第一篇：歐洲危重病醫學會關于急性胃腸損傷的定義和處理指南

歐洲危重病醫學會關于急性胃腸損傷的定義和處理指南

王吉文 張茂編 譯自Intensive Care Med，2012，38（3）：384-394．

危重患者胃腸功能不全的問題已經受到廣泛的重視，但對相關的概念缺乏統一的標準。近來歐洲危重病醫學會提出了相應的定義和處理指南，對于規范床診治和科研工作都具有重要意義。指南中證據的級別分為：A（高，隨機對照研究或Meta分析）；B（中，較低級別的隨機對照研究或較高級別的觀察性研究）；C（低．高質量的觀察性研究）；D（很低，病例報告或專家意見）。推薦的力度分為：1級（強，推薦）；2級（弱，建議）。

1急性胃腸損傷

急性胃腸損傷（acute gastrointestinal injury，AGI）是指危重患者由于急性疾病引起的胃腸道功能障礙。根據嚴重程度，AGI可分為以下幾級：

（1）AGI I級（有發生胃腸功能不全或衰竭的風險）。指胃腸道功能部分受損，表現為病因明確的暫時的胃腸道癥狀。處理：除了靜脈補液之外，通常在全身情況改善時不需要針對胃腸道癥狀進行特殊治療。推薦傷后24～48h開始早期腸道喂養（1B）。并盡可能減少應用抑制胃腸動力的藥物（例如兒茶酚胺和阿片類）（1C）。

（2）AGIⅡ級（胃腸功能不全）。胃腸道的消化吸收功能不能滿足機體對營養物質和水的需求。但還沒有影響到患者的全身情況。處理：需要采取措施對癥治療和預防胃腸功能衰竭，包括處理腹腔內高壓（1 D）、使用促動力藥物以恢復胃腸道的運動功能（1C）。應該開始或繼續使用腸道喂養。如果患者存在明顯的胃潴留／返流或腸道喂養不耐受．應考慮嘗試小劑量的腸內營養（2D）。對于胃癱患者。如果促胃腸動力治療無效，應考慮采用空腸營養（2D）。

（3）AGIⅢ級（胃腸功能衰竭）。胃腸功能喪失，盡管采取治療干預，胃腸功能不能恢復而且全身情況沒有改善。處理：必須采取措施預防胃腸功能衰竭的進一步惡化。例如監測和目標性治療腹腔內高壓（1D）。應排除未診斷的腹部病變（例如膽囊炎、腹膜炎、腸缺血），盡可能停用導致胃腸道麻痹的藥物（1C）。早期腸外營養（ICU住院7 d內）增加院內感染的幾率，應該盡可能避免（2B）。應該不斷嘗試小劑量的腸內營養（2D）。

（4）AGIⅣ級（胃腸功能衰竭并嚴重影響其他臟器的功能）。AGI發展成為直接危及生命的因素．并伴有多臟器功能不全和休克。處理：需要剖腹探查或其他緊急干預（例如結腸

1鏡給予結腸減壓）以挽救生命（1D）。沒有證據表明保守治療能夠解決此狀況。

（5）原發性和繼發性AGI。原發性AGI是指胃腸系統的器官直接損傷或原發病所致（首次打擊）。繼發性AGI是指危重患者機體反應而不是消化系統的原發病變所致的胃腸道損傷（二次打擊）。

2喂養不耐受綜合征

喂養不耐受綜合征（feeding intolerance syndrome，FI）是指各種原因（嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸外瘺等等）導致的腸內營養不耐受。處理：需要采取措施維護／恢復胃腸功能，包括減少使用抑制胃腸道動力的藥物，使用促胃腸動力藥物和／或瀉藥（1C），控制腹內高壓。應不斷嘗試小劑量腸內營養。對于不能夠耐受腸內營養者，應該考慮使用補充性的腸外營養（2D）。最近的研究表明，與早期靜脈營養相比。延遲到l周后開始的腸外營養更有利于患者康復（2B）。

3腹腔內高壓

（1）腹腔內高壓（intra-abdominal hypertension，IAH）是指至少兩次測得腹腔內壓（1AP）為12 mm Hg（1mmHg=0．133 kPa）或者更高，兩次測量間隔為l～6 h。處理：必須進行監測以避免過度的液體復蘇（1C）。對術后伴有原發性腹內高壓的患者，采用持續胸段硬膜外鎮痛可能會降低IAP（2B）。建議使用鼻胃管／結腸減壓以清除胃腸道的內容物（2D）。對于腹腔積液患者，推薦使用經皮置管引流（1C）。將床頭抬高加20°以上是發生IAH的危險因素（2C）。神經肌肉阻滯劑可降低IAP。但是由于不良反應較多，僅對特定的患者才考慮使用（2C）。

（2）腹腔間隙綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是指腹腔內壓持續（至少測量兩次，間隔l～6 h）超過20 mm Hg（1 mmHg=0．133kPa）并伴有新發的器官衰竭。處理：盡管手術減壓仍然是ACS患者唯一明確的處理措施，但確切的指征和時機仍然存在爭議。對于其他治療措施無效的ACS患者，目前推薦手術減壓是救命性的措施（1D）。對于存在IAH／ACS多種危險因素的患者，在剖腹手術時可以考慮采取預防性減壓（1D）。對于最嚴重的腹主動脈瘤破裂或腹部創傷患者，首次手術時可以考慮使用網孔材料關腹以避免發生ACS（1C）。

4胃腸道癥狀

（1）嘔吐是指發生任何可見的胃內容物返流，不管量的多少。處理：可以參照有關預防和和處理術后惡心／嘔吐的幾個指南。目前還沒有研究涉及機械通氣的ICU患者嘔吐的處理，所以沒有明確的推薦意見。

（2）胃潴留量過多。是指胃潴留的量超過200 ml。處理：推薦靜脈注射胃復安和／或紅霉素來治療胃潴留量過多，不再建議使用西沙比利（1B）。不推薦常規使用促胃腸動力藥（1A）。針炙刺激可以促進神經外科ICU患者的胃排空（2B）。應盡可能地避免/ 減少使用阿片類藥物和深度鎮靜。如果單次測量的胃潴留量超過500 ml，建議停止使用胃內營養。此時應該考慮空腸內營養（2D）。不主張常規使用空腸內營養（2D），因為偶爾會引起嚴重的小腸擴張和腸穿孔。

（3）腹瀉是指每天3次或以上的稀便或水樣的大便，總重量超過200～250 g／d（或體積超過250 ml／d）。處理：基本治療包括補充液體和電解質、維持血流動力學穩定和臟器保護（例如糾正低血容量以預防腎功能損害）（1D）。同時還積極尋找發病原因，盡可能停藥（例如瀉藥、山梨醇、果糖、抗生素）或采取治療（例如吸收不良、炎癥性腸病）。危重患者腸內喂養導致的腹瀉可能需要降低輸注速度、重新定位營養管或稀釋營養配方，增加配方中可溶性纖維的含量可延長食物在胃腸道的通過（1C）。對于嚴重的或復發性難辨梭狀芽孢桿菌感染相關的腹瀉，口服萬古霉素治療優于甲硝唑（2C）。

（4）消化道出血是指任何進入消化道管腔內的出血，在嘔吐液、胃液或糞便中可見血液。處理：如果發生臨床明確的消化道出血，根據血流動力學狀態來采取處理方法。對于血流動力學不穩定的患者，內鏡是可選擇的診斷工具，但是進行性或大量的出血則排除了內鏡檢查的可能，此時更適合采用血管造影（2C）。推薦早期（24 h內）進行上消化道內鏡檢查（1A）。對于靜脈曲張破裂出血的患者則應該更積極（12 h內，2C）。可以采用腎上腺素注射并結合止血夾、熱凝或硬化劑注射等其他方法（1A）。不推薦常規進行二次內鏡檢查，但對再出血者應再次嘗試內鏡治療（1A）。如果上消化道內鏡結果陰性而存在消化道出血，應該進行結腸鏡檢查。如果結果仍然陰性則進行小腸鏡檢查（2C）。如果出血持續存在而內鏡結果陰性，應該考慮剖腹手術／術中內鏡檢查，或者介入治療。

（5）下消化道麻痹（麻痹性腸梗阻）是指腸蠕動減少導致的腸道排便功能障礙。臨床表現為停止排便連續3 d或者以上，需要除外機械性梗阻。腸鳴音可能存在或消失。處理：應盡可能停用抑制胃腸運動的藥物（如兒茶酚胺、鎮靜劑、阿片類）和糾正相關的因素（如高血糖、低鉀血癥）（1C）。由于瀉藥起效時間較慢，應該早期開始或者預防性應用（1D）。由于長期的作用未知和安全性考慮，不推薦常規使用阿片類拮抗劑（2B）。促胃腸動力藥物如多潘立酮、胃復安和紅霉素可刺激上消化道（胃和小腸），新斯的明則刺激小腸和結腸。盡管缺乏良好的對照研究和充足的證據，仍然推薦標準化地應用胃腸動力藥物來治療胃腸運動失調（1D）。

（6）異常的腸鳴音。腸蠕動消失是指仔細聽診時仍未聞及腸鳴音。腸蠕動增強指聽診時聞及過多的腸鳴音。處理：對于腸鳴音消失／異常沒有特殊處理的建議。

（7）腸擴張是指結腸直徑超過6 cm（盲腸超過9 cm）或者小腸直徑超過3 cm。通過腹部平片或者CT可以診斷。處理：盡管擇期剖腹手術不推薦常規使用鼻胃管（1A），但此時僅次于糾正水電解質失衡，進行鼻胃管減壓可能有益（1D）。在排除機械性腸梗阻之后，對于盲腸直徑大于10cm并且24 h內病情沒有改善者，可以考慮靜脈使用新斯的明（2B）。對于盲腸直徑大于10 cm并且經24～48 h的保守治療病情沒有改善者，推薦使用結腸鏡行非手術減壓（1C）。結腸鏡減壓對超過80％的患者有效，但有死亡和并發癥的風險。結合結腸鏡進行保守治療的患者可以觀察48～72 h，除非盲腸直徑大于12 cm（2C）。如果保守治療無效就有手術指征，因為可能會導致致命性的腸穿孔（1D）。對于合適的患者。使用腹腔鏡和胸段硬膜外鎮痛可以增強腹腔手術后的腸道功能（1B）．并可預防腸擴張。

5腸內喂養方案遵循歐洲腸外腸內營養學會的指南，盡可能減少各種干預（手術、診斷或治療性干預、拔管）導致的腸內營養中斷，要每日評估腸內營養是否足夠。AGI患者的處理流程AGI患者的處理流程，見圖l。

王吉文，張茂，編譯．歐洲危重病醫學會關于急性胃腸損傷的定義和處理指南．中華急診醫學雜志，2012,21（8）:812-814．

第二篇：急性顱腦損傷診療指南

急性顱腦損傷診療指南

顱腦損傷

是暴力直接或間接作用于頭部引起的損傷，可分為顱和腦兩部分損傷，顱部包括頭皮、顱骨，腦部是泛指顱腔內容物而言，即腦組織、腦血管及腦脊液。顱腦損傷的發生與發展過程主要取決于兩個基本條件，即致傷的因素和損傷的性質。前者系指機械性致傷因素，如暴力作用方式、力的大小、速度、方向及次數等；后者則為各不同組織和結構在接受暴力之后，所造成的病理損傷及病理生理變化，故致傷因素不同，所致損傷的程度和性質也各異。由于致傷物體的物理性質不一致、頭部受力的強度和部位不固定、顱腦各部組織的結構與密度不相同，因此，所造成的頭皮、顱骨和腦損傷的情況亦有所差異。顱部與腦部的損傷可以同時并存，也可以各自單獨發生。由于顱腦解剖生理的影響，頭部受傷后所引起的病理過程也有其特殊性。當暴力作用于頭部時，頭皮、顱骨作為表面屏障首先對抗外力，如果暴力強度較小，僅引起頭皮和／或顱骨的損傷，而腦部可以無損傷或損傷較輕微；若暴力超過了表面屏障的致傷閾，則頭皮、顱骨和腦組織將同時受損；若暴力是通過身體其他部位間接作用于頭部時，則只引起腦組織的損傷，而頭皮和顱骨往往完好無損。不僅如此，遭受暴力作用而致傷的腦組織，除了發生原發性損傷之外，并在受損組織的周圍，還將引起不同程度和不同范圍的腦缺血、出血、水腫及變性等一系列繼發性損傷。而后，或繼續加重、惡化，累及全腦甚至全身；或經一定時間逐漸吸收、消退和修復。急性顱腦損傷的現場急救處理

（一）初步檢查

1.頭部傷情 :有無頭皮血腫、裂傷、頭皮大面積撕脫、活動性出血、腦脊液漏、腦組織溢出、顱骨骨折。2.生命體征：

（1）呼吸功能：觀察有無發紺、呼吸急促、缺氧、呼吸暫停、窒息情況。

（2）循環功能：有無脈搏細速、過緩或不齊、低血壓、休克等征象。

3．其他部位的嚴重損傷：如胸腹部及肢體的損傷。

（二）傷情判斷：除呼吸循環功能外，在顱腦損傷現場的傷情判斷目前主要是采用臨床分級結合格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow Coma Scale，GCS），將顱腦損傷分為3級。

（三）現場搶救：顱腦損傷的病人急救能否取得效果的關鍵，在于急救人員能否進行正確和及時的現場搶救，急救人員應在快速、簡潔地了解患者的受傷時間、地點、原因及過程后，立即對頭部和全身情況的迅速認真的檢查，在綜合病史及初步檢查情況做出病情判斷后隨即開始現場急救。現場急救的重點是呼吸與循環功能的支持，及時糾正傷后發生的呼吸暫停與維持血壓的穩定。現場急救順序為： 1． 保持呼吸道通暢：急性顱腦損傷的病人由于多因出現意識障礙而失去主動清除分泌物的能力，可因嘔吐物或血液、腦脊液吸入氣管造成呼吸困難，甚至窒息。故應立即清除口、鼻腔的分泌物，調整頭位為側臥位或后仰，必要時就地氣管內插管或氣管切開，以保持呼吸道的通暢，若呼吸停止或通氣不足，應連接簡易呼吸器作輔助呼吸。

2． 制止活動性外出血：頭皮血運極豐富，單純頭皮裂傷有時即可引起致死性外出血，開放性顱腦損傷可累計頭皮的大小動脈，顱骨骨折可傷及顱內靜脈竇，同時顱腦損傷往往合并有其他部位的復合傷均可造成大出血引起失血性休克，而導致循環功能衰竭。因此制止活動性外出血，維持循環功能極為重要。現場急救處理包括：

（1）對可見的較粗動脈的搏動性噴血可用止血鉗將血管夾閉。（2）對頭皮裂傷的廣泛出血可用繃帶加壓包扎暫時減少出血。在條件不允許時，可用粗絲線將頭皮全層緊密縫合，到達醫院后需進一步處理時再拆開。

（3）靜脈竇出血現場處理比較困難，在情況許可時最好使傷員頭高位或半坐位轉送到醫院再做進一步處理。

（4）對已暴露腦組織的開放性創面出血可用明膠海綿貼附再以干紗布覆蓋，包扎不宜過緊，以免加重腦組織損傷。

3． 維持有效的循環功能：單純顱腦損傷的病人很少出現休克，往往是因為合并其他臟器的損傷、骨折、頭皮裂傷等造成內出血或外出血而致失血性休克引起循環功能衰竭。但在急性顱腦損傷時為防止加重腦水腫而不宜補充大量液體或生理鹽水，因此及時有效的制血，快速地輸血或血漿是防止休克，避免循環功能衰竭的最有效的方法。

4． 局部創面的處理：以防止傷口再污染、預防感染、減少或制止出血為原則，可在簡單清除創面的異物后用生理鹽水或涼開水沖洗后用無菌敷料覆蓋包扎，并及早應用抗生素和破傷風抗毒素。5． 防止和處理腦疝：當患者出現昏迷及瞳孔不等大，則是顱腦損傷嚴重的表現，瞳孔擴大側通常是顱內血腫側，應靜推或快速靜脈點滴（15--30分鐘內）20%甘露醇250毫升，同時用速尿40毫克靜推后立即轉送，并注意在用藥后患者意識和瞳孔的變化。轉 送

（一）轉送前的準備：

1． 強調“急”“快”“救”的原則，特別是對成批傷員的情況。2． 確保轉運途中搶救器材的齊全和功能完好性，及搶救藥品的足夠。

3． 轉送前對病情做正確的評估，對途中可能發生的變化應有足夠的認識，和變化時的應急措施。

4． 確保良好的通訊設施，途中與目的地醫院保持聯系，將病情和搶救信息提前告知，以便目的地醫院提前做好搶救準備。

（二）在轉送過程中應遵循以下原則：

1． 對有嚴重休克或呼吸困難疑有梗阻者應就地就近搶救，待病情有所穩定后再轉送，切忌倉促搬動及遠道轉送。

2． 轉送過程中，為防止昏迷病人因誤吸入嘔吐物、血液、腦脊液引起窒息，應將頭轉向一側，對確認無頸椎骨折者可托起頸部，另一只手壓前額使之盡量后仰。必要時先行氣管插管后再轉送。并注意途中隨時清除口腔和呼吸道的分泌物。

3． 對于煩躁不安者，可予以適當的四肢約束，在引起煩躁的原因未解除前，慎用鎮靜劑。

4． 四肢和脊柱有骨折的病人應用硬板擔架運送，在轉送前應做適當固定，以免在搬運過程中加重損傷。

5． 陪送的醫護人員在轉送過程中應密切注意病人的呼吸、脈搏及意識的變化，情況緊急時隨時停車搶救處理。

6． 到達目的醫院后，陪送的醫護人員應向接受單位的醫護人員分別詳細地將所了解的受傷時間、原因、初步的體檢及診斷、現場和途中的病情變化以及處理情況。急診室處理

（一）處理原則：應本著先救命后治病的原則，特別是在傷員集中送達時，應分輕重緩急。

（二）開通顱腦損傷綠色通道：在患者到達急診科后20分鐘以內需完成以下任務： 1． 接診護士：當病人到達急診科時，急診接診護士通過分診并初步對病情做出判斷，疑有腦疝形成時立即通知神經外科醫生，同時通知檢驗科、血庫、理發室等有關單位。

2． 神經外科急診值班醫生：迅速完成采集病史、體征、書寫病歷并根據患者的病情迅速下達醫囑。

3． 護士在通知醫生及有關科室后，完成測血壓、脈搏、呼吸及建立靜脈通道，在建立靜脈通道時同時留取足夠的血液標本分別送檢驗科、血庫查血常規、血型及血交叉、電介質、腎功能、血糖等。當有休克體征時，應盡快建立深靜脈通道并進行心電、血壓、血氧飽和度及中心靜脈壓監測，深靜脈通道應首選鎖骨下靜脈，因其粗大（15--20毫米）且不會因血容量不足而塌陷，一般情況下不需要剃毛備皮可節約時間。

4． 檢驗科：當接到標本后立即做出結果并報告醫生。5． 血庫：查出血型并交叉配血準備血源備用。6． 理發員：5分鐘內完成理發任務。

7． 護士遵醫囑對有顱內高壓患者快速輸入20%甘露醇250--500毫升以降顱內壓；通知放射科或CT室作好檢查準備；通知麻醉科和手術室作好手術準備。若系三無患者（無家屬及親友、無姓名、無單位），則應通知醫院有關部門領導。

（三）神經外科急診值班醫生任務：神經外科急診值班醫生應為本科畢業三年以上且有一定臨床經驗的醫生擔任，同時應具備有胸心外科、普外科、骨科、麻醉科等相關科室的基本知識，并能迅速完成氣管插管、胸腹腔及深靜脈穿刺等技術，在顱腦損傷的急診搶救中擔負著組織者和領導者，其任務包括：

1． 采集病史：簡明扼要地將受傷時間、原因、外力作用的部位、傷后的意識改變、瞳孔的變化、有無嘔吐、誤吸，曾做何種急救處理，既往的重要病史等。2． 重點地體格檢查和損傷分級：

（1）頭部外傷情況：有無活動性出血、顱骨骨折、腦脊液漏；（2）胸腹部有無壓痛、出血、呼吸困難；（3）脊柱、四肢有無骨折；

（4）神經系統癥狀：包括神志、瞳孔、眼球位置、肢體活動、錐體束征等；

（5）綜合以上檢查做出損傷分級。

3． 在10--20分鐘內完成采集病史、體征、書寫病歷并根據患者的病情迅速下達醫囑，決定患者的去向。

（四）急診處理要求： 1． 輕型（I級）

（1）留急診室觀察24小時；

（2）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經系體征變化；（3）顱骨X線攝片，必要時CT檢查；（4）對癥處理；

（5）向家屬交待有遲發性顱內血腫可能。2． 中型（II級）（1）意識清楚者留急診室或住院觀察48~72小時，有意識障礙者必須住院；

（2）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經系體征變化；（3）顱骨X線攝片，頭部CT檢查；（4）對癥處理；

（5）有病情變化時頭部CT復查，作好隨時手術的準備工作。3． 重型（III級）

（1）須住院或重癥監護病房；

（2）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經系體征變化；（3）選用頭部CT監測、顱內壓監測或腦誘發電位監測；（4）積極處理高熱、躁動、癲癇等，有顱內壓增高表現者，給予脫水等治療，維持良好的周圍循環和腦灌注壓；（5）注重昏迷的護理與治療，首先保證呼吸道通暢；（6）有手術指征者盡早手術，已有腦疝時，先予以20%甘露醇250毫升及速尿40毫克靜脈推注，立即手術。

第三篇：2016年英國皇家婦產科醫學會-臍帶脫垂處理指南

《臍帶脫垂指南》2014版解讀

臍帶脫垂是在胎膜破裂情況下，臍帶脫至子宮頸外，位于胎先露一側（隱性臍帶脫垂）或越過胎先露（顯性臍帶脫垂），是導致圍產兒死亡的重要原因，發生率為0.1%～0.6%。導致臍帶脫垂的主要原因包括胎位不正、多次分娩、胎膜早破、羊水過多、產科干預等因素，其導致的胎兒不良結局包括早產、新生兒窒息甚至新生兒死亡。

鑒于臍帶脫垂引起妊娠不良結局的嚴重性以及臍帶脫垂臨床診斷和處理的不規范，英國皇家婦產科醫師學會（RCOG）在2008年發布了《臍帶脫垂指南》，2014年又在此基礎上進行了完善，以規范臍帶脫垂的預防、診斷和處理。

臍帶脫垂（以及臍帶先露）相關風險因素

指南將風險因素分為兩個方面：

（1）一般因素：經產婦、胎兒出生體重低(＜2500 g）、早產（＜37周）、胎兒先天畸形、臀先露、胎產式不正（包括橫產式、斜產式及胎兒位置不穩定）、雙胎妊娠之第二個胎兒、羊水過多、胎先露未銜接、胎盤低置。

（2）產科干預因素：胎先露位置較高時進行人工破膜、胎膜破裂后進行陰道操作、外倒轉術（在分娩過程中）、內倒轉術、藥物性引產、子宮內壓力傳感器的放置、使用大型號球囊導管的引產術。

解讀：本指南除常見的一般因素外，還將多項能引起臍帶脫垂的產科干預也包含在內。大多數產科干預因素是因為阻礙了胎先露與子宮下段和（或）真假骨盆界限緊密銜接，故易導致臍帶脫垂。但是一項有關“人工破膜增加自然臨產率” 的Cochrane系統評價顯示2組（人工破膜組對非人工破膜組）的臍帶脫垂發生率差異無統計學意義（RR 1.00，95% CI 0.14～7.10），說明人工破膜引起臍帶脫垂的發生風險較低，可在有指征時使用。部分專家認為臍帶真結、Wharton 膠含量較低或單臍動脈等臍帶異常的孕婦，出現臍帶脫垂的可能性較大，同時也否定了使用前列腺素藥物引產會使臍帶脫垂風險增加的說法。

臍帶狀態的產前檢查

指南推薦：

（1）對于產前診斷臍帶狀態而言，常規超聲檢查缺乏敏感性及特異性，所以不能用來預測臍帶脫垂發生可能性大小。

（2）若胎兒足月時胎先露為臀先露的孕婦選擇陰道試產，可選擇性行超聲檢查。

解讀：一項研究發現只有12.5%的孕婦可以通過常規超聲檢查臍帶先露發現臍帶脫垂，而13例臍帶先露孕婦中只有1例最后發展為臍帶脫垂，所以認為常規超聲篩查臍帶脫垂缺乏敏感性和特異性。

如果胎兒足月時胎先露為臀先露，孕婦意愿選擇經陰道臀位分娩，可選擇經陰道超聲檢查來探查是否存在臍帶先露或臍帶脫垂，可幫助孕婦獲得更多信息而進行知情選擇，決定分娩方式。臍帶脫垂及其影響的預防方法

指南推薦：

（1）胎產式異常的孕婦可在妊娠37周后入院，如果出現分娩先兆或懷疑出現胎膜破裂時，應視為緊急情況緊急處理。

（2）胎先露為非頭先露以及出現未足月胎膜早破（PPROM）的孕婦均建議入院治療。

（3）如果胎先露未固定或者位置較高時，應盡量避免人工破膜，但是如果必須人工高位破膜時，則需在可實施緊急剖宮產的情況下進行操作。

（4）因在胎膜破裂的情況下存在胎先露上浮以及臍帶脫垂的風險，所以對孕婦進行陰道檢查或其他產科干預時，不能隨意上推胎頭。

（5）如果進行陰道檢查發現臍帶低于胎先露，則應避免人工破膜。

（6）在分娩過程中確診臍帶先露后，應盡快實施剖宮產。

解讀：胎產式異常易引起臍帶脫垂，所以孕婦分娩時胎產式異常，應作為剖宮產指征，但是在分娩前出現胎膜破裂伴有胎產式異常，需結合孕周考慮是否行剖宮產術終止妊娠。而與發生PPROM頭先露的孕婦相比，非頭先露的孕婦發生臍帶脫垂的可能性較大，所以胎先露對臍帶脫垂的發生具有一定影響。

人工破膜是臍帶脫垂的風險因素，為了降低人工破膜引起臍帶脫垂的發生率，英國國家衛生醫療質量標準署（NICE）建議如果胎兒頭部位置較高時，應避免人工破膜，且在進行引產術前，需評估胎先露是否銜接。為評估是否存在臍帶壓迫，所有產科醫生和助產士均應在陰道檢查時對臍帶先露的先露部分進行觸診，但是注意應避免隨意推動胎兒先露部。

懷疑存在臍帶脫垂的檢查時機

指南推薦：

（1）因風險因素導致胎膜自發性破裂后或者在陰道分娩過程中，每次陰道檢查均應排除臍帶脫垂。

（2）除了按照國際指南所規定的在分娩期監測胎心率外，還應在分娩過程中每次陰道檢查后以及自發性胎膜破裂后監測胎心率，以排除臍帶脫垂。

（3）如果出現胎心率異常，應懷疑是否存在臍帶脫垂，特別是胎心率異常是在胎膜破裂（無論是自發性胎膜破裂或人工破膜）不久后發生，應高度警惕臍帶脫垂的存在。

（4）懷疑存在臍帶脫垂時應行窺器和（或）陰道指檢確診。

（5）發生自發性胎膜破裂的情況下，如果胎心率監測正常且不存在臍帶脫垂的風險因素時，不建議進行常規的陰道檢查。

解讀：對胎心率異常的處理不規范會大大增加臍帶脫垂導致的圍產兒死亡率。一項研究對89例臍帶脫垂孕婦進行了胎心率監測，結果發現每個孕婦均存在胎心率異常，其中66%的孕婦存在胎心率變異減速，34%的孕婦存在胎心率延長減速超過1 min或持續胎心率過緩，所以與臍帶脫垂相關的胎心率異常主要為胎心率過緩或胎心率變異減速，雖然陰道檢查可以增加臍帶脫垂的風險，但是如果出現上述兩種情況，可以適當增加陰道檢查的頻率。需要強調的是，孕婦發生臍帶先露和臍帶脫垂時胎心率可能正常，所以只能在分娩過程中進行常規陰道檢查時首次診斷。

如果孕婦有臍帶脫垂的高危因素（如胎先露位置較高時胎膜破裂或胎膜破裂伴羊水過多），應立即行陰道檢查，及時陰道檢查是診斷臍帶脫垂的重要手段，但是如果排除孕婦存在高危因素且胎心率正常時，不建議行常規陰道檢查。

臍帶脫垂發生初期的最佳處理方式

指南推薦：

（1）孕婦宮口開全前，確診發生了臍帶脫垂，應立即通知助手，做好剖宮產相關術前準備。

（2）不建議為了延長妊娠時間，人工改變位于胎先露前方脫垂臍帶的位置（脫垂臍帶的還納術）。

（3）為了防止血管痙攣的發生，應盡量減少對陰道外脫垂臍帶的操作。

（4）使用人工操作或者充盈膀胱等提高胎先露的位置可預防臍帶壓迫。

（5）臍帶壓迫也可以通過孕婦采用膝胸位或左側臥位（同時保持頭朝下，將枕頭放于左髖部下）來預防。

（6）如果為防止臍帶壓迫而進行相關操作后，胎心率持續性異常，尤其是因各種情況引起分娩延遲時，在進行術前準備的同時應行保胎治療。

（7）盡管在術前準備過程中，上述操作存在潛在的益處，但應保證其不會導致不必要的分娩拖延。

解讀：一項臨床試驗對8例臍帶脫垂孕婦中的5例進行了臍帶還納術，且這5例孕婦均進行了陰道分娩。在臍帶還納過程的前、中、后期均持續進行胎心監測，發現在臍帶還納過程中均出現約4 min的胎心延長減速，其中2例胎兒（40%）在胎心減速后存在持續性胎兒監護異常，且出生后臍動脈血氣pH＜7.25，8例胎兒均沒有發生新生兒死亡，且5 min Apgar評分均≥7分，但是沒有其他短期或長期結局的隨訪相關報道。上述研究樣本量不足且缺乏后續結局隨訪結果，還不足以支持臍帶還納術的使用，所以在術前準備的過程中不建議將臍帶還納作為暫時性的處理手段。

指南指出：對臍帶進行人工操作以及臍帶暴露于空氣中可能會引起反應性血管收縮以及胎兒缺氧性酸中毒。因此，有些專家建議用溫熱的生理鹽水浸泡無菌棉簽或棉墊后包繞臍帶，但是這項操作的益處還未經臨床試驗證明。

牛津大學進行的一項研究中對132例臍帶脫垂病例進行了提高胎先露的作用評估。排除胎兒死亡原因是極早早產以及致命性畸形后，在剩下的121例病例中，只有1例胎兒死亡原因是新生兒窒息，且其死亡原因與從家中轉移至醫院所導致的救治時間延遲有關，所以認為提高胎先露可以減少對臍帶的壓力，可以防止血管閉塞的發生，與母胎良好結局有一定關聯。提高胎先露的具體操作分為兩種，一是人工操作，將帶有無菌手套的兩根手指伸入陰道，將胎先露向上推，再在恥骨弓上提供向上的壓力，但是需注意的是，過度地操作可能會引起臍帶脫垂程度更加嚴重；二是膀胱充盈，如果從診斷明確到胎兒娩出的間隔時間可能延長時，那么通過充盈膀胱可更有效地提高胎先露，具體方法為孕婦呈頭低腳高位，放置導尿管，逐漸灌注500～750 mL液體后夾閉導尿管，以快速充盈膀胱。但是如果已經采用人工操作提高胎先露后，再使用膀胱充盈不會改善新生兒結局。注意，不管是陰道分娩或剖宮產，均應在分娩前排空膀胱。保胎治療可以減少子宮收縮以及限制心動過緩，所以如果存在胎心率持續性異常，特別是因各種情況引起分娩延遲時，在進行術前準備的同時應行保胎治療，具體用法為皮下給予特布他林0.25 mg。發生臍帶脫垂孕婦的最佳分娩方式

指南推薦：

（1）如果不能很快陰道分娩，建議選擇剖宮產，以防胎兒發生缺氧性酸中毒。

（2）如果被確診為臍帶脫垂，且存在可疑性或病理性胎心率異常，應列為“Ⅰ類剖宮產”（直接威脅到產婦或胎兒生命時為Ⅰ類剖宮產），爭取在30 min內娩出胎兒。

（3）孕婦確診發生臍帶脫垂，胎心率正常，但是必須行持續性胎心率監測，應列為“Ⅱ類剖宮產”（危及產婦或胎兒的安全，但并不造成直接生命威脅時為Ⅱ類剖宮產），如果胎心率或宮縮異常，則應考慮將Ⅱ類剖宮產改為Ⅰ類剖宮產。

（4）應與麻醉醫生商討最適宜的麻醉方式，盡量與經驗豐富的麻醉醫生討論后進行局部麻醉。

（5）如果宮口開全，預計可以快速、安全陰道分娩者，可嘗試陰道分娩，但是必須使用標準規范的技術，注意盡量防止對臍帶的壓迫。

（6）在一些特殊情況下（例如對雙胞胎第二個胎兒進行內倒轉術后）建議使用臀牽引術。

（7）建議有非常熟悉新生兒復蘇操作的醫務人員參與整個分娩過程。

（8）采集配對臍血樣本進行pH及剩余堿測定。

解讀：研究證實對于發生臍帶脫垂但未臨產的孕婦，與陰道分娩相比，剖宮產可以降低圍產兒死亡率以及減少出生后5 min Apgar評分<3分的風險。如果孕婦已臨產，陰道分娩的預后與剖宮產預后類似或者更佳，但是前提應為這些孕婦具備陰道分娩的有利條件。同時，應該注意的是，如果存在任何延遲分娩的原因，均應考慮立即行剖宮產術，應安排技術熟練的醫生進行剖宮產。

從決定手術至胎兒娩出時間（decision-to-delivery interval，DDI）與臍帶血pH之間幾乎沒有關聯。Ⅰ類剖宮產的公認DDI目標為30 min。在一項包含39例第二產程臍帶脫垂的研究中，鼓勵孕婦進行陰道分娩，其中DDI＜10 min的孕婦中新生兒出生后5 min Apgar評分＜7分者占5%，DDI為10～20 min者占30%，DDI為>20～30 min者占71%。所以，認為DDI越短，胎兒結局越良好，但是注意不要因為執意追求時間目標而忽略了孕婦安全。

孕周＞26周且存在病理性胎心率異常，在從家中轉移至醫院過程中，應告知孕婦及家屬需緊急分娩。但是，如果孕周≤26周，則需評估新生兒成活概率，再決定何種分娩方式，這種孕周選擇剖宮產需要非常慎重。

雖然目前全身麻醉的并發癥已經罕見，但是其發生率仍然高于局部麻醉，而且如前所述的操作可以降低臍帶壓迫的發生率，所以應盡量選擇局部麻醉，但是應注意避免因效果不佳而重復進行局部麻醉。

由于臍帶脫垂的新生兒Apgar評分低于正常值的風險較高（1 min發生率為21%，5 min發生率為7%），所以整個分娩過程需要熟悉新生兒復蘇操作的醫務人員參與。

在臍帶脫垂病例中，進行配對臍血血氣分析非常重要，一個正常的配對臍血血氣分析值對于排除分娩期相關缺氧缺血性腦損傷有著重要的預測價值。

第四篇：急性闌尾炎并發感染性休克及急性肺損傷的圍術期處理

急性闌尾炎并發感染性休克及急性肺損傷的圍術期處理

作者:朱斌斌 單位:寧波大學醫學院附屬醫院麻醉科

資料：患者男，36歲，65kg，因“高熱伴轉移性腹痛2天”入院。病區檢測---體溫：39.4℃，血壓：74/50mmhg，心率：120次/分，呼吸有28次/分。神志清，皮膚微濕冷，訴既往體健。血常規：wbc：15.7×10 9/l，血紅蛋白hb：182g/l，hct:0.52l/l。

急診入手術室后，給予抗休克治療，補充林格液體2000ml，羥乙基淀粉1000ml，見尿有600ml，測血壓：82/55mmhg，心率：100次/分；測量血氣分析：血鉀：3.1mmol/l，hb：129g/l，ph7.417，spo2：98%，BEecf：-5mmol/l，考慮休克有改善，輕度代謝性酸中毒，給予5%的NaHCO3 共100ml，開始全麻誘導：咪唑安定3mg，芬太尼0.2mg，萬可松8mg，氣管插管。手術1小時余，出血甚少，約50ml，期間未用血管活性藥品，僅補液達2500ml，尿量共1000ml，血壓在85/50mmhg波動，心率最低100次/分。神志清醒，肌肉力量及潮氣量恢復正常后拔管送ICU。

送至ICU，血壓82/50mmhg，心率110次/分，鼻導管吸氧下SPO2：96%，患者神志清。4小時后，患者氧飽和度下降到86%，改用面罩吸氧，上升至98%，繼而又下降，患者自身訴略感胸悶，測血氣，PO2僅64mmhg，故改無創通氣，采用840呼吸機BILEVEL通氣模式，潮氣量6-8ml/kg，呼吸次數15次/分。上線PEEP為11cmH2O，下線PEEP為5cmH2O。持續通氣1個小時未見SPO2上升，查床旁胸片，雙肺紋理增粗。心肌酶譜均正常，心電圖未提示ST-T改變，約4小時后，SPO2漸漸升到正常。如此通氣持續8小時，使SPO2維持在94%期間用多巴胺40mg/50ml維持，血壓在85-91/50-53mmhg波動，給予治療劑量的西地蘭和速尿,血壓無明顯影響。討論：本病例看到闌尾炎的炎癥反應對全身的影響，由于沒有在2天前發作當時及時控制，患者機體的抗炎反應不足以抗衡，發生了SIRS（全身炎癥反應綜合征）。患者的體溫，心率，呼吸次數及血象改變均支持這個診斷。結合病人手術前收縮壓<90mmhg,少尿,酸中毒,符合1991年美國胸科學會和危重病學會聯合提出的感染性休克的定義（1）。由于炎癥的應激，而級聯導致各個系統的改變，如凝血功能，APTT：94.6s超過正常值。但以循環和呼吸系統改變最明顯，雖然沒有明顯的心率失常，但感染所引起的細菌毒素釋放，激活機體免疫系統引起中性粒細胞，內皮細胞，細胞因子及其他炎性物質的釋放，導致低有效循環血量，血管擴張，心肌抑制（1），對血管活性藥物反應不強烈，甚至對強心藥物也沒有明確的體征響應；而呼吸系統，則體現在頑固的低氧飽和度上，根據患者手術后血氣分析：PO2為78mmhg，fio2為33%，比值<300MMHG，胸部X片提示肺部紋理增粗，符合我國急性肺損傷的診斷標準（2）。可能是肺巨噬細胞被激活,釋放大量前炎癥細胞因子,進一步激活肺巨噬細胞、PMN等效應細胞釋放大量細胞因子和炎性介質,激活補體、凝血和纖溶系統,產生瀑布效應,使機體處于高代謝狀態,高動力循環狀態而導致過度炎癥反應。

治療方面，原發疾病已經解除，我們采用機械通氣，減少呼吸做功，可使更多的萎陷肺泡重新復張;另一方面還可以防止吸收性肺不張,改善氧合和呼吸力學狀況[3 ]臨床觀察上，ARDS的病人殘存的有通氣功能的肺泡數量明顯減少，故本病例中呼氣末正壓通氣PEEP的使用，小潮氣量的使用體現了肺保護通氣策略。氧飽和度逐漸回升到正常。期間病人無明顯的抵抗和人機不適。而藥物治療上，關于AL I的藥物研究大多處于實驗階段,僅有一小部分進入臨床研究。有人使用山莨菪堿(6542可降低病死率[4 ]，其它如一氧化氮，肺表面活性物質文獻報告提示效果未盡人意，均未使用（1）。總結起來，由于無創通氣的及時使用，使病情沒有進一步往ARDS方向發展。體現了無創通氣的優越性。參考文獻：

1． 莊心良，曾因明，陳伯鑾 現代麻醉學 北京，人民衛生出版社，2006，2． 曾因明，危重病醫學，北京，人民衛生出版社，2000；

3，詹慶元,王辰1肺泡復張手法治療急性呼吸窘迫綜合征[ J ] 1國外醫學·呼吸系統分冊, 2005, 25(7): 520-5271 4，姜素椿1重癥急性呼吸綜合征給內科醫生的啟迪[ J ] 1中華內科雜志, 2003, 42(6): 3611

第五篇：成人ICU患者疼痛、躁動、譫妄處理臨床實踐指南 中國病理生理學會危重病醫學專業委員會

成人ICU患者疼痛、躁動、譫妄處理臨床實踐指南

中國病理生理學會危重病醫學專業委員會

【該指南由美國重癥醫學院（ACCM），美國重癥醫學會（SCCM）、美國健康體系藥學家協會（ASHP）支持完成。該指南得到美國胸科醫師學院（ACCP）的認可，得到美國呼吸治療學會（AARC）的支持，得到新西蘭重癥醫學會（NZICS）的審稿。關于該指南的聯系人：barrj@standford.edu，出處：CCM，2013；41（1）：263-306】 翻譯者：同濟大學附屬第十人民醫院重癥醫學科張翔宇、高成金、莊育剛、錢巧慧、王啟星、李從燁

目的：修訂CCM2002年發布的“成年重癥患者持續鎮靜、鎮痛指南”。

方法：ACCM組成了來自于多專業、多機構的20人特別工作組，其中包括制定指南、成年重癥患者疼痛、躁動、鎮靜、譫妄處理與相關結果的專家。該特別工作組分為4個亞組，通過電話會議、電子通訊密切合作6年。亞組負責提出相關臨床問題，運用Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation method(http://www.tmdps.cn)的方法，回顧、評價、總結文獻，產生臨床描述與推薦意見。通過專業圖書館人員和聯機文獻工具(Refworks)數據庫軟件，他們建立了網絡版電子數據庫，通過8個臨床收索引擎，得到成人ICU患者關于疼痛與止痛，躁動與鎮靜，譫妄與相關結果的19,000篇文獻。該組也采用心理測量分析來評價和比較疼痛、躁動/鎮靜、譫妄評估工具。該特別工作組的所有成員被允許回顧文獻支持每一天陳述和推薦意見，并向亞組提供反饋意見。應用命名組技術和改良Delphi方法，并由工作組成員通過電子測評無記名投票的方法，對所有陳述和推薦意見達成工作組共識。所有投票均在2010年12月完成。在此之后與本指南發布之前所發表的相關研究在文本中得到引述。每一項陳述的依據質量分為高（A）、中（B）、低/很低（C）；推薦意見的強度分為強（1）、弱（2），以及支持（+）與反對（-）某種干預。一項強的推薦意見（包括支持與反對）表明這種干預的有利效果明確超過了其不良效果（風險、負擔、代價），或反之。對于所有的強的推薦意見，在全文中均使用“我們推薦”的措辭。一項弱的推薦意見（包括支持與反對），表明該干預的有利效果與不良效果之間的權衡不太明確。對于所有的弱的推薦意見，在全文中均使用“我們建議”的措辭。對于缺乏足夠依據的、或工作組尚不能達成共識的，使用“無推薦意見（0）”。專家意見共識并替代依據缺乏。如果工作組是相關研究的共同作者，使用一致的方法來說明可能存在利益沖突。本指南的建立沒有任何商業的資助。

結論：這些指南為預防和治療重癥患者的疼痛、躁動、譫妄建立完整的、循證的、以患者為中心的規范提供了路線圖（Crit Care Med 2013;41:263–306）。

關鍵詞：agitation;analgesia;critical care medicine;delirium;evidence-based medicine;GRADE;guidelines;intensive care;outcomes;pain;protocols;sedation。陳述與推薦意見：1.疼痛與止痛a.疼痛的發病率i.成年內科、外科、創傷ICU患者常規經歷疼痛，包括休息與常規ICU治療的時間（B）ii.疼痛在成年心外科很常見，治療不當；女性心外科術后比男性經歷更多的疼痛（B）iii.手術疼痛在成人ICU常見（B）b.疼痛評估i.我們推薦對于成人ICU所有患者常規檢測疼痛（+1B）ii.行為疼痛評分（BPS）與重癥疼痛觀察工具（CPOT）對于內科、術后、創傷（腦外傷除外）不能自己表達的、運動功能完好、行為可以觀察到的成人ICU患者是最適當與可靠的行為疼痛評分來監測疼痛。對于其他ICU應用這些評分，以及翻譯成英文、法文以外的語言，則需要進一步的真實度測評（B）iii.我們不建議在成人ICU患者單用生命體征（或包括生命體征的觀察疼痛評分）檢測疼痛（-2C）iv.我們建議生命體征可以作為這些患者開始進一步檢測疼痛的線索（+2C）c.疼痛的治療i.我們推薦在成人ICU拔出胸管之前預先使用止痛藥或非藥物干預（如：放松），以減輕患者疼痛（+1C）ii.我們建議在其他的介入的或可能導致疼痛的操作，預先使用止痛藥或非藥物干預，以減輕疼痛（+2C）iii.我們推薦靜脈應用阿片類藥物作為一線首選用藥治療非神經病理性疼痛（+1C）iv.所有可用的靜脈用阿片類藥物，在滴定至相似的疼痛強度終點時，是同等有效的（C）v.我們建議應用非阿片類藥物來減少阿片類藥物的用量（或徹底解除靜脈應用阿片類藥物的需求），并減少應用阿片類藥物相關的副作用（+2C）vi.我們推薦對于神經病理性疼痛腸道內應用加巴噴丁，或卡馬西平，來輔助靜脈應用阿片類藥物（+1A）vii.我們推薦對于腹部主動脈瘤術后患者應用胸段硬膜外麻醉/鎮痛（+1B）viii.對于腹部主動脈瘤術后患者的止痛，應用腰段硬膜外麻醉，還是腸外阿片類藥物，我們沒有任何推薦意見，因為對此人群腰段硬膜外麻醉比較腸外阿片類藥物缺乏更佳的受益（0，A）ix.對于胸部或非血管腹部手術后患者應用胸段硬膜外止痛治療，我們沒有推薦意見，因為對此類患者，止痛的用藥方式之間的依據不充分并存在著相互矛盾（0，B）x.我們建議對于創傷性肋骨骨折患者應用胸段硬膜外止痛（+2B）xi.對于內科ICU患者，使用軸索/局部止痛，還是使用全身止疼，我們沒有推薦意見，因為對此類患者人群缺乏依據（0, No Evidence）2.躁動與鎮靜a.鎮靜深度與臨床結局i.在成人ICU患者保持輕度鎮靜水平與 臨床結局改善有關（如：縮短機械通氣時間，縮短ICU住院天數[LOS]）(B）ii.保持輕度鎮靜水平可以增加生理應激反應，但同時不增加心肌缺血的發生率（B）iii.對于此類患者，鎮靜深度與心理應激反應的相關性尚不清楚（C）iv.我們推薦在成人ICU患者鎮靜用藥應該滴定維持輕度，而不是深度水平，除非有臨床反指證（+1B）b.監測鎮靜深度與腦功能i.Richmond躁動-鎮靜評分（RASS）與鎮靜-躁動評分（SAS）是成人ICU患者測量鎮靜質量與深度的最真實與可靠的鎮靜評估工具（B）ii.我們不推薦客觀腦功能檢測方法（如：聽覺誘發電位[AEPs], 腦電雙頻指數[BIS], 麻醉趨勢指數[NI], 病人狀態指數[PSI], 狀態熵[SE]）在非昏迷、非肌松的重癥患者作為基本的鎮靜深度監測方法，因為這些監測是主觀鎮靜監測系統的不恰當的替代（-1B）iii.我們建議在應用肌松藥物的成人ICU患者使用客觀腦功能監測（如：AEPs, BIS, NI, PSI, 或SE）作為補充，因為在這些患者，主觀鎮靜監測無法取得（+2B）iv.我們推薦腦電圖(EEG)監測在已知的或可疑的成人ICU癲癇患者用于無抽搐性癲癇活動，或應用于顱內壓升高的成人ICU患者滴定電抑制藥物治療以達到爆發抑制（+1A）c.鎮靜藥物的選擇i.我們建議在機械通氣的成人ICU患者采用非苯二氮卓類的鎮靜藥物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能優于非苯二氮卓類藥物（咪達唑侖、或勞拉西泮），并改善臨床結局（+2B）3.譫妄a.與譫妄相關的結局i.譫妄與成人ICU死亡率增加有關（A）ii.譫妄與成人ICU患者住ICU時間與住院時間延長有關（A）iii.譫妄與成人ICU患者住ICU后認知障礙有關（B）b.i.我們推薦在成人ICU患者常規監測譫妄（+1B）ii.ICU混淆檢測方法（CAM-ICU）和ICU譫妄篩查表（ICUSC）在成人ICU是最真實和可靠的的譫妄監測工具（A）iii.在成人ICU臨床實踐中常規監測譫妄是可行的（B）c.譫妄危險因素i.4項基線危險因素與ICU發生譫妄有顯著正相關：已經存在的癡呆、高血壓和/或酗酒病史、入院時病情高度危重(B)ii.昏迷時ICU患者發生譫妄的獨立危險因素（B）iii.關于應用阿片類藥物與發生譫妄的相關性存在相互矛盾的數據（B）iv.苯二氮卓類藥物應用可能是成人ICU患者發生譫妄的危險因素（B）v.關于丙泊酚應用于成人ICU發生譫妄的相關性目前依據不充分（C）vi.對于有風險發生譫妄的成人ICU機械通氣治療患者，應用經脈輸注右美托咪定與輸注苯二氮卓類藥物相比，可能與譫妄發生率較低有關（B）d.譫妄預防i.我們推薦在成人ICU患者在可行時實行早期活動以減少譫妄的發生率與持續時間（+1B）ii.我們不推薦在成人ICU患者使用預防性譫妄藥物治療方案，因為在此類患者沒有明確的依據顯示能夠減少譫妄的發生率與持續時間（0，C）iii.我們不推薦在成人ICU患者使用藥物與非藥物的聯合預防譫妄的方案，因為這些沒有顯示譫妄發生率的降低（0，C）iv.我們不建議在成人ICU患者使用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥物預防譫妄（-2C）v.關于在成人ICU患者使用右美托咪定預防譫妄，我們沒有推薦意見，因為在此類患者的真實性尚沒有較強的證據（0，C）e.譫妄的治療i.在成人ICU患者使用氟哌啶醇治療，沒有發表的證據顯示能夠縮短譫妄的持續時間（No Evidence）ii.非典型抗精神病藥物可能縮短成人ICU患者譫妄的持續時間（C）iii.我們不推薦在成人ICU患者使用卡巴拉汀縮短譫妄的持續時間（-1B）iv.我們不建議在有顯著尖端扭轉性室速風險的患者（即：基線QT間期延長，患者同時應用已知延長QT間期的藥物，或有心律失常病史的患者）使用抗精神病藥物（-2C）v.我們建議在成人ICU的與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關的譫妄患者持續輸注右美托咪定，而不是苯二氮卓類藥物進行鎮靜，以在此類患者縮短譫妄的持續時間（+2B）4.處理疼痛、躁動、譫妄并改善ICU治療結局的策略a.對于機械通氣的成人ICU患者常規實行每日喚醒和較淺目標鎮靜水平，我們對此二項均推薦（+1B）b.我們建議在成人ICU機械通氣的患者實行鎮靜先鎮痛（+2B）c.我們推薦在成人ICU通過改善患者環境，降低光、噪聲、集中病人處理活動、減少夜間刺激，等策略，促進睡眠，保護患者睡眠周期（+1C）d.在成人ICU機械通氣的患者，是否使用特定的通氣模式，我們沒有推薦意見。對于這種干預的真實性沒有充分的依據（No Evidence）e.我們推薦多學科的ICU團隊的工作人員培訓、預先印制的或計算機化的規范和醫囑表格、保證質量的ICU查房清單，來輔助成人ICU疼痛、躁動、譫妄處理指南或規范的應用（+1B）