第一篇：呼吸科支氣管鏡檢查實施方案

呼吸科支氣管鏡檢查實施方案

一、支氣管鏡檢查室的建立

支氣管鏡室設置于我院手術室，室內(nèi)布局合理，診查區(qū)、清洗消毒區(qū)、清潔區(qū)分區(qū)明確、標志清楚，配備有消毒、麻醉、搶救設施及藥品等。

二、人員配置及職責

支氣管鏡室配有臨床醫(yī)師1人，護士2人。醫(yī)師職責：

1、確認患者支氣管鏡操作指征、知情同意書、操作前檢查項目等；

2、完成支氣管鏡檢查操作；

3、與護士共同完成操作前、中、后對患者病情的觀察，并給予相應的處理；

4、出具支氣管鏡檢查記錄報告。護士職責：

1、通知科室預約患者，發(fā)放知情同意書、患者注意事項；

2、到病房接患者，同時確認知情同意書已簽署且有家屬陪同；

3、完成檢查前的三查八對，防止差錯事故發(fā)生；

4、協(xié)助醫(yī)生完成支氣管鏡檢查前的麻醉；

5、負責支氣管鏡檢查過程中患者病情的觀察、協(xié)助醫(yī)生完成支氣管鏡檢查及治療；

6、負責支氣管鏡的清洗、消毒、保存；

7、負責支氣管鏡室內(nèi)設備日常清潔、消毒、維護，及相關藥品、器械的補充；

8、負責患者信息、操作信息登記工作。

三、支氣管鏡檢查實施方案

1、實施支氣管鏡操作的醫(yī)師及護士必須具備相關資質(zhì)，氣管鏡室進修及學習者必須熟悉呼吸道的解剖結構，掌握支氣管鏡操作的要點、注意事項、適應癥和禁忌癥，無論做何項操作，操作前應在氣管鏡模擬機上練習一個月，然后才能在有操作資質(zhì)的上級醫(yī)師指導下進行操作。

2、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門及呼吸科醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責對支氣管鏡室醫(yī)師的定期考核和安排進修培訓；護理部及手術室負責支氣管鏡室護士的相關考核培訓；

3、發(fā)生醫(yī)療事故應及時報告科主任及醫(yī)務科，并進行積極搶救。儀器設備有損壞時，應及時報告科主任。以便明確責任。

4、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門及呼吸科醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責匯總年度支氣管鏡檢查開展情況，作出總結、分析報告。

第二篇：支氣管鏡檢查詳細流程

支氣管鏡檢查詳細流程

第一章、支氣管鏡檢查的術前準備流程

第1節(jié) 支氣管鏡檢查的適應癥和禁忌癥的掌握

一、支氣管鏡檢查的絕對適應癥

1、可疑支氣管--肺部惡性腫瘤：通過支氣管鏡肉眼觀察并予各種方法采取病變部位的標本進行組織或細胞學方面的檢查。如下列情況：

（1）臨床表現(xiàn)或影像學肺部腫塊疑為原發(fā)支氣管肺癌或轉(zhuǎn)移腫瘤者；

（2）痰細胞學檢查陽性，肺內(nèi)未找到病變者；

（3）支氣管阻塞，表現(xiàn)為局限性肺氣腫，局限性干性啰音或喘鳴音，以及阻塞性肺炎或肺不張等；

（4）原因不明的喉返神經(jīng)麻痹或膈神經(jīng)麻痹者；

（5）原因不明的反復咯血或痰中帶血，為疑支氣管--肺部惡性腫瘤引起者；

（6）原因不明的咳嗽，難以用吸煙或氣管炎解釋，或原有的咳嗽在質(zhì)上發(fā)生了變化，特別是中老年人；

2、肺部惡性腫瘤切除術前明確有無支氣管累及者；

3、診斷不明的支氣管、肺部疾病或彌漫性肺部疾病，需經(jīng)纖維支氣管內(nèi)窺鏡檢查，做支氣管肺活檢，刷檢或沖洗等，進行細胞學及細菌學檢查者；

4、難以解釋的痰中找結核抗酸桿菌

5、肺結核疑合并支氣管內(nèi)膜結核者；

6、肺結核疑并發(fā)肺癌者。

二、支氣管鏡檢查的相對適應癥

1、可疑肺結核而痰菌陰性者；

2、非腫瘤原因肺不張，查找病因；

3、肺部炎癥性病變經(jīng)驗治療效果不佳，為明確病源菌者；

4、COPD、哮喘、支氣管擴張等氣道疾病了解新近感染病源菌者；

5、協(xié)助選擇性支氣管造影，引導特殊病例氣管插管。

三、經(jīng)支氣管鏡介入治療的適應癥

1、治療支氣管內(nèi)病變，如支氣管內(nèi)膜結核、支氣管內(nèi)腫瘤阻塞，包括激光治療；

2、取出氣道內(nèi)異物；

3、局部滴藥，治療肺結核空洞和支氣管內(nèi)膜結核；

4、移除分泌物、出血及血栓，使氣道暢通；

5、吸引沖洗，引流肺膿瘍并局部給藥；

6、了解病變范圍、確定外科手術方式，評價治療效果；

7、緊急鏡下止血或大咯血需急診手術術前明確出血部位者（需在手術室進行）；

8、治療肺不張等；

9、治療氣道良性狹窄；

10、大氣道惡性腫瘤致狹窄放置支架。

四、支氣管鏡檢查絕對禁忌癥

1、肺功能嚴重損害，呼吸明顯困難者；

2、嚴重心臟病，心功能不全或頻發(fā)心絞痛，明顯心律紊亂者；

3、主動脈瘤，有破裂危險；

4、出、凝血機制異常；

5、氣管明顯狹窄者（擴張手術除外，必須在氣管插管麻醉下）。

五、支氣管鏡檢查相對禁忌癥

1、一般情況極差，體質(zhì)虛弱者。應待情況發(fā)送后檢查； 2、1周內(nèi)有大咯血需暫緩進行。曾發(fā)生大咯血的支氣管擴張或空洞病變，宜慎重選擇支氣管鏡檢查；

3、高血壓已經(jīng)藥物控制者；Ⅱ度以下心肺功能不全，或有嚴重心律失常病史者；檢查前應有搶救預案。

4、存在氣道高反應性患者。

有關支氣管鏡的適應癥和禁忌癥原則上由病房三級醫(yī)生討論確定，有絕對適應癥而又存在相對禁忌癥者，經(jīng)管醫(yī)生或病房主任應與檢查醫(yī)生討論，僅有相對適應癥又存在相對禁忌癥者則應改善病情，慎行檢查或緩行檢查。

第2節(jié)、檢查部位和檢查（治療）目的的確定

由病房三級醫(yī)生討論，確定有適應癥而無禁忌癥的患者，經(jīng)管醫(yī)生必須的申請單上明確填寫檢查部位，和檢查（治療）目的。特別是雙肺或肺內(nèi)多處病變的病人，以免檢查治療與臨床期望不一致的錯誤事情發(fā)生。

第3節(jié)、麻醉方式的選擇

一般情況下選擇霧化吸入麻醉，或口咽部噴霧5%利多卡因局部麻醉方法。

12周歲以下兒童，由于不能很好配合，盡量選用全身靜脈麻醉方式。特別緊張的病人，或自行提出要求的病人也應選用全身靜脈麻醉。

第4節(jié)、術前談話和知情同意書簽定

術前要告之病人和至少1名家屬，選擇支氣管鏡檢的目的，必要性，可能的結果（預期取材或取材陰性），大致操作方法和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險，取得病人的理解同意。并將談話內(nèi)容以知情同意書的方式記錄和簽字。

第5節(jié)、術前用藥

術前談話發(fā)現(xiàn)特別精神緊張的患者，較重合并癥者，年齡在40歲以上的中老年患者，術前1小時口服安定5mg或硝基安定2mg，肌注硫酸阿托品0.3mg。

第6節(jié)、預約和護送

門診病人原則上不安排支氣管鏡檢查，住院病人由經(jīng)管醫(yī)生至少24小時前提出申請（急診除外），內(nèi)鏡室登記安排并呈送檢查預約單，請經(jīng)管醫(yī)生或護士協(xié)助病人做好預約單上提出的各項準備工作。

檢查當天，請按預約單上的安排時間，由支助中心人員，特殊病人由病房醫(yī)擴人員送至內(nèi)鏡室候檢室，并提交預約單、近期胸部影像資料和相關藥品。

第二章、支氣管鏡檢查的術中操作流程

第1節(jié)、口咽、鼻局部麻醉方法

一般情況下選擇霧化吸入麻醉（吸入不少于15分鐘），或口咽部噴霧5%利多卡因局部麻醉方法（噴霧4次）。經(jīng)鏡鼻腔用利多卡因麻黃素棉杄表面麻醉2-3分鐘。進入后在聲門滴入5%利多卡因2ml，氣管上段2ml，左主支氣管開口2ml，經(jīng)檢部位段或亞段內(nèi)滴入2ml。

全身靜脈麻醉或氣管插管麻醉由手術室麻醉醫(yī)生進行。

第2節(jié)、審查申請單

申請單各項目是否填寫完整，檢查部位和檢查目的是否明確，治療藥物和劑量是否正確；申請單上姓名與病人認可的一致。

第3節(jié)、審查胸部影像資料

查對姓名，日期，初步判斷病變性質(zhì)，進一步明確詳細檢查部位（要求明確到亞段支氣管）。還應注意有無氣管狹窄、上肺部支氣管擴張、血管瘤等。

第4節(jié)、與病人說明操作過程，注意事項，取得理解和配合 查叫姓名，簡要說明要做的檢查治療項目和操作過程，讓病人練習深呼吸3次以上，并告之在在檢查過程中略做深呼吸或平靜呼吸。保持平臥，正確清理分泌物。

連結指脈氧分壓監(jiān)護儀，特殊病人連結多道生理監(jiān)護儀。密切觀察生理指標變化。

第5節(jié)、具體操作流程

按檢查治療項目做好臺前準備工作，如表面麻醉劑、藥物，導管，標本管，細胞刷和活檢鉗等。

一般情況下經(jīng)一側(cè)鼻腔入鏡，緩慢達到聲門前，關于導管深入聲門下滴入麻醉劑（迅速退出）并停留30秒以上，吸凈口腔內(nèi)分泌物。過聲門后再滴入麻醉劑退鏡后停留30秒以上，觀察指脈氧分壓監(jiān)護儀上指標變化，連結采圖攝像頭。深入鏡體觀察隆突部位，并在左主支氣管滴入麻醉劑。然后依次觀察健側(cè)（或非檢查側(cè)）、檢查側(cè)非檢部位管腔情況，最后到達檢查部位，鏡頭應接近亞段管口處。

操作順序，各經(jīng)檢醫(yī)生習慣有所不同。為了不影響觀察，應先灌洗留取標本，然后刷檢或活檢。可視腫瘤樣病變，以先活檢再刷檢為宜，以免刷檢后局部出血影響活檢取材。

第6節(jié)、攝像和采圖

雙側(cè)支氣管大致正常情況下的標準采圖，應采取隆突、右上葉、右中間段、左側(cè)上、下葉病變，檢查（治療）局部和和操作圖7幀以上。

發(fā)現(xiàn)任何支氣管或管腔內(nèi)病變均應詳細采圖保存。

發(fā)現(xiàn)有咽喉或聲門病變時，應在進聲門前或退出時詳細觀察和采圖保存。

第7節(jié)、無菌操作注意事項

1、鏡體、導管，毛刷嚴格按流程消毒，活檢鉗送供應室高壓蒸氣消毒。并保存在有紫外線燈管消毒的無菌柜內(nèi)。

2、術者包括臺前護士應嚴格遵守無菌操作。應以無菌敷料接觸鏡體、導管，毛刷或活檢鉗。

3、應用無菌石蠟油作為潤滑劑，每日更換消毒分裝瓶。

4、吸痰管做到每病人更換或消毒。

5、攝像頭外表第日術前術后各1消毒次。

第三章、支氣管鏡檢查的術后處理流程

第1節(jié)、檢查情況和注意事項告知

各項操作完成并退出支氣管鏡后，讓病人在檢查臺上平臥1分鐘以上，詢問是否有不適，有無咯血、胸悶情況。

病人無特殊情況起來后告之做了哪些檢查治療，是否成功，未檢項目的原因。除疑為腫瘤情況外，應指導病人觀看采取的圖像，指出病變。疑為腫瘤時避開病人簡略告之其陪同家屬。

護送病人進入本科觀察室休息。

第2節(jié)、術后觀察和護送

病人術后應在本科觀察室15休息分鐘以上，由觀察室護士負責。觀察有無咯血、胸悶情況，反復告之注意平靜休息，術后2小時禁食禁飲，術后可能發(fā)生的情況如1-3天內(nèi)可能有痰中帶血情況。

觀察完成，由家屬和支助中心人員護送至病房并通知病房醫(yī)護人員。

第3節(jié)、檢查報告書寫規(guī)范和進一步建議

1、檢查報告書一般項目填寫清楚，如姓名、性別、年齡、病房、床號、住院號和檢查號。

2、報告書內(nèi)容包括、結束時間，麻醉和經(jīng)鏡方式。依次描述咽喉、聲門、氣管隆突、左右支氣管檢查發(fā)現(xiàn)，重點描述經(jīng)檢部位病變和檢查項目，未檢項目的原因。

3、術中、術后病人情況和采取的措施。

4、鏡檢診斷和進一步的建議。

5、檢查報告書應在24小時內(nèi)送達病房。

第4節(jié)、術后隨訪制度

1、術后1周內(nèi)例行隨訪，包括術后反應，細菌培養(yǎng)和細胞學結果。

2、可疑腫瘤組織活檢后的結果2周內(nèi)隨訪并詳細記載。

3、結核菌培養(yǎng)結果2月內(nèi)隨訪并記錄。

支氣管鏡檢查中幾種嚴重并發(fā)癥的預防搶救方案

無論術前、術中和術后發(fā)生在檢查科室的嚴重病情變化或并發(fā)癥，首選原則為就地搶救，同時迅速通知相關搶救科室、病房、醫(yī)務處和分管領導，以利組織搶救。第1節(jié)、出血和大咯血窒息

一般鏡檢、灌洗、刷檢和組織活檢都可能引起局部出血。鼻腔入鏡時可損傷鼻粘膜發(fā)生鼻內(nèi)出血。有關支氣管內(nèi)出血的國內(nèi)統(tǒng)計情況，多數(shù)出血量少于20ml（75.36%,159/211），20—100ml（15.64%,33/211）,大于100ml（9%,19/211），極少數(shù)發(fā)生大咯血（窒息）死亡（1.42%，3/211）。

出血的最重要措施是預防。術前必須檢查血小板數(shù)，出、凝血時間，有出血傾向者不宜檢查或改善后檢查，曾發(fā)生大咯血的支氣管擴張癥、結核或腫瘤性空洞病變、可疑血管瘤均應慎重。術中操作盡量輕柔。

鏡檢中發(fā)生的少量出血時，使鏡頭能直接觀察到出血情況，吸引時略微離開出血部位，一般1-2分鐘內(nèi)可自行止血。如仍有活動性出血，局部給予腎上腺素0.5mg，仍然出血再滴注腎上腺素0.5mg或凝血酶。

大咯血是非常危急的情況，搶救重在清除呼吸道內(nèi)的備注和血凝塊，施行體位引流幫助排出血液，使呼吸道通暢。盡快進行分側(cè)氣管插管或氣管切開分側(cè)插管，以阻隔出血阻塞健側(cè)氣道。并施以人工呼吸（連結氣囊、呼吸機和氧氣）。咯血窒息病人會很快神志喪失、嚴重心律紊亂和心博驟停，同時出現(xiàn)失血性休克。緊急就地按心肺復蘇搶救。

第2節(jié)、心博驟停

多發(fā)生于有心臟病史，尤其是冠心病有心絞痛和心律紊亂者。這類患者禁忌選用支氣管鏡檢。

詳細的相關病史采集和術前心電圖是預防的關鍵，全面的搶救預案制訂、正確而迅速行動是搶救成功的所在。檢查室醫(yī)護人員應定期接受心肺復蘇培訓。

對有心臟病史，在臨床控制的基礎上，又確實需要鏡檢者，術前談話應反復慎重，做如心理疏導和術前用藥，檢查時準備好搶救預案，上報醫(yī)務處和相關領導，有經(jīng)管醫(yī)生和病房主任在場，檢查中予多道生理監(jiān)護儀監(jiān)護。

心博驟停發(fā)生時按緊急就地依搶救預案施行心肺復蘇搶救。

第3節(jié)、血管迷走性暈厥

檢查時發(fā)生的反射性暈厥多為血管迷走性暈厥，多因病人過度緊張所致迷走神經(jīng)興奮，外周血管擴張，從而心率減慢，血壓下降，腦血流減少而發(fā)生暈厥，以青少年多見。必須立即終止操作，皮下注射腎上腺素1.0mg硫酸阿托品0.3mg--0.5mg，靜脈推注地塞米松10mg并維持靜脈通道，快速補充血容量，鼻導管給氧。一般在30分鐘后恢復。

術前術中細致的心理疏導和術前用藥，是預防血管迷走性暈厥發(fā)生的有效措施。

第4節(jié)、氣胸

發(fā)生率很低，多由于合并肺氣腫肺大皰的病人劇烈咳嗽破裂或肺周邊肺活檢使臟層胸膜破裂而發(fā)生。往往于檢查后病人出現(xiàn)胸悶，胸部透視發(fā)現(xiàn)氣胸。術后進行性胸悶的病人必須即時胸透或拍片，一般性氣胸可護送回病房處理，高壓性氣胸須立即施行封閉式引流術。

合并肺氣腫肺大皰的病人慎行鏡檢，肺周邊肺活檢可選擇經(jīng)皮針吸活檢或胸腔鏡下活檢，陽性率高于支氣管鏡活檢。

第5節(jié)、藥物過敏

包括麻醉藥物和滴注藥物，均可致全身過敏或支氣管痙攣。過去使用的卡因作為局部麻醉，有一定比例的嚴重過敏反應發(fā)生，必須皮試后應用。現(xiàn)用利多卡因未見嚴重過敏反應報道，術前無須皮試。1次檢查使用不得超過5%利多卡因15ml。

支氣管肺內(nèi)病變局部治療藥物滴入有抗結核藥物（單用和復合使用）和抗生素（如肺膿腫內(nèi)給藥）。這些藥物必須是術前已經(jīng)全身用藥并證明無過敏反應，才能在鏡下使用。現(xiàn)用利福平溶液對支氣管粘膜有一定刺激作用，1次滴入量應少于300mg為宜，禁用于合并氣道高反應性患者。

發(fā)生全身速發(fā)型過敏或支氣管痙攣時應立即終止操作，皮下注射腎上腺素0.5mg—1.0mg，靜脈推注地塞米松10mg并維持靜脈通道。支氣管痙攣時較高濃度給氧，并接入支氣管擴張劑霧化吸入。病情控制后轉(zhuǎn)送病房繼續(xù)治療。

第三篇：纖維支氣管鏡檢查術

纖維支氣管鏡檢查術

主講人 時間

參加人員

纖維支氣管鏡檢查

是利用光學纖維內(nèi)鏡對支氣管管腔進行的檢查。纖維支氣管鏡可經(jīng)口腔、鼻腔、氣管導管或氣管切開套管插入段、亞段支氣管，甚至更細的支氣管，可在直視下行活檢或刷檢、鉗取異物、吸引或清除阻塞物，并可作支氣管肺泡灌洗，行細胞學或液體成分的分析。另外，利用支氣管鏡可注入藥物，或切除氣管內(nèi)腔的良性腫瘤等。纖維支氣管鏡檢查成為支氣管、肺和胸腔疾病診斷及治療不可缺少的手段。

適應癥

1）原因不明的咯血，需明確病因及出血部位，或需局部止血治療者；

2）胸部X線占位改變或陰影而致肺不張、阻塞性肺炎、支氣管狹窄或阻塞，刺激性咳嗽，經(jīng)抗生素治療不緩解，疑為異物或腫瘤的病人 3）用于清除粘稠的分泌物、粘液栓或異物；

4）原因不明的聲音嘶啞、喉返神經(jīng)麻痹或隔神經(jīng)麻痹、上腔靜脈阻塞 5）行支氣管肺泡灌洗及用藥等治療 6）引導氣管導管，進行經(jīng)鼻氣管插管； 7）痰中查到癌細胞，胸部影像學陰性；

8）肺部感染需經(jīng)防污染毛刷或BAL分離鑒定病原菌；

9）診斷不清的肺部彌漫性病變；

10）需做BAL和TBLB檢查者；

11）懷疑氣管食管瘺者；

12）觀察有毒氣體引起的氣道損傷、燒傷；

13）選擇性支氣管造影；

14）肺癌的分期；

15）氣管切開或氣管插管留置導管后懷疑氣管狹窄；

16）氣道內(nèi)肉芽組織增生、氣管支氣管軟骨軟化

禁忌癥

1）麻醉藥物過敏，不能用其他藥物代替者；

2）肺功能嚴重損害，重度低氧血癥，不能耐受檢查者；

3）嚴重肝、腎功能不全，全身狀態(tài)極度衰竭者；

4）嚴重心功能不全、高血壓和心律失常者； 5）顱內(nèi)壓升高者； 6）有主動脈瘤破裂危險者；

7）出凝血機制障礙，血小板〈 75,000/mm3；

8）哮喘發(fā)作或大咯血者，及近期上呼吸道感染或高熱者；

操作前準備

1）病人準備

向病人及家屬說明檢查目的、操作過程及目的、操作過程及有關配合注意事項，以消除緊張情緒，取得合作。纖維支氣管鏡檢查是有創(chuàng)性操作，術前病人應簽署知情同意書。病人術前4h禁食禁水，以防誤吸。病人若有活動性義齒應事先取出。

2）術前用藥

評估病人對消毒劑、局麻藥或術前用藥是否過敏，防止發(fā)生變態(tài)反應。術前半小時遵醫(yī)囑給予阿托品1mg或地西泮10mg肌注，以減少呼吸道分泌和鎮(zhèn)靜

3）物品準備

備好吸引器和復蘇設備，以防術中出現(xiàn)喉痙攣和呼吸窘迫，或因麻醉藥物的作用抑制病人的咳嗽和嘔吐反射，使分泌物不易咳出。

操作過程

纖維支氣管鏡可經(jīng)鼻或口插入，目前大多數(shù)經(jīng)鼻插入。病人常取仰臥位，不能平臥者可取坐位或半坐位。可以直視下自上而下依次檢查各葉、段支氣管。支氣管鏡的末端可做一定角度的旋轉(zhuǎn)，術者可依據(jù)情況控制角度調(diào)節(jié)鈕。護士密切觀察病人的生命體征和反應，按醫(yī)生指示經(jīng)纖維支氣管鏡滴入麻醉劑作黏膜表面麻醉，并根據(jù)需要配合醫(yī)生做好吸引、灌洗、活檢、治療等相關操作。

操作后護理

1）病情觀察

密切觀察病人有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難；觀察分泌物的顏色和特征。向病人說明術后數(shù)小時內(nèi)，特別是活檢后會有少量咯血及痰中帶血，不必擔心，對咯血者應通知醫(yī)生，并注意窒息的發(fā)生。2）避免誤吸

術后2h內(nèi)禁食禁水。麻醉消失、咳嗽和嘔吐反射回復后可進溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。進食前試驗小口喝水，無嗆咳在進食。

3）減少咽喉部刺激的、術后數(shù)小時內(nèi)避免吸煙、談話和咳嗽，是聲帶得以休息，以免聲音嘶啞和咽喉部疼痛

第四篇：纖維支氣管鏡檢查的適應癥

纖維支氣管鏡檢查的適應癥：

1、原因不明的咯血或痰中帶血。

2、原因不明的咳嗽，難以用吸煙或氣管炎解釋，或原有的咳嗽在質(zhì)上發(fā)生了變化，特別是中老年人。

3、支氣管阻塞，表現(xiàn)為局限性肺氣腫，局限性干性啰音或哮鳴音，以及阻塞性肺炎或肺不張等。

4、臨床表現(xiàn)或X線檢查疑為肺癌者。

5、痰細胞學檢查陽性，肺內(nèi)未找到病變者。

6、原因不明的喉返神經(jīng)麻痹或膈神經(jīng)麻痹者。

7、診斷不明的支氣管、肺部疾病或彌漫性肺部疾病診斷困難，需經(jīng)纖維支氣管內(nèi)窺鏡檢查，做支氣管肺活檢，刷檢或沖洗等，進行細胞學及細菌學檢查者。

8、難以解釋的痰中找結核抗酸桿菌或肺結核并發(fā)肺癌者。

9、協(xié)助選擇性支氣管造影。

10、纖維支氣管內(nèi)窺鏡檢查在治療上的應用，如移除分泌物，治療肺不張、止血，吸引沖洗，引流肺膿瘍，了解病變范圍、確定外科手術方式，評價治療效果等。以下情況禁忌纖維支氣管鏡檢查：

1、一般情況極差，體質(zhì)十分虛弱者。

2、肺功能嚴重損害，呼吸明顯困難者。

3、嚴重心臟病，心功能不全或頻發(fā)心絞痛，明顯心律紊亂者。

4、嚴重高血壓者。

5、主動脈瘤，有破裂危險。

6、近期有大咯血，哮喘急性發(fā)作，則需暫緩進行。

7、出、凝血機制異常。

第五篇：纖維支氣管鏡檢查及護理

纖維支氣管鏡檢查護理知識

一、什么是纖支鏡

纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）是一種導光器械，能將圖象從一端傳至另一端，具有鏡體細、可彎曲、視野范圍大、可直接看清氣管的第三甚至第四級分支，并且可以直接吸痰、鉗夾咬取組織作病理檢查或用毛刷刷出細胞行細胞學檢查等優(yōu)點，操作方便，患者痛苦小，為目前早期診斷肺癌的重要手段之一。

二、纖支鏡檢查的指征

1.咳嗽、咯血等肺部癥狀，經(jīng)胸部X線檢查等仍不能明顯診斷者； 2.不明原因的肺不張，或X線斷層片顯示支氣管梗阻或狹窄者； 3.同一肺葉或肺段的炎癥反復發(fā)作，疑為阻塞性肺炎者；

4.其它檢查已有陽性發(fā)現(xiàn)，進一步作定位或定性診斷。如痰脫落細胞學查到癌細胞，而X線檢查陰性的病例，需定位診斷；X線胸片發(fā)現(xiàn)肺部陰影的定性診斷（借助咬取組織或刷出組織的病理或細胞學檢查）； 5.治療性檢查：如肺葉切除術后因無力咳痰而致肺不張等。

近年來，借助纖支鏡行早期肺癌的治療，以及對氣道梗阻的晚期肺癌行疏通治療，已取得滿意的效果。

三、纖支鏡檢查的術前準備

1.詢問病史：有無麻醉藥過敏，有無高血壓病、心臟病史，有無出血傾向，有無鼻息肉、鼻中隔彎曲，有無青光眼病史，有無精神異常史。

2.常規(guī)心電圖檢查，肺心病或肺氣腫病人作血氣分析。

3.完善各項化驗，如HBsAg，如為陽性者，應用專用內(nèi)窺鏡；血小板計數(shù)、出凝血時間。凝血試驗異常者屬檢查禁忌。

4.術者檢查操作前必須仔細閱讀胸部影像資料以了解病變部位。

5.雖然檢查時并發(fā)癥的發(fā)生率很低，但必須作好搶救設施及藥物的準備。例如各種心肺復蘇藥物以及各種止血藥物。

6.作好心理護理：患者來診后，對檢查的相關知識缺乏一定的了解，精神緊張，情緒不穩(wěn)。針對這一情況，護士應熱情主動，態(tài)度和藹地對患者進行有針對性的指導，說明檢查的必要性及效果。以熱情的態(tài)度、嫻熟的技術操做取得患者的信任，使其保持安靜并主動配合檢查。

7.做好檢查前的健康教育：如：禁飲食4h以上，避免檢查中嘔吐物的誤吸；告知病人檢查的安全性；檢查過程中全身放松，自由呼吸，有分泌物勿亂吐；不能耐受時，可舉手示意，不可亂抓鏡管，以免損傷儀器；在特殊檢查（治療）知情同意書上簽字。

8.檢查前30min肌注阿托品0.5mg，以減少呼吸道分泌物，對精神緊張者必要時可肌注安定10mg。

9.為了防止麻醉藥過敏反應，正式噴霧麻醉藥之前可咽喉部噴灑試驗量的0.5%的地卡因溶液，并觀察病用藥后反應。

10.有義齒者應取下。

四、纖支鏡檢查的術后注意事項

1.囑病人術后2小時內(nèi)勿進食，因聲門麻醉后功能尚未恢復，以免嗆咳引發(fā)吸入性感染。

2.檢查后因麻醉藥的作用，咽喉部會有不同程度的異物感，1~2h后可自行消失，應盡量避免用力咳嗽，以免引起刷檢或活檢部位的出血。

3.檢查后患者應留診觀察15～30min。除常規(guī)一般生命體征外，主要觀察患者有無咯血、聲音嘶啞以及呼吸音情況。有出血者，尤其取活檢的患者，觀察時間不能少于30min，并做好相關健康教育，消除緊張情緒。多量出血者相應處理，待病情穩(wěn)定后，護士應護送病人回病房或門診留觀室，并與臨床醫(yī)師交代病情。

4.將采取標本及時送檢相關實驗室。

5.遵守保護性診療措施。

五、并發(fā)癥的護理

1.麻醉藥過敏：良好的麻醉是檢查得以順利進行的基本條件，可減輕咳嗽，減少喉、支氣管痙攣的發(fā)生。我院0.5%地卡因噴粘膜表面麻醉，雖過敏發(fā)生率抵，但偶有發(fā)生。輕則胸悶、惡心、嘔吐或皮疹；重則出現(xiàn)抽搐，乃至呼吸心跳停止。防止方法：

①詢問病人有無麻醉藥過敏史。

②先噴入極小量以觀察有無反應，3分鐘后無過敏反應可常規(guī)噴霧。

③一旦出現(xiàn)過敏反應，病人應平臥，吸氧，必要時皮下注射腎上腺素（0.1%）0.5mg；鎮(zhèn)靜劑也是術前常用藥物，苯巴比妥用得最多。國外也有報道因鎮(zhèn)靜劑過量而致死者，對嚴重通氣障礙呼吸抑制者不宜使用。一旦發(fā)生呼吸抑制可使用呼吸興奮劑、吸氧或人工輔助通氣。

2.出血

（1）、出血的原因

①凝血機制異常：屬檢查禁忌癥，檢查前常規(guī)做凝血試驗和肝功化驗。少數(shù)患者化驗結果并無明顯異常或僅有血小板輕微減少，此類患者在活檢或刷檢時，易發(fā)生出血。

②腔靜脈綜合征：胸內(nèi)腫瘤壓迫上腔靜脈，引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，此類患者屬于相對禁忌癥。上腔靜脈輕微受壓，外觀并無明顯異常，但患者主訴頸面部有腫脹感。在檢查操作過程中動作要輕柔快捷，提高警惕。

③環(huán)甲膜穿刺：檢查前的麻醉過程中，需做環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)注入0.25%地卡因行喉頭及氣管麻醉，以預防檢查過程中出現(xiàn)呼吸道痙攣。護士注射時針頭固定不妥，進針過深針頭觸及氣管后壁，注射技術欠熟練，輕微的甲狀腺腫大等，均可造成不同程度的出血。

④活檢或刷檢引起的出血：為了提高刷檢陽性率，需刷破黏膜上皮或刷去腫瘤表面的壞死物，易致黏膜下毛細血管破裂，但多量出血者較為罕見。活檢鉗取病變組織時可發(fā)生少量出血，一般不需特殊處理，偶爾可引發(fā)大出血[1]。由于各種類型的支氣管肺癌、炎癥或其他理化因素的刺激，均可引起支氣管黏膜凹凸不平、壞死或潰瘍、色素沉著、充血紅腫、脆性增加等，加之局部不同程度的炎癥反應，輕微的外力作用就能引起出血。

⑤鼻出血：慢性鼻炎患者除有鼻甲肥厚外，鼻黏膜毛細血管因炎癥的長期刺激充血，脆性增加，鼻腔相對纖支鏡體過于狹小，觸之易出血。

⑥其他原因引起的出血：檢查操作時用力不當或纖支鏡頭端觸及病變部位（尤其是壞死的腫瘤組織），易引起出血；吸引管的吸引力過大，也可損傷氣管黏膜，引發(fā)出血；患者過于緊張，注意力高度集中致呼吸道輕微刺激就引發(fā)劇烈咳嗽，造成病變部位黏膜破損出血。

（2）、出血的護理

①護士應具有高度的責任心及豐富的理論知識，能熟練配合咯血及窒息的搶救，對各種呼吸道突發(fā)事件有較強的應急能力。

②檢查前認真評估患者一般狀態(tài)，詳細詢問有無鼻衄、咯血史，檢查有無上腔靜脈綜合征象。完善各項化驗，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)師溝通。

③心理護理：患者來診后，一般對檢查的相關知識缺乏一定的了解，精神緊張，情緒不穩(wěn)。針對這一情況，護士應熱情主動，態(tài)度和藹地對患者進行有針對性的指導，說明檢查的必要性及效果。以熱情的態(tài)度、嫻熟的技術操做取得患者的信任，使其保持安靜并主動配合檢查。

④熟練掌握環(huán)甲膜穿刺術，對進針的方向及深度、針頭固定要認真把握，避免注藥時患者刺激性嗆咳引起環(huán)甲膜的硬性損傷，杜絕聲帶損傷及減輕出血。

⑤熟練掌握各種氣管支氣管腫瘤的鏡下表現(xiàn)：正常氣管和支氣管黏膜呈淡紅色，表面光滑，管腔通暢，無可見血管，無分泌物存在。氣管支氣管腫瘤如圖1~3。所以檢查過程中要嚴密觀察檢查系統(tǒng)顯示屏，根據(jù)氣管黏膜的局部表現(xiàn)嚴格掌握追加麻藥時的速度及力度，以免注藥時的沖擊力對異常黏膜的損害而引起出血。本組病例有22例引發(fā)少量出血，未做特殊處理，自行止血。

⑥刷檢動作要輕柔，對懷疑血管脆性增加的部位，可先用毛刷頭輕輕觸及病變部位，無明顯出血者再行刷檢，可顯著降低出血的發(fā)生率。對活檢鉗要加強保養(yǎng)，保持鉗口銳利、各關節(jié)靈活，鉗取時定位要準確，有阻力者不可硬性拖拽，以免引起黏膜的撕裂，傷及黏膜下血管引起大出血。

⑦抽吸呼吸道分泌物時，嚴格掌握負壓引力及吸引時間，每次吸引時間≤15s，負壓引力≤19.6KPa[2]，以免引發(fā)出血及加重缺氧。

⑧檢查床旁除配臵必要的搶救藥物及設施，還要提前配制1%麻黃素，出血時通過纖支鏡活檢孔道噴藥，在出血局部黏膜涂布，使破裂血管收縮而止血。因其藥理作用緩慢而持久，一般不會對心血管造成顯著影響。另外需備好垂體后葉素、立止血、止血敏等，以便搶救大出血時應用。

⑨出血量較多者，要及時拔出纖支鏡，因為鏡體內(nèi)徑只有2mm，若腔內(nèi)有血凝塊加之血液本身的粘稠度，此時已不能有效清除呼吸道內(nèi)積血，反而因其在氣管腔內(nèi)占位而影響通氣。拔出鏡體后按大咯血急救常規(guī)處理。個別精神緊張患者要做好心理護理，禁用鎮(zhèn)靜劑，因檢查時已對氣管黏膜進行了局部麻醉，黏膜本身的反應能力已被減弱，鎮(zhèn)靜劑能抑制咳嗽反射，兩者相加，可加大窒息可能性。

⑩術后護理觀察：患者術后應留診觀察15～30min。除常規(guī)一般生命體征外，主要觀察有無咯血、胸悶、聲音嘶啞以及雙肺呼吸音等情況。取活檢者，觀察時間不能少于30min。有少量痰血，做好相關健康教育，消除緊張情緒。多量出血者，相應處理病情穩(wěn)定后，護士應護送患者回病房或門診留觀室。

3.低氧血癥

有文獻報道，即使原無心肺功能異常在接受纖支鏡檢查時，SpO2平均下降3~2.7Kpa，尤以通過聲門和支氣管肺泡灌洗時更為明顯。其原因除與操作時通氣量減少和氣體交換面積減少有關外，根據(jù)我們的觀察，可能還與麻醉效果，操作者的熟練程度以及操作時間有關。麻醉不佳，操作不當和時間過長，均可加重對聲門的刺激，導致劇烈咳嗽，甚至氣道痙攣，妨礙氣體交換，引起缺氧甚至嚴重低氧血癥。對靜息狀態(tài)下Pa02＜8.0Kpa，有一定的危險性，術中高流量吸氧可明顯改善纖支鏡檢查過程中的低氧血癥。除此之外，對心肺功能障礙者應做心電圖和血氧飽和度的監(jiān)測。

4.感染

一般認為對高齡或肺部有明顯的慢性阻塞性疾病的病人，檢查后發(fā)熱、感染的機會多于他人。防護措施：嚴格對內(nèi)鏡及附件規(guī)范化清洗消毒，杜絕交叉感染。

5.心臟并發(fā)癥

并發(fā)癥最多見的為竇性心動過速，其次為早搏和室上速，偶有T波改變。原有心臟病可發(fā)生低血壓、心臟停搏或心室顫動。對竇速或偶有早搏不必處理，若有T波改變者可吸氧。有嚴重心臟病，尤其心功能不全或嚴重心律失常者不宜行纖支鏡檢查。所以檢查前常規(guī)行心電圖檢查。對有輕度心臟病，或60歲以上的病人作檢查時應在心電監(jiān)護下進行。

6.喉頭水腫及支氣管痙攣

多由于麻醉不充分或操作過于粗暴刺激局部激惹所致。原有哮喘或喘息性慢性支氣管炎者更容易發(fā)生。表現(xiàn)為憋氣、呼吸困難、發(fā)紺、喉內(nèi)發(fā)出響聲，因此而死亡者偶有發(fā)生。這種現(xiàn)象往往是一過性的，囑病人放松，大口吸氣，必要時吸氧，肌注阿托品既可解決。在痙攣發(fā)生時應暫停檢查，待痙攣過后，再輕巧地繼續(xù)進行，7.細胞刷斷在氣管內(nèi)：這是一種罕見現(xiàn)象。此在使用刷檢前應嚴格檢查毛刷的性能，發(fā)現(xiàn)異常者堅決廢棄。斷裂發(fā)生后，通常用活檢鉗可以取出。

楊梅 2011年9月9日