第一篇：2012年一季度護理不良事件分析與改進工作報告

2012年一季度護理不良事件分析與改進工作報告

2012年一季度共上報護理不良事件25件，其中排名第一位是儀器故障，共計3件，占總數12%；第二位是跌倒，共計2件，占總數8%；第三位是失竊，共計2件，占總數8%。

建議：

1、儀器、設備要設專人管理，每天要對儀器、設備的運行情況進行檢查；儀器使用前應先測試，運行良好后方可給病人使用；儀器使用后要整理固定好儀器的線路，避免碰撞及折損。

2、檢查病房設施，不斷改進完善，杜絕不安全隱患；如患者在衛生間洗澡后要及時打掃衛生，避免發生跌倒事件；強化護理安全服務意識，護士發鎮靜藥物時，要告知患者注意安全。

3、加強病房管理，提高防范意識；做好防盜宣傳，徹底制止發送傳單及小廣告人員；發現可疑人員及時通知保衛科，保證患者安全。

大慶油田總醫院護理部

2012年3月31日

第二篇：護理不良事件改進分析、評價

2014年第一季度護理不良事件分析

我院第一季度共發生院內壓瘡2例，無其它護理不良事件發生。

一、案例分析

其中一例發生在腦科病房?；颊咛锸壳?，男，2.14日入院。患者神志清楚，形體消瘦，面色晦暗無華，胸悶憋氣，咳嗽，咳痰，不易咳出。飲水嗆咳，吞咽困難，不能進食，保留導尿。2.26日骶尾部出現一1.5*2cm大小表皮破損，無滲出。

另一例患者發生在內二科病房。張淑芝，女，74歲，2014年2月5日以中風收入我科，現患者神志清楚，精神尚可，陣發性咳漱咳痰，納食尚可，眠欠安，大便近幾日日1—2次，保留導尿。2.13日申報難免壓瘡評分為13分，2.19發現患者左臀部3*5cm皮膚破潰。

分析2例壓瘡事件：

第一例首先，護理人員重視程度不足：雖然自患者入院后護士關注了皮膚情況并進行每班交接,但是入院后未給與皮膚情況評估并記錄；患者經常住院，護士從思想上有麻痹大意之處。再有未能與家屬溝通，使用防壓瘡氣墊。其次，患者自身存在高危因素營養不良：患者納少，消瘦、乏力；活動受限：患者臥床，日常生活能力中度功能障礙；低蛋白血癥；曾經有壓瘡病史。

第二例患者入院后護理人員及時進行了難免壓瘡評估，對于小于17分者填報難免壓瘡評估表，告知病人及家屬壓瘡的危害及如何預防。雖經積極預防但還是不可避免的發生了壓瘡。

二、整改措施：

1.加強護理部及護士長、科室質控員的二級質控，做好重點病人、重點環節的風險評估，提高風險防范意識。

2.科室加強年輕護士的培訓，對于發生的不良事件做到及時上報，分析、整改，從中吸取經驗教訓。

3.各個班次均應加強壓瘡預防的意識，做到勤巡視、勤觀察、勤護理。4.完成晚間護理，做好宣教，夜間加強巡視。

5.按時、按要求填寫各項表格，及時上報，科內嚴格質控。

護理部

2014.04.03

2014年第二季度護理不良事件分析

針對第一季度發生的2例院內壓瘡，護理部及時組織分析、討論、整改，本季度無院內壓瘡及其他護理不良事件發生。要求各科室繼續做到：

1.嚴格執行護理不良事件主動上報制度，嚴禁漏報、瞞報。2.嚴格落實核心制度，提高風險防范意識。

3.院科兩級繼續加大對護理人員進行護理不良事件相關內容培訓。4.繼續加強護理部及護士長、科室質控員的二級質控，做好重點病人、重點環節的風險評估，落實各項護理措施。

護理部 2014.06.30

第三篇：護理不良事件成因分析及改進制度

護理不良事件成因分析及改進制度

一、護理不良事件主要成因分析

1．查對制度不嚴：因不認真執行各種查對制度，而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴等。

2．不嚴格執行醫囑：表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。

3．藥品管理混亂：表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發生。

4．不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程：不嚴格執行護理分級制度，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

5.護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗 表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷和反應，出現一些不應發生的錯誤。

6.護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生:由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生。

二、護理不良事件的改進措施 1．嚴格執行護理三查七對制度。

2．嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態，防止因護理人員疏忽大意而發生以外。

3．加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊，嚴格交接班，做到帳物相符。

4．定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。5．各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。

6．嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。7．定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，保證病人安全。

8．嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發生。

9．提高護士綜合素質，包括醫德、專業、技術、身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。

10．學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。

11．護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態做好護理工作。

第四篇：護理不良事件分析

2014年3月5日，護理部組織全體護士長在院小會議室舉行了2013年第一季度護理不良事件分析會。會上各科室護士長針對各科存在的安全隱患進行了分析總結，并針對壓瘡、用藥錯誤、跌倒、墜床、管道滑脫、告知不到位引發護患糾紛等不良事件進行了具體的分析，針對發生的不同原因，提出了相應的改進措施，讓大家從已發生的不良事件中吸取經驗教訓，加強安全防范意識，避免類似事件的再次發生。保障患者就醫安全。

此次會議由院護理部主任許梅主持，院黨總支副書記唐應時參加。會上唐書記要求全體護士長及護士在日常工作中要養成嚴謹求實的工作習慣，任何操作必須牢記查對制度，嚴格執行操作規程及無菌技術，落實好各項工作制度，防范各種不良事件的發生，切實做到“服務好，質量好”。

第五篇：護理不良事件分析與防范

護理不良事件的分析與防范

一、臨床護理工作的特點

（一）護理工作與病人安全息息相關：病人就診、住院、出院過程中存在諸多不安全因素，且有可能發生與護理相關的不良事件，因此護理人員應在病人診療過程中及病房安全設施等方面，重視安全管理工作，同時在為病人進行生活護理、功能鍛煉、衛生宣教，心理護理中要加強安全意識的教育，提高安全護理的水平。

（二）護理工作需要各方密切配合：在護理工作中，經常需與醫生、藥劑師、信息工程師等密切配合，以保證病人用藥治療的準確性。杜絕用藥治療錯誤發生，同時還要加強與營養師、后勤保障人員的溝通并及時去除安全隱患，保障護理工作各個環節的安全性。

（三）護理安全隱患隨處可見：諸如因藥品的相似性，可能會導致用藥錯誤；輸血的各個環節如處理不當，也可能會發生輸血事故；老年人和兒童以及感覺障礙的病人易發生燙傷等不良事件；危重患者可能會發生管路滑脫；醫囑處理過程中可能會出現處理錯誤；因不能有效的識別病人的身份，可能導致病人錯誤的事件的發生；病情觀察方面未能意識到可能發生的風險。

（四）護理工作風險：給藥錯誤、患者受傷、因護理工作失誤或技術不到位發生的不良事件，患者及家屬的不滿意，護理病案記錄不完整，儀器故障以及工作人員職業安全問題和醫院感染問題的發生，這些風險隨時都有可能發生，需要護理人員充分認識和加強防范。

二、不良事件的定義與護理不良事件的上報

（一）不良事件（Adverse Event)定義：是指與病人自身疾病的轉歸無關，但與醫療處置相關，并對病人造成傷害的事件。

（二）需要上報的護理不良事件：一般包括護理差錯，諸如給藥差錯、輸血、標本采集及治療手術過程中出現的差錯等，近似差錯；病人壓瘡、管路滑脫及出現跌倒、墜床、自殺、燙傷、走失、患兒丟失等意外事件；在輸血輸液過程中發生輸血輸液反應。

三、護理不良事件發生的原因

（一）護士方面

⒈ 法律意識淡薄，沒有充分認識到自己的法律責任；

⒉ 專業思想不牢固，工作馬虎，厭倦情緒，工作態度不嚴謹，違反操作規程； ⒊ 操作技術不精湛，經驗不足，不能正確執行醫囑或不能發現醫囑中存在的問題； ⒋協作能力不強，延誤病人的治療，護士語言生硬，行為不當，導致病人情緒激動，甚至引起病情惡化。

（二）設備和環境方面

包括醫療用品污染、過期、食物烹制過程中的污染等均會給病人造成院內感染等不良事件。

（三）管理方面：管理不力、要求不嚴、缺乏相應措施；規章制度不健全、不完善；護理制度沒有落到實處；護理人員嚴重缺編，護士超負荷工作；護理人力安排不合理；醫療設備陳舊或維護不佳。

（四）環境與衛生方面 ⒈醫院的基礎設施及格局不合理：醫院地面過滑導致病人跌倒，病床無床擋導致病人墜床，隔離措施不到位造成環境污染或交叉感染；

⒉危險品的管理及使用不當：氧氣筒、氧氣管道、酒精、汽油放置或操作不當。

（五）病人及社會方面

⒈病人的違醫行為：不按時服藥，擅自外出； ⒉ 個別病人價值觀念發生扭曲：無故挑剔、刁難； ⒊個別媒體片面報道：病人對醫護人員失去信心。

四、不良事件的防范

（一）防范原則：一般所看到和暴露出來的護理不良事件只是冰山一角，其大部分非嚴重的不良事件，對未發現的隱患要做到有效防范。對所有的風險事件進行收集，并通過分析制定出相對應的對策，才能夠有效的減少意外事件和不良事件的爆發。

（二）轉變觀念

⒈預防：工作中加強對各種不良事件發生的預防，諸如錯藥、輸錯血，可能會發生病情變化沒有觀察到，可能會發生壓瘡、脫管、跌倒、墜床或自殺等情況，也可能會因工作態度以及技術的缺失造成病人的投訴發生醫療糾紛。

⒉預防再發生：針對可能會再次發生的同類事件，近似意外事件加強預防。建立患者身份識別系統，持續改進護理質量管理。

（三）控制風險環節

⒈以病人安全為中心把握住院患者各個環節，只要病人住院了，每個環節都和護士息息相關，做好病人飲食、化驗檢查、治療用藥、手術搶救、功能鍛煉、健康教育、轉科出院等各個環節風險的控制。

⒉重點環節重點提示：

⑴醫院病區安全重視控制院內感染，規范醫療行為及醫療用品，在有風險的環境里面做到有效的提示；

⑵按病情做好級別護理，在基礎護理、轉科護理、病情觀察和健康宣教等方面加強安全管理；

⑶對于手術、危重、高齡、嬰幼兒、精神障礙、意識障礙及機械性通氣的患者應做好交接班，做好藥品保管、配制、輸送、使用等各個環節；

⑷護士安全方面也應控制護患的關系，在護生教學中重點提示風險防控。

（四）建立預案

⒈基于應急管理的重要性，國務院于 2004 年 2 月 28 日 發布了《國家突發公共衛生事件應急預案》等 4 個專項應急預案；

⒉按照規定，各級醫療機構是突發公共衛生事件應急處理的專業技術機構，是最基礎的機構，處于應急管理的前沿陣地和核心環節，也是應急事件的多發地帶。

（五）落實并修訂應急預案

⒈護理應急預案具有重要意義，在衛生部、醫院整體應對突發事件預案的基礎上，針對護理工作的專業性、特殊性而制訂。⒉其中首當病人意外情況發生的應急預案和護理操作意外的應急預案。因為此類事件的發生重要的當事人、責任者是護士、你在病人身旁遇到此類特殊情況的發生，應如何立即采取有效措施，直接涉及到病人的生命安全，不容一點的猶豫和延誤。

（六）落實并修訂制度和流程

⒈落實核心制度：分級護理制度、交接班制度、查對制度、患者身份識別制度、執行醫囑制度、輸血安全制度、危重患者搶救及報告制度、各類藥品管理制度、消毒隔離制度、危重患者護理記錄書寫規范、不良事件管理。

⒉人力配置：分層使用，彈性排班，充分考慮護士的能力、責任心和相互之間的關系進行排班以保證安全。

⒊用好《護理工作手冊》，熟悉《?？谱o理常規》，熟練掌握護理突發事件應急預案，對不同層次護士做好分層培訓。

⒋對歷年來不良事件要進行警示教育，在特殊情況，如夜班、連班、交接班、節假日、工作特別忙或特別閑的時間段，以及護士參加考試和病房活動的時間段應該主要提示安全問題。

⒌針對新生事物可能發生的風險，提前制定預案并進行演練，對演練發生不符的項目進行修改，結合科室的特點制定個性化的風險預案，如針對患者突發心跳驟停，醫生無法到場時以及呼吸機在機械通氣過程中發生故障時應該有針對性的預案，并對護理人員進行培訓，并要求掌握。

（七）提供工作防護屏障：設立安全屏障，應用各種分類方法，給護士充足的時間增加所有操作緩沖環節，增設警示標志，鼓勵每一次不良事件的報告。

（八）臨床護士應急能力培養

⒈臨床護士是應急預案的直接操作者，應強化應急意識，理解各種護理應急預案是保證病人生命安全有效行使職業責任、社會責任的保證措施；

⒉應熟練掌握，高度的職業責任感實施，必須有效實施，反之延誤了時間可能承擔相應的法律責任，做為職業護士應做到效執業、安全執業。