第一篇：加強醫療質量管理 確保醫療安全 2

加強醫療質量管理 確保醫療安全

醫療質量是醫院現代化管理的核心，醫療安全管理是醫院管理的重要組成部分，也是醫院生存和發展的基礎。當前，醫療糾紛從總體上看呈上升趨勢，甚至影響了醫院的正常發展。一方面，這說明整個社會的法律意識、患者對醫療服務質量的要求和自我保護意識有所增強，患者正在逐漸改變自己在醫療活動中的被動地位，通過多種形式介入到醫療活動中，對醫療質量的評價雙向化就是一突出表現;另一方面，也充分暴露了醫院管理中存在著一些問題甚至是隱患。因此，醫療質量和醫療安全成為各級衛生行政管理部門和醫院必須予以重視和解決的緊迫問題。幾年來，我們加強了對醫療質量的管理，旨在確保醫療安全。

提高人員素質，強化醫療安全意識

1.1 加強崗位培訓工作

縣醫院根據“質量建院、科技興院”的建院方針，制定《臨床醫師培訓制度》和《護士規范化培訓制度》，圍繞本職專業技術，本著“增新、補缺、提高”的原則，完善崗位訓練計劃，突出基本理論、基本技能、基本操作和新理論、新知識、新技術、新技能的訓練內容。醫師的在職培訓要達到“六會”，即熟練掌握和使用呼吸機、除顫器、心電監護、CPR、心電圖、氣管插管;護士的培訓注重禮儀、基礎護理操作常規、溝通與交流技巧，臨床科護士靜脈穿刺一針見血的成功率達到95%上。分期舉辦科主任、護士長培訓班。以醫技科室、中初級職稱和高學歷人員為培訓重點，切實落實病歷討論規范、教學查房規范、病歷講評規范和年終考核規范。

1.2 在實踐中培養人才

醫療技能的提高必須通過醫療實踐，不斷磨練。縣醫院注意引導青年醫師勤奮學習和善于實踐，多接觸病人，多操作，多看手術，當好手術助手。在對病人的觀察和治療中，只有思考得越仔細，疑問越多，得到的經驗和教訓也越豐富。對提高醫療技能應當是循序漸進，由淺入深，一步一步地走，要學的不僅是某項操作技術，而是指導一系列技術的科學知識與基礎理論。通過培養，一大批年輕的技術骨干脫穎而出，成為醫院醫療工作的中堅。

1.3 狠抓繼續醫學教育

我院充分利用信息資源，建立繼續醫學教育網絡管理系統，切實抓好繼續醫學教育學分制工作，實現全員崗位培訓，建立專業技術干部業務檔案。充分發揮高學歷人員的作用，根據科室開展業務情況，選好苗子，積極選送在職干部外出進修學習，不斷高業務水平。幾年來，醫院共選送10余人次外出進修學習或深造，對醫院整體醫療質量和醫療水平的提高起到了促進作用。

1.4 嚴肅認真處理醫療差錯 多年來我院對出現的每一起醫療投訴，不管是否造成嚴重后果都進行嚴肅處理，決不姑息。這樣做既教育了本人，也提高了大家的認識和警惕性。突出環節質量，控制醫療缺陷發生

2.1 建立質量管理組織

我醫院建立了質量管理委員會和三級控制體系，進行質量管理、檢查、考核、評定、控制、信息反饋的質量管理。檢查醫務人員執業情況，接受病人投訴，向患者提供咨詢服務，同時負責監督本院的醫療質量，把住影響醫療質量的關鍵環節。2.2 嚴格落實規章制度

落實各項規章制度是保證醫療工作正常運轉的前提。我們實施了各級醫護人員崗位責任制、主診醫師負責制、三級醫療負責制、疑難病例討論制、手術分級管理制和死亡病例討論制、病歷書寫質量檢查制度、危重病人管理制度、病區管理制度、三級護理制度、院內感染管理制度、科主任護士長目標責任制等，對醫療質量的提高起到了促進作用。另外，緊密結合醫院實際，針對醫療工作中的薄弱環節，以解決實際工作中存在的各種問題為主要學習內容，根據全院醫療工作的重要環節、不同時期的主要問題及醫療管理的重點來確定重點醫療特別是找出工作中容易發生醫療差錯事故和醫療糾紛的隱患問題，針對這些問題，制定整改措施。我們通過反復抓、抓反復，使大家認識到醫院中各種醫療制度、操作常規在某種意義上也是一種法規，從而提高依法行醫的自覺性，把醫療工作都統一到嚴格執行醫療工作制度上來，強化了基礎性醫療護理制度管理。

2.3 狠抓病歷書寫質量

提高病歷書寫質量也是提高醫療質量的一個途徑，特別是在實行電子病歷后，更要抓好病歷書寫質量，強調一定要做到病歷書寫的及時性、準確性和真實性。病歷質量管理建立了由醫師自我監督、科室檢查、院辦把關的三級控制。各級評分、評價結果在院內公開。病歷缺陷還要反饋到科室，與醫生的綜合評價掛鉤。院病案質量管理委員會每季組織一次活動，進行本季度病歷質量講評，并不定期舉辦病歷展評。

2.4 加強護理管理

在臨床醫療工作中，護理工作直接影響醫療質量。護理工作不只是準確地執行醫生醫囑、完成治療，重要的是強化對病人的巡視，對病情提出預見性報告。特別是責任制護理的內容廣泛，要堅持以危重病人為中心、突出護理治療重點、突出管理層次化、兼顧一般的原則。為此，我院在開展責任制護理工作時，對護士的選用，都選用責任心強、訓練有素的人員承擔，并由護理部搞好傳、幫、帶工作，保證了護理流程的安全。

第二篇：加強醫療質量管理 確保醫療安全

加強醫療質量管理

確保醫療安全

XXX年在以“提高醫療質量、確保醫療安全”為目標的工作方針是：以 2011年衛生部提出的“醫療質量萬里行”活動方案為指導，繼續深入開展“以病人為中心的醫療百日安全活動”，以病人為中心、以“持續改進質量，保障醫療安全”為主題詞，規范醫療行為、優化程序、細化醫療全過程服務環節內涵質量與安全管理。落實責任、加強監督、發現問題、立即整改，確保醫療質量與安全。結合“三好一滿意”、創先爭優和抗菌藥物專項整治活動，繼續以負責任為宗旨，提升醫療服務水平，提高醫療質量，優化服務環境，規范服務行為，保障醫療安全，構建和諧醫患關系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。努力做到“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”。

為我院“十二?五”（2011-2015年）發展規劃中提出的：“把XXX醫院建設成為管理一流、技術一流、服務一流、設備一流、環境一流的三級甲等綜合醫院為目標”，做好各項工作，鞏固創建“三級乙等綜合醫院”取得的成果，為創建三級甲等綜合醫院打下堅實的基礎。

一、“文化鑄魂”，構建“醫療質量與安全核心價值觀”： 醫院黨總支、院行政，在充分討論、分析我院目前現狀的情況下，要保持我院實現持續跨越式發展，首要問題是構建“醫院文化核心價值體系”，把構建“醫院文化核心價值體系”作為第一要務。組織了全院職工進行“醫院文化建設”大討論，經過“三上三下”，提出了《醫院理念文化》十四條（見附件）；《各科室理念文化》五十六條（見附件）；醫院以“文化鑄魂”，為確保提高醫療質量與醫療安全提供了強有力的保障。

（一）醫院在內網上開辟“我在工作中對《醫院理念文化》的理解、認識、實踐”的專欄討論；

（二）在醫院內舉辦了我在工作中對《醫院理念文化》的理解、認識、實踐”的醫院文化“講演比賽”；

通過舉辦通過網上專欄討論、講演比賽，加深了全院職工對《醫院理念文化》的理解、認識，為提高醫療質量、保障醫療安全、改善醫患關系打下了基礎，卓有成效的推進了醫療質量與醫療安全工作的順利進行。

二、改善服務態度，優化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到“服務好”。

為達到上述要求，我們采取了以下措施：

（一）開展預約診療服務。

（二）優化醫院門急診環境和流程。簡化就醫手續，縮短群眾等候時間。

（三）廣泛開展便民門診服務。實行錯峰門診、雙休日及節假日門診，充實門診力量，延長門診時間。鼓勵支持醫務人員到對口支援醫院開展執業活動。

（四）推廣優質護理服務，50%的病房實行優質護理服務。

（五）推進同級醫療機構檢查、檢驗結果互認，降低患者就診費用。

（六）探索開展“志愿服務在醫院”活動，同時，適時組織廣大醫務人員以志愿者身份深入基層。

（七）認真落實醫療投訴處理辦法，嚴格執行首訴負責制，全面加強和落實醫患溝通，深入開展創建“平安醫院”活動，嚴厲打擊“醫鬧”，構建和諧醫患關系。

（八）醫院設立了“醫患溝通協調辦公室”，有專人負責患者和家屬的接待，做到對每一個來訪者反映的問題做好記錄，要求每一件來訪必須有“回復”，密切了醫患關系，發現了醫院在管理、醫療、護理、后勤服務中存在的不足之處，促進了醫院管理、醫、護、后勤工作的質量的不斷改進和提高提高，把醫療服務缺陷消滅在萌芽狀態。

三、加強質量管理，規范診療行為，持續改進醫療質量，努力做到“質量好”。

為達到上述要求，我們采取了以下措施：

（一）強化科室基礎管理，落實“科主任是科室醫療質量與醫療安全第一責任人”，推行了科室醫療質量與醫療安全缺陷科主任的“首問責制”，要求各個科主任“當一方領導、保一方平安”。

（二）鞏固創建國家三將乙等綜合醫院所取得的各項成果，將創建三級乙等醫院中建立起來的“質量管理體系”、“質量管理組織”的工作運轉進入“常態化”。列出檢查內容、可操作性的檢查要求、細則，每一個月由醫務科負責牽頭，按照檢查內容、要求、細則，對“質量管理體系”、“質量管理組織”的工作情況進行檢查。進一步落實醫院、科室“規范化、程序化、科學化、制度化、法制化、以人為本”管理；推進“服務人民，奉獻社會，全力打造負責任醫院”。

（三）醫院設立了“醫療質量監督檢查部門，有專人負責運行病歷、終末病歷的質量監督檢查。特別是對重點科室、重點部門，加強 “環節質量”的監督檢查，建立并實時更新《環節質量檢查量表》。每月出版《醫院醫療質量簡報》，表揚做的好的科室、個人，通報存在的問題及整改要求。

監督檢查的重點是：

1.其醫療行為是否存在違法、違規、違反診療護理規范、常規、情況；

2.13項醫療核心制度的貫徹落實情況；

3.“圍手術期”病人管理情況、“危急重癥”病人的管理情況； 4.貫徹落實醫院文化“質量理念”情況 —— 關注每位病人，關注每個細節，讓每位病滿意。

（四）醫院定期每三個月召開一次“醫療質量管理工作會議”，分析當前醫療質量中存在的問題，提出整改措施。并對整改措施的實施情況進行監督檢查。對落實不到位的情況，由院長予以誡勉談話、和根據醫院相關規定予以處罰。

（五）認真落實“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、專科醫師培訓及低年資護士規范化培訓工作。

（六）為確保醫療質量與醫療安全，醫院投入大量資金，按照衛生

部印發的“相關學科”建設“指南”、“標準”的要求，完善了醫院血透室、重癥醫學科、輸血科、急診科、新生兒病室基礎設施建設，進行了人員培訓，資格準入、設備、設施的配套。加強危重病員管理，提高醫療質量，保障醫療安全，減少醫療糾紛的發生收到良好效果。

（七）貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》藥事管理組織，開展臨床藥事工作。加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理、臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。

（八）醫院專門印制了《醫師手冊》、《安全手冊》，做到全院職工人手一本；進一步強化法律、法規知識的培訓學習，要求全體醫護人員在醫療活動中，嚴格執行醫療行政管理的相關法律、法規、診療規范和常規，使依法執業深入人心。

（九）組織全院性學習和考試《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《侵權責任法》、《病歷書寫基本規范（2010版）》、《四川省住院病歷質量評分標準（2010年版）》。

（十）對新進入我院的醫護人員，在上崗前，進行崗前培訓，經考試合格后才能上崗。崗前培訓的內容是：與醫療相關的法律、法規、“三基三嚴”、低年資護士規范化培訓。

（十一）邀請醫學專家、衛生法律專家、律師講課。

四、加強醫德醫風教育，大力弘揚高尚醫德，嚴肅行業紀律，努力做到“醫德好”。

（一）繼續加大醫德醫風教育力度。

（二）制定完善醫德醫風制度規范。

（三）嚴格執行衛生部“八不準”和省衛生廳“五不準”，嚴肅查處收受或索要“紅包”、收受回扣、商業賄賂等事件，堵塞漏洞，凈化醫院內部環境。

五、深入開展行風評議，積極主動接受社會監督，努力做到“群眾滿意”。

（一）建立醫患溝通懇談制度，并認真開展患者滿意度調查和出院患者回訪活動，不斷征求患者意見和建議，有針對性地改進醫療服務。

（二）積極組織民主評議行風活動，以評促糾、注重整改。

（三）全面推行醫院院務公開制度，進一步落實院務公開各項要求，增強院務公開意識，推動優化服務流程和內部民主管理決策。

第三篇：強化醫療質量管理確保醫療安全

強化醫療質量管理確保醫療安全

醫療質量是醫院管理的核心，醫療安全管理是醫院管理的重要組成部分，也是醫院生存和發展的基礎。現在，醫療糾紛呈上升趨勢，甚至影響了醫院的正常發展。一方面，這說明患者對醫療服務質量的要求和自我保護意識有所增強；另一方面，也充分暴露了醫院管理中存在著一些問題甚至是隱患。因此，醫療質量和醫療安全是當前必須重視和解決的緊迫問題。結合我院實際，制定以下幾點要求。

一、提高人員素質，強化醫療安全意識

1.1 加強醫護人員業務學習，根據“積極開展以病人為中心，提高醫療質量”為主題的醫院管理年活動，制定《臨床醫師培訓制度》和《護士規范化培訓制度》，突出基本理論、基本技能、基本操作和新理論、新知識、新技術、新技能的學習。醫師培訓要達到“六會”，即熟練掌握和使用呼吸機、除顫器、心電監護、CPR、心電圖、氣管插管;護士的培訓注重禮儀、基礎護理操作常規、溝通與交流技巧，臨床科護士靜脈穿刺一針見血的成功率達到95%上。科室建立個人業務學習筆記，每月至少集中學習一次，醫務科年終進行檢查。

1.2 狠抓繼續醫學教育，利用“西安市醫學會”的信息資源，建立繼續醫學教育網絡管理系統，切實抓好繼續醫學教育工作，實現全員崗位培訓，積極組織省市醫學專家來院進行醫療知識講座，加強“三基”培訓，對全院醫護人員進行考核。根據科室開展業務情況，積極選送醫護人員外出進修學習，不斷提高業務水平。

1.3 嚴肅認真處理醫療差錯，醫院將對出現的每一起醫療差錯，不管是否造成嚴重后果都進行嚴肅處理，決不姑息。這樣做既教育了本人，也提高了大家的認識和警惕性。

二、突出環節質量，控制醫療糾紛發生

2.1 建立質量管理組織，醫院將建立了質量管理委員會和三級質控網絡，進行質量管理、檢查、考核、評定、控制、信息反饋的質量管理。該網絡由專職和部分兼職的醫療和護理管理有關人員參 加，檢查醫務人員執業情況，接受傷病員投訴，向傷病員提供咨詢服務，服務意識，同時負責監督本院的醫療質量，把住影響醫療質量的關鍵環節。

2.2 嚴格落實規章制度，落實各項規章制度是保證醫療工作正常運轉的前提。切實落實各級醫護人員工作職責、首診負責制度，三級查房制度，疑難病例討論制度，危重患者搶救制度，三級護理制度、病歷書寫質量檢查制度，手術分級管理制度和死亡病例討論制度。實施科主任護士長目標責任制，主診醫師負責制、三級醫療負責制等，醫院要求病人的主管醫師每天至少查房兩次以上，實行床頭交接班制度，值班醫師接班后與護理人人員一同巡回病房，對醫療質量的提高起到了促進作用。另外，緊密結合醫院實際，針對醫療工作中的薄弱環節，以解決實際工作中存在的各種問題為主要學習內容，積極開展《醫療護理技術操作常規》學習月活動，特別是反復學習《醫療事故處理條例》和有關法律、法規及部門規章。切實落實履行告知義務，落實知情簽字制度對生命體征異常及疾病存在潛在危險性時，一定要向病人或家屬說明并簽字。通過反復抓、抓反復，使大家認識到在防范醫療糾紛中各種醫療制度、操作常規的重要意義，從而提高依法行醫的自覺性，把醫療工作都統一到嚴格執行醫療工作制度上來，強化了基礎性醫療護理制度管理。

2.3 狠抓病歷書寫質量，提高病歷書寫質量也是提高醫療質量的一個途徑，在解決醫療糾紛中起到了重要作用，病歷書寫一定要做到病歷書寫的及時性，不得遺漏和涂改，使記錄做到真實、準確、完整、舉證有據。病歷質量管理建立了由醫師自我監督、科室質控、院質控辦把關的三級控制。各級評分、評價結果在院內公開。病歷缺陷還要反饋到科室，與醫生的綜合評價掛鉤。院病案質量管理委員會每季組織一次活動，進行本季度病歷質量講評，并不定期舉辦病歷展評。

2.4 加強護理管理，在臨床醫療工作中護理工作直接影響醫療質量。護理工作不只是準確地執行醫生醫囑、完成治療，重要的是強化對病人的巡視，建議護士交接班時與值班醫師一同巡視病房，對病情提出預見性報告。特別是責任制護理的內容廣泛，要堅持以 危重病人為中心、突出護理治療重點、突出管理層次化、兼顧一般的原則。為此，建議開展責任制護理工作時，對護士的選用，都選用責任心強、訓練有素的人員承擔，并由護理部搞好傳、幫、帶工作，保證了護理流程的安全。

三、發生醫療糾紛報告程序及處罰辦法

1、醫務人員發生或發現醫療事故、可能引起醫療事故的醫療過失行為或醫療事故爭議的，立即報告科主任，科主任應及時向醫院醫療質量管理委員會或醫務科報告，有關人員在接到報告后，應立即進行調查、核實，將有關情況如實向院長報告。

2、發生醫療事故或爭議時，醫務科應積極組織力量維護醫院工作秩序，封存有關病歷資料及相關物品，并向病人及其家屬做好耐心細致的解釋說明工作。

3、醫院在做好解釋疏導工作，妥善處理的同時，要按規定向衛生局報告，對可能因醫療事故爭議引發的惡性事件，要及時向公安機關報告。醫療事故責任追究制度

4、因醫療事故或醫療事故爭議，造成醫院對病人或其家屬進行了經濟賠償的，應根據事故等級、責任大小、情節輕重、本人態度和一貫工作表現，由直接責任人和有關責任人承擔部分或全部賠償（補償）費。

5、由于脫崗、嚴重不負責任、違法、嚴重違規違章造成的醫療事故或爭議，賠償費在5000元以下的，由直接責任人全部承擔賠償費；超過5000元以上者，賠償金額在5000元的基礎上加超出部分的50%。

6、私自購臵儀器和收費，私自外出診病，故意使處方外流或私自向病人賣藥等造成醫療事故或爭議的，除直接責任人承擔全部賠償費外，并報請衛生局按有關規定處理，構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

7、除以上原因外，造成醫療事故或爭議的，由醫院質量管理委員會根據其原因、情節、責任和本人一貫表現，決定個人是否承擔賠償費及其額度。

日

醫 務 科

二〇〇八年四月三十

第四篇：醫療質量管理工作總結 2

醫療質量管理委員會工作總結

本我院醫療質量管理委員會在領導的指導下和醫院各科的通力合作下，根據上級要求，按照年初工作目標，結合我院實際，著重抓了一下工作：

一、嚴格執行《醫師法》，以醫療法律規范醫務人員執業行為

嚴格執行《中華人民共和國執業醫師法》，嚴格我院醫護人員的資格準入，技術準入，規定院內各級各崗醫務人員必須持資格證、執業證上崗。同時要求各級各崗醫務人員在執業中必須嚴格執業注冊專業依法行醫，從而杜絕了無證、跨專業、跨執業范圍的非法行醫行為。

二、認真開展醫療護理質量競賽活動

1、為使活動深入開展，首先成立了醫院活動領導小組和醫護質量考評小組。我科為活動辦公室，負責活動各級工作的具體實施，并以活動為契機，結合二甲管理標準，以醫護質量為中心，制定了活動計劃和實施方案，確保活動有計劃、有目的的有序開展。

2、建立完善各級制度，使管理工作制度化、規范化、科學化

按照活動要求，針對我們管理中存在的問題，強化了交接班制度、查對制度、醫療糾紛報告制度、首診負責制、輸

血管理制度、病歷質量管理制度、麻醉藥品管理制度、三級查房制度、手術分級制度、審批制度等，從制度上規范了醫務人員的執業行為，對防范醫療糾紛、確保醫療安全奠定了堅實的基礎。

3、加強醫療文書的質量管理

重點抓住院病歷、處方質量、各科相關記錄。針對住院病歷格式不統一，病程記錄內容欠缺，患者知情同意書簽署不完善的問題，醫務科按照《病歷書寫規范》，制定了我院《病歷書寫規范執行細則》和《醫院病歷質量管理方案》，對病歷質量的管理，采取環節管理與終末質量管理相結合的方式。以環節管理為重點，充分發揮科主任的作用。堅持督促科主任每天查看病歷，醫務科、質控辦每周至少二次到臨床科室查看架上病歷，每周五考評小組人員到病案室點評歸檔病歷，每季度一次的病歷展評，不定時請專家點評和講解病歷，提高我院廣大住院醫師的病歷書寫水平。今年以來，專家點評病歷五次，全院病歷專題會四次，院長、科長點評病歷三百余份，通過上述措施，使我院病歷質量得到了顯著提高。甲級病歷率達93%以上。對處方質量的管理，嚴把臨床醫師處方權，書寫規范等質量的管理，堅持每月考核制，對不合格處方一定給予相應的處罰，使處罰質量明顯提高，合格率達95%以上。對各科相應的醫療記錄和登記也是今年醫療文書的重點，質控辦對照二甲標準，不定期到臨床科室檢查，督促各科主任按標準完善各種記錄和文檔的建

立，為創二甲奠定基礎。

4、加強三基培訓，提高醫護質量。醫護人員的三基水平與醫護質量息息相關，因此，加強三基培訓，提高醫護質量，是我們管理工作的主題。我們充分利用專家的知識資源，請其做臨床指導工作，教學查房、臨床分析討論、專題講座等，全年組織此類學習二十余次。此外，加強醫務人員的技能考核，考試重點對新近大學生、護理人員結合臨床進行上崗前考試，上崗中考核和不定時考核等，一次奠定三基，提高醫護質量，使廣大醫護人員的專業技術水平進一步提高，5、急診應急能力增強

急診救護分秒必爭，為做到急而不亂，搶救工作到位，我科從醫院實際出發，制定了突發性公共衛生事件應急處理預案，急診做制度，健全了領導班子和救治工作流程。以“三先三后”原則開設了急救綠色通道，全年接診急危重癥病人上百例，無一例因搶救不力而發生醫療糾紛。

6、加強輸血管理，確保用血安全

為確保臨床用血安全，防范因輸血帶來的醫療糾紛，我科根據《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床用血技術規范》，制定了我院《輸血管理制度》，健全了各科用血登記制度，審批制度，嚴把采血、用血、輸血操作規程，上述措施確保了我院今年的用血安全。

醫療質量管理委員會 二00九年十二月三十日

第五篇：醫療質量管理工作計劃2

石橋驛鎮衛生院2011醫療質量管理工作計劃

為了加強我院醫療安全管理，保障醫療質量，繼續深入開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫療質量萬里行活動，結合我院工作實際，特制定以下工作計劃。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，認真貫徹落實“十七大”精神，樹立和落實科學發展觀，“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”，堅持把維護患者利益、構建和諧醫患關系放在首位，健全醫院的“質量、安全、服務、費用”等管理制度，建立醫院長效科學管理機制，不斷提高醫療服務質量和水平，使醫療服務更加人性化，不斷滿足人民群眾日益增長的醫療服務需求。

二、工作內容

1、積極組織全體員工集中學習《醫療事故處理條例》、《臨床醫師診療常規》及《操作常規》等，每月集中學習不少于4小時，學習人員做好學習筆記。每月召開一次科室質量安全管理會議，專題研究提高醫療質量和保證醫療安全工作，并制定醫院醫療缺陷管理措施。

2、健全落實醫院規章制度和人員崗位責任制度，特別

是醫療質量和醫療安全的核心制度（首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查 1

對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等）。認真執行三級醫師查房制度，科主任至少每周一次，主任醫師（或副主任醫師）至少每周一次，主治醫師至少每周兩次，住院醫師至少每天一次查房，節假日查房與平時相同。

3、認真做好臨床醫療和護理質量管理工作，強化做好

“三基三嚴”訓練，開展繼續教育工作，“三基三嚴”業務學習除科室制定學習計劃并組織實施外，醫務科、護理部至少每月集中學習一次，每次集中學習不少于2小時，同時每季度舉行一次“三基三嚴”業務閉卷考試及技能操作考試。

4、對醫務人員進行《抗菌藥物臨床應用指導原則》學習，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態監測、藥品群體不良反應監測等超常預警制度。做到合理檢查、合理用藥、因病施治，杜絕濫用藥、濫檢查等現象發生。

5、加強檢驗科質控工作及科學合理用血，保證血液安

全，杜絕非法自采自供血液，加強加強檢驗科醫院感染控制工作，規范消毒、滅菌、隔離與廢物管理工作，有效預防和控制醫院感染。

6、為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環境和便民服

務措施，如設置導診咨詢臺、候診休息椅等，為患者提供私密性良好的診療環境，自覺維護病人的權利，尊重其知情權和選擇權，對患者服務態度良好、服務用語規范，杜絕“生、冷、頂、硬、推”現象發生，優化流程、簡化環節、布局合理，增加服務窗口，縮短病人等候時間。科室標識規范、清楚、醒目。

7、建立完善醫患溝通制度，主動加強與病人的交流，耐心向病人交待或解釋病情，并使用通俗易懂的語言。建立、完善病人投拆處理制度，公布投訴電話號碼，即時受理、處理病人投訴。堅持職能科室主任輪流值班制度，定期收集病人對醫院的各種意見，并及時反饋、改進、解決。

8、加強醫院感染管理，保障醫療安全。院感管理組織

負責對全院醫務人員進行《醫院感染管理辦法》和相關技術規范培訓工作，加強重點部門、重點環節（如：產房、手術室、門診手術室、門診輸液室等）的醫院感染控制工作，有效預防和控制醫院感染。

9、藥事管理委員會繼續貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》，積極推進臨床合理用藥。醫務科、藥劑科、院感科聯合檢查，認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測和超常預警對不合理用藥及時予以干預。建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。嚴格控制I類切口手術預防用藥，加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。

10、認真貫徹落實《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》，加強運行病歷和終末病歷質量控制。

11、加強醫德醫風教育和制度教育，樹立忠于職守、愛崗敬業、樂于奉獻、文明行醫的衛生行業新風尚，并與執業醫師考核、護士執業證書注冊相結合。樹立全心全意為人民服務的宗旨，在工作中堅持發揚救死扶傷的人道主義精神。嚴禁醫務人員授受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈；嚴禁醫務人員接受醫療設備、醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或個人各種名義給予的回扣、提成和其他不正當利益。嚴禁對藥品、儀器檢查、化驗報告及其他特殊檢查等實行“開單提成”等辦法，嚴禁醫院向科室或個人下達創收指標。嚴禁醫療機構使用回扣、提成及其他不正當手段從其它醫療機構招攬病人。

三、質量安全管理重點

1、嚴格貫徹執行醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規、措施，認真組織學習，做到依法執業、行為規范。

2、嚴格落實三級醫師查房制度，不定期進行自查工作，對發現不嚴格執行醫療質量和醫療安全核心制度的，要給予責任醫師相應的處理。

3、做好“三基三嚴”業務學習及技能訓練，將學習考試成績與年終評優、晉級掛鉤。

4、抗菌藥物使用實行分級管理，執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》。杜絕心腦血管病重復用藥現象，減輕病人負擔。對此要加大查處力度。

5、加強醫院感染管理工作。特別是對重點科室感染管理工作進行重點監督指導。