第一篇：中線結構移位不明顯的重度顱腦損傷診治體會專題

中線結構移位不明顯的重度顱腦損傷98例臨床分析

曾松，梁子聰，陳進，龐永通，覃乃燊 作者單位：廣西浦北縣人民醫院神經外科，廣

西浦北

535300

【摘要】 目的 觀察中線結構移位不明顯的重度顱腦損傷治療的效果，總結救治經驗，以期提高救治水平，提高治愈率。方法 對我院8年來收治的98例中線結構移位不明顯的重度顱腦損傷的病人進行回顧性分析。結果 98例病人死亡31例，45例手術治療，死亡13例，保守治療53例，死亡18例。結論 中線結構移位不明顯的重度顱腦損傷預后差，死亡率與殘廢率高，針對不同病例的臨床表現和CT征象，決定手術與否，以期取得更好的臨床效果。

【關鍵詞】 腦外傷；中線結構；治療

中線結構移位不明顯的重度顱腦損傷患者，臨床并不少見。我院于2002年2月～2009年12月收治98例經CT證實無明顯中線結構移位的重度顱腦損傷患者，根據病情采用手術或保守治療。現就治療中的體會總結如下。

一、資料與方法 一般資料 ：全部98例患者中，男65例，女34例；年齡8～75歲，平均（31.5±6.2）歲，受傷至入院時間1～8h，平均2.5h。致傷原因：車禍傷65例，墜落傷17例，打擊傷11例，跌傷5例。臨床表現 ：本組病例入院時均有不同程度意識障礙，按格拉斯哥昏迷評分（GCS）（3～5分）27例，（6～8分）68例，（9～13分）5例；雙側瞳孔等大53例，雙側瞳孔不等大35例，雙側瞳孔散大10例。CT表現：全部病例中線無明顯移位或輕度移位，其中彌漫性雙側大腦半球腫脹合并有蛛網膜下腔出血，腦室、腦池受壓變小或消失32例；腦挫裂傷合并兩側腦內小血腫28例；雙側腦挫裂傷伴薄層硬腦膜下或硬腦膜外血腫22例；一側明顯腦腫脹合并對側腦挫裂傷、薄層硬膜下血腫16例。

2、治療措施：（1）保守治療：GCS ≥8分，第三腦室及基底池尚存在，中線結構無移位53例。包括控制顱內高壓，防止腦水腫, 腦神經營養劑，吸氧, 亞低溫治療，預防感染，防止各系統并發癥及早期營養等治療；（2）單純硬膜下或硬膜外血腫清除術，GCS＜8分，外傷時間＜4小時，中線結構無移位或輕度移位，無瞳孔散大17例。28例入院后先采用保守治療，主要的措施為保持呼吸道通暢，充分吸氧，必要時施行氣管切開及應用呼吸機輔助呼吸，脫水治療，嚴密觀察，24內復查CT。保守治療過程中，例意識加深，血腫擴大，腦中線移位加劇，行手術，手術采用標準腦外傷大骨瓣開顱手術[1]。

二、結果

格拉斯哥治療結果量表（GOS）：保守治療組Ⅰ級死亡18例，Ⅱ級植物生存1例，Ⅲ級重殘9例，Ⅳ級中殘11例，Ⅴ級良好14例；手術組Ⅰ級死亡13例，Ⅱ級植物生存1例，Ⅲ級重殘12例，Ⅳ級中殘8例，Ⅴ級良好11例。總死亡率為31.6%。11例死于呼吸衰竭，12死于腦功能衰竭，8例死于肺部感染。

三、討論

重度顱腦損傷多為對沖傷，受損部位多，創傷范圍廣，病情重，往往同時合并有腦腫脹，腦挫裂傷，蛛網膜下腔出血及硬腦膜下（外）或腦內血腫。顱腦CT的中線結構是否移位和移位的程度一直是神經外科醫師選擇治療方案的重要參考依據[2], 而造成重度顱腦損傷無明顯中線結構移位主要傷后兩側大腦半球的壓力基本均等，常見幾種原因:(1)雙側額顳底部挫裂傷血腫形成以前；(2)顱內多發血腫；(3)雙側的急性硬膜下血腫,或者伴有硬膜外血腫。(4)急性彌漫性腦腫張。(5)中線結構部位的損傷(原發性腦干損傷或彌漫性軸索損傷)。

除了明顯需要手術的外，尚有一些患者做或不做手術，與醫師的臨床經驗密切相關，目前尚無統一意見。本組病例經χ2檢驗統計學檢測，手術與非手術治療預后差異無顯著性（P＞0.05），因為不同的患者，其原發性腦損傷程度及顱內血腫情況不同，其治療方案亦不同，而且在實際工作中，我們應根據患者的臨床表現及CT征象，并結合一定臨床經驗進行選擇相應的治療方案。尤其中線無明顯移位(移位≤5mm)[3]的患者,仍存在手術減壓的必要性，其手術指征的掌握以及手術方式的選擇，值得神經外科醫生探討。

在臨床治療過程中，我們體會如下幾種情況：（1）患者GCS評分高，顱內血腫較大，有明顯的占位效應，腦挫裂傷相對較輕的；（2）單側大腦半球腫脹，或合并有硬腦膜外或硬腦膜下血腫，對側受傷相對輕；（3）雙側有血腫，中線有輕度移位，瞳孔尚未散大，GCS評分5-8分。手術治療效果相對較好

下列情況，以非手術治療為主：（1）患者年齡偏大，身體條件差，有合并癥不能耐受手術的；（2）深昏迷，需要呼吸肌輔助呼吸，雙側病理征陽性；（3）血腫或腫脹壓迫造成雙側瞳孔散大，腦疝已近晚期；（4）腦挫裂傷嚴重或腦彌漫性軸索損傷，無血腫或有小的出血灶，CT中線無移位，GCS評分＜5分；（5）CT示彌漫性腦腫脹，無明顯出血及挫裂傷部位不明確的，中線無移位。但我們要根據病情隨時復查CT，如出現繼發血腫，中線有移位，則考慮手術。

手術方法 本組有17例采用單純硬膜外或硬膜下血腫清除術，由于血腫壓迫或覆蓋大腦半球，造成大腦半球多條淺靜脈，導致腦淤血腫脹[4]。術后CT復查腦腫脹均明顯改善，避免二期顱骨修補的痛苦。28例行延期的手術全部采用標準腦外傷大骨瓣開顱手術。主要清除血腫，去除破碎腦組織，去骨瓣減壓，甚至切除部分額、顳極，緩解部分顱內壓，且切開硬膜后可按術中腦腫脹的程度取顳肌筋膜或帽狀腱膜減張縫合，相應擴大硬膜腔達到充分外減壓效果，有效地減少減壓窗腦組織的嵌頓。雙側腦腫脹合并血腫的行雙側額顳頂骨瓣開顱外減壓。

總之，中線結構移位不明顯的重度顱腦損傷有著較高的死亡率與致殘率。在臨床工作中，應不斷總結經驗和教訓，針對不同病例的臨床表現和CT征象，決定手術與否，準確把握手術時機及手術方式，并密切觀察病情變化，隨時調整治療方案，強化有針對性的治療措施，以期取得更好的臨床效果。

【參考文獻】

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第二篇：重度顱腦損傷的急救護理

重度顱腦損傷的急救護理

顱腦損傷(traumatic brain iniury;TBI)是神經外科常見病，是嚴重影響生存質量的疾病，特別是重度顱腦損傷(severe.TBI)其傷殘率和死亡率占各部位損傷首位。但由于重度顱腦損傷患者病情重發展迅速，傷情嚴重，傷性復雜，給轉運途中治療護理帶來了很大困難，但是如果早期急救得當，體位方法正確可降低顱內壓，意識神經功能及預后恢復有明顯影響。如能保證院前急救中及時有效的護理，可提高患者的生存質量，取得良好效果。

1.急救準備:

1.1首先查看搶救室內的搶救器材及各種搶救藥品是否齊全,若搶救室已被占用,應選擇距離處置室較近,室內病員較少,有條件這可以安排單房.同時要備好呼吸機,吸痰機氧氣,及吸氧.輸液,氣管插管等用物,必要時被氣管切開包和除顫儀.2.院前急救原則院前急救的關鍵是及時準確。

2.1時間是救治重型顱腦損傷的第一要素。受傷后不當的運送，血、嘔吐物堵塞氣管致患者呼吸暫停，導致殘疾或死亡。我院對危重患者實行綠色通道。急診外科配備有經驗醫生護士，在救治過程中突出“早、急、快、準”。患者一到，醫生檢查患者同時，護士立刻建立靜脈通道，及時清除口鼻分泌物，充足給氧，穩定循環，能爭取寶貴時間，有效防止低氧低血壓發生，對重型顱腦損傷患者的搶救意義重大.院前急救的措施及護理通過查體和詢問在場人員對傷情進行初步分析及判斷，然后有針對性的采取急救措施。搶救危重患者生命的基 本措施可概括為“A、B、C”的支持airway（氣道）、breathing（呼吸）和circulation（循環）的支持。保持呼吸道通暢是急救的重要環節，因這類患者常因舌后墜、血液、體液阻塞呼吸道，導致呼吸困難甚至窒息。醫護人員在傷情評估后立即緊急處理。（2）呼吸心搏驟停者在醫生給予按壓同時，護士立即清除口、鼻、氣管內分泌物、食物殘渣，并對于躁動昏迷者置入口咽通氣管或氣管插管；對于舌后墜而有自主呼吸患者，用舌鉗將舌體拉出，保持呼吸道通暢；發生急性喉梗阻者，可行環甲膜穿刺術；無自主呼吸的可接簡易呼吸器進行人工呼吸；在清除分泌物同時不中斷吸氧，提高血氧濃度，因低氧血癥顯著增加患者死殘率

2.2 治療方法 以上患者采用有效的途中運送搶救進行各項治療護理，糾正休克維持生命體位體液平衡，維持血容量基礎上縮短入院時間,避免再損傷，保持呼吸道通暢，減少再出血，護送至醫院進一步專科治療及手術，開顱血腫清除術[1]、去骨瓣減壓術及密切觀察生命體征、腦疝、腦脊液漏情況，注意合并傷處理。如合并出血性休克，首先給予止血、快速輸液等抗休克處理，待休克糾正后方可使用脫水劑。藥物治療及現場救治

3.1 意識的觀察 觀察意識瞳孔,了解受傷的時間、原因及昏迷情況,患者意識變化是判斷顱腦損傷程度及顱內壓升高與否的重要指征之一，要密切觀察意識障礙程度，如意識逐漸恢復是病情好轉的征象[3];傷后出現中間清醒期，則是硬膜外血腫的典型表現;出現進行性意識障礙，說明有進行性腦受壓存在，提示顱內血腫持續增大或腦水腫加重，應立即處理。

3.2 瞳孔的觀察 瞳孔變化是反映顱腦損傷程度及病情變化的重要標志，如一側瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，提示腦受壓;雙側瞳孔大小多變，或出現眼球分離，提示有腦干損傷;如果先一側瞳孔散大，后雙側散大，對光反射消失，眼球固定，患者呈深昏迷,持續昏迷并進行性加重證明傷情嚴重，易發生腦疝是病情危重接近臨終的表現，應積極采取措施搶救，進行心臟復蘇，氣管插管等胸外按壓并及早合理應用脫水劑甘露醇，成人250 ml，快速靜脈滴注，危重時可加呋噻米激素治療。

3.3 注意生命體征的變化 傷后應每15～30 min測量血壓、脈搏、呼吸1次，為防止患者躁動而影響準確性，測量時按先測呼吸再測脈搏、血壓，最后觀察意識。如呼吸深慢、脈搏緩慢，血壓高，多提示顱內壓升高，或是腦疝的早期表現;如出現呼吸淺促，脈搏快而微弱，血壓下降，昏迷加深則說明病情危重，應配合醫生搶救。

運送中的體位及相關護理措施

4.1 體位 顱腦水腫者頭部抬高15°～20°，以利顱內靜脈回流，以降低顱內壓，同時還可以增加肺部通氣量。術后患者特別去骨瓣減壓者取健側臥位昏迷患者頭偏一側，深昏迷者預防性將軟枕于頸肩部使下頜部抬高，使耳鼻腔氣道及口腔分泌物及嘔吐物流出。

4.2 呼吸道護理 運送中注意觀察面色，呼吸情況，注意清除口腔分泌物及嘔吐物，保持呼吸道通暢，患者出現抽搐噴射狀嘔吐呼吸急促，痰由口鼻腔涌出應取平臥，頭偏一側，及時吸痰，如患者發生高而尖的喉嗚音時，應考慮是否存在氣道的不完全阻塞，應迅速清除咽部分泌物血凝塊泥土等并向前托起患者下頜把舌牽拉出，必要時氣管插管或氣管切開以保證呼吸通暢。

4.3 基本生命支持 建立有效的靜脈通道，保證有效的血循環，為保證一次穿刺成功，車輛在運行中可將患者肢體放在支撐物上，以免晃動造成針頭脫出或針頭穿破血管壁，因此穿刺部位要選擇在易固定的位置盡量應用靜脈留置套管針，快速輸液已便及時迅速搶救。

4.4 吸氧 顱內壓增高可導致腦組織缺血缺氧，為改善腦組織缺血缺氧情況，促進腦細胞功能恢復,應給予持續有效吸氧。

4.5 創口處理 妥善處理創口和傷肢固定、止痛、包扎，大出血血容量銳減而發生休克甚至死亡,搶救時應爭分奪秒,緊張有序地參加救護。

4.6 煩躁的護理 大多數患者突然遇受傷害缺乏思想準備，往往處于恍惚害怕之中，應及時有效的與患者溝通，并從容鎮靜的急而有序的觀察搶救患者，對躁動不安者為避免加重出血可根據病情給予安定鎮靜劑。

并發癥觀察及護理

5.1 上消化道出血的護理 應早期給營養支持對胃黏膜保護，對應采用止血制酸劑保護胃黏膜，嚴重可應用阿托品治療并留置胃管，觀察胃液等情況。

5.2 對高熱的護理 傷后早期出現高熱，多由于腦干損傷或丘腦下部損傷所致，高熱可致代謝增強，加重缺氧，促進腦水腫，給予物理降溫,一般采用大血管處放置冰袋、冰帽，可降低腦細胞耗氧量，改善腦的缺氧狀態。必要時采用藥物退熱，體溫過高時物理及藥物降溫無效可采用冬眠療法[2]，保持體溫在31℃～34℃。

5.3 預防顱內感染 耳、鼻有腦脊液外漏者，應臥向患側，用無菌棉簽輕輕擦去，忌沖洗和填塞，以防顱內感染。體會

隨著醫學的發展,醫護人員必須熟練的掌握各種疾病的發生發展過程，初步救護后在醫護人員密切監護下送往就近醫院或專科醫院接受治療，轉運途中密切觀察病情及有預見性的救護措施則為進一步搶救爭取了時機，也是促進危重傷員病情穩定的有利保障，要勤問勤查，做好各項監護和記錄，注意患者的面色表情，呼吸深淺，嘔吐物和分泌物的顏色及傷口敷料侵濕程度，發現異常及時處理，才能提高救護水平才能有效的降低病死率和傷殘率，減少并發癥，為急危重患者搶救贏得寶貴時間。

第三篇：重型顱腦損傷患者臨床護理體會

重型顱腦損傷患者臨床護理體會

武漢工業學院 張小芹

【摘要】 目的 探討重型顱腦損傷術后臨床護理體會。方法 收集

11例重型顱腦損傷患者的臨床資料并進行回顧分析。結果 重性顱腦損傷患者經有效護理均取得滿意療效。結論 做好重型顱腦損傷患者的常規護理、并發癥護理及家屬心理護理，有利于患者早日康復，降低病死率。【關鍵詞】 重型顱腦損傷;臨床護理;體會

重型顱腦損傷是指顱腦外傷后昏迷12h以上，意識障礙逐漸加重或再次出現昏迷，伴有明顯神經系統陽性體征及生命體征變化。它具有病情急、危、重，病情變化快，護理復雜，病程長，死亡率高的特點。如何做好其護理工作是筆者從事臨床護理工作以來一直深思而且關注的問題，現就本科2009年 12月—2010年7月期間共收治的11例重型顱腦損傷患者的臨床護理體會總結如下。

臨床資料

本組11例患者中男8例，女3例;年齡25～78歲;入院GCS評分3～8分。其中車禍致顱腦損傷4例，墜落傷3例，原發性腦干損傷4例。本組患者中8例在全麻下行顱內血腫清除術及去骨瓣減壓術，6例行氣管切開術。結果2例仍行氣管切開呈昏迷狀，2例痊愈，其余7例均病情穩定行后期康復治療。

常規護理

2.1 嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化

意識是判斷患者病情輕重及腦功能狀態的可靠指標之一[1]。觀察患者意識狀態，不僅要了解有無意識障礙，還應注意意識障礙的程度及變化。瞳孔是判斷顱腦損傷后病情變化的一項重要指標。觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應的靈敏度及兩側是否對稱、邊緣是否整齊。體溫、脈搏、呼吸、血壓合稱為生命體征，是護理人員最常收集的也是最重要的資料，具有重要的臨床意義。護士應謹遵醫囑隨時觀察并做好記錄。觀察過程中發現異常，如：出現瞳孔進行性散大，伴有嚴重意識障礙和生命體征變化，提示腦疝的可能，血壓下降，呼吸深慢，脈搏緩慢常示顱內壓增高的表現，護士應及時報告醫生，并積極配合醫生給予對癥處理。

2.2 呼吸道護理

重型顱腦損傷的患者常有不同程度的意識障礙，正常的咳嗽反射和吞咽功能喪失，不能自行排除口咽及氣道分泌物。護士應該：(1)對沒有氣管插管和氣管切開的患者：使其取側臥位或平臥位，頭偏向一側，配合翻身扣背或放置口咽通氣道，以利于痰液、嘔吐物、口咽分泌物排出以防誤吸;(2)對于氣管插管或氣管切開的患者：定時濕化氣道，及時吸痰，痰液粘稠者可配合霧化吸入及翻身扣背，必要時使用呼吸機輔助呼吸。做好氣管切開護理工作，嚴格無菌技術及吸痰操作技術規程，保證患者舒適。

2.3 臥位

抬高床頭15°～30°，頭偏向一側，以利于頭部靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內壓。

2.4 飲食護理

遵醫囑給予患者高熱量、高蛋白、高維生素易消化的食物，必要時給予鼻飼流質，嚴格執行鼻飼護理技術，以防并發癥的發生。

2.5 口腔及眼部護理

口腔護理每日兩次，觀察患者口腔情況正確選擇口腔護理溶液，保持口腔清潔，濕潤使患者舒適，預防并發癥的發生;做好眼部護理，眼瞼無法閉合或閉合不全的患者遵醫囑給予眼藥水滴眼和眼藥膏涂擦保護或凡士林紗布覆蓋。

2.6 泌尿系護理

重型顱腦損傷的患者常出現尿潴留和尿失禁，對于留置導尿管的患者易發生泌尿系感染，每日會陰護理兩次，每日更換尿袋，定時膀胱沖洗，定期更換導尿管，定時夾閉導尿管，定時放尿，以訓練患者的膀胱貯尿功能。

2.7 便秘

根據病情遵醫囑應用緩瀉劑，如：白色合劑、液體石蠟、開塞露等，必要時行灌腸。切忌患者用力排便、屏氣，以免引起顱內壓增高。

2.8 引流管護理

護士應明確引流管的名稱、目的及放置方法，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質及量，告知患者家屬相關注意事項，保持引流管通暢，患者如需外出檢查治療，當班護士應為患者夾閉引流管，陪同患者前往，以免引起逆行感染。引流管拔除后注意觀察有無傷口滲血滲液以防腦脊液漏發生，以免引起顱內感染。發現異常及時報告醫生處理，各班認真做好交接班。

2.9 輸液治療護理

由于患者病情重，常需要進行抗炎、止血、脫水、營養腦神經、補液等治療，護士應合理安排輸液的順序，脫水藥嚴格遵醫囑時間輸入，觀察藥物療效及不良反應，如脫水藥應注意觀察患者的尿顏色、尿量，防止藥物外滲。

并發癥的護理

3.1 壓瘡

是重型顱腦損傷患者最常見的并發癥。由于患者長期臥床，護士每1～2h為患者翻身1次，尤其注意壓瘡好發部位，可以讓患者臥氣墊床或在骶尾部和骨隆突處放置氣圈，經常按摩受壓部位，保持皮膚及床單位的清潔平整，避免尿液、汗液的刺激。

3.2 高熱

重型顱腦損傷常表現為丘腦下部體溫調節中樞受損引起的中樞性高熱，體溫>39.5℃且持續不退。常采用物理降溫及藥物降溫兩種方法，多以物理降溫為主：減少蓋被，調節室內溫度，以利于散熱;頭部冰袋或冰帽，溫水擦浴，酒精擦浴，灌腸，必要時遵醫囑給予藥物降溫，如：安痛定、柴胡、度冷丁及皮質激

素和抗生素治療，每小時測量體溫1次并做好記錄，平穩后每4h測量1次逐漸減次，直至正常。

3.3 肺部感染

加強呼吸道護理，及時清理呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎，定時翻身扣背，防止墜積性肺炎，嚴格無菌操作規程，避免交叉感染。

3.4 消化道出血

患者常出現腹痛、嘔吐、黑便、咖啡色胃液或胃內容物，護士應實施以下護理措施：(1)告知患者禁食，使患者平臥，頭偏向一側，為患者進行胃腸減壓;(2)遵醫囑使用止血藥治療，常用靜脈止血如：止血芳酸、止血敏、氨甲環酸、維生素K1等及胃管注藥，如：去甲腎上腺素、凝血酶等以及輸血補充失血治療;(3)密切觀察患者生命體征、出血量及顏色等，如有異常及時報告醫生處理并做好護理記錄。

3.5 廢用綜合征

[2] 重型顱腦損傷的患者因意識障礙，長期臥床和肢體功能障礙，常發生關節攣縮和肌萎縮，應保持患者肢體功能位，加強肢體被動訓練，每日按摩患肢，以利于肢體的血液循環，防止下肢深靜脈血栓。病情穩定者配合康復理療，防止肢體攣縮和畸形。對于言語及聽力障礙的患者加強語言功能訓練，如：家屬不斷與患者講話，聽音樂、廣播等。

患者家屬的心理護理

家屬是患者尤其是重型顱腦損傷患者患病治病過程中十分重要且不可缺少的角色[3]。由于患者的起病急，病情重，病程長，治療護理困難，醫療費用高，家屬往往很難接受事實，出現不同程度的心理反應，這就要求護士了解家屬的心理反應做好家屬的安慰工作，實施相應對策讓家屬融入治病中來，護士應認真執行各項操作技術規范，認真履行告知制度，用實際工作讓家屬滿意。

體會

重型顱腦損傷患者的護理工作是一項長遠而且艱辛的護理工作，它不僅需要每一位護士具有高度的責任感，更需要有嫻熟的護理技術及業務能力，還必須具備一定的護患溝通能力與技巧。只有踏踏實實地做好患者的常規護理工作，才能防范并發癥的發生，使患者早日康復，只有不斷了解患者家屬的心理，做好護患溝通工作，才能使患者家屬接受現實，積極配合治療與護理，使患者順利康復。【參考文獻】

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第四篇：102例重型顱腦損傷NICU護理體會

神經外科ICU102例重型顱腦損傷患者的護理體會

張 潔

(蕪湖市第二人民醫院神經外科，安徽蕪湖241000)

摘 要

目的：總結神經外科ICU中重型顱腦損傷的救治效果及護理體會。方法：回顧性分析我院神經外科ICU102例重型顱腦損傷的臨床資料。

結果：在102例病人中，手術治療77例，保守治療25例，存活78例，死亡18例。結論：NICU的設立極大的提高了顱腦損傷的救治幾率，良好的護理配合是治療取得成功的重要保證。

關鍵詞：神經外科，重癥監護，重型顱腦損傷，護理

Nursing Experience of 102 Cases of Severe Traumatic Brain Injury In NICU Zhang Jie(Department of Neurosurgery of Wuhu NO.2 People’s Hospital ,Wuhu 241000, China)

Abstract Objective：To summarize the therapeutic effect and the nursing experience of the severe traumatic brain injury in NICU．

Methods：To retrospectively analyze 102 cases of severe traumatic brain injury in our NICU.Results：In 102 cases，77 cases were treated by operation therapy,25 cases were treated by non-operating therapy，78 cases were survived，18 cases died．

Conclusion:NICU is an important measure on severe traumatic brain injury，it can make for the cure rate.The good nursing is important guarantees to the success of treatment.Key words: Neurocranial surgery, Intensive care, Severe traumatic brain injury, Nursing.重型顱腦損傷發生率高，致殘率與病死率高，并發癥多。由于重度顱腦損傷患者在其生命得以挽救后，仍有50％～70％有不同程度的后遺癥，尤其是日常生活活動能力下降，嚴重影響了患者的生存質量[1]。良好的護理是治療取得成功、提高生存質量的重要保證。我院神經外科ICU(neurocranial surgery intensive care unit，NICU)從2009年5月到2011年1月共收治重型顱腦損傷102例。筆者將護理實際工作中所取得的經驗總結如下： 1.資料與方法 1.1一般資料

本組102例，男性78例，女性24例；年齡4～88歲，平均41歲。其中交通事故傷78例，高空墜落傷12例，擊打傷9例，摔跌傷3例；頭顱CT及MRI示：廣泛腦挫

裂傷46例，硬膜下血腫25例，硬膜外血腫13例，蛛網膜下腔出血12例，原發腦干傷10例，彌漫性軸索傷6例，均診斷為重型顱腦損傷，GCS評分≤8分。其中15例合并其他部位損傷，40例出現肺部感染，12例出現應激性潰瘍。1.2治療方法

入院后手術治療77例，因遲發血腫形成再次手術13例，保守治療25例。所有患者均予導尿及深靜脈置管，臥氣墊床，予心電監護、吸氧，觀察意識、瞳孔及生命體征變化，監測內環境變化等。其中25例因呼吸功能障礙予呼吸機輔助呼吸，81例因通氣障礙予氣管切開，88例因進食困難予胃管鼻飼，所有患者均結合患者病情制定個性化護理措施。2.結果

本組治愈67例，占65.6%；好轉8例，占7.8%；植物生存3例，占2.9%；中途放棄治療6例，死亡18例，死亡率17.6%。3.護理體會

所有病人入院后均進行護理體檢及評估，根據患者不同情況制定個性化護理方案。

3.1NICU環境管理

神經外科ICU需要空氣流通、無閑雜人員流動的清靜環境，以及獨立的配藥、治療、處置室，同時應具備良好的清潔、消毒條件，最好能有空氣凈化裝置[2]。維護良好的醫療、護理環境需要嚴格的管理。重癥病房護理管理是最重要的，包括一系列管理制度及落實到位[3]。本科。。。3.2病情觀察護理

GCS評分是顱腦損傷早期病情觀察的重要指標，也是對預后做出判斷的重要依據。GCS評分愈低，表明傷情愈重，病死率愈高 [4]。護理人員應熟練掌握GCS評分方法，根據患者的病情變化及時進行GCS評分，做到評分可靠、精確，為醫療提供準確的、動態的信息，為救治贏得時間。

瞳孔變化是反映顱腦損傷程度及病情變化的重要標志。一側瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，提示同側腦組織受壓或腦疝；雙側瞳孔大小多變，提示有腦干損傷；如果先一側瞳孔散大，后雙側散大，對光反射消失，眼球固定，患者呈深昏迷，是病情危重，形成腦疝的征象[5]。護士應掌握瞳孔的觀察方法，及時準確地將變化報告醫生，以利于病人的及時救治。。。。。3.3氣管切開護理

對于昏迷病人，及時排痰、保持呼吸道通暢十分重要。要每隔2—3 h翻身拍背1次，順序是由下到上，由兩邊到中間，以刺激呼吸道，使肺膨脹。痰多且黏稠者應早期氣管切開，氣管切開的患者間歇性氣管內滴入糜蛋白酶生理鹽水，滴入濕化藥液[6]，保持切口周圍清潔干燥，及時更換局部敷料，防止交叉感染。。。。3.4鼻飼護理

重型顱腦損傷患者病情突發，早期機體應激，處于高代謝狀態，能量物質分解亢進，多呈現明顯的負氮平衡，影響機體各器官和系統功能，增加致殘率和病死率[7]。早期腸內攝食不但可確保營養補充，而且可以減輕創傷后應激反應的強度，維持腸屏障功能，預防因細菌移位和內毒素吸收導致的腸源性感染，對治療、康復、預后都有積極作用。創傷早期可積極配合使用胃黏膜保護劑或制酸劑，研究證明，采用持續輸注的鼻飼模式，可減少應激性潰瘍的發生[8]。我科。。。

3.5深靜脈置管護理

重癥病人進行深靜脈置管是ICU常規操作。護理中重中之重是預防感染。調查結果顯示留置管道的患者醫院感染率明顯高于無留置管道的患者，且隨著時間的延長，醫院感染率逐漸上升[9]。所以我們在護理操作中要嚴格無菌操作，避免醫源性感染。我科。。。

3.6呼吸機護理

呼吸機治療期間，不僅要及時正確地對呼吸機參數進行調整，還要對呼吸機可能導致的院內感染進行預防和控制[10]。在呼吸機使用過程中，應定期更換和消毒呼吸機管道，檢查氣道過濾器是否有效，同時還協助醫師進行氣道分泌物細菌學培養和藥敏監測。

3.7冰帽、冰毯護理

實驗證明體溫每下降1℃，腦耗氧量下降6％～7％，顱內壓下降5．5％，亞低溫(32℃～34℃)為最適合溫度。可促進神經功能恢復，顯著抑制腦水腫，降低顱內壓，減少腦細胞耗氧，減輕神經毒性產物過度釋放等，并能顯著減輕顱腦損傷病人神經功能障礙的程度和病理形態的損害程度及范圍[11]。。。。

3.8并發癥護理

重度顱腦損傷患者最易發生各種并發癥，且一般在傷后1～3周發生。并發癥是影響患者預后的重要因素之一[12]。3.8.1肺部感染護理

吸入咽部的定植菌進入下呼吸道是引起肺部感染的主要原因。因此，預防細菌在口咽部的定植是呼吸道護理的首要方法,加強口腔護理是減少細菌繁衍定植的重要措施[13]。加強吸痰護理，吸痰時由淺而深，禁忌一插到底，以免將氣管外部的痰帶入氣管。定時翻身拍背，一般每2小時1次，促進小支氣管分泌物排出；充分吸引氣管內分泌物及口、鼻腔分泌物。每次吸痰時間不超過15 s，動作輕柔，壓力小于50 mmHg，專人專用氣管切開吸痰盤，24 h更換1次，吸痰管的外徑不應超過套管內層的1／2，一次性吸痰管需每次更換。

3.8.2應激性潰瘍護理

重型顱腦損傷應激性潰瘍的發生率為16％～50％，輕者僅表現為黑便，重者則出現嘔血，甚至失血性休克[14]。在應激性潰瘍出血中留置胃管的意義：①可以觀察出血是否停止；②抽取胃內容物減輕胃的壓力。及時抽吸存在胃內的血液，減少吸收熱或氮質血癥的發生；③抽出胃液降低胃內酸值，防止凝血塊被消化，有利于止血；④通過胃管給藥。因此，應保證胃管通暢妥善固定防止脫落。

3.8.3預防褥瘡護理

預防褥瘡需要諸多干預措施的互相配合，最重要的預防干預措施是移除和重新分配身體敏感部位的壓力。電動氣墊床內氣體的流動可降低皮膚與床墊的剪切力，并能起到全身按摩的作用，保持床鋪平整可減輕皮膚局部壓力，對長期臥床病人局部皮膚受壓起到緩沖作用。避免褥瘡易發部位持續與床面接觸受壓是預防褥瘡 的最基本方法。翻身表面上看是簡單而有效的壓力解除法，但實質上也是彌補機體對生理反射活動失調的主要措施。這一措施看似簡單，其實實施起來并不容 易。這是一項連續性的護理過程，涉及到臨床護理人員、病人家屬對病人的關心和精心細致的護理及正確的護理措施等。

4.討論

神經外科患者多危重，病情復雜多變。因此，對神經外科危重患者必須施行嚴密監護。神經外科ICU(NICU)是外科重癥監護的組成部分，隨著醫療、護理專業的發展，新型醫療設備的完善及醫院管理體制的改善，神經外科ICU能對患者進行“全天候”嚴密監護，便于及時、準確地掌握病情，并給予相應搶救治療及護理，使患者度過急性期、危險期，可最大限度挽救患者生命[2]。

神經外科ICU的護理較普通病房的護理更為繁重，要求更高，良好的管理是保證NICU正常運轉的基礎。為了提高護理效率及質量，我院開展組織化護理模式。組織化護理模式是指多學科的、合作的和整合的護理模式，其目的就是為患者提供最佳的治療和護理服務。最佳的醫療護理服務包括高質量、標準化、有效的和“成本—效果”合適的措施[15]。我院把神經外科與神經監護、神經康復、神經護理及健康教育等多學科一起組成一個組織化護理團隊，實施多學科一體化護理管理。實踐證明良好的護理配合使我科重型顱腦損傷的救治成功率大大提高。NICU護理工作中預防醫源性感染尤其重要。醫院感染源的最主要媒介是污染的手。正確的洗手是切斷外源性傳播途徑的有效方法。六步洗手法是WHO統一制定的一套科學、有效、快捷、標準的洗手方法[16]。所有醫護人員均需熟練并習慣使用六步洗手法。維護良好的病房環境，做好重癥監護病房環境的管理,嚴格遵守隔離消毒制度,預防患者、家屬及工作人員之間的交叉感染和醫源性感染[17]。

總之，NICU的設立極大的提高了顱腦損傷的救治幾率，NICU的工作繁重，需要嚴格管理，需要醫護人員及家屬的通力配合，尤其是需要良好且規范的護理配合，良好的護理配合是治療取得成功的重要保證。

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第五篇：19例胰腺損傷的外科診治體會

19例胰腺損傷的外科診治體會

[摘要] 目的 總結胰腺損傷的臨床診治經驗。方法 回顧性分析19例胰腺損傷患者的臨床資料。結果 19例患者均行手術治療，治愈18例，死亡1例。并發癥有胰漏4例，腹腔膿腫2例，胰腺假性囊腫2例。結論 及時準確的早期診斷，合理的術式選擇，細致全面的術中探查是提高胰腺損傷治愈率的關鍵。[關鍵詞] 胰腺；損傷；外科診治

[中圖分類號] r657.5[文獻標識碼] b[文章編號] 2095-0616（2011）22-172-01 在腹部外傷中胰腺損傷比較少見，且其具有合并傷多、早期診斷困難、并發癥多和死亡率高等特點，臨床處理相當棘手。現就筆者所在醫院2006年～2010年間收治的19例胰腺損傷患者的臨床資料進行總結，報道如下。1資料與方法 1.1一般資料

本組19例患者，男13例，女6例，年齡19～61歲。受傷原因：車禍傷10例，鈍擊傷4例，墜落傷3例，刀刺傷2例。根據美國創傷外科學會（aast）分級法[1]，ⅰ級5例，ⅱ級7例，ⅲ級4例，ⅳ級1例，ⅴ級2例。合并脾破裂5例，十二指腸破裂3例，腸系膜破裂3例，小腸破裂2例，肝破裂2例，胃破裂1例。1.2診斷

受傷至就診時間最短40 min，最長2 d，大部分患者在12 h內就

診。入院時查血淀粉酶陽性率為58.3%（7/12），腹部b超確診率為37.5%（7/16）；腹部ct確診率為64.3%（9/14）。1.3手術方法

本組中行單純縫合引流12例；行近端縫合結扎，胰體尾切除4例，其中保留脾臟1例；行胰十二指腸切除術2例；先行幽門曠置、填塞止血、充分引流，二期手術1例。2結果

治愈18例；術后并發癥8例，其中胰漏4例，胰腺假性囊腫2例，腹腔膿腫2例；死亡1例，死因為胰漏、腹腔感染后大出血。3討論

3.1胰腺損傷的診斷

胰腺損傷常合并其他臟器損傷，癥狀不典型，不易早期發現，甚至在剖腹探查時也有漏診的可能。因此，臨床醫生在處理上腹部外傷時，應警惕有胰腺損傷的可能。仔細的分析病史及觀察體征變化，同時結合必要的輔助檢查，有助于提高早期確診率。淀粉酶的測定缺乏敏感性和特異性，目前已不作為胰腺損傷診斷的依據。b超檢查可發現胰腺回聲不均及胰周血腫、積液，為診斷胰腺損傷提供線索，但易受胃腸積氣干擾。ct是腹部外傷首選影像學檢查手段，ct顯示胰腺損傷的直接征象是胰腺斷裂或貫穿胰腺的低密度線，間接征象是左腎前筋膜增厚，胰腺腫大或胰周積液[2]。本組患者ct確診率為64.3%，且可用于胰腺損傷后并發癥和術后病情的監測。但值得注意的是，ct陰性并不能完全排除胰腺損傷，只要臨床高度懷

疑，重復ct檢查可提高檢出率，對有剖腹指征，應果斷手術探查以免延誤治療時機。手術時切忌滿足于發現個別臟器損傷而忽略探查胰腺，術中如發現胰周臟器損傷或胰周血腫，腹腔內有皂化斑或來源不明的血性或棕色液體，則需游離十二指腸框及打開胃結腸韌帶，充分顯露胰腺，以便判斷有無胰腺損傷及程度、范圍。如遇有脾臟損傷時，應警惕是否有胰尾損傷；遇有十二指腸損傷時，不可遺漏對胰頭部的檢查；遇有胃竇損傷時，應仔細探查是否合并胰腺損傷，本組有1例刀刺傷患者術前診斷為胃破裂，術中發現為胃竇部貫穿傷，即打開小網膜囊探查發現合并胰頸部挫裂傷，予縫補裂口、附近放置引流治愈。3.2胰腺損傷的治療

胰腺損傷一旦確診多需急診手術治療，其基本原則是清創止血、有效引流、保存胰腺功能及處理合并傷。治療方案的選擇主要取決于胰腺損傷的類型及患者的一般情況，而術中對主胰管損傷的判斷尤為重要。通過觀察胰腺創面有無胰液溢出，必要時行胰管造影或經乳頭注入染料可幫助判斷有無胰管損傷。未傷及胰管的ⅰ、ⅱ級損傷，主要是修補受損組織及止血、引流；對ⅲ級損傷，有學者建議為了保存胰腺功能，斷端的處理應采用胰腸吻合術，筆者的體會是：胰腸吻合操作相對復雜、費時，尤其是對于傷情較重的患者，而且從減少胰漏發生的角度考慮，切除斷胰可以徹底清除損傷的組織。外傷性胰腺多為健康組織，質地軟加上部分患者術中胰管顯露困難，此時行胰腸吻合有增加胰瘺的風險。因而手術方法的選擇應

盡量簡單、安全，盡可能的減少吻合口的數量，如此可減輕胰瘺的危害，且保留胰頭、鉤突的胰島細胞足夠維持正常的胰腺功能[3]。對于嚴重的ⅳ、ⅴ級損傷的處理，胰十二指腸切除術應謹慎選擇，目前主張采用損傷控制的觀念[4]，首先控制出血及阻止消化液外溢，待患者生命體征穩定后再處理胰十二指腸損傷，本組中有1例胰十二指腸復合傷合并嚴重肝破裂、失血性休克的患者，筆者在處理時采用了較為保守的分期手術方案，先行紗布填塞肝創面止血，修補十二指腸裂口、閉合幽門控制感染，及行十二指腸、空腸造瘺及損傷周圍多管引流，待患者穩定后二期手術行胃空腸吻合，恢復腸道連續性及取出紗布，修復肝創面而治愈。另有2例患者因胰頭、壺腹部嚴重挫裂合并出血難以修補，勉強行胰十二指腸切除，1例術后死于胰瘺后腹腔感染致大出血。胰腺損傷術后的主要并發癥是胰漏、腹腔膿腫和胰腺假性囊腫。術中準確判斷有無胰管損傷，可靠縫合斷面和充分引流；術后有效的抗感染、適當的營養支持、聯合生長抑素的應用可有效的防治各種并發癥。

總之，胰腺損傷并發癥的發生率和病死率高，準確、及時的診斷和有效處理該類損傷至關重要，在嚴重的胰十二指腸損傷的治療決策中引入損傷控制外科的理念對于改善患者的預后有重要意義。[參考文獻] [1] degiannis e,glapa m,loukogeorgakis sp,et.al.management of pancreatic trauma [j].injury,2008,39(1):21-29.[2] 張曉輝，王錦波，盧文獻，等.外傷性胰腺損傷的診斷與治療

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