第一篇：護(hù)理查房基本概念

護(hù)理查房基本概念

第一節(jié)

概述

查房是病房醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)中不可缺少的醫(yī)療活動(dòng)之一，也是醫(yī)療、護(hù)理工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)“我國(guó)護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)及審評(píng)辦法（試行）”，對(duì)二、三級(jí)醫(yī)院的護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)明確規(guī)定“要定期組織護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、開(kāi)展護(hù)理查房，組織護(hù)士長(zhǎng)夜查房?！?/p>

一、護(hù)理查房的指導(dǎo)思想

自整體護(hù)理開(kāi)展以來(lái)，護(hù)理查房的指導(dǎo)思想主要有兩種：①“以患者為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房，從對(duì)患者的健康資料的收集整理、確定護(hù)理診斷、制定計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)等五個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面、動(dòng)態(tài)的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，討論并解決問(wèn)題。適用于各種類(lèi)型的護(hù)理查房，目前這種查房形式已在全國(guó)護(hù)理界逐漸被接受和推廣。②“以問(wèn)題為中心”的護(hù)理查房，以理論聯(lián)系實(shí)際為出發(fā)點(diǎn)，以護(hù)理服務(wù)中遇到的具體問(wèn)題為基礎(chǔ)，能發(fā)揮護(hù)士的主觀能動(dòng)性，鍛煉和培養(yǎng)護(hù)理人員的創(chuàng)新思維及獨(dú)立分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的實(shí)踐能力，達(dá)到學(xué)習(xí)和運(yùn)用多學(xué)科知識(shí)去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的目的，所以近幾年來(lái)越來(lái)越受到護(hù)理管理者的青睞。

二、護(hù)理查房的目的和意義

護(hù)理查房的目的在于了解患者的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方案，觀察護(hù)理效果，檢查護(hù)理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)調(diào)整，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；還可以結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級(jí)護(hù)理人員的重要手段，因此，它在護(hù)理工作中是一項(xiàng)既有實(shí)踐指導(dǎo)意義又有臨床教學(xué)意義的護(hù)理活動(dòng)。

1、護(hù)理查房對(duì)患者來(lái)說(shuō)，能得到更為全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。通過(guò)護(hù)理查房，可融洽護(hù)患關(guān)系，并使患者掌握相關(guān)的衛(wèi)生知識(shí)，解除思想顧慮，主動(dòng)配合治療和護(hù)理，從而提高護(hù)理質(zhì)量。對(duì)危重患者的護(hù)理查房，能夠解決重癥疑難問(wèn)題，提高危重患者的護(hù)理質(zhì)量。

2、護(hù)理查房對(duì)護(hù)士來(lái)說(shuō)，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識(shí)的興趣，提高運(yùn)用多學(xué)科知識(shí)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力及臨床護(hù)理質(zhì)量，使護(hù)理人員的知識(shí)、技能以及觀察、思考、收集資料、綜合分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力都得到不同程度的提高。同時(shí)，采取多種護(hù)理查房形式，能促進(jìn)護(hù)理科研的開(kāi)展。

3、護(hù)理查房對(duì)護(hù)理管理者來(lái)說(shuō)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重患者的護(hù)理情況和了解護(hù)士解決問(wèn)題的能力。通過(guò)查房發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，對(duì)責(zé)任護(hù)士的工作起到指導(dǎo)和監(jiān)督作用，同時(shí)也能及時(shí)了解危重患者的護(hù)理質(zhì)量，幫助解決疑難問(wèn)題。而且，護(hù)理查房能規(guī)范科室護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)。此外，實(shí)施護(hù)理查房對(duì)護(hù)士長(zhǎng)自身也是一個(gè)很好的學(xué)習(xí)、提高過(guò)程，促進(jìn)新新技術(shù)、新方法的臨床應(yīng)用。

三、護(hù)理查房的內(nèi)容和方法

（一）內(nèi)容

1、對(duì)具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集患者的健康資料、評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃和健康教育計(jì)劃的制定及其實(shí)施效果等。

2、重點(diǎn)查房?jī)?nèi)容，如臨床罕見(jiàn)病例、特殊危重病例、復(fù)雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)新技術(shù)開(kāi)展、特殊檢查、護(hù)理科研開(kāi)展等。

3、檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況，危重患者護(hù)理，健康教育落實(shí)情況，晨晚間護(hù)理質(zhì)量，物品管理，服務(wù)態(tài)度，崗位職責(zé)，護(hù)理書(shū)寫(xiě)及工作效率等。

（二）方法

護(hù)理查房實(shí)施形式是多種多樣的，可以通過(guò)以下幾種方法實(shí)現(xiàn)。

1、個(gè)案護(hù)理查房

是針對(duì)病區(qū)特殊或危急病例進(jìn)行的查房形式。

2、評(píng)價(jià)性護(hù)理查房

是用來(lái)評(píng)價(jià)整體護(hù)理各環(huán)節(jié)的質(zhì)量以及護(hù)理查房質(zhì)量而采用的形式。

3、對(duì)比性護(hù)理查房

是針對(duì)疾病相同而病程、心理特征、年齡、文化背景、家庭背景等不同的患者進(jìn)行健康資料的收集與對(duì)照，分析其共性問(wèn)題和個(gè)性問(wèn)題，從而實(shí)施適應(yīng)個(gè)體化需要的護(hù)理。

4、整體護(hù)理查房

強(qiáng)調(diào)以人為中心，從生理、心理、社會(huì)、文化、精神等方面考慮健康行為，反映問(wèn)題，檢查護(hù)理程序運(yùn)行情況和整體護(hù)理的效果。

5、主題性護(hù)理行政查房

是指查房前1周將查房主題通知各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，由其組織科室護(hù)理人員討論，針對(duì)存在的具體問(wèn)題提出意見(jiàn)和建議。

6、案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房

根據(jù)實(shí)習(xí)大綱要求，結(jié)合具體病例啟發(fā)引導(dǎo)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際，達(dá)到掌握相關(guān)知識(shí)和技能的目的。

7、以學(xué)生為主體的護(hù)理教學(xué)查房

主要針對(duì)出科前的實(shí)習(xí)生，由其完成查房病例匯報(bào)，由此激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)性、積極性和創(chuàng)造性。其他還提到討論式護(hù)理查房、聯(lián)合護(hù)理查房、重點(diǎn)護(hù)理查房等形式。護(hù)理學(xué)院把護(hù)理查房引入醫(yī)學(xué)院護(hù)理專(zhuān)業(yè)內(nèi)科教學(xué)中，以臨床真實(shí)病例為媒介，以護(hù)理查房形式開(kāi)展教學(xué)，使學(xué)生提前進(jìn)入護(hù)士角色。以整體護(hù)理為主的教學(xué)方式與方法，為學(xué)生進(jìn)入臨床開(kāi)展整體護(hù)理工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

8、應(yīng)用無(wú)線(xiàn)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進(jìn)行的護(hù)理查房

隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)院信息化建設(shè)的快速發(fā)展，移動(dòng)筆記本電腦的普及，以及無(wú)線(xiàn)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)日趨成熟和應(yīng)用，利用無(wú)線(xiàn)技術(shù)組建網(wǎng)絡(luò)的靈活性、可移動(dòng)性、擴(kuò)充性和成本優(yōu)勢(shì)，考慮有限網(wǎng)絡(luò)綜合布線(xiàn)的難度，無(wú)限網(wǎng)絡(luò)技術(shù)已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用到復(fù)雜的組網(wǎng)環(huán)境中，并在臨床查房中逐漸得到應(yīng)用，拓展了醫(yī)院信息系統(tǒng)的服務(wù)范圍，使網(wǎng)絡(luò)深入病房、診室，大大減少了醫(yī)護(hù)人員對(duì)紙張的依賴(lài)，提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。由于無(wú)線(xiàn)局域網(wǎng)的使用，醫(yī)護(hù)人員在查房時(shí)就可以及時(shí)利用移動(dòng)電腦獲取到該患者相關(guān)的醫(yī)囑、用藥、檢驗(yàn)檢查等信息，需要調(diào)整的直接通過(guò)無(wú)線(xiàn)網(wǎng)絡(luò)下達(dá)后發(fā)送各個(gè)相關(guān)職能科室，從而大大節(jié)省時(shí)間，提高工作效率。傳統(tǒng)的醫(yī)院信息化建設(shè)，護(hù)士仍承擔(dān)著相當(dāng)大的文字錄入工作，包括醫(yī)囑、體溫等，根本沒(méi)有時(shí)間去巡視患者或者進(jìn)行護(hù)理查房。無(wú)線(xiàn)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的使用，使得護(hù)士有更多的時(shí)間可以在病房中巡視，在查房中直接利用便攜式電腦進(jìn)行相關(guān)資料的查閱，并接收到患者要執(zhí)行的醫(yī)囑以及相關(guān)信息，從而大大提高了護(hù)理查房以及護(hù)士工作的效率。

四、護(hù)理查房的應(yīng)用價(jià)值

1、有利于保障和促進(jìn)整體護(hù)理實(shí)施，豐富整體護(hù)理內(nèi)涵，提高護(hù)理質(zhì)量。

2、有利于促進(jìn)護(hù)理人員思維的主動(dòng)性和學(xué)習(xí)的積極性，促進(jìn)相互學(xué)習(xí)與交流，引導(dǎo)臨床護(hù)理工作的研究風(fēng)氣和學(xué)術(shù)空氣。

3、有利于增強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任感，改變患者對(duì)護(hù)理工作認(rèn)識(shí)上的偏見(jiàn)，增加對(duì)護(hù)理人員的信任感和尊重，改善護(hù)患關(guān)系。

4、實(shí)行按崗位、按職能進(jìn)行的分級(jí)護(hù)理查房，使護(hù)理工作更加嚴(yán)謹(jǐn)，體現(xiàn)了護(hù)理知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的價(jià)值，有利于激勵(lì)各級(jí)護(hù)理人員的積極性。

五、護(hù)理查房中存在的問(wèn)題及對(duì)策

（一）護(hù)理查房中存在的問(wèn)題

1、護(hù)理主題不突出

護(hù)理過(guò)程混同于醫(yī)療過(guò)程：醫(yī)療過(guò)程以醫(yī)治疾病為目標(biāo)，而護(hù)理過(guò)程則是以滿(mǎn)足患者全面需要為目標(biāo)，各自有著不同的側(cè)重點(diǎn)。護(hù)理查房與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混淆：在某些護(hù)理查房中，較多的是討論疾病的護(hù)理，存在著只見(jiàn)疾病不見(jiàn)人的做法，將某種疾病的疾病的病因病理作為討論的問(wèn)題，這種形式的護(hù)理查房重知識(shí)的傳授而輕能力培養(yǎng)。

2、護(hù)理程序運(yùn)用不當(dāng)

護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷不分：護(hù)理診斷是對(duì)患者現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題及其生命過(guò)程反應(yīng)的一種臨床判斷。而醫(yī)療診斷的重點(diǎn)在疾病本質(zhì)的判斷上，由于概念的混淆以致沒(méi)有明確的護(hù)理診斷，也就無(wú)法確定合理的護(hù)理措施。護(hù)理診斷中存在的問(wèn)題：護(hù)理診斷應(yīng)用不確切、護(hù)理診斷排列順序不妥、相關(guān)因素不恰當(dāng)、依據(jù)不充分。在制訂護(hù)理計(jì)劃時(shí)不是以患者為中心，而是在護(hù)士本人主觀臆想推斷下制定出護(hù)理計(jì)劃，忽視人的整體性，沒(méi)有從生理、心理、社會(huì)、精神方面綜合評(píng)估患者的健康問(wèn)題。護(hù)理措施擬定不具體，說(shuō)空話(huà)，紙上談兵，使人感覺(jué)護(hù)理措施未落到實(shí)處。對(duì)護(hù)理評(píng)價(jià)重視不夠，對(duì)于已解決的問(wèn)題不能及時(shí)做出評(píng)價(jià)，對(duì)新產(chǎn)生的問(wèn)題不能及時(shí)制定，不是動(dòng)態(tài)地、發(fā)展地看待整個(gè)護(hù)理程序，并且對(duì)于未達(dá)到預(yù)期目的的護(hù)理問(wèn)題不作原因分析，采取新的措施，使得護(hù)理查房達(dá)不到滿(mǎn)意的效果。

3、主持者的能力影響查房質(zhì)量

由于護(hù)士長(zhǎng)資歷、業(yè)務(wù)水平及組織能力的不同，以致護(hù)理查房質(zhì)量高低不一，個(gè)別護(hù)理查房流于形式。

4、上層機(jī)構(gòu)缺乏系統(tǒng)的質(zhì)量監(jiān)控機(jī)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理主管部門(mén)或護(hù)理部沒(méi)有對(duì)護(hù)理查房進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，使部分護(hù)理查房達(dá)不到滿(mǎn)意的效果。因此，對(duì)護(hù)理查房的形式、內(nèi)容、質(zhì)量的評(píng)價(jià)應(yīng)有一個(gè)適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)。

（二）提高護(hù)理查房質(zhì)量的對(duì)策

1、突出護(hù)理主題

在某些護(hù)理查房過(guò)程中，不要將護(hù)理過(guò)程混于醫(yī)療過(guò)程，除了簡(jiǎn)要介紹患者的現(xiàn)病史、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療原則及治療后患者體征及癥狀變化外，重點(diǎn)應(yīng)通過(guò)觀察患者體征及護(hù)理需求突出討論護(hù)理需要解決的問(wèn)題、護(hù)理計(jì)劃的制訂、護(hù)理措施的實(shí)施等內(nèi)容。同時(shí)應(yīng)區(qū)別于業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，突出對(duì)護(hù)士能力的培養(yǎng)。

2、準(zhǔn)確、恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)用護(hù)理程序

首先應(yīng)該以患者為中心，從生理、心理、社會(huì)、精神方面綜合評(píng)估患者的健康問(wèn)題，做出準(zhǔn)確的護(hù)理診斷，制定具體的、個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃及方案，恰當(dāng)運(yùn)用護(hù)理程序的方法并結(jié)合護(hù)理評(píng)價(jià)內(nèi)容進(jìn)行查房，這樣可以達(dá)到事半功倍的效果。

3、提高護(hù)理查房者的理論及業(yè)務(wù)素質(zhì)

在護(hù)理查房中護(hù)士長(zhǎng)作為查房的參與者、主持者，在查房中要面對(duì)患者家屬、護(hù)理人員，承擔(dān)著組織者、教育者、治療者及咨詢(xún)者角色。所以護(hù)士長(zhǎng)不僅要具有較高的業(yè)務(wù)水平、較強(qiáng)的組織能力及語(yǔ)言表達(dá)能力，還要不斷學(xué)習(xí)理論知識(shí)，了解學(xué)科新動(dòng)態(tài)和新觀點(diǎn)，并將其運(yùn)用于臨床護(hù)理實(shí)踐中，提高護(hù)理查房質(zhì)量。齊常萍等經(jīng)過(guò)對(duì)比及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，認(rèn)為接受過(guò)繼續(xù)教育者較未接受過(guò)繼續(xù)教育者，無(wú)論在理論水平還是綜合護(hù)理素質(zhì)方面都有不同程度的提高。在護(hù)理教學(xué)查房中從指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士的能力、解決護(hù)理中疑難問(wèn)題的能力，掌握護(hù)理動(dòng)態(tài)水平及與患者心理溝通的能力等多方面都優(yōu)于為經(jīng)繼續(xù)教育的同級(jí)護(hù)士。另外，到高一級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)也是提高護(hù)理查房質(zhì)量及效果的因素。

4、制定相應(yīng)的質(zhì)量監(jiān)控及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理主管部門(mén)或護(hù)理部應(yīng)該對(duì)護(hù)理查房的形式、內(nèi)容、質(zhì)量控制等設(shè)立相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并就相關(guān)內(nèi)容開(kāi)展護(hù)理科研，從而使評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不斷得到完善，護(hù)理查房達(dá)到滿(mǎn)意的效果。

第二節(jié)

護(hù)理查房分類(lèi)

一、按護(hù)理查房的性質(zhì)和作用分類(lèi)

（一）護(hù)理行政查房 主要是針對(duì)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的不足，由護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)組成核心小組，相關(guān)科室的護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理專(zhuān)家等共同參加的護(hù)理查房。其目的在于從實(shí)踐中培養(yǎng)護(hù)士長(zhǎng)的科學(xué)思維和管理能力，切實(shí)鞏固和提高護(hù)理工作質(zhì)量。通過(guò)參與人員的共同分析、歸納和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，確認(rèn)問(wèn)題，提出解決問(wèn)題的對(duì)策，提高護(hù)理質(zhì)量和管理水平。

護(hù)理行政查房可按以下程序進(jìn)行

1、準(zhǔn)備階段

針對(duì)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)的不足，由護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)組成核心小組選定科室，也可由護(hù)士長(zhǎng)主動(dòng)提出申請(qǐng)，并準(zhǔn)備書(shū)面匯報(bào)材料。匯報(bào)內(nèi)容包括病區(qū)管理中人、財(cái)、物的基本情況、護(hù)理質(zhì)量（尤其是重?；颊叩淖o(hù)理質(zhì)量）、服務(wù)態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況、崗位職責(zé)落實(shí)情況、護(hù)理記錄、護(hù)理操作、病房管理、護(hù)理安全隱患、創(chuàng)新技術(shù)及業(yè)務(wù)管理中所遇到的問(wèn)題、已采取或準(zhǔn)備采取的管理措施和效果評(píng)價(jià)等。

2、進(jìn)行查房

在充分準(zhǔn)備的情況下，由護(hù)理部擇期安排到具體科室進(jìn)行護(hù)理行政查房。首先由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)書(shū)面準(zhǔn)備的材料，然后由查房核心小組成員發(fā)表意見(jiàn)，被邀請(qǐng)的相關(guān)科室人員也可各抒已見(jiàn)參與討論，最后由護(hù)理部主任進(jìn)行綜合分析歸納總結(jié)，提出相應(yīng)的意見(jiàn)和建議。討論中若涉及病區(qū)布局或操作流程等具體問(wèn)題還可以到實(shí)地考察，經(jīng)集思廣義交流溝通最后達(dá)成共識(shí)，共同制定出相應(yīng)的措施并予以實(shí)施。

3、監(jiān)控評(píng)價(jià)

查房后核心小組成員應(yīng)在1個(gè)月內(nèi)及時(shí)了解反饋信息，檢查改進(jìn)措施落實(shí)的情況。若措施有效則及時(shí)予以肯定，若效果不佳或又發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題則重新予以指導(dǎo)。對(duì)于行政查房的結(jié)果則利用每月的護(hù)理簡(jiǎn)訊進(jìn)行通報(bào)，使全體護(hù)士長(zhǎng)得以借鑒、啟發(fā)、相互取長(zhǎng)補(bǔ)短。

（二）護(hù)理業(yè)務(wù)查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以患者為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽越鉀Q問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的深入討論，并制定解決方案的護(hù)理查房。包括分析討論重危患者和典型、疑難、死亡病例的護(hù)理；檢查基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理落實(shí)情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國(guó)外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。查房前可預(yù)先告知有關(guān)人員查房的內(nèi)容、目的、查房過(guò)程做好記錄，保存資料。通過(guò)業(yè)務(wù)查房，可以提高護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)水平，了解國(guó)內(nèi)外專(zhuān)科護(hù)理發(fā)展新動(dòng)態(tài)。業(yè)務(wù)查房的次數(shù)及頻率科根據(jù)各醫(yī)院的具體情況而定，例如護(hù)理部組織每季度全院業(yè)務(wù)查房1次；病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組織業(yè)務(wù)查房，1年10次；科、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加醫(yī)生查房每月4次。護(hù)理業(yè)務(wù)查房可以按照以下步驟進(jìn)行。

1、做好查房前資料的收集

（1）病種資料的收集：查房前1周，護(hù)士長(zhǎng)與責(zé)任護(hù)士共同商討，確定查房病種。一般選擇病情相對(duì)復(fù)雜、臨床比較常見(jiàn)的疑難、大手術(shù)病種；需要較多護(hù)理干預(yù)的病種；并發(fā)癥較多的病種等。例如：頸椎損傷高位截癱的患者，并發(fā)癥較多，行氣管插管或氣管切開(kāi)時(shí)，相關(guān)的護(hù)理干預(yù)也較多，是常見(jiàn)選擇的病種。

（2）查房要點(diǎn)的確定與收集：確定查房病種后。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)所查患者涉及的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個(gè)方面的討論議題。例如骨科行全髖關(guān)節(jié)置換的患者，全程護(hù)理包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理、并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等許多方面的護(hù)理內(nèi)容，根據(jù)工作中康復(fù)訓(xùn)練缺乏系統(tǒng)性、分期性的薄弱點(diǎn)，選擇術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練作為查房的要點(diǎn)，讓護(hù)士充分明確此次查房的目的與方向。

2、制定查房計(jì)劃

制定出詳細(xì)的查房計(jì)劃：查房前1周，根據(jù)確定的查房要點(diǎn)，護(hù)士長(zhǎng)選出幾個(gè)方面的討論議題，分配給科室護(hù)士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。這樣收集起來(lái)的信息比較系統(tǒng)、全面。例如全髖關(guān)節(jié)置換的患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，需要討論的議題有髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)、術(shù)前訓(xùn)練要領(lǐng)的教授、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的分期、出院后的康復(fù)指導(dǎo)等，護(hù)士長(zhǎng)還需要與主查護(hù)士共同商討查房步驟，如：查房時(shí)間、地點(diǎn)、流程，共同制定出詳細(xì)的查房計(jì)劃。

3、采用靈活方式，實(shí)行互動(dòng)查房

（1）查房步驟：先是主查護(hù)士介紹患者病情，到病房對(duì)患者進(jìn)行全面查體，了解患者對(duì)健康宣教知識(shí)的掌握；然后護(hù)士長(zhǎng)提出擬定好的討論議題，大家依據(jù)查閱資料分別發(fā)表意見(jiàn)，其他人可以補(bǔ)充或發(fā)表不同的看法，然后護(hù)士長(zhǎng)對(duì)討論結(jié)果進(jìn)行歸納總結(jié)。

（2）查房形式：要多樣化，有提問(wèn)、回答、補(bǔ)充，還要有實(shí)習(xí)護(hù)生的共同參與。對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生可采取互動(dòng)的形式，護(hù)士長(zhǎng)提問(wèn)一些相對(duì)簡(jiǎn)單的理論知識(shí)、名詞定義、觀察要點(diǎn)，讓護(hù)生回答，護(hù)生也可對(duì)查房中存在的問(wèn)題、疑點(diǎn)向老師請(qǐng)教，鼓勵(lì)護(hù)生積極發(fā)言，形成一個(gè)全員互動(dòng)的查房氛圍。

4、查房效果的總結(jié)與評(píng)價(jià)

查房完畢，主查護(hù)士結(jié)合本次查房討論的結(jié)果，評(píng)價(jià)臨床護(hù)理效果，哪些問(wèn)題已解決，哪些問(wèn)題有待解決，該如何解決，有一個(gè)明確的目的與方向。最后，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)整個(gè)查房過(guò)程、知識(shí)水平的提高、臨床工作的指導(dǎo)意義、存在的問(wèn)題與不足進(jìn)行總結(jié)、評(píng)價(jià)。

（三）護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)、以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋BL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房，旨在培養(yǎng)護(hù)生理論與實(shí)踐相結(jié)合，并提高其綜合能力。內(nèi)容包括分析典型病例，指導(dǎo)護(hù)生正確運(yùn)用護(hù)理程序；檢查教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)目標(biāo)落實(shí)情況；教導(dǎo)或示范護(hù)理技術(shù)操作。通過(guò)教學(xué)查房，可以提高教學(xué)管理水平，提高學(xué)生的綜合實(shí)踐能力。

PBL是一種以小組形式使學(xué)生獲得知識(shí)和解決問(wèn)題技能的教學(xué)方法，鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)展自主學(xué)習(xí)和評(píng)判性思維能力；CBS+PBL模式是在老師的指導(dǎo)下，以病例為引導(dǎo)，以學(xué)生為中心，以自我指導(dǎo)學(xué)習(xí)和小組討論為主要形式，針對(duì)患者的健康狀態(tài)設(shè)置相應(yīng)的問(wèn)題進(jìn)行查房的一種形式。杜麗娜等研究認(rèn)為，通過(guò)CBS+PBL模式查房可以啟發(fā)護(hù)生思考，促進(jìn)護(hù)生看書(shū)、查閱資料、與患者交談，讓護(hù)生在確定及解決問(wèn)題的過(guò)程中學(xué)習(xí)必要的知識(shí)，并學(xué)會(huì)正確的思維和推理方法，從而較為準(zhǔn)確地提出護(hù)理診斷、護(hù)理措施，提高自身的綜合能力，加深對(duì)理論知識(shí)的理解與記憶，促進(jìn)學(xué)習(xí)，而且可以提高護(hù)生人際交往能力，增強(qiáng)護(hù)生間的協(xié)作意識(shí)。其具體步驟如下。

1、帶教老師準(zhǔn)備

查房前2周，帶教老師確定查房患者，應(yīng)選擇能覆蓋病區(qū)教學(xué)內(nèi)容的典型病例，通過(guò)查閱病歷、問(wèn)診、查體、與患者有效溝通等方式，全面掌握患者病情。

2、護(hù)生準(zhǔn)備

查房前1周帶教老師將確定病例告知護(hù)生，護(hù)生從整體護(hù)理的角度出發(fā)，熟悉病例，復(fù)雜相關(guān)的基礎(chǔ)理論和專(zhuān)業(yè)知識(shí)，并與患者有效溝通，詢(xún)問(wèn)病情，通過(guò)給患者查體來(lái)收集患者資料，并以此發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，結(jié)合所學(xué)有關(guān)解剖、生理、心理等方面知識(shí)，初步確定護(hù)理診斷/問(wèn)題。通過(guò)思考、集體討論以及查閱相關(guān)文獻(xiàn)及雜志，提出護(hù)理問(wèn)題及制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理措施等。

3、查房

查房由1名護(hù)生主持，責(zé)任護(hù)生匯報(bào)患者相關(guān)資料（簡(jiǎn)要病史、已做檢查及治療、確定護(hù)理診斷和問(wèn)題、護(hù)理措施、預(yù)期目標(biāo)、效果評(píng)價(jià)、目前情況、護(hù)理注意點(diǎn)、健康教育問(wèn)題），護(hù)生間可相互補(bǔ)充。匯報(bào)完畢，由帶教老師提出問(wèn)題，包括疾病基礎(chǔ)理論和尚未提出的診斷和問(wèn)題、錯(cuò)誤的護(hù)理診斷與問(wèn)題、不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施等，護(hù)生再討論，最后由帶教老師、護(hù)士長(zhǎng)點(diǎn)評(píng)。

4、評(píng)價(jià)方法

可通過(guò)護(hù)理診斷、護(hù)理措施、健康教育的正確率及（CBS+PBL查房模式效果自評(píng)問(wèn)卷（包括提高綜合能力、與患者有效溝通、加深理解和記憶、加強(qiáng)同學(xué)間協(xié)作、能促進(jìn)學(xué)習(xí)幾個(gè)問(wèn)題）對(duì)CBS+PBL，查房模式進(jìn)行具體評(píng)價(jià)。

另外，譚潔等通過(guò)實(shí)踐，在臨床科室應(yīng)用規(guī)范流程式英語(yǔ)教學(xué)查房模式開(kāi)展本科護(hù)生流程式英語(yǔ)教學(xué)查房，提高了臨床教學(xué)質(zhì)量，提升本科實(shí)習(xí)護(hù)生實(shí)際應(yīng)用專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)的能力，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)和分類(lèi)教學(xué)的目的，為進(jìn)一步規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化開(kāi)展英語(yǔ)臨床教學(xué)活動(dòng)開(kāi)辟了良好的途徑，促進(jìn)了醫(yī)院護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)。其具體步驟如。

1、查房前準(zhǔn)備 ①組織者準(zhǔn)備：組織者選定具有代表性的病例，構(gòu)建以整體護(hù)理程序?yàn)榭蚣艿挠⒄Z(yǔ)教學(xué)查房思路，確定查房程序；編寫(xiě)英語(yǔ)查房教案；分配角色，組織本科護(hù)生模擬訓(xùn)練；帶領(lǐng)備查人員做好與患者的溝通，以取得患者配合。②備查人員準(zhǔn)備：本科護(hù)生在組織者的指導(dǎo)下，完成查閱病歷，收集患者一般資料、治療處理情況，并譯成英文，再由組織者反復(fù)斟酌、認(rèn)真修改；查體護(hù)生在臨床帶教老師的指導(dǎo)下，到病房預(yù)演查體；理解、誦讀查房教案；按照不同角色多次進(jìn)行模擬訓(xùn)練，同時(shí)由組織者釋放教案，指導(dǎo)并糾正備查人員單詞發(fā)音和句子連讀。③教案準(zhǔn)備：確立以整體護(hù)理程序?yàn)榭蚣艿慕虒W(xué)查房流程；提出護(hù)理問(wèn)題，確定護(hù)理診斷，制定護(hù)理計(jì)劃，明確健康宣教重點(diǎn)，確立備查本科護(hù)生必須了解和掌握的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)；編寫(xiě)中英文雙語(yǔ)對(duì)照查房教案以及教學(xué)查房流程；教案和流程由護(hù)理部統(tǒng)一下發(fā)至觀摩、指導(dǎo)教學(xué)查房的譯文指導(dǎo)老師、本科護(hù)生導(dǎo)師、護(hù)理本科生、在醫(yī)院實(shí)習(xí)的本科護(hù)生。查房教案內(nèi)容包括患者一般資料、治療情況、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、護(hù)理查體項(xiàng)目和程序、健康宣教內(nèi)容、相關(guān)知識(shí)點(diǎn)問(wèn)答。④患者準(zhǔn)備：選擇質(zhì)素較高、頭腦反應(yīng)敏捷、思維清晰、性格開(kāi)朗；口頭表達(dá)能力較強(qiáng)、聽(tīng)力及視力在正常范圍、并發(fā)癥典型、護(hù)理問(wèn)題較多的全面性、系統(tǒng)性疾病患者作為查房病例。在確定具體病例后，預(yù)先向患者解釋此次查房的目的、意義、查房項(xiàng)目，取得患者的理解和積極配合；查房前再次觀察病情并詢(xún)問(wèn)患者感覺(jué)和舒適度，判斷患者當(dāng)時(shí)病情是否適合查體，確保查房對(duì)象的醫(yī)療安全。⑤環(huán)境準(zhǔn)備：選擇空間寬敞、人員流動(dòng)較少、座椅可以容納到現(xiàn)場(chǎng)觀摩指導(dǎo)的各類(lèi)人員的房間作為查房場(chǎng)所。查房當(dāng)天晨交班對(duì)科室人員提出必須遵守的要求，如保持病區(qū)環(huán)境安靜，控制不必要的人員流動(dòng)，確保查房效果。待查患者住在空間大、物品少的單人病室，查房時(shí)保留一名家屬陪護(hù)，以協(xié)助查房。

2、實(shí)施教學(xué)查房 依照教案實(shí)施英文查房。首先，組織者介紹查房主題和目的，再由備查護(hù)生介紹患者一般資料、治療情況、護(hù)理診斷、護(hù)理措施，并進(jìn)行護(hù)理查體、健康宣教，導(dǎo)師就疾病相關(guān)知識(shí)進(jìn)行提問(wèn)老師對(duì)使用英語(yǔ)情況點(diǎn)評(píng)，護(hù)理部主任進(jìn)行總結(jié)、講評(píng)，提出改進(jìn)意見(jiàn)和建議，最后進(jìn)行教學(xué)效果現(xiàn)場(chǎng)測(cè)評(píng)。

二、按護(hù)理查房的內(nèi)容分類(lèi)

（一）個(gè)案查房

這是一種常用的查房形式。有實(shí)習(xí)生的科室更適合使用。病例選擇上注意普遍性急尖端性。普遍性的病例對(duì)專(zhuān)科護(hù)理起普遍的指導(dǎo)作用。尖端性的病例能使護(hù)生對(duì)新業(yè)務(wù)的開(kāi)展有所了解，拓寬知識(shí)面，增強(qiáng)進(jìn)取心。

（二）典型病例查房

一般選擇危重、疑難、少見(jiàn)的病例。具體方法：由護(hù)士長(zhǎng)主持，全科護(hù)士參加。責(zé)任護(hù)士簡(jiǎn)要報(bào)告患者的基本情況，并進(jìn)行必要的護(hù)理查體，提出需要討論及解決的主要你問(wèn)題；護(hù)士長(zhǎng)對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)充詢(xún)問(wèn)何護(hù)理查體，評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士對(duì)患者陽(yáng)性體征的判斷是否正確，護(hù)理問(wèn)題是否確切，護(hù)理措施是否有效，健康教育是否到位，護(hù)理記錄是否完整，患者對(duì)護(hù)理工作是否滿(mǎn)意等。并對(duì)重要的護(hù)理方法進(jìn)行示范和講解，提出相關(guān)問(wèn)題讓大家展開(kāi)討論，最后，護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)講評(píng)，在肯定護(hù)理效果的同時(shí)，提出需要注意和糾正的問(wèn)題，并預(yù)見(jiàn)性提出護(hù)理意見(jiàn)。同時(shí)講解該疾病研究的新進(jìn)展及圍繞疾病治療所開(kāi)展的新技術(shù)、新方法等；遇到重大疑難問(wèn)題，報(bào)護(hù)理部組織全院護(hù)理會(huì)診。

（三）重危急救查房

一般在搶救頻次高的科室進(jìn)行，如急診科、心內(nèi)科、腦外科以及ICU病房。目的是規(guī)范急診搶救程序，提高搶救成功率。查房?jī)?nèi)容包括求救程序、護(hù)士的崗位與任務(wù)、各類(lèi)搶救儀器的使用及病情觀察、床邊監(jiān)護(hù)儀的使用及監(jiān)護(hù)結(jié)果分析等。

（四）整體護(hù)理查房

適合整體護(hù)理開(kāi)展水平不均衡的醫(yī)院或護(hù)理組，以達(dá)到以點(diǎn)帶面，局部帶動(dòng)整體護(hù)理的目的。方法：責(zé)任護(hù)士介紹對(duì)患者按護(hù)理程序?qū)嵤┱w護(hù)理的全過(guò)程，護(hù)理組長(zhǎng)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，另外還模擬演示健康教育的全過(guò)程。護(hù)士長(zhǎng)講解有關(guān)整體護(hù)理的知識(shí)。在整體護(hù)理查房中，有人嘗試以危重患者護(hù)理診斷為專(zhuān)題的查房，大大提高了護(hù)理診斷的準(zhǔn)確率。

（五）護(hù)理管理查房

在管理較好的科室組織管理查房，可以揚(yáng)長(zhǎng)避短，相互促進(jìn)，起到提高護(hù)士長(zhǎng)管理水平的作用。由護(hù)理部安排，全院護(hù)士長(zhǎng)參加，一般每季度組織一次。主要目的是，研究解決近期護(hù)理管理中的問(wèn)題。具體方法：選擇護(hù)士長(zhǎng)總體能力強(qiáng)、組織管理好的科室，讓全院護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)觀摩。首先由被觀摩科室的護(hù)士長(zhǎng)重點(diǎn)介紹管理經(jīng)驗(yàn)，包括人員管理、護(hù)理質(zhì)量控制措施、業(yè)務(wù)培訓(xùn)方法及成效、護(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè)經(jīng)驗(yàn)、難點(diǎn)問(wèn)題的處理對(duì)策等，也可由被觀摩科室護(hù)士談護(hù)士長(zhǎng)管理下的工作體會(huì)，再由護(hù)理部解析該科室管理的特點(diǎn)，對(duì)其他護(hù)士長(zhǎng)起到啟發(fā)作用，最后現(xiàn)場(chǎng)參觀。

另外，護(hù)士長(zhǎng)晨間查房及夜間查房也是護(hù)理質(zhì)量控制的重要手段，直接影響著護(hù)理管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

1、晨間查房 具體方法為：每天早會(huì)后，由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)夜班護(hù)士、主班護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)等全面巡視患者。首先，由夜班護(hù)士在前，介紹患者夜間睡眠、治療、病情等情況，交代下班的特殊治療和注意事項(xiàng)，主班護(hù)士認(rèn)真記錄。其次，護(hù)士長(zhǎng)逐一了解每一位患者的病情、心理變化、需求，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不安全因素，隨時(shí)為他們解決實(shí)際問(wèn)題，并將有關(guān)情況反映給主管醫(yī)師或科主任。同時(shí)，檢查全病區(qū)工作（包括治療室、值班室等各工作間的秩序）,檢查督促護(hù)士各項(xiàng)工作的落實(shí)情況，對(duì)典型、疑難的病例進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)。在查房過(guò)程中，護(hù)士長(zhǎng)扮演著病房管理者、信息傳遞者和護(hù)理學(xué)科帶頭人等多重角色。

2、夜查房 由各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)共同參與，每2人為一小組，基本上為新老搭配，有護(hù)理部統(tǒng)一安排分組并制定夜查房輪轉(zhuǎn)表，規(guī)定所查病區(qū)，按查房時(shí)間安排檢查，每周每組護(hù)士長(zhǎng)完成2次夜晚間巡查，2次查完全院各護(hù)理單元。完成2次夜查房后，于次日晨9:00前將夜查房本交護(hù)理部。要求檢查記錄真實(shí)、客觀、翔實(shí)，時(shí)間記錄準(zhǔn)確到分鐘，責(zé)任人明確。查房?jī)?nèi)容由護(hù)理部根據(jù)全院護(hù)理工作情況，制定夜查房重點(diǎn)。具體內(nèi)容包括：當(dāng)班護(hù)士著裝、危重患者管理、勞動(dòng)紀(jì)律、病區(qū)環(huán)境、消毒隔離、護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)、留陪人管理等，將各病區(qū)夜查房情況量化管理，當(dāng)場(chǎng)打出分?jǐn)?shù)，并在情況反映欄內(nèi)寫(xiě)明扣分原因，并如實(shí)匯報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部根據(jù)情況的嚴(yán)重性及時(shí)與各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)溝通、反饋，加以改進(jìn)。通過(guò)護(hù)士長(zhǎng)晨間查房及夜查房，可以督促各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，加強(qiáng)病房管理，及時(shí)為患者排憂(yōu)解難，提高患者的滿(mǎn)意度和護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)，提高了護(hù)士工作的主動(dòng)性、自律性和自身素質(zhì)。增加科室的凝聚力，有利于病房各項(xiàng)工作的開(kāi)展和管理。

（六）護(hù)理科研查房

由課題負(fù)責(zé)人主持，課題組人員介紹課題的立項(xiàng)依據(jù)、經(jīng)費(fèi)預(yù)算、實(shí)施方法及進(jìn)展情況，提出需解決的或有疑問(wèn)的關(guān)鍵問(wèn)題，最后由課題組成員及所在科室護(hù)士介紹他們開(kāi)展護(hù)理科研的體會(huì)。通過(guò)這種形式的查房，可以提高其他護(hù)士的科研意識(shí)，起到啟發(fā)和激勵(lì)的作用。

（七）健康教育查房

健康教育是整體護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容，本查房是為了抓好健康教育的落實(shí)而采取的形式。可應(yīng)用健康教育路徑表，開(kāi)辟宣教導(dǎo)欄，開(kāi)具健康教育處方，發(fā)放宣傳冊(cè)等，全面注重宣傳教育效果。時(shí)間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進(jìn)行，總時(shí)間控制在30～40min。查房前先確定專(zhuān)題，挑選2～3名經(jīng)驗(yàn)豐富、交流技巧好、講解示范能力強(qiáng)的護(hù)士，按照某類(lèi)疾病的健康教育計(jì)劃分階段準(zhǔn)備。具體做法：由責(zé)任組長(zhǎng)主持，責(zé)任護(hù)士按事先準(zhǔn)備的范圍，從疾病的病因、病例、生理、治療、護(hù)理、預(yù)后及衛(wèi)生保健等各方面，向患者同類(lèi)疾病的患者及家屬進(jìn)行全面講解，并實(shí)行護(hù)士、患者和家屬互動(dòng)。之后由責(zé)任組長(zhǎng)講評(píng)，以加深印象。主要目的是增進(jìn)患者對(duì)疾病治療和護(hù)理常識(shí)的了解，并鍛煉護(hù)士的施教能力。

（八）護(hù)理技術(shù)查房 分常用技術(shù)和新技術(shù)護(hù)理查房2種。具體做法如下。

1、常用技術(shù)查房 由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實(shí)際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復(fù)操作，使低年資護(hù)士、護(hù)生熟練掌握。操作中體現(xiàn)整體護(hù)理模式，有針對(duì)性地進(jìn)行講解，提高查房效果。

2、新技術(shù)查房 由護(hù)理部組織護(hù)士長(zhǎng)或派選護(hù)理骨干參加觀摩。查房前，觀摩人員要圍繞查房?jī)?nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)，了解該項(xiàng)新技術(shù)的原理、方法步驟等。查房科室在示范時(shí)，邊操作邊講解，詳細(xì)介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點(diǎn)及意義等，是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很好途徑。

三、按組織下形式分類(lèi)

(一)科內(nèi)查房

參加對(duì)象多為科內(nèi)全體護(hù)士，兄弟科室相關(guān)人員也可參加，由護(hù)士長(zhǎng)主持，若為科研查房，由課題負(fù)責(zé)人主持。根據(jù)查房需要，可在患者床邊，也可在辦公室。目前科內(nèi)查房已形成了完整的三級(jí)護(hù)理查房制度。

1、一級(jí)查房 指管床護(hù)士查房。對(duì)所負(fù)責(zé)患者按護(hù)理程序每日1次或2次（管床護(hù)士不在由專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)代查），評(píng)估患者的主要護(hù)理問(wèn)題，隨時(shí)修正護(hù)理診斷和措施以及有計(jì)劃地實(shí)施患者不同時(shí)期、不同健康問(wèn)題、不同心理狀態(tài)下的健康教育，并評(píng)估實(shí)施效果。

2、二級(jí)查房 指專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)查房，每周組長(zhǎng)帶領(lǐng)管床護(hù)士對(duì)本組患者查房1次，新入院的患者當(dāng)日或次日查房1次。組長(zhǎng)聽(tīng)取病情匯報(bào)并親自查體后進(jìn)行評(píng)價(jià)并提出指導(dǎo)意見(jiàn)，對(duì)護(hù)理程序?qū)嵤┑谋∪醐h(huán)節(jié)進(jìn)行督促指導(dǎo)并協(xié)助解決。

3、三級(jí)查房 指護(hù)士長(zhǎng)查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時(shí)查。主要查一級(jí)護(hù)理、特級(jí)護(hù)理、病危、疑難病例等。程序和方法基本同二級(jí)查房。查房?jī)?nèi)容包括患者身心評(píng)估符合率，護(hù)理診斷/問(wèn)題及護(hù)理目標(biāo)的確切率，護(hù)理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率，患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度，病歷書(shū)寫(xiě)合格率。對(duì)查房中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行評(píng)講，指導(dǎo)專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)、管床護(hù)士正確制定和修改護(hù)理計(jì)劃。

（二）全院查房

由護(hù)理部組織全院護(hù)士長(zhǎng)參加，每月1次或每季度1次不等。病例由護(hù)理部選定或病室護(hù)士長(zhǎng)提供。病例選擇：危急重癥患者，病情復(fù)雜護(hù)理難度大的患者，大手術(shù)前后的患者，少見(jiàn)病種的患者。組織全院護(hù)士長(zhǎng)查房的成效：較好地解決了跨科的護(hù)理難題，提高了危重患者護(hù)理質(zhì)量，提高了護(hù)士長(zhǎng)對(duì)危急患者的管理能力，有利于推動(dòng)整體護(hù)理在全院的開(kāi)展，并規(guī)范了各科的護(hù)理查房，有利于年輕護(hù)士長(zhǎng)的培訓(xùn)。

（三）全市查房

由全市各醫(yī)院護(hù)士代表參加，程序基本同全院查房，一般在科研課題結(jié)束后進(jìn)行。目的是針對(duì)科研課題的設(shè)計(jì)、實(shí)施、結(jié)果等征求更廣泛的意見(jiàn)，對(duì)以后的科研起指導(dǎo)作用。同時(shí)也使參加查房的護(hù)士對(duì)護(hù)理科研程序有一定的了解，使他們敢于參與護(hù)理科研中來(lái)。

（四）醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房

除以上幾種組織形式外，李華麗等報(bào)道運(yùn)用醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房的形式，可以提高護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)士專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平和臨床護(hù)理技能，提高護(hù)士的語(yǔ)言表達(dá)能力，增強(qiáng)護(hù)士長(zhǎng)的管理能力，進(jìn)一步融洽醫(yī)患關(guān)系。

1、醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房的目的 結(jié)合醫(yī)師查房，更詳細(xì)、完整地掌握患者病情及掌握疾病的相關(guān)理論知識(shí)，并協(xié)助責(zé)任護(hù)士解決臨床護(hù)理問(wèn)題，提高護(hù)理質(zhì)量；與查房醫(yī)師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)溝通，提出預(yù)防性護(hù)理措施，防止有危險(xiǎn)的護(hù)理問(wèn)題和并發(fā)癥的發(fā)生；結(jié)合查房主題講解相關(guān)新知識(shí)、新理論，推廣新技術(shù)，提高護(hù)士的理論水平；滿(mǎn)足臨床教學(xué)需要。

2、醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房方法

（1）查房前準(zhǔn)備：①物品準(zhǔn)備，查房車(chē)、病歷、跟醫(yī)查房本、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、手電筒、壓舌板、洗手液、血氧飽和度儀、專(zhuān)科檢查物品等，根據(jù)具體情況而增減。②患者準(zhǔn)備，查房前責(zé)任護(hù)士提前通過(guò)病區(qū)呼叫器告知本病區(qū)所有患者準(zhǔn)備開(kāi)始查房，請(qǐng)患者配合回到自己的房間，平躺在床上，并將X線(xiàn)數(shù)字成像報(bào)告放在床尾。③主班護(hù)士的準(zhǔn)備，主班護(hù)士和夜班護(hù)士床邊交接班，并熟悉本病區(qū)患者總數(shù)，病危及病重患者的檢查及治療情況，掌握夜間患者疾病發(fā)展情況，對(duì)病情或治療方案有疑問(wèn)之處可在醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房時(shí)向主管醫(yī)生請(qǐng)教，對(duì)查房?jī)?nèi)容和可能遇到的問(wèn)題要做好全面充分的準(zhǔn)備。

（2）查房時(shí)要求：①查房站位，根據(jù)患者臥位，責(zé)任護(hù)士與查房醫(yī)師位于病床右側(cè)，便于體檢，其余查房人員位于病床左側(cè)，協(xié)助責(zé)任護(hù)士與查房醫(yī)師對(duì)患者查體時(shí)予以床邊配合。查房車(chē)放置床尾。②查房人員包括查房醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、主班護(hù)士、責(zé)任護(hù)士。（3）查房的程序：①責(zé)任護(hù)士根據(jù)天氣變化調(diào)節(jié)室溫。協(xié)助患者擺好體位，并拉上床簾，注意保護(hù)患者隱私。②主班護(hù)士匯報(bào)病情，包括簡(jiǎn)要夜間病情變化、24h出入量和近3h胸引量及現(xiàn)存的護(hù)理難點(diǎn)問(wèn)題，對(duì)病情或治療方案有疑問(wèn)之處可向主管醫(yī)生請(qǐng)教。對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診及護(hù)理體檢，體檢完畢，將檢查結(jié)果告知主管醫(yī)師及患者，③聆聽(tīng)醫(yī)師查房。④主班護(hù)士協(xié)助醫(yī)生消毒手，責(zé)任護(hù)士還原床簾。⑤討論。參加整個(gè)病區(qū)查房完畢后主班護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)對(duì)臨床治療及護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行討論，醫(yī)護(hù)互動(dòng)交流，同時(shí)對(duì)不正確的護(hù)理問(wèn)題重新評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)際存在的疑難護(hù)理問(wèn)題，并根據(jù)護(hù)理診斷修訂護(hù)理計(jì)劃，使臨床告知目標(biāo)更明確，解決護(hù)理診斷難、準(zhǔn)確性差的問(wèn)題和知其然，而不知其所以然的問(wèn)題。⑥查房總結(jié)。查房醫(yī)師講解疾病的臨床、理論知識(shí)，幫助護(hù)理人員深入理解疾病相關(guān)知識(shí)；護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題，深入淺出進(jìn)行講解；并結(jié)合護(hù)理問(wèn)題融入護(hù)理前沿的新知識(shí)，啟發(fā)下級(jí)人員的思維態(tài)勢(shì)，拓寬知識(shí)面，增強(qiáng)解決危重疑難問(wèn)題的能力，提高護(hù)理人員理論水平及綜合分析能力；同時(shí)提出需要注意和糾正的問(wèn)題，并預(yù)見(jiàn)性地下達(dá)指令性的護(hù)理意見(jiàn)。

由此可見(jiàn)，護(hù)理查房的分類(lèi)形式多種多樣，臨床應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)查房所要達(dá)到的具體目的選擇合適的查房形式。

第三節(jié) 整體護(hù)理三級(jí)查房模式

一、概述

整體護(hù)理病區(qū)開(kāi)展三級(jí)查房是護(hù)理工作中一項(xiàng)有實(shí)踐指導(dǎo)意義和臨床教學(xué)意義的護(hù)理活動(dòng)。整體護(hù)理三級(jí)查房目標(biāo)是提高護(hù)士分析護(hù)理問(wèn)題和解決護(hù)理問(wèn)題的綜合能力。

三級(jí)查房形式：一是以患者為中心的整體護(hù)理的個(gè)案護(hù)理查房；二是以專(zhuān)科危重、疑難、少見(jiàn)病例護(hù)理中的難點(diǎn)查房。

二、查房結(jié)構(gòu)

可根據(jù)病區(qū)護(hù)理人員職稱(chēng)結(jié)構(gòu)確定：①由副主任護(hù)師作為主持人組織的三級(jí)查房；②由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)作為主持人組織的三級(jí)護(hù)理查房。

三、查房前準(zhǔn)備

1、病例選擇

選擇罕見(jiàn)、危重、疑難、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及護(hù)理問(wèn)題較多的病例。責(zé)任護(hù)士提出申請(qǐng)，護(hù)士長(zhǎng)提前計(jì)劃，通知參加查房人員，便于了解相關(guān)知識(shí)，查閱有關(guān)資料。

2、查房時(shí)間

在不影響患者休息、安全、舒適及不加重心理負(fù)擔(dān)的前提下進(jìn)行，同時(shí)避開(kāi)護(hù)理工作高峰時(shí)間，使更多的護(hù)士有機(jī)會(huì)參加。

3、查房地點(diǎn)

以床邊查房為主，也可選擇病房和示教室。

4、查房用物準(zhǔn)備

按需要定數(shù)定位于治療車(chē)上，如病歷、查房本、血壓計(jì)、聽(tīng)診器及專(zhuān)科特殊檢查用品。

5、查房時(shí)位置站立要求

主查者位于病床右側(cè)，以突出其查房主持人角色，便于體檢。全體護(hù)士位于病床左側(cè)，其中責(zé)任護(hù)士位于排首，以突出其主要被查人的角色，同時(shí)協(xié)助主查人對(duì)患者查體時(shí)的床邊配合。二級(jí)護(hù)理人員立于床尾，面對(duì)主查人、全體護(hù)士及患者，以便全面觀察并補(bǔ)充發(fā)言。這種一站式使護(hù)士感受到查房的嚴(yán)肅性和認(rèn)真程度，護(hù)士的著裝儀表是否符合要求也一目了然。

6、患者準(zhǔn)備

查房前應(yīng)向患者說(shuō)明查房目的，征得患者同意，取得患者配合。

四、查房程序

1、聽(tīng)

聽(tīng)取責(zé)任護(hù)士報(bào)告患者的基本情況、簡(jiǎn)要病史、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、效果及現(xiàn)存的護(hù)理難點(diǎn)問(wèn)題（心理、社會(huì)、生理）。病情報(bào)告對(duì)責(zé)任護(hù)士是一種訓(xùn)練，報(bào)告的質(zhì)量在一定程度上反映責(zé)任護(hù)士的水平。

2、查體、查病歷。主查人對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)充詢(xún)問(wèn)和護(hù)理查體，既了解責(zé)任護(hù)士對(duì)患者陽(yáng)性體征判斷是否準(zhǔn)確，又使自己能夠掌握患者陽(yáng)性體征，為分析判斷打下基礎(chǔ)。注意：一看護(hù)理問(wèn)題是否確切；二是護(hù)理措施是否正確及時(shí)；三看護(hù)理措施的有效性，即宣教是否到位、患者對(duì)護(hù)理的反應(yīng)、滿(mǎn)意度如何；四看護(hù)理病歷記錄是否及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，及時(shí)糾正病歷書(shū)寫(xiě)中的差錯(cuò)。

3、提問(wèn)

上下級(jí)相互提問(wèn)，互動(dòng)交流，上級(jí)可以了解下級(jí)對(duì)患者綜合情況的掌握程度和護(hù)理措施依據(jù)的可靠程度。同時(shí)對(duì)不正確的護(hù)理問(wèn)題重新評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)際存在疑難護(hù)理問(wèn)題，并根據(jù)護(hù)理診斷修訂護(hù)理計(jì)劃，使臨床工作目標(biāo)更明確，解決護(hù)理診斷難、準(zhǔn)確性差的問(wèn)題和知其然，而不知其所然的問(wèn)題。

4、分析

主持人對(duì)獲取的綜合信息進(jìn)行系統(tǒng)、準(zhǔn)確的分析后，針對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題結(jié)合基本理論、基本知識(shí)、基本技能，深入淺出進(jìn)行講解、示教；并結(jié)合護(hù)理問(wèn)題把護(hù)理前沿的新知識(shí)融進(jìn)去啟發(fā)下級(jí)人員的思維態(tài)勢(shì)，拓寬知識(shí)廣度，增強(qiáng)解決危重疑難問(wèn)題的能力，提高護(hù)理人員理論水平及綜合分析能力。

5、評(píng)價(jià)

結(jié)合臨床護(hù)理操作技術(shù)常規(guī)及專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士及二級(jí)護(hù)理人員對(duì)患者所實(shí)施的護(hù)理效果，作出概況性總結(jié)，在肯定護(hù)理效果的同時(shí)，提出需注意和糾正的問(wèn)題，并預(yù)見(jiàn)性地下達(dá)指令性的護(hù)理意見(jiàn)。

五、查房主持人角色

1、組織者角色

要使護(hù)理查房?jī)?nèi)容更豐富，氣氛更和諧，更富有主動(dòng)性和生動(dòng)性，組織者的思維、病例選擇、查房時(shí)間、地點(diǎn)、程序安排尤為重要。

2、教育者角色

護(hù)理科學(xué)性和藝術(shù)性決定護(hù)理是一種創(chuàng)造性的活動(dòng)。主查者要具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度和創(chuàng)造精神，善于發(fā)現(xiàn)和啟發(fā)護(hù)理人員思考，發(fā)表不同見(jiàn)解，尋找出護(hù)理缺點(diǎn)及相應(yīng)護(hù)理措施、工作方法，能夠用最新的知識(shí)回答護(hù)士及患者提出的問(wèn)題，介紹國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，以拓寬護(hù)理人員的知識(shí)面。激勵(lì)護(hù)理人員的學(xué)習(xí)熱情和敬業(yè)精神，引導(dǎo)護(hù)理人員向應(yīng)用先進(jìn)的護(hù)理理論和相關(guān)學(xué)科知識(shí)為患者解決問(wèn)題的護(hù)理專(zhuān)家型轉(zhuǎn)變。

3、咨詢(xún)者角色

主查者要了解并向患者家屬講解有關(guān)疾病知識(shí)、對(duì)患者緊張焦慮等心理問(wèn)題進(jìn)行疏導(dǎo)，要引導(dǎo)患者以最佳的精神狀態(tài)配合醫(yī)護(hù)人員實(shí)施治療方案和護(hù)理措施，使他們明確如何預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，掌握家庭必備的護(hù)理技能及衛(wèi)生常識(shí)，科學(xué)掌握及運(yùn)用自我保健知識(shí)，促進(jìn)康復(fù)。

六、查房注意事項(xiàng)

1、重視人的特性即整體性

要以整體護(hù)理觀點(diǎn)指導(dǎo)護(hù)理查房，查房時(shí)主查人要了解和評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士在疾病護(hù)理的同時(shí)，能否從生理、心理、社會(huì)、精神方面綜合評(píng)估病人的健康問(wèn)題，患者所處的外部環(huán)境是否有利于患者的康復(fù)，護(hù)士能否為患者營(yíng)造一個(gè)促進(jìn)康復(fù)的外部環(huán)境。

2、自身理論知識(shí)的儲(chǔ)備

查房成功與否與主查人的知識(shí)、教學(xué)管理能力密切相關(guān)，是發(fā)揮各種角色的基礎(chǔ)，主持者除具有充實(shí)的理論知識(shí)和相關(guān)護(hù)理技能外，還要不斷獲取本學(xué)科及相關(guān)學(xué)科理論前沿知識(shí)，了解學(xué)科新動(dòng)態(tài)和新觀點(diǎn)，運(yùn)用于臨床護(hù)理實(shí)踐中。

3、科學(xué)創(chuàng)新思維

主查人要善于運(yùn)用科學(xué)創(chuàng)新思維發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題和解決問(wèn)題。啟發(fā)護(hù)士思考、討論、提問(wèn)，使護(hù)理查房成為推動(dòng)學(xué)科發(fā)展不可缺少的動(dòng)力。

4、語(yǔ)言交流能力

恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言技巧能使人感到親切、易懂、動(dòng)聽(tīng)，并扣人心弦，主查人應(yīng)針對(duì)各種問(wèn)題的提出與回答，做到突出重點(diǎn)和切題，使患者及護(hù)理人員都能接受。

5、了解各層人員的需求程度

主查人要了解各層次人員的需要，患者及家屬的受益也不能忽視。注意觀察周?chē)巳旱姆从臣翱赡芙邮艿某潭龋棺o(hù)理查房更具有科學(xué)性、理論性、針對(duì)性和實(shí)用性，突出專(zhuān)科特點(diǎn)。

綜上所述，我國(guó)護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護(hù)理再到科研課題的查房不斷深入，成為適應(yīng)臨床護(hù)士在職教育提高護(hù)理質(zhì)量的一種方式。今后，要提高護(hù)理查房的科技含量，要強(qiáng)化信息意識(shí)，學(xué)會(huì)利用信息追蹤國(guó)際國(guó)內(nèi)最新進(jìn)展，使之成為護(hù)理查房的寶貴資源。同時(shí)完善信息網(wǎng)絡(luò)化管理，達(dá)到信息資源的共享。

第二篇：護(hù)理查房

2016年10月神經(jīng)康復(fù)科護(hù)理查房

時(shí)間：2016年10月1 5 日 地點(diǎn)：住院部1樓 主持人：漆護(hù)士長(zhǎng) 查房人：馬澤芃 參加人：一樓護(hù)士

診斷：1.左側(cè)腦出血；2.氣管切開(kāi)術(shù)后；3.肺部感染；4.高血壓病3級(jí)、很高危；5.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 缺血性心肌病 心功能3級(jí)；6.2型糖尿病。一． 一般資料

33床，曾勛柱，男性，86 歲，漢族，職業(yè)：退休，文化程度：不祥。婚姻狀況：已婚?；颊咭颉笆дZ(yǔ)、右側(cè)肢體功能障礙7月”收入我科，神志清楚，精神差，平車(chē)推入病房，被動(dòng)體位。

1.現(xiàn)病史：入院前7個(gè)月，患者無(wú)明顯誘因突發(fā)口角歪向左側(cè)，此后半小時(shí)左右病情進(jìn)行性加重，昏迷，失語(yǔ)，無(wú)左側(cè)肢體功能活動(dòng)，大小便失禁，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)心慌、冷汗，無(wú)四肢抽搐。120急送入九龍坡區(qū)人民醫(yī)院ICU治療，經(jīng)行頭顱CT檢查診斷為“左側(cè)腦出血”。因年齡過(guò)高，行保守治療，給予脫水，曲克蘆丁腦蛋白水解物、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，氣管切開(kāi)吸痰、長(zhǎng)期輪換抗生素抗感染治療（頭孢米諾、頭孢西丁、頭孢唑肟等），治療45天后意識(shí)、生命體征逐漸好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出ICU繼續(xù)治療，治療效果不佳出院。目前仍只能平臥在床，失語(yǔ)氣管導(dǎo)管固定通暢，氣管有痰不能咳出，左側(cè)肢體無(wú)活動(dòng)，可進(jìn)食，生活不能自理。今日到我院就診，門(mén)診以“1.腦出血；2.肺部感染；3.氣管切開(kāi)術(shù)后”收治入院。

2.既往史：平素身體欠佳。有“高血壓病、冠心病、糖尿病”病史?！奥灾夤苎住?0+年。否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病史。否認(rèn)藥物、食物、花粉過(guò)敏史。否認(rèn)外傷史；否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史不祥，無(wú)家族遺傳病史。二.查體

T：36.5℃ P:60次／分 R:20次／分 BP：126／64mmHg 發(fā)育正常，身體消瘦，推入病房。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭顱無(wú)畸形。瞼結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓。外耳道無(wú)分泌物，雙側(cè)乳突無(wú)壓痛。鼻中隔居中，鼻副竇無(wú)壓痛。口唇無(wú)發(fā)紺，口腔粘膜無(wú)潰瘍，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，頸靜脈無(wú)充盈，氣管居中。胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)呼吸動(dòng)度一致，肋間隙無(wú)增寬、變窄，無(wú)語(yǔ)音震顫增強(qiáng)或減弱，無(wú)胸膜摩擦感。叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及散在少許濕啰音，未聞及干啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線(xiàn)第五肋間隙內(nèi)側(cè)0.5cm，無(wú)震顫，叩診不擴(kuò)大，心率60次/分，音清律齊，第一心音無(wú)增強(qiáng)，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，對(duì)稱(chēng)，腹壁靜脈無(wú)怒張，無(wú)腸型及蠕動(dòng)波，全腹柔軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛、肌緊張；肝脾肋下未觸及，肝

頸靜脈逆流征陰性；肝濁音界存在，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，墨菲斯征（-），移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。無(wú)血管雜音。外生殖器、肛門(mén)未查。脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，無(wú)壓痛、叩擊痛。專(zhuān)科情況

精神較差，查體不合作；運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、失認(rèn)。右側(cè)額紋、鼻唇溝變淺，口角歪斜。右下肢外翻，右側(cè)膝反射亢進(jìn)。雙上下肢肌肉萎縮，右側(cè)肌力0級(jí)、肌張力減弱，左側(cè)肌力IV-級(jí)、肌張力增強(qiáng)。左側(cè)Babinski征陽(yáng)性。腦膜刺激征陰性。

三．護(hù)理診斷及護(hù)理措施，護(hù)理目標(biāo) 1.-----------：與-------有關(guān)

1.低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)有所改善

護(hù)理措施：1.有效的氧氣吸入，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧飽和度

2.加強(qiáng)翻身拍背2小時(shí)一次

護(hù)理評(píng)價(jià)：緩解患者的呼吸狀況

2.肢體活動(dòng)受限：左側(cè)腦出血有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人生活需要得到滿(mǎn)足 護(hù)理措施：1.巡視病房，保持病人舒適體位

2.幫著患者生活護(hù)理：全身擦洗2次/天 3.使用床欄，以防墜床

4.保持肢體功能位置，觀察肢端末梢血液循環(huán)，及皮膚溫度

護(hù)理評(píng)價(jià):軀體活動(dòng)受限存在 3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與缺少運(yùn)動(dòng)，年齡大有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

護(hù)理措施：1.鼓勵(lì)患者少食多餐，循序漸進(jìn)

2.多食營(yíng)養(yǎng)的食物

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者營(yíng)養(yǎng)未得到改善

4.便秘：與長(zhǎng)期臥床，進(jìn)食少有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：大便通暢

1.順時(shí)針按摩腹部，協(xié)助改變體位，促進(jìn)腸蠕動(dòng) 護(hù)理措施：○2.必要時(shí)使用開(kāi)塞露 ○3.養(yǎng)成良好的生活飲食 ○4.指導(dǎo)患者多飲水 ○護(hù)理評(píng)價(jià)：患者大便通暢，遵醫(yī)囑使用緩瀉劑 5.潛在并發(fā)癥： ○1 泌尿系統(tǒng)感染，2壓瘡： ○1.睡氣墊床，保持床單元及皮膚干燥，清潔，減少摩擦； □2.加強(qiáng)翻身,拍背2小時(shí)一次，適當(dāng)按摩骨突隆地方，脂肪少的地□方；

3.在骨突隆起、脂肪少的地方使用減壓貼； □3.指導(dǎo)患者放松心情，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心 □護(hù)理評(píng)價(jià)：患者皮膚完整，

第三篇：護(hù)理查房

2015年1月護(hù)理查房

內(nèi)容：膀胱癌術(shù)后護(hù)理

患者，男性，崔玉潔，87歲，住院號(hào)368294，于2015年11月8日以“間斷性肉眼血尿兩年半余之主訴收入院”患者于兩年半前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)無(wú)痛性肉眼血尿，色淡紅，無(wú)血凝塊無(wú)腐肉樣物排出，伴尿頻、尿急、無(wú)明顯腰痛，發(fā)熱等癥狀，當(dāng)時(shí)患者至我科住院治療，給予抗感染治療后，行膀胱鏡檢，取病檢提示：膀胱移行癌一級(jí)，膀胱左側(cè)壁可疑腫瘤組織，鏡下為極小塊移行上皮乳頭增生，細(xì)胞輕度異型。給予積極術(shù)前準(zhǔn)備，執(zhí)行手術(shù)治療，當(dāng)時(shí)患者及其家屬拒絕手術(shù)治療，反復(fù)卻阻無(wú)效后出院。并簽拒絕手術(shù)治療同意書(shū)，后患者扔間斷出現(xiàn)肉眼血尿，于2014年10月10日在我院行側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)后，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤姑息性電切術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后給以抗感染、補(bǔ)液、留置尿管、間斷生理鹽水膀胱沖洗等治療，術(shù)后病理結(jié)果小塊非浸性乳頭狀尿路上皮癌，高級(jí)別，現(xiàn)患者為求進(jìn)一步治療于我院門(mén)診以膀胱癌收住我科?；疾∫詠?lái)，精神食欲尚可。無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)心慌氣短，無(wú)咳嗽咯血，無(wú)齒齦出血，飲食正常，睡眠欠佳，大便正常，體重近期無(wú)明顯增減變化，患者既往有高血壓15年，糖尿病15年，否認(rèn)重大外傷史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。入院查體T：36.2攝氏度，P79次/分，R：19次/分，Bp：120/80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等步入病室，查體尚合作，全身皮膚黏膜正常，專(zhuān)科查體，雙側(cè)腰部曲線(xiàn)對(duì)稱(chēng)，皮膚無(wú)紅腫，雙側(cè)脊肋角腎區(qū)對(duì)稱(chēng)無(wú)隆起，無(wú)壓痛及叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，為觸及明顯腫塊，恥骨上區(qū)無(wú)隆起，無(wú)壓痛，未觸及包塊，陰毛成年男性分布，陰莖發(fā)育尚可，尿道外口無(wú)紅腫及分泌物。

輔助檢查：8/1：泌尿系CT,頭顱CT,上腹部螺旋CT檢查，,1.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗。2.腦白質(zhì)缺血性改變，3.腦萎縮4.脾臟鈣化灶。5.左腎低密度灶，膀胱上壁腫塊，考慮占位性病變。: 9/1：心電圖正常

12/1：肝功，輸血四項(xiàng)，凝血四項(xiàng)均正常，血常規(guī)正常，尿常規(guī)結(jié)果示：尿隱血（2+）

初步診斷：1.膀胱癌T4N0M0，2.右腎囊腫3.高血壓病4.2性糖尿病

診斷依據(jù)：1.間斷性肉眼血尿兩年半余

2.膀胱鏡活檢（2012年7月31）日本院，膀胱移行細(xì)胞癌1級(jí)，膀胱左側(cè)壁可疑腫瘤，組織鏡下為極小塊移行上皮乳頭增生，細(xì)胞輕度異型，膀胱鏡活檢（2014年10月10日本院）小塊非浸潤(rùn)性乳頭狀尿路上皮癌高級(jí)別。

治療原則：入院后行血尿糞，肝腎功，心電圖，拍片，泌尿系CT等常規(guī)檢查，擇期行膀胱腫瘤姑息性電切術(shù)。

患者于2015年1月31日9:50在硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道膀胱腫物姑息性電切術(shù)，術(shù)后存在以下護(hù)理問(wèn)題： 1.軀體移動(dòng)障礙，與麻醉有各種管路有關(guān) 2.體液不足，低于軀體需要量 3.潛在并發(fā)癥：出血感染

護(hù)理目標(biāo)：1.病人臥床期間床上活動(dòng)得到滿(mǎn)足

2.病人未發(fā)生水電解質(zhì)紊亂

3.術(shù)后并發(fā)癥能夠得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效預(yù)防 護(hù)理措施：

1.將呼吸器置于患者易拿處，及時(shí)巡回病房，協(xié)助患者床上活動(dòng)。

2.檢測(cè)生命體征

3.保持留置尿管通暢，觀察引流液的量及顏色，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

4.遵醫(yī)囑在禁飲食期間，靜脈補(bǔ)充液體及抗菌素，待胃腸功能恢復(fù)，進(jìn)少許流食，逐漸過(guò)渡到半流食、普食，囑患者多飲水，保證液體攝入，防止水電解質(zhì)紊亂。5.做好基礎(chǔ)護(hù)理及專(zhuān)科護(hù)理 護(hù)理評(píng)價(jià)：1.病人床上活動(dòng)的都滿(mǎn)足

2.病人禁飲食期間未發(fā)生水電解質(zhì)紊亂

3.術(shù)后未發(fā)生出血感染并發(fā)癥

健康教育：1.囑病人按時(shí)膀胱灌注化療藥物

2.定期膀胱鏡檢查，半年一次，以后每年一次，防止復(fù)發(fā)。

2015年2月業(yè)務(wù)查房

內(nèi)容：慢性膀胱炎的治療于護(hù)理

患者：興曉云，女性，56歲，住院號(hào)371706，于2015年2月3日10:40以間斷性尿急、尿頻、尿痛一年，加重半年之主訴入院?；颊哂谝荒昵?，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿急、尿頻。排尿時(shí)尿道燒灼樣不適，無(wú)血尿、無(wú)發(fā)熱、無(wú)腰腹部疼痛不適，在外院給予口服小燕藥物后好轉(zhuǎn)，后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，再次口服消炎藥后緩解。半年前上述癥狀加重，夜尿7-8次，給予靜滴抗炎藥物治療效果不佳，3天前于我院就診，給予磺芐西林2.0g，靜滴3天，效果不佳，今在此來(lái)我院就診，門(mén)診以膀胱炎之診斷收入我科，既往否認(rèn)糖尿病、高血壓、冠心病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)藥物，食物過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，預(yù)防接種不祥，入院時(shí)查體：T：36.3攝氏度，P：62次/分 R：18次/分Bp：130/80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神智清楚，查體合作，胸腹部均正常，專(zhuān)科查體：雙側(cè)腰部皮膚無(wú)紅腫，雙側(cè)脊肋區(qū)無(wú)隆起，無(wú)壓痛，無(wú)叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無(wú)隆起，無(wú)壓痛，未觸及包塊。尿道外口無(wú)狹窄，無(wú)異常分泌物。

輔助檢查：2015年2月2日尿常規(guī)：尿隱血25（1+）Cell/cll

2015年2月4日血常規(guī)：肝腎功、電解質(zhì)，血脂、凝血四項(xiàng)，輸血四項(xiàng)均正常，心電圖大致正常。初步診斷：1.尿頻原因待查2.慢性膀胱炎 診斷依據(jù)：1.積極完善血尿糞常規(guī)，肝腎功，電解質(zhì)，凝血系列，心電圖，胸片，泌尿系B超等檢查。

2.向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情

3.進(jìn)一步檢查，明確診斷，必要時(shí)行膀胱鏡檢查。護(hù)理問(wèn)題：1.恐懼

與住院陌生環(huán)境有關(guān)

2.知識(shí)缺乏

缺乏對(duì)自己疾病的知識(shí)

2.潛在并發(fā)癥：復(fù)發(fā)感染 護(hù)理目標(biāo)：1.病人恐懼感減輕或消失

2.病人能夠掌握疾病相關(guān)的知識(shí)

護(hù)理措施：1.入院后向患者介紹病人、環(huán)境，使病人盡快融入病區(qū)，消除陌生感

2.向病人講解疾病的先關(guān)知識(shí)，打消患者顧慮

3.如需要做膀胱鏡，應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)交代膀胱鏡檢查的方法和注意事項(xiàng)

4.有留置尿管，應(yīng)每日做好膀胱沖洗和會(huì)陰擦洗，預(yù)防繼續(xù)感染

5.根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)給以抗炎治療 護(hù)理評(píng)價(jià)：1.病人住院期間恐懼感很快消失

2.病人未發(fā)生并發(fā)癥

健康指導(dǎo)：指導(dǎo)病人多飲水，忌食辛辣刺激性食物，搞好個(gè)人衛(wèi)生，勤換內(nèi)褲，出院后定期復(fù)查尿常規(guī)，如有不適及時(shí)來(lái)院正規(guī)治療。2015年3月業(yè)務(wù)查房

內(nèi)容：前列腺增生術(shù)后的護(hù)理

患者王學(xué)智，男性，82歲，住院號(hào)373655，于2015年2月25日11:30以進(jìn)行性排尿困難5年加重2天之主訴收入院，患者于5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻，尿急、排尿費(fèi)力，排尿困難等癥狀。未正規(guī)治療，自服前列康后癥狀稍可減輕，未重視，2天前上述癥狀加重，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以前列腺增生癥為診斷收入院。患者平素體健，否認(rèn)結(jié)核，乙肝等急慢性傳染病，否認(rèn)高血壓，糖尿病，冠心病史，無(wú)手術(shù)外傷，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史，入院時(shí)查體T：36.3攝氏度，P：26次/分 R：18次/分Bp：120/80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，自幼體檢，查體合作，神志清楚，心肺四肢無(wú)異常，專(zhuān)科情況：雙側(cè)腰部皮膚無(wú)紅腫，雙腎區(qū)無(wú)隆起，無(wú)壓痛，無(wú)叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，膀胱區(qū)稍膨隆，無(wú)明顯壓痛，膀胱濁音界位于恥骨上兩橫指，右側(cè)腹股溝可見(jiàn)一直徑為4cm隆起包塊，質(zhì)軟，平臥休息后包塊可送還腹腔，外環(huán)口增大。生殖器外觀正常，雙側(cè)睪丸位置正常，無(wú)壓痛，雙側(cè)附睪無(wú)腫大，無(wú)壓痛，尿道外口無(wú)狹窄，無(wú)分泌物，肛門(mén)外口緊張，前列腺二度大，兩側(cè)葉光滑，未觸及明顯包塊，質(zhì)軟無(wú)壓痛，前列腺中央溝變淺。

輔助檢查：1.泌尿系B超示：前列腺增生，膀胱壁毛糙，雙側(cè)輸尿管未見(jiàn)異常，殘余尿約為294ml。

2.26/2血常規(guī)，輸血四項(xiàng)，肝腎功，電解質(zhì)，凝血均正常，27/2學(xué)PSA 總前列腺特異性抗原，4.34，游離前列腺特異性抗原0.77，比率：0.183,26/2心電圖大致正常。

初步診斷：1.前列腺增生2.慢性尿潴留 3.右腹股溝疝 診斷依據(jù)：1.進(jìn)行性排尿困難5年，加重兩天。

2.右側(cè)腹股溝區(qū)可見(jiàn)一直徑約4cm隆起包塊，質(zhì)軟，平臥休息后包塊可退回，外環(huán)口增大；肛門(mén)指診：前列腺二度大，兩側(cè)葉光滑，未觸及明顯包塊，質(zhì)軟無(wú)壓痛，前列腺中央溝變淺。

3..泌尿系B超示：前列腺增生，膀胱壁毛糙，雙側(cè)輸尿管未見(jiàn)異常，殘余尿約為294m。

治療原則：1.積極完善各項(xiàng)檢查，2.給予坦洛新、非那雄胺等藥物改善治療

3.行尿動(dòng)力學(xué)檢查，擇期手術(shù)治療

患者于2015年3月3日10:00在硬腰聯(lián)合麻醉下行經(jīng)尿道前列腺激光氣化術(shù)+尿道狹窄切開(kāi)術(shù)，術(shù)后給予以下護(hù)理措施和存在以下護(hù)理問(wèn)題

常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題

1.軀體移動(dòng)障礙

與麻醉有關(guān) 2.疼痛 與尿管刺激，膀胱痙攣有關(guān) 3.潛在并發(fā)癥：TUR綜合征出血，尿失禁 護(hù)理目標(biāo)：

1.病人床上活動(dòng)能夠得到滿(mǎn)足 2.疼痛減輕或消失 3.病人未發(fā)生并發(fā)癥 護(hù)理措施：

1.觀察病情 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病人意識(shí)，體溫、脈搏、呼吸、血壓等的變化，如有異常，及時(shí)處理。2.飲食

術(shù)后6小時(shí)無(wú)惡心嘔吐者，可以進(jìn)食，指導(dǎo)病人進(jìn)食易消化，富含營(yíng)養(yǎng)與維生素的食物，防止便秘。3.留置導(dǎo)尿及膀胱沖洗

4.觀察病人有無(wú)煩躁，惡心，嘔吐，抽搐等TUR綜合征表現(xiàn)，一旦發(fā)生立即報(bào)告醫(yī)生處理。5.根據(jù)醫(yī)囑靜滴抗生素預(yù)防感染。護(hù)理評(píng)價(jià)

1.病人臥床期間床上活動(dòng)得到滿(mǎn)足 2.病人術(shù)后未訴疼痛 3.病人未發(fā)生并發(fā)癥

健康教育：術(shù)后1-2月內(nèi)避免久坐，提重物，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如跑步，騎自行車(chē)，性生活等，防止繼發(fā)性出血。若有遺尿現(xiàn)象，指導(dǎo)病人繼續(xù)做提高訓(xùn)練，定期做尿流動(dòng)力學(xué)，前列腺B超檢查，復(fù)查尿流率及殘余尿量。

第四篇：護(hù)理查房

2013年12月份護(hù)理查房

查房時(shí)間：2013年12月24日 查房科室：本部十一病區(qū)（心病科）主

持：鄭朝暉主任 記

錄：湯劍英

參加人員：鄭朝暉主任、卿照前主任、本部各科護(hù)士長(zhǎng)、十一病區(qū)護(hù)理人員 查房?jī)?nèi)容：高血壓病的護(hù)理（眩暈病的中醫(yī)護(hù)理）

鄭朝暉主任：今天在本部的十一病區(qū)心病科進(jìn)行護(hù)理查房，目的是高血壓病的護(hù)理（眩暈病的中醫(yī)護(hù)理），今天還請(qǐng)到了中醫(yī)內(nèi)科卿照前主任參加，大家歡迎。希望各位護(hù)士長(zhǎng)一起認(rèn)真學(xué)習(xí)、交流經(jīng)驗(yàn)，以提高專(zhuān)業(yè)技能塑造全能人才。首先請(qǐng)責(zé)任護(hù)士賀旺榮進(jìn)行今天查房的病例報(bào)告。病例報(bào)告：

賀旺榮：大家好﹗歡迎各位護(hù)理部鄭主任、卿照前主任及各科護(hù)士長(zhǎng)來(lái)我們科指導(dǎo)工作，今天查房的這位患者是曹振其，男性，77歲，中專(zhuān)文化，已婚，無(wú)業(yè)，家住湖南長(zhǎng)沙縣黃花村農(nóng)科組，育有一子一女。患者因反復(fù)頭暈3年加重2天于2013年12月13日入院。入院診斷：

中醫(yī)診斷：眩暈病 肝火亢盛

西醫(yī)診斷：1.高血壓病2級(jí)，極高危。2.頸椎病。3.冠心病，心功能Ⅱ級(jí)。

體格檢查：T：36.0℃，P：62次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg?；颊呱袂澹穆?2次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢不腫，病理征陰性。既往有“高血壓”病史20余年，最高收縮壓有160mmHg，間歇性服用硝苯地平，血壓控制不詳；有“冠心病”病史，未規(guī)則服藥，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。癥見(jiàn)：舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖：9.7mmol/L，尿素氮：9.23mmol/L,Ca：1.97mmol/L，HCY：22.15ummol/L，X線(xiàn)示：雙肺紋理增多。CT：腦萎縮。B超示：雙腎囊性病變，前列腺增生。彩超：雙側(cè)輕度頸總動(dòng)脈硬化。主要治療：

予以Ⅰ級(jí)護(hù)理，告病重，低鹽低脂飲食。予以降壓，護(hù)腦，抗血小板，調(diào)脂等對(duì)癥支持治療。中醫(yī)辨證：患者神清、頭暈、面紅，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。護(hù)理措施：

1、一般護(hù)理：病房環(huán)境要清潔、安靜，濕溫度適宜，保持空氣流通，避免吸入刺激性氣體

或灰塵，嚴(yán)禁吸煙。

2、情志護(hù)理：患者因喘病反復(fù)發(fā)作，對(duì)生活及治療缺乏信心，所以護(hù)理上要理解和關(guān)心患者，同時(shí)指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)疾病的特性，幫助他們適應(yīng)生活，愉快接受治療。

3、飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物。宜少食多餐，忌產(chǎn)氣性食物，忌辛辣、煎炸或過(guò)甜、過(guò)咸食物，禁食誘發(fā)喘病的食物。

4、用藥護(hù)理：中藥湯劑一般宜溫服，并觀察效果和反應(yīng)。

5、病情觀察：①?lài)?yán)密觀察患者有無(wú)神色、脈象、血壓以及呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度的變化。②遵醫(yī)囑及時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯私馊毖鹾投趸间罅舫潭?，有無(wú)酸堿代謝紊亂，根據(jù)缺氧程度，正確合理氧療。③觀察痰液的顏色、性狀，正確記錄24h痰量。無(wú)力咯痰者，定時(shí)翻身拍背，采用二次咯痰法排痰。痰多粘稠不易咯出時(shí)，配合蒸氣霧化。辯證施護(hù)：

（一）眩暈

1.眩暈發(fā)作時(shí)應(yīng)臥床休息，改變體位時(shí)應(yīng)動(dòng)作緩慢，防止跌倒，避免深低頭、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作。環(huán)境宜清靜，避免聲光刺激。

2.觀察眩暈發(fā)作的次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀及血壓等變化。

3.進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)并做好記錄。若出現(xiàn)血壓持續(xù)上升或伴有眩暈加重、頭痛劇烈、嘔吐、視物模糊、語(yǔ)言蹇澀、肢體麻木或行動(dòng)不便者，要立即報(bào)告醫(yī)師，并做好搶救準(zhǔn)備。

4.遵醫(yī)囑耳穴貼壓（耳穴埋豆），可選擇神門(mén)、肝、脾、腎、降壓溝、心、交感等穴位。5.遵醫(yī)囑穴位按摩，可選擇百會(huì)、風(fēng)池、上星、頭維、太陽(yáng)、印堂等穴位,每次20分鐘,每晚睡前1次。

6.中藥泡足，根據(jù)不同證型，選用相應(yīng)中藥制劑，每日1次。7.遵醫(yī)囑穴位貼敷療法：可選擇的穴位雙足涌泉穴，每日1次。

（二）頭痛

1.觀察頭痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)及伴隨癥狀。

2.進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)并做好記錄，血壓異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并遵醫(yī)囑給予處理。

3.頭痛時(shí)囑患者臥床休息，抬高床頭，改變體位時(shí)如起、坐、下床動(dòng)作要緩慢，必要時(shí)有人扶持。

4.避免勞累、情緒激動(dòng)、精神緊張、環(huán)境嘈雜等不良因素。5.遵醫(yī)囑穴位按摩，常用穴位有太陽(yáng)、印堂、風(fēng)池、百會(huì)等穴。

6.遵醫(yī)囑耳穴貼壓（耳穴埋豆），可選擇內(nèi)分泌、神門(mén)、皮質(zhì)下、交感、降壓溝等穴位。隔日更換1次，雙耳交替。

7.遵醫(yī)囑穴位貼敷：貼敷兩側(cè)太陽(yáng)穴。8.目赤心煩、頭痛者，可用菊花泡水代茶飲。

（三）心悸氣短

1.觀察心悸發(fā)作是否與情志、進(jìn)食、體力活動(dòng)等變化有關(guān)。

2.心悸發(fā)作時(shí)臥床休息，觀察患者心率、心律、血壓、呼吸、神色、汗出等變化。3.心悸發(fā)作有恐懼感者，應(yīng)有專(zhuān)人陪伴，并給予心理安慰。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜安神類(lèi)藥物。

4.遵醫(yī)囑耳穴貼壓（耳穴埋豆），可選擇心、交感、神門(mén)、枕等穴位。

5.遵醫(yī)囑穴位按摩：可選擇內(nèi)關(guān)、通里，配穴取大陵、心俞、膻中、勞宮、照海等穴位。

（四）嘔吐痰涎

1.急性發(fā)作嘔吐劇烈者暫禁食，嘔吐停止后可給予流質(zhì)或半流質(zhì)易消化飲食。2.出現(xiàn)惡心嘔吐者及時(shí)清理嘔吐物，指導(dǎo)患者采取正確體位，以防止發(fā)生窒息，可按揉雙側(cè)內(nèi)關(guān)、合谷、足三里等穴，以降血壓止吐。

3.嘔吐甚者，中藥宜少量多次頻服，并可在服藥前口含鮮生姜片，或服少量姜汁。4.嘔吐停止后協(xié)助患者用溫開(kāi)水或淡鹽水漱口以保持口腔清潔。

5.飲食宜細(xì)軟溫?zé)崴厥?，如生姜枇杷葉粥或生姜陳皮飲，忌食生冷、肥甘、甜膩生痰之品。

護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 1.舒適度的改變：頭暈

（1）給病人創(chuàng)造安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境，避免環(huán)境刺激加重頭暈。（2）知道病人休息和飲食，血壓不穩(wěn)定/癥狀加重時(shí)必須臥床休息。（3）協(xié)助病人滿(mǎn)足生活需要。

（4）改變體位時(shí)要緩慢，從臥位至站立前先坐一會(huì)兒。（5）監(jiān)測(cè)血壓，發(fā)現(xiàn)血壓變化，立即報(bào)告醫(yī)師。2.睡眠型態(tài)紊亂

（1）消除或減輕情緒緊張的促進(jìn)因素，鼓勵(lì)病人保持最佳心理狀態(tài)。（2）告訴病人睡眠與血壓的關(guān)系。（3）晚餐后控制水分?jǐn)z入，減少夜尿次數(shù)。3.知識(shí)的缺乏

（1）鼓勵(lì)病人對(duì)疾病治療及預(yù)后提問(wèn)，傾聽(tīng)其訴說(shuō)，對(duì)疾病和未來(lái)生活方式的顧慮。（2）飲食以低鹽低脂飲食為原則。少食含膽固醇高的食物，如動(dòng)物的內(nèi)臟、蛋黃等。肥

胖者應(yīng)降低每日熱量的攝入。

（3）指導(dǎo)病人合理用藥：

A.降壓藥物盡可能口服，逐步降壓，以防血壓過(guò)低，引起心、腦、腎的供血不足。B.現(xiàn)有的降壓藥種類(lèi)和品種很多，各種抗高血壓藥理作用不同，用藥要因人而異，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。

C.必須堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥，并了解藥物的作用及出現(xiàn)副作用時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整用藥。

D．應(yīng)用降壓藥物過(guò)程中，宜病人說(shuō)明，避免突然改變體位，以免血壓突然降低引起暈厥而發(fā)生意外。

（4）教會(huì)病人自測(cè)血壓

（5）告知病人突然血壓升高時(shí)，應(yīng)全身放松。靜臥休息，立即舌下含服降壓藥，稍覺(jué)緩解后即到醫(yī)院就診。如出現(xiàn)心前區(qū)疼痛或一側(cè)肢體麻木、無(wú)力、口角歪斜以及夜尿增多、少尿等，均應(yīng)及時(shí)就診。4.潛在并發(fā)癥——高血壓危象

（1）絕對(duì)臥床休息，減少搬動(dòng)病人，告知病人緩慢改變體位。（2）限制探視，減少刺激因素、防止情緒激動(dòng)或緊張。（3）持續(xù)高流量吸氧。

（4）遵醫(yī)囑給予速效降壓藥、鎮(zhèn)靜藥及脫水劑等。（5）告訴病人避免屏氣用力。討論：

鄭朝暉主任：今天請(qǐng)到中醫(yī)內(nèi)科卿照前主任來(lái)參加我們的這次查房，請(qǐng)卿主任為我們講解眩暈病臨床癥狀有哪些？

卿照前主任：1．眩暈多呈突發(fā)性旋轉(zhuǎn)性眩暈。睜跟時(shí)自覺(jué)周?chē)矬w沿一定方向與平面旋轉(zhuǎn)，或左右搖晃感。閉目時(shí)上述癥狀減輕。因此發(fā)作時(shí)病人常采取一定的體位閉目靜臥，不敢轉(zhuǎn)動(dòng)。盡管有時(shí)因驚駭而倒地，但神志完全清楚。病人常伴有惡心嘔吐、面色蒼白、出冷汗及血壓下降。數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后自然緩解。癥狀消失，轉(zhuǎn)入間歇期。間歇期的長(zhǎng)短因人而異，有終生只發(fā)作一次者，也有反復(fù)多次發(fā)作者。

2．耳鳴患耳初為低調(diào)吹風(fēng)聲耳鳴，久之則成高音調(diào)持續(xù)性耳鳴。眩暈發(fā)作時(shí)多突然耳鳴加劇，間歇期耳鳴程度自然減輕或消失。

3．耳聾早期不自覺(jué)耳聾，多次眩暈發(fā)作后始感明顯。一般為單側(cè)。偶呈雙側(cè)性。耳聾在眩暈發(fā)作時(shí)加重，間歇期好轉(zhuǎn)，呈波動(dòng)的性聽(tīng)力損害，嚴(yán)重時(shí)可無(wú)波動(dòng)。聽(tīng)力損害的總趨勢(shì)，常隨發(fā)作次數(shù)每況愈下。

4．頭脹滿(mǎn)感眩暈發(fā)作期間，部分患者有患側(cè)頭部或耳內(nèi)脹滿(mǎn)感、沉重、壓迫感，或耳周?chē)茻岣小?/p>

5．眼震在發(fā)作高潮時(shí)觀察患者的眼球，一般可見(jiàn)到有快慢相的不自主的顫動(dòng)。6．聽(tīng)力檢查顯示感音神經(jīng)性耳聾。

眩暈是人體自身的空間定向和平衡功能失調(diào)，所產(chǎn)生的一種以人體對(duì)空間的定向敢接和平衡功能障礙 為主的主觀癥狀，是一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)的疾病，那么眩暈的病因都有什么 眩暈的分類(lèi)：真性眩暈、假性眩暈。肖娟護(hù)士長(zhǎng)：眩暈病的健康指導(dǎo)有哪些？ 范果護(hù)士長(zhǎng)：

（一）生活起居

1.病室保持安靜，舒適，空氣新鮮，光線(xiàn)不宜過(guò)強(qiáng)。

2.眩暈輕者可適當(dāng)休息，不宜過(guò)度疲勞。眩暈急性發(fā)作時(shí)，應(yīng)臥床休息，閉目養(yǎng)神，減少頭部晃動(dòng)，切勿搖動(dòng)床架，癥狀緩解后方可下床活動(dòng)，動(dòng)作宜緩慢，防止跌倒。3.為避免強(qiáng)光刺激，外出時(shí)佩戴變色眼鏡，不宜從事高空作業(yè)。4.指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)血壓，如實(shí)做好記錄，以供臨床治療參考。5.指導(dǎo)患者戒煙限酒。

（二）飲食指導(dǎo)

1.指導(dǎo)患者正確選擇清淡、高維生素、高鈣、低脂肪、低膽固醇、低鹽飲食。

2.腎氣虧虛證：飲食宜富營(yíng)養(yǎng)，如甲魚(yú)，淡菜，銀耳等，忌食煎炸炙烤及辛辣煙酒。日?？梢院谥ヂ椤⒑颂胰鈸v爛加適當(dāng)蜂蜜調(diào)服。

3.痰瘀互結(jié)證：少食肥甘厚膩、生冷葷腥。素體肥胖者適當(dāng)控制飲食，高血壓患者飲食不宜過(guò)飽，急性發(fā)作嘔吐劇烈者暫時(shí)禁食，嘔吐停止后可給予半流飲食。可配合食療，如荷葉粥等。

4.肝火亢盛證：飲食以清淡為主，宜食山楂、淡菜、紫菜、芹菜等，禁食辛辣、油膩及過(guò)咸之品。

5.陰虛陽(yáng)亢證：飲食宜清淡和富于營(yíng)養(yǎng)、低鹽，多吃新鮮蔬菜水果，如芹菜、蘿卜、海帶、雪梨等，忌食辛辣煙酒、動(dòng)物內(nèi)臟等?？膳浜暇栈ㄅ菟栾嫛?/p>

（三）情志調(diào)理

1.多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，進(jìn)行有效針對(duì)指導(dǎo)。

2.肝陽(yáng)上亢情緒易激動(dòng)者，講明情緒激動(dòng)對(duì)疾病的不良影響，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我情緒控制。

3.眩暈較重，心煩焦慮者，減少探視人群，給患者提供安靜的休養(yǎng)空間，鼓勵(lì)患者聽(tīng)舒緩音樂(lè)，分散心煩焦慮感。

4.多與患者介紹有關(guān)疾病知識(shí)及治療成功經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者信心，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病。

（四）功能鍛煉護(hù)理

根據(jù)患者病情，在醫(yī)師指導(dǎo)下可適當(dāng)選擇舌操、降壓操等進(jìn)行功能鍛煉，在眩暈緩解期，可在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行眩暈康復(fù)操進(jìn)行功能鍛煉?？偨Y(jié)：

鄭朝暉主任：謝謝大家，謝謝卿照前主任！今天的學(xué)習(xí)很有益，通過(guò)今天的學(xué)習(xí)，各位護(hù)士長(zhǎng)都學(xué)到了專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)，希望大家加強(qiáng)學(xué)習(xí)，應(yīng)用于臨床。希望下次查房時(shí)請(qǐng)科內(nèi)中醫(yī)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行望聞問(wèn)切，對(duì)大家進(jìn)行中醫(yī)知識(shí)指導(dǎo)。

第五篇：護(hù)理查房

護(hù)理查房記錄

科室：普外科 時(shí)間：2016-5-11 主講人：栗子 參加人員：

一、簡(jiǎn)要病史：患者29床謝XX，男性，55歲，漢族，已婚。于2016-6-26入住神經(jīng)科，體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓132/82mmHg，病人自訴:一周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚黃染，無(wú)上腹部不適，未經(jīng)特殊治療。既往患“冠心病”10年余，長(zhǎng)期服用“腦心通膠囊”，患“腦梗塞”10年，門(mén)診以“腦梗塞”收入神經(jīng)二科。患者神志清，精神尚可，飲食、入眠尚可，近2天因飲食不潔出現(xiàn)腹瀉、大便稀，小便黃，體重?zé)o明顯變化。患者于2016-6-27晚間出現(xiàn)排尿困難，給予留置導(dǎo)尿處理，引流出深黃色尿液，無(wú)特殊不適。2016-6-28上腹部CT檢查提示：1.膽總管末端管壁增厚、毛糙并管腔狹窄、其以上膽總管及肝內(nèi)外肝管、膽囊管擴(kuò)張，膽囊增大。建議進(jìn)一步檢查排除陰性結(jié)石、占位性病變。2.雙腎腎周筋膜炎、左腎表小類(lèi)圓形低密度灶---考慮小囊腫，建議進(jìn)一步檢查。3.肝臟內(nèi)小點(diǎn)狀致密影，請(qǐng)結(jié)合臨床。經(jīng)我科醫(yī)師會(huì)診后建議：清淡飲食、完善相關(guān)檢查、保肝藥物治療、我科隨診。2016-6-29上腹部CT+增強(qiáng)提示：1.十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)壁結(jié)節(jié)占位灶并膽總管開(kāi)口狹窄、膽道系統(tǒng)擴(kuò)張，考慮十二指腸癌所致。2.左腎小囊腫，請(qǐng)我科醫(yī)生會(huì)診后轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療。生命體征穩(wěn)定，全身皮膚粘膜黃染，腹部平坦，未及局限性包塊，全腹無(wú)明顯壓痛，尿道口無(wú)明顯紅腫，留置尿管。

二、患者相關(guān)檢查：上腹部CT+增強(qiáng)提示：十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)壁結(jié)節(jié)占位灶并膽總管開(kāi)口狹窄、膽道系統(tǒng)擴(kuò)張，考慮十二指腸癌所致。

三、患者主要治療：完善相關(guān)檢查診斷為：1.梗阻性黃疸2.胰頭癌？3.冠心病 缺血性心肌病型心功能Ⅱ級(jí)。由于患者病情復(fù)雜，醫(yī)生提出：1.建議患者及其家屬轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診療，2.請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診手術(shù)，3.保守治療。詳細(xì)交代病情后，患者及家屬要求選擇留本院請(qǐng)外院專(zhuān)家會(huì)診手術(shù)。向患者告知術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，現(xiàn)患者一般情況可，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，待術(shù)?；颊哂?016-7-4在全麻下行胰十二指腸切除+膽囊切除+脾臟切除+腸粘連松解術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后麻醉未醒轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科。2016-5-5患者神志清，精神差，氣管插管已拔，鼻塞吸氧，記出入量，查體溫36.5℃，脈搏118次/分，呼吸24次/分，血壓110/72mmHg全身皮膚粘膜黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，口唇無(wú)發(fā)紺，雙側(cè)呼吸音粗，心律齊，未聞及病理性雜音，雙下肢不水腫。

四、根據(jù)患者病情提出護(hù)理診斷：

1.疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)。

2.舒適度的改變：與手術(shù)傷口和各種引流管道有關(guān)。

3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：長(zhǎng)期臥床，皮膚黃疸，多根引流管，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。

4.感染：與手術(shù)切口和肝功能異常有關(guān)，與留置尿管有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺少有關(guān)疾病知識(shí) 6.焦慮：缺乏相關(guān)知識(shí)，擔(dān)心愈后。

五、討論相應(yīng)的護(hù)理措施：

護(hù)士XX：我說(shuō)一下關(guān)于疼痛的護(hù)理1.向患者和家屬解釋疼痛的原因，可以多和患者聊天，聽(tīng)廣播轉(zhuǎn)移注意力。2.采取舒適體位，減輕疼痛感。3.疼痛難忍時(shí)可遵醫(yī)囑給予止疼藥減輕患者疼痛。護(hù)士XX：我說(shuō)一下關(guān)于舒適度的護(hù)理 1.給與患者舒適體位。2.用柔軟的毛巾擦拭全身，穿棉質(zhì)內(nèi)衣，經(jīng)常換洗。

護(hù)師XX：我說(shuō)一下關(guān)于皮膚完整性受損的護(hù)理 1.保持皮膚清潔、干燥，床單位整潔。2.剪短患者指甲，告知患者不可抓撓。3.注意引流管周?chē)つw，勤翻身，使用氣墊床。

護(hù)士XX：我說(shuō)一下關(guān)于感染的護(hù)理1.嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少陪護(hù)人員，防止交叉感染。2.遵醫(yī)囑使用抗生素。3.每日兩次做會(huì)陰擦洗，告知家屬每天擦拭會(huì)陰部，防止尿道感染。

護(hù)師XX：我說(shuō)一下關(guān)于知識(shí)缺乏的護(hù)理：1.向患者及家屬宣教疾病相關(guān)知識(shí)。

護(hù)士XX：我說(shuō)一下焦慮的護(hù)理 1.多與患者溝通，消除焦慮情緒，積極配合治療。2.及時(shí)滿(mǎn)足患者的需要。3.保證患者充足的睡眠。護(hù)士XX：我來(lái)補(bǔ)充一下由于患者身上的管道較多，一定要注意管道護(hù)理。1.妥善固定，防止脫出，告知患者及家屬管道護(hù)理的重要性。2.每日更換引流袋，注意觀察引流液的性狀、引流量、顏色，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，觀察置管周?chē)つw有無(wú)紅腫，每班交班。

護(hù)士長(zhǎng)李XX：我再補(bǔ)充一下健康教育 1.在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用消炎利膽的藥物。2.盡量穿寬松柔軟衣服，防止引流管受壓。3.能進(jìn)食后，多吃抗癌食物，飲食應(yīng)低膽固醇，低脂肪，忌飲酒，忌辛辣刺激食物。4.要鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，減輕病人焦慮情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。