第一篇：胸部損傷病人的護(hù)理.講義【外科護(hù)理學(xué)】@漳州

【教學(xué)目的與要求】

1、了解胸部損傷的病因。

2、熟悉胸部損傷的病理生理變化、治療原則。

3、掌握胸部損傷的身心狀況和病人的護(hù)理措施。

4、掌握胸腔閉式引流的護(hù)理?！窘虒W(xué)過程與內(nèi)容】

胸部疾病病人的護(hù)理 第三節(jié)

胸部損傷

胸部損傷根據(jù)胸膜腔是否與外界相通可分為閉合性損傷和開放性損傷兩大類

閉合性或開放性損傷發(fā)生膈肌破裂，并造成胸腔和腹腔臟器同時損傷的，稱為胸腹聯(lián)合傷

一、肋骨骨折

肋骨骨折在胸部損傷中最為常見，可分為單根和多根多段骨折，以4—7肋骨骨折多見 ㈠護(hù)理評估

1、健康史

外來暴力：直接暴力和間接暴力

多根多處肋骨骨折可出現(xiàn)反常呼吸運動

多根、多處肋骨骨折，特別是前側(cè)局部胸壁可因失去完整肋骨的支撐而軟化，產(chǎn)生反常呼吸運動：吸氣時，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷；呼氣時，該區(qū)胸壁向外鼓出，此類胸廓稱為連枷胸

2、身心狀況

⑴癥狀：局部疼痛，多根多處骨折可有氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克等

⑵體征：傷處胸壁壓痛、腫脹，可觸及骨擦感，胸廓擠壓征陽性，反常呼吸運動

3、診斷檢查

胸部X線攝片檢查可對肋骨骨折進(jìn)行確診，但不能顯示肋軟骨骨折的征象 ㈡治療原則

1、閉合性單處肋骨骨折

⑴固定胸廓：用多頭胸帶或膠布固定 ⑵止痛：消炎痛、芬必得、肋間神經(jīng)封閉 ⑶防治并發(fā)癥

2、閉合性多根多處肋骨骨折 ⑴止痛、局部固定或加壓包扎

⑵處理合并癥：反常呼吸運動急救用厚敷料加壓包扎 ⑶建立人工氣道 ⑷預(yù)防感染

3、開放性肋骨骨折 ⑴清創(chuàng)與固定

⑵胸膜穿破者，行胸腔閉式引流術(shù) ⑶應(yīng)用抗生素

二、氣胸 ㈠閉合性氣胸

氣胸形成后，胸膜腔內(nèi)積氣壓迫肺裂口使之封閉，不再繼續(xù)漏氣 多為肋骨骨折的并發(fā)癥

1、護(hù)理評估 ⑴健康史 ⑵身心狀況 ①小量氣胸：無明顯癥狀

②大量氣胸：胸悶、氣促、胸痛

體征：氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失 ⑶診斷檢查

胸部X線檢查可見胸膜腔積氣和肺萎縮

2、治療原則

①小量氣胸?zé)o需治療

②大量氣胸需行胸膜腔穿刺抽氣，必要時行胸膜腔閉式引流術(shù)，適當(dāng)應(yīng)用抗生素 ㈡開放性氣胸

開放性氣胸是由于刀刃銳器或彈片、火器造成胸部穿透傷，胸膜腔與外界大氣相通，空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔

1、概述

病理生理改變 ⑴患側(cè)肺完全萎縮 ⑵縱隔撲動

開放性氣胸患者吸氣時，健側(cè)胸膜腔負(fù)壓升高，與傷側(cè)壓力差增大，縱隔向健側(cè)移位；呼氣時，兩側(cè)胸膜腔壓力差減小，縱隔移回傷側(cè)，導(dǎo)致縱隔位置隨呼吸運動而左右擺動，稱為縱隔撲動

⑶吸入氣體的含氧量不足

2、護(hù)理評估 ⑴健康史 ⑵身心狀況

①癥狀：氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克

②體征：胸壁傷口、氣管向健側(cè)移位、傷側(cè)胸部叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱或消失 ⑶診斷檢查

3、治療原則

⑴急救措施為緊急封閉傷口，使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸、⑵抽氣減壓，行胸膜腔穿刺抽氣

⑶進(jìn)一步清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，作胸膜腔閉式引流術(shù) ⑷剖胸探查

⑸預(yù)防及處理并發(fā)癥 ㈢張力性氣胸

胸部損傷后，胸膜腔裂口處呈現(xiàn)活瓣，進(jìn)入胸膜腔的空氣不斷增多，壓力逐漸升高，超過大氣壓，導(dǎo)致患側(cè)肺萎縮，將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺，產(chǎn)生呼吸、循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙 見于較大肺泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂

1、護(hù)理評估 ⑴健康史 ⑵身心狀況

①癥狀：極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克，甚至窒息

②體征：傷側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸動度減小，氣管向健側(cè)移位，可及皮下氣腫，叩診鼓音，聽診呼吸音消失 ⑶診斷檢查

2、治療原則

⑴急救措施為立即排氣減壓：用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中點連線處刺入胸膜腔排氣 ⑵胸膜腔閉式引流術(shù) ⑶剖胸探查 ⑷應(yīng)用抗生素

三、血胸

胸腔內(nèi)血液來源

1、肺組織裂傷

2、肋間血管或胸廓內(nèi)血管損傷

3、心臟和大血管損傷 ㈠護(hù)理評估

1、健康史

2、身心狀況

⑴小量血胸（成人0.5L以下）：可無明顯癥狀，胸部X線檢查僅示肋膈角消失 ⑵中量血胸（0.5—1L）和大量血胸（1L以上）：出現(xiàn)休克癥狀和胸膜腔積液征象

3、診斷檢查

⑴血常規(guī)檢查：失血改變 ⑵胸部X線檢查 ⑶超聲波檢查

⑷胸膜腔穿刺：抽出不凝固血液 ㈡治療原則

1、非進(jìn)行性血胸

小量積血可不必穿刺抽吸

積血量較多者，早期即行胸膜腔穿刺，必要時行胸腔閉式引流術(shù)

2、進(jìn)行性血胸

立即剖胸止血，防治休克

3、凝固性血胸

剖胸清除積血和血塊、纖維組織剝除術(shù)

四、心臟損傷

心臟損傷包括心臟挫傷和心臟裂傷 ㈠護(hù)理評估

1、健康史

2、身心狀況

⑴心臟挫傷：輕者多無明顯癥狀；較重出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、心悸、呼吸困難、休克等 ⑵心臟裂傷伴心包裂口大：休克，甚至死亡

⑶心臟裂傷伴心包裂口小或無裂口：心臟壓塞征，Beck三聯(lián)征

3、診斷檢查 ⑴超聲心動圖

⑵心電圖：心肌損傷出現(xiàn)ST段抬高，T波低平或倒置，心律失常 ⑶血生化檢查：CPK-MB及LDH1和LDH2值明顯升高 ⑷心包腔穿刺 ㈡治療原則

1、心臟挫傷：臥床休息、心臟監(jiān)護(hù)、給氧、補足血容量、控制心律失常和心力衰竭

2、心臟裂傷：立即手術(shù)搶救，急性心包壓塞，可先作心包腔穿刺減壓

五、護(hù)理診斷

㈠氣體交換受損

與呼吸道梗阻、肺萎縮、肺損傷及胸廓活動受限有關(guān) ㈡心輸出量減少

與大量失血、心律失常、心衰、心臟壓塞有關(guān) ㈢體液不足

與外傷后失血、攝入量減少有關(guān)

㈣組織灌注量改變

與損傷、失血性休克、心功能紊亂有關(guān) ㈤疼痛

與損傷、穿刺或放置引流管有關(guān)

㈥恐懼

與突然強大的外傷打擊、害怕手術(shù)有關(guān) ㈦潛在并發(fā)癥 肺不張、肺內(nèi)感染

六、護(hù)理措施 ㈠嚴(yán)密觀察體征 ㈡保持呼吸道通暢 ㈢維持正常換氣功能 ㈣維持心血管功能

胸膜腔進(jìn)行性出血的征象：

1、脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降

2、輸血補液后血壓不回升或升高后又迅速下降

3、血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)和血細(xì)胞壓積持續(xù)降低

4、胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，胸部X線檢查顯示胸膜腔陰影持續(xù)增大

5、閉式胸膜腔引流血液每小時超過200ml，連續(xù)3小時 ㈤咯血病人的護(hù)理 ㈥胸腹聯(lián)合傷病人護(hù)理 ㈦心理支持

㈧并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理 ㈨胸腔閉式引流護(hù)理

1、胸腔閉式引流的目的和適應(yīng)癥 ⑴胸腔閉式引流的目的： ①排除胸腔內(nèi)液體、氣體

②恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓，維持縱隔的正常位置 ③促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹，防止感染

⑵胸腔閉式引流的適應(yīng)癥：用于外傷性和自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸及心胸手術(shù)后的引流等

2、胸腔閉式管的放置位置和引流方法 胸腔閉式引流管的放置位置：

⑴引流氣體一般放置在患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線第3肋間 ⑵引流液體一般放置在患側(cè)腋中線和腋后線之間的第6—8肋間 ⑶膿液常選在膿液積聚的最低位

3、胸腔引流的種類和裝置 ⑴單瓶水封閉式引流 ⑵雙瓶水封閉式引流 ⑶三瓶水封閉式引流

4、胸腔閉式引流管的護(hù)理 ⑴妥善固定，保持管道的密閉

①隨時檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落

②水封瓶長玻璃管沒入水中3—4cm，并始終保持直立 ③引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密

④搬動病人或更換引流瓶時，需雙重關(guān)閉引流管，以防空氣進(jìn)入 ⑤引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即雙鉗夾閉胸壁引流導(dǎo)管，并更換引流裝置

⑥若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師做進(jìn)一步處理

⑵嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染 ①引流裝置應(yīng)保持無菌

②保持胸壁引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕，及時更換

③引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60—100cm，以防瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔 ④按規(guī)定時間更換引流瓶，更換時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程 ⑶維持引流通暢 ①病人取半坐臥位

②定時擠壓胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓

③鼓勵病人作咳嗽、深呼吸運動及變換體位，以利胸腔內(nèi)液體、氣體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張 ⑷胸腔引流的觀察與記錄

①注意觀察長玻璃管中的水柱波動：一般情況下水柱上下波動約4—6cm。水柱無波動提示引流管不通暢或肺已完全擴(kuò)張

②觀察引流液體的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄 ⑸體位與活動

最常采用的體位是半坐臥位；病情穩(wěn)定時，病人可在床上或下床活動，應(yīng)注意引流管脫落或引流瓶打破的處理

⑹胸腔引流管的拔除及注意事項

①拔除指征：引流48—72小時后，24小時引流液小于50ml，膿液小于10ml，無氣體溢出，病人無呼吸困難，聽診呼吸音恢復(fù)，X線檢查肺膨脹良好，可拔除胸管

②拔管方法：在拔管時先囑病人深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口，外加包扎固定 ③拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、引流管口處滲液、漏氣、管口周圍皮下氣腫等，并給予處理 ㈩健康教育 【課堂小結(jié)】

通過該堂課的教學(xué)，重點要求學(xué)生掌握好肋骨骨折、閉合性氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸和血胸病人的診斷和主要護(hù)理措施、胸腔閉式引流的護(hù)理措施 【課后練習(xí)】

1、什么是反常呼吸運動？什么是縱隔擺動？

2、簡述多根多處肋骨骨折、開放性氣胸及張力性氣胸的急救措施。

3、敘述胸腔閉式引流管的護(hù)理。

第二篇：主管護(hù)師外科講義：第三十一章 胸部損傷病人的護(hù)理

主管護(hù)師考試輔導(dǎo)

外科護(hù)理學(xué)

第三十一章 胸部損傷病人的護(hù)理

第一節(jié) 解剖生理概要

胸部由胸壁、胸膜及胸腔內(nèi)臟器組成 胸膜是附著于胸壁內(nèi)面和覆蓋于肺表面的漿膜

胸膜腔為一密封潛在腔隙，有少量漿液起潤滑作用

腔內(nèi)保持－0.98～－0.78kPa（－10～－8cmH2O）

第二節(jié) 肋骨骨折

肋骨骨折在胸部損傷中最常見

以第4～7肋骨多見

（一）病因

直接暴力-骨折發(fā)生于暴力打擊處，向內(nèi)彎曲折斷

間接暴力-骨折發(fā)生在胸部前后受壓時，肋骨在腋中線附近向外過度彎曲而折斷

（二）病理生理

可產(chǎn)生氣、血胸、皮下氣腫,血痰等

若刺破肋間血管，引起出血

多根、多處肋骨骨折，產(chǎn)生反常呼吸運動-連枷胸

吸氣時，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷

呼氣時，該區(qū)胸壁向外鼓出

嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭

（三）臨床表現(xiàn)和診斷

1.癥狀

局部疼痛，咳嗽、咯血

呼吸困難、發(fā)紺、休克

2.體征

壓痛、骨摩擦感反常呼吸運動

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外科護(hù)理學(xué)

輔助檢查

X線檢查顯示肋骨骨折斷裂線或斷端錯位

還可顯示有無氣胸、血胸的存在 不能顯現(xiàn)前胸肋軟骨折斷的征象

（四）治療原則

1.閉合性單處肋骨骨折

重點是鎮(zhèn)痛、固定胸廓和防治并發(fā)癥

（1）固定胸廓：

用多頭胸帶或膠布固定胸部

（2）藥物鎮(zhèn)痛：

需要時口服鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物

可行肋間神經(jīng)阻滯或封閉骨折處

2.閉合性多根多處肋骨骨折

（1）止痛、局部固定或加壓包扎

（2）出現(xiàn)反常呼吸運動

牽引固定或厚棉墊加壓包扎

3.開放性肋骨骨折

徹底清創(chuàng)，分層縫合后包扎固定

第三節(jié) 氣胸

分類

開放性、閉合性和張力性

氣胸的發(fā)生率僅次于肋骨骨折

一、閉合性氣胸

（一）病理生理

傷道立即閉合 不再有氣體進(jìn)入胸膜腔

傷側(cè)肺部分萎陷

（二）臨床表現(xiàn)

1.癥狀和體征 肺萎陷30%以下者，多無明顯癥狀

大量氣胸者-可出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促

氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診鼓音

聽診呼吸音減弱或消失

2.胸部X線檢查

可顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣

（三）治療原則

小量氣胸可于1～2周內(nèi)自行吸收

大量氣胸需行胸膜腔穿刺抽氣

必要時行胸膜腔閉式引流術(shù)

適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染

二、開放性氣胸

（一）病理生理

空氣隨呼吸自由出入胸膜腔

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外科護(hù)理學(xué)

傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，肺被壓縮而萎陷

縱隔移位，健側(cè)肺受壓

（二）臨床表現(xiàn)

1.癥狀和體征

氣促、發(fā)紺、呼吸困難、休克等

傷側(cè)胸壁傷口

空氣進(jìn)出胸膜腔

傷側(cè)胸部叩診呈鼓音

聽診呼吸音減弱或消失

氣管、心臟向健側(cè)移位

2.胸部X線 示傷側(cè)肺明顯萎縮、氣胸，氣管

心臟及縱隔明顯移位

（三）治療

1.緊急封閉傷口

用無菌敷料如凡士林紗布加棉墊封蓋傷口

2.抽氣減壓

3.清創(chuàng)、胸膜腔閉式引流

4.剖胸探查

5.預(yù)防及處理并發(fā)癥

三、張力性氣胸

空氣只能進(jìn)入而不能排出

（一）病理、生理

胸膜腔內(nèi)的高壓迫使傷側(cè)肺逐漸萎縮

將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺

產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功能嚴(yán)重障礙

（二）臨床表現(xiàn)

1.癥狀

極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁不安

昏迷、休克，甚至窒息

2.體征

氣管向健側(cè)偏移；傷側(cè)胸部飽脹，肋間隙增寬

呼吸幅度減小，明顯皮下氣腫

叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失

輔助檢查

1.胸部X線

示胸膜腔大量積氣、肺萎縮

氣管和心影偏移至健側(cè)

2.胸膜腔穿刺

有高壓氣體向外沖出

（三）治療

1.立即排氣減壓

危急狀況下可用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中點連線處刺入

2.胸膜腔閉式引流術(shù)

漏氣停止24小時

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外科護(hù)理學(xué)

X線檢查證實肺已膨脹后拔除引流管

3.剖胸探查

4.應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染

第四節(jié) 血胸

（一）病理生理

利器損傷胸部或肋骨斷端均可刺破肺、心臟和大血管或胸壁血管而引起胸膜腔積血

可致有效循環(huán)血容量減少而導(dǎo)致循環(huán)障礙

甚至在短期內(nèi)因失血性休克而死亡

（二）臨床表現(xiàn)

1.小量血胸（成人0.5L以下）可無明顯癥狀

胸部X線檢查僅示肋膈角消失

2.中量（0.5～1L）

大量（1L以上）

3.血胸并發(fā)感染有高熱、寒戰(zhàn)

（三）治療

1.非進(jìn)行性血胸

小量積血可自行吸收

積血量較多者，早期胸穿

2.進(jìn)行性血胸

立即剖胸止血

3.凝固性血胸

出血停止后數(shù)日內(nèi)剖胸清除積血

機化血塊可在傷情穩(wěn)定后早期剝除

第五節(jié) 心臟損傷

一、心臟挫傷

病因

多因前胸受重物、駕駛盤等撞擊或從高處墜落，猛烈震蕩心臟所致

腹部和下肢突然遭受擠壓，大量血液涌入心臟

臨床表現(xiàn)

輕者無明顯癥狀

較重者出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，可伴心悸、呼困

輔助檢查

心電圖可有異常，如ST段抬高，T波低平或倒置

心肌酶值明顯升高

二維超聲心動圖可示心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變

治療原則

臥床休息，心臟監(jiān)護(hù)

吸氧

控制心律失常和心力衰竭

二、心臟破裂

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病因

多由銳器、子彈、彈片等穿透胸壁傷及心臟所致

少數(shù)則由于暴力撞擊引起

右心室破裂最常見

臨床表現(xiàn)

1.開放性胸部損傷心臟破裂

胸壁傷口有鮮血不斷涌出

面色蒼白、呼吸淺快、脈速、血壓下降

很快休克，甚至死亡

2.閉合性胸部損傷

低血容量征象

Beck三聯(lián)征:①靜脈壓升高

②脈搏微弱，心音遙遠(yuǎn)

③動脈壓降低，甚至難以測出

輔助檢查

心包穿刺抽得血液者即可確診

治療原則

立即手術(shù)搶救

第六節(jié) 胸部損傷病人的護(hù)理

護(hù)理評估

1.健康史

注意病人既往有無心肺疾病

特別是慢性支氣管炎、肺氣腫等

2.身體狀況

觀察生命體征是否平穩(wěn)，有無意識障礙、肢體活動受限

特別注意呼吸、循環(huán)功能變化

3.心理-社會狀況

一、護(hù)理措施

1.現(xiàn)場急救

（1）連枷胸：

厚敷料加壓包扎患處胸壁，以消除反常呼吸

（2）開放性氣胸：立即變開放為閉合性氣胸

（3）張力性氣胸和積氣量多的閉合性氣胸：

立即行穿刺抽氣或胸膜腔引流

2.維持呼吸功能

（1）保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息

（2）痰液黏，應(yīng)用祛痰藥及超聲霧化吸入

必要時經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰

（3）半坐臥位：病情穩(wěn)定者取半坐臥位

（4）每小時協(xié)助病人咳嗽，做深呼吸運動

（5）吸氧

（6）必要時行氣管切開

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外科護(hù)理學(xué)

3.病情觀察

（1）嚴(yán)密觀察生命體征

（2）嚴(yán)密觀察呼吸

（3）觀察有無氣管移位，皮下氣腫

（4）必要時測定中心靜脈壓和尿量

4.補充血容量，維持正常心排血量

（1）迅速建立靜脈輸液通路

（2）維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡

（3）剖胸止血

5.減輕疼痛與不適

肋骨骨折病人采用胸帶固定，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥

6.預(yù)防感染

（1）密切觀察體溫的變化

（2）配合醫(yī)師及時清創(chuàng)、縫合、包扎傷口，無菌操作

（3）鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽、排痰

（4）保持胸膜腔閉式引流管通暢

（5）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素

（6）開放傷口者，注射TAT

7.床旁急救

疑有心臟壓塞者，迅速配合醫(yī)師施行劍突下心包穿刺

或心包開窗探查術(shù)

8.心理護(hù)理

加強與病人的溝通，做好心理護(hù)理及病情介紹

關(guān)心、體貼病人

幫助病人樹立信心、配合治療

9.胸膜腔閉式引流病人的護(hù)理

（一）胸膜腔閉式引流的目的與適應(yīng)證

1.目的

①引流胸膜腔內(nèi)滲液、血液及氣體

②重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，維持縱隔的正常位置

③促進(jìn)肺的膨脹

2.適應(yīng)證

外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸

心胸手術(shù)后的引流等

（二）胸膜腔引流管的安置部位

胸膜腔積液在腋中線和腋后線之間第6～8肋間插管

胸膜腔積氣常選鎖骨中線第2肋間

膿胸常選在膿液積聚的最低位

（三）胸膜腔引流的裝置

1.單瓶水封式系統(tǒng)

瓶內(nèi)盛無菌生理鹽水約500ml

長管的下端插至水平面下3～4cm

短管下口則遠(yuǎn)離水平面

2.雙瓶水封式系統(tǒng)

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3.三瓶水封式系統(tǒng)

（四）胸膜腔閉式引流管的護(hù)理措施

1.保持管道的密閉

①隨時檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落

②水封瓶長玻璃管沒入水中3～4cm，保持直立

③引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密

④搬動病人或更換引流瓶時，需雙重關(guān)閉引流管

⑤引流管連接處脫落或損壞，應(yīng)立即用雙鉗夾閉

⑥若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚

2.嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染

①引流裝置應(yīng)保持無菌

②保持胸壁引流口處敷料清潔干燥

③引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60～100cm

④按規(guī)定時間更換引流瓶

3.保持引流管通暢

①病人取半坐臥位

②定時擠壓胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓

③鼓勵病人做咳嗽、深呼吸運動及變換體位

4.觀察和記錄

①注意觀察長玻璃管中的水柱波動

②觀察引流液體的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄

5.拔管指征：

一般置引流48～72小時

臨床觀察無氣體逸出

24小時引流液＜50ml，膿液＜10ml

拔管時囑病人先深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口，外加包扎固定。

X線胸片示肺膨脹良好無漏氣

病人無呼吸困難

第7頁

第三篇：外科護(hù)理學(xué)第八章?lián)p傷病人的護(hù)理

… ○ … … … … 題 … … … … 答 ：…名姓… … … 要 … … … … 不 ：…號證…考…準(zhǔn)… 內(nèi) … … … … ：線級…班… … … 封 … … … …系：密業(yè)…?！?…○……… 第八章 損傷病人的護(hù)理

第一部分

(一)A1型題

1.現(xiàn)場急救嚴(yán)重?fù)p傷病人首先應(yīng)

A.抗休克 B.鎮(zhèn)靜止痛 C.解救窒息 D.包扎傷口 E.骨折固定 2.必須密切觀察尿量和尿色以防發(fā)生急性腎衰的損傷病人是

A.裂傷 B.切割傷 C.剝脫傷 D.擠壓傷 E.火器傷 3.傷口清創(chuàng)的最佳時機在傷口后

A．6~8小時內(nèi) B.8~10小時內(nèi) C.10~12小時內(nèi)

D.12~14小時內(nèi) E.24小時內(nèi) 4.燒傷病人的處理,錯誤的是

A.強堿蝕傷時，以大量清水沖洗 B.強酸蝕傷時，以大量清水沖洗 C.雙手燒傷時立即浸泡于涼水中 D.磷燒傷體表時，立即用油質(zhì)敷料包扎 E.生石灰燒傷，先除去石灰粉粒，再用清水沖洗 5.頭面部燒傷，應(yīng)特別警惕

A.眼部燒傷 B.耳部燒傷 C.鼻部燒傷 D.呼吸道燒傷 E.消化道燒傷 6.防止燒傷膿毒癥的關(guān)鍵是

A.正確處理創(chuàng)面 B.包扎療法 C.應(yīng)用有效抗生素 D.全身支持療法 E.暴露療法 7.呼吸道燒傷最主要護(hù)理診斷問題是

A.焦慮 B.組織完整性受損 C.營養(yǎng)失調(diào) D.有窒息的危險 E.疼痛 8.大面積燒傷早期的護(hù)理診斷“體液不足”，其最主要的相關(guān)因素是 A.飲水不足 B.創(chuàng)面滲出 C.疼痛 D.高熱 E.創(chuàng)面膿毒癥 9.燒傷創(chuàng)面包扎療法，出現(xiàn)哪種情況應(yīng)立即改為暴露療法

A.傷口疼痛 B.體溫升高 C.敷料被滲出液濕透 D.敷料滲液呈綠色 E.有膿性滲出物

10.大面積燒傷病人輸液中判斷血容量已補足的簡便、可靠的依據(jù)是

A.收縮壓90mmHg以上 B.脈博120次/分以下 C.中心靜脈壓正常 D.尿量30ml/h以上 E.病人安靜，肢體溫暖 11.紗布繃帶包扎肢體時，錯誤的是

A.包扎的肢體置于功能位 B.自近心端向遠(yuǎn)心端包扎 C.后1周包扎壓住前周的1/2 D.包扎完畢，繃帶打結(jié)固定 E.以環(huán)形包扎法開始和結(jié)束 12.下肢出血，縛止血帶的適宜部位是

A.大腿上1/3處 B.大腿中1/3處 C.大腿下1/3處

D.大腿中、上1/3交界處 E.大腿中、下1/3交界處 13.包扎四肢時，指（趾）端暴露的目的是為了

A.整齊、美觀 B.節(jié)省繃帶 C.觀察血運情況 D.固定方便 E.病人感覺舒適

14.凍僵病人復(fù)溫的最好措施是

A.迅速移至暖室 B.大量飲熱茶 C.置于40℃溫水中浸泡 D.肌內(nèi)注射興奮劑 E.快速輸血 15.毒蛇咬傷病人的急救護(hù)理，正確的是

A.患肢宜平置 B.患肢宜低垂 C.患肢宜抬高 D.患肢多活動 E.患肢多按摩

(二)A2型題

16.病人男性，22歲。右小腿被鈍性暴力打傷，局部腫脹明顯，見皮下瘀血斑。錯誤的處理是

A.局部制動 B.抬高患肢 C.血腫加壓包扎 D.早期局部熱敷 E.后期局部理療

17.病人男性，19歲。頭部被玻璃瓶刺傷2天。見一6cm長裂口，膿性分泌物較多，處理的方法是

A.清創(chuàng)后不予縫合 B.清創(chuàng)并縫合 C.換藥控制感染 D.清創(chuàng)后濕敷包扎 E.清創(chuàng)縫合并放置引流

18.病人女性，25歲。腕關(guān)節(jié)扭傷，為防止皮下出血和組織腫脹，早期選用 A.局部按摩 B.紅外線照射 C.冰袋冷敷 D.濕熱敷 E.放置熱水袋 19.病人男性，4歲右足第二趾切割傷2小時來診，在清創(chuàng)時護(hù)士對病兒家長做健康教育，其中不妥的說法是

A.受傷后6~8小時內(nèi)是清創(chuàng)的最佳時機 B.用3%過氧化氫溶液沖洗傷口可預(yù)防破傷風(fēng) C.小兒作白百破免疫注射可預(yù)防破傷風(fēng) D.該病兒需注射TAT，注射量為成人的1/2 E.如出現(xiàn)乏力、頭痛、煩躁、嚼肌緊張應(yīng)及時就醫(yī)

20.病人女性，32歲。大面積燒傷并呼吸道燒傷6小時，現(xiàn)神志淡漠，面色蒼白，皮膚濕冷，P110次/分，R40次/分，BP60/40mmHg，尿量10ml/h。該病人的護(hù)理診斷問題中錯誤的是

A.體液不足 B.有感染的危險 C.有窒息的危險 D.皮膚完整性受損 E.潛在并發(fā)癥：休克

21.病人男性，30歲。顏面、胸、腹、兩前臂、雙手、兩小腿、雙足Ⅱ度及Ⅲ度燒傷，背部也有散在Ⅱ度燒傷約三手掌大小。燒傷的總面積是

A.10% B.20% C.30% D.40% E.50% 22.病人男性，19歲。不慎被開水燙傷右前臂，局部疼痛，水皰破裂，基底潮濕。均勻發(fā)紅。病人燒傷的深度是

A.Ⅰ度 B.淺Ⅱ度 C.深Ⅱ度 D.Ⅲ度 E.深Ⅱ度和Ⅲ度 23.燒傷病人，體重60kg。Ⅱ度燙傷總面積為80%，第二個24小時應(yīng)輸入的電解質(zhì)、膠體液量估計為

A.2000ml B.2500ml C.3000ml D.3600ml E.4000ml 24.病人男性。燒傷3周，T36℃，P140次/分，血白細(xì)胞計數(shù)為3*109/L，創(chuàng)面有黑色出血性壞死斑。應(yīng)考慮為

A.金黃色葡萄球菌膿毒癥 B.大腸埃希菌膿毒癥

C.銅綠假單胞菌膿毒癥 D.真菌性膿毒癥 E.化膿性鏈球菌膿毒癥 25.病人女性，35歲。大面積燒傷后發(fā)生了創(chuàng)面膿毒癥。防治其全身性感染的關(guān)鍵措施是

A.密切觀察病情變化 B.正確處理創(chuàng)面 C.及時補充有效循環(huán)血量 D.及時、足量使用有效抗生素 E.維持室內(nèi)適宜的溫度和濕度

26.病兒，6歲。頭頂部頭皮裂傷4小時。清創(chuàng)縫合后，準(zhǔn)備用紗布繃帶包扎固定，以下哪種方法合適

A.環(huán)形 B.螺旋形 C.螺旋反折形 D.回反形 E.“8”字形 28.病人男性，43歲。8小時前因塌方砸傷雙下肢，傷后排尿1次，尿呈濃茶色。體檢：神志清楚、BP140/90mmHg，P64次/分，心律不齊，下列治療哪項錯誤

A.輸入甘露醇 B.輸入碳酸氫鈉 C.輸血 D.口服離子交換樹脂 E.輸入葡萄糖和胰島素

29.病人男性，23歲。左小腿刀割傷6小時，傷口長約5cm，傷口處理正確的是 A.用消毒敷料包扎 B.局部應(yīng)用抗菌藥和止血藥 C.傷口表面放消炎粉 D.立即用膠布粘合傷口 E.傷口徹底清創(chuàng)縫合后包扎

30.病人男性。頭部擊傷，頭皮裂開已10小時，傷口無明顯感染，其處理為 A.凡士林紗布覆蓋 B.清創(chuàng)并置放膠片引流 C.徹底清創(chuàng)，一期縫合 D.觀察2~3天，二期縫合 E.不予縫合，每天換藥

31.病人女性，24歲大面積燒傷后2周，出現(xiàn)頭痛、寒戰(zhàn)、高熱，P116次/分，BP100/80mmHg，煩躁不安，血白細(xì)胞25*109/L，血細(xì)菌培養(yǎng)陽性。可能合并 A.菌血癥 B.毒血癥 C.全身炎癥反應(yīng)綜合癥 D.創(chuàng)面膿毒癥 E.感染性休克

32.病人男性，35歲。煉鋼工人，工作中不懼被燒傷。Ⅲ度燒傷面積達(dá)70%。應(yīng)采用

A.嚴(yán)密隔離 B.保護(hù)性隔離 C.呼吸道隔離 D.消化道隔離 E.接觸性隔離

33.病人男性，50歲。被開水燙傷左手和右下肢（不含臀部），腹部左側(cè)亦有兩手掌的小燙傷創(chuàng)面，局部有大小不等的水皰，創(chuàng)面水腫明顯，劇烈疼痛。其面積和深度為 A.24%淺Ⅱ度燒傷 B.24%深Ⅱ度燒傷 C.25%淺Ⅱ度燒傷 D.25%深Ⅱ度燒傷 E.27%淺Ⅱ度燒傷

34.病人男性，46歲。頭面部軀干部燒傷，32%淺Ⅱ度燒傷，經(jīng)補液擴(kuò)容治療后，血壓97/75mmHg，表示為

A.血容量已恢復(fù) B.血容量不足 C.血容量嚴(yán)重不足 D.心源性休克 E.腎衰竭

35.病人女性，不慎開水燙傷，右下肢淺Ⅱ度燒傷，清創(chuàng)后采取包扎治療，以下哪種方法不妥

A.凡士林油紗布覆蓋、包扎 B.燒傷中藥制劑涂后包扎

C.燒傷西藥制劑涂后包扎 D.甲紫溶液涂后包扎 E.包扎后肌內(nèi)TAT

（三）A3型題

病人男性，37歲。施工中因工程塌方，被埋在泥土中。救出后見右下肢嚴(yán)重腫脹，組織廣泛缺血與壞死。36.此時損傷多為

A.挫傷 B.扭傷 C.擠壓傷 D.沖擊傷 E.爆震傷 37.對病人的現(xiàn)場急救首先是

A.盡快使病人脫離危險 B.鎮(zhèn)靜止痛 C.輸血輸液 D.骨折及時復(fù)位 E.休克不做處理，立即送醫(yī)院

病人男性，31歲。體重60kg，燒傷后4小時送至醫(yī)院。右上肢水腫明顯，劇烈疼痛，有較大水皰；雙下肢（不含臀部）無水皰，皮膚焦黃色如皮革樣，觸之不痛。38.該病人的燒傷深度為

A.右上肢淺Ⅱ度燒傷，雙下肢Ⅲ度燒傷 B.右上肢深Ⅱ度燒傷，雙下肢Ⅲ度燒傷 C.右上肢淺Ⅱ度燒傷，雙下肢深Ⅱ度燒傷 D.右上肢深Ⅱ度燒傷，雙下淺Ⅱ度燒傷 E.右上肢與雙下肢均為深Ⅱ度燒傷 39.燒傷后第一個24小時的補液總量大概是

A.4500ml B.5250ml C.6500ml D.7250ml E.7500ml 40.輸液過程中簡便又可靠的觀察指標(biāo)是

A.收縮壓＞90mmHg B.脈博＜120次/分 C.中心靜脈壓正常

… ○ … … … … 題 … … … … 答 ：…名姓… … … 要 … … … … 不 ：…號證…考…準(zhǔn)… 內(nèi) … … … … ：線級…班… … … 封 … … … …系：密業(yè)…?！?…○……… D.尿量＞30ml/h E.肢端溫暖

病人男性，38歲因室內(nèi)著火被燒傷頭、頸、背、胸、臀，部分為深Ⅱ度燒傷 41.為保持創(chuàng)面干燥，防止感染，適宜選用

A.半臥位 B.側(cè)臥位 C.俯臥位 D.仰臥位 E.睡翻身床，定時翻身 42.如果病人睡翻身床，傷后最初俯臥位不宜超過

A.4小時 B.3小時 C.1小時 D.0.5小時 E.20分鐘 43.病人除了抗休克，應(yīng)重點觀察的部位是

A.眼 B.外耳 C.泌尿道 D.呼吸道 E.消化道 44.病人感胸悶，頸部腫脹明顯，最佳處理是

A.激素治療 B.蒸汽治療 C.氣管切開 D.利尿 E.吸氧

病人男性，18歲。在樹叢行走時被蛇咬傷后，局部皮膚留下一對大而深的齒痕，傷口出血不止，周圍皮膚迅速出現(xiàn)瘀斑、血泡。45.應(yīng)優(yōu)先采取下列何種急救措施

A.首先呼救 B.早期綁扎傷處近心端的肢體 C.傷口排毒 D.反復(fù)擠壓傷口 E.立即奔跑到醫(yī)院 46.為減慢毒素吸收，傷肢應(yīng)

A.與心臟置同一高度 B.限動并下垂 C.抬高 D.局部熱敷 E.局部按摩 47.為解除傷口內(nèi)蛇毒，可用于傷口外周封閉的是

A.胰蛋白酶 B.糜蛋白酶 C.淀粉酶 D.脂肪酶 E.地塞米松

（四）A4型題

病人男性，26歲。右肘外側(cè)皮膚挫裂傷4小時。創(chuàng)面15cm*3cm，傷口內(nèi)有沙土污染。48.目前處理原則主要是

A.TAT+抗生素 B.清創(chuàng)縫合+TAT C.清創(chuàng)不縫合+TAT D.換藥+抗生素 E.清創(chuàng)縫合+引流 49.用紗布繃帶給病人包扎固定，包扎方法主要選用

A.環(huán)形 B.“8”字形 C.螺旋形 D.螺旋反折形 D.回反形 50.在3天后，發(fā)現(xiàn)傷口紅腫明顯，有較多膿性分泌物。應(yīng)采取的主要措施是 A.繼續(xù)觀察 B.使用大量青霉素 C.使用大量TAT D.向傷口內(nèi)塞置引流條 E.立即拆去縫線+換藥

病人男性，33歲。車禍致雙下肢擠壓傷，神志尚清楚，表情淡漠，明顯口渴，面色蒼白，皮膚濕冷，脈率120次/分，血壓80/60mmHg，中心靜脈壓3.5cmH2O，毛細(xì)血管充盈遲緩，血PH7.3。51.該病人的情況是

A.未發(fā)生休克 B.DIC形成 C.休克代償期 D.中度休克期 E.重度休克期 52.該病人循環(huán)系統(tǒng)的主要病理生理改變?yōu)?/p>

A.心功能不全 B.容量血管過度收縮 C.血管通透性增加 D.有效循環(huán)血量嚴(yán)重不足 E.動靜脈短路 53.對該病人進(jìn)行救治，應(yīng)從何時開始使和抗生素

A.搶救開始時 B.休克控制后 C.決定手術(shù)前 D.手術(shù)后 E.病情進(jìn)一步惡化 54.病人急診住院后，首先采取的有效措施是

A.應(yīng)用收縮血管藥 B.補充血容量 C.糾正酸中毒 D.增強心肌收縮力 E.應(yīng)用擴(kuò)血管藥物

病人男性，22歲，體重60kg，不慎被開水燙傷，自覺劇痛，頭面部、頸部及雙上肢均有水皰。55.此病人的燒傷面積為

A.30% B.20% C.27% D.32% E.35% 56.此病人的燒傷程度為

A.輕度燒傷 B.小面積燒傷 C.中度燒傷 D.重試燒傷 E.特重度燒傷

57.傷后3小時，病人訴口渴。體檢：脈博100次/分，血壓80/60mmHg，尿量15ml/h，目前狀況形成的主要原因是

A.輸液量不足 B.血漿滲出 C.創(chuàng)面水份蒸發(fā) D.心排出量減少 E.末稍血管擴(kuò)張

58若對該病人實施補液治療，傷后第一個8小時應(yīng)輸入電解質(zhì)溶液量為 A.810ml B.910ml C.1620ml D.1215ml E.8100ml(五)填空題

59.損傷按致傷原因分為4類，即________、________、________、___________。60.開放性損傷的傷口修復(fù)過程分為三個階段，即________、_________、_________。61.燒傷后大量液體從創(chuàng)面滲出，其滲出速度在傷后________小時最快，所以應(yīng)在首個8小時內(nèi)輸入24小時膠體、電解質(zhì)溶液總量的______________%

62.燒傷的病程在臨床上可分為3期，即________、___________、___________。63.燒傷的程度主要取決_________和___________。

（六）名詞解釋 65.損傷：

66.擠壓綜合征：

67.撕脫傷：

68.開放性創(chuàng)傷：

69.清創(chuàng)術(shù)：

70.一期愈合：

（七）簡答題

71.創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救措施有哪些？

72.觀察燒傷病人補液時，判斷有效循環(huán)血量恢復(fù)的指標(biāo)是什么？

73.簡述燒傷后包扎療法病人的護(hù)理措施。

（八）病案討論題

74.男性病人，32歲。體重70kg，燒傷后1小時送至醫(yī)院。右上肢水腫明顯，劇烈疼痛，有較大水皰；雙下肢皮膚焦黃色如皮革樣，觸之不痛。入院時病人神情緊張，大聲喊痛。問該病人的燒傷面積和深度是多少？該病人第一個24小時的補液總量是多少？提出該病人主要的護(hù)理診斷/問題及應(yīng)該采取的相應(yīng)護(hù)理措施。

第二部分

（一）A1型題

1.下列換藥的基本操作，哪項錯誤

A.外層敷料可用手揭除 B.內(nèi)層敷料應(yīng)用鑷子揭除

C.雙鑷操作，其中一把接觸傷口 D.敷料與傷口粘連，應(yīng)浸濕后再揭除 E.膠布粘貼方向應(yīng)與肢體、軀干的長軸平行 2.一般病人換藥用過的器械物品處理應(yīng)

A.先清潔后滅菌 B.先滅菌后清洗 C.先浸泡后清潔 D.先浸泡，后清潔再滅菌 E.先清潔，后浸泡再滅菌 3.健康肉芽組織的特點是

A.肉芽高出創(chuàng)面 B.肉芽鮮紅，呈顆粒狀觸之易出血 C.肉芽表面光滑，觸之不易出血 D.肉芽質(zhì)硬，色暗灰 E.肉芽暗紅無光澤 4.創(chuàng)面有大量壞死組織和膿液時，換藥宜選用的外用藥是 A.攸鎖 B.0.1%雷佛奴爾 C.0.02%呋喃西林 D.5%氯化鈉 E.0.1%苯扎溴銨 5.縫合傷口，下列哪種情況應(yīng)提前拆線

A.傷口有縫線反應(yīng) B.傷口紅腫、化膿 C.傷口疼痛 D.體溫升高 E.以上都不是 6.傷口的處理方法，哪項不妥

A.一般縫合傷口手術(shù)后2~3天更換傷口敷料 B.縫合傷口出現(xiàn)縫線反應(yīng)者，以70%已醇紗布溫敷

C.肉芽生長健康者，以鹽水棉球沾去分泌物后，外敷凡士林紗布 D.傷面膿液稠厚且壞死組織多，0.02%高錳酸鉀溶液濕敷 E.膿腔較深者可用3%的過氧化氫溶液沖洗 7.為防止交叉感染下列哪類傷口應(yīng)首先換藥

A.膿腫切開引流 B.下肢慢性潰瘍 C.急性膽囊炎術(shù)后換藥 D.疝修補術(shù)后拆線 E.爭性闌尾炎術(shù)后拆線 8.傷口更換敷料次數(shù)的敘述，哪項正確

A.一般縫合傷口術(shù)后2~3天換藥無異常，可至拆線再換藥 B.分泌物不多的傷口，每日換藥1次 C.肉芽組織生長良好的傷口，不用再換藥

D.膿性分泌物多，感染重的傷口，每日只換藥1次 E.淺表傷口，不用換藥

（二）A2 型題

…答…………題…………○…

： 9.病人女性，35歲。胃大部切除術(shù)后4天，體溫38.5℃，切口中部紅腫，輕按壓有膿液自切口中間溢出。重要的處理是

A.理療熱敷 B.反復(fù)多次換藥 C.拆除縫線引流 D.處敷消炎膏 E.反復(fù)抽膿

10.病人男性，45歲。疝修補手術(shù)后3天，傷口處出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)。紅理療、搞感染處理，炎癥漸消散，傷口愈合。可記錄

A.Ⅰ/甲 B.Ι/乙 C.Ⅰ/丙 D.Ⅱ/丙 E.Ⅱ/甲 18.給此病人換藥，下列哪項操作是錯誤的

A.外層敷料可用手揭除 B.內(nèi)層敷料用鑷子揭去 C.雙鑷操作，一把接觸傷口 D.磺附棉球消毒傷口 E.粘貼膠布與肢體縱軸平行

19.用紗布繃帶給病人固定敷料，包扎方法應(yīng)選用

A.環(huán)形 B.蛇形 C.螺旋形 D.“8”字形 E.回反形 病人男性，49歲。患糖尿病。不慎發(fā)生前臂切割傷，傷口未見明顯污染。急診清創(chuàng)縫名姓… … … 要 … … … … 不 ：…號證…考…準(zhǔn)… 內(nèi) … … … … ：線級…班… … … 封 … … … …系：密業(yè)…專…… …○………11.病人男性，23歲。左臂部癤形成膿腫，切開引流前皮膚消毒宜選用 A.70%已醇溶液 B.3%硼酸溶液 C.0.5%碘附 D.3%過氧化氫溶液 E.0.9%氯化鈉溶液

12.病人女性，35歲。前臂切割傷后，換藥時見傷面肉芽組織色鮮紅，呈顆粒狀，分泌物不多，觸之出血，換藥時應(yīng)用

A.5%氯化鈉溶液濕敷 B.0.1%依沙吖喧溶液濕敷 C.2%硝酸銀燒灼 D.紅外線局部照射 E.凡士林紗布覆蓋

13.病人男性，15歲。左肩部外傷后第5天，傷口腫痛，膿性分泌物較多，傷口周圍組織有波動感，主要處理是

A.理療熱敷 B.抗生素繼續(xù)應(yīng)用 C.擴(kuò)創(chuàng)引流 D.外敷消炎膏 E.反復(fù)抽膿

14.病人女性，23歲。左小腿挫裂傷一周，創(chuàng)面約15cm*3cm，有較多壞死組織與膿液，創(chuàng)面濕敷應(yīng)選用的溶液是

A.3%氯化鈉溶液濕敷 B.70%已醇濕敷 C.攸鎖濕敷 D.10%硝酸銀燒灼 E.過氧化氫溶液濕敷

15.病人女性，35歲。甲狀腺手術(shù)后，全身情況良好，護(hù)士換藥時見傷口一針眼縫線處有小膿點，正確的處理方法是

A.立即拆去此時縫線 B.大劑量抗生素應(yīng)用 C.拆線引流 D.以干棉球清除膿液后涂碘酊和已醇 E.無需處理 16.病人男性，18歲。頭部刀傷6天，傷口裂開，膿性分泌物較多。處理方法是 A.徹底清創(chuàng)并縫合 B.清創(chuàng)處理傷口不縫合

C.控制感染，定期更換敷料 D.清創(chuàng)縫合并放置引流E.清創(chuàng)、濕敷、包扎

（三）A3型題

病人男性，33歲。左上臂刀割傷后7小時，傷口長8cm。清創(chuàng)縫合處理后，需換藥。17.應(yīng)該如何先擇換藥次數(shù)

A.每日或隔日換藥1次，并觀察 B.保持敷料干燥即可 C.拆線再換藥 D.每日理療并換藥 E.為了防止感染，每日要至少換藥2次

合術(shù)后5天，切口疼痛，腫脹，T39.5℃，局部穿刺抽出膿液。20.此病人的切口情況屬于

A.縫線反應(yīng) B.針眼膿腫 C.傷口感染 D.傷口異常 E.傷口瘀血 21.此病人應(yīng)首選下列何種處置

A.用70%已醇濕敷 B.靜脈滴注抗生素 C.用紅外線照射 D.拆線引流 E.用0.02%呋喃西林濕敷 22.影響此病人愈合的主要因素可能為

A.細(xì)菌感染 B.創(chuàng)口內(nèi)異物 C.血運障礙 D.創(chuàng)口引流不暢 E.糖尿病

病人男性，29歲?；撔躁@尾炎術(shù)后三天切口疼痛，并有發(fā)熱，檢查切口有膿液。23.此病人的切口情況屬于

A.腹腔膿腫 B.切口內(nèi)出血 C.切口感染 D.切口異常 E.縫線反應(yīng) 24.此病人處置方法主要是

A.用70%已醇濕敷 B.用0.02%呋喃西林濕敷 C.用紅外線照射 D.拆線引流 E.靜脈滴注抗生素 25.切口愈合記錄為

A.Ⅰ/已 B.Ⅱ/丙 C.Ⅲ/已 D.Ⅳ/丙 E.Ⅰ/丙

病人女性，24歲。右前臂外傷2小時，傷口深而長，污染較重，準(zhǔn)備清創(chuàng)縫合。26.清創(chuàng)縫合的目的錯誤的是

A.使傷口轉(zhuǎn)變?yōu)榍鍧崅?B.免去使用抗生素 C.預(yù)防破傷風(fēng) D.清除異物和壞死組織 E.爭取一期愈合 27.應(yīng)用哪種溶液沖洗傷口

A.0.1%氯已定 B.3%~5%氯化鈉 C.3%過氧化氫 D.2%高錳酸鉀 E.2%依沙吖啶 28.以下哪種繃帶包扎方法適用于該病人

A.重疊形 B.蛇形 C.回反形 D.螺旋反折形 E.“8”形 病人女性，25歲。產(chǎn)后23天。檢查：T39℃，R20次/分。其左乳外下象限局部紅腫、疼痛、皮溫高，觸之有波動感。29.該病人應(yīng)考慮為

A.炎性乳癌 B.乳腺囊性增生病 C.服房膿腫 D.乳房纖維脈瘤 E.乳房肉瘤 30.該病人采取的主要治療措施為

A.乳癌根治術(shù) B.膿腫切開引流術(shù) C.大劑量使用抗生素 D.單純?nèi)榉壳谐g(shù) E.腫塊切除術(shù) 31.如果手術(shù)處理，最宜選用的引流物是

A.凡士林紗條 B.煙卷式引流卷 C.引流膠管 D.干紗條 E.橡皮片

病人男性，21歲。闌尾切除術(shù)后3天，體溫正常。換藥時發(fā)現(xiàn)傷口針眼處皮膚發(fā)紅，稍腫脹

32.此時傷口的情況是

A.縫線反應(yīng) B.傷口淺層感染 C.傷口深層感染 D.膿腫形成可能 E.傷口裂開可能 33.正確的處理方法為

A.拆除有關(guān)縫線 B.70%已醇濕敷 C.10%魚石脂外敷 D.0.1%依沙吖啶濕敷 E.拆除部分縫線敞開引流

（四）填空題

34.換藥過程中始終堅持的操作法是_______。揭除敷料的方向與________平行 35.一般傷口的四周皮膚消毒應(yīng)由_________，化膿傷口應(yīng)_______。36.背及臂部手術(shù)后的縫合傷口，一般在術(shù)后_________天拆除。37.手術(shù)后傷口的預(yù)防性引流條，一般在術(shù)后_______________拔除。

38.一般縫合切口一般在術(shù)后第_______________天應(yīng)更換敷料，以觀察切口情況 39.不同病人傷口的換藥順序是先_____________、再_______________、后_______________

（五）簡答題

40.簡述換藥的操作方法？

41.縫合傷口出現(xiàn)感染情況時應(yīng)如何處理？

（六）病案討論題

42.病人女性，42歲。體質(zhì)較瘦弱。因患急性膽囊炎行膽囊切除術(shù)后第5天，體溫38.5℃，感切口疼痛，換藥時發(fā)現(xiàn)傷口有膿液溢出。請問：

（1）對該病人處理與護(hù)理時應(yīng)采取什么措施？

（2）此傷口經(jīng)積極處理漸愈合，愈合結(jié)果應(yīng)如何記錄？

第四篇：初級護(hù)師考試輔導(dǎo)-外科護(hù)理學(xué)第十八章胸部損傷病人的護(hù)理

第十八章　胸部損傷病人的護(hù)理

十八、胸部損傷病人的護(hù)理

1.解剖生理概要

（1）解剖（2）生理

2.肋骨骨折

（1）病因

（2）病理生理

（3）臨床表現(xiàn)和診斷

（4）治療要點

3.損傷性氣胸（閉合性、開放性、張力性氣胸）

（1）病理生理

（2）臨床表現(xiàn)

（3）治療要點

4.損傷性血胸

5.護(hù)理

（1）胸部損傷病人的護(hù)理

（2）胸膜腔閉式引流病人的護(hù)理

第一節(jié)　解剖生理概要

胸部由胸壁、胸膜及胸腔內(nèi)臟器組成。胸壁由胸椎、胸骨和肋骨組成的骨性胸廓以及附著在其外面的肌群、軟組織和皮膚組成。胸部的上口由胸骨上緣和第1肋組成，下口為膈所封閉，主動脈、胸導(dǎo)管、奇靜脈、食管、迷走神經(jīng)以及下腔靜脈穿過各自裂孔進(jìn)入腹腔。

胸腔分三部分：右肺間隙、左肺間隙和縱隔。

縱隔位置的恒定依賴于兩側(cè)胸膜腔壓力的平衡。

胸膜是附著于胸壁內(nèi)面和覆蓋于肺表面的漿膜。臟胸膜包裹肺并深入葉間隙，壁胸膜則遮蓋胸壁、矚和縱隔，在肺門與臟胸膜相連接，兩者互相移行，形成左右兩個互不相通的胸膜腔。

胸膜腔為密封潛在腔隙。腔內(nèi)保持-0.78～-0.98kPa（-8～-10cmH2O）的壓力，吸氣時負(fù)壓增大，呼氣時減小；穩(wěn)定的負(fù)壓可維持正常呼吸，且能防止肺萎縮。

第二節(jié)　肋骨骨折

肋骨骨折在胸部損傷中最為常見，分為單根和多根肋骨骨折，同一根肋骨可有一處或多處骨折。以第4～7肋骨多見。

（一）病因：

外來暴力。有直接和間接暴力。骨折發(fā)生于暴力打擊處，導(dǎo)致肋骨向內(nèi)彎曲折斷的暴力稱為直接暴力；骨折發(fā)生在胸部前后受壓時，引起肋骨在腋中線附近向外過度彎曲而折斷的暴力稱為間接暴力。

（二）病理生理

單根或多根肋骨骨折，若上、下仍有完整的肋骨支持胸廓，對呼吸功能的影響不大；尖銳的肋骨斷端向內(nèi)移位，刺破壁胸膜和肺組織，可產(chǎn)生氣胸、血胸、皮下氣腫或引起血痰、咯血等；

若刺破肋間血管，引起出血；

若撕破動脈引起噴射性出血，則傷情迅速惡化。

多根、多處肋骨骨折，特別是前側(cè)局部胸壁可因失去完整肋骨的支撐而軟化，產(chǎn)生反常呼吸運動：

若軟化區(qū)范圍較廣泛，在呼吸時兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不平衡，可使縱隔左右撲動，影響氣體交換和靜脈血液回流，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。

（三）臨床表現(xiàn)和診斷

1.癥狀

局部疼痛，咳嗽、深呼吸或轉(zhuǎn)動體位時加劇，部分病人可有咯血。

多根、多處肋骨骨折者可有氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克。

2.體征

胸壁壓痛、腫脹，有時可觸及骨折斷端及骨摩擦感。多根多處肋骨骨折時，傷側(cè)胸壁可有反常呼吸運動及皮下氣腫。

3.胸部X線——確診，還可顯示有無氣胸、血胸，但不能顯現(xiàn)前胸肋軟骨折斷的征象。

（四）治療原則

1.閉合性單處肋骨骨折　重點：鎮(zhèn)痛、固定胸廓和防治并發(fā)癥。

（1）固定胸廓：膠布固定由下向上，后起健側(cè)脊柱旁，前方越過胸骨，行疊瓦式固定。

（2）藥物鎮(zhèn)痛：口服鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，亦可用1%普魯卡因溶液行肋間神經(jīng)阻滯或封閉骨折處。

2.閉合性多根多處肋骨骨折

（1）鎮(zhèn)痛、局部固定或加壓包扎。

（2）出現(xiàn)反常呼吸運動——牽引固定或厚棉墊加壓包扎，促使傷側(cè)肺復(fù)張。

3.開放性肋骨骨折

徹底清創(chuàng)，分層縫合后包扎固定。

多根多處骨折者——清創(chuàng)后用不銹鋼絲做內(nèi)固定。

第三節(jié)　損傷性氣胸

氣胸是因利器或肋骨斷端刺破胸膜、肺及支氣管后，空氣進(jìn)入胸膜腔所致。分為3類：

閉合性、開放性和張力性。

一、閉合性氣胸

（一）病理生理

空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進(jìn)入胸膜腔，傷道立即閉合，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔。

多由肋骨骨折斷端刺破肺表面，空氣漏入胸膜腔所造成。

此類氣胸抵消胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，使傷側(cè)肺部分萎陷。

（二）臨床表現(xiàn)

1.癥狀和體征

肺萎陷30%以下者，多無明顯癥狀。

大量氣胸者，可出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。

2.胸部X線——確診。

（三）治療原則

小量氣胸——1～2周內(nèi)自行吸收。

大量氣胸——行胸膜腔穿刺抽氣，必要時行胸膜腔閉式引流術(shù)。

二、開放性氣胸

（一）病理生理

胸膜腔經(jīng)胸壁傷口與外界大氣相通，以致空氣隨呼吸自由出入胸膜腔。

由刀刃銳器或彈片、火器造成胸部穿透傷造成。

傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，肺被壓縮而萎陷；兩側(cè)胸膜腔壓力不等使縱隔移位，健側(cè)肺受壓。

吸氣時——健側(cè)肺擴(kuò)張，吸入的氣體不僅來自從氣管進(jìn)入的空氣，也來自傷側(cè)肺排出的含氧量低的氣體；

呼氣時——健側(cè)的氣體不僅排出體外，亦排至傷側(cè)的支氣管及肺內(nèi)，含氧低的氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換而造成嚴(yán)重缺氧。

（二）臨床表現(xiàn)

1.癥狀和體征

氣促、發(fā)紺、呼吸困難、休克。呼吸時可聽到空氣進(jìn)入胸膜腔傷口的響聲。胸部及頸部皮下可觸及捻發(fā)音，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，氣管、心臟向健側(cè)移位。

2.胸部X線——確診。示傷側(cè)肺明顯萎縮、氣胸，氣管、心臟及縱隔明顯移位。

（三）治療原則

1.緊急封閉傷口

用無菌敷料如凡士林紗布加棉墊封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。

2.抽氣減壓

行胸膜腔穿刺，減輕肺受壓，暫時解除呼吸困難。

3.清創(chuàng)、胸膜腔閉式引流：進(jìn)一步清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并做胸膜腔閉式引流術(shù)。

4.剖胸探查：適用于疑有胸腔內(nèi)臟器損傷或活動性出血者，予以止血、修復(fù)損傷或清除異物。

5.預(yù)防及處理并發(fā)癥　吸氧、糾正休克，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

三、張力性氣胸（高壓性氣胸）

肺或支氣管裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣，吸氣時空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時活瓣關(guān)閉，空氣只能進(jìn)入而不能排出，使胸膜腔內(nèi)積氣不斷增多，壓力不斷升高。

常見于較大肺泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂。

（一）病理、生理

胸膜腔內(nèi)的高壓迫使傷側(cè)肺逐漸萎縮，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺，產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功能嚴(yán)重障礙；有時胸膜腔處于高壓下，積氣被擠入縱隔并擴(kuò)散至皮下組織，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。

（二）臨床表現(xiàn)

1.癥狀：極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克，甚至窒息。

2.體征：氣管向健側(cè)偏移；傷側(cè)胸部飽脹，肋間隙增寬，呼吸幅度減小，明顯皮下氣腫。叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。

3.胸膜腔穿刺：有高壓氣體向外沖出，抽氣后癥狀好轉(zhuǎn)，但很快加重，如此反復(fù)。

（三）治療原則

1.立即排氣減壓：危急狀況下可用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中點連線處刺入，以降低胸膜腔內(nèi)壓力。

2.胸膜腔閉式引流術(shù)：在積氣最高部位放置胸腔引流管（第2肋間鎖骨中線處），連接水封瓶。3～7日內(nèi)閉合。待漏氣停止24小時，經(jīng)X線檢查證實肺已膨脹后拔除引流管。

3.剖胸探查：若胸腔閉式引流管內(nèi)不斷有大量氣體溢出、病人呼吸困難未見好轉(zhuǎn)，提示可能有肺及支氣管嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)行剖胸探查并修補裂口。

4.應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。

第四節(jié)　損傷性血胸

胸部損傷引起胸膜腔積血稱為血胸。

可與氣胸同時存在。

（一）病因、病理

利器損傷或肋骨斷端刺破肺、心臟和大血管或胸壁血管而引起。

胸膜腔內(nèi)積血時，隨著血液的積聚和壓力的增高，迫使肺萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能。

由于心、肺和膈肌的運動有去纖維蛋白的作用，故胸膜腔內(nèi)的積血不易凝固。

若短期內(nèi)大量積血，去纖維蛋白的作用不完善，即可凝固成血塊。血塊機化后形成纖維組織，束縛肺和胸廓，限制呼吸運動和影響呼吸功能。

從傷口或肺破裂處進(jìn)入的細(xì)菌，在積血中很快滋生繁殖，容易并發(fā)感染，形成膿胸。

（二）臨床表現(xiàn)

1.小量血胸（成人＜0.5L）：可無明顯癥狀，胸部X線檢查僅示肋膈角消失。

2.中量（0.5～1L）和大量（＞1L）出血　尤其急性失血——脈搏快弱、四肢冰冷、血壓下降、氣促等低血容量性休克癥狀。

伴胸膜腔積液征象，如肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，心界移向健側(cè)，傷側(cè)胸部叩診濁音，呼吸音減弱或消失。

3.血胸并發(fā)感染：高熱、寒戰(zhàn)、疲乏、出汗、血白細(xì)胞計數(shù)升高。

4.胸部X線檢查：胸膜腔有大片積液陰影，縱隔可向健側(cè)移位。如合并氣胸則顯示液平面。

5.胸膜腔穿刺抽得血液。

（三）治療原則

1.非進(jìn)行性血胸

小量可自行吸收。量較多者，早期即行胸膜腔穿刺，抽出積血，必要時置胸膜腔閉式引流。

2.進(jìn)行性血胸：立即剖胸止血，補充血容量。

3.凝固性血胸：出血停止后數(shù)日內(nèi)剖胸清除積血和血塊。對機化血塊可在傷情穩(wěn)定后早期進(jìn)行血塊和纖維組織剝除術(shù)。

第五節(jié)　護(hù)理

一、胸部損傷病人的護(hù)理

1.現(xiàn)場急救

（1）多根、多處肋骨骨折形成連枷胸：用厚敷料加壓包扎。

（2）開放性氣胸：立即用敷料（凡士林紗布）封閉胸壁傷口，變開放為閉合。

（3）張力性氣胸和積氣量多的閉合性氣胸：立即行穿刺抽氣或胸膜腔引流。

2.補充血容量，維持正常心排血量

胸膜腔內(nèi)活動性出血的征象：

①脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降；

②血壓雖有短暫回升，又迅速下降；

③血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容持續(xù)降低；

④胸腔閉式引流血量≥200ml／h，持續(xù)＞2～3小時；

⑤胸膜腔穿刺抽血很快凝固，或因血凝固抽不出，且胸部X線示胸膜腔陰影繼續(xù)增大者。

3.維持呼吸功能

（1）保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息。

（2）半坐臥位。

4.減輕疼痛與不適

肋骨骨折病人采用胸帶固定，也可用1%普魯卡因做肋間神經(jīng)封閉。

連枷胸——用巾鉗夾住浮游離段肋骨的中央處，將其懸吊牽引；或手術(shù)行肋骨內(nèi)固定。

5.預(yù)防感染

①每4小時測1次體溫。

②配合醫(yī)師及時清創(chuàng)、縫合、包扎傷口。

③鼓勵深呼吸，有效咳嗽、排痰以促進(jìn)肺擴(kuò)張。

④保持胸膜腔閉式引流管通暢，及時引流出積血、積氣。

⑤抗生素。有開放性傷口者，注射破抗。

二、胸膜腔閉式引流病人的護(hù)理——重要！

（一）目的與適應(yīng)證

1.目的①引流胸膜腔內(nèi)滲液、血液及氣體；

②重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，維持縱隔的正常位置；

③促進(jìn)肺膨脹。

2.適應(yīng)證：氣胸、血胸、膿胸及心胸手術(shù)后。

（二）安置部位

胸膜腔積液——腋中線和腋后線之間第6～8肋間；

胸膜腔積氣——鎖骨中線第2肋間；

膿胸——膿液積聚的最低位。

用于排液的胸膜腔引流管宜選用質(zhì)地較硬、管徑為1.5～2cm的橡皮管，不易折疊堵塞而利于通暢引流；

用于排氣的胸膜腔引流管則選用質(zhì)地較軟、管徑為1cm的塑膠管，可減少局部刺激。

（三）裝置

傳統(tǒng)裝置有3種：單瓶、雙瓶、三瓶（略）。

目前：一次性塑料胸膜腔引流裝置。

（四）護(hù)理措施

1.保持管道的密閉——內(nèi)容較多，只強調(diào)2點：

①水封瓶長玻璃管沒入水中3～4cm；

②若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后用凡士林紗布封閉傷口。

2.嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染——只強調(diào)1點。

引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60～100cm，以防瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔。

3.保持引流管通暢：

①病人取半坐臥位；

②鼓勵病人做咳嗽、深呼吸運動及變換體位，以利胸腔內(nèi)液體、氣體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張。

4.觀察和記錄

【水柱上下波動正常值約4～6cm】

過高——肺不張；

無波動——引流管不暢或肺已完全擴(kuò)張；

出現(xiàn)胸悶氣促、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓癥狀——引流管被血塊堵塞——處理：捏擠或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通暢。

5.拔管

（1）拔管指征：

引流48～72小時后，臨床觀察無氣體溢出，或引流量明顯減少且顏色變淺，24小時引流液＜50ml，膿＜10ml，X線胸片示肺膨脹良好無漏氣，病人無呼吸困難。

（2）拔管方法：

囑病人先深吸一口氣，在吸氣末屏氣并迅速拔管，立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口，外加包扎固定。

【實戰(zhàn)演習(xí)】

開放性氣胸急救的首要措施是

A.立即清創(chuàng)

B.應(yīng)用抗生素

C.吸氧

D.封閉胸壁傷口

E.鎮(zhèn)靜止痛

『正確答案』D

『答案解析』開放性首要的措施是使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。

閉式胸膜腔引流的護(hù)理，錯誤的是

A.注意無菌操作

B.確保管道密封

C.妥善固定

D.注意水柱波動

E.搬運患者時水封瓶應(yīng)高于胸腔引流口

『正確答案』E

判斷損傷性血胸的主要依據(jù)是

A.胸部外傷史

B.脈速、血壓下降

C.氣促、呼吸困難

D.有休克癥狀

E.胸穿抽出不凝固血液

『正確答案』E

治療閉合性單純肋骨骨折的目的在于

A.避免肺部感染

B.解除疼痛和預(yù)防并發(fā)癥

C.防止血管損傷

D.避免刺破肺

E.防止神經(jīng)損傷

『正確答案』B

患者男，30歲，胸部損傷，多根肋骨多處骨折，出現(xiàn)反常呼吸，是因為

A.疼痛

B.胸壁軟化

C.肋間神經(jīng)損傷

D.氣胸

E.血胸

『正確答案』B

患者男，18歲。既往體健，突然感到右側(cè)胸痛，胸悶，呼吸困難不能平臥，查體：口唇發(fā)紺，右側(cè)胸部膨隆，肋間隙增寬，聽診呼吸音減弱，叩診呈鼓音，胸片示：右側(cè)透光度增強。

1.此患者應(yīng)考慮診斷為

A.肺結(jié)核

B.自發(fā)性氣胸

C.肺炎球菌肺炎

D.原發(fā)性支氣管肺癌

E.慢性支氣管炎急性發(fā)作期

『正確答案』B

2.該患者目前最重要的護(hù)理措施是

A.預(yù)防感染

B.持續(xù)低流量吸氧

C.遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物

D.協(xié)助進(jìn)行排氣治療

E.指導(dǎo)患者絕對臥床休息

『正確答案』D

（1～2題共用備選答案）

A.健側(cè)肺受壓

B.小肺泡破裂

C.傷側(cè)肺萎縮

D.縱隔撲動

E.胸腔內(nèi)壓高于大氣壓

1.開放性氣胸的特殊病理變化是

『正確答案』D

2.張力性氣胸的特殊病理變化是

『正確答案』E

第五篇：外科腹部損傷病人的護(hù)理

腹部損傷病人的護(hù)理

臨床案例

男性，48歲，餐后1小時，被馬踢傷中上腹后，突感上腹部劇烈疼痛呈持續(xù)性刀割樣，短時間內(nèi)腹痛逐漸擴(kuò)至全腹，左上腹明顯壓痛、反跳痛、肌緊張，X線檢查顯示膈下有游離氣體。

1、初步的診斷是？

2、主要的護(hù)理診斷是？護(hù)理措施是？ 概述

腹部損傷是指各種原因所致的腹壁和（或）腹腔內(nèi)器官損傷。腹部損傷可分開放性和閉和性兩大類。分開放性損傷腹璧有傷口，多拌有內(nèi)臟損傷，閉合性損傷體表無傷口很難判斷是否伴有內(nèi)臟損傷。病因

開放性損傷多由刀刺、槍彈等引起，閉合性損傷常為高處墜落、擠壓、車禍、拳打足踢等鈍性暴力所致。臨床表現(xiàn)

肝、脾、胰、腎等實質(zhì)性臟器或大血管損傷時，主要臨床表現(xiàn)是腹腔內(nèi)出血，包括病人面色蒼白，脈搏加快，嚴(yán)重時脈搏細(xì)弱，血壓不穩(wěn)定，尿量改變，甚至休克；腹痛多呈持續(xù)性，不很劇烈；腹膜刺激征不嚴(yán)重。但伴有膽汁或胰液等滲入腹腔是出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征，腎臟損傷時出現(xiàn)血尿。

胃腸道、膽、道膀胱等空腔臟器破裂時，主要臨床表現(xiàn)是彌漫性腹膜炎。除消化道癥狀（惡心、嘔吐、嘔血或便血等）及之后出現(xiàn)的全身性感染癥狀外，腹膜刺激征最為突出。上消化道破裂時，因胃液、膽汁或胰液的強烈化學(xué)刺激，立即引起劇烈腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛等典型的腹膜炎體征。下消化道破裂時，腹膜炎體征出現(xiàn)得比較晚，程度較輕，但造成的細(xì)菌污染嚴(yán)重，有時可有氣腹征，隨后出現(xiàn)腸麻痹、腹脹或感染性休克。處理原則及護(hù)理措施 術(shù)前觀察及護(hù)理

（1）迅速安置好患者，不隨便搬動，以免加重傷情，每30～60min測BP、P、R各1次，并記錄。嚴(yán)密觀察患者神志，注意有無口渴、表情淡漠或煩躁、面色蒼白，呼吸、脈搏加快等失血性休克現(xiàn)象。（2）建立靜脈通道，補充血容量，預(yù)防休克，給予廣譜抗生素以預(yù)防或治療可能存在的腹內(nèi)感染。

（3）嚴(yán)密觀察腹部體征，注意有無壓痛、反跳痛等腹膜刺激征，肝濁音界有無縮小或消失，有無移動性濁音等。協(xié)助醫(yī)生及時進(jìn)行必要的輔助檢查，如腹腔穿刺、B超檢查及血常規(guī)檢查和腹部X線檢查。（4）加強與患者的溝通，關(guān)心安慰患者，做好心理護(hù)理，消除其緊張、焦慮心理，使患者積極配合治療。（5）體位：半臥位可以促使腹內(nèi)滲出液積聚于盆腔，減少吸收、減輕中毒癥狀并利于引流，同時使隔肌下移，腹肌松弛，減輕腹脹對呼吸和循環(huán)的影響，休克病人取休克臥位。（6）禁食、胃腸道穿孔的病人必須胃腸減壓

（7）術(shù)前準(zhǔn)備：做好術(shù)前藥物過敏試驗及配血準(zhǔn)備，手術(shù)區(qū)域備皮。根據(jù)病情需要放置胃管及尿管。

術(shù)后護(hù)理

3.1 生命體征觀察 術(shù)后24h內(nèi)密切觀察患者生命體征、意識、面色、尿量的變化，嚴(yán)密觀察有無腹腔內(nèi)出血。如有意外，及時通知醫(yī)生，及時處理。

3.2 做好引流管的護(hù)理 妥善固定腹腔內(nèi)引流管，保持引流通暢，經(jīng)常擠捏引流管以防血塊堵塞，并隨時注意觀察引流量、性狀，準(zhǔn)確記錄24h引流量。

3.3 加強基礎(chǔ)護(hù)理 指導(dǎo)患者取半臥位，進(jìn)行正確的咳嗽，避免切口的疼痛與裂開。協(xié)助危重患者翻身以預(yù)防褥瘡的發(fā)生。對留置尿管者，要加強尿道護(hù)理，防止逆行感染。

3.4 對癥護(hù)理 對胃腸道、膽道手術(shù)來說，術(shù)后需禁食，留置胃管行胃腸減壓可以通過抽吸胃液，了解胃液的性質(zhì)和量，觀察病人有無消化道合并癥；有效的胃腸減壓可降低胃腸壓力，減輕腹脹，促進(jìn)切口愈合，改善胃腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)消化功能恢復(fù)。

3.5患者消耗顯著，因此，要加強靜脈內(nèi)營養(yǎng)支持治療。消化道經(jīng)受創(chuàng)傷、手術(shù)、禁食三重打擊，常伴有應(yīng)激性潰瘍，出現(xiàn)嘔吐咖啡色胃液或排柏油樣便。嚴(yán)格記錄嘔吐液和大便量，以便估計出血量，并遵醫(yī)囑進(jìn)行相關(guān)止血、輸血處理。此外，當(dāng)患者恢復(fù)肛門排氣后，即可進(jìn)食，從流質(zhì)飲食、半流食到普通飲食逐步增加，指導(dǎo)患者進(jìn)易消化、高熱量、高蛋白、富含纖維素飲食。

3.6 加強心理護(hù)理 對于腹部閉合傷患者的護(hù)理除了要求護(hù)理人員必須具備熟練的操作技能以外，還要針對患者的心理特點，對他們加強心理護(hù)理。因腹部閉合傷使患者產(chǎn)生極度的痛苦與焦慮、恐懼，再加上某些插入性操作如置胃管、尿管等，致使患者即刻出現(xiàn)惡心、嘔吐、頻頻尿意等不適，這無疑是雪上加霜。因此，應(yīng)向患者做耐心細(xì)致的思想工作。這就要求護(hù)理人員必須具備高度的責(zé)任感和同情心，以友善的態(tài)度、嫻熟的操作技術(shù)取得患者對護(hù)理人員的信賴和依靠。使患者能獲得安全感，積極配合治療，爭取搶救時機。

3.7 解釋術(shù)后早期活動的重要性，鼓勵病人臥床期間進(jìn)行床上活動，體力恢復(fù)后盡早下床走動，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，防止術(shù)后腸粘連。

出院指導(dǎo)

（1）1～3個月內(nèi)不應(yīng)參加重體力勞動，進(jìn)行力所能及的活動。（2）保持大便通暢，避免暴飲暴食。

（3）肝破裂、脾破裂術(shù)后出院3～6個月后復(fù)查。（4）出院后如有腹脹、腹痛等不適，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。精選習(xí)題

1.區(qū)別空腔臟器破裂與實質(zhì)臟器破裂的最重要的依據(jù)是 A.外傷史 B.腹痛程度C.腹膜刺激征輕重D.有無移動性濁音 E.腹腔穿刺液性狀

2.持續(xù)胃腸減壓時間較長時應(yīng)加強的護(hù)理項目有

A.口腔衛(wèi)生B.預(yù)防壓瘡發(fā)生C.要服藥時，由管注入D.記錄吸出液的量和質(zhì)E.及時更換收集瓶

3.對腹部閉合性損傷與內(nèi)出血合并休克的病人應(yīng)

A.全力搶救休克B.立即手術(shù)C.休克改善后再行手術(shù)D.搶救休克同時手術(shù)E.手術(shù)止血后治療休克

4.有利于腹膜炎滲液至盆腔，減少毒素吸收的措施是 A.禁食、禁飲、輸液B.胃腸減壓C.應(yīng)用抗生素D.安置半臥位 E.保持腹腔引流通暢

5.腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器損傷最可能的依據(jù)是

A.腹式呼吸消失B.腹肌緊張C.肝濁音界縮小D.移動性濁音陽性 E.腹腔抽到不凝固血液

6.關(guān)于胃腸減壓的目的，錯誤的是

A.改善腸壁的血液循環(huán)B.促進(jìn)胃腸吻合口愈合c.維持正常體液平衡 D.促進(jìn)胃腸功能恢復(fù) E.減輕胃腸道內(nèi)壓力

7.腹腔手術(shù)后停止胃腸減壓的主要依據(jù)是 A.術(shù)后2～3天 B.肛門排氣后 C.無胃液抽出 D.無腹脹、嘔吐E.腸鳴音恢復(fù) 8.趙女士，急性腹膜炎，確診的可靠體征是

A.腹脹 B.腹膜刺激征C.肝濁音界消失 D.腸嗚音減弱 E.移動性濁音

9.男性，30歲。5天前被汽車撞傷左上腹，當(dāng)時腹痛伴局部壓痛。今日上廁所時突然昏倒，面色蒼白，脈細(xì)速。可能是 A.肝破裂 B.腸穿孔C.膽囊穿孔 D.腎破裂E脾破裂