第一篇：19例胰腺損傷的外科診治體會

19例胰腺損傷的外科診治體會

[摘要] 目的 總結胰腺損傷的臨床診治經驗。方法 回顧性分析19例胰腺損傷患者的臨床資料。結果 19例患者均行手術治療，治愈18例，死亡1例。并發癥有胰漏4例，腹腔膿腫2例，胰腺假性囊腫2例。結論 及時準確的早期診斷，合理的術式選擇，細致全面的術中探查是提高胰腺損傷治愈率的關鍵。[關鍵詞] 胰腺；損傷；外科診治

[中圖分類號] r657.5[文獻標識碼] b[文章編號] 2095-0616（2011）22-172-01 在腹部外傷中胰腺損傷比較少見，且其具有合并傷多、早期診斷困難、并發癥多和死亡率高等特點，臨床處理相當棘手。現就筆者所在醫院2006年～2010年間收治的19例胰腺損傷患者的臨床資料進行總結，報道如下。1資料與方法 1.1一般資料

本組19例患者，男13例，女6例，年齡19～61歲。受傷原因：車禍傷10例，鈍擊傷4例，墜落傷3例，刀刺傷2例。根據美國創傷外科學會（aast）分級法[1]，ⅰ級5例，ⅱ級7例，ⅲ級4例，ⅳ級1例，ⅴ級2例。合并脾破裂5例，十二指腸破裂3例，腸系膜破裂3例，小腸破裂2例，肝破裂2例，胃破裂1例。1.2診斷

受傷至就診時間最短40 min，最長2 d，大部分患者在12 h內就

診。入院時查血淀粉酶陽性率為58.3%（7/12），腹部b超確診率為37.5%（7/16）；腹部ct確診率為64.3%（9/14）。1.3手術方法

本組中行單純縫合引流12例；行近端縫合結扎，胰體尾切除4例，其中保留脾臟1例；行胰十二指腸切除術2例；先行幽門曠置、填塞止血、充分引流，二期手術1例。2結果

治愈18例；術后并發癥8例，其中胰漏4例，胰腺假性囊腫2例，腹腔膿腫2例；死亡1例，死因為胰漏、腹腔感染后大出血。3討論

3.1胰腺損傷的診斷

胰腺損傷常合并其他臟器損傷，癥狀不典型，不易早期發現，甚至在剖腹探查時也有漏診的可能。因此，臨床醫生在處理上腹部外傷時，應警惕有胰腺損傷的可能。仔細的分析病史及觀察體征變化，同時結合必要的輔助檢查，有助于提高早期確診率。淀粉酶的測定缺乏敏感性和特異性，目前已不作為胰腺損傷診斷的依據。b超檢查可發現胰腺回聲不均及胰周血腫、積液，為診斷胰腺損傷提供線索，但易受胃腸積氣干擾。ct是腹部外傷首選影像學檢查手段，ct顯示胰腺損傷的直接征象是胰腺斷裂或貫穿胰腺的低密度線，間接征象是左腎前筋膜增厚，胰腺腫大或胰周積液[2]。本組患者ct確診率為64.3%，且可用于胰腺損傷后并發癥和術后病情的監測。但值得注意的是，ct陰性并不能完全排除胰腺損傷，只要臨床高度懷

疑，重復ct檢查可提高檢出率，對有剖腹指征，應果斷手術探查以免延誤治療時機。手術時切忌滿足于發現個別臟器損傷而忽略探查胰腺，術中如發現胰周臟器損傷或胰周血腫，腹腔內有皂化斑或來源不明的血性或棕色液體，則需游離十二指腸框及打開胃結腸韌帶，充分顯露胰腺，以便判斷有無胰腺損傷及程度、范圍。如遇有脾臟損傷時，應警惕是否有胰尾損傷；遇有十二指腸損傷時，不可遺漏對胰頭部的檢查；遇有胃竇損傷時，應仔細探查是否合并胰腺損傷，本組有1例刀刺傷患者術前診斷為胃破裂，術中發現為胃竇部貫穿傷，即打開小網膜囊探查發現合并胰頸部挫裂傷，予縫補裂口、附近放置引流治愈。3.2胰腺損傷的治療

胰腺損傷一旦確診多需急診手術治療，其基本原則是清創止血、有效引流、保存胰腺功能及處理合并傷。治療方案的選擇主要取決于胰腺損傷的類型及患者的一般情況，而術中對主胰管損傷的判斷尤為重要。通過觀察胰腺創面有無胰液溢出，必要時行胰管造影或經乳頭注入染料可幫助判斷有無胰管損傷。未傷及胰管的ⅰ、ⅱ級損傷，主要是修補受損組織及止血、引流；對ⅲ級損傷，有學者建議為了保存胰腺功能，斷端的處理應采用胰腸吻合術，筆者的體會是：胰腸吻合操作相對復雜、費時，尤其是對于傷情較重的患者，而且從減少胰漏發生的角度考慮，切除斷胰可以徹底清除損傷的組織。外傷性胰腺多為健康組織，質地軟加上部分患者術中胰管顯露困難，此時行胰腸吻合有增加胰瘺的風險。因而手術方法的選擇應

盡量簡單、安全，盡可能的減少吻合口的數量，如此可減輕胰瘺的危害，且保留胰頭、鉤突的胰島細胞足夠維持正常的胰腺功能[3]。對于嚴重的ⅳ、ⅴ級損傷的處理，胰十二指腸切除術應謹慎選擇，目前主張采用損傷控制的觀念[4]，首先控制出血及阻止消化液外溢，待患者生命體征穩定后再處理胰十二指腸損傷，本組中有1例胰十二指腸復合傷合并嚴重肝破裂、失血性休克的患者，筆者在處理時采用了較為保守的分期手術方案，先行紗布填塞肝創面止血，修補十二指腸裂口、閉合幽門控制感染，及行十二指腸、空腸造瘺及損傷周圍多管引流，待患者穩定后二期手術行胃空腸吻合，恢復腸道連續性及取出紗布，修復肝創面而治愈。另有2例患者因胰頭、壺腹部嚴重挫裂合并出血難以修補，勉強行胰十二指腸切除，1例術后死于胰瘺后腹腔感染致大出血。胰腺損傷術后的主要并發癥是胰漏、腹腔膿腫和胰腺假性囊腫。術中準確判斷有無胰管損傷，可靠縫合斷面和充分引流；術后有效的抗感染、適當的營養支持、聯合生長抑素的應用可有效的防治各種并發癥。

總之，胰腺損傷并發癥的發生率和病死率高，準確、及時的診斷和有效處理該類損傷至關重要，在嚴重的胰十二指腸損傷的治療決策中引入損傷控制外科的理念對于改善患者的預后有重要意義。[參考文獻] [1] degiannis e,glapa m,loukogeorgakis sp,et.al.management of pancreatic trauma [j].injury,2008,39(1):21-29.[2] 張曉輝，王錦波，盧文獻，等.外傷性胰腺損傷的診斷與治療

[j].肝膽外科雜志，2010,18（3）：235-237.[3] 呂昕亮，朱錦德，朱紅芳，等.胰腺損傷26例臨床分析[j].肝膽胰外科雜志，2007,19（3）：167.[4] 苗毅，喻春釗.損傷控制性手術在胰腺外傷中德應用[j].中國實用外科雜志，2007,27（1）：

36-37.

第二篇：腹部閉合性損傷胰腺斷裂1例

【關鍵詞】閉合性損傷；胰腺斷裂傷

【中圖分類號】d919．

4【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2006)02—0157—0

2胰腺屬腹膜后器官，受到較好的保護。在腹部損

傷尤其是腹部的閉合性損傷中，胰腺的損傷較為罕

見。據文獻報道，胰腺損傷僅占腹部閉合性損傷的1％

～ 2％

。現報告1例。

案例

林某，男，21歲，漳州市薌城人。2004年1o月

31日21時左右，林駕駛二輪摩托車左轉時與一輛直行的貨車碰撞發生交通事故，造成頭面部、胸腹部多處

受傷 以“左上腹部劇痛4小時”為主訴被送入漳州市

某醫院住院。入院查體：急性痛苦面容，頭、面部多處

皮膚挫裂傷，胸、腹部多處挫傷，腹隆，全腹壓痛、反跳

痛、肌緊張，移動性濁音(+)，肝區無叩痛，左季肋區叩

痛．腸鳴音約1～2次／分。b超示：腹腔積液．脾破裂?

診斷性腹穿抽出不凝固血液。急診行剖腹探查，術中

見腹腔內血性液體及食物殘渣約5500 ml，脾上、下極

及脾門處見多處不規則裂傷。肝臟面靠膽囊后側見一

約4．0 em長裂創，深約0．5 cm，活動性出血，胰腺體尾

部交界處完全斷裂．兩斷端均見活動性出血，胃體下

部、中部前壁見多處裂傷；小網膜囊積血，橫結腸漿

膜、小腸系膜多處裂傷；右上腹膜后血腫。行脾切除+

肝、胃破裂修補+胰尾切除術等。送檢胰組織被膜及問

質灶性出血。術后并發胰瘺，經重置引流管治療，基本

愈合出院。

【作者簡介】陳基生(1966一)，福建泉州市人，大學學歷，主檢法醫師，主要從事法醫臨床學及法醫病理學鑒定工作。tel：+86—596

296668

5· 158 ·

討論

胰腺是腹膜外位器官，位置深在，其周圍受到胃、結腸、脾臟及鄰近大血管的保護，且質地柔軟而致密。

因而胰腺損傷的發生率遠遠低于腹部其他實質性臟

器，約占腹部閉合性損傷的1％ ～2％。

胰腺位于上腹中部，其位置相對固定。胰體部橫

跨于第1腰椎，其后是堅硬的脊柱椎體，無腹膜覆蓋。

當上腹部受到強大暴力擠壓時．如果暴力集中撞擊在脊柱，胰腺損傷常在頸體部；撞擊在脊柱左側，多傷在胰尾，并常伴脾損傷；撞擊在脊柱右側，常造成胰頭損

傷。

本案例為交通事故所致的腹部閉合性損傷胰腺

體尾部交界處完全斷裂傷。結合現場案情分析，其傷

情可印證車禍發生時傷者在肇事瞬間二輪摩托車的扶手受到突然的減速作用．作用力撞擊在傷者林某脊

· 法醫學理論與實踐·

法律與醫學雜志2006年第13卷(第2期)

柱靠左側．造成胰腺體尾部交界處的斷裂，脾門及附

近多臟器的損傷。現場勘查及調查證實，傷者林某系

駕駛二輪摩托車，在左轉彎時與直行的貨車相碰撞的事故現場相吻合。

可見．由于暴力損傷的方向不同，對腹部等某些

臟器所造成的損傷后果也不同，對其加以具體的分析

研究．對法醫學的鑒定中分析成傷機制有較大的幫助

和啟發。

參考文獻

【1】 張輕佑．人體解剖學【m】．第2版．北京：人民衛生出版社，1998

【2】 呂云福．現代胰腺外科學【m】．第1版．北京：人民軍醫出版社，2oo3．4l3～42l

【3】夏穗生．腹外科急癥診斷與治療【m】．第1版．西安：世界圖書出版公

司．2003．125

【4】 王一鏜主編．急診外科學【m】．第2版．北京：學苑出版社，2003．823

(收稿：2005-07—20：修回：2006—0l一17)

第三篇：中線結構移位不明顯的重度顱腦損傷診治體會專題

中線結構移位不明顯的重度顱腦損傷98例臨床分析

曾松，梁子聰，陳進，龐永通，覃乃燊 作者單位：廣西浦北縣人民醫院神經外科，廣

西浦北

535300

【摘要】 目的 觀察中線結構移位不明顯的重度顱腦損傷治療的效果，總結救治經驗，以期提高救治水平，提高治愈率。方法 對我院8年來收治的98例中線結構移位不明顯的重度顱腦損傷的病人進行回顧性分析。結果 98例病人死亡31例，45例手術治療，死亡13例，保守治療53例，死亡18例。結論 中線結構移位不明顯的重度顱腦損傷預后差，死亡率與殘廢率高，針對不同病例的臨床表現和CT征象，決定手術與否，以期取得更好的臨床效果。

【關鍵詞】 腦外傷；中線結構；治療

中線結構移位不明顯的重度顱腦損傷患者，臨床并不少見。我院于2002年2月～2009年12月收治98例經CT證實無明顯中線結構移位的重度顱腦損傷患者，根據病情采用手術或保守治療。現就治療中的體會總結如下。

一、資料與方法 一般資料 ：全部98例患者中，男65例，女34例；年齡8～75歲，平均（31.5±6.2）歲，受傷至入院時間1～8h，平均2.5h。致傷原因：車禍傷65例，墜落傷17例，打擊傷11例，跌傷5例。臨床表現 ：本組病例入院時均有不同程度意識障礙，按格拉斯哥昏迷評分（GCS）（3～5分）27例，（6～8分）68例，（9～13分）5例；雙側瞳孔等大53例，雙側瞳孔不等大35例，雙側瞳孔散大10例。CT表現：全部病例中線無明顯移位或輕度移位，其中彌漫性雙側大腦半球腫脹合并有蛛網膜下腔出血，腦室、腦池受壓變小或消失32例；腦挫裂傷合并兩側腦內小血腫28例；雙側腦挫裂傷伴薄層硬腦膜下或硬腦膜外血腫22例；一側明顯腦腫脹合并對側腦挫裂傷、薄層硬膜下血腫16例。

2、治療措施：（1）保守治療：GCS ≥8分，第三腦室及基底池尚存在，中線結構無移位53例。包括控制顱內高壓，防止腦水腫, 腦神經營養劑，吸氧, 亞低溫治療，預防感染，防止各系統并發癥及早期營養等治療；（2）單純硬膜下或硬膜外血腫清除術，GCS＜8分，外傷時間＜4小時，中線結構無移位或輕度移位，無瞳孔散大17例。28例入院后先采用保守治療，主要的措施為保持呼吸道通暢，充分吸氧，必要時施行氣管切開及應用呼吸機輔助呼吸，脫水治療，嚴密觀察，24內復查CT。保守治療過程中，例意識加深，血腫擴大，腦中線移位加劇，行手術，手術采用標準腦外傷大骨瓣開顱手術[1]。

二、結果

格拉斯哥治療結果量表（GOS）：保守治療組Ⅰ級死亡18例，Ⅱ級植物生存1例，Ⅲ級重殘9例，Ⅳ級中殘11例，Ⅴ級良好14例；手術組Ⅰ級死亡13例，Ⅱ級植物生存1例，Ⅲ級重殘12例，Ⅳ級中殘8例，Ⅴ級良好11例。總死亡率為31.6%。11例死于呼吸衰竭，12死于腦功能衰竭，8例死于肺部感染。

三、討論

重度顱腦損傷多為對沖傷，受損部位多，創傷范圍廣，病情重，往往同時合并有腦腫脹，腦挫裂傷，蛛網膜下腔出血及硬腦膜下（外）或腦內血腫。顱腦CT的中線結構是否移位和移位的程度一直是神經外科醫師選擇治療方案的重要參考依據[2], 而造成重度顱腦損傷無明顯中線結構移位主要傷后兩側大腦半球的壓力基本均等，常見幾種原因:(1)雙側額顳底部挫裂傷血腫形成以前；(2)顱內多發血腫；(3)雙側的急性硬膜下血腫,或者伴有硬膜外血腫。(4)急性彌漫性腦腫張。(5)中線結構部位的損傷(原發性腦干損傷或彌漫性軸索損傷)。

除了明顯需要手術的外，尚有一些患者做或不做手術，與醫師的臨床經驗密切相關，目前尚無統一意見。本組病例經χ2檢驗統計學檢測，手術與非手術治療預后差異無顯著性（P＞0.05），因為不同的患者，其原發性腦損傷程度及顱內血腫情況不同，其治療方案亦不同，而且在實際工作中，我們應根據患者的臨床表現及CT征象，并結合一定臨床經驗進行選擇相應的治療方案。尤其中線無明顯移位(移位≤5mm)[3]的患者,仍存在手術減壓的必要性，其手術指征的掌握以及手術方式的選擇，值得神經外科醫生探討。

在臨床治療過程中，我們體會如下幾種情況：（1）患者GCS評分高，顱內血腫較大，有明顯的占位效應，腦挫裂傷相對較輕的；（2）單側大腦半球腫脹，或合并有硬腦膜外或硬腦膜下血腫，對側受傷相對輕；（3）雙側有血腫，中線有輕度移位，瞳孔尚未散大，GCS評分5-8分。手術治療效果相對較好

下列情況，以非手術治療為主：（1）患者年齡偏大，身體條件差，有合并癥不能耐受手術的；（2）深昏迷，需要呼吸肌輔助呼吸，雙側病理征陽性；（3）血腫或腫脹壓迫造成雙側瞳孔散大，腦疝已近晚期；（4）腦挫裂傷嚴重或腦彌漫性軸索損傷，無血腫或有小的出血灶，CT中線無移位，GCS評分＜5分；（5）CT示彌漫性腦腫脹，無明顯出血及挫裂傷部位不明確的，中線無移位。但我們要根據病情隨時復查CT，如出現繼發血腫，中線有移位，則考慮手術。

手術方法 本組有17例采用單純硬膜外或硬膜下血腫清除術，由于血腫壓迫或覆蓋大腦半球，造成大腦半球多條淺靜脈，導致腦淤血腫脹[4]。術后CT復查腦腫脹均明顯改善，避免二期顱骨修補的痛苦。28例行延期的手術全部采用標準腦外傷大骨瓣開顱手術。主要清除血腫，去除破碎腦組織，去骨瓣減壓，甚至切除部分額、顳極，緩解部分顱內壓，且切開硬膜后可按術中腦腫脹的程度取顳肌筋膜或帽狀腱膜減張縫合，相應擴大硬膜腔達到充分外減壓效果，有效地減少減壓窗腦組織的嵌頓。雙側腦腫脹合并血腫的行雙側額顳頂骨瓣開顱外減壓。

總之，中線結構移位不明顯的重度顱腦損傷有著較高的死亡率與致殘率。在臨床工作中，應不斷總結經驗和教訓，針對不同病例的臨床表現和CT征象，決定手術與否，準確把握手術時機及手術方式，并密切觀察病情變化，隨時調整治療方案，強化有針對性的治療措施，以期取得更好的臨床效果。

【參考文獻】

[1] 裘五四,姜啟周,章志量,等.外傷大骨瓣開顱術治療外傷后急性腦腫脹的臨床研究，中國醫師進修雜志，2006，29（2B）：18-19.[2] 江基堯,李維平,徐蔚,等·標準外傷大骨瓣與常規骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究[ J]·中華神經外科雜志,2004, 20: 37-39·

[3] Wardlaw JM, Easton VJ, Statham P·Which CT features help predict outcome afterhead njury[J]·NeurolNeurosurgPsychiatry, 2002, 72:188-192· [4] 梁子聰，曾松，龐永通.外傷后急性半球腦腫脹的發病機制探討[J].中國醫師進修雜志，2010，33（5）:69.

第四篇：江蘇省第六次胰腺外科學術會議日程表3

江蘇省第六次胰腺外科學術會議日程表

8月6日上午 8:00-8:10 開幕式 8:10-10:10 專題發言： 8:10-8:40

趙玉沛 8:40-9:10

董家鴻 9:10-9:40

彭淑牖 9:40-10:10

倪泉興 10:10-10:20 休息

Session 1：可能切除（Borderline resectable）胰腺癌的處理（10:20-12:00）主持：董家鴻 倪泉興 耿小平楊尹默

10:20-10:35 動脈入路胰十二指腸切除術：

苗

毅 10:35-10:50 鉤突優先胰十二指腸切除術：

錢祝銀

10:50-11:05 PD聯合腸系膜上-門靜脈切除：

王槐志 11:05-11:20 PD后腹膜神經叢清掃：

謝

敏

11:20-11:30 專家評述：可能切除胰腺癌外科治療策略-楊尹默 11:30-12:00 討論： 8月6日 下午

Session 2 胰腸吻合技術與胰瘺（13:30-14:50）主持：彭淑牖 王志偉 徐澤寬 謝

敏 13:30-13:40胰管空腸粘膜吻合：

13:40-13:50 胰腸套入式吻合：

王志偉

戴存才 13:50-14:00 胰腸捆綁吻合：

14:00-14:10 胰胃吻合：

任澤強 時開網

14:10-14:20專家評述：胰腸吻合技術與胰瘺-苗毅 14:20-14:50 討論：

Session 3 重癥胰腺炎清創：開放手術還是微創？（14:50-16:15）主持：苗

毅 廖

泉 張建新 李德春 14:50-15:05 開放胰腺炎清創：

15:05-15:20 腎鏡胰腺炎清創：

李維勤

耿小平

李建平15:20-15:35 腹腔鏡胰腺炎早期引流：

15:35-15:45 專家評述：重癥胰腺炎的清創時機與方式-耿小平15:45-16:15 討論

16:15-16:35 休息（衛星會：揚子江）

Session 4 開放 VS 腔鏡胰腺切除手術（16:35-17:55）主持：牟一平王槐志 時開網

16:35-16:45 開放胰十二指腸切除術：

16:45-16:55 腹腔鏡胰十二指腸切除術：

王志偉

孫躍明

16:55-17:05 開放遠端胰腺切除術：

張建新 17:05-17:15 腹腔鏡遠端胰腺切除術：

牟一平

17:15-17:25專家評述：胰腺開放與微創手術方式比較 廖泉 17:25-17:55 討論： 8月7日 上午

7：00-8:00 早餐會

病例討論 主持：苗毅 蔣謙 周家華 全竹富（病例1：丁華）主持：陳啟龍 張一新 王建中 顧元龍（病例2：陳學先）

Session 5 胰頭腫塊：炎癥或腫瘤-胰頭癌病理學依據與手術決策(8:00-9:10)主持：李維勤 任澤強 穆向明 林 斌 8:00-8:10超聲內鏡胰頭腫塊穿刺活檢：

8:10-8:20術中經十二指腸腔組織芯活檢：

楊秀疆

徐澤寬

8:20-8:30 胰腺疾病的細胞學和組織學病理診斷：

范欽和(張智弘)8:30-8:40 專家評述：胰頭腫塊術前及術中病理學診斷方法選擇

張太平8:40-9:10 討論：

Session 6 胰腺假性囊腫：穿刺引流、腔鏡，還是開放？(9:10-10:30)主持：陳啟龍 金同玉 韓錫林 吳 健 9:10-9:20 胰腺假性囊腫內鏡介入治療： 9:20-9:30 開放胰腺假性囊腫內引流術：

楊秀疆 李德春

9:30-9:40 腹腔鏡胰腺假性囊腫內引流術：

孫躍明 9:40-9:50 胰腺假性囊腫經皮穿刺引流：

俞同福 9:50-10:00專家評述：胰腺假性囊腫治療手段選擇

陳啟龍 10:00-10:30 討論：

10:30-10:50 休息（衛星會：羅氏公司）

10:50-12:30 胰瘺處理技巧及視頻展播點評（講者：苗毅）14:30-15:00 大會閉幕式（頒獎：video、poster）

第五篇：外科腹部損傷病人的護理

腹部損傷病人的護理

臨床案例

男性，48歲，餐后1小時，被馬踢傷中上腹后，突感上腹部劇烈疼痛呈持續性刀割樣，短時間內腹痛逐漸擴至全腹，左上腹明顯壓痛、反跳痛、肌緊張，X線檢查顯示膈下有游離氣體。

1、初步的診斷是？

2、主要的護理診斷是？護理措施是？ 概述

腹部損傷是指各種原因所致的腹壁和（或）腹腔內器官損傷。腹部損傷可分開放性和閉和性兩大類。分開放性損傷腹璧有傷口，多拌有內臟損傷，閉合性損傷體表無傷口很難判斷是否伴有內臟損傷。病因

開放性損傷多由刀刺、槍彈等引起，閉合性損傷常為高處墜落、擠壓、車禍、拳打足踢等鈍性暴力所致。臨床表現

肝、脾、胰、腎等實質性臟器或大血管損傷時，主要臨床表現是腹腔內出血，包括病人面色蒼白，脈搏加快，嚴重時脈搏細弱，血壓不穩定，尿量改變，甚至休克；腹痛多呈持續性，不很劇烈；腹膜刺激征不嚴重。但伴有膽汁或胰液等滲入腹腔是出現明顯的腹膜刺激征，腎臟損傷時出現血尿。

胃腸道、膽、道膀胱等空腔臟器破裂時，主要臨床表現是彌漫性腹膜炎。除消化道癥狀（惡心、嘔吐、嘔血或便血等）及之后出現的全身性感染癥狀外，腹膜刺激征最為突出。上消化道破裂時，因胃液、膽汁或胰液的強烈化學刺激，立即引起劇烈腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛等典型的腹膜炎體征。下消化道破裂時，腹膜炎體征出現得比較晚，程度較輕，但造成的細菌污染嚴重，有時可有氣腹征，隨后出現腸麻痹、腹脹或感染性休克。處理原則及護理措施 術前觀察及護理

（1）迅速安置好患者，不隨便搬動，以免加重傷情，每30～60min測BP、P、R各1次，并記錄。嚴密觀察患者神志，注意有無口渴、表情淡漠或煩躁、面色蒼白，呼吸、脈搏加快等失血性休克現象。（2）建立靜脈通道，補充血容量，預防休克，給予廣譜抗生素以預防或治療可能存在的腹內感染。

（3）嚴密觀察腹部體征，注意有無壓痛、反跳痛等腹膜刺激征，肝濁音界有無縮小或消失，有無移動性濁音等。協助醫生及時進行必要的輔助檢查，如腹腔穿刺、B超檢查及血常規檢查和腹部X線檢查。（4）加強與患者的溝通，關心安慰患者，做好心理護理，消除其緊張、焦慮心理，使患者積極配合治療。（5）體位：半臥位可以促使腹內滲出液積聚于盆腔，減少吸收、減輕中毒癥狀并利于引流，同時使隔肌下移，腹肌松弛，減輕腹脹對呼吸和循環的影響，休克病人取休克臥位。（6）禁食、胃腸道穿孔的病人必須胃腸減壓

（7）術前準備：做好術前藥物過敏試驗及配血準備，手術區域備皮。根據病情需要放置胃管及尿管。

術后護理

3.1 生命體征觀察 術后24h內密切觀察患者生命體征、意識、面色、尿量的變化，嚴密觀察有無腹腔內出血。如有意外，及時通知醫生，及時處理。

3.2 做好引流管的護理 妥善固定腹腔內引流管，保持引流通暢，經常擠捏引流管以防血塊堵塞，并隨時注意觀察引流量、性狀，準確記錄24h引流量。

3.3 加強基礎護理 指導患者取半臥位，進行正確的咳嗽，避免切口的疼痛與裂開。協助危重患者翻身以預防褥瘡的發生。對留置尿管者，要加強尿道護理，防止逆行感染。

3.4 對癥護理 對胃腸道、膽道手術來說，術后需禁食，留置胃管行胃腸減壓可以通過抽吸胃液，了解胃液的性質和量，觀察病人有無消化道合并癥；有效的胃腸減壓可降低胃腸壓力，減輕腹脹，促進切口愈合，改善胃腸壁血液循環，促進消化功能恢復。

3.5患者消耗顯著，因此，要加強靜脈內營養支持治療。消化道經受創傷、手術、禁食三重打擊，常伴有應激性潰瘍，出現嘔吐咖啡色胃液或排柏油樣便。嚴格記錄嘔吐液和大便量，以便估計出血量，并遵醫囑進行相關止血、輸血處理。此外，當患者恢復肛門排氣后，即可進食，從流質飲食、半流食到普通飲食逐步增加，指導患者進易消化、高熱量、高蛋白、富含纖維素飲食。

3.6 加強心理護理 對于腹部閉合傷患者的護理除了要求護理人員必須具備熟練的操作技能以外，還要針對患者的心理特點，對他們加強心理護理。因腹部閉合傷使患者產生極度的痛苦與焦慮、恐懼，再加上某些插入性操作如置胃管、尿管等，致使患者即刻出現惡心、嘔吐、頻頻尿意等不適，這無疑是雪上加霜。因此，應向患者做耐心細致的思想工作。這就要求護理人員必須具備高度的責任感和同情心，以友善的態度、嫻熟的操作技術取得患者對護理人員的信賴和依靠。使患者能獲得安全感，積極配合治療，爭取搶救時機。

3.7 解釋術后早期活動的重要性，鼓勵病人臥床期間進行床上活動，體力恢復后盡早下床走動，促進腸功能恢復，防止術后腸粘連。

出院指導

（1）1～3個月內不應參加重體力勞動，進行力所能及的活動。（2）保持大便通暢，避免暴飲暴食。

（3）肝破裂、脾破裂術后出院3～6個月后復查。（4）出院后如有腹脹、腹痛等不適，應及時到醫院就診。精選習題

1.區別空腔臟器破裂與實質臟器破裂的最重要的依據是 A.外傷史 B.腹痛程度C.腹膜刺激征輕重D.有無移動性濁音 E.腹腔穿刺液性狀

2.持續胃腸減壓時間較長時應加強的護理項目有

A.口腔衛生B.預防壓瘡發生C.要服藥時，由管注入D.記錄吸出液的量和質E.及時更換收集瓶

3.對腹部閉合性損傷與內出血合并休克的病人應

A.全力搶救休克B.立即手術C.休克改善后再行手術D.搶救休克同時手術E.手術止血后治療休克

4.有利于腹膜炎滲液至盆腔，減少毒素吸收的措施是 A.禁食、禁飲、輸液B.胃腸減壓C.應用抗生素D.安置半臥位 E.保持腹腔引流通暢

5.腹腔內實質性臟器損傷最可能的依據是

A.腹式呼吸消失B.腹肌緊張C.肝濁音界縮小D.移動性濁音陽性 E.腹腔抽到不凝固血液

6.關于胃腸減壓的目的，錯誤的是

A.改善腸壁的血液循環B.促進胃腸吻合口愈合c.維持正常體液平衡 D.促進胃腸功能恢復 E.減輕胃腸道內壓力

7.腹腔手術后停止胃腸減壓的主要依據是 A.術后2～3天 B.肛門排氣后 C.無胃液抽出 D.無腹脹、嘔吐E.腸鳴音恢復 8.趙女士，急性腹膜炎，確診的可靠體征是

A.腹脹 B.腹膜刺激征C.肝濁音界消失 D.腸嗚音減弱 E.移動性濁音

9.男性，30歲。5天前被汽車撞傷左上腹，當時腹痛伴局部壓痛。今日上廁所時突然昏倒，面色蒼白，脈細速。可能是 A.肝破裂 B.腸穿孔C.膽囊穿孔 D.腎破裂E脾破裂