第一篇：不良事件分析、討論、持續(xù)改進(jìn)

不良事件分析、討論、持續(xù)改進(jìn)

事件類(lèi)別

事件時(shí)間、過(guò)程 改進(jìn)措施及建議

配換藥（及時(shí)性、準(zhǔn)確性）1、2012年5月25日 22床病人手術(shù)當(dāng)日有醫(yī)囑5%GS500ml+Kcl 10ml+胰島素8u ivdrip，換液體時(shí)責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)沒(méi)有加藥者簽名，經(jīng)詢(xún)問(wèn)才知道Kcl 10ml已加，胰島素未加藥。

2、2012年7月14日 擺藥時(shí)錯(cuò)把多西紫杉醇擺成紫杉醇，查對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1、加強(qiáng)責(zé)任心。

2、特殊藥物、非常規(guī)劑量在輸液卡上做標(biāo)記。

3、嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度，尤其是操作后查對(duì)。

4、認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)范，加藥后及時(shí)簽名。

發(fā)放口服藥（及時(shí)性、準(zhǔn)確性）

1、2012年6月20日 64床出院帶藥發(fā)給34床病人。

1、改進(jìn)工作流程，出院帶藥打出院帶藥清單，按清單給病人發(fā)藥。

2、認(rèn)真執(zhí)行“三查八對(duì)” 輸液（及時(shí)性、準(zhǔn)確性、部位外滲）1、2012年5月13日 為病人輸液時(shí)未掛巡視單，病人主觀反映少輸一瓶液體，值班護(hù)士未做任何求證核實(shí)，就根據(jù)病人意見(jiàn)補(bǔ)輸一瓶，經(jīng)核實(shí)確定病人確實(shí)多輸了一瓶。護(hù)士不考慮后果又去找病人及家屬理論。2、2012年6月1日 輸液過(guò)程中發(fā)生藥液外滲，面積5×7cm無(wú)壞死。

3、2012年7月6日 7月4日57床王某醫(yī)囑5%GNS250ml、欣維2.0 ivdrip qd，值班護(hù)士微機(jī)錄入5%GS250ml、欣維2.0，打印輸液?jiǎn)五e(cuò)誤執(zhí)行2天，7月6日大對(duì)醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)糾正。4、2012年7月10日 24床病人醫(yī)囑甘露醇q6h，9:00-15:00-21:00-3:00實(shí)際到10:10分更換第二代液體時(shí)才給病人輸上。

5、2012年7月20日 患者輸液拔針后，發(fā)現(xiàn)還有一瓶液體（NS100ml+先舒4.5）未輸，患者未能得到及時(shí)治療。

6、張某常規(guī)輸液10%GS50ml+多索茶堿60mg未輸即拔針，給病人家屬耐心解釋后重新穿刺。7、2012年7月24日 1床病人換瓶，實(shí)習(xí)護(hù)士錯(cuò)把第二日常規(guī)液體甘露醇換上，患者家屬發(fā)現(xiàn)，護(hù)士及時(shí)更換當(dāng)日液體，20%甘露醇滴入約3ml，患者無(wú)不良反應(yīng)。

1、輸液時(shí)及時(shí)懸掛巡視單，更換液體及時(shí)簽名。

2、及時(shí)查看輸液管路及輸液部位情況。

3、臨時(shí)醫(yī)囑及時(shí)處理到巡視單上。

4、當(dāng)日用藥、明日用藥明確標(biāo)示。

5、加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生的培訓(xùn)，認(rèn)真查對(duì)。

6、增加醫(yī)囑查對(duì)次數(shù)，除每周兩次大查對(duì)外，建議科室每天進(jìn)行醫(yī)囑大查對(duì)，周一護(hù)士長(zhǎng)必須參加。

注射 1、2012年5月10日 醫(yī)囑 VitB1、B12 500vg im qd，責(zé)任護(hù)士從治療單抄治療卡時(shí)錯(cuò)抄為低分子肝素5000u IH，病人懷疑以前并未打此針時(shí)才發(fā)現(xiàn)用錯(cuò)藥，觀察病人情況未述不適。

1、每天打印注射卡，根據(jù)注射卡做各項(xiàng)治療。

2、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度。

手術(shù)準(zhǔn)備及交接1、2012年7月5日 病人手術(shù)做完后未及時(shí)計(jì)費(fèi)，夜班統(tǒng)一計(jì)費(fèi)時(shí)，因內(nèi)固定材料較多（三個(gè)），計(jì)費(fèi)時(shí)少輸入一個(gè)“0”，導(dǎo)致費(fèi)用少計(jì)10倍；第二天查賬時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即補(bǔ)記了漏收金額，未造成不良影響。

1、加強(qiáng)責(zé)任心，及時(shí)計(jì)費(fèi)。

2、加強(qiáng)與手術(shù)醫(yī)師的溝通，明確收費(fèi)項(xiàng)目

查對(duì)醫(yī)囑 1、2012年6月20日 一病人醫(yī)囑為0.9%NS250ml+頭孢呋辛2.0 ivdrip q12h，護(hù)士處理醫(yī)囑為0.9%NS250ml+頭孢呋辛2.0 qd

1、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度，加強(qiáng)醫(yī)囑自查。

管路護(hù)理 1、2012年6月17日 產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)后第一天，大夫醫(yī)囑停導(dǎo)尿，下午交接班時(shí)發(fā)現(xiàn)沒(méi)拔尿管。

1、及時(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑。

2、責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心，工作忙時(shí)可將當(dāng)班各項(xiàng)工作按時(shí)間順序一一列出，執(zhí)行后劃掉。壓瘡

2012年6月20日 早交班發(fā)現(xiàn)病人背部有水泡形成。

1、危重患者增加翻身次數(shù)、必要時(shí)每小時(shí)翻身一次；勤觀察皮膚、必要時(shí)臥氣墊床。

2、認(rèn)真執(zhí)行壓瘡評(píng)估、上報(bào)流程，有壓瘡危險(xiǎn)者嚴(yán)格交接班。

第二篇：皮膚壓瘡不良事件質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)案例分析

2012年4月份護(hù)理安全（不良）事件分析

（一）事件簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

患者陳述初，男，72歲，住院號(hào)376019，因膽囊壞疽、感染性休克、MODS于4月20日由外院轉(zhuǎn)入ICU治療，入院時(shí)神志模糊，雙下肢及背部皮膚呈花斑樣改變，全身皮膚黃染，腦梗后右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，入院后予以呼吸機(jī)輔助呼吸，抗休克等治療。4月21日4:55急診膽探術(shù)后氣管插管帶呼吸機(jī)回ICU，經(jīng)一系列生命支持治療后4月25日脫機(jī)拔管，4月28日22:00發(fā)現(xiàn)臀裂靠左側(cè)5cm處有1.5×1cm大小水泡，立即予以水膠體敷料保護(hù)下抽取水泡等處理，5月1日患者出院，與家屬溝通并告知出院后更換水膠體敷料等護(hù)理方法，家屬表示理解無(wú)異議。

（二）制定計(jì)劃 1.原因分析

1、責(zé)任護(hù)士對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不強(qiáng)，交接班制度落實(shí)不到位；

2、該患者高危評(píng)分29分，責(zé)任護(hù)士未引起高度重視，未立即上報(bào)難免壓瘡，并采取有力的預(yù)防措施；

3、責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的動(dòng)態(tài)評(píng)估不仔細(xì)；

4、護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)士督導(dǎo)不到位。

2.整改措施

1、認(rèn)真落實(shí)交接班內(nèi)容；

2、強(qiáng)化責(zé)任護(hù)士責(zé)任心及對(duì)壓瘡高危患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，及時(shí)采取有效的預(yù)防措施盡量避免發(fā)生壓瘡；

3、每班進(jìn)行壓瘡高危評(píng)分，及時(shí)評(píng)估和申報(bào)難免壓瘡；

4、科內(nèi)培訓(xùn)壓瘡預(yù)防和治療的方法，尤其是0.9%生理鹽水清洗機(jī)更換水膠體敷料時(shí)0度撕降的方法；

5、護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)督察指導(dǎo)。

（三）具體執(zhí)行

1、組織全科護(hù)士進(jìn)行核心制度的強(qiáng)化學(xué)習(xí)，考核通過(guò)率100%；加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士工作責(zé)任心，與績(jī)效考核掛鉤。

2、認(rèn)真落實(shí)交接班內(nèi)容，制定ICU床旁交接班流程。

3、對(duì)危重患者及時(shí)評(píng)分上報(bào)壓瘡高危評(píng)估表，登記科室壓瘡及壓瘡高危管理登記本，并采取積極有效的預(yù)防措施：及時(shí)有效翻身、保持皮膚清潔干燥、睡氣墊床、壓瘡高危部位墊凝膠墊等等。

4、制定ICU病人翻身時(shí)間段，高級(jí)責(zé)任護(hù)士組織當(dāng)班人員團(tuán)結(jié)協(xié)作，減輕單一責(zé)任護(hù)士的工作強(qiáng)度，逐一為患者有效翻身。

5、上報(bào)壓瘡高危患者，每班進(jìn)行壓瘡高危評(píng)分，登記在護(hù)理記錄單上，及時(shí)評(píng)估參照以往評(píng)分結(jié)果，動(dòng)態(tài)觀察皮膚的變化，必要時(shí)申報(bào)難免壓瘡，完善壓瘡高危上報(bào)程序和壓瘡上報(bào)程序。

6、科內(nèi)培訓(xùn)壓瘡預(yù)防和治療的方法，正確使用壓瘡防護(hù)用具和材料。

7、高責(zé)任護(hù)士對(duì)患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，提升評(píng)判性思維。

8、每班的高級(jí)責(zé)任護(hù)士要加強(qiáng)高危患者的督查指導(dǎo)，嚴(yán)格交接班。

9、護(hù)士長(zhǎng)每天深入病房，掌握病房高危患者的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)給與指導(dǎo)意見(jiàn)，并有督查記錄。

10、已上報(bào)壓瘡高危患者，轉(zhuǎn)出ICU,當(dāng)班主班及時(shí)評(píng)估患者皮膚情況，向科護(hù)理部報(bào)告病人的轉(zhuǎn)歸情況，有備護(hù)理部進(jìn)一步動(dòng)態(tài)了解患者的情況。

11、既往成立了壓瘡管理小組，具體沒(méi)有有效落實(shí)到位，護(hù)士長(zhǎng)組織壓瘡管理小組開(kāi)會(huì)，討論并制定了ICU壓瘡管理小組職責(zé)。

（四）檢查評(píng)價(jià)

經(jīng)過(guò)近一個(gè)月來(lái)的壓瘡高危防范措施的具體執(zhí)行，落實(shí)了崗位職責(zé)和核心制度；實(shí)行ICU床旁交接班流程，細(xì)化了交接班程序，對(duì)于壓瘡的防范意識(shí)增強(qiáng)，責(zé)任護(hù)士的工作責(zé)任心大大加強(qiáng)，主動(dòng)服務(wù)意識(shí)增強(qiáng)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力凝聚，無(wú)壓瘡等護(hù)理不良事件發(fā)生。對(duì)于危重病人皮膚破損的高危因素，大小便潮濕的刺激，不能得到有效的解決。

（五）持續(xù)改進(jìn)

危重癥患者大小便失禁，刺激肛周及會(huì)陰部皮膚，引起臀部下面潮濕、不透氣，造成皮膚皺褶容易破損，形成壓瘡。

1、原因分析：①責(zé)任護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理不到位，責(zé)任心不強(qiáng)；

②腹瀉患者未及時(shí)與醫(yī)生溝通應(yīng)用腸道止瀉治療； ③大小便失禁護(hù)理時(shí)，護(hù)士操作不熟練，動(dòng)作不輕柔； ④缺乏評(píng)判性思維，未及時(shí)提高皮膚破損及壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)防 范意識(shí)；

2、整改措施：①加強(qiáng)護(hù)士工作責(zé)任心，切實(shí)落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理；

②加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通共同促進(jìn)患者健康； ③保持大小便失禁患者的皮膚完整性。

3、具體執(zhí)行：①每班高級(jí)責(zé)任護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)檢查失禁患者的基礎(chǔ)護(hù)理，了

解患者情況，主動(dòng)與管床醫(yī)生溝通，共同研究患者的治療

護(hù)理方案；

②針對(duì)大便失禁患者，采用肛門(mén)造口袋加小負(fù)壓持續(xù)吸引

大便，保持肛周皮膚的干燥，減少污染和刺激；

③研究制定了大便失禁患者接肛門(mén)造口袋的護(hù)理操作流

程，培訓(xùn)全科護(hù)士，要求人人掌握。

4、檢查評(píng)價(jià)：通過(guò)加強(qiáng)失禁患者皮膚的護(hù)理，以及早期使用肛門(mén)造口袋解決大小便污染刺激皮膚，減少皮膚感染和壓瘡的發(fā)生。

應(yīng)用“PDCA”對(duì)4月份的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，不斷進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，我們完善了壓瘡高危上報(bào)程序和壓瘡上報(bào)程序；制定了ICU壓瘡管理小組職責(zé)，ICU床旁交接班流程，ICU病人翻身時(shí)間段，失禁病人的皮膚護(hù)理，大便失禁患者接肛門(mén)造口袋的護(hù)理操作流程，提高了護(hù)理質(zhì)量，方便了工作流程，簡(jiǎn)化了工作程序，大大減輕了護(hù)士的工作量。

壓瘡高危上報(bào)程序

1、仔細(xì)評(píng)估患者皮膚狀況，尤其骶尾部、足跟部及枕后等。重視對(duì)肥胖、消瘦或惡病質(zhì)，水腫，低蛋白血癥，糖尿病、心衰，活動(dòng)障礙的病人的皮膚評(píng)估。

2、主班填寫(xiě)《壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表》：危險(xiǎn)：>15分；高度危險(xiǎn)：>20分；非常危險(xiǎn)：>25 分。

3、網(wǎng)上辦公系統(tǒng)網(wǎng)報(bào)至護(hù)理部：胡曉紅。

4、告知管床護(hù)士將評(píng)分值記錄于護(hù)理記錄單上，并寫(xiě)好預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。如：患者壓瘡高危評(píng)分20分，給予睡氣墊床，局部減壓貼保護(hù)；勤翻身，避免局部皮膚持續(xù)受壓及摩擦；及時(shí)清理大小便、汗液，保持皮膚、衣物干潔；保證營(yíng)養(yǎng)支持等預(yù)防壓瘡的措施。并密切觀察皮膚情況。

5、將相關(guān)信息登記于《壓瘡、傷口登記本》上。

6、病人離開(kāi)ICU后，應(yīng)及時(shí)解除壓瘡高危，網(wǎng)報(bào)至護(hù)理部胡曉紅，并將解除信息登記于《壓瘡、傷口登記本》上。如：XXX 353201(住院號(hào))，于8-20轉(zhuǎn)XX科（或出院），予以解除壓瘡高危。

7、流程：評(píng)估——填表——上報(bào)——記錄——登記——解除上報(bào)。

壓瘡上報(bào)程序

1、仔細(xì)評(píng)估患者皮膚狀況，尤其骶尾部、足跟部及枕后等。如發(fā)現(xiàn)皮膚異常，如壓紅，壓之不褪色或皮膚破損、傷口等，（尤其是一期壓瘡不容忽視）。應(yīng)及時(shí)上報(bào)壓瘡或傷口評(píng)估表。

2、將患者壓瘡情況詳細(xì)于護(hù)理記錄單上，并動(dòng)態(tài)觀察記錄。如：患者骶尾部可見(jiàn)5X2cm皮膚壓紅，壓之不褪色，考慮一期壓瘡，予以??等壓瘡護(hù)理措施。或患者骶尾部可見(jiàn)5X2cm皮膚破損，創(chuàng)面為紅色，伴局部滲血（或膿性分泌物等）考慮二 期壓瘡，予以??等壓瘡護(hù)理措施。

3、主班填寫(xiě)《壓瘡評(píng)估記錄》或《傷口評(píng)估記錄》，詳見(jiàn)模板。

4、告知家屬壓瘡或傷口狀況并請(qǐng)家屬簽字。

5、上報(bào)至護(hù)理部胡立珍主任，并復(fù)印一份于科室存檔。

6、將相關(guān)信息登記于《壓瘡、傷口登記本》上。

7、病人離開(kāi)ICU或壓瘡痊愈后，應(yīng)及時(shí)解除壓瘡，將壓瘡病人去向網(wǎng)報(bào)至護(hù)理部胡立珍主任，并將解除信息登記于《壓瘡、傷口登記本》上。如：XXX 353201(住院號(hào))，于8-20轉(zhuǎn)XX科（或出院），予以解除壓瘡。

8、流程：評(píng)估——記錄——填表——簽字——上報(bào)——登記——解除

壓瘡管理小組職責(zé)

1、護(hù)理小組成員必須掌握：壓瘡及高危評(píng)估、上報(bào)、記錄，預(yù)防壓瘡與壓瘡的處理措施。

2、以護(hù)理小組為核心，指導(dǎo)全科人員人人掌握壓瘡護(hù)理知識(shí)和操作。

3、目標(biāo)：科內(nèi)患者無(wú)壓瘡發(fā)生，院外帶入壓瘡患者通過(guò)及時(shí)正確處理達(dá)到好轉(zhuǎn)或痊愈。根據(jù)患者具體情況，運(yùn)用簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效的方法和材料促進(jìn)患者壓瘡好轉(zhuǎn)。

4、如遇科內(nèi)收治特殊壓瘡患者，將一起討論并實(shí)施處理和換藥方法。

5、對(duì)于科內(nèi)壓瘡高危患者實(shí)施預(yù)防措施有難度的，如肥胖、截癱、失禁患者等，作出有效的預(yù)防、護(hù)理計(jì)劃。

ICU責(zé)任護(hù)士床旁交接班流程

責(zé)任護(hù)士交接病人要嚴(yán)密、仔細(xì)，遵循“從頭到腳”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)士交接班核心制度，責(zé)任落實(shí)到人。

1.首先交接病房整體環(huán)境、床單位、病人整潔度、臺(tái)面清潔物品放置規(guī)則有序。2.病人神志交接班：鎮(zhèn)靜病人用RASS評(píng)分表，未鎮(zhèn)靜病人用格拉斯哥評(píng)分表，交班護(hù)士和接班護(hù)士?jī)扇私唤影鄷r(shí)在場(chǎng)共同評(píng)分一次，確認(rèn)患者的神志情況。

3.病人氣道交接班：人工氣道（氣管插管或氣管切開(kāi)），導(dǎo)管固定情況，氣管插管距門(mén)齒的距離，痰液的性狀、量、色、粘稠度，病人的氧合指數(shù)，呼吸機(jī)的使用狀態(tài)。

4.病人生命體征交接班：T、HR、BP、R、SPO2、BS、CVP等情況。5.液體通路交接班：（中心靜脈置管、外周靜脈留置針、動(dòng)脈留置針、血液透析雙腔管、PICC管），觀察穿刺點(diǎn)局部皮膚情況，皮膚的張力、活動(dòng)度、導(dǎo)管的通暢情況，量中心靜脈置管的長(zhǎng)度；動(dòng)脈留置肢體的張力，穿刺端肢體的皮溫、動(dòng)脈搏動(dòng)情況；PICC管留置端測(cè)量手臂圍；檢查液體輸注狀態(tài)，泵入要的劑量、配置時(shí)間。

6.病人引流情況交接班：從上至下的順序交接，腦室引流管、胃管、胸腔引流管、心包縱隔引流管、T管、腹腔引流管、尿管等。交接引流異常情況或特殊需要注意事項(xiàng)。

7.病人皮膚交接班：從頭到腳，尤其注意壓瘡高危發(fā)生部位的皮膚受壓情況，保持病人各部位關(guān)節(jié)的功能位。氣管切開(kāi)病人檢查氣切襯帶處皮膚有無(wú)勒傷。如有瘀斑和壓瘡做好標(biāo)記，量尺寸、畫(huà)范圍、便于后續(xù)觀察。大小便失禁患者尤其要檢查肛周、會(huì)陰部、腹股溝有無(wú)排泄物污染造成的皮膚破潰。8.病人特殊治療交接班：如病人的特殊藥物的控制速度、泵入藥的調(diào)節(jié)速度、某些方面的觀察重點(diǎn)、有無(wú)外出特殊檢查等等。

ICU病人翻身時(shí)間段

07:30-08:00

A班與N班交接班 11:00-11:30

未轉(zhuǎn)出病人翻身 14:30-15:00

P班與A班交接班 18:00-18:30

所有病人翻身 21:30-22:00

N班與P班交接班 01:00-01:30

所有病人翻身 04:30-05:00

所有病人翻身

注：上報(bào)壓瘡高危及已經(jīng)發(fā)生壓瘡的患者根據(jù)具體情況翻身

失禁病人的皮膚護(hù)理

一、失禁患者的皮膚護(hù)理

1、大小便失禁、引流液污染、出汗等引起潮濕，導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟，易為剪切力和摩擦力所傷。——壓瘡

2、大便失禁——感染

二、失禁患者的皮膚護(hù)理處理措施

1、保護(hù)皮膚

2、減壓

3、變換體位

4、營(yíng)養(yǎng)

三、皮膚護(hù)理的基本原則：

1、選用合適的失禁護(hù)理產(chǎn)品，避免排泄物接觸皮膚；

2、保持會(huì)陰部皮膚干燥、清潔；

3、適當(dāng)使用一些皮膚保護(hù)劑，專(zhuān)業(yè)皮膚護(hù)理用品

4、如皮膚已經(jīng)出現(xiàn)破潰，應(yīng)盡快尋求專(zhuān)業(yè)醫(yī)療幫助，在創(chuàng)面護(hù)理時(shí)建議使用閉合性敷料。

四、健康皮膚的護(hù)理

1、使用中性肥皂、和溫水（勿使用熱水）；

2、如果皮膚過(guò)干可使用潤(rùn)膚露；

3、不要將滑石粉拍到皮膚皺折處；

4、需要時(shí)洗澡以保持清潔和舒適；

5、保持濕度大于40；

五、病人的心理護(hù)理

注重個(gè)性心理護(hù)理，給他們精神上的理解，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病，戰(zhàn)勝恐懼。同時(shí)指導(dǎo)他們掌握合理膳食，正確用藥。積極配合治療和護(hù)理，使病情得到改善。

大便失禁患者接肛門(mén)造口袋的護(hù)理操作流程

1.患者臀下墊護(hù)理墊取側(cè)臥位，充分顯露會(huì)陰區(qū)和肛門(mén)區(qū)。

2.0.9%生理鹽水清洗會(huì)陰區(qū)和肛門(mén)區(qū)的皮膚，注意清洗操作防止逆行感染。3.會(huì)陰區(qū)和肛門(mén)區(qū)清洗處皮膚均勻涂抹造口粉，自然待干。

4.根據(jù)肛門(mén)的大小，從造口袋圓環(huán)形凝膠粘貼處中心開(kāi)始沿刻度線(xiàn)剪除多余部分，一般為45-55cm。

5.雙人操作，一人充分暴露肛門(mén)區(qū)，防止臀部皮膚皺褶，另一人撕開(kāi)凝膠層，包繞肛門(mén)外周處皮膚直接粘貼，凝膠粘貼處再次按壓固定。

6.造口袋出口處連接導(dǎo)管（負(fù)壓吸痰用導(dǎo)管），造口袋出口邊緣處包繞連接導(dǎo)管，用裁剪下來(lái)的凝膠粘貼膠密封固定接口處，再用膠布二次固定，防止?jié)B漏。連接導(dǎo)管一頭放置于造口袋內(nèi)，另一頭導(dǎo)管接負(fù)壓引流袋，保持有效負(fù)壓。

7.記號(hào)筆清楚標(biāo)明日期時(shí)間，3-5天更換一次，如有滲漏隨時(shí)更換。8.護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄。

9.如造口袋內(nèi)大便堵塞引流導(dǎo)管，可用注射器從接負(fù)壓引流袋的導(dǎo)管接頭處打入一定量的溫水，將大便變稀揉勻，再將導(dǎo)管連接中心負(fù)壓吸引裝置，將大便吸凈，多次重復(fù)以上操作，直至造口袋清潔為止。

第三篇：護(hù)理不良事件改進(jìn)分析、評(píng)價(jià)

2014年第一季度護(hù)理不良事件分析

我院第一季度共發(fā)生院內(nèi)壓瘡2例，無(wú)其它護(hù)理不良事件發(fā)生。

一、案例分析

其中一例發(fā)生在腦科病房。患者田士清，男，2.14日入院。患者神志清楚，形體消瘦，面色晦暗無(wú)華，胸悶憋氣，咳嗽，咳痰，不易咳出。飲水嗆咳，吞咽困難，不能進(jìn)食，保留導(dǎo)尿。2.26日骶尾部出現(xiàn)一1.5*2cm大小表皮破損，無(wú)滲出。

另一例患者發(fā)生在內(nèi)二科病房。張淑芝，女，74歲，2014年2月5日以中風(fēng)收入我科，現(xiàn)患者神志清楚，精神尚可，陣發(fā)性咳漱咳痰，納食尚可，眠欠安，大便近幾日日1—2次，保留導(dǎo)尿。2.13日申報(bào)難免壓瘡評(píng)分為13分，2.19發(fā)現(xiàn)患者左臀部3*5cm皮膚破潰。

分析2例壓瘡事件：

第一例首先，護(hù)理人員重視程度不足：雖然自患者入院后護(hù)士關(guān)注了皮膚情況并進(jìn)行每班交接,但是入院后未給與皮膚情況評(píng)估并記錄；患者經(jīng)常住院，護(hù)士從思想上有麻痹大意之處。再有未能與家屬溝通，使用防壓瘡氣墊。其次，患者自身存在高危因素營(yíng)養(yǎng)不良：患者納少，消瘦、乏力；活動(dòng)受限：患者臥床，日常生活能力中度功能障礙；低蛋白血癥；曾經(jīng)有壓瘡病史。

第二例患者入院后護(hù)理人員及時(shí)進(jìn)行了難免壓瘡評(píng)估，對(duì)于小于17分者填報(bào)難免壓瘡評(píng)估表，告知病人及家屬壓瘡的危害及如何預(yù)防。雖經(jīng)積極預(yù)防但還是不可避免的發(fā)生了壓瘡。

二、整改措施：

1.加強(qiáng)護(hù)理部及護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控員的二級(jí)質(zhì)控，做好重點(diǎn)病人、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。

2.科室加強(qiáng)年輕護(hù)士的培訓(xùn)，對(duì)于發(fā)生的不良事件做到及時(shí)上報(bào)，分析、整改，從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

3.各個(gè)班次均應(yīng)加強(qiáng)壓瘡預(yù)防的意識(shí)，做到勤巡視、勤觀察、勤護(hù)理。4.完成晚間護(hù)理，做好宣教，夜間加強(qiáng)巡視。

5.按時(shí)、按要求填寫(xiě)各項(xiàng)表格，及時(shí)上報(bào)，科內(nèi)嚴(yán)格質(zhì)控。

護(hù)理部

2014.04.03

2014年第二季度護(hù)理不良事件分析

針對(duì)第一季度發(fā)生的2例院內(nèi)壓瘡，護(hù)理部及時(shí)組織分析、討論、整改，本季度無(wú)院內(nèi)壓瘡及其他護(hù)理不良事件發(fā)生。要求各科室繼續(xù)做到：

1.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)制度，嚴(yán)禁漏報(bào)、瞞報(bào)。2.嚴(yán)格落實(shí)核心制度，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。

3.院科兩級(jí)繼續(xù)加大對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理不良事件相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。4.繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理部及護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控員的二級(jí)質(zhì)控，做好重點(diǎn)病人、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。

護(hù)理部 2014.06.30

第四篇：護(hù)理不良事件討論

護(hù)理不良事件討論

病區(qū)：一病區(qū)

問(wèn)題：患兒臀部燙傷

主講：徐桂春

記錄：傅國(guó)紅

參加 人員

事件：3月22日新生兒X10床，診斷：新生兒肺炎。入院時(shí)臀部潮紅，有破損。

醫(yī)囑予百多邦外涂，并神燈照射治療。配奶班護(hù)士執(zhí)行時(shí)，當(dāng)時(shí)距離不詳，并要求實(shí)習(xí)生在旁看護(hù)。配奶班護(hù)士配奶結(jié)束后發(fā)現(xiàn)患兒皮膚紫紅，無(wú)腫

脹及水泡，即給予移除神燈，并予冰袋外敷后，爐甘石、百多邦交替外敷

后好轉(zhuǎn)，現(xiàn)臀部原尿布疹好轉(zhuǎn)。

討論：呂英霞：當(dāng)時(shí)照射神燈時(shí)，沒(méi)有固定好神燈與臀部的距離，把任務(wù)交給實(shí)

習(xí)生之前沒(méi)有很好的指導(dǎo)以及說(shuō)明注意事項(xiàng)。

金素娟：實(shí)習(xí)生在看護(hù)患兒照射神燈時(shí)，因玩手機(jī)，沒(méi)有認(rèn)真觀察與護(hù)理。

護(hù)士長(zhǎng)：帶教老師沒(méi)有做到放眼不放手的原則，也沒(méi)有做好責(zé)任班上的護(hù)

理及巡視。

金素娟：新生兒病人多，但相對(duì)護(hù)理人員不足

整改措施：

1、帶教護(hù)士要做到放手不放眼。

2、實(shí)習(xí)生玩手機(jī)，學(xué)習(xí)態(tài)度不端正，及時(shí)教育并做自我檢討。

3、神燈照射要注意距離，還要注意隨溫度的升高相應(yīng)的調(diào)整神燈與患兒的距離

特別是新生兒。一般距離是40—60cm。

第五篇：ICU 二季度護(hù)理不良事件質(zhì)量可持續(xù)改進(jìn)

ICU 2014年二季度護(hù)理不良事件質(zhì)量可持續(xù)改進(jìn)

我們ICU一季度共上報(bào)不良事件3例，其中與消毒隔離有關(guān)的一例，基礎(chǔ)護(hù)理、特一級(jí)的二例，針對(duì)我可情況做以下原因分析： 1、2、3、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，未嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度； 護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理不到位，導(dǎo)致病人抓傷皮膚； 值班護(hù)士，接班護(hù)士未主動(dòng)幫助上一班解決剩下的問(wèn)題，未做到補(bǔ)臺(tái)，并為及時(shí)解決患者出現(xiàn)的問(wèn)題，團(tuán)隊(duì)意識(shí)較差；

4、優(yōu)質(zhì)護(hù)理落實(shí)不到位，個(gè)別護(hù)士未做到全心全意為病人服務(wù)。整改措施：1、2、3、4、5、加強(qiáng)護(hù)士核心制度學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行核心制度； 加強(qiáng)護(hù)士自身素教育，強(qiáng)化護(hù)士的慎獨(dú)修養(yǎng)，加強(qiáng)責(zé)任心； 培養(yǎng)護(hù)士的溝通技巧，有效地進(jìn)行醫(yī)護(hù)溝通； 加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理； 科室組織學(xué)習(xí)，并且加強(qiáng)督導(dǎo)，強(qiáng)化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，嚴(yán)格崗位職責(zé)，杜絕此類(lèi)事件的再次發(fā)生。

科室可持續(xù)改進(jìn)：

科室加強(qiáng)檢查各項(xiàng)工作，減少護(hù)理不良事件發(fā)生，本科護(hù)士工作責(zé)任心有所提高。