第一篇：《藥物性肝損傷診治指南》2015年全文WORD版

藥物性肝損傷診治指南

中華醫學會肝病學分會藥物性肝病學組

2015年10月

一、背景

藥物性肝損傷（drug-induced liver injury，DILI）是指由各類處方或非處方的化學藥物、生物制劑、傳統中藥（TCM）、天然藥（NM）、保健品（HP）、膳食補充劑（DS）及其代謝產物乃至輔料等所誘發的肝損傷[1-4]。TCM是指在我國中醫等傳統民族醫藥學理論指導下生產和使用的各種草藥和非草藥類的中藥材、飲片和復方中成藥，NM是指應用現代醫藥理論和技術制備的天然藥用物質及其制劑。DILI是最常見和最嚴重的藥物不良反應（ADR）之一[1,5]，重者可致急性肝衰竭（ALF）甚至死亡[6]。迄今仍缺乏簡便、客觀、特異的診斷指標和特效治療手段。

美國于2003年創立了DILI協作網絡（DILIN），2004年啟動了DILIN前瞻性研究（DILIN-PS）[2]。2012年發布了LiverTox網站（http://www.tmdps.cn）[8]。LiverTox和HepaTox網站分別記錄了近700種和400余種常見藥物的肝損傷信息，為臨床醫生慎重處方具有潛在肝毒性的藥物及評估其風險和收益提供了重要依據。近年來國內有多個非肝病專業學會發布了各自領域的DILI相關專家共識，但相應的證據選擇和評估標準欠規范。為提高我國臨床醫生對DILI的認知并開展相關科研工作，避免診療實踐中的困惑，中華醫學會肝病學分會組織國內有關專家系統總結了國內外研究進展，力求公正和客觀地起草了本指南。本指南適用于固有型DILI（intrinsic DILI，InDILI）和IDILI的防治。根據循證醫學原則，對涉及DILI臨床診治的部分提出了相關建議。隨著DILI研究新證據的確認，指南將適時更新。

本指南采用GRADE系統對推薦意見的級別（見表1）和循證醫學證據的質量（見表2）進行評估。

在形成推薦意見時，不僅考慮到證據的質量，還要權衡干預的利弊與負擔、患者偏好和價值觀的可變性，以及資源的合理利用、推薦措施的公平性與可實施性等。

二、流行病學

（一）發病率和流行趨勢

在發達國家，DILI發病率估計介于1/100 000～20/100 000或更低[1,9]。2002年法國報道DILI 年發病率約為13.9/100 000，2013年冰島報道DILI年發病率約為19.1/100 000[1,10]。我國目前報道的DILI發病率主要來自相關醫療機構的住院或門診患者[6,11,12]，其中急性DILI約占急性肝損傷住院比例的20%[6]；由于缺乏面向普通人群的大規模DILI流行病學數據，故尚不清楚DILI在人群中的確切發病率。我國人口基數龐大，臨床藥物種類繁多，人群不規范用藥較為普遍，應用TCM-NM-HP-DS等較為隨意，醫務人員和公眾對藥物安全性問題和DILI的認知尚不夠，因此DILI發病率有逐年升高趨勢[6]。又由于各地藥物種類、用藥習慣（劑量和療程）、ADR報告制度執行力的差異，以及不同地區、不同種族及不同人群藥物代謝酶的基因多態性等[9]，使得DILI的種類和發病率也可能存在地區差異[6,11,12]。

（二）引起DILI的藥物 已知全球有1100多種上市藥物具有潛在肝毒性，常見的包括非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、抗感染藥物（含抗結核藥物）、抗腫瘤藥物、中樞神經系統用藥、心血管系統用藥、代謝性疾病用藥、激素類藥物、某些生物制劑和TCM-NM-HP-DS等[3,10]。不同藥物可導致相同類型肝損傷，同一種藥物也可導致不同類型的肝損傷，詳細信息參見LiverTox和HepaTox網站。

在歐美發達國家，NSAIDs、抗感染藥物、草藥和膳食補充劑（HDS）是導致DILI的常見原因。其中，對乙酰氨基酚（APAP）是引起ALF最主要的原因[13,14]。TCM-NM-HP-DS或HDS作為DILI的病因在全球越來越受到重視。2013年冰島一項前瞻性研究表明該國HDS占DILI病因的16%[1]，美國DILIN數據顯示HDS占DILI病因的20%以上。國內有報道相關藥物涉及TCM（23%）、抗感染藥（17.6%）、抗腫瘤藥（15%）、激素類藥（14%）、心血管藥物（10%）、NSAIDs（8.7%）、免疫抑制劑（4.7%）、鎮靜和神經精神藥物（2.6%）等[6]。

國內報道較多的與肝損傷相關的TCM-NM-HP-DS有何首烏、土三七，以及治療骨質疏松、關節炎、白癜風、銀屑病、濕疹、痤瘡等疾病的某些復方制劑等。但由于組分復雜，很難確定究竟是哪些成分引起肝損傷[3]。我國中成藥被要求按照《藥品注冊管理辦法》完成藥學、藥理、毒理和臨床研究，經嚴格評審合格后方可批準上市?！端幍洹芬幎ǎ幨硟捎玫娘嬈?，中藥飲片均按照處方藥進行管理。雖然中成藥、中藥飲片均須按照《藥品生產管理規范》（GMP）和《藥品經營質量管理規范》（GSP）進行生產和銷售，但中藥湯劑和膏方作為處方藥，醫生可以開出不同組合的TCM-NM而無需批準。此外，很多屬于非處方藥的TCM-NM和民間TCM驗方應用十分普遍，且HP-DS更是易于購得。在美國，絕大多數HDS未按照藥品標準研發，無需臨床前和臨床安全性及有效性驗證，也無需通過食品和藥物管理局（FDA）批準即可上市[7]。以上因素均增加了濫用TCM-NM-HP-DS或HDS引起DILI的風險。因此，歐盟已要求HDS應嚴格按照《歐盟傳統草藥產品指令》注冊后方可上市。

（三）危險因素

1.宿主因素包括遺傳學因素和非遺傳學因素。

遺傳學因素主要是指藥物代謝酶、藥物轉運蛋白和人類白細胞抗原系統（HLA）等的基因多態性與DILI相關[3]。不同種族的患者對DILI的易感性可能存在差異[15]。

非遺傳學風險因素眾多（如下），但尚未發現其中任何一種是所有DILI的主要風險因素。

（1）年齡：高齡可能是DILI的重要易感因素[16]。但冰島前瞻性研究提示，高齡患者的處方量增加可能是其DILI發生率相對較高的一個因素[17]。

（2）性別：女性可能對某些藥物，如米諾環素、甲基多巴等表現出更高的易感性，且易于呈現慢性自身免疫性肝炎（AIH）的特點[18]。TCM-NM-HP-DS[19]引起的肝損傷在女性中也更多見。（3）妊娠：妊娠期DILI常見可疑藥物有甲基多巴、肼苯達嗪、抗生素、丙基硫氧嘧啶（PTU）及抗逆轉錄病毒藥物（ART）等。PTU可致孕婦暴發性肝炎，病死率高[20]，FDA已給予黑框警示。

（4）基礎疾?。河新愿尾』A的患者更易發生DILI的證據有限。但一旦發生，出現肝功能衰竭甚至死亡的風險更高[21]。有研究提示，乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染可增加ART或抗結核藥發生DILI的風險。人類免疫缺陷病毒（HIV）感染是某些DILI的易感因素，也是影響HIV感染者DILI發病率和病死率的重要因素[22,23]。

自身免疫性肝病也可能增加患者對DILI的易感性，特別是使慢性DILI的發生風險增加[24]。尚不清楚非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和肥胖是否增加DILI的風險[25]。糖尿病是某些藥物引起DILI的易感因素，有研究提示糖尿病與DILI嚴重程度獨立相關。腫瘤及心臟病也是慢性DILI的可能危險因素[15]。

2.藥物因素藥物的化學性質、劑量、療程，以及藥物相互作用常可影響DILI的潛伏期、臨床表型、病程和結局。一種藥物可改變其他藥物的吸收、分布、代謝、排泄和藥理作用。藥物相互作用是臨床上DILI風險增加不容忽視的因素，如當抗結核藥物與唑類抗真菌藥、甲氨蝶呤、抗痙攣藥、氟烷或APAP等藥物同時使用時，DILI的發生率將增加[26,27]。中藥材種植和炮制等過程中的污染也是增加DILI發生風險的重要因素。

3.環境因素過量飲酒可能增加度洛西汀、APAP、甲氨蝶呤及異煙肼等引起DILI的風險[3]。吸煙對DILI易感性的影響尚不清楚。

三、肝臟對藥物毒性的耐受、適應與易感性

耐受性：是指藥物治療期間未出現肝損傷的生化學證據。

適應性：是指藥物治療期間出現肝損傷的生化學證據，但繼續用藥生化學指標恢復正常。

易感性：是指在藥物治療過程中甚至停藥后出現DILI，且不能呈現適應性緩解。

肝臟對藥物毒性的耐受、適應與易感性是不同個體對同一藥物肝毒性的不同反應。例如，1968－1971年美國弗吉尼亞州威廉斯堡某醫院肺結核爆發[28]，201例結核菌素試驗陽性者預防性服用異煙肼，定期監測顯示絕大多數患者在療程中并未出現血清生化試驗異常，即為耐受；有3例在療程中曾出現血清ALT升高達15～30 ULN，伴TBil＞3 mg/dL，但未經停藥至1年時檢測發現均自行恢復至基線水平，即為適應。在他克林和其他一些藥物的臨床研究中[29-31]，也發現存在這種不同反應。

四、發病機制

DILI發病機制復雜，往往是多種機制先后或共同作用的結果，迄今尚未充分闡明。通?？筛爬樗幬锏闹苯痈味拘院吞禺愘|性肝毒性作用，其過程包括藥物及其代謝產物導致的“上游”事件以及肝臟靶細胞損傷通路和保護通路失衡構成的“下游”事件。

藥物的直接肝毒性是指攝入體內的藥物和/或其代謝產物對肝臟產生的直接損傷，往往呈劑量依賴性，通常可預測，也稱固有型DILI[32,33]。藥物的直接肝毒性可進一步引起免疫和炎癥應答等其他肝損傷機制。

特異質性肝毒性的發生機制是近年的研究熱點。藥物代謝酶系（細胞色素P450等Ⅰ相代謝酶系和多種Ⅱ相代謝酶系）、跨膜轉運蛋白（ATP結合盒B11等）及溶質轉運蛋白（陰離子轉運多肽1B1等）的基因多態性可導致這些酶或轉運蛋白功能異常[34-37]，而HLA的基因多態性可導致對某些藥物較易產生適應性免疫應答[38]，這些基因多態性及其表觀遺傳特點可增加宿主對DILI的易感性。藥物及其活性代謝產物誘導的肝細胞線粒體受損和氧化應激可通過多種分子機制引起肝細胞損傷和死亡[39-47]。持久和過強的內質網應激反應（ERSR）將打破非折疊蛋白反應（UPR）對應激的緩解效應，促進DILI進展[48-52]。藥物及其代謝產物可活化多種死亡信號通路，促進細胞凋亡、壞死和自噬性死亡的發生[53-56]。適應性免疫攻擊可能是DILI的最后共同事件。首先，細胞損傷和死亡所產生的危險信號可活化抗原遞呈細胞而誘導適應性免疫攻擊。其次，許多藥物代謝產物可能作為半抗原與宿主蛋白結合形成新抗原。若適應性免疫應答針對新抗原中的宿主蛋白，將導致自身免疫應答；若識別新抗原中藥物代謝產物，將導致抗藥物免疫應答[57-63]。此外，適應性免疫應答不僅可以介導IDILI，還可能引起肝外免疫損傷，產生發熱和皮疹等全身性表現。炎癥應答主要是與免疫激活及一系列相關細胞和分子事件的組合，炎癥和藥物暴露的相互作用是DILI發病機制的重要假說之一。外源性炎癥既是DILI的獨立易感因素，也是促使DILI進展的因素[64]；而藥物或其代謝產物也可激發肝內炎癥應答，促使DILI進展[64-68]。最后需要指出，藥物在啟動肝損傷的同時也將激發恢復性組織修復（RTR）[69,70]。肝損傷啟動后，若RTR缺乏則損傷迅速進展，若RTR及時而充分則能限制和逆轉肝損傷。因此，RTR是肝損傷進展或消退的內在決定性因素[70]。

五、DILI的病理

DILI損傷的靶細胞主要是肝細胞、膽管上皮細胞及肝竇和肝內靜脈系統的血管內皮細胞，損傷模式復雜多樣，與基礎肝病的組織學改變也會有相當多的重疊，故其病理變化幾乎涵蓋了肝臟病理改變的全部范疇。在某些DILI病例，所用藥物與肝損傷類型相對固定；而在大多數DILI病例，僅有某種藥物所致肝損傷的個案報告和有限的肝穿刺活檢資料。病理學檢查應結合患者臨床表現和用藥史對組織學改變進行評估，同時描述肝損傷的類型和程度，這對于明確診斷至關重要。DILI病理組織學類型見附表1[71]。損傷類型有助于判定鑒別診斷方向，因為大多數藥物都與一組有限的肝損傷類型存在一定的相關性[72-74]。損傷類型也可提示病理生理學機制，例如肝細胞彌漫性微泡性脂肪變提示線粒體損傷[75]，肝細胞帶狀壞死提示有毒性代謝產物或血管損傷[76]。由于DILI病理學表現的多樣性，目前尚無統一的嚴重程度分級系統可用。附表2[71]對評估和描述不同肝組織學改變的嚴重程度提出了一些指導性建議，可供病理診斷時參考。

六、DILI的臨床分型和表現

（一）DILI的臨床分型 1.固有型和特異質型是基于發病機制的分型。固有型DILI具有可預測性，與藥物劑量密切相關，潛伏期短，個體差異不顯著。固有型DILI已相對少見，除非收益明顯大于風險的藥物，才能批準上市。特異質型（IDILI）具有不可預測性，現臨床上較為常見，個體差異顯著，與藥物劑量常無相關性，動物實驗難以復制，臨床表現多樣化[32]。多種藥物可引起IDILI[3,77]。

IDILI又可分為免疫特異質性DILI和遺傳特異質性DILI。免疫特異質性DILI有兩種表現，一是超敏性，通常起病較快（用藥后1～6周），臨床表現為發熱、皮疹、嗜酸性粒細胞增多等，再次用藥可快速導致肝損傷；另一種是藥物誘發的自身免疫性損傷，發生緩慢，體內可能出現多種自身抗體，可表現為AIH或類似原發性膽汁性膽管炎（PBC）和原發性硬化性膽管炎（PSC）等自身免疫性肝病，多無發熱、皮疹、嗜酸性粒細胞增多等表現。遺傳特異質性DILI通常無免疫反應特征，起病緩慢（最晚可達1年左右），再次用藥未必快速導致肝損傷[3,77]。2.急性DILI和慢性DILI是基于病程的分型。本指南采用的慢性DILI定義為：DILI發生6個月后，血清ALT、AST、ALP及TBil仍持續異常，或存在門靜脈高壓或慢性肝損傷的影像學和組織學證據[2,3,78]。在臨床上，急性DILI占絕大多數，其中6%～20%可發展為慢性[15,79-81]。有研究顯示，急性DILI發病3個月后約42%的患者仍存在肝臟生化指標異常，隨訪1年約17%的患者仍存在肝生化指標異常[82]。膽汁淤積型DILI相對易于進展為慢性[24]。

3.肝細胞損傷型、膽汁淤積型、混合型和肝血管損傷型是基于受損靶細胞類型的分類。

由國際醫學組織理事會（CIOMS）初步建立、后經修訂的前三種DILI的判斷標準為[3,77,83]：（1）肝細胞損傷型：ALT ≥3 ULN，且R≥5；（2）膽汁淤積型：ALP ≥2 ULN，且R≤2；（3）混合型：ALT≥3 ULN，ALP≥2 ULN，且2＜R＜5。若ALT和ALP達不到上述標準，則稱為“肝臟生化學檢查異?！薄＝（ALT實測值/ALT ULN）/（ALP實測值/ALP ULN）。在病程中的不同時機計算R值，有助于更準確地判斷DILI的臨床類型及其演變。新近有研究提出“新R值（new R, NR）”，與R的不同是取ALT或AST兩者中的高值進行計算[84]。膽汁淤積型DILI約占DILI總數的30%，有認為此估算可能偏低[69]。肝血管損傷型DILI相對少見，發病機制尚不清楚，靶細胞可為肝竇、肝小靜脈和肝靜脈主干及門靜脈等的內皮細胞，臨床類型包括肝竇阻塞綜合征/肝小靜脈閉塞?。⊿OS/VOD）[85,86]、紫癜性肝?。≒H）[87,88]、巴德-基亞里綜合征（BCS）、可引起特發性門靜脈高壓癥（IPH）的肝匯管區硬化和門靜脈栓塞、肝臟結節性再生性增生（NRH）等[71]。致病藥物包括含吡咯雙烷生物堿的草藥、某些化療藥、同化激素、避孕藥、免疫抑制劑及ART等，其靶向的血管內皮細胞各有不同或存在交叉。例如，SOS/VOD與肝竇和肝臟終末小靜脈內皮的損傷有關，臨床上主要由大劑量放化療[86]以及含吡咯雙烷生物堿的植物如土三七等引起[85]。土三七等引起的SOS/VOD近10年來我國已報道100余例。應注意感染、免疫紊亂、各種能導致血液高凝、高粘或促血栓形成的因素、微量元素異常及腫瘤等也可引起肝血管損傷，這些因素可單獨或共同起作用。4.DILI相關肝臟良性和惡性腫瘤

（二）DILI的臨床表現

急性DILI的臨床表現通常無特異性。潛伏期差異很大，可短至1至數日、長達數月。多數患者可無明顯癥狀，僅有血清ALT、AST及ALP、GGT等肝臟生化指標不同程度的升高。部分患者可有乏力、食欲減退、厭油、肝區脹痛及上腹不適等消化道癥狀[3,6]。淤膽明顯者可有全身皮膚黃染、大便顏色變淺和瘙癢等。少數患者可有發熱、皮疹、嗜酸性粒細胞增多甚至關節酸痛等過敏表現，還可能伴有其他肝外器官損傷的表現。病情嚴重者可出現ALF或亞急性肝衰竭（SALF）。慢性DILI在臨床上可表現為慢性肝炎、肝纖維化、代償性和失代償性肝硬化、AIH樣DILI、慢性肝內膽汁淤積和膽管消失綜合征（VBDS）等。少數患者還可出現SOS/VOD及肝臟腫瘤等[77]。SOS/VOD可呈急性，并有腹水、黃疸、肝臟腫大等表現[77]。

七、實驗室、影像和病理檢查

（一）實驗室檢查

多數DILI患者的血常規較基線并無明顯改變。過敏特異質患者可能會出現嗜酸性粒細胞增高（＞5%）。需注意基礎疾病對患者血常規的影響。

血清ALT、ALP、GGT和TBil等改變是目前判斷是否有肝損傷和診斷DILI的主要實驗室指標。血清ALT的上升較AST對診斷DILI意義可能更大[89]，其敏感性較高，而特異性相對較低，一些急性DILI患者ALT可高達正常值上限100倍以上，但也應注意某些DILI未必出現血清ALT顯著上升，如50%服用他克林的患者可表現為ALT輕度升高，通常不進展為更嚴重的肝損傷。

對于ALP升高，應除外生長發育期兒童和骨病患者的非肝源性ALP升高。血清GGT對膽汁淤積型/混合型DILI的診斷靈敏性和特異性可能不低于ALP。

血清TBil升高、白蛋白水平降低和凝血功能下降均提示肝損傷較重。其中，血清白蛋白水平下降需除外腎病和營養不良等病因，凝血功能下降需除外血液系統疾病等病因。通常以凝血酶原時間國際標準化比率（INR）≥1.5判斷為凝血功能下降，也可參考凝血酶原活動度（PTA）等指標加以判斷。

（二）影像檢查

急性DILI患者，肝臟超聲多無明顯改變或僅有輕度腫大。藥物性ALF患者可出現肝臟體積縮小。少數慢性DILI患者可有肝硬化、脾臟腫大和門靜脈內徑擴大等影像學表現，肝內外膽道通常無明顯擴張。影像學對SOS/VOD的診斷有較大價值，CT平掃見肝腫大，增強的門靜脈期可見地圖狀改變（肝臟密度不均勻，呈斑片狀）、肝靜脈顯示不清、腹水等[85]。超聲、CT或MRI等常規影像學檢查和必要的逆行胰膽管造影對鑒別膽汁淤積型DILI與膽道病變或胰膽管惡性腫瘤等有重要價值。

（三）DILI新的生物標志物

理想的DILI生物標志物應有助于判斷亞臨床DILI，提高臨床DILI的診斷率，區分DILI的嚴重程度，鑒別適應性和進展性DILI，幫助判斷DILI的預后等。目前臨床常用指標為血清ALT、ALP、TBil以及INR，盡管可幫助判斷DILI嚴重程度及預后，但對DILI診斷缺乏特異性[3,84,90]。

近年報道多種新的與DILI相關的血清學、生化學和組織學生物標志物，如與細胞凋亡相關的細胞角蛋白18片段（CK-18Fr）[91]，可溶性Fas和FasL（sFas/sFasL），可溶性TNF-α和TNF受體（sTNF-α/sTNFR），以及可溶性TNF相關性凋亡誘導性配體（sTRAIL）[91]；與細胞壞死相關的如全長CK-18（CK-18FL），高遷移率族B1蛋白（HMGB1）[91]，miR-122等微小RNA[92-97]；線粒體特異性生物標志物[91,97]；針對CYPs等藥物代謝酶的循環自身抗體[84,96]；反映膽汁淤積的生物標志物[98]；反映對DILI易感性的遺傳學生物標志物，如HLA、藥物代謝酶和藥物轉運蛋白等的基因多態性[92,93]。但上述標志物對DILI診斷均缺乏特異性，臨床應用價值尚需廣泛驗證。目前發現吡咯-蛋白加合物是診斷土三七引起SOS/VOD的重要生物標志物[85,99]，APAP有毒代謝產物N-乙酰基-對-苯醌亞胺（NAPQI）[3,96]和APAP-蛋白加合物是診斷APAP-DILI的特異性生物標志物[93,100]。

（四）病理組織學檢查

經臨床和實驗室檢查仍不能確診DILI或需進行鑒別診斷時，行肝活檢病理組織學檢查有助于進一步明確診斷和評估病損程度。

八、診斷和鑒別診斷

當前，DILI的診斷仍屬排他性診斷。首先要確認存在肝損傷，其次排除其他肝病，再通過因果關系評估來確定肝損傷與可疑藥物的相關程度。

（一）診斷要點

1.DILI發病時間差異很大，與用藥的關聯常較隱蔽，缺乏特異性診斷標志物。因此全面細致地追溯可疑藥物應用史和除外其他肝損傷病因，對于建立DILI診斷至關重要。

2.當有基礎肝病或多種肝損傷病因存在時，疊加的DILI易被誤認為原有肝病的發作或加重，或其他原因引起的肝損傷。DILI患者中既往有肝病史者超過6%[80]；而既往有肝病史的患者約1%可出現DILI[101]。如HBV或HCV感染者合并炎癥性腸?。↖BD）應用免疫抑制劑治療易發生肝損傷[102]，往往很難鑒定是由免疫抑制治療導致病毒激活，還是IBD合并的自身免疫性肝損傷，或由于免疫抑制藥物導致的DILI，甚或這三種情況同時發生。因此，當存在多種可能病因時，仔細甄別肝損傷的最可能原因非常重要。有研究認為發生在已有肝病基礎上的DILI發病率和嚴重程度均可能被低估。

3.鑒于部分患者表現為藥物性自限性輕度肝損傷（適應）[103]，此后可自行完全恢復。為避免不必要的停藥，國際嚴重不良反應協會（iSAEC）于2011年將DILI的生化學診斷標準建議調整為出現以下任一情況[104]：（1）ALT≥5 ULN；（2）ALP≥2 ULN，特別是伴有5′-核苷酸酶或GGT升高且排除骨病引起的ALP升高；（3）ALT≥3 ULN且TBil≥2 ULN。需要指出，此非DILI的臨床診斷標準，而主要是對治療決策更具參考意義。4.下列情況應考慮肝組織活檢：（1）經臨床和實驗室檢查仍不能確診DILI，尤其是AIH仍不能排除時；（2）停用可疑藥物后，肝臟生化指標仍持續上升或出現肝功能惡化的其他跡象；（3）停用可疑藥物1~3個月，肝臟生化指標未降至峰值的50%或更低；（4）懷疑慢性DILI或伴有其他慢性肝病時；（5）長期使用某些可能導致肝纖維化的藥物，如甲氨蝶呤等。

（二）因果關系評估方案

DILI的診斷評估方案主要有Roussel Uclaf因果關系評估法（RUCAM）[105]。RUCAM 由CIOMS在1989年首次推出，1993年修改完善（稱為Danan方案）[105]。曾有過多種評估法[106]，實踐證明，RUCAM仍是當前設計最合理、要素最全面、操作最方便、診斷準確率相對較高的DILI診斷工具[3,107]。其特點是：（1）不受年齡、性別和種族影響，可重復性相對較好；（2）主次參數全面且相對合理客觀；半定量診斷分析構架較為完整，也適合非肝病專業醫生應用；（3）對不同類型DILI的評分標準進行了區分。其缺點是：有些評分標準的界定較含糊，需要改進參數和權重，填表指導應更清楚完整[105,108]。有評估認為Maria & Victorino評估法[106,109]和Naranjo計分系統[110]均遜于RUCAM。2004年日本學者提出在改良RUCAM基礎上增加藥物淋巴細胞刺激試驗（DLST）或稱LTT[111]，但由于缺乏標準化和可重復性不夠，其一直未獲美國FDA批準。中華醫學會消化病學分會肝膽疾病協作組于2007年推出一簡要方案[112]，其主要不足是將肝細胞損傷型和膽汁淤積型及混合型DILI混淆計分，并對R值作了不恰當的簡化。最近美國提出的結構性專家觀點程序（SEOP）[113]，因程序繁瑣而不適合臨床廣泛應用，但可作為DILI臨床研究及疑似病例進一步評估的工具。RUCAM和SEOP之間的評估一致率存在差異[113]。本指南推薦采用RUCAM量表（附表3）對藥物與肝損傷的因果關系進行綜合評估：（1）用藥史，特別是從用藥或停藥至起病的時間；（2）病程長短和生化異常的動態特點；（3）危險因素；（4）合并應用的其他藥物；（5）肝損傷非藥物性因素的排除或權重，以及血液生化異常非肝損傷相關因素的排除。對于需要排除的其他肝損傷病因，除了RUCAM量表已列出的AIH、PBC、PSC、CHB和CHC等疾病外，在我國還需排除急性戊型肝炎和發病率相對較低的IgG4膽管炎等疾病。（6）藥物以往的肝毒性信息；（7）藥物再激發反應。對難以確診DILI的病例，必要時可行肝活檢組織學檢查。

RUCAM量表根據評分結果將藥物與肝損傷的因果相關性分為5級[105]。極可能（Highly probable）：＞8分；很可能（Probable）：6～8分；可能（Possible）：3～5分；不太可能（Unlikely）：1～2分；可排除（Excluded）：≤0分。

SEOP評估結果分為6級。明確(Definite)：量化可能性＞95%，排除任何合理的懷疑；極可能(Highly likely)：量化可能性75%～95%，證據清楚或令人信服，但并不確定；很可能(Probable)：量化可能性50%～74%，證據優勢支持存在因果關系；可能(Possible)：量化可能性25%～49%，證據優勢不支持因果關系，但不能排除可能性；不太可能(Unlikely)：量化可能性＜25%，根據現有證據高度提示不太可能；信息不足(Insufficient information)：因缺乏關鍵證據而無法進行有意義的評分。

（三）診斷流程

DILI的診斷流程參見圖2。

（四）DILI嚴重程度分級

目前國際上通常將急性DILI的嚴重程度分為1～5級[92]。美國DILIN前瞻性研究[2,82]對其進一步數據化。結合我國肝衰竭指南，對分級略作修正：

? 0級（無肝損傷）：患者對暴露藥物可耐受，無肝毒性反應。? 1級（輕度肝損傷）：血清ALT和/或ALP呈可恢復性升高，TBil＜2.5 ULN（2.5 mg/dL或42.75 μmol/L），且INR＜1.5。多數患者可適應。可有或無乏力、虛弱、惡心、厭食、右上腹痛、黃疸、瘙癢、皮疹或體質量減輕等癥狀[3,114]。

? 2級（中度肝損傷）：血清ALT和/或ALP升高，TBil≥2.5 ULN，或雖無TBil升高但INR≥1.5。上述癥狀可有加重。

? 3級（重度肝損傷）：血清ALT和/或ALP升高，TBil≥5 ULN（5 mg/dL或85.5 μmol/L），伴或不伴INR≥1.5。患者癥狀進一步加重，需要住院治療，或住院時間延長。

? 4級（ALF）：血清ALT和/或ALP水平升高，TBil≥10 ULN（10mg/dL或171 μmol/L）或每日上升≥1.0 mg/dL（17.1 μmol/L）[115]，INR≥2.0或PTA＜40%，可同時出現（1）腹水或肝性腦病；或（2）與DILI相關的其他器官功能衰竭。

? 5級（致命）：因DILI死亡，或需接受肝移植才能存活。

（五）DILI的規范診斷格式

完整的DILI診斷應包括診斷命名、臨床類型、病程、RUCAM評分結果、嚴重程度分級。診斷舉例：

? 藥物性肝損傷，肝細胞損傷型，急性，RUCAM 9分（極可能），嚴重程度3級。

? 藥物性肝損傷，膽汁淤積型，慢性，RUCAM7分（很可能），嚴重程度2級。

（六）鑒別診斷

1.鑒別診斷要點DILI臨床表型復雜，幾乎涵蓋目前已知的所有急性、亞急性、慢性肝損傷表型。排除其他肝病對建立DILI診斷有重要意義。為此，需通過細致的病史詢問、癥狀、體征和病程特點、病原學檢查、生化學異常模式、影像學乃至病理組織學檢查等，與各型病毒性肝炎（特別是散發性戊型肝炎）、NAFLD、酒精性肝病、AIH、PBC、肝豆狀核變性、α1抗胰蛋白酶缺乏癥、血色病等各類肝膽疾病相鑒別。對于應用化療藥物或免疫抑制藥物且合并HBV或HCV標志物陽性的患者，若出現肝功能異?；蚋螕p傷加重，應注意鑒別是HBV或HCV再激活，還是化療或免疫抑制藥物所致的肝損傷，抑或兩者兼而有之[116]。對正在接受ART的AIDS患者，若合并HBV或HCV標志物陽性且出現肝損傷，也應注意ART所致肝損傷與肝炎病毒復制再激活所致肝損傷之間的鑒別。

此外還應排除感染、中毒、心力衰竭、低血壓或休克、血管閉塞以及肺功能不全等引起的全身組織器官缺氧性損傷。需注意SOS/VOD可以腹水為首發臨床表現。

2.與AIH等的鑒別少數DILI患者因臨床表現與經典AIH相似，可出現相關自身抗體陽性，臨床較難與經典AIH鑒別。下列三種情況需特別注意：（1）在AIH基礎上出現DILI；（2）藥物誘導的AIH（DIAIH）；（3）自身免疫性肝炎樣的DILI（AL-DILI)。AL-DILI最多見，是指肝損傷同時伴有血清免疫球蛋白顯著升高，抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（SMA）、抗肝腎微粒體抗體-1（LKM-1）陽性，偶見抗線粒體抗體（AMA）陽性；往往呈慢性病程，表現為AIH樣癥狀，但急性發作也可致肝功能衰竭，對糖皮質激素應答良好且停藥后不易復發，支持AL-DILI的診斷。肝組織學同樣也為鑒別AL-DILI和經典AIH的主要手段之一[117, 118]，AIH特征性組織學表現包括漿細胞浸潤、肝細胞呈“玫瑰花環”樣改變，以及淋巴細胞穿入（emperipolesis）現象；而匯管區中性粒細胞和嗜酸性粒細胞浸潤及肝細胞膽汁淤積等更多見于AL-DILI[117, 118]。

對初次發病、用藥史明確、自身免疫特征明顯而不能確診者，在停用可疑藥物后，可考慮糖皮質激素治療，病情緩解后逐漸減量直至停藥；隨訪過程中如無復發跡象則支持DILI診斷，若未再次用藥而病情復發則多可診斷為AIH[119]。推薦意見：

1.DILI臨床診斷目前仍為排他性診斷，應結合用藥史、臨床特征和肝臟生化學指標動態改變的特點、藥物再刺激反應、其他肝損傷病因的排除等進行綜合分析。肝活檢組織學檢查有助于診斷和鑒別診斷。（1B）

2.推薦RUCAM因果關系評分量表作為臨床實踐中DILI臨床診斷的應用量表。＞8分為極可能（Highly probable），6～8分為很可能（Probable），3～5分為可能（Possible），1～2分為不太可能（Unlikely），≤0分為可排除（Excluded）。（1B）

3.完整的DILI臨床診斷應包括診斷命名、臨床類型、病程、RUCAM評分結果、嚴重程度分級。（1B）

4.在自身免疫性肝炎（AIH）基礎上發生的DILI、藥物誘導的AIH和伴有自身免疫特征的AIH樣DILI（AL-DILI）常難以鑒別。應詳細采集用藥史和分析自身免疫指標，動態觀察臨床治療應答及免疫抑制劑停藥后的反應，必要時行肝組織學檢查加以鑒別。（2C）

5.有基礎肝病背景或存在多種肝損傷病因的患者，應用具有潛在肝毒性的藥物時應注意更密切的監測。診斷DILI時應十分慎重，需排除原有肝病的發作和加重，仔細甄別肝損傷的最可能原因，以便正確治療。（1B）

九、DILI的治療

DILI的基本治療原則是[120]：（1）及時停用可疑肝損傷藥物，盡量避免再次使用可疑或同類藥物；（2）應充分權衡停藥引起原發病進展和繼續用藥導致肝損傷加重的風險；（3）根據DILI的臨床類型選用適當的藥物治療；（4）ALF/SALF等重癥患者必要時可考慮緊急肝移植。

目前無證據顯示2種或以上抗炎保肝藥物對DILI有更好的療效，因此尚不推薦2種或以上抗炎保肝藥物聯用。在抗結核治療等DILI發生風險相對高的治療中，目前也無確切證據表明預防性應用抗炎保肝藥物可減少DILI的發生[121]，但應在用藥期間，特別是用藥的前3個月加強生化檢測，及時發現肝損并給予合理的治療。

（一）停藥

及時停用可疑的肝損傷藥物是最為重要的治療措施。懷疑DILI診斷后立即停藥，約95%患者可自行改善甚至痊愈；少數發展為慢性，極少數進展為ALF/SALF。有報道，肝細胞損傷型恢復時間約（3.3±3.1）周，膽汁淤積型約（6.6±4.2）周[6]。

由于機體對藥物肝毒性的適應性在人群中比較普遍，ALT和AST的暫時性波動很常見，真正進展為嚴重DILI和ALF的情況相對少見，所以多數情況下血清ALT或AST升高≥3 ULN而無癥狀者并非立即停藥的指征；但出現TBil和/或INR升高等肝臟明顯受損的情況時，若繼續用藥則有誘發ALF/SALF的危險。

美國FDA于2013年制定了藥物臨床試驗中出現DILI的停藥原則[122,123]。出現下列情況之一應考慮停用肝損傷藥物：（1）血清ALT或AST＞8 ULN；（2）ALT或AST＞5 ULN，持續2周；（3）ALT或AST＞3 ULN，且TBil＞2 ULN或INR＞1.5；（4）ALT或AST＞3 ULN，伴逐漸加重的疲勞、惡心、嘔吐、右上腹疼痛或壓痛、發熱、皮疹和/或嗜酸性粒細胞增多（＞5％）。上述原則適用對象為藥物臨床試驗受試者，且有待前瞻性系統評估，因此在臨床實踐中僅供參考。對固有型DILI，在原發疾病必須治療而無其他替代治療手段時可酌情減少劑量。

（二）藥物治療

重型患者可選用N-乙酰半胱氨酸（NAC）。NAC可清除多種自由基[124-127]，臨床越早應用效果越好。成人一般用法：50～150 mg/（kg·d），總療程不低于3 d。治療過程中應嚴格控制給藥速度，以防不良反應。NAC是2004年被美國FDA批準用來治療APAP引起的固有型DILI的唯一解毒藥物。美國ALF研究小組8年24個中心173例非APAP所致ALF患者的前瞻性對照研究顯示，NAC可提高早期無肝移植患者的生存率[128-131]。2011年美國肝病學會（AASLD）ALF指南推薦NAC用于藥物及毒蕈引起的ALF的治療[132]。2014年ACG的IDILI臨床診治指南推薦應用NAC治療早期ALF患者[3]。因在兒童非APAP引起的ALF隨機對照治療研究中結果不一致，故不建議NAC用于兒童非APAP所致藥物性ALF的治療，尤其是0~2歲的患兒[3]。

糖皮質激素對DILI的療效尚缺乏隨機對照研究，應嚴格掌握治療適應證，宜用于超敏或自身免疫征象明顯、且停用肝損傷藥物后生化指標改善不明顯甚或繼續惡化的患者，并應充分權衡治療收益和可能的不良反應。

由于在注冊的隨機對照研究中可較好地降低DILI患者的ALT水平，我國CFDA最近批準增加急性DILI為異甘草酸鎂的治療適應證，可用于治療ALT明顯升高的急性肝細胞型或混合型DILI[133]。有經驗表明，輕-中度肝細胞損傷型和混合型DILI，炎癥較重者可試用雙環醇[134,135]和甘草酸制劑[136,137]；炎癥較輕者可試用水飛薊素[138]。膽汁淤積型DILI可選用熊去氧膽酸（UDCA）[139,140]。有報道腺苷蛋氨酸（SAMe）[141-143]治療膽汁淤積型DILI有效。上述藥物的確切療效有待嚴格的前瞻性隨機對照研究加以證實。對SOS/VOD早期應用低分子肝素等抗凝治療有一定效果[86]。妊娠期DILI的治療，除了停用肝損傷藥物外，還應關注妊娠結局的改善，注意預防早產，加強胎兒監護以把握終止妊娠時機。

（三）肝移植

對出現肝性腦病和嚴重凝血功能障礙的ALF/SALF，以及失代償性肝硬化，可考慮肝移植[128]。推薦意見：

6.DILI的首要治療措施是及時停用導致肝損傷的可疑藥物，對固有型DILI可停藥或減少劑量。（1A）

7.為避免貿然停藥可能導致原發疾病加重的風險，FDA藥物臨床試驗中的停藥標準可供參考（出現下列情況之一）：（1）血清ALT或AST＞8 ULN；（2）ALT或AST＞5 ULN，持續2周；（3）ALT或AST＞3 ULN，且TBil＞2 ULN或INR＞1.5；（4）ALT或AST＞3 ULN，伴疲勞及消化道癥狀等逐漸加重，和/或嗜酸性粒細胞增多（＞5％）。（1B）8.對成人藥物性ALF和SALF早期，建議盡早選用N-乙酰半胱氨酸（NAC）。視病情可按50～150 mg/(kg·d)給藥，療程至少3 d。（1A）

對于兒童藥物性ALF/SALF，暫不推薦應用NAC。（2B）

9.糖皮質激素應用于DILI的治療應十分謹慎，需嚴格掌握適應證，充分權衡治療獲益和可能的風險。宜用于治療免疫機制介導的DILI。伴有自身免疫特征的AIH樣DILI（AL-DILI）多對糖皮質激素治療應答良好，且在停用糖皮質激素后不易復發。（1B）

10.異甘草酸鎂可用于治療ALT明顯升高的急性肝細胞型或混合型DILI。（1A）

11.輕-中度肝細胞損傷型和混合型DILI，炎癥較重者可試用雙環醇和甘草酸制劑（甘草酸二銨腸溶膠囊或復方甘草酸苷等）；炎癥較輕者，可試用水飛薊素；膽汁淤積型DILI可選用熊去氧膽酸（UDCA）或腺苷蛋氨酸（SAMe），但均有待高級別的循證醫學證據支持。（2B）不推薦2種以上保肝抗炎藥物聯合應用，也不推薦預防性用藥來減少DILI的發生。（2B）

12.對藥物性ALF/SALF和失代償性肝硬化等重癥患者，可考慮肝移植治療。（1B）

十、DILI的預后

急性DILI患者大多預后良好。慢性DILI的預后總體上好于組織學類型相似的非藥物性慢性肝損傷。膽汁淤積型DILI一般在停藥3個月～3年恢復[78]；少數患者病情遷延，最終可出現嚴重的膽管消失及膽汁淤積性肝硬化，預后不良。韓國一項回顧性研究提示[144]，213例DILI患者其30 d短期預后不良的比例高達13.1%，終末期肝病模型評分（MELD）和血紅蛋白水平是患者短期預后的獨立預測指標，而入院時肝損傷的臨床類型（肝細胞損傷型、混合型或膽汁淤積型）與30 d短期預后的關系不大。

藥物性ALF/SALF病死率高。美國DILIN多中心、前瞻性、大型隊列研究初步結果顯示[79]，660例藥物相關性肝損傷成年患者，發病6個月內有30例患者接受了肝移植，32例患者死亡，死亡病例中約53%與嚴重肝損傷直接相關。美國ALF研究小組收集的133例藥物性ALF患者中，3周內未行肝移植者生存率僅為23%，接受肝移植者生存率為42%[128]。Hy’s法則對判斷DILI預后有重要參考價值。其核心內容是[3]：若一種藥物在臨床Ⅲ期試驗中有患者出現血清ALT或AST＞3 ULN和TBil＞2 ULN的肝細胞性黃疸，則約10%可發展為ALF。在臨床試驗數據庫中發現1例Hy’s法則案例是令人擔心的，如出現2例就強烈提示該藥在擴大人群的應用中可能引起嚴重的DILI問題[145]。地來洛爾臨床試驗中，1000個受試者中出現了2例符合Hy’s法則的案例，因此未獲美國FDA批準；后該藥在葡萄牙上市，發現存在致命性肝損傷。他索沙坦臨床試驗中，因出現1例Hy’s案例而被要求上市前提供更多安全性數據，最終被放棄。新近歐美一項多中心、大樣本研究顯示[84]，R或NR＞5對預測DILI的臨床分型和重型DILI均有較大幫助。推薦意見：

13.Hy’s法則對判斷DILI預后有重要參考價值。若在臨床試驗數據庫中發現符合Hy’s法則的案例，應高度重視相關藥物的肝毒性問題。（1B）

十一、DILI的預防、管理與展望

（一）預防和管理

我國人口眾多，臨床不規范用藥較為普遍，醫護人員和公眾對DILI的認知和警惕性相當欠缺。另一方面，人群中普遍存在TCM-NM-HP-DS無害及自然植物無毒的觀念。因此，DILI防治形勢較為嚴峻，需要采用系統方法減少整體風險和增加獲益。目前已有多種方法用于DILI的風險管理，主要包括：

（1）對藥物肝毒性在說明書中給予黑框警示、警告和預防措施。（2）上市后嚴密監測藥物不良反應，在監測和評價過程中充分引入藥物警戒理念[146]。我國現已建成擁有34個省級藥品不良反應監測中心、20萬基層用戶和超過660萬份個案報告的國家ADR監測系統，ADR個案報告可通過基層單位自發上報，為其及時發現和快速應對提供了良好的技術和制度保障[147]。

（3）遵循臨床指南合理用藥[148-150]。控制藥物處方量，避免濫用藥物。

（4）用藥期間定期進行肝臟生化學檢測。

（5）加強用藥知情同意管理，促使患者對DILI保持警覺。（6）加強安全用藥的公眾健康教育，特別是要消除TCM-NM-HP-DS無肝毒性的錯誤認識。如能開發出可靠的預測DILI的易感和損傷加重的新生物標志物并經驗證和轉化應用，將會對DILI的風險管理有很大幫助。

（二）展望

LiverTox和HepaTox等網絡互動平臺的建立和應用是近年來DILI研究領域的重大進展之一[7,8]。其提供的藥物肝毒性信息、專業術語、診斷量表、最新資訊以及病例報告-管理-隨訪互動系統等，不僅大大方便了醫護人員和公眾及時了解關于DILI的科學知識，充分警覺和規避DILI風險，同時也將對未來DILI的臨床和基礎研究產生重大影響和推動，重點包括：

（1）DILI大數據庫的構建、完善和合理應用。建立高靈敏的預測預警系統。

（2）開展更多術語定義明確、診斷標準統一、設計規范、具有良好可比性的大規模、多中心、前瞻性、隨機對照和合理干預的臨床研究，推進對DILI病因、自然史、臨床表型、治療及預后的深入理解。（3）應用基因組學、轉錄組學、蛋白組學及代謝組學等“組學（-omics）”技術評估DILI發病前后及個體之間相關遺傳學、免疫學、分子生物學及生物化學事件的變化，對海量信息進行科學的統計處理，探討DILI信號轉導及調控模式的特異性上游事件和非特異性下游事件的發生條件及其內在關聯，推動對DILI發病機制的深入研究，并從中篩選具有良好敏感性和特異性的“DILI易感性BM”和“DILI特異性BM”，以便早期識別對特定藥物的潛在易感者、適應者和耐受者，提高對DILI進行預測、預警、預防和診斷、評估及預后判斷的準確性。

（4）不同病因所致肝損傷的共性和個性問題。

（5）基于新的診斷標志物研發新的DILI診斷量表或評估系統，突破目前方法的局限性。

（6）研發更適合中國人群的DILI生化學診斷標準，優化發生DILI后的停藥標準。

（7）研發更為有效的DILI治療藥物和治療模式。推薦意見：

14.據DILI風險管理的不同目標，采取不同的策略和方法，包括識別高風險患者、停藥、減少劑量、監測基線和后續肝臟生化指標的改變，以及權衡整體獲益和風險。（1B）

15.臨床醫師應嚴格按照病情需要和藥品說明書處方用藥，充分注意藥物配伍原則和配伍禁忌。加強針對公眾的健康教育和風險管理，警惕TCM-NM-HP-DS的潛在不良反應，促使改變其安全無毒的錯誤觀念，警惕民間偏方、驗方及有毒植物等的肝毒性。（1B）

16.HepaTox網站和LiverTox網站等網絡互動平臺的建立、發展、完善和應用有助于醫藥專業人員和公眾對DILI的認知，在臨床實踐和科研中可充分加以運用。（1B）

（本指南受國家“十二五”重大專項課題支持，課題編號：2012ZX09303-001）參考文獻略

第二篇：肝損傷專業知識培訓小結

肝損傷專業知識培訓小結

我院慢性精神疾病患者中，隨著住院時間的增加，老齡化趨勢的明顯，抗精神病藥物的長期治療，藥物性肝損的發病呈直線上升趨勢。為此，2014年6月26日下午，醫務科邀請了***我院分享了關于《精神科常見肝損傷的早期預防干預》。

在講座中，李主任詳解了什么是肝損傷、肝損傷的發病原因、損傷的通常處理原則及治療策略、引起肝損傷的常見藥物，精神藥物當然位列其中，還講述了保肝抗炎治療措施等。同時，李主任還生動例舉了國內外的一些調查數據，如在我國被調查人群中，亞健康發生率為38.18%，肝損傷人數已達1.3億人，脂肪肝是僅次于病毒性肝炎的第二大常見肝損傷，其中藥物性脂肪肝占到10%以上。

通過學習，使臨床醫生對于藥物性肝損從發病到治療都有了進一步的認識和體會。同時，在精神科治療工作中，如何針對不同原因引起的肝損傷采取不同的治療方案，提供了理論依據。

第三篇：19例胰腺損傷的外科診治體會

19例胰腺損傷的外科診治體會

[摘要] 目的 總結胰腺損傷的臨床診治經驗。方法 回顧性分析19例胰腺損傷患者的臨床資料。結果 19例患者均行手術治療，治愈18例，死亡1例。并發癥有胰漏4例，腹腔膿腫2例，胰腺假性囊腫2例。結論 及時準確的早期診斷，合理的術式選擇，細致全面的術中探查是提高胰腺損傷治愈率的關鍵。[關鍵詞] 胰腺；損傷；外科診治

[中圖分類號] r657.5[文獻標識碼] b[文章編號] 2095-0616（2011）22-172-01 在腹部外傷中胰腺損傷比較少見，且其具有合并傷多、早期診斷困難、并發癥多和死亡率高等特點，臨床處理相當棘手。現就筆者所在醫院2006年～2010年間收治的19例胰腺損傷患者的臨床資料進行總結，報道如下。1資料與方法 1.1一般資料

本組19例患者，男13例，女6例，年齡19～61歲。受傷原因：車禍傷10例，鈍擊傷4例，墜落傷3例，刀刺傷2例。根據美國創傷外科學會（aast）分級法[1]，ⅰ級5例，ⅱ級7例，ⅲ級4例，ⅳ級1例，ⅴ級2例。合并脾破裂5例，十二指腸破裂3例，腸系膜破裂3例，小腸破裂2例，肝破裂2例，胃破裂1例。1.2診斷

受傷至就診時間最短40 min，最長2 d，大部分患者在12 h內就

診。入院時查血淀粉酶陽性率為58.3%（7/12），腹部b超確診率為37.5%（7/16）；腹部ct確診率為64.3%（9/14）。1.3手術方法

本組中行單純縫合引流12例；行近端縫合結扎，胰體尾切除4例，其中保留脾臟1例；行胰十二指腸切除術2例；先行幽門曠置、填塞止血、充分引流，二期手術1例。2結果

治愈18例；術后并發癥8例，其中胰漏4例，胰腺假性囊腫2例，腹腔膿腫2例；死亡1例，死因為胰漏、腹腔感染后大出血。3討論

3.1胰腺損傷的診斷

胰腺損傷常合并其他臟器損傷，癥狀不典型，不易早期發現，甚至在剖腹探查時也有漏診的可能。因此，臨床醫生在處理上腹部外傷時，應警惕有胰腺損傷的可能。仔細的分析病史及觀察體征變化，同時結合必要的輔助檢查，有助于提高早期確診率。淀粉酶的測定缺乏敏感性和特異性，目前已不作為胰腺損傷診斷的依據。b超檢查可發現胰腺回聲不均及胰周血腫、積液，為診斷胰腺損傷提供線索，但易受胃腸積氣干擾。ct是腹部外傷首選影像學檢查手段，ct顯示胰腺損傷的直接征象是胰腺斷裂或貫穿胰腺的低密度線，間接征象是左腎前筋膜增厚，胰腺腫大或胰周積液[2]。本組患者ct確診率為64.3%，且可用于胰腺損傷后并發癥和術后病情的監測。但值得注意的是，ct陰性并不能完全排除胰腺損傷，只要臨床高度懷

疑，重復ct檢查可提高檢出率，對有剖腹指征，應果斷手術探查以免延誤治療時機。手術時切忌滿足于發現個別臟器損傷而忽略探查胰腺，術中如發現胰周臟器損傷或胰周血腫，腹腔內有皂化斑或來源不明的血性或棕色液體，則需游離十二指腸框及打開胃結腸韌帶，充分顯露胰腺，以便判斷有無胰腺損傷及程度、范圍。如遇有脾臟損傷時，應警惕是否有胰尾損傷；遇有十二指腸損傷時，不可遺漏對胰頭部的檢查；遇有胃竇損傷時，應仔細探查是否合并胰腺損傷，本組有1例刀刺傷患者術前診斷為胃破裂，術中發現為胃竇部貫穿傷，即打開小網膜囊探查發現合并胰頸部挫裂傷，予縫補裂口、附近放置引流治愈。3.2胰腺損傷的治療

胰腺損傷一旦確診多需急診手術治療，其基本原則是清創止血、有效引流、保存胰腺功能及處理合并傷。治療方案的選擇主要取決于胰腺損傷的類型及患者的一般情況，而術中對主胰管損傷的判斷尤為重要。通過觀察胰腺創面有無胰液溢出，必要時行胰管造影或經乳頭注入染料可幫助判斷有無胰管損傷。未傷及胰管的ⅰ、ⅱ級損傷，主要是修補受損組織及止血、引流；對ⅲ級損傷，有學者建議為了保存胰腺功能，斷端的處理應采用胰腸吻合術，筆者的體會是：胰腸吻合操作相對復雜、費時，尤其是對于傷情較重的患者，而且從減少胰漏發生的角度考慮，切除斷胰可以徹底清除損傷的組織。外傷性胰腺多為健康組織，質地軟加上部分患者術中胰管顯露困難，此時行胰腸吻合有增加胰瘺的風險。因而手術方法的選擇應

盡量簡單、安全，盡可能的減少吻合口的數量，如此可減輕胰瘺的危害，且保留胰頭、鉤突的胰島細胞足夠維持正常的胰腺功能[3]。對于嚴重的ⅳ、ⅴ級損傷的處理，胰十二指腸切除術應謹慎選擇，目前主張采用損傷控制的觀念[4]，首先控制出血及阻止消化液外溢，待患者生命體征穩定后再處理胰十二指腸損傷，本組中有1例胰十二指腸復合傷合并嚴重肝破裂、失血性休克的患者，筆者在處理時采用了較為保守的分期手術方案，先行紗布填塞肝創面止血，修補十二指腸裂口、閉合幽門控制感染，及行十二指腸、空腸造瘺及損傷周圍多管引流，待患者穩定后二期手術行胃空腸吻合，恢復腸道連續性及取出紗布，修復肝創面而治愈。另有2例患者因胰頭、壺腹部嚴重挫裂合并出血難以修補，勉強行胰十二指腸切除，1例術后死于胰瘺后腹腔感染致大出血。胰腺損傷術后的主要并發癥是胰漏、腹腔膿腫和胰腺假性囊腫。術中準確判斷有無胰管損傷，可靠縫合斷面和充分引流；術后有效的抗感染、適當的營養支持、聯合生長抑素的應用可有效的防治各種并發癥。

總之，胰腺損傷并發癥的發生率和病死率高，準確、及時的診斷和有效處理該類損傷至關重要，在嚴重的胰十二指腸損傷的治療決策中引入損傷控制外科的理念對于改善患者的預后有重要意義。[參考文獻] [1] degiannis e,glapa m,loukogeorgakis sp,et.al.management of pancreatic trauma [j].injury,2008,39(1):21-29.[2] 張曉輝，王錦波，盧文獻，等.外傷性胰腺損傷的診斷與治療

[j].肝膽外科雜志，2010,18（3）：235-237.[3] 呂昕亮，朱錦德，朱紅芳，等.胰腺損傷26例臨床分析[j].肝膽胰外科雜志，2007,19（3）：167.[4] 苗毅，喻春釗.損傷控制性手術在胰腺外傷中德應用[j].中國實用外科雜志，2007,27（1）：

36-37.

第四篇：骨關節炎診治指南2007年版講解

骨質疏松癥基礎與臨床研究．１８７．

骨關節炎診池ｓｌＺｌ，犯＇ＩＥＩ南（２００７年版）中華醫學會骨科學分會

一、背景

世界衛生組織（ＷＨＯ），于２０００年１月１３日在全球范圍內啟動一項旨在引起各國政府、醫療研究機構、民眾以及社會各界對骨骼疾病重視的“骨與關節十年＂，其中包括骨關節炎（ｏｓｔｃｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ，ＯＡ）。ＯＡ是一種常見疾病，對人類健康的影響程度以及所造成的醫療費用不斷增加。我國衛生部也于２００１年１０月１２日舉辦了“世界關節炎日”宣傳活動，并決定設立“衛生部關節炎防治教育計劃基金”。在該基金的支持下，組織國內骨科和風濕免疫科專家起草了骨關節炎診治指南（草案），為全國醫師進行ＯＡ診治提供了規范化的指導。但該指南（草案）出版至今已４年余，尤其近些年來，隨著對ＯＡ發生、發展機制認識的深入，該指南中存在諸多亟待更新的內容，因此在借鑒國外ＯＡ指南【１．１２１以及文獻［１３－２３１基礎上，結合我國的具體國情，對上版指南進行修訂。本指南僅為學術性指導意見，實施時仍須根據患者以及具體的醫療情況而定。采取各種預防及治療措施前，應參閱相關產品說明。

二、概述

ＯＡ指由多種因素引起關節軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導致的關節疾病。病因尚不明確，其發生與年齡、肥胖、炎癥、創傷及遺傳因素等有關。其病理特點為關節軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關節邊緣骨質增生、滑膜增生、關節囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。

ＯＡ以中老年患者多見，女性多于男性。６０歲以上的人群中患病率可達５０％，７５歲以上的人群中則達８０％。該病的致殘率可高達５３％。ＯＡ好發于負重大、活動多的關節，如膝、脊柱（頸椎和腰椎）、髖、踝、手等關節。

三、分類

ＯＡ可分為原發性和繼發性兩類。原發性ＯＡ多發生于中老年，無明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質因素有一定的關系。繼發性ＯＡ可發生于青壯年，可繼發于創傷、炎癥、關節不穩定、慢性反復的積累性勞損或先天性疾病等。

四、臨床表現

（一）癥狀和體征

１．關節疼痛及壓痛：初期為輕度或中度間斷性隱痛，休息時好轉，活動后加重，疼痛常與天氣變化有關。晚期可出現持續性疼痛或夜間痛。關節局部有壓痛，在伴有關節腫脹時尤為明顯。

２．關節僵硬：在早晨起床時關節僵硬及發緊感，也稱為晨僵，活動后可緩解。關節僵硬在氣壓降低或空氣濕度增加時加重，持續時間一般較短，常為幾分鐘至十幾分鐘，很少超過３０ｍｉｎ。

３．關節腫大：手部關節腫大變形明顯，可出現Ｈｅｂｅｒｄｅｎ結節和Ｂｏｕｃｈａｒｄ結節。部分膝關節因骨贅形成或關節積液也會造成關節腫大。４．骨摩擦音（感）：由于關節軟骨破壞、關節面不平，關節活動時出現骨摩擦音（感），多見于

．１８８．?骨質疏松癥基礎與臨床研究 膝關節。

５．關節無力、活動障礙：關節疼痛、活動度下降、肌肉萎縮、軟組織攣縮可引起關節無力，行走時腿軟或關節絞鎖，不能完全伸直或活動障礙。

（二）實驗室檢查：血常規、蛋白電泳、免疫復合物及血清補體等指標一般在正常范圍。伴有滑膜炎的患者可出現Ｃ反應蛋白（ＣＲＰ）和血細胞沉降率（ＥＳＲ）輕度升高。繼發性ＯＡ患者可出現原發病的實驗室檢查異常。

（三）Ｘ線檢查：非對稱性關節間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關節邊緣增生和骨贅形成或伴有不同程度的關節積液，部分關節內可見游離體或關節變形。

五、診斷要點

根據患者的癥狀、體征、Ｘ線表現及實驗室檢查一般不難診斷ＯＡ，具體可參照圖１ＯＡ的診斷與評估流程進行診斷。本指南提出膝關節和髖關節ＯＡ診斷標準，供參考（表１，２）。本診斷標準基本參照Ａｌｔｍａｎ制定的標準并經部分骨科專家討論確定。圖１０Ａ的診斷與評估流程

骨質疏松癥基礎與臨床研究．１８９．近１個月內反復膝關節疼痛

ｘ線片（站立或負重位）示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節緣骨贅形成

關節液（至少２次）清亮、黏稠，ＷＢＣ＜２０００個／ｍｌ

中老年患者（蘭４０歲）晨僵Ｓ３０ｍｉｎ

活動時有骨摩擦音（感）

注：綜合臨床、實驗室及Ｘ線檢查，符合ｌ＋２條或１＋３＋５＋６條或１＋４＋５＋６條，可診斷膝關節ＯＡ 表２髖關節０Ａ診斷標準 序號條件

近１個月反復髖關節疼痛

血細胞沉降率５２０ｍｉｌｌ，１ｈ ｘ線片示骨贅形成，髖臼緣增生 Ｘ線片示髖關節間隙變窄

注：滿足診斷標準ｌ＋２＋３條或１＋３＋４條，可診斷髖關節ＯＡ

六、治療

ＯＡ的治療目的是減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復關節功能，改善生活質量。

ＯＡ的總體治療原則是非藥物與藥物治療相結合，必要時手術治療。治療應個體化，結合患者自身情況，如年齡、性別、體重、自身危險因素、病變部位及程度等選擇合適的治療方案。

（一）非藥物治療：是藥物治療及手術治療等的基礎。對于初次就診且癥狀不重的ＯＡ患者非藥物治療是首選的治療方式，目的是減輕疼痛、改善功能，使患者能夠很好地認識疾病的性質和預后。

１．患者教育：自我行為療法（減少不合理的運動，適量活動，避免不良姿勢，避免長時間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯），減肥，有氧鍛煉（如游泳、自行車等），關節功能訓練（如膝關節在非負重位下屈伸活動，以保持關節最大活動度），肌力訓練（如髖關節ＯＡ應注意外展肌群的訓練）等。

２．物理治療：主要增加局部血液循環、減輕炎癥反應，包括熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、經皮神經電刺激（ＴＥＮＳ）等。

３．行動支持ｔ主要減少受累關節負重，可采用手杖、拐杖、助行器等。

４．改變負重力線：根據ＯＡ所伴發的內翻或外翻畸形情況，采用相應的矯形支具或矯形鞋，以平衡各關節面的負荷。

（二）藥物治療：如非藥物治療無效，可根據關節疼痛情況選擇藥物治療。１．局部藥物治療：對于手和膝關節ＯＡ，在采用口服藥前，建議首先選擇局部藥物治療。局部藥物治療可使用非甾體抗炎藥（ＮＳＡＩＤｓ）的乳膠劑、膏劑、貼劑和非ＮＳＡＩＤｓ擦劑（辣椒堿等）。．１９０．骨質疏松癥基礎與臨床研究

局部外用藥可以有效緩解關節輕中度疼痛，且不良反應輕微。對于中重度疼痛可聯合使用局部藥物 與口服ＮＳＡＩＤｓ。

２．全身鎮痛藥物：依據給藥途徑，分為口服藥物、針劑以及栓劑。

（１）用藥原則：①用藥前進行風險評估，關注潛在內科疾病風險。②根據患者個體情況，劑量個體化。③盡量使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重

復或疊加使用。④用藥３個月后，根據病情選擇檢查血、大便常規、大便潛血及肝腎功能。

（２）用藥方法：①０Ａ患者一般選用對乙酰氨基酚，每日最大劑量不超過４０００ｍｇ。②對乙酰氨基酚治療效果不佳的０Ａ患者，在權衡患者胃腸道、肝、腎、心血管疾病風險后，可根據具體情況使用ＮＳＡＩＤｓ（表３）。ＮＳＡＩＤｓ包括非選擇性ＮＳＡＩＤｓ和選擇性ＣＯＸ一２抑制劑。口服ＮＳＡＩＤｓ的療效與不良反應在個體患者中不完全相同，應參閱藥物說明書并評估ＮＳＡＩＤｓ的危險因素（表４）后選擇性用

藥。如果患者胃腸道不良反應的危險性較高，可選用非選擇性ＮＳＡＩＤｓ加用Ｈ。受體拮抗劑ｊ質子泵抑

制劑或米索前列醇等胃黏膜保護劑，或選擇性ＣＯＸ－２抑制劑。③其他鎮痛藥物。ＮＳＡＩＤｓ治療無效或不耐受的０Ａ患者，可使用曲馬多、阿片類鎮痛劑，或對乙酰氨基酚與阿片類的復方制劑。表３常用于０Ａ治療的ＮＳＡＩＤｓ 分

丙酸衍生物

布洛芬萘普生洛索洛芬苯酰酸衍生物 雙氯芬酸吲哚酰酸類

舒林酸阿西美辛吡喃羧酸類依托度酸非酸性類萘丁美酮昔康類美洛昔康磺酰苯胺類尼美舒利昔布類塞米昔布其他鎮痛藥物氨酚曲馬多鹽酸曲馬多 ｐａｒａｃｅｔａｍｏｌ ｔｒａｍａｄｏｌ ｄｉｃｏｆｅｎａｃ ：

類英文半衰期（ｈ）

每日總劑量（ｒａｇ）每次劑量（ｍｇ）次，日 ｉｂｕｐｒｏｆ醯 ｎａｐｒｏｘｅｎ ：Ｍ

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骨質疏松癥基礎與臨床研究．１９１．

３．關節腔注射：①透明質酸鈉，如口服藥物治療效果不顯著，可聯合關節腔注射透明質酸鈉類黏彈性補充劑，注射前應抽吸關節液。②糖皮質激素，對ＮＳＡＩＤｓ藥物治療４～６周無效的嚴重ＯＡ或不能耐受ＮＳＡＩＤｓ藥物治療、持續疼痛、炎癥明顯者，可行關節腔內注射糖皮質激素。但若長期使用，可加劇關節軟骨損害，加重癥狀。因此，不主張隨意選用關節腔內注射糖皮質激素，更反對多次反復使用，一般每年最多不超過３＂－－－４次。

４．改善病情類藥物及軟骨保護劑：包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖、鱷梨大豆未皂化物（ａｖｏｃａｄｏｓｏｙｂｅａｎｕｎｓａｐｏｎｉｆｉａｂｌｅｓ，ＡＳＵ）、多西環素等。此類藥物在一定程度上可延緩病程、改善患者癥狀。雙醋瑞因具有結構調節作用。

（三）外科治療

ＯＡ外科治療的目的：（１）進一步協助診斷，（２）減輕或消除疼痛，（３）防止或矯正畸形，（４）防止關節破壞進一步加重，（５）改善關節功能，（６）綜合治療的一部分。

ＯＡ外科治療的方法；（１）游離體摘除術，（２）關節清理術，（３）截骨術，（４）關節融合術，（５）關節成形術（人工關節置換術等）。外科治療的途徑主要通過關節鏡（窺鏡）和開放手術。骨關節炎診治指南（２００７年版）專家小組成員 顧 組

成問：王澍寰盧世璧戴魁戎長：邱貴興員：（按姓氏拼音排序）敖英芳陳安民陳百成陳仲強郭衛侯樹勛胡永成姜保國 呂德成金大地李建民李康華廖威明林建華劉強劉尚禮 馬信龍裴福興邱勇田偉王繼芳王坤正王滿宜王以朋

肖增明嚴世貴楊惠林

曾炳芳張先龍周乙雄王義生王正義衛小春翁習生吳海山楊柳楊慶銘于建華余楠生袁文

周躍朱振安

風 消

麻’濕：張奉春化：錢家鳴醉：徐建國學術秘書：趙宇

第五篇：急性顱腦損傷診療指南

急性顱腦損傷診療指南

顱腦損傷

是暴力直接或間接作用于頭部引起的損傷，可分為顱和腦兩部分損傷，顱部包括頭皮、顱骨，腦部是泛指顱腔內容物而言，即腦組織、腦血管及腦脊液。顱腦損傷的發生與發展過程主要取決于兩個基本條件，即致傷的因素和損傷的性質。前者系指機械性致傷因素，如暴力作用方式、力的大小、速度、方向及次數等；后者則為各不同組織和結構在接受暴力之后，所造成的病理損傷及病理生理變化，故致傷因素不同，所致損傷的程度和性質也各異。由于致傷物體的物理性質不一致、頭部受力的強度和部位不固定、顱腦各部組織的結構與密度不相同，因此，所造成的頭皮、顱骨和腦損傷的情況亦有所差異。顱部與腦部的損傷可以同時并存，也可以各自單獨發生。由于顱腦解剖生理的影響，頭部受傷后所引起的病理過程也有其特殊性。當暴力作用于頭部時，頭皮、顱骨作為表面屏障首先對抗外力，如果暴力強度較小，僅引起頭皮和／或顱骨的損傷，而腦部可以無損傷或損傷較輕微；若暴力超過了表面屏障的致傷閾，則頭皮、顱骨和腦組織將同時受損；若暴力是通過身體其他部位間接作用于頭部時，則只引起腦組織的損傷，而頭皮和顱骨往往完好無損。不僅如此，遭受暴力作用而致傷的腦組織，除了發生原發性損傷之外，并在受損組織的周圍，還將引起不同程度和不同范圍的腦缺血、出血、水腫及變性等一系列繼發性損傷。而后，或繼續加重、惡化，累及全腦甚至全身；或經一定時間逐漸吸收、消退和修復。急性顱腦損傷的現場急救處理

（一）初步檢查

1.頭部傷情 :有無頭皮血腫、裂傷、頭皮大面積撕脫、活動性出血、腦脊液漏、腦組織溢出、顱骨骨折。2.生命體征：

（1）呼吸功能：觀察有無發紺、呼吸急促、缺氧、呼吸暫停、窒息情況。

（2）循環功能：有無脈搏細速、過緩或不齊、低血壓、休克等征象。

3．其他部位的嚴重損傷：如胸腹部及肢體的損傷。

（二）傷情判斷：除呼吸循環功能外，在顱腦損傷現場的傷情判斷目前主要是采用臨床分級結合格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow Coma Scale，GCS），將顱腦損傷分為3級。

（三）現場搶救：顱腦損傷的病人急救能否取得效果的關鍵，在于急救人員能否進行正確和及時的現場搶救，急救人員應在快速、簡潔地了解患者的受傷時間、地點、原因及過程后，立即對頭部和全身情況的迅速認真的檢查，在綜合病史及初步檢查情況做出病情判斷后隨即開始現場急救。現場急救的重點是呼吸與循環功能的支持，及時糾正傷后發生的呼吸暫停與維持血壓的穩定。現場急救順序為： 1． 保持呼吸道通暢：急性顱腦損傷的病人由于多因出現意識障礙而失去主動清除分泌物的能力，可因嘔吐物或血液、腦脊液吸入氣管造成呼吸困難，甚至窒息。故應立即清除口、鼻腔的分泌物，調整頭位為側臥位或后仰，必要時就地氣管內插管或氣管切開，以保持呼吸道的通暢，若呼吸停止或通氣不足，應連接簡易呼吸器作輔助呼吸。

2． 制止活動性外出血：頭皮血運極豐富，單純頭皮裂傷有時即可引起致死性外出血，開放性顱腦損傷可累計頭皮的大小動脈，顱骨骨折可傷及顱內靜脈竇，同時顱腦損傷往往合并有其他部位的復合傷均可造成大出血引起失血性休克，而導致循環功能衰竭。因此制止活動性外出血，維持循環功能極為重要?，F場急救處理包括：

（1）對可見的較粗動脈的搏動性噴血可用止血鉗將血管夾閉。（2）對頭皮裂傷的廣泛出血可用繃帶加壓包扎暫時減少出血。在條件不允許時，可用粗絲線將頭皮全層緊密縫合，到達醫院后需進一步處理時再拆開。

（3）靜脈竇出血現場處理比較困難，在情況許可時最好使傷員頭高位或半坐位轉送到醫院再做進一步處理。

（4）對已暴露腦組織的開放性創面出血可用明膠海綿貼附再以干紗布覆蓋，包扎不宜過緊，以免加重腦組織損傷。

3． 維持有效的循環功能：單純顱腦損傷的病人很少出現休克，往往是因為合并其他臟器的損傷、骨折、頭皮裂傷等造成內出血或外出血而致失血性休克引起循環功能衰竭。但在急性顱腦損傷時為防止加重腦水腫而不宜補充大量液體或生理鹽水，因此及時有效的制血，快速地輸血或血漿是防止休克，避免循環功能衰竭的最有效的方法。

4． 局部創面的處理：以防止傷口再污染、預防感染、減少或制止出血為原則，可在簡單清除創面的異物后用生理鹽水或涼開水沖洗后用無菌敷料覆蓋包扎，并及早應用抗生素和破傷風抗毒素。5． 防止和處理腦疝：當患者出現昏迷及瞳孔不等大，則是顱腦損傷嚴重的表現，瞳孔擴大側通常是顱內血腫側，應靜推或快速靜脈點滴（15--30分鐘內）20%甘露醇250毫升，同時用速尿40毫克靜推后立即轉送，并注意在用藥后患者意識和瞳孔的變化。轉 送

（一）轉送前的準備：

1． 強調“急”“快”“救”的原則，特別是對成批傷員的情況。2． 確保轉運途中搶救器材的齊全和功能完好性，及搶救藥品的足夠。

3． 轉送前對病情做正確的評估，對途中可能發生的變化應有足夠的認識，和變化時的應急措施。

4． 確保良好的通訊設施，途中與目的地醫院保持聯系，將病情和搶救信息提前告知，以便目的地醫院提前做好搶救準備。

（二）在轉送過程中應遵循以下原則：

1． 對有嚴重休克或呼吸困難疑有梗阻者應就地就近搶救，待病情有所穩定后再轉送，切忌倉促搬動及遠道轉送。

2． 轉送過程中，為防止昏迷病人因誤吸入嘔吐物、血液、腦脊液引起窒息，應將頭轉向一側，對確認無頸椎骨折者可托起頸部，另一只手壓前額使之盡量后仰。必要時先行氣管插管后再轉送。并注意途中隨時清除口腔和呼吸道的分泌物。

3． 對于煩躁不安者，可予以適當的四肢約束，在引起煩躁的原因未解除前，慎用鎮靜劑。

4． 四肢和脊柱有骨折的病人應用硬板擔架運送，在轉送前應做適當固定，以免在搬運過程中加重損傷。

5． 陪送的醫護人員在轉送過程中應密切注意病人的呼吸、脈搏及意識的變化，情況緊急時隨時停車搶救處理。

6． 到達目的醫院后，陪送的醫護人員應向接受單位的醫護人員分別詳細地將所了解的受傷時間、原因、初步的體檢及診斷、現場和途中的病情變化以及處理情況。急診室處理

（一）處理原則：應本著先救命后治病的原則，特別是在傷員集中送達時，應分輕重緩急。

（二）開通顱腦損傷綠色通道：在患者到達急診科后20分鐘以內需完成以下任務： 1． 接診護士：當病人到達急診科時，急診接診護士通過分診并初步對病情做出判斷，疑有腦疝形成時立即通知神經外科醫生，同時通知檢驗科、血庫、理發室等有關單位。

2． 神經外科急診值班醫生：迅速完成采集病史、體征、書寫病歷并根據患者的病情迅速下達醫囑。

3． 護士在通知醫生及有關科室后，完成測血壓、脈搏、呼吸及建立靜脈通道，在建立靜脈通道時同時留取足夠的血液標本分別送檢驗科、血庫查血常規、血型及血交叉、電介質、腎功能、血糖等。當有休克體征時，應盡快建立深靜脈通道并進行心電、血壓、血氧飽和度及中心靜脈壓監測，深靜脈通道應首選鎖骨下靜脈，因其粗大（15--20毫米）且不會因血容量不足而塌陷，一般情況下不需要剃毛備皮可節約時間。

4． 檢驗科：當接到標本后立即做出結果并報告醫生。5． 血庫：查出血型并交叉配血準備血源備用。6． 理發員：5分鐘內完成理發任務。

7． 護士遵醫囑對有顱內高壓患者快速輸入20%甘露醇250--500毫升以降顱內壓；通知放射科或CT室作好檢查準備；通知麻醉科和手術室作好手術準備。若系三無患者（無家屬及親友、無姓名、無單位），則應通知醫院有關部門領導。

（三）神經外科急診值班醫生任務：神經外科急診值班醫生應為本科畢業三年以上且有一定臨床經驗的醫生擔任，同時應具備有胸心外科、普外科、骨科、麻醉科等相關科室的基本知識，并能迅速完成氣管插管、胸腹腔及深靜脈穿刺等技術，在顱腦損傷的急診搶救中擔負著組織者和領導者，其任務包括：

1． 采集病史：簡明扼要地將受傷時間、原因、外力作用的部位、傷后的意識改變、瞳孔的變化、有無嘔吐、誤吸，曾做何種急救處理，既往的重要病史等。2． 重點地體格檢查和損傷分級：

（1）頭部外傷情況：有無活動性出血、顱骨骨折、腦脊液漏；（2）胸腹部有無壓痛、出血、呼吸困難；（3）脊柱、四肢有無骨折；

（4）神經系統癥狀：包括神志、瞳孔、眼球位置、肢體活動、錐體束征等；

（5）綜合以上檢查做出損傷分級。

3． 在10--20分鐘內完成采集病史、體征、書寫病歷并根據患者的病情迅速下達醫囑，決定患者的去向。

（四）急診處理要求： 1． 輕型（I級）

（1）留急診室觀察24小時；

（2）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經系體征變化；（3）顱骨X線攝片，必要時CT檢查；（4）對癥處理；

（5）向家屬交待有遲發性顱內血腫可能。2． 中型（II級）（1）意識清楚者留急診室或住院觀察48~72小時，有意識障礙者必須住院；

（2）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經系體征變化；（3）顱骨X線攝片，頭部CT檢查；（4）對癥處理；

（5）有病情變化時頭部CT復查，作好隨時手術的準備工作。3． 重型（III級）

（1）須住院或重癥監護病房；

（2）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經系體征變化；（3）選用頭部CT監測、顱內壓監測或腦誘發電位監測；（4）積極處理高熱、躁動、癲癇等，有顱內壓增高表現者，給予脫水等治療，維持良好的周圍循環和腦灌注壓；（5）注重昏迷的護理與治療，首先保證呼吸道通暢；（6）有手術指征者盡早手術，已有腦疝時，先予以20%甘露醇250毫升及速尿40毫克靜脈推注，立即手術。