第一篇：護(hù)理不良事件成因分析及改進(jìn)制度

護(hù)理不良事件成因分析及改進(jìn)制度

一、護(hù)理不良事件主要成因分析

1．查對(duì)制度不嚴(yán)：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)等。

2．不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。

3．藥品管理混亂：表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。

4．不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程：不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時(shí)忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

5.護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。

6.護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生:由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

二、護(hù)理不良事件的改進(jìn)措施 1．嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。

2．嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

3．加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊(cè)，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。

4．定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。5．各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

6．嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。7．定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，保證病人安全。

8．嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

9．提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。

10．學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

11．護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。

第二篇：護(hù)理不良事件成因分析

十四病區(qū)護(hù)理不良事件典型案例成因分析

一、護(hù)理不良事件項(xiàng)目

病人識(shí)別錯(cuò)誤

二、發(fā)生護(hù)理不良事件人員結(jié)構(gòu)

新上崗護(hù)士：陳延延

三、護(hù)理事件后果

及時(shí)改正未造成后果

四、發(fā)生不良事件的原因

1、查對(duì)制度落實(shí)不到位。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，如給病人進(jìn)行治療時(shí)只喊床號(hào)，不喊姓名，更換液體時(shí)未做到床號(hào)、瓶簽、輸液卡三對(duì)照。

2、由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，查對(duì)制度落實(shí)不認(rèn)真，導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

3、護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，工作時(shí)思想不集中，態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

4、護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件的發(fā)生。由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士消極倦怠情緒。

5、護(hù)理質(zhì)量安全小組督導(dǎo)力度不大，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群疏于管理，對(duì)新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位。

五、不良事件的預(yù)防措施

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。熟知確認(rèn)患者身份的方法和程序；至少使用兩種核對(duì)患者身份的識(shí)別方式，禁止僅以房間才床號(hào)作為唯一的識(shí)別依據(jù)。科室組織人員細(xì)化學(xué)習(xí)查對(duì)制度執(zhí)行流程。

2、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人群加強(qiáng)管理。

3、科室加強(qiáng)對(duì)新來科人員的培訓(xùn)教育，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本科疾病的培訓(xùn)及護(hù)理核心制度的培訓(xùn)，不定期抽查。

4、護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮。護(hù)理質(zhì)量小組及時(shí)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行疏導(dǎo)，減輕護(hù)士心理壓力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。

5、學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題。了解自己和病人的權(quán)利義務(wù)，做到有據(jù)可依，有法可循。

6、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度。護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知護(hù)士長，逐級(jí)上報(bào)，制定整改措施，紡織類似事件發(fā)生。

7、護(hù)理質(zhì)量安全小組嚴(yán)格督導(dǎo)，保證護(hù)理安全。

十四病區(qū)護(hù)理不良事件典型案例成因分析

一、護(hù)理不良事件項(xiàng)目

觀察巡視不及時(shí)、護(hù)士化療藥物不良反應(yīng)知識(shí)缺乏

二、發(fā)生護(hù)理不良事件人員結(jié)構(gòu)

新上崗護(hù)士：侯春鶴

三、護(hù)理不良事件后果

及時(shí)改正未造成后果

四、發(fā)生不良事件的原因

1、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，如：靜脈注射藥物外滲引起局部組織紅腫、熱痛；沒有及時(shí)處理和回報(bào)給護(hù)士長，另外新來院的護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)少，且對(duì)化療藥物知識(shí)缺乏，認(rèn)識(shí)不到化療藥物外滲造成的危害。

2、低年資護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)一些專科知識(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，對(duì)某些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

3、分級(jí)護(hù)理制度執(zhí)行不嚴(yán)格，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)。

4、護(hù)理健康教育實(shí)施不到位，未達(dá)到預(yù)期效果。

5、護(hù)理質(zhì)量安全小組督導(dǎo)力度不大，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群疏于管理，對(duì)新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位。

6、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度。護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知護(hù)士長，逐級(jí)上報(bào)，制定整改措施，紡織類似事件發(fā)生。

五、不良事件預(yù)防措施

1、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人群加強(qiáng)觀察。

2、加強(qiáng)對(duì)新來科護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)和監(jiān)管，加強(qiáng)科室常用藥物的學(xué)習(xí)，不定期抽查。嚴(yán)格掌握“三基三嚴(yán)”，夯實(shí)理論基礎(chǔ)。

3、各項(xiàng)護(hù)理健康教育落實(shí)到位，達(dá)到預(yù)期效果，健康教育與護(hù)理措施做到護(hù)理人員人人掌握。

4、提高護(hù)士安全防范意識(shí)，對(duì)一些特殊用藥有安全警示，認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后查對(duì)。

5、護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮。護(hù)理質(zhì)量小組及時(shí)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行疏導(dǎo)，減輕護(hù)士心理壓力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。

6、學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題。了解自己和病人的權(quán)利義務(wù)，做到有據(jù)可依，有法可循。

7、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度。護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知護(hù)士長，逐級(jí)上報(bào)，制定整改措施，紡織類似事件發(fā)生。

8、護(hù)理質(zhì)量安全小組嚴(yán)格督導(dǎo)，保證護(hù)理安全。

第三篇：護(hù)理不良事件改進(jìn)分析、評(píng)價(jià)

2014年第一季度護(hù)理不良事件分析

我院第一季度共發(fā)生院內(nèi)壓瘡2例，無其它護(hù)理不良事件發(fā)生。

一、案例分析

其中一例發(fā)生在腦科病房。患者田士清，男，2.14日入院。患者神志清楚，形體消瘦，面色晦暗無華，胸悶憋氣，咳嗽，咳痰，不易咳出。飲水嗆咳，吞咽困難，不能進(jìn)食，保留導(dǎo)尿。2.26日骶尾部出現(xiàn)一1.5*2cm大小表皮破損，無滲出。

另一例患者發(fā)生在內(nèi)二科病房。張淑芝，女，74歲，2014年2月5日以中風(fēng)收入我科，現(xiàn)患者神志清楚，精神尚可，陣發(fā)性咳漱咳痰，納食尚可，眠欠安，大便近幾日日1—2次，保留導(dǎo)尿。2.13日申報(bào)難免壓瘡評(píng)分為13分，2.19發(fā)現(xiàn)患者左臀部3*5cm皮膚破潰。

分析2例壓瘡事件：

第一例首先，護(hù)理人員重視程度不足：雖然自患者入院后護(hù)士關(guān)注了皮膚情況并進(jìn)行每班交接,但是入院后未給與皮膚情況評(píng)估并記錄；患者經(jīng)常住院，護(hù)士從思想上有麻痹大意之處。再有未能與家屬溝通，使用防壓瘡氣墊。其次，患者自身存在高危因素營養(yǎng)不良：患者納少，消瘦、乏力；活動(dòng)受限：患者臥床，日常生活能力中度功能障礙；低蛋白血癥；曾經(jīng)有壓瘡病史。

第二例患者入院后護(hù)理人員及時(shí)進(jìn)行了難免壓瘡評(píng)估，對(duì)于小于17分者填報(bào)難免壓瘡評(píng)估表，告知病人及家屬壓瘡的危害及如何預(yù)防。雖經(jīng)積極預(yù)防但還是不可避免的發(fā)生了壓瘡。

二、整改措施：

1.加強(qiáng)護(hù)理部及護(hù)士長、科室質(zhì)控員的二級(jí)質(zhì)控，做好重點(diǎn)病人、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。

2.科室加強(qiáng)年輕護(hù)士的培訓(xùn)，對(duì)于發(fā)生的不良事件做到及時(shí)上報(bào)，分析、整改，從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

3.各個(gè)班次均應(yīng)加強(qiáng)壓瘡預(yù)防的意識(shí)，做到勤巡視、勤觀察、勤護(hù)理。4.完成晚間護(hù)理，做好宣教，夜間加強(qiáng)巡視。

5.按時(shí)、按要求填寫各項(xiàng)表格，及時(shí)上報(bào)，科內(nèi)嚴(yán)格質(zhì)控。

護(hù)理部

2014.04.03

2014年第二季度護(hù)理不良事件分析

針對(duì)第一季度發(fā)生的2例院內(nèi)壓瘡，護(hù)理部及時(shí)組織分析、討論、整改，本季度無院內(nèi)壓瘡及其他護(hù)理不良事件發(fā)生。要求各科室繼續(xù)做到：

1.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)制度，嚴(yán)禁漏報(bào)、瞞報(bào)。2.嚴(yán)格落實(shí)核心制度，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。

3.院科兩級(jí)繼續(xù)加大對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理不良事件相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。4.繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理部及護(hù)士長、科室質(zhì)控員的二級(jí)質(zhì)控，做好重點(diǎn)病人、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。

護(hù)理部 2014.06.30

第四篇：護(hù)理不良事件分析

2014年3月5日，護(hù)理部組織全體護(hù)士長在院小會(huì)議室舉行了2013年第一季度護(hù)理不良事件分析會(huì)。會(huì)上各科室護(hù)士長針對(duì)各科存在的安全隱患進(jìn)行了分析總結(jié)，并針對(duì)壓瘡、用藥錯(cuò)誤、跌倒、墜床、管道滑脫、告知不到位引發(fā)護(hù)患糾紛等不良事件進(jìn)行了具體的分析，針對(duì)發(fā)生的不同原因，提出了相應(yīng)的改進(jìn)措施，讓大家從已發(fā)生的不良事件中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，加強(qiáng)安全防范意識(shí)，避免類似事件的再次發(fā)生。保障患者就醫(yī)安全。

此次會(huì)議由院護(hù)理部主任許梅主持，院黨總支副書記唐應(yīng)時(shí)參加。會(huì)上唐書記要求全體護(hù)士長及護(hù)士在日常工作中要養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作習(xí)慣，任何操作必須牢記查對(duì)制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及無菌技術(shù)，落實(shí)好各項(xiàng)工作制度，防范各種不良事件的發(fā)生，切實(shí)做到“服務(wù)好，質(zhì)量好”。

第五篇：2011年護(hù)理不良事件成因分析

2011年不良事件成因分析

一、2011年不良事件統(tǒng)計(jì)：共3例，使用高危藥物（50%GS）發(fā)生藥物外滲1例，發(fā)生針

刺傷（拔針時(shí)刺傷家屬）1例，非計(jì)劃性拔管（胃管）1例。

二、3例不良事件成因分析：

（1）全部是發(fā)生在夜班，（2）都發(fā)生在交接班期間，（3）發(fā)生在低年資護(hù)士值班期間

（4）發(fā)生在一些有思想負(fù)擔(dān)的人員身上。（5）不遵守操作規(guī)范，有行心理。（6）約束方法不當(dāng)。（7）沒有落實(shí)好宣教工作及預(yù)防措施。

原因：（1）夜班缺少監(jiān)督，護(hù)理人員缺乏慎獨(dú)精神，工作馬虎。

（2）夜班護(hù)士易出現(xiàn)精神疲倦，精力下降，思想不集中，工作能力降低等表現(xiàn)。

（3）沒有落實(shí)好交接班前巡視，床邊交接班及分級(jí)護(hù)理制度等。

（4）低年資護(hù)理人員缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，前瞻性管理意識(shí)。

（5）沒有落實(shí)好宣教、告知工作或患者、家屬不清楚宣教內(nèi)容。

（6）當(dāng)班帶教工作及護(hù)理三級(jí)查房未及時(shí)落實(shí)。

三、整改措施：

（1）加強(qiáng)護(hù)士慎獨(dú)精神教育，多關(guān)心護(hù)士生活、心理變化，及成長提供及時(shí)幫助。

（2）加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)時(shí)段、環(huán)節(jié)、內(nèi)容、人物的監(jiān)察，及時(shí)提供指導(dǎo)或支援。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理核心制度，加強(qiáng)制度培訓(xùn)。使人人掌握。

（4）落實(shí)好低年資護(hù)士帶教、培訓(xùn)，及時(shí)落實(shí)三級(jí)護(hù)理查房，為護(hù)士提供預(yù)防措施并及時(shí)

評(píng)估措施有效性。

（5）執(zhí)行告知義務(wù)及落實(shí)好防意外事件宣教，務(wù)必使病人及家屬掌握宣教內(nèi)容并能執(zhí)行。