第一篇：顱腦手術后合并顱內感染30例診治體會及預防措施

【摘要】 目的］探討神經外科手術后顱內感染的相關高危因素。［方法］分析2003 年至2008 年在我科 治療 神經外科手術后發生顱內感染30例患者的臨床資料，對其導致感染的各項可能因素進行分析。［結果］顯示顱腦術后的顱內感染與手術持續時間、腦脊液漏、腦室外引流、放置外引流管、開放性顱腦損傷等有關。［結論］應盡量縮短手術時間，嚴密縫合硬腦膜防止腦脊液漏，嚴格掌握腦室外引流時間，盡可能減少顱腦術后患者各種引流管的放置以及留置時間等，可以減少顱腦術后顱內感染的發生。

【關鍵詞】 顱腦手術；顱內感染；手術持續時間；腦脊液漏；開放性顱腦損傷

臨床資料

1.1 一般資料 30例顱腦手術后合并顱內感染病例中，男性22例，女性8例，年齡7～75歲，平均40.5歲；其中開放性顱腦損傷9例（其中包括腦脊液漏），閉合性顱腦損傷13例（包括硬膜下血腫、硬膜外血腫、腦內血腫），高血壓腦出血4例，神經系統腫瘤2例，腦積水分流手術1例，腦室內出血外引流術1例，本組病例合并糖尿病1例，所有手術均有引流管，術后2～7d拔除不等；i類切口21例，ⅱ類切口9例；手術時間小于或等于4h 7例，大于4h 13例，連續2次手術4例，連續3次手術1例。

1.2 顱內感染診斷標準 術后無其他原因患者出現頭痛加重、嘔吐、意識障礙加重，出現頸項強直，并符合以下標準之一：（1）腦脊液白細胞數大于0.01×109/l，其中多核細胞大于50%，外周血中白細胞大于10.0×109/l；（2）腦脊液葡萄糖小于2.25mmol/l，氯化物小于120mmol/l，蛋白大于0.45g/l；（3）腦脊液細菌培養呈陽性結果。具備第3條者即可診斷，腦脊液細菌培養陰性者需結合其它條件。本組感染率為6.6%。

1.3 腦脊液細菌培養 本組細菌培養陽性17例，其中培養菌株：表皮葡萄球菌6例，金葡菌3例，肺炎雙球菌2例，腦膜炎球菌2例，銅綠假單胞菌2例，肺炎克雷伯菌1例，大腸埃希菌1例。

第二篇：顱腦手術后并發顱內血腫的觀察與護理

顱腦手術后并發顱內血腫的觀察與護理

隨著人們物質文化生活水平的提高，現代交通事業、工業、建筑業的迅速發展，汽車數量的劇增等，致創傷人數的日趨增加，顱腦損傷占全身外傷的第二位。顱腦損傷病情危重，病情變化快，具有多變、易變、突變的特點，因此動態觀察病情變化，加強護理是提高治愈率、降低死亡率的關鍵。

顱腦外科病人術前多伴有顱內壓增高、腦血流改變、內分泌和水、電解質紊亂等復雜的病理生理改變和神經功能障礙，降低了對手術的耐受性，加之開顱手術時間長、損傷重、術中出血多，導致對病人的打擊遠遠超過一般外科，使其術后發生嚴重并發癥的危險性明顯增高，其中顱內血腫是最為常見的并發癥之一，但術后如能加強觀察和護理，早期發現病情變化并采取有效的護理措施，妥善醫療，可贏得寶貴的搶救時機，使病人轉危為安，盡快渡過手術關。

1.臨床資料

本組124例，男76例，女48例，年齡15～72歲。發生血腫7例，占4.5%。其中發生于擴大的翼點開顱術后2例（硬膜外）；高血壓腦內出血清除后血壓持續升高導致再次出血3例；凝血機能差者1例（硬膜下）；外傷性腦挫傷、硬膜下血腫清除后1例（硬膜下）。2例較小的血腫在CT復查時意外發現，經密切觀察、保守治療效果較好；3例行血腫清除術痊愈出院，1例突發腦疝，在行開顱探查過程中死亡；1例老齡高血壓患者因腦血管硬化加之體質太差，家屬不同意手術清除血腫而死亡。

2.臨床表現

血腫常發生于術后24h～48h內，半數以上在12h內，2/3在3h內，臨床特征為急性顱內壓增高。

2.1 幕上血腫可表現為：意識狀態惡化；頭痛出現或加重，但老年、小兒不明顯；出現術前和術后即刻均沒有發生的神經系統癥狀，如偏癱、失語等；瞳孔散大，表明已發生小腦幕切跡疝。

2.2 幕下血腫表現為：意識障礙，頭痛明顯且多伴有嘔吐，常很快呈現呼吸減慢、節律不規則等腦干受累癥狀。

3.病情觀察

3.1 意識狀態的觀察

意識狀態改變是術后病情惡化的早期信號，大多因顱內壓增高導致腦供血障礙、腦疝或腦干受損。通常采用格拉斯哥昏迷分級記分法，根據患者睜眼、言語及肢體運動三方面綜合記分，3～8為重型、9～12為中型、13～15為輕型。記分時應注意以下幾點：

（1）麻醉清醒后立即記錄，作為以后比較的基礎分；

（2）意識改變較突然，術后早期15～30分鐘記錄一次，穩定后間隔時間可適當延長；（3）鎮靜藥干擾意識觀察，故應慎用；

（4）失語、肢體運動障礙影響動作的完成，應予以鑒別。如果病人原來神志清楚，突然遺尿并逐漸轉入嗜睡狀態或經過一度嚴重躁動不安后，突然轉入安靜昏睡狀態都提示病情惡化。

3.2生命體征的觀察

顱內壓增高的急性期可伴有生命體征的特殊改變—血壓升高、心率徐緩、呼吸減慢，即Cushing氏反應。術后生命體征平穩后若出現此反應應該考慮繼發血腫，而且說明顱內壓已重度升高。

3.3瞳孔的觀察

術后顱內血腫，特別是幕上血腫，發展到一定程度，即會出現小腦幕裂孔疝，瞳孔散大、對光反射減弱或消失為其特征，分析瞳孔散大時應注意以下幾點：

（1）正常瞳孔直徑為2.5～4.5mm，雙側等大正圓，若相差大于0.5mm,則對診斷有意義；

（2）瞳孔散大絕大多數出現于病變（即腦疝）同側，偶可在對側；（3）腦疝引起的瞳孔散大伴有意識障礙和對側肢體癱瘓；（4）手術對動眼神經的損傷可引起瞳孔散大；

（5）眼球損傷、應用某些升壓藥可引起瞳孔散大，應予鑒別[1]。3.4顱內壓的觀察

高顱壓時除有Cushing氏反應外，腰穿壓力在1.96kPa以上（側臥位），站立與平臥時，頭痛無明顯改變[2]，顱內壓的進行性升高常出現在臨床惡化之前。

3.5引流液及傷口的觀察

顱腦手術后常在術區腦內、腦室內、硬膜外放置引流管。當有腦脊液混雜時，血性引流液可很多，但并非真正的出血；另一方面，有血腫形成時，引流卻往往不能奏效，故不能根據引流量診斷或排除血腫形成，疑似有后顱凹血腫，應查看傷口張力，因枕部的骨板多在開顱時咬除，有血腫時局部張力較高。

4.護理

4.1當在臨床觀察中疑似有血腫形成時，應立即報告醫生，并在最短時間內積極做好術前準備，施行血腫清除術。

4.2術后要隨時保持呼吸道通暢，維持正常呼吸功能，呼吸道阻塞會加重腦缺氧和腦水腫，導致腦血管擴張，毛細血管通透性增加，引起和加重顱內血腫與顱內高壓。對于嗜睡、咳嗽反射靈敏的病人，應鼓勵并輔助病人有效地咳嗽排痰，可采用指壓胸骨切跡上方氣管、霧化吸入與翻身拍背等辦法，但要注意避免劇咳；對于不能自行咳痰的病人，應給予吸痰，每次吸痰不宜超過15s，痰液粘稠者，可霧化15分鐘后吸痰效果最好[3]；對于已出現病理呼吸等生命體征改變者，應立即行氣管插管或氣管切開，利用機械通氣輔助呼吸。

4.3根據醫囑按時按量準確使用脫水劑等藥物，正確記錄24h出入量及腦脊液量，床頭抬高20。～30。，以利顱內靜脈回流，給予氧氣吸入，高熱者，積極降溫，避免用力排便、咳嗽等增高顱內壓誘因，對于突然躁動不安的病人，不能單純地約束病人，而是要認真查找原因，顱內高壓、膀胱過度充盈、大便干結引起的強烈排便反射、冷、熱、痛、癢等顱外因素均可致病人煩躁，然后要積極處理好這些問題。

4.4加強對引流管的護理

顱腦術后各種引流管護理非常重要，一定要保持引流通暢，頭部活動范圍應適當限制，避免牽拉，更換時注意無菌操作。

4.4.1 腦室引流時引流袋懸掛于床頭，高出側腦室平面10～15cm，以維持正常的顱內壓；早期要特別注意引流速度，切忌引流過快過多，每日引流量以不超過500ML為宜。注意觀察腦脊液的性狀,正常腦脊液無色透明,無沉淀,術后1～2天可略帶血性,以后轉為橙黃色,若術后腦脊液中有大量鮮血,或顏色逐漸加深,常提示腦室內出血.應立即報告醫生進行處理.最多不超過5～7天,過久可致顱內感染,拔管前一天應該夾管,觀察有無頭痛、嘔吐等顱內高壓癥狀。

4.4.2創腔引流

顱內占位性病變手術摘除后，于創腔內放置引流管，目的在于引流手術殘腔的血性液體及氣體，減少局部積液或形成假性囊腫的機會。引流袋放在與頭部創腔一致的位置，以保持創腔內一定的液體壓力，避免腦組織移位，術后48小時后，可將引流袋略為放低，以引流殘留液體，使腦組織膨起，減少局部殘腔[4]。與腦室相通創腔引流，應適當抬高引流袋，一般于術后3 ～4天拔除。

4.4.3硬膜下引流術后采取頭低腳高位向患側臥，以利引流，引流袋低于創腔，不宜使用強力脫水劑，也不過分限制水分，以免影響腦膨隆，術后3天可考慮拔管。

4.5做好健康宣教及心理護理

囑咐患者臥床休息,要告知患者及家屬與疾病相關的健康知識,使其消除焦慮和恐懼心理,保持良好心態,積極配合治療和護理,特別是不能隨意拉扯引流管與劇烈活動,以達到順利康復的目的。

5.護理體會

5.1初步迅速判斷病情：病人入院后，應立即協助醫生迅速查體，測血壓，脈搏，呼吸，確定意識狀態，瞳孔大小及光反射情況，四肢活動等，根據病情選擇急救措施。

5.2保持呼吸通暢：顱腦損傷患者大多數合并呼吸道梗阻，多數患者并非死于發病，因呼吸道梗阻，窒息死于發病時。因此保持呼吸道通暢在搶救過程中非常重要。發現呼吸異常時，應立即開放氣道，迅速清除口鼻腔內分泌物，嘔吐物及凝血塊等。解開衣領，將頭偏向一側，防止胃內容物倒流引起窒息，對舌后墜患者使用舌鉗固定舌體，即時給予氧氣吸入，并做好氣管切開的準備工作。5.3快速建立靜脈通道：據有關文獻報道，顱腦損傷患者必須在傷后5分鐘內給予救命性措施，傷后30分鐘內給予醫療急救，則18-25％受害的生命可因此得到挽救。所以必須在醫生下達醫囑前迅速建立兩條快速靜脈通道，一條用于脫水劑的快速滴入，防止腦疝形成，另一條用于止血及糾正休克補液等。

5.4妥善處理傷口：頭部血管豐富，頭皮裂傷后出血兇猛，因此迅速止血防止休克非常重要。首先用無菌紗布覆蓋傷口并加壓包扎，留有插入或折斷的致傷物時切勿拔出，以免造成大出血。對外漏的腦組織周圍可用消毒紗布卷保護。患者出現腦積液鼻漏、耳漏時禁止填堵，禁止健側臥位。吸痰時嚴禁從鼻腔吸引，以免加重病情或引起顱內感染。

5.5嚴密觀察病情變化：在積極救治的同時密切觀察患者神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、皮膚顏色、未稍血管充盈情況等。發現異常及時處理。絕對臥床休息，保持安靜。①對清醒患者在思想上要給予足夠重視，作好病人的心理護理，消除恐懼感，避免精神刺激，嚴密觀察患者頭痛、惡心、嘔吐及血壓變化情況。警惕高顱壓的產生及意識障礙的發生。②對昏迷患者要及時正確地執行醫囑，盡快輸入脫水劑，防止腦疝發生。嚴密監測觀察生命體征瞳孔及意識狀態15-30分鐘一次。意識狀態是反映顱腦損傷程度和病情發展趨勢的重要指標[5]。昏迷是意識障礙中最嚴重的階段，從病人的煩躁不安、嗜睡、恍惚、淺昏迷、深昏迷的演變可預示病情的變化。瞳孔的變化可直接反映顱內損傷的部位及病情的輕重程度，如雙側瞳孔散大，對光反射消失為顱腦損傷臨終前征兆；雙側瞳孔縮小，對光反射遲鈍伴昏迷提示腦干損傷；雙側瞳孔不等大提示腦疝形成等。因此必須嚴密觀察病情變化，認真詳細作好記錄，同時備齊各種搶救所需。

5.6合并癥的護理：合并高顱壓時盡快輸入脫水劑，防止腦疝形成，嚴密觀察生命體征及瞳孔變化，合并高熱時需分析病因，對癥處理，早期高熱是由于顱壓增高刺激下丘腦體溫調節中樞所致，而后期高熱主要是合并感染如肺炎等引起，持續高熱可增加腦組織的耗氧量，進一步加重腦缺氧及腦水腫。根據病情特點可采用：冰袋、冰帽降溫；或遵醫囑應用退燒藥物或補液，同時做好口腔、皮膚護理。合并大小便失禁時及時給予導尿術，增加體位變化次數及定時翻身，對身體受壓部位進行按摩等，預防褥瘡尿路感染等。

6.總結

總之，顱腦損傷病情危重，變化快，若觀察救治不及時可降低搶救成功率，因此密切觀察意識的動態變化，保持呼吸道通暢，維持呼吸循環功能，維持水電解質平衡及營養的供給，密切觀察有無高顱壓癥狀的出現等有著重要的意義，對提高治愈率，降低死亡率至關重要。

第三篇：顱腦手術后并發顱內血腫的觀察與護1

顱腦手術后并發顱內血腫的觀察與護理

—————

外科 ：陸茂金

【摘要】： 討論顱腦手術后并發顱內血腫的觀察與護理。方法將我科近幾年內顱腦手術后并發顱內血腫的觀察與護理進行總結。顱腦手術后并發顱內血觀察與護理必須做到1術后加強觀察和護理2加強觀察和護理。

【關鍵詞】：

顱腦手術后并發顱內血腫

觀察與護理

正文

顱腦外科病人術前多伴有顱內壓增高、腦血流改變、內分泌和水、電解質紊亂等復雜的病理生理改變和神經功能障礙，降低了對手術的耐受性，加之開顱手術時間長、損傷重、術中出血多導致對病人的打擊遠遠超過一般外科，使其術后發生嚴重并發癥的危險性明顯增高，其中顱內血腫是最為常見的并發癥之一，但術后如能加強觀察和護理，早期發現病情變化并采取有效的護理措施，妥善醫療，可贏得寶貴的搶救時機，使病人轉危為安，盡快渡過手術關。我院2009年1月～2011年10月共有154例開顱手術，現將護理體會總結如下。

一、臨床資料

本組124例，男76例，女48例，年齡15～72歲。發生血腫7例，占4.5%.其中發生于擴大的翼點開顱術后2例（硬膜外）；高血壓腦內出血清除后血壓持續升高致再次出血3例；凝血機能差者1例（硬膜下）；外傷性腦挫傷、硬膜下血腫清除后1例（硬膜下）。2例較小的血腫在CT復查時意外發現，經密切觀察、保守治療效果較好；3例行血腫清除術痊愈出院，1例突發腦疝，在行開顱探查過程中死亡；1例老齡高血壓患者因腦血管硬化加之體質太差，家屬不同意手術醫學教|育網搜集整理清除血腫而死亡。

二、臨床表現

血腫常發生于術后24～48內，半數以上在12h內，2/3在3d內，臨床特征為急性顱內壓增高。

2.1幕上血腫可表現為：意識狀態惡化；頭痛出現或加重，但老年、小兒不明顯；出現術前和術后即刻均沒有發生的神經系統癥狀，如偏癱、失語等；瞳孔散大，表明已發生小腦幕切跡疝。

2.2幕下血腫亦首先表現為意識障礙，頭痛明顯且多伴有嘔吐，常很快呈現呼吸減慢、節律不規則等腦干受累癥狀。

三、病情觀察

3.1意識狀態的觀察

意識狀態改變是術后病情惡化的早期信號，大多因顱內壓增高導致腦供血障礙、腦疝或腦干受損。通常采用格拉斯哥昏迷分級記分法，根據醫學教|育網搜集整理患者睜眼、言語及肢體運動三方面綜合記分，3～8為重型、9～12為中型、13～15為輕型。記分時應注意以下幾點：（1）麻醉清醒后立即記錄，作為以后比較的基礎分；（2）意識改變較突然，術后早期15～30分鐘記錄一次，穩定后間隔時間可適當延長；（3）鎮靜藥干擾意識觀察，故應慎用；（4）失語、肢體運動障礙影響動作的完成，應予以鑒別。如果病人原來神 志清楚，突然遺尿并逐漸轉入嗜睡狀態或經過一度嚴重躁動不安后，突然轉入安靜昏睡狀態都提示病情惡化。

3.2生命體征的觀察

顱內壓增高的急性期可伴有生命體征的特殊改變—血壓升高、心率徐緩、呼吸減慢，即Cushing氏反應。術后生命體征平穩后若出現此反應應考慮繼發血腫，而且說明顱內壓已重度升高。

3.3瞳孔的觀察

術后顱內血腫，特別是幕上血腫，發展到一定程度，即會出現小腦幕裂孔疝，瞳孔散大、對光反射減弱或消失為其特征，分析瞳孔散大時應注意以下幾點：（1）正常瞳孔直徑為2.5～4.5mm，雙側等大正圓，若相差大于0.5mm，則對診斷有意義；（2）瞳孔散大絕大多數出現于病變（即腦疝）同側，偶可在對側；（3）腦疝引起的瞳孔散大伴有意識障礙和對側肢體癱瘓；（4）手術對動眼神經的損傷可引起瞳孔散大；（5）眼球損傷、應用某些升壓藥可引起瞳孔散大，應予鑒別。

3.4顱內壓的觀察

高顱壓時除有Cushing氏反應外，腰穿壓力在1.96kPa以上（側臥位），站立與平臥時，頭痛無明顯改變，顱內壓的進行性升高常出現在臨床惡化之前。

3.5引流液及傷口的觀察

顱腦手術后常在術區腦內、腦室內、硬膜外放置引流管。當有腦脊液混雜時，血性引流液可很多，但并非真正的出血；另一方面，有 血腫形成時，引流卻往往不能奏效，故不能根據引流量診斷或排除血腫形成，疑有后顱凹血腫，應查看傷口張力，因枕部的骨板多在開顱時咬除，有血腫時局部張力較高。

四、護理

4.1當在臨床觀察中疑有血腫形成時，應立即報告醫生，并在最短時間內積極做好術前準備，施行血腫清除術。

4.2術后要隨時保持呼吸道通暢，維持正常呼吸功能，呼吸道阻塞會加重腦缺氧和腦水腫，導致腦血管擴張，毛細血管通透性增加，引起和加重顱內血腫與顱內高壓。對于嗜睡、咳嗽反射靈敏的病人，應鼓勵并輔助病人有效地咳嗽排痰，可采用指壓胸骨切跡上方氣管、霧化吸入與翻身拍背等辦法，但要注意避免劇咳；對于不能自行咳痰的病人，應給予吸痰，每次吸痰不宜超過15s，痰液粘稠者，可霧化15分鐘后吸痰效果最好；對于已出現病理呼吸等生命體征改變者，應立即行氣管插管或氣管切開，利用機械通氣輔助呼吸。

4.3根據醫囑按時按量準確使用脫水劑等藥物，正確記錄24h出入量及腦脊液量，床頭抬高20.～30.，以利顱內靜脈回流，給予氧氣吸入，高熱者，積極降溫，避免用力排便、咳嗽等增高顱內壓誘因，對于突然躁動不安的病人，不能單純地約束病人，而是要認真查找原因，顱內高壓、膀胱過度充盈、大便干結引起的強烈排便反射、冷、熱、痛、癢等顱外因素均可致病人煩躁，然后要積極處理好這些問題。

4.4加強對引流管的護理

顱腦術后各種引流管護理非常重要，一定要保持引流通暢，頭部活動范圍應適當限制，避免牽拉，更換時注意無菌操作。

4.4.1腦室引流時引流袋懸掛于床頭，高出側腦室平面10～15cm，以維持正常的顱內壓；早期要特別注意引流速度，切忌引流過快過多，每日引流量以不超過500ML為宜。注意觀察腦脊液的性狀，正常腦脊液無色透明，無沉淀，術后1～2天可略帶血性，以后轉為橙黃色，若術后腦脊液中有大量鮮血，或顏色逐漸加深，常提示腦室內出血。應立即報告醫生進行處理。最多不超過5～7天，過久可致顱內感染，拔管前一天應夾管，觀察有無頭痛、嘔吐等顱內高壓癥狀。

4.4.2創腔引流

顱內占位性病變手術摘除后，于創腔內放置引流管，目的在于引流手術殘腔的血性液體及氣體，減少局部積液或形成假性囊腫的機會。引流袋放在與頭部創腔一致的位置，以保持創腔內一定的液體壓力，避免腦組織移位，術后48小時后，可將引流袋略為放低，以引流殘留液體，使腦組織膨起，減少局部殘腔。與腦室相通創腔引流，應適當抬高引流袋，一般于術后3～4天拔除。

4.4.3硬膜下引流術后采取頭低腳高位向患側臥，以利引流，引流袋低于創腔，不宜使用強力脫水劑，也不過分限制水分，以免影響腦膨隆，術后3天可考慮拔管。

4.5做好健康宣教及心理護理 囑患者臥床休息，要告知患者及家屬與疾病相關的健康知識，使其消除焦慮和恐懼心理，保持良好心 態，積極配合治療和護理，特別是不能隨意拉扯引流管與劇烈活動，以達到順利康復的目的。

參考文獻：

1、吳階平.黃家駟.外科學【M】.第6版.北京：人民出版社，2006,391

2、陸以佳.外科護理學【M】.第2版.北京：人民衛生出版社，2007,25-27

3、周穎.微創經皮腎鏡取石術的護理 【J】現代中西醫結合雜志，2009，

第四篇：執業護士護理論文指導：顱腦手術后并發顱內血腫的觀察與護理

顱腦外科病人術前多伴有顱內壓增高、腦血流改變、內分泌和水、電解質紊亂等復雜的病理生理改變和神經功能障礙，降低了對手術的耐受性，加之開顱手術時間長、損傷重、術中出血多導致對病人的打擊遠遠超過一般外科，使其術后發生嚴重并發癥的危險性明顯增高，其中顱內血腫是最為常見的并發癥之一，但術后如能加強觀察和護理，早期發現病情變化并采取有效的護理措施，妥善醫療，可贏得寶貴的搶救時機，使病人轉危為安，盡快渡過手術關。我院2006年1月～2007年12月共有154例開顱手術，現將護理體會總結如下。

1臨床資料

本組124例，男76例，女48例，年齡15～72歲。發生血腫7例，占4.5%.其中發生于擴大的翼點開顱術后2例（硬膜外）；高血壓腦內出血清除后血壓持續升高致再次出血3例；凝血機能差者1例（硬膜下）；外傷性腦挫傷、硬膜下血腫清除后1例（硬膜下）。2例較小的血腫在CT復查時意外發現，經密切觀察、保守治療效果較好；3例行血腫清除術痊愈出院，1例突發腦疝，在行開顱探查過程中死亡；1例老齡高血壓患者因腦血管硬化加之體質太差，家屬不同意手術清除血腫而死亡。

2臨床表現

血腫常發生于術后24～48內，半數以上在12h內，2/3在3d內，臨床特征為急性顱內壓增高。

2.1幕上血腫可表現為：意識狀態惡化；頭痛出現或加重，但老年、小兒不明顯；出現術前和術后即刻均沒有發生的神經系統癥狀，如偏癱、失語等；瞳孔散大，表明已發生小腦幕切跡疝。

2.2幕下血腫亦首先表現為意識障礙，頭痛明顯且多伴有嘔吐，常很快呈現呼吸減慢、節律不規則等腦干受累癥狀。

3病情觀察

3.1意識狀態的觀察

意識狀態改變是術后病情惡化的早期信號，大多因顱內壓增高導致腦供血障礙、腦疝或腦干受損。通常采用格拉斯哥昏迷分級記分法，根據患者睜眼、言語及肢體運動三方面綜合記分，3～8為重型、9～12為中型、13～15為輕型。記分時應注意以下幾點：（1）麻醉清醒后立即記錄，作為以后比較的基礎分；（2）意識改變較突然，術后早期15～30分鐘記錄一次，穩定后間隔時間可適當延長；（3）鎮靜藥干擾意識觀察，故應慎用；（4）失語、肢體運動障礙影響動作的完成，應予以鑒別。如果病人原來神志清楚，突然遺尿并逐漸轉入嗜睡狀態或經過一度嚴重躁動不安后，突然轉入安靜昏睡狀態都提示病情惡化。

3.2生命體征的觀察

顱內壓增高的急性期可伴有生命體征的特殊改變—血壓升高、心率徐緩、呼吸減慢，即Cushing氏反應。術后生命體征平穩后若出現此反應應考慮繼發血腫，而且說明顱內壓已重度升高。

3.3瞳孔的觀察

術后顱內血腫，特別是幕上血腫，發展到一定程度，即會出現小腦幕裂孔疝，瞳孔散大、對光反射減弱或消失為其特征，分析瞳孔散大時應注意以下幾點：（1）正常瞳孔直徑為2.5～4.5mm，雙側等大正圓，若相差大于0.5mm，則對診斷有意義；（2）瞳孔散大絕大多數出現于病變（即腦疝）同側，偶可在對側；（3）腦疝引起的瞳孔散大伴有意識障礙和對側肢體癱瘓；（4）手術對動眼神經的損傷可引起瞳孔散大；（5）眼球損傷、應用某些升壓藥可引起瞳孔散大，應予鑒別。

3.4顱內壓的觀察

高顱壓時除有Cushing氏反應外，腰穿壓力在1.96kPa以上（側臥位），站立與平臥時，頭痛無明顯改變，顱內壓的進行性升高常出現在臨床惡化之前。

3.5引流液及傷口的觀察

顱腦手術后常在術區腦內、腦室內、硬膜外放置引流管。當有腦脊液混雜時，血性引流液可很多，但并非真正的出血；另一方面，有血腫形成時，引流卻往往不能奏效，故不能根據引流量診斷或排除血腫形成，疑有后顱凹血腫，應查看傷口張力，因枕部的骨板多在開顱時咬除，有血腫時局部張力較高。

4護理

4.1當在臨床觀察中疑有血腫形成時，應立即報告醫生，并在最短時間內積極做好術前準備，施行血腫清除術。

4.2術后要隨時保持呼吸道通暢，維持正常呼吸功能，呼吸道阻塞會加重腦缺氧和腦水腫，導致腦血管擴張，毛細血管通透性增加，引起和加重顱內血腫與顱內高壓。對于嗜睡、咳嗽反射靈敏的病人，應鼓勵并輔助病人有效地咳嗽排痰，可采用指壓胸骨切跡上方氣管、霧化吸入與翻身拍背等辦法，但要注意避免劇咳；對于不能自行咳痰的病人，應給予吸痰，每次吸痰不宜超過15s，痰液粘稠者，可霧化15分鐘后吸痰效果最好；對于已出現病理呼吸等生命體征改變者，應立即行氣管插管或氣管切開，利用機械通氣輔助呼吸。

4.4根據醫囑按時按量準確使用脫水劑等藥物，正確記錄24h出入量及腦脊液量，床頭抬高20.～30.，以利顱內靜脈回流，給予氧氣吸入，高熱者，積極降溫，避免用力排便、咳嗽等增高顱內壓誘因，對于突然躁動不安的病人，不能單純地約束病人，而是要認真查找原因，顱內高壓、膀胱過度充盈、大便干結引起的強烈排便反射、冷、熱、痛、癢等顱外因素均可致病人煩躁，然后要積極處理好這些問題。

4.5加強對引流管的護理

顱腦術后各種引流管護理非常重要，一定要保持引流通暢，頭部活動范圍應適當限制，避免牽拉，更換時注意無菌操作。

4.5.1腦室引流時引流袋懸掛于床頭，高出側腦室平面10～15cm，以維持正常的顱內壓；早期要特別注意引流速度，切忌引流過快過多，每日引流量以不超過500ML為宜。注意觀察腦脊液的性狀，正常腦脊液無色透明，無沉淀，術后1～2天可略帶血性，以后轉為橙黃色，若術后腦脊液中有大量鮮血，或顏色逐漸加深，常提示腦室內出血。應立即報告醫生進行處理。最多不超過5～7天，過久可致顱內感染，拔管前一天應夾管，觀察有無頭痛、嘔吐等顱內高壓癥狀。

4.5.2創腔引流

顱內占位性病變手術摘除后，于創腔內放置引流管，目的在于引流手術殘腔的血性液體及氣體，減少局部積液或形成假性囊腫的機會。引流袋放在與頭部創腔一致的位置，以保持創腔內一定的液體壓力，避免腦組織移位，術后48小時后，可將引流袋略為放低，以引流殘留液體，使腦組織膨起，減少局部殘腔。與腦室相通創腔引流，應適當抬高引流袋，一般于術后3～4天拔除。

4.5.2硬膜下引流術后采取頭低腳高位向患側臥，以利引流，引流袋低于創腔，不宜使用強力脫水劑，也不過分限制水分，以免影響腦膨隆，術后3天可考慮拔管。

4.6做好健康宣教及心理護理

囑患者臥床休息，要告知患者及家屬與疾病相關的健康知識，使其消除焦慮和恐懼心理，保持良好心態，積極配合治療和護理，特別是不能隨意拉扯引流管與劇烈活動，以達到順利康復的目的。