第一篇：重點科室院感管理

重 點 科 室 院 感 管 理

門診部、急診科院感管理制度

1、急診室，兒科門診應設有單獨的出入口，并設立預診臺，由有經驗的護士舉行分預診，門診部應設巡診護士，負責作好預檢，發現可疑病患者，應指導病人去有關科室就診。

2、室內保持整潔，工作有序、布局合理，嚴格區分無菌區、有菌區，清潔區與污染區有明顯標志。

3、無菌物品專柜放置，并有滅菌日期。失效日期，擺放有序，有每日每周定期清潔消毒制度。

4、室內每日紫外線燈或臭氧消毒一次。有使用時間登記，監測記錄。

5、各種無菌技術操作要正規，注射器、頭皮針做到一人一針一管，用后毀形稱重后送醫療廢物暫存處。

6、注射：治療時應鋪無菌盤，抽出的藥液，開啟的靜脈輸入用無菌溶液注明時間，超過2小時后不得使用，啟封抽吸的各種溶媒不能超過24小時。

7、碘酒、酒精瓶應密閉保存，每周更換2次，鑷子罐使用時應注明使用時間，4小時更換，常用無菌敷料罐內的滅菌物品一次打開，使用時間不得超過24小時，治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。

8、病人留觀后，住院、出院、轉院或死亡后要認真做好終未消毒。留觀病人的枕芯、棉絮、床墊用床單元消毒機進行消毒后待用。

9、靜脈注射用的止血帶一用一更換，用完泡入消毒液內。氧氣濕化瓶和皮管吸痰器及胃腸減壓皮管每個病人用后清潔消毒處理，并更換己消毒皮管備用。

腸道門診院感管理制度

1．一般隔離要求

①腸道門診為一般門診與其它建筑物應保持一定距離或有嚴密的隔離措施；以防止交叉感染。腸道門診應設有專門的出人口，遇有可疑者，立即隔離。

②腸道門診診室定期消毒，作好消毒登記。

③腸道門診應設立隔離觀察室，以便收治需要隔離觀察的病員。

④傳染病員的排泄物和分泌物必須經過消毒或凈化后再排下水道。

⑤工作人員進腸道門診前，必須穿工作服，接觸腸道傳染病人時必須穿隔離衣、工作帽和口罩，條件許可時應穿特殊膠鞋，但不能穿出腸道門診，接觸病員后應洗手。

2．腸道門診防止交叉感染

①腸道門診發現傳染病員時，必須按規定上報疫情。②腸道門診或急診室發現或疑似傳染病時應立即就地隔離消毒，并送轉院。

③傳染病員離開或死亡，室內床單等應一律更換，并進行終末消毒(方法視病種而定)。

④傳染病流行時，應設檢疫崗，對就診病人需經初查后，才掛號，可疑者隔離處理。

⑤病員應在指定地區候診、檢查和治療，不得在門診各處走動，以防交叉感染。

發熱預檢室院感管理制度

1、保持室內通風良好，每日用紫外線燈對各室進行空氣消毒一次。

2、每日對物體表面用500mg/L含氯消毒劑擦試消毒，地面用1000mg/L含氯消毒劑拖地消毒，衛生間地面用500mg/L含氯消毒劑拖掃或噴灑、消毒。

3、醫護與保潔人員應當穿保護性隔離衣，戴口罩和手套，脫掉手套后應洗手消毒，用后的手套、口罩等防護用品放置在專用容器內消毒后送特垃圾處置。

4、醫生診斷或治療每位病人后須更換手套，洗手并消毒。

5、衛生工具專用，專池消毒洗滌。

6、侯診病人及陪伴應戴口罩，避免近距離交談。

7、產生的醫療廢物按感染性廢物處置。

手術室院感管理制度

（一）布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，嚴格區分污染區（非限制區）、辦公區、清潔區（半限制區）、無菌區（限制區），區域間標志明確。手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；隔離手術間應靠近手術室入口處。每一手術間限置一張手術臺。

（二）醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。進入手術室必須更換手術室的衣、帽、口罩、鞋，帽子必須蓋住頭發。菌物品專室或專柜存放，標記明確，有消毒日期和有效日期，按時間順序固定排列。備用刀片、剪刀等器械可采用小包裝高壓滅菌。洗手刷一用一滅菌。

（三）手術器械及物品必須高壓蒸汽滅菌，一用一滅菌。

（四）麻醉機每次手術前由麻醉人員負責安裝，調試、登記，接觸病人的用品應一用一消毒；一次性麻醉用品用后按醫療廢物處理，術后麻醉機表面、麻醉用器具、袖帶、聽診器、回收鎮痛泵等用75%酒精擦拭消毒。擦拭不同單元的物品時應及時更換消毒巾。

（五）嚴格執行衛生消毒制度，必須濕式清掃。手術室每日常規清潔消毒物體表面2次，連臺手術之間應對水平面物體表面清潔，未經保潔不能連臺手術，手術造成污染后隨時用消毒液擦拭物體表面和地面。污染布類和清潔布類應分開放置。每周大掃除一次，每月進行一次細菌學監測，并作紀錄，保存備查。

（六）嚴格限制手術室內人員數量，控制醫院感染的發生。

（七）手術室用專用對接車接送病人，車輛每天清潔。接送隔離病人的平車應專車專用，用后隨時消毒。

（八）空調送風口每日清洗表面，過濾網每周沖洗1-2次。各種過濾器根據手術使用次數和時間的不同設定清洗時間。

（九）損傷性醫療廢物（刀片、縫針等）直接投入利器盒，其他醫療廢物須置黃色有明顯標識的塑料袋內，封閉運送，無害化處理。

（十）感染手術間應用于感染病人，手術通知單上應注明感染情況，須使用一次性敷料，嚴格消毒隔離管理。參加手術人員須加穿一次性隔離衣、戴雙層手套、專用手術鞋，手術器械用后置密閉容器直接送清洗消毒，用后的一次性使用醫療用品用雙層黃色包裝袋嚴密封扎，禁止參觀感染手術。

（十）手術室的感染管理措施

1、控制人員流動：盡量減少手術間人員活動，．尤其不允許由污染手術間直接進入無菌手術間。

2、醫護人員做好呼吸道隔離，有呼吸道感染者一律不得參與手術或護理病人。

3、限制手術臺上翻動患者：盡量減少患者在手術臺上的翻動，有必要翻動患者蓋單時盡量輕柔，以免帶菌飄浮物沉降于無菌手術區。

4、手術間的門戶管理：手術進行中盡量減少人員活動，更不應開啟通向走廊的門戶。加強管制，嚴防污染空氣進入。

5、潔污控制：無菌手術與污染手術必須分室；如果不得不同室進行，應先行無菌手術，后做污染手術。接臺手術人員在兩臺手術之間要嚴格實行刷手、消毒手臂及無菌手術衣、手套等的更換。兩臺手術之間。若條件允許，應盡量做好環境凈化和藥液濕式消毒，包括濕拭地面。

產房院感管理制度

一、產房應包括待產室和分娩室兩部分。產房周圍環境必須清潔，無污染源，應與產前病房和母嬰同室病區相臨近，便于管理。室內布局合理，嚴格區分限制區（無菌區）、半限制區（清潔區）、非限制區（污染區）。各區有明顯標志。產房內不得掛窗簾。分娩室內不得放置與分娩無關的物品。

二、工作人員進入產房必須更換專用衣褲、鞋、帽，不佩戴戒指及帶墜耳環。嚴格執行無菌技術操作規程。

三、產房每日一次2小時常規空氣消毒，每周大掃除一次，每月進行一次細菌學監測并作好監測記錄。產房接產后立即進行清潔和消毒。

四、接產所需器械應行高壓滅菌，一人一份一用一滅菌。無菌物品專室專柜存放，消毒標記清楚并標明消毒日期及有效日期。

五、輻射臺、氧氣濕化瓶、吸痰瓶、各種導管、接頭、霧化器、早產兒暖箱等接觸皮膚和粘膜的器具，一人一用一消毒，干燥保存。

六、地面應采用濕式清掃，隨臟隨掃。當有血跡、糞便、體液、病原菌污染時，立即以含氯消毒劑拖洗（濃度≥500mg/L）。每周進行一次衛生大掃除。產房專用的拖鞋，定期清洗，保持清潔。

七、對患感染性疾病的產婦，在分娩過程中所用的物品、器械等應按相關規定嚴格進行處理。

八、接生和手術中的預防措施

1、接生或手術前，應嚴格刷手及穿無菌手術衣、戴無菌手套，尤其要杜絕不刷手接生。手套被刺破及處理臍帶和縫合傷口前，應更換新的無菌手套。

2、嚴格遵守無菌操作規程，并防止弄濕手術衣及無菌布單。

3、無菌包在使用前，必須經巡回護士核對包裝原樣，有效日期和滅菌指示帶。

4、只有穿著無菌手術服裝者才能接觸手術臺和無菌區域，其他人員必須保持30cm以上的距離。不可越過接產手術臺傳遞器物，臺上的物品不可越出臺邊。

5、助產用的器械應視為是相對污染的，必須與處理臍帶的器械分開使用。嚴禁用側切剪刀斷臍。

6、處理臍帶前必須用消毒液紗球擦手；縫合側切傷口前應更換無菌手套；臍帶殘端消毒后應用2%碘酒燒灼，以預防感染。

7、臺上剪刀、針頭等銳器應遠離新生兒，或用治療巾覆蓋，防止誤傷新生兒。

8、羊水有臭味或疑有宮腔內感染時，應立即留取羊水培養，以便決定產后或術后抗生素的運用。

9、手術或接產中避免不必要的人員活動和進出。

10、可重復使用的新生兒復蘇設備，每次使用后均應進行消毒或滅菌。

11、重復使用的無菌布單，一經打開，無論是否使用，均必須重新送洗并滅菌。一次性物品，一旦開啟，若未用完，也應視為已污染。

12、廢棄的縫針，刀片等銳器，須放置于銳器盒內，達2/3量時即送醫療廢物暫存處。

13、吸引器、吸引瓶及吸引管等用完后應盡快消毒、清洗、消毒。

14、使用后的器具，應用流動水沖洗，擦干后放入多酶清洗液中浸泡，再清洗、打包、滅菌。

15、使用壓力蒸汽滅菌后的干燥持物鉗，并保存在滅菌后的干燥鑷子罐內。每臺手術或每次接生使用一套無菌器械及無菌持物鉗(鑷)罐。

16、氧氣濕化瓶應每次使用前才加入蒸餾水，使用后進行終末消毒，并干燥保存備用。

滅菌后的物品必須在有效期內(夏天1周，冬天2周)使用。產包一經打開，超過4小時未用即視為已污染。

母嬰同室院感管理制度

一、醫務人員嚴格遵守無菌技術操作各項規程。

二、患者安置的原則為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

三、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其它正常母嬰隔離，產婦在傳染病急性期，應根據情況決定是否中止授乳及母嬰同室，以防止感染擴散。

四、產婦哺乳前應洗手，清潔乳頭，哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。

五、嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，任何人接觸新生兒前必須洗手后方可接觸嬰兒，杜絕借手傳播疾病，在感染性疾病流行期間，禁止探視。

六、母嬰同室每天進行室內空氣消毒及上下午各開窗通風一次，每次至少20min。注意產婦及新生兒的保暖，防止感冒，每日空氣消毒一次，地面應濕式清掃二次，遇污染時即刻消毒。

七、病人床單、被套、枕套每周更換一次，病員出院后枕芯、棉褥、床墊用床旁消毒機進行消毒。被血液、體液污染時及時更換。禁止在病房走廊清點污染被服。

八、病床應濕式清掃，一床一巾，床頭柜應一桌一抹布，用后需消毒，病人出院、轉科后，床單元必須進行終未消毒處理。

九、加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。體溫計、輸液網套、壓脈帶、氧氣濕化瓶及導管，用后應立即消毒處理。一次性盆子、便器固定使用，定期消毒，用后先浸泡消毒后毀形，再送入特種醫用垃圾桶內。

十、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

十一、治療室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

十二、垃圾置塑料袋內封閉運送，醫療廢物與生活垃圾分開裝運，感染性廢物置有明顯標識的塑料袋內，必須進行無害化處理。

十三、新生兒的感染管理(一)設施基本要求

1、洗手用的水龍頭不可纏裹紗布，以防細菌滋生。洗手用的肥皂應保持干燥。擦手用的毛巾應為滅過菌的小毛巾或紙巾(不能采用共用巾)。洗手池經常保持光潔，每日至少洗刷、消毒一次。

2、新生兒室應有淋浴設備。淋浴用具應每人一套，以減少交叉感染的機會。浴室內注意通風，保持相對濕度不超過70％，以防止細菌繁殖，加溫40-45℃。浴巾應滅菌后使用。

3、各種器械、用具固定專用，非特殊情況不得外借。如若外借，歸還后應經消毒或滅菌后再使用。無菌物品必須存放在無菌柜內，并在有效期內使用。

（二)人員管理及衛生環境要求

1、加強醫護人員的健康監測，每年對其進行一次健康檢查，項目包括胸透、咽培養、大小便培養、HBV標記物等。

2、工作人員必須保持個人清潔衛生，不留長指甲，不涂指甲油，不戴首飾。非必要的個人用物不應帶進新生兒室。

3、工作人員在做各種操作前均應洗手。洗過的手要用無菌巾或紙巾擦干，必要時可進行手的消毒。操作時的工作程序是：先行無菌操作，后行污染操作；先護理正常新生兒，后護理隔離新生兒。

4、非嬰兒室工作人員不得隨便進入。本室人員應著本室專用工作服、帽子、口罩和鞋，離開時應脫去專用著裝。

5、嚴格執行各項消毒制度和衛生制度，每日必須做好清潔衛生工作，每周固定一日為衛生日。室內要求達到環境清潔，無衛生死角，保持空氣新鮮，定期通風、消毒。衛生清掃工具必須固定專用，用后經洗凈、消毒。

6、室內的水池、水龍頭等有水的場所，應每日進行清潔消毒。

7、新生兒出院后，對其床單應做好終末消毒，換下的布類、浴巾等不得隨意扔棄，必須裝入專用污衣袋內，送洗衣房清洗，并經消毒后方可重新使用；必要時進行滅菌處理。

高危新生兒室院感管理制度

一、工作人員入室前必須用肥皂及流動水洗手15秒，保持個人清潔衛生，不留長指甲，不涂指甲油，不戴首飾。非必要的個人用物不帶進高危新生兒室。

二、非本室人員不得隨意進入。本室人員應著本室專用工作服、帽子、口罩和鞋，離開時應脫去專用著裝、操作時的工作程序是：先行無菌操作，后行污染操作；先護理正常新生兒，后護理隔離新生兒。

三、高危新生兒室原則上不準家屬進入，即在探視時間也只允許父母中一人探視，并必須經認真洗手、穿隔離衣后才能入室，必要時戴口罩。感染流行期間嚴禁探視。

四、認真執行各項消毒和衛生制度，每日必須做好常規清潔衛生工作，每周固定一日為衛生日。室內要求達到環境清潔、無衛生死角，保持空氣新鮮，每日開窗通風兩次、消毒一次。衛生清掃工具必須固定專用，一用一清洗、消毒。

五、室內各種醫療儀器設備和固定裝置等直接接觸新生兒的部分，都必須進行徹底消毒，并用無菌蒸餾水沖洗，或擦拭后方可使用。室內的水池、水龍頭等有水的場所，應每日清潔消毒一次。氧氣濕化瓶、霧化器等應每天用后消毒，更換濕化液、聽診器等診療器具應固定專用，用后進行酒精擦拭消毒。體溫表一用一消毒。

六、隔離新生兒的各種用具，必須先經嚴格的浸泡消毒、洗刷，再經壓力蒸汽滅菌后方可重復使用。

七、每次直接接觸或護理隔離患兒或某一個腹瀉患兒時，必須帶一次性手套，或一用一消毒，不能戴同一手套同時護理幾個腹瀉患兒。

婦科、產科、兒科病房院感管理制度

1、醫護人員上班衣帽整潔，不佩帶耳環、戒指、首飾等，穿軟底工作鞋。

2、治療、護理前后均應洗手或進行手消毒，各種無菌操作時要嚴格遵守無菌技術操作規程。

3、治療室每天通風換氣．用≥500mg/L氯制劑擦拭物品及拖地，紫外線或動態消毒機空氣消毒每天1次，每次1小時，每周一次大掃除。

4、晨掃床及抹床頭柜均按“一床一巾”進行，毛巾用≥500mg/L氯制劑溶液浸泡消毒30分鐘后涼干備用。

5、住院病人床上用品每周更換一次，換下臟被服不得隨地亂丟，應放人污物袋，不在病室內清點。

6、有嚴重感染及危重病人。應安置在單人病室，病室要事先消毒。

7、傳染病人未轉院前應嚴格隔離，病人用物和病室每天要認真消毒，出院或轉院后認真做好終未消毒。

8、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染病人應嚴格隔離，用過的器械物品，均應嚴格消毒滅菌，敷料要嚴格按特殊垃圾處理。

9、病人使用的注射器、輸液器、各種導管和引流管，嚴格一人一針一管，使用一次性備皮刀架，用后嚴格按醫療廢物處理。

10、病房備用各種無菌包應隨時檢查，杜絕過期包。無菌和污染物品應嚴格分開放置。

11、使用一次性大小便器，每次用后放入≥500mg/L氯制劑溶液內，浸泡30分鐘后毀形送醫療廢物暫存處。

12、病人出院后棉絮、床墊、枕心等物品用床旁消毒機進行消毒后待用。

13、靜脈注射用的止血帶一用一更換，用完泡入≥500mg/L氯制劑溶液內消毒清洗后干式保存。

14、氧氣濕化瓶和皮管用≥500mg/L氯制劑浸泡消毒后清洗干式保存。

15、遇有傳染病或感染情況．要立即報感染管理辦公室。

治療室、換藥室、注射室、處置室

院感管理制度

一、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格無菌操作。

二、嚴格執行無菌技術操作規程，各類物品必須嚴格按無菌清潔、污染點放置。無菌物品放置專柜。無菌物品應有明顯標記及消毒(過期)日期，凡消毒物品開包超過24小時應重新處理滅菌。

三、每日工作結束后，工作室、注射處置臺必須作清潔消毒處理，有污染時隨時消毒，清潔工作應實行濕式打掃，清潔區、半污染區、污染區的清潔用具應分開使用。

四、各種直接檢查病人的診療器械，必須嚴格消毒，實行一人一份，一用一消毒。各種注射用具一人一針一管，用后按醫療廢物處理。

五、室內每日用動態消毒機或紫外線消毒1次。

六、對發熱、腹瀉專科門診等傳染病人的治療、注射，各種檢查等，應與普通門診病員分開，嚴格消毒。

七、治療車物品擺放：上層為清潔區，下層為污染區。

八、注射、治療時，應鋪無菌盤，抽出藥液不得超過兩小時。

九、開啟的無菌溶液須在2小時內使用，并注明啟用時間。

十、碘伏、酒精瓶應保持密閉，每周更換及滅菌2次。

十一、無菌持物鉗、瓶滅菌后干式保存，使用4小時更換。

十二、置于容器中的滅菌物品(棉球、紗布等)一經打開，保存時間不應超過24小時。

十三、換藥操作應按無菌傷口，感染傷口、隔離傷口進行。感染性敷料應放在指定容器內，送特殊垃圾桶。

內鏡清洗消毒制度

1、使用后立即用流動水徹底清洗，除去血液，粘液等殘留物質，并擦干。

2、將擦干后的內鏡置于多酶洗液中浸泡2-10分鐘。

3、徹底清洗內鏡各部件，管腔應當用高壓水搶徹底沖洗，可拆卸部分必須拆開清洗，并用超聲清洗器清洗5-10分鐘。

4、器械的軸節部、彎曲部、管腔內用軟毛刷徹底刷洗，刷洗時注意避免劃傷鏡面。

5、適于壓力蒸汽滅菌的內鏡或者內鏡部件應當采用壓力蒸汽滅菌，溫度和時間按內鏡說明書。

6、不能采用壓力蒸汽滅菌的內鏡及附件可以使用2%堿性戌二醛浸泡10小時滅菌。

7、用消毒液進行消毒，滅菌時，有軸節的器械應當充分打開軸節，帶管腔的器械腔內應充分注入。

8、采用化學消毒液浸泡滅菌的消毒液，內鏡及附件，滅菌后應當用無菌水徹底沖洗，再用無菌紗布擦干。

9、滅菌后的內鏡及附件應當按照無菌物品的儲存要求進行儲存。

10、消毒劑濃度必須每日定時監測做好記錄。

11、消毒后的內鏡應當每季度進行生物學監測并做好監測記錄。

12、滅菌后的內鏡應當每月進行生物學監測并做好錄。

口腔科院感管理制度

一、口腔診療區域和口腔診療器械清洗，消毒區域應當分開，布局合理，能夠滿足診療工作和口腔診療器械情況、消毒工作的基本需要。

二、醫務人員進行口腔診療操作時，應當戴口罩、帽子，可能出現病人血液，體液噴濺時，應當戴護目鏡，每次操作前及操作后應當嚴格洗手或者手消毒。

三、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各類口腔診療器械，包括牙科手機、鉆針、根管治療器械，敷料等，使用前必須達到滅菌，做到一人一用一滅菌。

四、按觸病人完整粘膜，皮膚的口腔診療器械盡量使用一次性產品，做到一人一套，對需反復使用的各類用于輔助治療的物理測量器，印模托盤等使用前必須達到消毒。

五、凡接觸病人體液、血液的修復，正畸型等物品，送技工室操作前必須消毒。

六、口腔門診患者，在檢查前用1%過氧化氫或500mg/L洗必泰漱口。

七、治療室地面，工作臺面用≥500mg/L含氯消毒劑擦拭和拖地面，當地面明顯被污染時，用1000mg/L含氯消毒劑進行拖地。

八、每日中午工作結束后用紫外線燈照射消毒1小時，用后一次性用品1000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘后毀形丟特殊垃圾箱。

九、每周進行一次徹底清潔消毒，用上述消毒液擦試或噴灑桌面、椅子、門窗、墻面、地面等，然后進行空氣消毒。

十、每月進行一次空氣監測和使用中消毒液的監測。

檢驗科院感管理制度

一、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。

二、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

三、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。

四、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

五、各種器具應及時消毒、清洗或滅菌；各種廢棄標本應分類處理(入污水池、消毒或滅菌)。

六、報告單應消毒后發放。

七、檢驗人員結束操作后應及時洗手，用一次性紙巾擦干。

八、保持室內清潔衛生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。

九、菌種、毒種按《傳染病防治法》進行管理

供應室院感管理制度

工作人員上班時衣帽整潔，著裝符合要求，室內保持清潔整齊。

一、各工作間每日定時通風換氣，保持室內空氣流通，每日用紫外線消毒2小時，地面用濕拖布擦洗每日2次，拖布嚴格按三區專用，各工作臺每日工作結束后，用1000mg/L有效氯的消毒液擦拭一次，每月進行空氣培養一次，并有記錄。

二、無菌物品存放間每日用動態消毒機消毒，每月進行空氣培養一次，記錄完整。

三、清潔物與污染物、消毒與未消毒物品嚴格分開放置，傳染和特殊感染用后物先消毒后清洗。

四、回收的醫療器械用多酶清洗液浸泡分鐘，然后進行常規清洗、高壓滅菌消毒。

五、滅菌器每日消毒完后外殼用清水擦拭，作到無塵。

激光室、熒光室院感管理制度

一、工作人員衣帽整潔，進行各項婦科檢查或治療前應先用肥皂水洗手或進行手消毒，并戴一次性手套。

二、婦科檢查治療使用一次性臀墊，做到一人一巾一換。

三、窺陰器使用后應先用1000mg/L含氯消毒液浸泡后再清洗打包滅菌，做到一人一用一滅菌。

四、治療室地面，工作臺面每日用≥500mg/L含氯消毒劑擦試和拖地面，當地面明顯被污染時，用1000mg/L含氯消毒劑拖地。

五、每日工作結束后進行空氣消毒。

六、每周進行一次徹底的清潔消毒，用上述消毒液擦試或噴灑桌面、椅子、門窗、墻面、地面等，然后進行空氣消毒。

B超室院感管理制度

1、保持室內清潔，空氣流通。每天濕式拖地2次。

2、每天換床單1次，傳染病人及時更換。

3、探頭每天用中性肥皂水及清水清洗一次，用75%酒精擦一次。

4、腹部探頭每人使用塑料薄膠套1個，陰氏B超陰道探頭用優質安全套每人1個，一人換一張消毒臀墊，防止交叉感染。

洗漿房院感管理制度

一、布局合理，符合功能流程和潔、污分區要求。路線由污到潔強行通過，不得逆行。

二、運送車輛應潔、污分開。

三、不得在病房清點污、臟被服，應直接放置污衣袋內運送洗衣房統一處理。浸有血液和體液的布類應置于防水袋內封閉運送。

四、各類衣服應分類清洗。

1、工作人員工作服必須與病人衣、被分機或分批洗滌，嬰兒衣、被應單獨洗滌。

2、一般衣被用1%洗滌溶液溶于70℃以上溫度在洗衣機內洗25分鐘后再用清水漂洗。

3、感染病人衣服必須用70℃含有效氯500mg/L的洗衣粉溶液洗滌30-60分鐘，然后用清水漂凈，烈性傳染病人的衣服應先用壓力蒸汽滅菌后，再送洗衣房洗滌或燒毀。

4、有明顯血、膿、便污染的衣服先用冷洗滌液或1-2%冷堿水將血、膿、便等有同物洗凈，將該洗滌液煮沸消毒，再按傳染性衣服洗滌消毒。

5、洗衣機洗可能有傳染性的衣、被被后，應用90℃以上的熱水或消毒劑消毒。

第二篇：重點科室院感存在的問題2015

重點科室及重點部門醫院感染存在的問題和建議整改措施

一、存在的問題

1.新生兒洗澡用物未體現一嬰一用。

2.新生兒所需的母乳無消毒設備，奶粉品牌雜亂無章，不利于統一管理。3.消毒新生兒使用后奶嘴的消毒劑無名稱及配比濃度的標識說明。4.多耐藥的新生兒無標識。5.ICU多耐藥的患者未全部貼標識。6.一次性注射器有反復使用的現象。7.無菌溶液無開瓶日期及時間。8.呼吸機消毒管理存在漏洞。

8.麻醉導管及面罩未一人一用一消毒。10.快速高壓滅菌鍋消毒記錄無鍋號登記。11.層流手術間回風口清潔記錄不規范。12.洗手設施為非手觸式不符合規范要求。

13.產房空氣消毒機無消毒時間的記錄，無濾網更換的記錄。14.胃鏡、喉鏡、膀胱鏡未納入統一管理。

15.內鏡室的空氣消毒機清潔不到位存有灰塵。且根據面積計算消毒機數量不足。16.內鏡室存放碘伏的容器未注明配制及開瓶日期、時間。17.口腔科門診的工作臺面存有污垢未做清潔消毒處理。18.個別醫務人員進行診療操作時未戴帽子、護目鏡。19.口腔科門診使用的無菌沖洗液存在過期使用現象。

二、建議整改措施

1.新生兒科護士長反應，洗澡池使用過程中存在一些問題，至今未啟用新生兒洗澡間。建議后勤部門盡快與護士長聯系，改建洗澡間設施，規范新生兒洗澡間的使用。

2.對于新生兒需要的母乳的消毒，建議科室配備巴氏消毒柜。3.再次強調一次性用品不能重復使用，無菌溶液應在2小時內使用。4.對于短期使用的呼吸機應懸掛標識，以備及時消毒。5.建議將不符合規范的所有洗手設施，改為非手觸式。

6.關于空氣消毒機建議各科室根據產品說明書要求，記錄消毒機使用的時間，濾網清潔更換的時間，并及時記錄。

7.建議加強口腔科門診的管理，增強無菌操作觀念。

8.建議為口腔科門診的工作人員購置護目鏡，防止職業暴露。9.建議將胃鏡、喉鏡、膀胱鏡納入統一管理。

三、關于多耐藥患者的管理流程建議

1.科室建立多耐藥管理病歷夾，粘貼多耐藥標識。

2.病歷夾的號碼采用不固定方式，根據患者的床號隨時粘貼，患者痊愈后將床號取下，病歷夾備用。

3.在病例車的固定位置粘貼多耐藥標識，將病歷夾插入病例車內備用。4.在多耐藥患者的床頭懸掛多耐藥標識。5.嚴格無菌操作，嚴格執行消毒隔離制度。6.規范使用抗生素。

感染管理處 2015、02、02

第三篇：重點科室感染管理方案

手術室醫院感染管理方案

為加強手術室的醫院感染預防與控制工作，保證醫療質量和患者手術安全，制定本方案。手術室應當嚴格按照本方案的要求，加強手術室的管理工作，有效預防和控制醫院感染，保障患者安全。

1.手術室的管理人員，工作人員和實施手術的醫師，應當具備手術室醫院感染預防與控制及環境衛生學管理方面的知識，加強醫院感染管理知識的培訓，嚴格執行有關制度、規范。2.為傳染病患者或者其他需要隔離的患者實施手術時，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》有關規定，嚴格按照標準預防原則并根據致病微生物的傳播途徑采取相應的隔離措施，加強醫務人員的防護和手術后物品、環境的消毒工作。3.潔凈手術室的建筑布局、基本裝備、凈化空調系統和用房分級等應符合《醫院潔凈手術部建筑技術規范GB50333-2002》的標準，輔助用房應按規定分潔凈和非潔凈輔助用房，并設置在潔凈和非潔凈手術室的不同區域內。4.潔凈手術室的管理應當達到以下基本要求：

⑴進入潔凈手術室清潔區、無菌區內的人員應當更換手術室專用工作服；

⑵潔凈手術室各區域的緩沖區應當設有明顯標識，各區域的門應當保持關閉狀態，不可同時打開出、入門；

⑶醫務人員應當在氣流的上風側進行無菌技術操作，有對空

氣產生污染的操作選擇在回風口側進行；

⑷潔凈手術室溫度應在20℃-25℃；相對濕度為40%-60%；噪聲為40-50分貝；手術室照明的平均照度為500LX左右；潔凈手術室在手術中應保持正壓狀態，潔凈區對非潔凈區的靜壓差為10Pa；

⑸潔凈手術室的凈化空調系統應當在手術前30分鐘開啟，手術結束后30分鐘關閉；

⑹潔凈手術室的凈化空調系統應當連續運行，直至清潔、消毒工作完成。Ⅰ～Ⅱ級用房的運轉時間為清潔、消毒工作完成后20分鐘。Ⅲ～Ⅳ級用房的運轉時間為清潔、消毒工作完成后30分鐘；

⑺潔凈手術室每周定期對設備的新風機組設備進行徹底清潔，每兩周對凈化機組設備進行徹底清潔，并進行記錄；

⑻有毒氣體、麻醉廢氣的控制排放，應當利用單獨系統或與送風系統連鎖的裝置。

5.潔凈手術室空氣凈化設備的日常管理應當符合以下基本要求：

⑴對潔凈區域內回風口格柵應當使用豎向柵條，每天擦拭清潔1次，每周徹底清潔，若有污染應隨時清潔，對濾料層應更換；

⑵對潔凈區域內的非阻漏式孔板、格柵、絲網等送風口，應當每周進行清潔，若有污染應隨時清潔；

⑶負壓手術室每次手術結束后應當進行負壓持續運轉15分 鐘后再進行清潔擦拭，達到自凈要求方可進行下一個手術。過濾致病氣溶膠的排風過濾器應當每半年更換一次

⑷熱交換器機組散熱器應當每周進行高壓自來水噴射沖洗，并保持清潔干燥；

⑸對空調器內部加濕器和致冷器下的水盤和水塔，應當定期進行清洗去除污垢并保持干燥清潔；

⑹對擋水板應當定期進行清洗并保持干燥；

⑺對凝結水的排水點應當定期檢查，并進行清潔、消毒。6.潔凈手術室空氣凈化系統應當達到以下基本要求：

⑴Ⅰ～Ⅲ級潔凈手術室和Ⅰ～Ⅱ級其他潔凈用房應當實行空氣潔凈系統送、回風的動態控制；Ⅳ級潔凈手術室和Ⅲ、Ⅳ級其他潔凈用房可以通過末端為高效或者亞高效過濾器的局部空氣凈化設備實行動態控制，并設置工程專職人員負責手術進行中的計算機動態監控；

⑵非潔凈區可以利用局部凈化設備進行自凈（空氣凈化機）；

⑶嚴禁使用有化學刺激、致癌因素的局部空氣凈化設備；

⑷空氣凈化系統的送風末端裝置應當保證密閉，不泄露；

⑸負壓手術室和產生致病性氣溶膠的房間應設置獨立的空氣凈化系統，并且排風口安裝高效過濾器；

⑹排放有致病氣溶膠的風口應采用密閉裝置。

7.潔凈手術室的環境衛生學監測一般應每月一次，如遇特殊情況應適量增加次數。

8.潔凈手術室的質量評價及監測工作包括以下內容：

⑴潔凈手術部投入運行前，應當經有資質的工程質檢部門進行綜合性能全面評定，并作為手術部基礎材料存檔；

⑵潔凈手術部日常實行動態監測，必測項目為細菌濃度和空氣的靜壓差;靜態含塵濃度和沉降菌濃度以綜合性能評定的測定數據或年檢數據為準。消毒后的染菌密度以每次消毒后的檢測數據為準；

⑶每天可通過凈化自控系統進行機組監控并記錄，發現問題及時解決；

⑷每月對各級別潔凈手術室至少進行1間靜態空氣凈化效果的監測并記錄；

⑸每月對非潔凈區域局部凈化送、回風口設備進行清潔狀況的檢查，發現問題及時解決；

⑹每半年對潔凈手術部的正負壓力進行監測并記錄。

⑺每年對潔凈手術部進行一次包括塵埃粒子、高效過濾器的使用狀況、測漏、零部件的工作狀況等在內的綜合性能全面評定，監控并記錄；

9.不同區域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹布應當是不易掉纖維的織物材料；拖布、抹布分室使用并有明顯標示。

10.手術部應當選用環保型中、高效化學消毒劑，避免長期使用一種消毒劑導致微生物的耐藥性。

11.醫務人員在手術操作過程中應當遵循以下基本要求：

⑴在手術室的工作人員和實施手術的醫務人員應當嚴格遵守 無菌技術操作規程；

⑵進入手術室的人員應當嚴格按照規定更換手術室專用的工作衣、鞋帽、口罩；

⑶在無菌區內只容許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應當視為污染；

⑷醫務人員不能在手術者背后傳遞器械、用物，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺面以下的器械、物品應當視為污染；

⑸實施手術刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品和無菌區域；

⑹穿好無菌手術衣的醫務人員限制在無菌區域活動；

⑺手術室的門在手術過程中應當關閉，盡量減少人員出入；

⑻患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應當限制進入手術部工作；

⑼手術結束后，醫務人員脫下的手術衣、手套、口罩等物品應當放入指定的位置后，方可離開手術室。

12.手術使用的無菌器械、器具應當達到以下基本要求：

（1）手術使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須達到滅菌要求；

（2）一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用；

（3）接觸病人的麻醉物品應當一人一用一消毒；

（4）醫務人員使用一次性無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過滅菌有效期限的物品不得使用。

13.手術后的廢棄物管理應當嚴格按照《醫療廢物管理條例》及《xx縣人民醫院醫療廢物管理制度》有關規定進行分類、運送無害化處理。

14.進入手術室的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，應當對其進行檢查、清潔處理后方可進入和使用。

15.進入手術室潔凈區域的物品、藥品應當拆除其外包裝后進行存放、設施、應當進行表面的清潔處理。無菌物品應當存放于無菌物品區域中。

16.傳染病患者的手術應當在隔離手術間進行手術。手術結束后，應當對手術間環境及物品、儀器等進行終末消毒。

17、手術器具及物品必須一用一滅菌，能高壓蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌，備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝高壓蒸汽滅菌。

18.使用過的醫療器材和物品，應先除去污染，徹底清洗干凈后，再高效消毒或滅菌；其中感染病人用過的醫療器材和物品，應先消毒、徹底清洗干凈后，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。

19.根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。消毒滅菌 首選物理方法，不能用物理方法消毒者方選化學方法。

（1）耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法。

（2）手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選高壓蒸汽滅菌。

（3）油、粉、膏等首選干熱滅菌。

（4）不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植等可選用化學滅菌法（如環氧乙烷滅菌等）

（5）內鏡可選用環氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。20.洗手刷應一用一滅菌或使用一次性的。嚴格按照（《消毒技術規范》外科手消毒規定）刷手，進行手消毒。21.嚴格限制手術室內人員數量。

22.每月對手術室的空氣、無菌物品、物體表面、工作人員的手、消毒液等進行監測，并做好登記。

23.連臺手術之間應加強空氣、物體表面、醫護人員手的消毒、嚴格監測，合格后方可進行下一臺手術，杜絕手術室內交叉感染。

24.離開手術室時，應脫去手術專用著裝換外衣及外出鞋。25.手術室接送病人所用的車應是室內外對接車，可起到控制交叉感染的作用。

26.手術室每日監測使用中的消毒劑、滅菌劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度應立即更換，消毒劑使用時間不得超過產品說明規定的使用期限。

ICU醫院感染管理方案

1.重癥監護病房布局合理，內設治療室（區）、監護區、醫護人員生活辦公區和污物處理區。各區域劃分明確，嚴格管理，必須配備非手觸式流動水洗手、速干手消毒劑等設施。

2.監護區以設單間病房為宜，或至少配備2個以上單間病房；若為大病房每床使用面積不少于9.5平方米，并以床幔相隔。

3.每日多次對物體表面、門、窗、桌、椅、床、墻面、地面進行濕式擦拭。拖把、抹布等潔具每天第一次使用前應先清洗消毒，隨后一用一消毒。每周進行一次徹底大掃除。每月作空氣培養一次，要求空氣中細菌總數<5個/30min、φ90皿,物體表面細菌數≦5cfu/cm2，醫務人員手細菌總數≦5cfu/cm2。

4.感染病人與非感染病人分開安置，特殊感染或高度耐藥菌感染者單獨安置。診療護理活動采取相應的消毒隔離措施，控制交叉感染。

5.工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出時應更衣，患有感染性疾病者暫不得進入。嚴格執行無菌技術操作規程和手衛生。

6.注意病人各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫院感染監測。

7.加強抗菌藥物應用的管理和細菌耐藥性監測，防止病人發生菌群失調。

8.加強對各種監護儀器設備、衛生材料及病人用物的消毒與管理，特別是呼吸治療設備裝置的清潔、消毒與滅菌。每個床單位所用的血壓計、聽診器、床頭物品、供氧裝置等，不得 與其他床單位交叉使用。病人轉出或出院，必須進行終末消毒處理。

9.不設陪護，嚴格探視制度，限制探視人數；探視者應更衣、更鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前后均應洗手。

10.患者轉出后，床單位的所在物品須更換和用消毒液擦拭。11.呼吸機輸入及輸出管道，氧氣濕化瓶，霧化吸入器的噴霧面罩管道和裝藥液的容器每個患者使用后，應清洗后再嚴格消毒。

12.消沉、降塵：凡進入的各種物品、藥品、一次性使用耗材等均應拆除外包裝，儀器、設備等應做清潔處理后，方可進入ICU室。

13.溫濕度控制：溫度應保持在22℃～25℃，相對濕度40%～60%。

14.醫療廢物分類放置、封口、粘貼醫療廢物標示，每日于規定時間由專人運送醫院醫療廢物暫存地，并認真做好登記。

15.加強個人防護，接觸血液、體液、分泌物、排泄物時應做到標準預防（詳見附件1）。

新生兒科醫院感染管理方案

1.新生兒病室應當通過有效的環境衛生學監測和醫療設備消毒滅菌等措施，減少發生感染的危險。

2.新生兒病室工作人員進入工作區要換（室內）工作服、工作鞋。

3.新生兒科按照規定建立新生兒病室醫院感染監控和報告制度，開展必要的環境衛生學監測和新生兒醫院感染目標監測。針對監測結果，應當進行分析并進行整改。存在嚴重醫院感染隱患時，應當立即停止接受新患兒，并將在院患兒轉出。

4.新生兒使用器械、器具及物品，應當遵循以下原則。

（1）手術使用的醫療器械、器具必須達到滅菌標準。

（2）一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用,必須一人一用一棄，并按醫療廢物分類要求合理回收，統一處理。

（3）呼吸機濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應當每日更換清洗消毒，呼吸機管路消毒一般采用浸泡法消毒，即用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30min，用清水沖洗干凈，消毒完成后，晾干裝入清潔袋內，干燥保存備用。

（4）藍光箱和暖箱應當每日清潔并更換濕化瓶，一人一用一消毒。同一患兒長期連續使用暖箱和藍光箱時，應當每周消毒一次，用后終末消毒。

（5）接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應當一人一用一消毒,一次性物品一人一用一棄。

（6）患兒使用后的奶嘴用清水清洗干凈并消毒；奶瓶由配奶 室統一回收清洗、高溫或高壓消毒；盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒；保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒。

（7）新生兒使用的被服、衣物等應當保持清潔，每日至少更換一次，污染后及時更換。患兒出院后床單要進行終末消毒。

5.應保持沐浴間清潔。沐浴水溫控制在38℃～41℃，防止燙傷；沐浴用品，如沐浴液、洗發液、爽身粉等，取用時應采用非接觸式。

6.與早產兒和體重﹤1000g的新生兒和須保護性隔離的新生兒皮膚接觸的毛衫、被套等布類應清潔、滅菌后方可使用，普通新生兒被服類高溫清洗。

7.桌面等物體表面應保持清潔，每日擦拭，有血液污染時用1000mg/L含氯消毒劑進行局部消毒，作用30-60分鐘，再用清潔水擦拭干凈；地面每天濕式清掃，保持清潔無塵。有血液等污染時用1000mg/L含氯消毒液進行局部消毒，作用30-60分鐘，再用清水擦拭干凈。所有墻面、角落及天花板至少每月清掃一次，保持清潔無塵。

8.新生兒醫務人員在診療過程中應當實施“標準預防”（詳見附件1），并嚴格執行手衛生規范和無菌操作技術。

9.發現特殊或不明原因感染患兒，要按照傳染病管理有關規定實施單間隔離、專人護理，并采取相應消毒措施。所用物品優先選擇一次性物品，非一次性物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用。

10.醫務人員在接觸患兒前后均應當實施手衛生。診療和護

理操作應當以先早產兒后足月兒、先非感染性患兒后感染性患兒的原則進行。接觸血液、體液、分泌物、排泄物等操作時應當戴手套，操作結束后應當立即脫掉手套并洗手。

11.新生兒病室的醫療廢物管理應當按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類、處理。

產房醫院感染管理方案

一、布局流程

嚴格劃分限制區、半限制區、污染區，區域之間標志明確。限制區包括：正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；半限制區包括：更衣室、待產室、隔離待產室、器械室、辦公室、生活區；非限制區包括：產婦接收區、污物間、衛生間。遵守人流、物流，潔污通道分開的原則。

二、環境管理

1.分娩室地面要求清潔無塵、無血跡，生產完畢及時進行分娩室地面清潔消毒。

2.在連續兩臺分娩之間要清潔地面、臺面及其它物體表面，若有血跡或污染則用1000mg/L含氯消毒劑擦拭，產床每次使用后更換床上用品，并使用消毒液擦拭床單位。

3.每日接生后分娩室要終末消毒，地面受到病人排泄物、嘔吐物、分泌物污染時應立即清潔，并用1000mg/L含氯消毒劑擦拭、拖地。

5.分娩室產床、桌面、儀器和手術燈表面及其它物體表面每日用清水擦拭，被病人血液、體液污染時用1000mg/L含氯消毒液擦拭。

6.層流空氣消毒時，每次接產前1小時打開層流空調系統，接產后清潔物品表面及地面后繼續開機30分鐘，層流過濾網每周清洗一次有記錄，并定期更換。

7.衛生學監測：每月進行空氣培養、物品表面、醫務人員 的手、消毒液細菌監測，物品表面細菌和醫務人員的手≤5cfu/cm2，空氣培養≤5個/30min、φ90皿，有記錄。

8.分娩中產生的廢棄物嚴格按《醫療廢物管理條例》及有關規定執行。

三、人員管理

1.凡進入分娩室的工作人員，必須戴口罩、帽子、換鞋，鞋每日刷洗一次。外出時更換外出衣裝。

2.產婦進入待產室必須更換專用拖鞋。

3.嚴格參觀、實習和陪護制度，最大限度地減少人員流動。4.醫務人員患呼吸道感染疾病或有化膿性傷口時，暫停產房工作。

5.私人物品不得帶入分娩室內。

四、無菌技術

1.接產前必須進行外科洗手。2.嚴格執行無菌技術操作規程。

3.助產包內備斷臍專用剪、結扎用品等，禁止斷臍器械與其他助產器械混用。

五、物品消毒、滅菌

1.無菌物品標識明確、規范，無過期，按滅菌日期及有效時限依次排列，專柜放置。

2.無菌產包打開后在4小時內使用。無菌敷料包一經打開，24小時內有效。

3.無菌持物鉗及容器干式保存，每臺一套，4小時更換1 次。

4.助產器械應等同手術器械按照規范清洗、包裝、滅菌。5.嬰兒臍帶結扎用品必需滅菌。

6.碘伏、酒精容器等每周更換，滅菌2次。

7.血壓計袖帶保持清潔，被血液、體液等污染時用含氯消毒劑浸泡消毒后使用。

8.氧氣濕化瓶、吸氧管、吸氧面罩一人一用，濕化液用滅菌水；用畢終末消毒，干燥保存備用。

9.吸痰管一人一用一滅菌，吸痰負壓引流瓶每日更換，每次用后用500mg/L含氯消毒劑沖吸管道，剃毛刀應使用一次性用品。

10.每日更換消毒液并定期監測，保持有效濃度。11.接生用的臀墊，盡量使用一次性用品，非一次性用品用后浸泡消毒，刷洗涼干再用。

12.接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應專用，用后嚴格消毒。

六、隔離技術

1.嚴格執行“標準預防”措施（詳見附件1），正確佩帶防護用品。

2.產婦分娩前應進行HBV、HCV、HIV篩查，傳染病產婦或疑有傳染病的產婦，應在隔離待產室、隔離分娩室，按隔離技術進行護理和助產。

3.隔離產婦用后的器械及物品進行雙消毒，用后的一次性

物品和胎盤必須裝入雙層黃色塑料袋密封做好標記，密閉運送，無害化處理；房間應嚴格進行終未消毒。

4.臟被服應有容器固定存放，且不在產房內清點，隔離病人被單、衣物分開處置。

供應室醫院感染管理方案

1.供應室內部布局合理，分工作區域和輔助區域。工作區域分為去污區、檢查、包裝及滅菌區、無菌物品存放區，區域間應有實際屏障。物品由污到潔，不交叉、不逆流，空氣流向由潔到污。工作區域溫度應保持在22℃～24℃，相對濕度應保持在40℃～60℃。

2.有物品回收、清洗、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、發送全過程所需要的設備和條件。

3.工作人員進工作間必須更換工作衣和鞋子，進無菌間發放物品必須戴工作帽和口罩。根據工作需要配備相應的個人防護用品，包括護目鏡、口罩、面罩、帽子、防護手套、防水衣（圍裙）及防護鞋等。不同區域的工作人員，根據其工作崗位的不同。采取不同的防護措施，穿戴相應的防護用品。

4.壓力蒸汽滅菌操作程序、滅菌效果的監測按《醫院消毒技術規范》，滅菌合格物品應有明顯的滅菌標志和日期，專室專柜存放，在有效期內使用。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B-D試驗。生物監測應每周進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須進行生物監測，合格后才能采用。

5.消毒供應室按規范要求對重復使用的診療器械、器具和物品進行回收、分類、清洗、消毒、器械檢查與保養、滅菌、儲存、無菌物品發放等工作。

6.不應在診療場所對污染的診療器械、器具和物品進行清點，采用封閉方式回收。

7.診療器械、器具和物品應遵循先清洗后消毒滅菌原則進行處理，氣性壞疽及突發原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品應雙層封閉包裝并表明感染性疾病名稱，由消毒供應室單獨回收處理。

8.無菌物品發放時，應遵循先進后出的原則。發放時應確認無菌物品的有效性。植入物及植入性手術器械應在生物監測合格后，方可發放，發放記錄應具有可追溯性。運送無菌物品的器具使用后，應清潔處理，干燥存放。

9.如有外來器械要先檢查其是否損壞，檢查其安全性能，然后由專人負責登記、記錄，消毒滅菌處理。

10.無菌物品存放區工作人員嚴格復查滅菌效果、有效時間，證明無誤方可下發;紡織品材料包裝達到環境溫度濕度要求，有效期時為14天；醫用一次性紙袋包裝有效期1個月；一次性醫用皺紋紙、醫用無紡布、一次性紙塑包裝有效期6個月；硬質容器有效期6個月。

11.供應室內地面、桌面、柜內每日用消毒液擦拭保持其清潔度。

12.供應室無菌物品運送與回收車分開，并有明顯標記，用后沖洗、消毒后備用。

檢驗科感染管理方案

一、布局與設施

1.布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，分為清潔區、潛在污染區和污染區。清潔區包括儲藏室、培養基和試劑室等；潛在污染區指衛生通道及更衣室；污染區包括標本存放處理室、臨床生化檢驗室、臨床微生物檢驗室、臨床免疫檢驗室等。

2.實驗室分為清潔區和操作區，實驗室設計應該便于清潔。實驗臺應堅固，表面應不透水，耐酸堿腐蝕、耐熱、耐有機溶媒。

3.天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，排水系統良好，便于清洗和消毒。配備足夠的手衛生設施，并符合以下要求：流動水、非手觸式水龍頭開關，洗手液、干手設施。配備洗眼器，以備緊急情況下使用。

二、消毒管理

1.保持室內清潔衛生。每日紫外線照射消毒室內空氣，每次照射時間不少于30分鐘，定期監測照射強度，及時更換燈管；對地面、桌面等物體表面，每日清理消毒。一般情況下先清潔，再消毒；當受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔消毒。當受到患者血液、體液等明顯污染（＞10ml）時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔與消毒,可用500mg/L含氯或其他符合要求消毒劑消毒，作用30min后再用清水去除

殘留消毒劑。對經血傳播病原體、分支桿菌和細菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000mg/L消毒劑擦拭作用30min，再用清水去除殘留消毒劑。特殊感染按消毒滅菌制度執行。遇有工作服污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。抹布和拖把等清潔工具各室專用，不得混用，用后消毒洗凈晾干。

2.對于明顯產生傳染性氣溶膠的操作，特別是可通過呼吸道傳播又含有高度傳染性微生物的操作，必須在生物安全柜內進行，做好個人防護。

3.若離心時出現離心管未密閉、試管破裂、液體外溢的情況，應清潔消毒離心機內部，特別是有可能受肝炎病毒或HIV污染時，清潔后有效氯2000mg/L消毒劑擦拭作用30min，再用清水去除殘留消毒劑。

4.必須作好廢棄標本及其容器的消毒處理工作，采集檢驗標本或接觸裝有檢驗標本的容器，特別是裝有肝炎和HIV檢驗標本時，應戴一次性手套并且用后放污物收集袋內，集中回收處理。

三、工作質量

1.工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。按“標準預防原則”做好防護，嚴格執行手衛生制度。

2.嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人 操作前洗手或手消毒。重復使用的物品做到一用一消毒。檢驗人員結束操作后應及時洗手。

3.無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。

4.嚴格遵守有關的實驗室生物安全規定，菌種、毒種按《傳染病防治法》及有關法規制度進行管理。需要存貯的標本嚴格按相應的隔離要求存放，防止交叉污染。

四、廢物處理

1.實驗室產生的病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等在產生地點進行壓力蒸汽滅菌后，再按感染性廢物放入醫療廢物袋中。其他實驗室的血液、血清、分泌物等標本收集于雙層黃色醫療廢物。做好標識和交接登記送醫療廢物暫存處。

血庫醫院感染管理方案

1.布局合理，清潔區、半清潔區和污染區分區明確。2.血液儲存、發放處、成分室、采血室和輸血治療室設在清潔區，血液檢驗和處置室設在污染區，辦公室設在半污染區。

3.嚴格按照衛生部頒布的《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》規定的程序進行管理和操作。

4.工作人員穿工作服、戴帽子、口罩，認真洗手，保持手部清潔，必要時進行消毒。

5.工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液時必須戴手套。發生體表污染或銳器刺傷，應及時處理(詳見附件)。

6.進入血庫的血液統一由市中心血站供應，血液試劑必須有國家衛生行政部門和國家藥品監督管理部門頒發的許可證，并在有效期內使用。

7.指定專人負責血液的收領、發放工作，領取血液應使用清潔容器，認真核查血袋包裝，運送過程避免污染。

8.對驗收合格的血液，應認真作好入庫登記，不同品種、血型、規格和采血日期（或有效期），分別存放于專用冷藏設施內儲存。經辦人要簽名和簽署入庫時間。

9.禁止接受不合格血液入庫。

10.血液貯存在專用冰箱內，冰箱內部應保持清潔，每周用含氯消毒劑擦拭一次。儲血設施應保證完好、全血、紅細胞、代漿血冷藏溫度應當控制在2-6℃，血小板應當控制在20-24℃，儲血保管人員應當作好血液冷藏溫度的24小時監測記錄。儲血室應有獨立的業務用房，工作場所的環境、面積和布局應能滿足相應的任務和功能需要，符合技術操作規程，符合人流、物流的衛生標準。11.血液發出后，不得返還血庫。

12.保持環境清潔，每日工作臺面、桌面、冰箱等物體表面用含有效氯500mg/L的消毒劑擦拭一次，空氣消毒一次。

13.貯血冰箱內嚴禁存放其他物品；保持清潔。每周消毒一次。

14.各科室使用后的血袋歸回血庫存放，若無異常按感染性廢物處理，一次性使用后的醫療用品、廢棄的血液和血液污染物必須分類收集，統一回收，作好交接記錄，并簽字認可。

門診口腔科醫院感管理方案

1.診療操作中嚴格執行消毒隔離制度、無菌操作原則，切實落實手衛生和標準預防。

2.所有就診病人均使用一次性檢查盤。進入病人口腔內的所有診療器械，做到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求。凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各類口腔診療器械使用前必須達到滅菌；接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械使用前必須達到消毒。消毒滅菌物品標識齊全，按要求專柜專區有序存放。

3.使用后診療器械按照口腔診療器械清洗消毒進行預處理、回收清洗、滅菌流程進行。

4.三用槍、光固化、潔牙機手柄、椅位拉手等使用一次性套子。干罐持物鉗4小時更換一次，治療臺面治療巾每日更換，預污染隨時更換。

5.牙科綜合治療臺及其配套設施應每日清潔、消毒，遇污染應及時清潔、消毒。

6.X線照相室應嚴格控制拍片中的交叉感染。

7.麻藥應注意啟用日期和時間，啟用后使用時間不得超過24小時，現用現抽，盡量使用小包裝。

8.高速手機部件、低速手機部件：每次使用后要繼續運轉20～30s，以排出內腔水和氣，同時也能將進入軸承、氣路的 污染物自然排除，然后由供應室統一收集處理。

9.消毒浸泡液管理：全部消毒、滅菌浸泡液均嚴格按照使用說明進行定期更換，每天監測消毒液濃度，每個容器均要貼上消毒液名稱、濃度、有效使用時間，并設立登記本，對每次更換時間、每天監測所得消毒液的濃度、每次浸泡物品的起始時間均要進行登記。

10.修復室、正畸使用的印模托盤每次使用后清潔處理，500mg/L含氯消毒劑浸泡30—60分鐘消毒后清水清洗、干燥。金屬托盤實行高壓蒸汽滅菌。

11.環境管理：保持室內清潔，每天進行開窗通風2次，每次20-30分鐘；針對氣、水槍、高速渦輪機鉆使用時，對環境中空氣和物品造成的污染比較嚴重，以及用后的器械粘有血液、唾液、分泌物等，是細菌繁殖的重要培養基的原因。要求及時回收使用后的器械，密閉存放送供應室統一處理，室內空氣每日紫外線照射消毒一次并登記，紫外線輻射強度不低于70μw/㎝2。地面、桌面、椅子每天清潔打掃、500mg/L含氯消毒液擦拭，每天操作結束后應進行終未消毒處理。

12.防護管理：為了防止交叉感染，在可能接觸血液、被血液污染的唾液或口腔黏膜時，醫生必須戴手套。診治每例病人前須洗手和更換新手套，醫生在診療操作時必須戴口罩和帽子，必要時戴防護鏡，在操作時被液體污染或沾濕時立即更換，防護鏡則先用500mg/L含氯消毒液毛巾擦凈，再用清潔劑洗滌。

13.醫療廢物分類放置，容器標識明顯，利器盒使用規范；用

后的棉球、敷料等，直接放入黃色塑料袋內，封口、粘貼醫療廢物標示，每日于規定時間由專人運送醫院醫療廢物暫存地，并做好登記。一定要嚴格做好醫療廢棄物分類收集、日產日清等長效管理。

14.加強監控：按照醫院感染管理要求，對口腔科進行消毒、滅菌質量等工作進行相關項目的微生物監測，如:物表、無菌物品、消毒液、工作人員手的細菌培養每月一次，高壓消毒滅菌效監測：化學監測每包每鍋，生物監測每月一次，以及隨時檢查無菌操作的執行情況。

胃鏡室醫院感染管理方案

一、環境衛生

1.保持室內整潔，診療區域每日通風清潔。

2.診療臺面、物體表面及地面保持清潔，有污染時應先去除污染物，然后用含氯消毒劑擦拭。

3.物品按照無菌、清潔、污染分開，有序放置。

二、人員管理

1.胃鏡室工作人員要經過醫院感染相關知識培訓，包括胃鏡的清潔、消毒、滅菌；掌握內鏡清洗消毒，嚴格執行操作規程。

2.掌握自身防護知識，操作和清洗內鏡時，應穿戴防護用品，包括工作服、防滲漏圍裙、戴口罩、帽子、橡膠手套，配備防護眼鏡和面罩。

3.進行胃鏡診療前需對病人做HBsAg、抗-HCV、抗-HIV篩查，凡檢測陽性者、已知特殊感染患者等，應安排在每日檢查的最后。

三、胃鏡清洗消毒質量管理

(一)胃鏡及清洗消毒設備的配備

1.基本清洗消毒設備：包括專用流動水清洗消毒槽（四槽或五槽）、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設備、計時器、通風設施，消毒、滅菌器械，50ml注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品。

3.清洗消毒劑：多酶洗液、適用于胃鏡的消毒劑、75%乙醇。

4.使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設備，必須符合相關規定。

（二）清洗、消毒或滅菌原則

1.胃鏡應進行高水平消毒。禁止使用非流動水對胃鏡進行清洗。具體清洗、消毒步驟詳見“軟式內鏡清洗消毒流程”。

2.活檢鉗、切開刀、導絲、造影導管、異物鉗等內鏡附件必須一用一滅菌。首選方法是壓力蒸汽滅菌，也可用環氧乙烷、2%堿性戊二醛浸泡10小時滅菌，3.彎盤、敷料缸等應當采用壓力蒸汽滅菌；非一次性使用的口圈可采用高水平化學消毒劑消毒，如用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑或者2000 mg/L的過氧乙酸浸泡消毒30分鐘。消毒后，用水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用；

4.每日診療工作結束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清洗消毒，具體方法及要點包括：

（1）吸引瓶、吸引管經清洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑或者2000 mg/L的過氧乙酸浸泡消毒30分鐘，刷洗干凈，干燥備用。

（2）清洗槽、酶洗槽、沖洗槽經充分刷洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑或者2000 mg/L過氧乙酸擦拭。消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗。

5.每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡進行再次消毒。如采用2%堿性戊二醛浸泡，消毒時間不少于 20分鐘，沖洗、干燥后，方可用于病人診療。

（三）物品的儲存

1.每日診療工作結束，用75%的乙醇對消毒后的內鏡各管道進行沖洗、干燥，儲存于專用潔凈柜或鏡房內。鏡體應懸掛，彎角固定鈕應置于自由位。儲鏡柜內表面或者鏡房墻壁內表面應光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。

2.非一次性使用的口圈可采用高水平化學消毒劑消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內的用水應為無菌水，每天更換。

（四）胃鏡的清洗與消毒

胃鏡使用后應立即用濕紗布擦去外表面污物，并反復送氣與送水至少10秒，取下胃鏡并裝好防水蓋，再進行清洗消毒。具體步驟詳見軟式內鏡清洗消毒流程。

四、胃鏡消毒滅菌效果監測及登記要求

1.消毒后的胃鏡應當每月進行生物學監測并做好監測記錄。消毒后的胃鏡合格標準為：細菌總數＜20cfu/件，不能檢出致病菌。

2.胃鏡室要做好胃鏡清洗消毒的登記工作，登記內容包括病人姓名、使用胃鏡型號、清洗時間、消毒時間、清洗人等事項。3.消毒劑濃度必須每日定時監測并做好記錄，保證消毒效果，消毒劑使用的時間不得超過產品說明書規定的使用期限。

洗衣房醫院感染管理方案

一、布局合理

潔污分開，分為清潔區和污染區，各區內通風良好，污染衣被未經清洗不得進入清潔區。

1.清潔區：晾曬、烘干、熨燙、縫補、折疊、儲存、發送洗凈衣被處及辦公場所。

2.污染區：指收集、分撿、清點、處理及清洗布類的區域。

二、布類的收集與下送

1.應有專人負責，并有不同專車，分別收集清潔布類和污染布類，標志明確，嚴禁混裝。

2.分類收集嬰兒布類、一般病人布類、傳染病人布類（或血、膿、便污染布類）、工作人員制服、工作人員被服等，嚴禁混裝。

3.嚴禁在病房內清點處理衣物、被服等，烈性傳染病人的衣被應先消毒或滅菌后，再送洗衣房洗滌或焚燒。清點傳染病人衣被的工作人員應戴手套，穿工作衣。一次性使用的手套用后按醫療廢物處理；可重復使用者，在洗衣機中用90℃以上熱水消毒25分鐘。

三、布類的洗滌與消毒

1.收集的衣被分類洗滌消毒：病人衣被和工作人員的工作衣服必須分機洗滌；嬰兒衣被應單獨洗滌，不可與其他衣被混洗；傳染病人（病毒性肝炎、結核等）、燒傷病人的衣服應專機洗滌，嚴禁混洗。

2.一般無明顯污染衣被、嬰兒布類、工作人員被服等，用1%的洗滌劑溶液于71℃熱水清洗25分鐘（化纖衣被宜40℃～45℃），或90℃熱水洗滌10分鐘，再用清水漂凈。

3.工作人員制服：用1%--2%的洗滌劑溶液于90℃以上熱水洗30分鐘，或70℃以上加500mg/L有效氯消毒洗衣粉溶液洗滌30～60分鐘，再用清水漂凈。

4.傳染病人布類：用1%～2%的洗滌劑溶液于90℃以上熱水洗30分鐘，或70℃以上加500～1000mg/L有效氯消毒洗衣粉溶液洗滌30～60分鐘，再用清水漂凈。

5.有血、膿、便、油污跡的布類：先用1%～2%的冷堿水洗凈血、膿、便、油等有機物，再按傳染病人布類洗滌方法洗滌。

四、布類的整理與儲存

1.布類：烘干、燙平后，應修補破洞、釘好紐扣、安好褲帶，分類儲存。

2.新生兒、嬰兒衣被：應有專用烘干、縫補、壓燙、折疊、儲存場所或區域，不可與其他衣被混放。

3.工作人員和病人衣被：一般污染和有傳染性的衣被洗滌消毒后應分區分批烘干、縫補壓燙、折疊后儲存，不宜混放。

五、洗衣房的消毒監控措施

1.衣服被單收集袋連同衣被投入消毒桶或洗衣機內消毒。

2.運輸車輛潔、污分開，分別用于接衣與送衣，標志明確。每日接衣后及送衣前均應用清水或1%洗滌劑溶液擦拭1次；接運有明顯污染衣被后的推車用0.5%過氧乙酸或用1000mg/L有效氯消毒液擦拭消毒。

3.洗衣機應分一般病人和感染病人（傳染病人）專用機，每次洗衣后，特別是處理污染或傳染性衣被后，應用90℃以上的熱水或用500～1000mg/L有效氯消毒洗衣粉擦洗消毒。

4.洗衣房環境應保持整潔、干凈。污染區上班時開窗通風，減少熱霧，下班時地面用500mg/L有效氯的消毒劑溶液拖地1次；清潔區上班時通風開窗1次，清水擦拭桌、椅、工作臺面、地面，下班時關閉門窗，減少灰塵和風沙，地面用清水拖擦1次。

5.洗衣房工作人員工作前后，特別是處理污染或傳染性衣被時，必須用流動的水洗手、戴手套，工作完后也應用流水洗手并速干手消毒液擦洗消毒；污染區的工作人員工作時應穿工作服，工作完后脫下工作服，工作服定期清洗。壓燙、折疊衣被的工作人員不能患有化膿性皮膚病。

6.定期做好儀器設備的檢修、保養、維護工作，以便工作順利進行。

第四篇：重點科室管理標準和措施

手術室的管理標準與措施

1、人員管理：手術人員不得擅自換崗、換臺、離臺，禁止術中離臺接電話、打電話，手機禁止帶入手術間，禁止在手術間內談笑風生，高聲喧鬧。手術期間要嚴肅認真，有條不紊，謹慎言語。

2、手術室無菌物品必須標簽清晰，注明失效期，并按效期先后使用。無菌物品與非無菌物品必須分室存放，有專人定期檢查失效期和藥品存放情況。

3、手術室、麻醉科內服藥與外用藥應分柜存放，藥品標簽必需醒目，藥品必須定位、定量。特殊麻醉藥品應有專人保管，保存柜上鎖。參加手術的科室一般不應將其它藥品帶進手術室，如遇個別特殊情況（如術中需用的抗癌藥等）也應將帶入的藥品妥善保管，并提醒麻醉醫師和手術護士以免誤用。

4、要加強手術標本管理，術中取下的各種標本，未經手術主刀醫師同意，任何人不得丟棄。應由手術護士將標本固定好，妥善放置，醫師填好病檢申請單，作好登記，指定專人送病理科。

5、手術室清點制度：手術室必須認真執行清點制度，防范醫療差錯事故發生。任何手術術后均由手術者、巡回護士認真清點手術用品（包括器械、沙布、縫針、刀片等），并在登記本上作好記錄，方可關閉手術體腔。如發現異常情況，一定要認真查找原因，在原因未明確前，不得關閉手術體腔。嚴禁任何人私自在備用的手術包內拿取部分器械，若情況特殊，急需部份器械也應報告手術室護士長同意。

6、要注意有感染手術的處理。無論受術者一般感染，特殊感染或乙肝陽性等感染者，術前都盡量備齊、備足用品，所有感染手術用品都應在手術間內進行清理，然后進行手術間的消毒。

7、手術室護士責任重大，要認真執行查對制度，術前再核對病人姓名、性別、年齡、手術部位和術式，手術用品與特殊器械要齊全，隨時了解病人生命體征和手術進展情況，掌握好輸液速度，對手術時間較長或術中變換體位的患者要注意管道、電刀情況。

急診科的管理標準與措施

1、急診室隨時應診，節假日照常接診，工作人員必須明確急診工作性質、任務，嚴格執行首診負責制和急診搶救程序、制度及技術操作常規，掌握急救醫學理論和搶救技術，實施急診急救措施、嚴格執行交接班制度、護理制度、會診制度、消毒隔離制度等，嚴格履行各級各類人員崗位職責。

2、急診患者就診時，值班護士應立即通知值班醫生，同時予以一定處置(測體溫、脈搏、血壓等)和登記姓名、性別、年齡、住址、來院時間及單位等信息。值班醫師在接到急診通知后，必須在5—10分鐘內接診患者，及時處理。

3、臨床科室應選派技術水平較高的醫師擔任急診工作，值班人員應堅守崗位不得脫崗。實習醫師和實習護士不得單獨值急診班，進修醫師經專業組主任同意，報醫療部批準，方可參加值班。

4、急診室各類急救藥品、器材要準備完善，由專人管理，放置固定位置，經常檢查、及時補充更新、修理和消毒保證急救需要。

5、工作人員對待急診患者要有高度的責任心和同情心，及時、正確、快速地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。疑難、危重患者應及時組織會診。對需立即行手術治療的患者，應及時送手術室進行手術。急診醫師應向病房和手術醫師直接交班。任何科室或個人不得以任何理由拒收 急診和危重患者。

6、對于需收入觀察室的急診患者，由急診醫師書寫急診病歷，開好醫囑、值班護士負責協助治療，醫護人員要密切觀察病情變化并做好記錄，及時有效地采取治療措施，觀察時間不超過72小時。

7、遇重大搶救患者須立即報告醫務科、護理部，主管院長親自指揮搶救。凡涉及醫療糾紛的患者，在積極救治的同時要逐級向上級報告。

血液透析室管理標準與措施

1、血液透析室建立并嚴格執行消毒隔離制度、透析液及透析用水質量檢測制度、相關診療技術規范和操作規程、設備運行記錄與檢修制度等制度。

2、血液透析室保持空氣清新，光線充足，環境安靜，符合醫院感染控制的要求。

（1）清潔區達到《醫院消毒衛生標準》中規定III類環境的要求；（2）清潔區每日進行有效的空氣消毒；

（3）每次透析結束更換床單、被單，對透析間內所有的物品表面及地面進行消毒擦拭。

3、血液透析室建立醫院感染控制監測制度，包括環境衛生學監測和感染病例監測，分析原因并進行整改，如存在嚴重隱患，應當立即停止收治患者，并將在院患者轉出。

4、血液透析室設立隔離治療間或隔離區域，配備專門的透析操作用品車，對乙型肝炎、丙型肝炎患者進行隔離透析，工作人員人員相對固定。

5、醫護人員和患者更衣區分開設置，根據實際情況建立醫護人員通道和患者通道。醫護人員進入清潔區應當穿工作服、換工作鞋，對患者進行治療 或者護理操作時應當遵循醫療護理常規和診療規范。

6、根據設備的要求定期對水處理系統進行沖洗、消毒，定期進行水質檢測，確保符合質量要求。每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確定在安全范圍。

7、血液透析室建立透析液和透析用水質量監測制度。

（1）透析用水每月進行1次細菌培養，采樣部位為反滲水輸水管路的末端，細菌數不能超出200cfu/ml；

（2）透析液每月進行1次細菌培養，在透析液進入透析器的位置收集標本，細菌數不能超過200cfu /ml；

（3）透析液、透析用水每三個月進行1次內毒素檢測，留取標本方法同細菌培養，內毒素不能超過2EU/ml；

（4）定期進行自行配置透析液溶質濃度的檢測，留取標本方法同細菌培養，結果應當符合規定；

（5）透析用水的化學污染物情況每年測定一次，軟水硬度及游離氯檢測每周進行1次，結果應當符合規定。

8、透析管路預沖后必須4小時內使用，否則要重新預沖，隔日使用需要重新消毒。肝素鹽水、促紅細胞生成素等藥物現用現配。

9、血液透析室建立規范合理的透析診療流程，制定嚴格的接診制度，實行患者實名制管理。

10、血液透析室為透析設備建立檔案，對透析設備進行日常維護，保證透析機及其他相關設備正常運行。

11、血液透析室使用的醫療設備、醫療耗材、醫療用品等應當符合國家標 準，并按照國家相關規定進行使用和管理。

12、血液透析室建立良好的醫患溝通渠道，按照規定對患者履行告知手續，維護患者權益。

13、血液透析室建立血液透析患者登記及病歷管理制度。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。

14、血液透析室的醫療廢棄物管理應當按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類和處理

內窺鏡室管理標準與措施

1、診療操作按照相關內窺鏡技術操作規范和流程執行。

2、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設備。

3、消毒滅菌按照《內鏡清洗消毒技術操作規范》和《傳染病防治法》等執行。

4、檢查報告及時、描述準確、結論科學，有活體組織病理檢查者以病理報告為準。

5、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。﹙二﹚措施

1、操作醫師必須了解相關病史，把握檢查的適應癥，相對禁忌癥，檢查前必須進行必要的準備，如心理、胃腸道等。先做肝功能、HAV、HBV、HCV、HIV標記物檢查，異常者，應嚴格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應視作異常者處理。

2、HbsAg、HCV、HIV陽性病人和其他特殊感染病人用過內窺鏡應先消毒--再清洗--滅菌。每天工作結束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應進行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監測使用消毒劑的有效濃度，每月進行衛生學監測并記錄。

3、對發現異常組織必須進行活體組織病理學檢查。

4、對個別高危病人必須進行此檢查，應在臨床科室做好充分的現場搶救準備，征得病人及家屬同意并報有關部門和領導后進行。

5、檢查前必須履行告知義務，簽署檢查知情同意書和相關醫療文書。

6、加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。

重癥病房的安全管理標準與措施

1、在科主任領導下，由護士長負責管理，主治醫師給予必要的協助。

2、保持病房整潔、舒適、安靜、避免噪音，不得在病房內大聲喧嘩。、醫務人員著裝整潔、嚴肅，不得在病區內打手機

3、保持病房環境清潔衛生，注意通風，每日通風3次，清晨、上午、下午各一次。

4、病房床位和物品擺放規范，所有與醫務、護理有關的儀器和物品、藥品及一次性用物等放置在固定位置，使用后應物歸原處，不得隨意亂放。

5、急救儀器設備和物品應處于完好應急狀態。專人負責每日清點、檢查、補充。

6、患者住院期間必須穿病員服，除必需生活用品外，不得存放過多物品。

7、醫務人員聽到報警后必需立即檢查，迅速采取措施，消除報警信號。

8、醫護人員每日查房二次。

9、護士的工作地點就是患者床旁，除工作需要離開患者外，護士不允許離開患者。值班醫生24小時不允許離開病房。

10、各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用。

11、遇到嚴重感染、免疫力低下等患者應隔離，有條件應安排在單間隔離病房，專人護理。

12、護士交接班必須在患者床旁，接班護士確定無問題后，交班護士方可離開病房。

13、與醫療護理無關人員限制入內，科室外公示家屬探視制度。探視人員應穿隔離衣及鞋套。

14、全科醫護人員均有方便快捷的通訊聯系方式，以及應付緊急情況，任何時候都要以病房的工作為先。

15、護士長全面負責保管設備，并指派專人管理，建立賬目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。

產房工作管理標準與措施

1、產房助產人員除具備護士任職水平和注冊證明

需經過專門培訓、考核獲得《母嬰保健技術考核合格證書》方能正式上崗。

2、工作人員進入產房許不得入內。

3、產房應24小時值班

值班者不得私自離開崗位。應戴好帽子、口罩

更換拖鞋非本科人員未經允

4、產房應常備產程所需物品、藥品和急救設備固定位置專人保管 , 定期檢查、維修 , 補充更換。未經科室領導同意不得外借。

5、產包打開1小時產婦未分娩者應更換產包再進行接生。

6、嚴密觀察產程。產婦在待產和分娩過程中如有異常情況不能理處時及時報告上級醫師。

7、嚴格交接班制度。接班者要測血壓、聽胎心、觀察宮口開放情況等好各種記錄。

8、產婦產后留觀2小時

應

做

無特殊情況方可送回病房。新生兒處理完畢應抱給產婦辨認性別、全身檢查、驗留腳印、手圈等。

9、接產后接產人員應及時、準確填寫產程、臨產、新生兒和出生證等記錄。

10、每次分娩結束均應及時整理用物種物品歸原位。

11、保持產房清潔每日紫外線消毒，每周大清掃1次。產后及時消毒處理。

12、各種消毒滅茵物品每周定期滅菌1次。敷料筒、無菌鑷罐、無菌器械盒按規定定期清洗消毒并更換消毒液。泡手消毒液每日更換1次。

產床、被服行常規清潔消毒各新生兒病房的管理標準與措施

1、新生兒病室應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，室內每日常規紫外線空氣消毒，并做空氣培養。

2、工作人員必須是無傳染病者，新上崗工作人員經體格檢查，合格者才能入室工作。

3、新生兒病室謝絕參觀，新生病兒家屬應按規定入室探視，非本室工作人員不得入內。

4、工作人員進入新生兒病室前必須洗手，戴好帽子、口罩，穿隔離衣，更 換專業鞋，每次護理新生兒前后，應洗凈雙手。感染患兒須分開放置及護理，先護理非感染患兒洗凈雙手后再護理感染患兒。

5、新生病兒使用的面巾、奶頭、奶瓶須經煮沸消毒，新生病兒出院后，床位要進行終末消毒。

6、新生病兒入院時須稱體重、測體溫（每四小時一次連續三天），早產兒每日稱體重一次，其它新生病兒每星期稱體重一次。新生病兒入院時應有家屬在場，將其足紋印于病歷紙上，手圈、床及包被外面，均需標明患兒的姓名、性別，以便識別。

7、新生兒病室工作人員要加強責任心，堅守工作崗位，不得隨意外出，要密切觀察患兒病情變化，保持呼吸道通暢，發現問題及時報告醫生，并協助醫生進行各種搶救。

8、新生兒病室內的器械、物品均應固定專用，專人管理，搶救藥品和器械隨時補充，定時消毒，工作人員應熟練掌握各種儀器的使用方法、注意事項及故障的一般處理。

9、認真、仔細地做好基礎護理，新生病兒每天沐浴一次，注意耳后、手心、腋下、會陰部、臀部等部位的清潔，要求無分泌物、無臭味，注意臀部護理，大便后用溫水沖洗，如發現紅臀及時處理；保持床單清潔、整齊，如有污跡，應隨時更換。浴盆每日消毒一次。

10、嚴格遵守交接班制度，除書面交班外，還要嚴格執行床頭交班。

11、有一年以上兒科工作經驗，具備獨立處置常見新生兒疾病的基本能力，熟練掌握新生兒窒息復蘇等基本技能。

急危重患者管理標準及措施

1、標準：

﹙1﹚、急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。

﹙2﹚、病歷書寫及時、準確、規范，按照《病歷書寫規范》執行。﹙3﹚會診討論按照相關制度執行，急診急危重病人會診應在≤10分鐘到達現場。

﹙4﹚門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業會診討論，盡快明確診斷，制定相應診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關部門和人員進行討論分析。﹙5﹚緊急手術應在5分鐘內開出術前醫囑，20分鐘內做好必要的術前檢查及相關準備，麻醉科在接到通知后應立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術室，麻醉手術科必須在30分鐘內完成各項準備。急癥搶救手術原則上按照醫院手術分類與審批權限規定指派相應職稱的醫師主刀。

﹙6﹚急救藥品物品齊全，設備處于正常狀態。

﹙7﹚消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。

2、措施：

﹙1﹚認真執行崗位責任制、首診負責制，嚴格交接班。

﹙2﹚為急危重病員的檢查、入院、手術等開辟“綠色通道”，簡化手續和流程，保證各種措施和方案的有效落實。

﹙3﹚急危重病員的檢查、轉科、轉院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設備。﹙4﹚參加醫務人員的培訓，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術操作標準。

﹙5﹚在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。﹙6﹚嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應就地搶救，待病情穩定后方可移動。

﹙7﹚嚴格執行交接班制度和查對制度，口頭醫囑執行時，應加以復核。﹙8﹚及時與病人家屬及單位聯系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監護計劃、有創檢查應征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫療同意書。﹙9﹚及時完成病歷書寫和記錄。

﹙10﹚加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。

圍手術期管理標準與措施

1、手術前管理

﹙1﹚凡需手術治療的病人，各級醫生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。

﹙2﹚手術前手術者及麻醉醫師巡回護士必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，包括：病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目和手術中的配合等內容，征得其同意和配合并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按《醫療機構管理條例》相關規定執行，報告上級主管部門，在病歷中詳細記錄。﹙3﹚主管醫師應做好術前小結記錄。二級以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論制定手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄及手術審批書上，并上報醫務處備案。

﹙4﹚手術醫師確定應按手術分級管理制度執行。重大手術及各類探查性質的手術須由有經驗的副主任醫師以上職稱的醫師或科主任擔任術者，必要時須上報醫務處備案。

﹙5﹚手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。

﹙6﹚手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術部位的標記。

2、手術當日管理

﹙1﹚手術人員要在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

﹙2﹚當日參加手術成員（手術醫師、麻醉醫師、臺上與巡回護士、其它相關人員）應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求執行。﹙3﹚手術過程中術者對病人負有完全責任，助手須按照術者要求協助手術。手術中發現疑難問題，必要時須請示上級醫師。﹙4﹚手術過程中麻醉醫師應始終監護病人，不得擅自離崗。﹙5﹚手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫師，必要時向醫務處或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。

﹙6﹚核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應貼在麻醉記錄單的背面。

﹙7﹚術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由手術室專人及時送病理科，專人取回病理報告。

﹙8﹚凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執行各項醫療技術操作常規，注意執行保護性醫療制度，術中不談論與手術無關的事情。術中實施自體血回輸時，嚴格執行《臨床輸血技術規范》。

3、手術后管理

﹙1﹚手術結束后，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術記錄或病程記錄）。手術記錄應在規定時限內及時、準確、真實、全面地完成。

﹙2﹚麻醉科醫師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（術后恢復室或病房或外科監護室）。麻醉師和巡回護士要對重點病人實行術后24小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。

﹙3﹚凡實施中等以上手術或接受手術病情復雜的高?；颊邥r，手術者應在 病人術后24小時內查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后3天之內必須至少有1次查房記錄。

4、圍手術期醫囑管理

﹙1﹚手術前后醫囑必須由手術醫師/或由術者授權委托的醫師開具。﹙2﹚對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品按國家有關規定執行.。

有創操作管理標準與措施

1、標準

﹙1﹚操作人員必須有相應的資質。﹙2﹚有創操作項目必須是必要的、可行的。﹙3﹚病員及家屬同意，配備必要的搶救藥品和設備。

﹙4﹚消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。﹙5﹚醫療廢物按《醫療廢物管理條例》處理。

2、措施

﹙1﹚嚴禁無資質人員操作。

﹙2﹚充分尊重患者知情同意權、履行告知義務、簽署同意書和其他相關醫療文書。

﹙3﹚嚴格執行相關法律法規、規章制度、嚴格執行診療操作規范和常規。﹙4﹚認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理工作、物品、藥品、器械等。

﹙5﹚及時完成相關操作記錄。

﹙6﹚操作結束后及時告知操作結果，交代注意事項并認真觀察隨訪。

輸血安全管理標準和措施 1標準：

﹙1﹚醫務人員必須具有相關資格。﹙2﹚輸血與用藥必須嚴格掌握適應癥。﹙3﹚患者及其家屬同意并簽字。﹙4﹚藥品要嚴格掌握等級權限。

﹙5﹚在病程中詳細記錄輸血及特殊用藥過程，必要時進行病例討論。﹙6﹚完善輸血前各項檢查。

﹙7﹚消毒滅菌、消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。﹙8﹚醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

2、措施：

﹙1﹚嚴禁無資質人員操作。

﹙2﹚充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫療文書。

﹙3﹚嚴格執行相關法律法規、規章制度，嚴格執行診療操作規范和常規。﹙4﹚嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確。

﹙5﹚嚴格執行交接班制度和查對制度，口頭醫囑執行時，應加以復核。﹙6﹚及時完成相關操作記錄。

﹙7﹚操作完成后及時告知操作結果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪。

安全用藥管理標準與措施

一、安全用藥管理標準及措施

安全用藥是一個動態過程，包括藥品的采購、儲存、保管、調配、使 用等一系列環節。為加強藥品管理，堅持“以病人為中心”的服務理念，促進臨床合理用藥，避免藥源性疾病的發生，最大限度地保障人民群眾用藥安全，根據《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》等有關法律、法規，結合醫院實際，制訂安全用藥管理制度。

1、科學、規范我院藥事管理工作。藥事工作是醫療工作的重要組成部分。要將醫、藥、護三個方面有機的結合起來，建立醫師—藥師—護士、藥庫—藥房—病區的立方體空間體系，建立藥劑科與醫務科、護理部等管理部門的溝通機制，制定包括藥品采購、儲存保管、調配及使用等每一個環節的相關管理制度，全面保證用藥安全。

2、執行《藥品采購管理制度》和《新藥采用管理制度》，執行“新藥遴選程序”，堅持“質量第一，按需進貨，擇優采購”的原則，確保藥品質量和購進的合法性。

3、執行《藥品儲存、保管管理制度》、《效期藥品管理制度》、《高危藥品管理制度》、《相似藥品管理制度》等，遵守藥品儲存管理規范，執行各項工作程序，按照藥品性能，對藥品實行分區、分類管理。對高危藥品做好醒目標示，避免差錯事故的發生。根據藥品儲存條件的要求，將藥品分別存放于常溫環境0—30℃、陰涼環境≤20℃、冷柜2—10℃中，并保持相對溫度達標。

4、嚴格執行《麻醉藥品、精神藥品管理制度》，按照有關規定購進麻醉藥品、第一類精神藥品，保持合理庫存。入庫驗收必須貨到即驗，至少雙人開箱，清點驗收到最小包裝，驗收記錄雙人簽字。藥庫、藥房要做到“五?！?。

5、醫師要嚴格按照《處方管理辦法》的要求，根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。并使用藥品通用名稱和復方制劑藥品名稱。按照衛生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。

6、醫師必須尊重患者對應用藥物進行預防、診斷和治療的知情權。醫務人員發現可能與用藥有關的嚴重不良反應，在做好觀察記錄的同時，必須按規定及時上報。

7、藥師必須嚴格執行各項操作規程和《處方管理制度》，認真審查和核對，確保發現藥品的準確、無誤，并進行安全用藥指導。

8、藥師對有配伍禁忌、超劑量等嚴重不合理處方，應拒絕調配，以保證藥品安全。

9、藥師應利用自己所掌握的藥學知識和藥品信息，承接醫師、護士、患者及公眾對藥物治療和合理用藥的咨詢服務，執行《用藥咨詢制度》。

10、為保證患者用藥安全，藥品一經發出，除醫方責任外，不得退換。

11、建立以病人為中心的藥學保健工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，臨床藥師要深入臨床科室，積極參加查房、會診和病例討論等工作，合理用藥，提高用藥水平，確保病人用藥安全有效。

12、加強護士執行醫囑時的管理，嚴格執行醫囑，執行查對制度及相關規程，保證用藥安全。

13、所有醫務人員均有責任監測和報告藥品不良反應/事件。根據《藥品不良反應監測和報告制度》及有關程序，對臨床所使用的藥品進行不良 反應監測。一經發現藥品不良反應/事件的，要執行《藥品不良反應/事件處理程序》，立即逐級報告，并進行詳細記錄、調查，按要求填寫報告表。同時開展醫療救護、將藥害降到最低。

14、各藥庫、藥房藥品安全管理責任人為其負責人，各病房用藥安全責任人為科主任及護士長。

二、注射藥物配伍禁忌管理標準及措施

1、醫護人員應熟悉與了解藥物的作用和副作用，正確執行各項醫囑。

2、使用注射劑藥物時，必須注意藥物的配伍禁忌，查看藥物配伍禁忌表或相關的藥物說明，確認藥物無配伍禁忌，方可使用。

3、為病人靜脈輸液時，根據病情及藥物特性調節滴速，控制靜脈輸注速度，預防發生反應。

4、醫護人員應加強巡視，嚴密觀察用藥后反應，并做好記錄。

三、患者用藥后管理標準及措施

1、護士應熟練掌握本科所用藥物的療效和不良反應。

2、對易發生不良反應的藥物或特殊用藥應密切觀察，如有過敏、中毒等反應立即停止用藥，并報告醫師，必要時做好記錄、封存及檢驗等工作。

3、應用輸液泵、微量泵或化療藥物及特殊用藥時，應密切觀察用藥效果和不良反應，及時處理，及時記錄，確保用藥安全。

4、定時巡視病房，根據病情和藥物性質調節輸液滴數，觀察有無發熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應，發現異常及時通知醫師進行處理。

5、做好患者的用藥指導，使其了解藥物的一般作用和不良反應，指導正確用藥和應注意的問題。

6、護士長要隨時檢查各班工作，注意巡視病房，發現問題及時處理。

四、預防輸液反應措施

1、配制合格的輸注液體是預防輸液反應的重要措施之一。所用管道器具應清洗干凈，溶酶原輔料應該符合《中華人民共和國藥典》的規定。配制時應該嚴格防止污染，盡量縮短操作時間。滅菌應該完全徹底，并作有關檢查，合格后方可用于臨床。

2、輸液器具應按照操作規程嚴格清洗消毒，尤其是管道部分。

3、輸液前應嚴格檢查，看有無瓶身或者瓶口受損松動，有無異物等。

4、輸液環境應保持清潔衛生，空氣新鮮。輸液時嚴格執行無菌操作和注射技術規范。

5、輸液中加入其它藥物時，應注意其相互反應和配伍禁忌。輸液時盡量使用終端過濾器。輸液瓶已經打開應該一次用完。

6、根據病情盡量減少輸液。避免同時加入多種藥物，否則易增加毒性、降低藥效以及增加輸液中的微粒數，可能引起一系列的輸液反應。

五、相似藥品管理標準及措施

為了防止相似藥品混淆錯發、錯用，保證臨床用藥安全，結合醫院管理實際情況，制訂本項制度。本制度適用于藥庫、各藥房及病區藥品存放、使用過程中相似藥品的管理。

1、相似藥品分類、品名相似藥品、包裝相似藥品、規格不同的相同藥品、劑型不同的相同藥品。

2、各部門要根據日常工作容易錯發的藥品，歸納制定出相似藥品目錄，通過在藥品放置位置留置不同類型的醒目標志提醒藥師、護士特別注意，保證藥品調配、使用準確無誤。

3、對于相似藥品，定期安排藥師進行清點并建立記錄，保證出現問題及時發現并糾正。

4、對于品名相似的藥品，如藥效相同、品名相似的藥品，在藥品柜中分開放置并留置醒目標志特別注意，如藥效不同，品名相似的藥品，要分柜放置并留置醒目標志作為提醒。

5、對于包裝相似藥品，藥房要雙人復核調配，病區護士雙人核對使用。如藥效相同，包裝相似的藥品，在藥品柜中分開放置并留置醒目標志。如藥效不同，包裝相似的藥品，要分柜放置并留置醒目標志特別注意，標志要醒目。

6、對于規格不同的相同藥品，在其放置的地方留置醒目標志，并在標志上標明規格以便區分。

7、胰島素類藥品種類繁多，為了區分不同類型的胰島素，要求把不同種類的胰島素在冰箱分區放置，分別貼上常規胰島素、混合胰島素、中效胰島素、長效胰島素和短效胰島素等標簽。

8、本制度的制訂可大大減少配藥人員錯拿藥品的幾率，從而形成藥品質量安全的保證體系，詮釋“以病人為中心”的醫院管理服務理念，各部門應認真貫徹落實。

六、高危藥品管理標準及措施

為進一步加強高危藥品管理，減少不良反應，保證用藥安全，結合醫院實際，制訂高危藥品管理制度。

1、高危險藥品是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品。主要包 括高濃度電解質制劑、肌肉松弛劑、細胞毒化藥品、胰島素制劑及地戈辛等具體品種。

2、高危險藥品應設置專門的存放藥架，不得與其它藥品混合存放。

3、高危險藥品存放藥架應標識醒目，設置警示牌，提示藥學人員注意，避免錯誤調配。病區藥品在治療室藥柜內應固定擺放位置，有明顯的提示標記，注明藥品名稱、濃度、含量等，提醒護士注意，避免錯拿、錯用。

4、高危險藥品使用前要進行充分安全性論證，有確切適應癥時才能使用。

5.高危險藥品調配、發放、使用要實行雙人復核，確保調配、發放、使用準確無誤。

6、加強高危險藥品的效期管理，保持先進先出、安全有效。

7、加強醫、藥、護人員的溝通，加強高危藥品的不良反應監測，臨床醫護人員要及時觀察、上報高危藥品的可疑不良反應事件，藥劑科要定期總結匯總，并將不良反應監測結果及時反饋給臨床。

8、新引進高危險藥品要經過充分論證，引進后要及時將藥品信息告知臨床，促進臨床合理應用。

七、藥品存放、使用、限額、定期核查標準及措施

1、病區所有基數藥品只能供應住院患者，按醫囑使用，他人不得私自取用。

2、病區指定專人負責管理各類藥物，包括外用藥、內服藥、抗菌素、毒劇麻及搶救藥，對備用藥品要定期檢查，定量供應，根據病區用藥情況有計劃地備用，用后及時補充。

3、各病區應每周清點各類藥物（數量、效期、藥品質量）并記錄，防止積壓、變質，如發現有沉淀、變色、過期、標簽模糊時，立即停止使用并報藥房處理。

4、各類藥物要分類放置，標簽明顯，外用藥用紅標簽，內服藥用藍標簽，字跡端正，如有涂改或字跡不清者不得使用。藥柜保持整潔，口服藥要求、無霉變、裂變及粉末沉淀，針劑要求無變質、變色、混濁、沉淀。

5、搶救藥品定量放搶救車內，每天至少清點檢查一次，封存除外，必須帳物相符，標簽清晰、在有效期內，保證搶救時急用，使用后應及時補充。

6、特殊和貴重藥品，必須專人負責領取，并登記日期、數量、當日用藥量及留存數，要求帳物相符，上鎖保管，班班清點。醫囑停用、病人出院或死亡，應及時辦理退藥手續。

7、需冷藏的藥品如白蛋白、胰島素等要放在冰箱內，以免影響藥效。

8、危險藥品、95%酒精、濃碘伏、濃過氧乙酸等，由護士長定期請領，定時清點，專柜、加鎖保管，并有標識。

9、消毒劑須嚴格分類，如：外用消毒劑、碘伏、碘酒、75%酒精、紅汞等和粘膜消毒劑、雙氧水等，需分別放置。

10、護士長必須對各類新藥的使用方法、使用劑量及使用注意點等加強指導。

八、毒、劇、麻醉藥管理標準及措施

1、病房毒、麻藥品只能供應住院患者按醫囑使用，其他人員不得私自取用、借用。

2、設專柜存放，專人管理，嚴格加鎖，鑰匙隨身攜帶，按需保證一定的基數，每班交接班時，必須交接點清，雙方用正楷簽全名。

3、醫師開具醫囑及專用處方后，方可給患者使用，使用后必須保留空安瓿。

4、建立毒、麻藥使用登記本，毒、麻藥處方登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間，護士二人核對后正楷簽全名。

5、剩余劑量應兩人核對后簽名棄之。

九、重點藥物觀察制度

1、重點藥物包括：抗感染藥物、心血管系統藥物、細胞毒化藥物、麻醉藥及麻醉輔助用藥、抗精神病藥、抗焦慮藥等治療神經系統疾病藥物、中藥注射劑和胰島素制劑等。

2、醫師在開具處方前，要詢問病人以前是否用過該種藥物，有過何種不良反應，并告知病人和家屬將要使用的藥品名稱，用法用量，可能存在的不良反應，注意事項。用藥后每日查房時向病人和家屬詢問用藥后有無不適感，是否出現不良反應。

3、病人和家屬向醫師反應用藥后不適和不良反應時，醫師應高度重視，認真檢查，采取有效處置措施，注意與病人和家屬溝通的方式與技巧，避免誤解，提高病患依從性。

4、護士用藥前也應詢問病人的用藥情況，并告知病人和家屬將要使用的藥品名稱，用法用量，可能存在的不良反應，注意事項。用藥后每日查房時向病人和家屬詢問用藥后有無不適感，是否出現不良反應。靜脈給藥后，護士必須按藥品說明書的規定調節好滴速，并觀察20分種方可離開。一組輸注后更換下一組輸液后同樣應觀察20分種，方可離開。其他方式注射給藥，在注射完成后，護士也應觀察20分鐘，在確認病人無異常反應后方可離開?？诜盟帟r，應由護士在場指導病人服用，并交待注意事項后方可離開。當班護士30分鐘巡視病房一次，詢問病人用藥后情況。

5、護士交班時，交班護士應向接班護士介紹病房內使用重點藥物患者的情況，以利于接班護士繼續執行用藥后觀察。

6、發現不良反應/事件后，必須及時報告當班醫師，并安撫病人、家屬，積極配合治療及搶救。

7、當班醫師接到不良反應/事件報告后，應及時對病人進行檢查，妥善處理，并填寫藥品不良反應/事件報告表上報藥劑科。

8、各臨床科室依據本科情況，制定本科重點藥物清單，根據用藥后觀察制度，執行用藥后重點藥物觀察程序。

第五篇：科室院感工作計劃

檢驗科感染管理工作計劃

一、完善本科室的醫院感染管理制度，并依據國家有關的法律、法規、規章和規范、常規要求開展工作，并對其落實情況進行檢查和督導。

二、認真履行醫院感染管理小組職責，每月填寫醫院感染管理各項記錄。

三、加強本科室管理，嚴格執行消毒隔離制度

四、進行醫院感染監測

1、科室醫院感染空氣、醫務人員手、物體表面合格，使用中消毒液合格率100%、滅菌物品合格率達100%。

2、按時做好環境衛生學及消毒滅菌效果監測，有質量分析和改進措施

五、醫院感染知識培訓

1、根據培訓計劃，每季度對科室各類人員進行醫院感染管理知識與技能培訓，每次培訓有記錄。

2、醫院下發的有關院感資料齊全，科室及時組織學習。

3、醫務人員醫院感染知識考核合格。

六、醫療廢物管理

1、醫療廢物分類放置，標志清楚。

2、專人收集、運送醫療廢物，交接清楚，登記齊全，交接記錄保存三年。

七、人員及手衛生管理

1、工作人員衣帽整齊，操作時戴口罩，接觸血液、體液和排泄物標本時戴手套。

2、嚴格執行洗手指征，操作前后、脫手套后、接觸病人前后等要洗手。

3、執行標準預防控制措施。

4、洗手步驟正確

5、執行手消毒指征。

6、發生體表污染或銳器損傷能及時處理。

八、醫院感染檢查考核

1、每日由科室感染監控醫師、感染監控護士針對上述相關指標項目進行監督檢查，針對檢查出的問題，及時登記并反饋給個人，以便及時改正。

2、每季度填寫醫院感染知識培訓記錄，按時填寫環境衛生學及消毒滅菌效果監測和質量分析、手衛生培訓記錄。