毒藥械的正確使用和醫療廢物管理等。著重于消毒中與他們工作有關的知識。

醫院感染發病率監測制度

1、醫院對住院病人開展醫院感染監測，監測方法為全院綜合性監測和目標性監測。

2、當出現醫院感染散發病例時，由經治醫師向本科室醫院感染監測小組負責人報告，并與24小時內填表報醫院感染管理科。

3、各科室監控醫生每月統計監測病例并填寫《醫院感染病例月報表》，上報醫院感染管理科。

4、專職監控人員，定期到病房巡視，核實和收集《醫院感染病例登記表》，并詢問醫生、護士有無院內感染病例，同時查閱住院病歷，督促臨床醫生做有關微生物學檢查，及時發現新的感染病例，對醫院感染監測質量進行控制。

5、定期去微生物室查詢有關細菌培養和藥敏資料。

6、科室連續發生兩例相同感染病例時，應及時向醫院感染管理科報告，以便采取有效控制措施。

7、醫院感染管理科每月對監測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫院感染管理委員會書面匯報，并向科室進行書面反饋。特殊情況及時匯報和反饋。

8、開展漏報率調查，漏報率應低于10%。

9、定期對目標性監測資料進行分析、反饋，對其結果進行評價及提出改進措施。

醫院感染爆發的報告制度

一、醫院內部報告系統

1、臨床科室在短時間內發現3例以上臨床癥候群相似，或者懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例時，應立即電話和書面報告醫院感染管理科。

2、檢驗科發現某病區有同種菌感染達3例者，電話通知醫院感染管理科。

3、消毒供應室或手術室短期內發現2例使用消毒或滅菌器械的患者，發生與該器械相關的感染，應立即電話和書面報告醫院感染管理科。

二、醫院感染管理管理部門接到報告后應立即進行調查，經證實出現醫院感染暴發或疑似爆發時，應立即向主管院長匯報。

三、經調查證實出現3例以上醫院感染暴發或5例以上疑似醫院感染暴發時，主管院長應立即向醫院法定代表人報告，并于12小時向所在地縣級衛生行政部門和疾病預防控制機構報告。

四、經確認發生10例以上的醫院感染暴發；發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染時，醫院按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范》的要求，于2小時內向所在地縣級衛生行政部門和疾病預防控制機構報告。

五、確認為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的規定進行報告。

醫院感染暴發的工作程序

醫院感染管理科接到醫院感染聚集性事件的報告，積極進行流行病學調查，分析可能的感染環節，并采取控制措施。基本步驟如下。

一、原則：早發現、早報告、早控制、早治療。

二、醫院感染暴發調查控制小組：在主管院長領導下開展工作，立即進行感染原因調查，及時采取控制措施。

1、采集標本，查找感染源。

院感科對感染患者、接觸者、可疑感染源、環境、物品、醫務人員及陪護者等進行病原學檢查。

2、查找引起感染的因素，進行流行病學調查、醫務科：對感染患者和周圍人群進行流行病學調查，包括患者的基礎情況、癥狀、體征，醫院感染相關危險因素，從醫療角度查找可能引起的感染源，如使病人易感性增加的醫源性因素、感染途徑、防護措施落實等。同時決定是否需調配醫療、醫技人員及在病區繼續收治病人。

護理部：從護理的角度查找可能引起的感染源，如消毒滅菌及無菌技術操作等，提出護理質量的改進措施。

設備科：各種診療器械運行情況。

檢驗科：發生醫院感染暴發時，進行相關檢測工作。

感染科室：收集病例資料，確定時間經過，涉及病人、暴發范圍等。及時查找感染原因，協助調查，執行控制措施。

3、根據不同感染因素和傳播方式，制定初步控制措施并實施。①隔離感染病人。

②加強診療器械消毒與滅菌。③加強洗手和無菌操作技術。④環境衛生與消毒。⑤醫護人員自身防護。

⑥必要時停止某種診療設施、關閉病房、停止接收新病人等。⑦如疫情發生快，請有關單位協助調查，如疾病預防控制機構。

采取控制措施后，監測有無新發病例出現。如果還有新發病例出現，應該檢查措施是否嚴格執行，或者重新評估調查結果是否正確。

4、分析調查資料：對感染病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述，分析暴發的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

5、書寫調查報告，總結經驗，制定防范措施，報告內容如下： ①暴發感染病例的概括。②暴發的起源與范圍。

③臨床、流行病學及實驗室資料分析的結論。④感染控制和預防措施及其效果。⑤經驗教訓。

消毒滅菌效果監測制度

一、壓力蒸汽滅菌必須進行工藝監測、化學監測和生物監測。工藝監測每鍋進行，化學監測每包進行，手術包需進行中心部位的化學監測（放置化學指示卡），生物監測每周進行。

二、低溫滅菌設備按要求完成相關監測。

三、使用中的消毒劑生物監測每季度1次，滅菌劑每月1次。

四、消毒劑的化學監測，根據消毒、滅菌劑的性能定期監測，如含氯消毒劑每日監測，戊二醛每周監測1次，濃度不夠及時更換。

五、供應室、手術室滅菌物品每月監測1次。

六、各科室負責紫外線消毒日常監測，包括燈管每次照射時間、累積時間和消毒人簽名。醫院感染管理科負責每半年一次的強度監測和新燈管使用前的監測。

七、各種消毒后的內窺鏡（如胃鏡、腸鏡等）每季度監測1次，不得檢出致病性微生物。

八、各種滅菌后的內窺鏡（如腹腔鏡、膀胱鏡等）、活檢鉗和滅菌物品，必須每月監測，不得檢出任何微生物。

九、每月對血液凈化系統透析用水、透析液進行監測。

環境衛生學監測制度

一、重點部門按照環境類別每月進行空氣細菌培養1次。有醫院感染流行，懷疑與環境衛生學因素有關時，應及時進行監測。

二、重點部門的物體表面、醫務人員手細菌培養監測每季度1次。

三、以上監測結果不合格者，科室查找原因，采取措施進行整改后復查，原始資料保存。

四、母嬰同室、新生兒室及兒科病房的物體表面和醫護人員手，不得檢出沙門氏菌。

消毒滅菌與隔離工作制度

一、工作人員上崗時應衣帽整潔，嚴禁留長指甲，戴戒指；嚴禁穿工作衣進食堂、廁所或離院外出。

二、嚴格執行無菌技術操作規程，遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚黏膜的器具和用品必須消毒。

三、根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。首選物理滅菌方法。

四、用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清潔干凈，再消毒滅菌；其中被朊毒體和氣性壞疽及突發原因不明的傳染病病原體污染的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒滅菌。

五、嚴格施行“標準預防”的原則，凡接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及破損的粘膜時，必須采取防護措施，同時強調醫務人員和病人的雙向防護。

六、在實施“標準預防”的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。

七、醫務人員嚴格執行手衛生制度，認真洗手或手消毒。

八、消毒、滅菌物品的使用必須做到一人一用一消毒或一滅菌。

九、治療室、處置室物品擺放有序，無雜物及生活用品，所有物品清潔，無灰塵、污跡，無菌物品有標簽，注明滅菌日起。

十、各種注射器一人一針一管一用。

含氯消毒液應濃度達標，每日更換。

止血帶一人一用一消毒。

體溫表一人一用一消毒。

服藥杯每天用后消毒。

十一、連續使用的氧氣濕化瓶、吸痰瓶、霧化器、每日清洗消毒，早產兒暖箱每日用清水擦拭，連續使用的暖箱每周消毒一次，用畢終末消毒，干燥保存。呼吸機螺紋管和濕化瓶每周更換消毒一次，有污染時及時更換。濕化瓶應用滅菌水，每日更換一次。

十二、地面應濕式清掃，保持清潔，有血跡、糞便、體液等污染時，應及時以氯消毒液拖洗，拖洗工具使用后應先消毒、再洗凈晾干。

十三、出院、轉院病人床單位做好終末消毒處理。

醫務人員手衛生制度

一、洗手與衛生手消毒應遵循的原則：

1、當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂（皂液）和流動水洗手。

2、手部沒有肉眼可見的污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

二、洗手或使用速干手消毒劑的指征：

1、直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移到清潔部位時。

2、接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。

3、穿脫隔離衣前后，摘手套后。

4、進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。

5、接觸患者周圍環境及物品后。

6、處理藥物或配餐前。

三、下列情況時先洗手，然后進行衛生手消毒（即：洗手+衛生手消毒）的指征：

1、接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。

2、直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污染之后。

四、醫務人員洗手方法

1、在流動水下，使雙手充分淋濕。

2、取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。

3、認真揉搓雙手至少15秒，應注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：

① 掌心相對，指尖并攏，相互揉搓。

② 手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行。③ 掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。

④ 彎曲手指使關節在另一手掌旋轉揉搓，交換進行。⑤ 右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行。

⑥ 將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。

五、醫務人員手衛生消毒的方法

1、取適量的速干手消毒劑于掌心。

2、嚴格按醫務人員洗手方法揉搓的步驟進行揉搓。

3、揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。

六、手衛生效果的監測

1、監測要求

手術室、產房、重癥監護病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、感染疾病科、口腔科等部門醫務人員手每季度進行手消毒效果的監測；當懷疑醫院感染暴發與醫務人員手衛生有關時，應及時進行監測，并進行相應致病性微生物的檢測。

2手衛生合格的判斷標準

手消毒效果應達到如下相應要求：

① 衛生手消毒，監測的細菌菌落總數≤10cfu/cm2。② 外科手消毒，監測的細菌菌落總數≤5 cfu/cm2.七、手衛生設施

1、設置流動水洗手設施。

2、手術室、產房、重癥監護病、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應中心等重點部門配備非手觸式水龍頭。

3、應配備清潔劑，肥皂保持清潔與干燥，盛放皂液的容器宜為一次性使用，重復使用的容器每周清潔與消毒。皂液有渾濁或變色時及時更換，并清潔消毒容器。

4、應配備干手物品或者設施，避免二次污染。

5、應配備速干手消毒劑。

消毒藥械管理辦法

一、各科室所有的消毒藥械由藥劑科和器械科統一集中采購，各科室不得自行購入。

二、醫院感染管理委員會負責對使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。

三、醫院感染管理科按照國家有關規定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查和指導，對存在問題及時匯報醫院感染管理委員會。

四、采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購，按照國家有關規定，檢驗必要證件，監督進貨產品的質量，并按有關要求進行登記。

五、使用部門應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配置方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題，及時報告醫院感染管理科予以解決。

一次性使用醫療用品管理辦法

一、醫院所有一次性使用醫療用品必須由藥劑科統一集中采購，使用科室不得自行購入。

二、醫院采購一次性使用無菌醫療用品，藥劑科需嚴格審查各種證件，必須從取得省級以上藥品監督管理部門頒發《醫療器械生產企業許可證》、《醫療器械產品注冊證》及《產品制造認可表》的生產企業或取得《醫療器械生產企業許可證》的經營企業購進合格產品；進口的一次性導管等無菌醫療用品，應具有國務院食品藥品監督管理部門頒發的《醫療器械產品注冊證》及《注冊登記表》。并要索取推銷人員的有效證件：如身份證及廠家委托書等。各種有效證件要妥善保存，以備查驗。

三、每次購置，藥劑科必須進行質量驗收，訂貨合同，發貨地點及貸款匯寄帳號應與生產企業/經營企業相一致，并查驗每箱（包）產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫療用品應具有滅菌日期和失效期等中文標識。

四、藥劑科要專人負責保管，建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間，生產廠家、供貨單位、產品名稱、型號規格、產品數量、生產批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛生許可證號、供需雙方經辦人姓名等。

五、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上距地面≥20㎝，距墻壁≥5㎝，不得將包裝破損、失效、霉變的產品發至使用科室。

六、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。

七、使用時若發生熱原效應、感染或其他異常情況時，必須及時留取樣本送檢，并按規定詳細記錄。發現上述問題及時報告藥劑科、護理部、感染管理科。

八、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告當地藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

九、使用后的一次性無菌醫療用品，按感染性醫療廢物處理，置于黃色專用污染袋送焚燒，并做好登記，禁止重復使用和回流市場。

十、感染管理科應對一次性使用無菌醫療用品采購、管理和回收處理全過程進行監督檢查。并定期向醫院感染管理委員會匯報。

醫療廢物管理制度

一、醫院污染分生活廢物及醫療廢物。醫療廢物分為：感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物五類。

二、分類收集，集中處理。生活廢物與醫療廢物嚴格區分。生活廢物置黑色污染袋內送送生活垃圾點集中處理。醫療廢棄物裝黃色專用污染袋內送醫療廢物存放處集中處理。

三、各科室使用后的一次性用物（針頭卸下），放入黃色專用污染袋送焚燒；針頭及銳器放入防滲漏、耐刺容器中送焚燒處理。

四、醫療廢物要及時收集，3/4滿時封口密閉運送，袋外必須注明科室及醫療廢物的種類。

五、高危險物品（病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液）應就地進行壓力蒸汽滅菌后再按感染性廢物收集處理。

六、禁止個人轉讓、買賣醫療廢物。

七、禁止在運送過程中丟失醫療廢物，禁止在非貯存地點傾倒堆放醫療廢物或者將醫療廢物混入其他廢物和生活垃圾。

八、醫療廢物有專人管理，負責收集、登記、并做好消毒工作。

參與抗菌藥物應用的管理制度

1、院感科負責抗菌藥物使用情況收集，藥劑科負責抗菌藥物應用率統計，力爭控制在50%以下。

2、藥劑科負責全院抗菌藥物的應用管理，定期總結分析，并向臨床醫護人員提供抗菌藥物信息，為合理使用抗菌藥物提供依據。

3、檢驗科室定期公布主要致病菌及藥敏試驗結果。

4、臨床醫師應提高用藥前相關標本的送檢率，根據細菌培養和藥敏實驗結果，嚴禁掌握適應癥，合理選用藥物；護士應根據抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準確執行醫囑，并觀察病人用后的反應，配合醫師做好各種標本的留取和送檢工作。

急診室醫院感染管理制度

一、急診科自成體系，設單獨出入口和隔離診室。

二、建立預檢分診制度，發現傳染病人及疑似傳染病人，到指定隔離診室診治并及時消毒。傳染病人或疑似傳染病人，有去向登記，確診的傳染病人要及時轉出。

三、各診室有流動水洗手設備或備有速干手消毒劑。

四、建立健全日常清潔、消毒制度。

1、各診室地面每日濕式清掃、拖地兩次，診椅、診桌等每日濕式擦拭兩次，通風換氣1-2次，被血液、體液污染時用500㎎/L含氯消毒劑及時消毒處理。

2、留觀室地面每日濕式清掃、拖地兩次病人小桌每日濕式擦拭一次，被血液、體液污染時用500㎎/L含氯消毒液擦拭消毒。

3、抹布做到一桌一布一用一消毒（250㎎/L含氯消毒液浸泡30分鐘）。

五、急診搶救器材應在消毒滅有效期內使用，一人一用一消毒或滅菌。

六、醫務人員采取標準預防，有針對傳染病途徑的隔離措施；備有一定數量的個人防護設施。

七、急診處置室嚴格按照醫院感染管理制度執行。觀察室參照病房醫院感染管理制度執行。

八、急診搶救室及平車、輪椅、診查床等每日定時清潔，被血液、體液污染時及時用500㎎/L的含氯消毒液消毒處理。

感染性疾病科門診醫院感染管理制度

獨立社區、布局合理、嚴密防護、認真消毒。

一、空氣消毒

1、每天定時通風，保持清潔。

2、紫外線燈照射消毒每日2次，每次30分鐘。高度懷疑病人就診后隨時消毒，或用循環風紫外線消毒。

二、地面消毒

用500㎎/L含氯消毒液拖地，每日兩次，被血液、體液、排泄物等污染時，用1000㎎/L含氯消毒液倒于污染處作用30分鐘后拖地。用過的拖布用1000㎎/L含氯消毒液浸泡30分鐘，再用清水清洗干凈，然后用500㎎/L含氯消毒液浸泡30分鐘懸掛晾干。

三、物體表面消毒

如桌面、門把手等，用500㎎/L含氯消毒液擦拭，每日兩次。

四、醫療器械：

1、體溫表：一人一用一消毒，使用后放入500㎎/L含氯消毒液浸泡30分鐘，清水沖凈，干燥保存。

2、血壓計、聽診器：每次使用前、后用75%酒精擦拭。

3、壓舌板：一人一用一滅菌或者使用一次性壓舌板。

五、醫療廢物

醫療垃圾及生活垃圾全部裝雙層黃色專用污染袋內，3/4滿時分層封扎袋口送焚燒。損傷性醫療廢物應當直接放入耐穿刺、防滲漏的空器中。

六、防護用品消毒

1、防護眼鏡：用500㎎/L的含氯消毒液浸泡30分鐘，清洗干燥后備有。

2、口罩：重復使用的，用500㎎/L的含氯消毒劑浸泡30分鐘，清洗干燥后，高壓滅菌備。

3、重復使用的布隔離衣等，使用后用500㎎/L的含氯消毒液浸泡30分鐘，再送洗衣房清洗干燥，高壓滅菌后備有。

七、醫護人員嚴格執行一級防護要求。

1、嚴格遵守標準預防的原則。

2、工作時應穿工作服，隔離衣、戴工作帽和醫用外科口罩，必要時戴乳膠手套。

3、每接觸一患者后要認真洗手，必要時進行手消毒。

感染性疾病科醫院感染管理制度

一、病房每天定時通風，保持清潔。

二、病房地面：當地面無明顯污染時，濕式清掃，用清水或清潔劑拖地每日2次，用過的拖布用1000㎎/L含氯消毒液浸泡30分鐘，再用清水清洗干凈，然后用500㎎/L含氯消毒液浸泡30分鐘，懸掛晾干備有。當地面有污染時，用1000㎎/L含氯消毒液倒在污染處作用30分鐘后拖地。

三、床頭柜、門把手、窗臺及床欄等物體表面用500㎎/L含氯消毒液每天擦拭兩次。抹布用后用500㎎/L含氯消毒液浸泡30分鐘，清洗干凈，晾干備用。

四、餐具：個人專用。用后清洗去污，煮沸30分鐘或1000㎎/L含氯消毒液浸泡30分鐘，保存備用，剩余食物按醫療廢物處理。

五、臉盆：個人專用，平時保持清潔，患者出院后用1000㎎/L含氯消毒液浸泡30分鐘，取出沖洗干凈。

六、便器：個人專用，用后以1000㎎/L含氯消毒液浸泡30分鐘，取出沖洗干凈備有。消毒液每日更換一次。

口腔科醫院感染管理制度

一、設器械清洗室、消毒室與診療室分開。

二、保持室內清潔，每天操作前及結束后，對治療臺面及地面進行清潔，遇有污染，及時用500㎎/L含氯消毒液立即消毒。

三、器械的消毒、血液應按“去污染——清洗——消毒或滅菌”程序進行。

四、接觸病人傷口、血液或進入無菌組織的器械，如手機、車針、拔牙器械、敷料等，應一人一用一滅菌。

五、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，如口鏡、探針、鑷子等口腔檢查器械、各類用于輔助治療的印模托盤、漱口杯等，應一人一用一消毒。

六、修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復體，消毒后使用。

七、進行口腔診療操作時，應當戴口罩、帽子，必要時戴防護鏡。每位病人治療前后必須洗手。如戴手套操作，每個病人必須更換手套并洗手。

八、每次治療前和結束后踩腳閘沖洗管腔30秒，減少回吸污染。

九、醫療廢物裝黃色專用袋內，3/4滿時封口，袋外注明科室及種類。

十、快速壓力蒸汽滅菌每周進行生物監測，空氣每月監測，物體表面和醫護人員手每季度監測。內窺鏡室醫院感染管理制度

一、從事內鏡診療和內鏡清洗消毒工作的醫務人員，應當具備內鏡清洗消毒方面的知識必須經過預防醫院感染相關知識的培訓，包括內窺鏡的清潔、消毒或滅菌、使用中消毒劑的監測、記錄和保存、個人防護措施等。嚴格遵守有關規章制度。

二、內鏡的清洗消毒與內鏡的診療工作分開進行，分設單獨的清洗消毒室和內鏡診療室，設內鏡儲藏柜。不同部位內鏡的診療工作應當分室進行，上消化道、下消化道內鏡的診療工作不能分室進行的，應當分時間段進行；不同部位內鏡的清洗消毒工作的設備應當分開。

三、清洗消毒室應當保證通風良好，其清潔消毒工作應當分槽進行；滅菌內鏡的診療應當在達到手術標準的區域內進行。

四、工作人員清洗消毒內鏡時，應當穿工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套。

五、根據工作需要，按照以下要求配備相應內鏡及清洗消毒設備。

1、內鏡及附件

其數量應當與醫院規模和接診病人數量相適應，以保證所用器械在使用前能達到消毒、滅菌合格的要求，保障病人安全。

2、基本清洗消毒設備

包括專用流動水清洗消毒槽（四槽或五槽）、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設備、計時器、通風設施及必要的消毒、滅菌器械，50ml注射器，各種刷子、紗布、棉棒及其他消耗品。

3、清洗消毒劑

多酶洗液，適用于內鏡的消毒劑（如2%戊二醛）、75%的乙醇。

六、內鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵照以下原則：

1、凡進入人體無菌組織、器官或者經外科切口進入人體無菌腔室的內鏡及附件，如腹腔鏡、關節鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須滅菌。

2、凡穿破粘膜的內鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。

3、凡進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內鏡，如支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡，應當按照《消毒技術規范》的要求進行高水平消毒。

4、內鏡及附件用后應當立即清洗，消毒或者滅菌。

5、內鏡的清洗與消毒按照衛生部《內鏡清洗消毒技術操作規范》的要求進行，主要步驟為：水洗、酶洗、清洗、消毒或滅菌、沖洗和干燥。

6、滅菌后的附件應當按無菌物品儲存要求進行儲存。

7、每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡進行再次消毒。如采用2%堿性戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘，沖洗、干燥后，方可用于病人診療。

七、內鏡附件的消毒與滅菌方法及要點概括：

1、活檢鉗、細胞刷、切開刀、導絲、碎石器、網籃、造影導管、異物鉗等內鏡附件必須一用一滅菌。首選方法是壓力蒸汽滅菌，也可以環氧乙烷、2%堿性戊二醛浸泡10小時滅菌。

2、彎盤、敷料缸等應當采用壓力蒸汽滅菌；非一次性使用的口圈可采用高水平化學消毒劑消毒，如有效氯含量為500㎎/L的含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘。消毒后，用水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用；注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內的用水應為無菌水，每天更換。

八、每日診療工作結束，必須對工作環境、物品、設備進行清潔消毒。

1、用75%的乙醇對消毒后的內鏡各管道進行沖洗、干燥，儲存于專用潔凈柜內。鏡體應懸掛，彎角固定鈕應置于自由位。儲柜內表面應光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。

2、對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酰洗槽、沖洗槽進行清洗消毒，具體方法及要點包括：

①吸引瓶、吸引管經清洗后，用有效氯含量為500㎎/L的含氯消毒劑浸泡30分鐘，刷洗干凈，干燥備用。

②清洗槽、酶洗槽、沖洗槽經充分刷洗后，用有效氯含量為500㎎/L的含氯消毒劑擦拭。消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗。

九、內鏡室應當做好內鏡清洗消毒的登記工作，登記內容應當包括，就診病人姓名、使用內鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。

十、消毒劑濃度必須每日定時監測并做好記錄，保證消毒效果。

普通病房的醫院感染管理制度

一、遵守醫院感染管理的各項規章制度。

二、在感染管理科的指導下開展預防醫院感染的各項監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的醫院感染因素及時采取有效控制措施。

三、患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

四、病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。

五、病人床單、被套、枕套每周更換1—2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物。

六、病床應濕式清掃，一床一套（巾）,床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉院、或死亡后，床單位必須進行終末消毒處理。

七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。

八、較強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。

九、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。

十、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

十一、治療室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，每日消毒。

十二、垃圾置塑料袋內，封閉運送。醫療垃圾與生活垃圾應分開裝運；醫療垃圾置黃色專用污染袋內送焚燒。

治療室、處置室、換藥室、注射室醫院感

染管理制度

一、室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設有流動水設施。

二、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，戴口罩，治療前后應洗手，嚴格執行無菌技術操作規程。

三、無菌物品必須一人一用一滅菌。

四、抽出的藥液，開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種藥媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

五、碘伏、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。小包裝無菌物品如棉球、紗布等應在有效期內使用。

六、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區；進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。

七、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地(診室或病房)嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在黃色防滲漏的污染袋內及時收集，焚燒處理。

八、堅持每日清潔、消毒制度，并執行以下保潔監控措施：室內每日紫外線照射2次，每次30分鐘，每周用95%酒精紗布擦拭燈管一次，地面每日濕式清掃一次，所有臺面及門把手每日濕式擦拭一次，有污染時用500㎎/L有效率消毒液擦拭一次，每月進行一次空氣細菌學監測，細菌菌落總數≤500cfu/cm3，每季度進行一次物體表面及醫務人員手的監測，細菌菌落總數≤10cfu/cm2。

九、感染性廢物置有明顯標識的黃色塑料袋內，針頭等利器置利器盒內，容量達3/4滿時封扎，密閉運送焚燒。

產房醫院感染管理制度

一、產房布局合理，嚴格劃分限制區、半限制區、非限制區，區域之間標志明確，限制區內設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間、刷手間；半限制區內設置待產房、隔離待產房、器械室、辦公室；非限制區內設置更衣室、產婦接收區、污物間、衛生間、車輛轉換處。

二、墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，便于清洗和消毒。

三、根據標準預防的原則和疾病的傳播途徑，采取相應的隔離措施。對患有或疑似傳染病的產婦，應隔離待產、分娩，按隔離技術規程護理和助產，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色專用塑料袋內，密閉運送，焚燒處理；房間應嚴格進行終末消毒處理。

四、執行以下防控措施;

1、分娩室保持清潔衛生，每日用循環風紫外線空氣消毒。

2、全部物體表面（包括門、窗、桌、椅、接產臺、產床、無影燈、新生兒磅秤等）每日濕式擦拭二次，地面每日濕式清掃二次，抹布、拖把使用后用500㎎/L含氯消毒液消毒30分鐘，清洗懸掛晾干，被血液、體液、分泌物、排泄物污染時用1000㎎/L含氯消毒液擦拭，每周用500㎎/L含氯消毒液徹底清洗地面。

3、每月一次空氣細菌學監測、每季度物體表面及醫務人員手細菌監測，每季度消毒劑生物學監測。

母嬰同室醫院感染管理制度

一、母嬰同室內每張產婦床位的使用面積不應少于5.5—6.5㎡，每名嬰兒應有一張床位，占地面積不應少于0.5—1㎡。

二、母嬰任何一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其他正常母嬰隔離。產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。

三、產婦哺乳前應洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒。隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。

四、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、淋浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。

五、患有皮膚化膿及其他傳染病疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。

六、嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

七、母嬰出院后，其床單位、保溫箱等，應徹底清潔、消毒。

八、執行以下保潔監控措施：

1、保持室內空氣新鮮，每日通風換氣，每次不少于30分鐘，采用循環風紫外線空氣消毒。

2、每日濕式清掃，堅持一床一套一用一消毒，物體表面（包括病人小桌、椅、門把手等）每日濕式擦拭，做到一桌一巾一用一消毒，地面每日濕式清掃二次。

3、每月空氣細菌培養一次，平均菌落總數≤500cfu/m3。

新生兒病室醫院感染管理制度

一、病房入口處應設洗手設施和更衣室，工作人員入室前要嚴格洗手、更衣、戴口罩、帽子。患呼吸道或其他感染性疾病者嚴禁入室。

二、無陪護病室每床凈使用面積不少于3平方米，床間距不少于1米。有陪護病室應當一患一床，凈使用面積不低于12平方米。

三、病室內應當配備洗手設施，每個房間至少設置一套。

四、室內保持空氣清新與流通，每日通風不少于2次，每次15~30分鐘，每日用空氣消毒機進行空氣消毒。

五、地面采用濕式清掃，用清水拖地每日2次，當受到污染時，用含氯消毒劑（500㎎/L）擦拭。

六、各種儀器表面，每日用清水擦拭一次，污染時用含氯消毒劑（500㎎/L）擦拭。

七、床、床頭桌、凳子等物體表面每日用清潔的濕布擦拭2次，當受到污染時，用含氯消毒劑（500㎎/L）擦拭，病人出院后必須進行終末消毒。

八、醫務人員在診療過程中應當實施標準預防，并嚴格執行手衛生規范和無菌操作技術。

九、醫務人員在接觸患兒前后均應認真實施手衛生。診療和護理操作應當以先早產兒后足月兒、先非感染性患兒后感染性患兒的原則進行。接觸血液、體液、分泌物、排泄物等操作時應當戴手套。

十、醫療廢物、生活垃圾按照規定處理。

十一、病室使用器械、器具及物品，應當遵循以下原則：

1、一次性使用的醫療器械、器具應當符合國家有關規定，不得重復使用。

2、使用中的呼吸機濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應當每日更換清洗消毒。呼吸機螺紋管每周更換消毒一次，遇有污染時及時更換。

3、暖箱應每日清潔并更換濕化瓶，一人一用一消毒。如連續使用，應當每周消毒一次，用后終末消毒，干燥保存。

4、接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應當一人用后一消毒。如霧化吸入器、面罩、體溫表等。

5、新生兒使用的被服、衣物等應當保持清潔，每日至少更換一次，污染后及時更換。患兒出院后床單位進行終末消毒處理。

十二、發現特殊或不明原因感染患兒，實施單間隔離，專人護理，并采取相應消毒措施。

重癥醫學科醫院感染管理制度

一、設置要求

1、布局合理，分醫療區、醫療輔助區、污染處理區、醫務人員生活區。醫療區每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米；最少配備一個單間病房。

2、配備完善的手衛生設施，如非手觸式洗手設施和手部消毒裝置，單間每床一套，開放式病床至少每2床1套。

3、感染病人和非感染病人分開安置，對特殊感染或多重耐藥菌感染病人單獨安置。

二、對工作人員的要求

1、工作人員進入要穿專業工作服，換鞋，患感染性疾病者不得進入。

2、嚴格進行無菌技術操作規程，無菌操作時，戴帽子、口罩、認真洗手或手消毒，接觸血液、體液、分泌物、排泄物應戴手套，操作結束后立即脫手套并洗手。

三、物品防控措施

1、對使用中的氧氣濕化瓶、霧化器、吸痰瓶等，每日清洗消毒，濕化瓶每天更換滅菌水。用畢終末消毒，干燥保存。呼吸機螺紋管和濕化器每周更換消毒一次，有污染時及時更換。

2、加強各種監護儀器設備、呼吸管道、衛生材料及患者用品的消毒、滅菌、管理。

3、特殊感染或耐藥菌感染病人的用品固定使用，單獨消毒。

4、便器固定使用，每周消毒一次。

5、醫療廢物、生活垃圾按規定處理。

四、加強監測及職業防護

1、注意患者各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫院感染監測。

2、按規定進行環境衛生學監測及消毒液的監測。

3、加強醫務人員職業防護教育，防護職業暴露的發生。

五、環境防控措施

1、嚴格探視制度，探視者應更衣、換鞋、戴帽子和口罩，與病人接觸前應洗手。

2、室內保持清潔、空氣新鮮，定時通風換氣，每日2~3次，每天用空氣消毒機進行消毒。

3、地面無污染時采用濕式清掃，清水拖地每日1~2次；當受到污染時用含氯消毒劑（500㎎/L）進行擦拭。

4、各種儀器表面，每日用清水擦拭一次，污染時根據儀器類別使用含氯消毒劑或酒精擦拭。

5、物體表面如床頭桌、凳子等用清潔的濕抹布每日擦拭2次；當受到污染時，用含氯消毒劑（500㎎/L）擦拭；病人離開后進行終末消毒。

手術室醫院感染管理制度

一、布局合理，符合功能流程和潔污區域分開的要求；分污染區、清潔區、無菌區，區域間標志明確。

二、設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；隔離手術間應設在無菌區入口處。每一手術間設一張手術臺。

三、醫務人員必須嚴格遵守無菌技術操作原則和手衛生規范，實施標準預防。

四、嚴格限制非手術人員進入。

五、進入手術室的工作人員必須更換手術室專用衣、帽、口罩、鞋，方可進入，專用拖鞋一用一清潔一消毒。

六、手術器具及物品必須一用一滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。

七、接觸病人的麻醉物品一人一用一消毒，嚴格遵守一次性醫療醫療用品的管理規定。重復使用的物品，如呼吸機管道、面罩等應一人一用一消毒。

八、洗手刷應一用一滅菌，擦手巾一人一用一滅菌。

九、手術間應當每24小時清潔消毒一次。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，應當對手術間及時進行清潔消毒處理。

十、隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理。手術結束后，手術間嚴格終末消毒。

十一、接送病人的平車每周消毒，車輪應每次清潔，車上的床單一人一換。接送隔離病人的平車應專車專用，用后應嚴格消毒。

十二、手術醫療廢物置有標識的黃色污染袋內，特殊感染手術的醫療廢物用雙層黃色醫療廢物袋收集，專用通道，封閉運送，焚燒處理。

十三、手術室每月進行空氣、工作人員手、滅菌物品的監測，每季度進行消毒液、物體表面、管道的監測。

血液凈化室感染控制的管理要求

一、血液透析室分為輔助區域和工作區域。輔助區域包括工作人員更衣室、辦公室等。工作區域包括透析治療區、治療室、水處理間、候診區、接診區、儲存室、污染處理區。

二、保持室內空氣清新，每日進行有效地空氣消毒。空氣細菌培養＜500cfu/m3。

三、為防止交叉感染，患者使用的床單、被套、枕套等物品一人一用一更換。

四、每次透析結束后，應當對透析單元內透析機等設備表面、物品表面進行擦拭消毒，對透析機進行有效的水路消毒，對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。

五、新入血液透析患者要進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢查，每6個月復查乙肝和丙肝病毒標志，每年復查梅毒和HIV感染指標。

六、透析管路預沖后必須4小時內使用，否則要重新預沖。

七、嚴格執行一次性使用物品（包括穿刺針、透析管路、透析器等）的規章制度。

八、透析廢水應排入醫院污水系統。

血液凈化感染控制操作規程

一、基本設施要求

1、在血液透析治療區設手衛生設施：非接觸式水龍頭、速干手消毒劑、干手物品或設備。

2、配備足夠的工作人員防護設備，如手套、口罩、工作服等。

二、治療前準備

1、對于第一次開始透析的患者或其他中心轉入的患者必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢查。

2、告知患者血液透析可能帶來血源性傳染性疾病，要求患者遵守血液凈化室有關傳染病控制的相關規定如消毒隔離、定期監測等，并簽署透析治療知情同意書。

3、建立患者檔案。

三、工作人員著裝及個人保護裝置穿戴

1、工作人員從專門的工作人員通道進入血液凈化室。于更衣室更換清潔工作服。

2、進入工作區，應先洗手，按工作要求穿戴個人防護設備，如手套、口罩、工作服等。

3、醫務人員操作中嚴格遵循手衛生要求，穿戴個人防護裝置。

4、處理醫療廢物時要戴手套，處理以后要洗手。

四、工作人員手衛生

1、醫務人員在接觸患者前后應洗手或用快速手消毒劑擦手。

2、醫務人員在接觸患者或透析單元內可能被污染的物體表面時應戴手套，離開透析單元時應脫下手套。

3、醫務人員在進行以下操作前后應洗手或快速手消毒劑擦手，操作時應戴口罩和手套：深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標本、處理插管及通道部位、處理傷口、處理或清洗透析機時。

4、在接觸不同患者、清洗不同機械時應洗手或快速手消毒劑擦手并更換手套。

5、以下情況應強調洗手或快速手消毒劑擦手：脫去個人防護裝備后；開始操作前或結束后；從同一患者污染部位移到清潔部位時；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；接觸被污染的物品后。

五、治療物品運轉

（一）護士按治療需要在治療室準備治療物品，并將所需物品放入治療車，帶入治療單元的物品應為治療必須且符合清潔或消毒要求。

（二）不能用同一注射器想不同的患者注射肝素或對深靜脈置管進行肝素封管。

六、透析機消毒

（一）透析機器外部消毒

1、每次透析結束后，如沒有肉眼可見的污染時應對透析機外部進行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒及擦拭消毒。

2、如果血液污染到透析機，應立即用500mg/L的含氯消毒劑一次性布擦拭去掉血液后，再用500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒機器外部、（二）機器內部消毒

1、每次透析結束時應對機器內部進行消毒，消毒方法按不同透析機廠家出廠說明進行消毒。

2、透析時如發生破膜、傳染器滲漏，在透析結束時應機器立即消毒，消毒后的機器方可再次使用。

七、透析消耗品使用處理

1、嚴格執行國家食品藥品監督管理局關于一次性使用物品的相關制度。

2、一次性物品用后按醫療廢物要求處理。八．空氣和物體表面消毒

1、保持室內空氣清新，每日進行有效的空氣消毒。空氣細菌培養在<500cfu/m3。

2、每次透析結束后，應當對透析單元內透析機等設備表面、物品表面進行擦拭消毒，對透析機進行有效地水路消毒，對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。

九、醫療廢物處理

按醫療廢物的處理要求進行處理。

十、感染控制監測

（一）透析室物理表面和空氣監測

每月對透析室空氣，物體表面進行監測，每季度對醫務人員手進行監測，保留原始記錄。

（二）透析患者傳染病病原微生物監測

1、對于第一次開始透析的新入患者或有其他中心轉入的患者必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢查。對于HBV抗原陽性患者進一步行HBV—DNA及肝功能指示的檢視的檢測。保留原始記錄，登記患者檢查結果。

2、對長期透析的患者應該每6月檢查乙肝、丙肝病毒標志物一次；保留原始記錄并登記。

3、對于血液透析患者存在不能解釋肝臟轉氨酶異常升高時應進行HBV—DNA和HCV—RNA定量檢查。

4、如有患者在透析過程中出現乙肝、丙肝陽性，應立即對密切接觸者進行乙肝、丙肝、標志物檢查。

5、對于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能的患者，如病毒檢測陰性，在1~3月后重復檢測病毒標志物。

（三）建議對乙肝陰性患者進行乙肝疫苗接種。

十一、醫務人員感染監測及防范

（一）工作人員應掌握和遵循血液凈化室感染控制制度和規范。

（二）對血液凈化中心工作人員每年進行乙肝和丙肝標志物監測，必要時進行預防接種。

（三）工作人員遇針刺傷后

1、緊急處理辦法：輕輕擠壓傷口，盡可能擠出損傷處的血液，再用流動水沖洗（粘膜用生理鹽水反復沖洗），然后用消毒液（如75%的酒精）進行消毒并包扎傷口。

2、填寫《醫務人員職業暴露登記表》，交防保科備案。

3、被HBV或HCV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷，在24小時內注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陽性者于1~3月后再檢查，仍為陰性可予以皮下注射乙肝疫苗。

消毒供應室醫院感染管理制度

一、嚴格執行衛生部（2009）《醫院消毒供應中心（管理規范）、（清洗消毒及滅菌技術操作規范）、（清洗消毒及滅菌效果監測標準）》。

二、基本要求

1、周圍環境應清潔、無污染源，區域相對獨立；內部通風、采光良好。

2、分為輔助區域和工作區域，輔助區域包括工作人員更衣室、值班、辦公室、休息室、衛生間等。工作區域包括去污區、檢查、包裝及滅菌區和無菌物品存放區。

3、工作區域劃分應遵循的基本原則（1）物品由污到潔，不交叉，不逆流。

（2）空氣流向由潔到污；去污區保持相對負壓，檢查、包裝及滅菌區保持相對正壓。

4、采取集中管理的方式

（1）對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。

（2）內鏡、口腔診療器械的清洗消毒，可以依據衛生部有關的規定進行處理。

三、設備、設施

1、有污物回收器具、分類臺、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設備及相應清洗用品等。

2、配備機械清洗消毒設備。

3、應配有帶光源放大鏡的器械檢查臺、包裝臺、器械柜、敷料柜、包裝材料切割機、醫用熱封機及清潔物品裝載設備等。

4、應配有壓力蒸汽滅菌器，無菌物品裝、卸載設備等。根據需要配備低溫滅菌裝置。

5、應配備無菌物品存放設施及運送器具等。

四、防護用品

1、應配備相應的個人防護用品，包括圓帽、口罩、隔離衣或防水圍裙、手套、專用鞋、護目鏡、面罩等。

2、去污區應配備洗眼裝置。

五、診療器械、器具和物品的清洗消毒滅菌操作流程按照衛生部（2009）《醫院消毒供應中心（清洗消毒及滅菌技術操作規范）》執行。

六、外來醫療器械由我院進行清洗、消毒、滅菌后方可使用。

七、消毒滅菌效果監測的要求與方法按照衛生部（2009）《醫院消毒供應中心（清洗消毒及滅菌效果監測標準）》執行。

八、每日按時做好個區域的環境及表面的清潔消毒。

檢驗科醫院感染管理制度

一、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套。

二、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前、后洗手或手消毒。

三、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時分類收集，不得隨意丟棄。

四、各種器具應及時清洗、消毒；各種廢棄標本應分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）。

五、檢驗人員結束操作后應及時洗手、手消毒。

六、保持室內清潔衛生。每天對操作臺、各種物體表面及地面進行保潔處理，濕式清掃，遇有污染時立即消毒、清洗。

七、醫療廢物管理符合要求，能正確使用利器盒，廢棄的病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，就地滅菌處理，再裝黃色污物袋內送焚燒。

輸血科醫院感染管理制度

一、布局合理，應有清潔區、半清潔區和污染區。血液儲存、發放處設在清潔區，血液檢驗和處置室設在污染區，辦公區設在半清潔區。

二、管理要求

1、進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛生行政部門和國家藥品監督管理部門頒發的許可證。

2、保持環境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面及地面應用含氯消毒劑處理

3、必須嚴格按衛生部頒布的《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》規定的程序進行管理和操作。

4、儲血冰箱應專用于儲存血液及血液成分，每周清潔和消毒，防止污染。冰箱內空氣培養每月一次，無霉菌生長。

5、工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，每年檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。

6、使用后的一次性醫療用品（注射器、輸血器、血袋等）、廢血及被血液污染的敷料、棉球、棉簽等，及時分類收集，密閉焚燒。

洗衣房醫院感染管理制度

一、洗衣房要嚴格區分清潔區和污染區，物流由污到潔，順行通過，不得逆流。

二、指定地點收集污物，避免在病房清點、專車專線運輸，運送車輛潔污分開，每日清潔消毒。

三、認真執行衣物清潔的規章制度，分類清洗，被血液、體液污染的衣物應單獨清洗，先消毒后清洗，消毒采用含氯消毒劑（500mg/L），消毒時間不少于30分鐘，洗滌劑的洗滌時間為1小時。傳染病污染的衣物密封運輸，先消毒后清洗。

四、清洗被服專區存放。

五、工作環境保持衛生，每日清潔消毒，每周大掃除。

六、工作人員做好個人防護，接觸污物后認真洗手。

多重耐藥菌感染預防控制措施

1、單間隔離或同種病原菌同室隔離。病室外和病歷板設隔離標識，門口備口罩、帽子、鞋套、手消毒液等，必要時備隔離衣。

2、嚴格遵循手衛生規范。醫務人員在直接接觸患者前后，對患者實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉到清潔部位實施操作時，都應當實施手衛生。手上有明顯污染時，應當洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手消毒。

3、醫務人員在實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者的傷口，潰爛面、黏膜、學血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應當使用手套，必要時穿隔離衣。完成操作后，及時脫取手套和隔離衣。近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡。

4、醫務人員嚴格遵守無菌技術操作規程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。

5、加強診療環境的衛生管理，醫療儀器設備如血壓計、聽診器、呼吸機等固定使用，用后應清潔、消毒或滅菌。病室物體表面，每天用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。

6、病人更換的床單、被罩等裝入雙層醫療廢物袋內，袋外注明隔離標示，封閉運送洗衣房消毒后單獨清洗處理。

7、病室限制人員出入。

8、醫療廢物氣按規定進行收集處理。

9、做好床單位終末消毒處理。

10、臨床癥狀好轉或治愈，細菌培養陰性即可解除隔離。

呼吸機相關性肺炎預防控制措施

一、如無禁忌癥，應將床頭抬高30-45°。

二、常規口腔護理每日兩次。

三、指導患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。

四、嚴格掌握氣管插管或切開適應癥，使用呼吸機輔助呼吸的患者應優先考慮無創通氣。

五、對氣管插管或切開患者，吸痰時應嚴格執行無菌操作。吸痰前后，醫務人員必須遵循手衛生規范。

六、呼吸機螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時則應更換；濕化液應用滅菌水，每天更換；螺紋管冷凝水應及時作為污水清除，不可直接傾倒在室內地面，不可使冷凝水流向患者氣道。

七、對于人工氣道/機械通氣患者，每天評估是否可以撤機和拔管，減少插管天數。

八、正確進行呼吸機及相關配件的消毒：

1、呼吸機外殼、按鈕、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次。

2、呼吸機螺紋管、霧化器等，用含氯消毒劑浸泡消毒，流動水沖洗、晾干密閉保存。

呼吸系統的醫院感染控制措施

一、加強病房管理，保證室內空氣新鮮。每日濕式清掃，自然通風兩次。

二、晨間護理和更換床單時要控制塵埃飛揚，避免在走廊和病房清點換下的床上用品，以減少空氣污染。

三、醫務人員在進行呼吸道治療和護理時，要嚴格執行無菌技術操作規范和消毒隔離，認真做好個人防護。

四、做好呼吸道治療用物的清潔、消毒和滅菌。

五、做好呼吸道感染病人及病原攜帶者的隔離工作。

六、加強病人口腔護理、促進呼吸道分泌物的排出（體位引流、叩擊背部、深呼吸等），進行鼻飼、胃腸減壓、吸痰等操作時，要防止異物進入呼吸道。

七、合理使用抗生素，盡可能在微生物監測和藥敏試驗結果指導下使用藥物。

八、加強營養，鼓勵病人進食，增強抵抗力，提高病人自身的抗感染能力。

手術部位感染預防控制措施

一、手術前患者的準備

1、盡量縮短患者的準備

2、有效控制糖尿病患者的血糖水平。

3、正確準備手術部位皮膚，徹底清除手術切口部位和周圍皮膚的污染。術前備皮應當在手術當日進行，必須備皮時，應當使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發。

4、對于腸道手術需要做腸道準備的患者，應口服抗菌藥物。

二、手術工作人員的準備

1、進行手術室前應修剪指甲，除去手部飾品，不可涂指甲油。

2、正確穿戴口罩、帽子、手術衣、無菌手套和規范的外科刷手。

3、患者明顯皮膚感染或感冒等呼吸道疾病的工作人員，在未治愈前不應進行手術操作。

三、手術中的預防控制措施

1、需用抗菌藥物預防感染者，必須術前半小時開始靜脈點滴，如果手術時間超過3小時，術中應當對患者追加合理劑量的抗菌藥物。

2、正確消毒手術部位的皮膚。

3、盡量采取加溫措施，保持病人正常體溫。

4、減少手術室內空氣中塵埃粒子，如控制手術室內人員數量、保持手術室出入門關閉狀態、減少人員出入、避免不必要的走動和交談。

5、需引流的切口，首選密閉式負壓引流。

6、手術過程中手套意外破損應立即更換。

四、手術后的預防控制措施

1、換藥時，應當進行手衛生，嚴格遵守無菌技術操作原則。

2、換藥應遵循“先清潔切口、污染切口、最后感染切口”的次序。

3、定時觀察患者手術部位切口情況，出現分泌物應當及時進行微生物培養。

導尿管相關尿路感染預防控制措施

一、置管前

1、嚴格掌握留置導尿管的適應癥，避免不必要的留置導尿。

2、仔細檢查無菌導尿包，如導尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應當使用。

3、根據患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小的導尿管，最大限度降低尿道損傷和尿道感染。

4、告知患者留置導尿管的目的，配合要點和置管后的注意事項。

二、置管時

1、嚴格執行手衛生規范，認真洗手后，戴無菌手套。

2、嚴格執行無菌技術操作原則，動作要輕柔，避免損傷尿道黏膜。

3、正確鋪無菌巾，避免尿道口污染，保持最大的無菌屏障。

4、充分消毒尿道口，防止污染。

男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉，擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側大小陰唇，最后會陰、肛門。

三、置管后

1、妥善固定尿管，避免打折、彎曲，集尿袋低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。

2、保持尿液引流系統密閉和通暢，搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。

3、應當使用個人專用的收集容器及時清空尿袋中的尿液，清空尿液時，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。

4、留取小量尿標本進行微生物病原學檢測時，應消毒導尿管，然后使用無菌注射器抽取標本送檢。留取大量尿標本時，可以從集尿袋中采集，避免打開導尿管和集尿袋的接口。

5、保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后應當進行消毒。留置導尿管期間，應當每日清潔或沖洗尿道口。

6、長期留置導尿管患者，不宜頻繁更換導尿管。若導尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導尿管裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應當立即更換導尿管，集尿袋每周更換一次。

7、每天評價留置導尿管的必要性，盡早拔除導尿管。

8、醫務人員在維護導尿管時，嚴格執行手衛生。

導管相關血流感染預防控制措施

一、置管時預防控制措施

1、置管時應遵循最大限度的無菌屏障要求，置管部位應鋪大無菌單。操作人員應戴帽子、口罩、穿無菌手術衣。

2、認真執行手消毒程序，戴無菌手套。

3、插管過程中嚴格遵循無菌操作技術。

4、使用的醫療器械必須達到無菌水平。

5、選擇合適的穿刺點，成人盡可能選擇鎖骨下靜脈。

6、患癤腫、濕疹等皮膚病或感冒等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫務人員，在未治愈前不應進行置管操作。

二、置管后的預防控制措施

1、用無菌透明敷料專用貼膜或無菌紗布敷料覆蓋刺點。

2、每日觀察穿刺點周圍皮膚有無紅腫、硬結、分泌物等，導管脫出后不得自行送入。

3、定期更換穿刺點覆蓋的敷料，每換間隔時間：無菌紗布為1次2天，專用貼膜可至1-2次/周，但敷料出現潮濕、松動、污染時應立即更換。

4、接觸導管接口或更換敷料時，須進行嚴格的手衛生，并戴手套。但不能以手套代替洗手。

5、在給患者進行擦身時，應當注意不要把導管浸濕。

6、在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內或者停止輸液后，應當及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置觀后，應當用生理鹽水或肝素鹽水進行常規沖管，預防導管內血栓形成。

7、懷疑導管相關感染時，應考慮拔除導管，將導管尖端剪下送細菌培養，但不要為預防感染而定期更換導管。

非結核分枝桿菌的醫院感染控制措施

非結核分枝桿菌是自然界中廣泛存在的一種條件致病菌，存在于水、土壤和氣溶膠中，可以導致免疫力低下的患者發生感染。因此應采取以下措施加強防控。

一、加強重點部門的醫院感染控制。

加強對供應室、手術室、ICU、血液透析室、內窺鏡室、新生兒室、治療室等醫院感染重點部門的管理力度，健全制度，細化工作規范，確保醫療安全。

二、加強手術器械等醫療用品的消毒滅菌。

1、進入人體的組織和無菌器官的醫療器械、器具及用品必須達到滅菌水平，接觸皮膚、黏膜的醫療器械、器具及用品必須達到消毒水平。

2、對耐高溫、耐濕的醫療器械、器具和用品應當首選壓力蒸汽滅菌。盡量避免使用液體化學消毒劑進行浸泡滅菌。

3、使用的消毒藥械、一次性醫療器械、器具和用品應當符合國家相關規定。

4、一次性使用的醫療器械、器具和用品不得重復使用。

三、規范使用醫療用水、無菌液體和液體化學消毒劑。

1、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機、嬰兒暖箱的濕化裝置應當使用無菌水。

2、各種抽吸的輸注藥液或者溶媒等開啟后應當注明時間，規范使用，并避免患者共用。無菌液體開啟后超過24小時不得使用。

3、使用液體化學消毒劑，要保證其使用方法、濃度、消毒時間等符合有關規定。同時加強對使用中液體化學消毒劑的濃度監測。

四、嚴格執行無菌技術操作規程

醫務人員實施手術、注射、插管及其他侵入性診療操作技術時，應當嚴格遵守無菌技術操作規程和手衛生規范，避免因行為不規范導致患者發生感染。

五、加強醫院感染監測工作。

加強重點部門（ICU、手術室、供應室、血液透析室、新生兒室、內鏡室等），重點部門（外科手術部位、氣管切開及使用呼吸機等）醫院感染監測工作，及時發現，早期診斷感染病例。特別是發生集聚性、難治性手術部位感染時，應當及時進行病原學檢測及抗菌藥敏感性、耐藥的監測，根據監測結果指導臨床及時應用抗菌藥物。

六、加強對醫務人員的培訓

加強對一線醫務人員非結核分枝桿菌醫院感染預防與控制措施的培訓，強化防控意識，加大消毒滅菌、無菌技術、手衛生及隔離等措施的落實力度，提高醫務人員有效預防和控制醫院感染的工作能力和處置能力，切實保障醫療安全。

第四篇：院感管理崗位職責

感染管理人員崗位工作職責

1、根據國家和本地區衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準，擬定全社區衛生服務中心感染控制規劃、工作計劃，組織制定社區衛生服務中心及各科室醫院感染管理規章制度，經批準后，具體組織實施、監督和評價。

2、負責全社區衛生服務中心各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。

3、負責進行醫院感染發病情況的監測，定期中心環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測結果，發現問題，制定控制措施，并督導實施。

4、對社區衛生服務中心發生的醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。

5、參與抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施。

6、對購入消毒藥械、一次性使用醫療、衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監督。

7、定期督導檢查有關消毒隔離、醫療廢棄物無害化處理制度執行情況，并針對薄弱環節提出整改意見。

8、督導醫護人員落實著裝標準規范，做好職業衛生防護。嚴格遵守無菌操作和各項診療規范要求，提高醫療質量，保證醫療安全。

9、督導檢查中心(站)的室內外環境清潔，布局合理和各科室醫院感染管理質量標準和落實。

第五篇：醫院院感管理

1、醫院感染管理制度

一、為認真貫徹《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》、《消毒技術規范》、《消毒管理辦法》以及福建省醫院感染管理的有關規定，醫院成立醫院感染管理委員會，全面領導醫院感染管理工作。

二、建立健全我院醫院感染監控網，以住院病人和院內工作人員為監測對象，統計醫院感染發病率；嚴格執行醫院感染監控實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。

三、定期或不定期進行院內感染漏報率調查，督促各科室如實登記上報院內感染病例，使漏報率≤10%。

四、分析評價醫院感染病例報告資料，及時采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染控制在≤10%以內。

五、經常與檢驗科密切合作，了解我院病原微生物的檢測以及耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供科學依據，建立臨床合理使用抗生素的管理辦法并且不定期檢查督促實行。

六、加強醫院感染管理的宣傳教育，提高醫護人員的監控水平。

七、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢；加強醫院感染的業務培訓，做好技術指導工作。

八、加強醫務人員的醫療護理實踐管理，預防醫務人員的感染，加強職業防護教育，提高防護意識，做好自我防護。

十、出現醫院感染流行或暴發趨勢時，采取相應的控制措施積極控制。

2、醫院感染培訓制度

一、感染管理科每年年初必須制定出該的培訓計劃。

二、職工培訓部按培訓計劃組織全院職工醫療廢物處理醫院感染政策、法規和職業防護相關知識的培訓和考試。

三、全院醫務人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育課程和學術交流活動；

四、每半年對全院醫務人員、行管人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫院感染知識的培訓活動；對新進人員進行崗前培訓與考核，培訓時間不少3學時。

五、感染管理專職人員必須加強醫院感染的業務學習，經常參加省、市以及國家級的培訓及學術研討會，不斷進行知識更新；不定期地有針對性地組織業務學習或專題講座，探討當前醫院感染發展的新動向。

六、臨床科室每月必須進行醫院感染知識的業務學習，時間不少于1學時，根據各科室的醫院感染發生情況和特點，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫院感染發病率。

七、感染管理科對醫院感染管理兼職人員要不定期進行業務培訓，開展講座與學術交流，反饋醫院感染監測的現狀。

八、感染管理科每月對全院醫院感染知識的掌握及執行情況進行檢查考核。及時發現問題，針對薄弱環節再進行有針對性的培訓。

九、積極開展預防醫院感染的學術活動，鼓勵全院醫護人員撰寫醫院感染方面的學術論文踴躍投稿，加強我院與國內外的學術交流。

3、醫院感染病例監測、報告制度

一、各臨床科室必須對住院病人開展醫院感染病例感染監測，以掌握我院醫院感染發病特點，為我院醫院感染控制提供科學依據。

二、醫院感染病例由臨床主管醫生按照《醫院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率≥50%。

三、明確診斷后，由經治醫生于24小時內報告醫院感染管理科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱，并且認真填報“醫院感染病例報告卡”和“醫院感染個案調查表”。

四、感染管理科于每月20日后到各臨床科室收集情況并簽收。

五、確診為傳染病的醫院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。

六、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，會同該科“醫院感染管理小組”一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規定進行報告。

七、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認定或否定。

八、臨床醫生必須按照要求，認真填寫網絡直接系統。

九、填表質量作為甲級病例評分標準的內容之一，納入醫院病案質量管理和醫院目標考核內容，實施目標考核。

十、感染管理科必須每月及時對監測資料進行匯總、上報省衛生廳醫院感染監控辦公室，每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。監測資料應妥善歸檔保存。

4、洗手制度

一、全院醫護人員在下列情況下必須認真按照“六步洗手法”清潔洗手：

（一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

（二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（四）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

（五）當醫護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

二、醫護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節等，洗干凈的手不得配戴飾物。

三、醫護人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

四、醫護人員手無可見污染物時，可以使用速干型手消毒劑（如：“杰雪”消毒液）消毒雙手來代替洗手。

五、醫護人員在下列情況時必須進行手消毒：

（一）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

（二）出入隔離病房、重癥監護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫院感染重點部門前后；

（三）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

（四）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；

（五）需雙手保持較長時間抗菌活性時。

六、醫護人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

七、醫護人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。

5、門診、急診消毒隔離制度

一、急診與普通門診、兒科門診分開，設單獨出入口和隔離室。

二、在實施標準預防的基礎上，根據門診病人就醫特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施。

三、嚴格遵照預檢、分診制度，發現傳染病人或疑似傳染病患者，一定到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。

四、所有診室必須設置流動水洗手設備，緊急情況下配備“杰雪”消毒液進行手消毒。

五、各診室應定時通風，診療桌、診療椅、診療床等每天清潔，被血液、體液污染后應及時進行擦拭消毒處理。

六、與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒。聽診器每天由醫生用75%酒精進行擦拭消毒；血壓計袖帶每周由護士用消毒液進行擦拭消毒處理。

七、所有急救器材必須在讀滅菌的有效期內使用。做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。

八、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、呼吸機管道等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。濕化瓶應每日更換濕化液。呼吸機的螺紋管、濕化器以及接頭、活瓣通氣閥等可拆卸部分應定期用消毒液浸泡消毒處理。

九、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超過二周；無菌包有效期不得超過7天；取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應與容器配套，手持部分應在罐外，浸泡于1：8金星中，浸泡液的高度為無菌鉗軸節以上2-3cm處，浸泡液每日添加，每周更換2次，容器每周滅菌2次；開啟的無菌敷料罐等應每日更換。

十、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執行無菌操作規程并做好自我防護。每次診療操作前后必須認真洗手、戴口罩。

十一、傳染病門診（肝炎、腸道門診等）應按《中華人民共和國傳染病防治法》的規定，做到診室、人員、時間、器械固定；腸道門診應設立專用坐便器。傳染病患者離開診室后，應視傳染情況選擇相對應的終末消毒措施。

十二、急診留觀病人發生醫院感染時，應按要求于24小時內報醫院感染管理科。

十三、診療過程中產生的醫療廢物的處理按《XX市人民醫院醫療廢物管理辦法》規定收集、轉運和最終處置，禁止與生活垃圾混放。

6、注射室消毒隔離制度

一、布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚，設置流動水洗手設備或速干手消毒液，每次注射前后應洗手或消毒手一次。醫務人員的手要每月監測一次，細菌總數不得超過10cfu/cm。

二、注射室工作人員必須嚴格執行無菌操作規程，進行無菌操作前先洗手，衣帽整齊并且必須戴口罩。

三、無菌柜應每日進行清潔，無菌物品按日期依次放入柜內，不得有過期物品，所有無菌物品有效期不超過一周，過期應重新消毒滅菌；一次性使用無菌用品應除去中包裝，分類碼放在無菌柜的防塵良好的柜內。

四、注射時必須一人一針一管一用（包括皮試），用后必須按相關規定將注射針頭放入銳器盒內，同時注意搞好個人職業防護，防止被針頭刺傷。

2五、室內每日用消毒液擦拭操作臺面三次，地面濕式清掃三次；用循環風紫外線空氣消毒機消毒室內空氣每日三次，每次30分鐘以上；自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養，細菌總數不得超過500cfu/m。

六、碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次。開啟的無菌敷料罐等應每日更換。

七、治療室使用的持物鉗或持物鑷應與容器配套，浸泡于1：8金星中，浸泡液每日添加。無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精瓶每周壓力蒸氣滅菌2次。對特殊感染病人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。

八、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

37、病房消毒隔離制度

一、病人的安置應實施標準預防的原則，根據疾病的傳播途徑采取相應的隔離措施；對已確診的傳染病人應立即轉科或轉院隔離治療，在未轉之前，必須采取相應的隔離治療措施。

二、傳染病人應在指定的范圍內活動，不準亂串病室及外出。

三、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴密隔離，用過的房間要消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須消毒；醫護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時消毒處理。

四、病人的被套、床單、枕套和診查單不準帶有血、尿、便痕跡，做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點衣被。

五、病室內要保持環境整潔，空氣新鮮無異味，經常通風換氣，消除污染。每日用紫外線進行空氣消毒1次，每次1小時；地面應濕式清掃，遇污染時即刻用消毒液拖地消毒。

六、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時消毒。

七、治療室、病房、廁所等的拖帕，應標識清楚，分開清洗，懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒處理。

八、血壓計袖帶應每周清洗，特殊污染后隨時消毒。聽診器保持清潔，接觸病人后及時消毒。

九、彎盤、治療碗用后及放入消毒液進行預處理浸泡消毒后，送消毒供應室滅菌后再用；體溫計用后放入消毒液內浸泡消毒，清水沖洗后晾干備用。

十、患者出院、轉科或死亡后，必須進行床單元的終末消毒，其它物品按病室消毒隔離措施執行。

8、治療室消毒隔離制度

一、治療室布局合理，嚴格區分有菌區與無菌區、清潔區與污染區，并有明顯標記；進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應洗手、戴口罩。凡私人用物不得帶進治療室。

二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。使用無菌物品時，應嚴格執行無菌操作原則。

三、室內每日用消毒液擦拭操作臺面三次，地面濕式清掃三次；用循環風紫外線空氣消毒機消毒室內空氣每日三次，每次30分鐘以上；自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養，細菌總數不超過500cfu/m。

四、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

五、各種治療注射應一人一針一管一用（含皮試）；用后針頭立即放入銳器盒內，針管及一次性輸液器應專用容器內，其它醫療垃圾嚴格按《xx市人民醫院醫療廢物管理辦法》進行分類收集，凡不能回收的垃圾由后勤部統一進行處理。

六、體溫表應在消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

七、取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應與容器配套，浸泡于1：8金星中，浸泡液每日添加。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次；無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精的容器每周壓力蒸氣滅菌2次。對特殊感染病人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。開啟的無菌敷料罐等應每日更換。

39、手術部消毒隔離制度

一、嚴格劃分潔凈區與非潔凈區，二者之間需設置緩沖區或傳遞窗，作到潔污分開、人流物流分流的原則。

二、凡進入手術部的工作人員必須按規定統一穿手術專用衣、帽、鞋、口罩；外出時必須更衣，并換鞋或穿鞋套。

三、嚴重呼吸道感染者，一律禁止入手術部，必要時戴雙層口罩，方可入內；手術間應分感染手術間、潔凈手術間和污染手術間，潔凈手術應放在污染手術前做。

四、感染手術必須在指定的感染手術間做，同時必須按感染手術常規處理房間及一切物品。手術后手術間地面和空氣必須嚴密消毒。

五、感染手術一律謝絕參觀，并設兩名巡回護士完成手術間的內外供應工作。

六、手術部洗手、護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品．應符合無菌操作要求。

七、接送病人的手術平車必須注意及時換輪或消毒，并保持清潔，平車上的鋪單應一人一換。

八、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超過二周；無菌包有效期不得超過7天；開啟的無菌敷料罐等應每日更換。

九、工作人員必須熟悉各種消毒液的濃度、配制及使用方法，并可根據其效能定期檢測。

十、無菌物品的存放應嚴格按照《消毒技術規范》執行。

十一、手術部清潔用具必須嚴格分區使用，不得混用；手術部應有定期清潔衛生制度。

十二、用紫外線殺菌燈消毒時，應有消毒時間、操作人員簽名等項目登記和紫外線強度監測登記。

十三、每月必須對手術部物表、消毒劑、滅菌劑、醫護人員的手和室內空氣作一次微生物監測，并保存好檢測記錄。

十四、手術部工作人員必須按照廣泛預防措施作好個人防護。

十五、所有手術后的垃圾，必須按照《XX市人民醫院醫療廢物管理辦法》規定收集、轉運和最終處置，禁止與生活垃圾混放，避免回流社會。

10、消毒供應室消毒隔離制度

一、供應室周圍環境應整潔，無污染源。嚴格區分無菌區、清潔區、污染區，路線采用強制通過的方式，不準逆行。嚴格區分無菌物品、清潔物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒與未消毒物品須嚴格分開放置，并有明顯標志，各個區域有專用抹布和拖把，不得交叉使用。

二、工作人員操作前后認真洗手；必須熟練掌握各類物品的消毒、洗刷、清潔和滅菌的方法程序和質量要求以及各類物品的性能、保養方法和使用范圍。

三、供應室工人必須經培訓后方可上崗，消毒員應持有上崗證。

四、供應室內保持清潔、整齊，墻上無灰塵、霉點、裂縫、蜘蛛網。每天用消毒液擦拭各個工作室內物體表面一次，地面用消毒液拖地，每周一次大掃除。

五、無菌物品收發、污染物品的接收，均應有單獨窗口和專職人員。

六、送回供應室的醫療器械，必須先用多酶液浸泡后再洗凈擦干，經高壓蒸氣滅菌后備用。

七、下收下送配有專人分別負責無菌物品的發送、污染物品的接收。下送車有明顯標志，每次收發回來應用消毒液擦拭下送車，每周用消毒液徹底擦拭。

八、壓力蒸汽滅菌操作程序嚴格按照《消毒技術規范》執行。使用時必須進行工藝監測、化學監測、生物監測。工藝監測必須每鍋進行；預真空壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前進行B-D試驗，排氣系統正常方可使用；生物監測每月進行一次，所有的監測必須作好詳細記錄，資料保存3年。

九、已滅菌物品應立即存放于無菌間。無菌室應干燥通風，排氣扇向外排風，室內、柜內清潔，無積灰。

十、進入無菌室前要洗手、戴口罩、更衣換鞋。

十一、無菌物品接收時，應檢查無菌包標記是否完整、包布是否清潔干燥。

十二、滅菌合格物品必須有明確的滅菌標識和有效期，專室專柜存放，并且有效期不得超過七天。過期或有污染可疑的必須重新滅菌。

十三、無菌室每天空氣消毒兩次，每次60分鐘，并有記錄。

十四、供應室室內組裝間、無菌間必須每月做空氣監測一次；各區域的物表、工作人員的手必須每月進行一次微生物監測。所有的監測必須作好詳細記錄，資料保存3年備查。十五、一次性使用無菌醫療用品，須拆除外包裝后，方可進入無菌室單獨存放，并嚴格按照一次性醫療用品管理辦法實施管理。

六、醫療廢物必須按規定進行無害化處理。

11、臨床檢驗生化微生物科消毒隔離制度

為了加強對檢驗室的醫院感染管理，根據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理規范》以及《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等相關法律、法規的規定，結合我院的具體實際，特制定如下制度：

一、檢驗科的工作場所應分為清潔區、半污染區和污染區。清潔區包括標本處理室、儲藏室、培養基和試劑室等；半污染區指衛生通道；污染區包括標本存放處理室、臨床生化檢驗室、臨床微生物檢驗室、臨床免疫檢驗室等。

二、清潔區和污染區的消毒要求、方法和重點有所不同，如分區不明確，清潔區和污染區無明顯界限，則按污染區處理。

三桌椅等工作臺面每天開始工作前、后用濕布抹擦一次，地面用濕拖把拖擦一次，禁止干抹干擦；抹布和拖把等清潔工具應各室專用，不得混用，用后洗凈晾干。

四、、如具有傳染性的標本或培養基外溢、濺潑或器皿打破灑落于表面，應立即用消毒液擦抹，拖把用后浸于消毒液內消毒處理。

五、、檢驗單發出前必須用高強度紫外線消毒車消毒處理。

六、、每天早、中、晚上班前、下班后必須用循環風紫外線空氣消毒機對室內空氣消毒。

七、對于明顯產生傳染性氣溶膠的操作，特別是可通過呼吸道傳播又含有高度傳染性微生物的操作，必須在生物安全柜內進行。

八、除已知無傳染性器材外，凡直接接觸或間接接觸過臨床檢驗標本的器材均視為具有傳染性，必須進行消毒處理。

九、采標本的器材如玻片、吸管、燒瓶等要做到一人一份一用一消毒；凡受污染的吸管、試管、滴管、玻片、平皿等，必須立即浸入消毒液中浸泡后再清洗。

十、耐熱的塑料器材，可用消毒液浸泡、洗凈后，用壓力蒸汽121℃滅菌30分鐘。不耐熱的可用消毒液浸泡，再洗凈，晾干。十一、一般血清學反應使用過的塑料板可直接浸入1%鹽酸溶液內2小時以上或過夜；對HIV檢驗的反應板可用6：100“84”消毒液浸泡2小時后，洗凈再用。

十二、貴重儀器局部輕度污染，可用消毒液擦拭。

十三、若離心時出現離心管未密閉、試管破裂、液體外溢的情況，應消毒離心機內部，特別是有可能受肝炎病毒或HIV污染時，必須用消毒液擦拭。

十四、工作人員必須注意手的消毒；若手上有傷口，應戴手套接觸標本。肝炎或HIV初篩實驗室工作人員工作時必須戴手套、口罩、眼罩。

十五、必須作好廢棄標本及其容器的消毒處理工作，采集檢驗標本或接觸裝有檢驗標本的容器，特別是裝有肝炎和HIV檢驗標本時，應戴一次性手套并且用后放污物收集袋內，集中燒毀。廢棄標本應消毒處理后倒入廁所或化糞池。

十六、廢棄標本、容器以及垃圾應用專門密閉不漏水的污物袋（箱）存放，由專人集中收集、燒毀，每天至少處理一次。

12、營養食堂醫院感染管理制度

一、營養食堂的配置、衛生及管理要求，食品與餐具的衛生要求以及對從業人員的管理要求，都必須嚴格執行《中華人民共和國食品衛生法》和《餐飲業和集體用餐配送單位衛生規范》的規定。

二、營養食堂布局合理，設專用的交通通道和出入口，設置有洗滌、消毒、更衣、通風、冷藏、防蠅、防塵、防鼠、污水排放和廢棄物存放等設施。操作間、廚房入口必須設設置洗手裝置。

三、從業人員每年必須進行健康檢查，取得健康證后方可從事該職業。科室必須建立健康檔案。

四、從業人員必須注意個人衛生。工作人員穿好工作服，戴好工作帽，洗凈雙手后方可進入操作間，外出不得穿工作服。非營養食堂工作人員不得隨意進入工作間。

五、隨時保持室內衛生，操作臺、各種物表及地面，每日必須進行常規清潔，必要時用消毒液消毒，有污染時立即消毒。

六、涼菜間、裱花間以紫外線燈作為空氣消毒裝置，專間內紫外線燈應分布均勻。每天上班前后用紫外線消毒30分鐘。

七、餐具清洗消毒要嚴格執行“一洗、二清、三消毒、四保潔”的工作程序。使用消毒液浸泡消毒。消毒后的餐具立即放入消毒保潔柜內，用餐前30分鐘才能擺上餐桌。

八、食品加工必須做到清潔、無毒，嚴格執行“四分開”。必須注意涼菜加工環節的管理，防止食源性疾病的發生。

九、每月對營養食堂工作人員的手、物表、餐具以及涼菜間的空氣等環境進行微生物監測，不得檢出致病菌。

13、外科換藥室消毒隔離制度

一、換藥前必須按要求認真洗手、戴口罩和帽子。

二、碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換2次，容器每周滅菌2次。開啟的無菌敷料罐等應每日更換并滅菌；置于無菌儲槽內的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不得超過24小時。

三、保持室內清潔，室內物品及無菌容器面每日用消毒液擦拭消毒；地面濕式清掃，有專用拖把及抹布，用后消毒。每日紫外線照射消毒；每月做空氣及特殊物品細菌培養一次。

四、室內禁止放其它無關物品。

五、無菌傷口與污染傷口必須分區換藥。各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊傷口如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病房）處置，嚴格隔離，處置后，嚴格進行終末消毒，此類病人不得進入換藥室。

六、感染性敷料等污物應放入黃色垃圾袋內，每日作為醫療垃圾及時清運。