第一篇：48例PICC置管后相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理對策

48例PICC置管后相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理對策

摘要：PICC（經(jīng)外周靜脈穿刺置入到中心靜脈導(dǎo)管）是腫瘤內(nèi)科現(xiàn)在常見操作技術(shù)，可有效保護(hù)腫瘤患者的淺靜脈，便于持續(xù)靜脈用藥及時(shí)化療的開展等。同時(shí)其具有操作安全，維護(hù)方便，創(chuàng)傷小，感染率低，留置時(shí)間長，不易脫落等優(yōu)點(diǎn),因此在臨床的應(yīng)用越來越廣[1]。

關(guān)鍵詞：常規(guī)護(hù)理；并發(fā)癥處理長期留置PICC仍然不可避免的有諸多并發(fā)癥發(fā)生的可能。近2年來我科對PICC置管后的48例患者不斷總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，有效地減少了置管后不良事件的發(fā)生，現(xiàn)將置管后的護(hù)理工作要點(diǎn)及體會(huì)總結(jié)如下

1資料與方法

1.1一般資料２０１３年7月~2014年3月對我科住院的患者進(jìn)行PICC置管化療４8例，其中男３０例，女１8例。年齡29~６８歲，置管時(shí)間為15~96d平均56.5d，40例一次置管成功插管成功率98%，8例因穿刺成功后置入受阻改對側(cè)重新穿刺置人。

1.2方法采用美國BD公司生產(chǎn)５FR導(dǎo)管及穿刺包一套。操作前囑患者平臥位，穿刺側(cè)手臂外展與軀干呈90°，先測出所需導(dǎo)管長度,一般是穿刺點(diǎn)到對側(cè)胸鎖關(guān)節(jié),左側(cè)置管還要加2~3cm,并修剪好尺寸，一般首選肘部貴要靜脈，因?yàn)槠涠讨鼻异o脈瓣少，其次是正中靜脈，再是頭靜脈。所以經(jīng)外周靜脈穿刺，將修剪好尺寸的PICC導(dǎo)管經(jīng)插管鞘置入上腔靜脈并妥善固定,導(dǎo)管操作中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。其中經(jīng)貴要靜脈穿刺30例，正中靜脈穿刺4例，頭靜脈穿刺14例。

1.3護(hù)理

1.3.1術(shù)前護(hù)理PICC是新開展的技術(shù)，置管前必須向患者及家屬講解置管的目的及必要性，注意事項(xiàng)，告之PICC優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)，及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，也可請患者到已置管患者處詢問相關(guān)情況，實(shí)實(shí)在在看到置管帶來的方便,消除患者顧慮，以取得患者的信任[2]主動(dòng)簽署置管同意書。同時(shí)詳細(xì)評估病情，排除置管禁忌癥,查看檢查結(jié)果了解患者凝血功能。

1.3.2術(shù)中護(hù)理置管室每天用0.5%含氯消毒劑拖地兩遍,保持室內(nèi)桌面清潔干燥。置管室溫度保持在22~25℃，穿刺過程主動(dòng)與患者交談,轉(zhuǎn)移其注意力，以防緊張而使血管痙攣，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入患者肩部時(shí)讓患者頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)下頜靠肩以免導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。遇到阻力時(shí)可用注射器脈沖生理鹽水或改變手臂方位,不可強(qiáng)行送管。

1.3.3術(shù)后護(hù)理置管后立即在穿刺點(diǎn)上方覆蓋無菌紗布，無菌透明貼膜固定,用2塊紗布在貼膜外穿刺口處再用膠布加壓固定,囑患者用指壓穿刺點(diǎn)30min，然后去除貼膜外紗布,再拍胸片以確定導(dǎo)管的位置。24h內(nèi)密切觀察穿刺點(diǎn)有無滲血及血腫，觸摸穿刺點(diǎn)有無疼痛，硬結(jié)及體溫變化。告知患者限制置管上肢活動(dòng)，避免外展屈肘。置管術(shù)后換藥1次/d,連續(xù)3d,后視季節(jié)更換1~2次/w。出汗，弄濕敷料或穿刺口滲血過多應(yīng)隨時(shí)更換，更換敷料時(shí)應(yīng)從下往上輕撕揭敷料，防導(dǎo)管脫出?；颊叱鲈簳r(shí)強(qiáng)調(diào)帶好維護(hù)手冊定期來院維護(hù)，以便動(dòng)態(tài)地觀察置管后情況,便于采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

1.4并發(fā)癥的原因及發(fā)生機(jī)制及處理體會(huì)

１.4.1靜脈回血3例患者導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈,置管2~3w后都出現(xiàn)PICC導(dǎo)管內(nèi)回血。由于鎖骨下靜相對于上腔靜脈靜脈管腔較小，靜脈壓較高，回血機(jī)率較高，使用正壓接頭優(yōu)于肝素帽，特別是有治療間歇期，囑患者2d來醫(yī)院沖管1次，并給予喜療妥涂擦和濕熱敷肩部，2次/d,可有效延長導(dǎo)管的留置時(shí)間。但是當(dāng)出現(xiàn)肩部脹痛時(shí),說明鎖骨下靜脈功能下降,就要及時(shí)拔管。

1.4.2導(dǎo)管內(nèi)感染患者突然發(fā)生體溫升高等征象，診斷感染類型按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)頒布的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與治療指南》進(jìn)行判定。２例患者在置管后１月后連續(xù)２次出現(xiàn)輸液后寒顫、高熱，體溫在３９℃以上，經(jīng)抗感染治療及對癥治療后好轉(zhuǎn)。

1.4.3局部感染 １例出現(xiàn)穿刺口紅腫熱痛，2例出現(xiàn)穿刺口有黃色分泌物并有刺痛感。原因是患者未找專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，且擅自延長維護(hù)時(shí)間。我科處理時(shí),先常規(guī)消毒穿刺部位，穿刺口用慶大霉素清洗，當(dāng)穿刺口流液時(shí)用雷伏諾爾液紗布覆蓋，再覆蓋小方紗;當(dāng)穿刺口紅腫或是刺痛時(shí)在局部涂百多邦軟膏，上面覆蓋小方紗。換藥1次/d，連續(xù)3~4d，好轉(zhuǎn)后按常規(guī)換藥

1.4.4胸前區(qū)不適１例患者在置管后1d后出現(xiàn)胸悶不適，查看X光片，導(dǎo)管尖端位于第7胸椎下，可能是導(dǎo)管插入過深，到達(dá)右心房內(nèi)所致，即給予拔出導(dǎo)管１.５cm，患者不適感消失．

1.4.5敷料過敏２例出現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅，瘙癢，伴有皮膚破損，我院現(xiàn)在使用的是透氣性膠布，大部分患者無不良反應(yīng)，當(dāng)出現(xiàn)過敏時(shí)，可試用3L公司出產(chǎn)的傷口敷貼，這種中間是棉的，刺激性小，缺點(diǎn)是不透明，無法看到外露導(dǎo)管情況，可縮短換藥時(shí)間，以便更好維護(hù)導(dǎo)管及觀察局部皮膚變化情況。

1.4.6手臂水腫1例患者置管后4月出現(xiàn)置管側(cè)手臂腫脹,局部皮膚無發(fā)紅,無體溫升高,手臂經(jīng)常處于低垂位放置。通過抬高手臂位置,患者腫脹的手慢慢減退.2結(jié)論

PICC是一種全新的技術(shù)操作,其操作程序和步驟比較特殊,所以要求臨床工作人員掌握正確的操作方法,還要根據(jù)不同患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)采取相應(yīng)的護(hù)理手段進(jìn)行有效的處理,以達(dá)到減輕患者痛苦,治療疾病和減少并發(fā)癥的目的。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張藝，王翊，姜秀文，等.1101 例腫瘤患者行PICC 置管前評估與預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2010，45（12）：1140-1141.[2]?P妙芬.健康教育在PICC 置管患者中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，12（07）.編輯/孫杰

第二篇：PICC置管風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理對策

PICC置管風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理對策

黃浦區(qū)中心醫(yī)院（200002）李明川

關(guān)鍵詞: PICC 置管風(fēng)險(xiǎn)

導(dǎo)管異位

靜脈炎

1概論

經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（Perpherally inserted central catheter, PICC）作為一種安全、有效、方便、易掌握的置管技術(shù)，目前已在臨床得到廣泛的推廣和使用。PICC通常在肘前的外周靜脈（即：貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈）插管，導(dǎo)管頭部經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈、最終停留在上腔靜脈中下1/3。上腔靜脈的血流量達(dá)2000—2500ml/min。腫瘤患者化療使用PICC，可使化療藥物經(jīng)導(dǎo)管直接注入上腔靜脈后被迅速稀釋，從而解除藥物對血管壁的刺激。PICC可提供長達(dá)1年的治療通道，尤其適合多次進(jìn)行化療的腫瘤患者，可避免因反復(fù)靜脈穿刺和藥物外滲對組織的損傷，它為腫瘤患者減輕了痛苦。但是，PICC置管也會(huì)給患者帶來一定的風(fēng)險(xiǎn)，我院開展PICC置管技術(shù)已有二年多時(shí)間，經(jīng)過二年多時(shí)間的對PICC置管患者的觀察和護(hù)理，本人對PICC置管風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理對策談幾點(diǎn)看法。

[1]2置管風(fēng)險(xiǎn)

2.1穿刺失?。和跣阌⒌热搜芯空J(rèn)為，患者出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮。腎上腺素分泌增加，繼而引起血管緊張素分泌增加，導(dǎo)致全身血管痙攣，官腔縮小與血管壁間摩擦力增加，置管阻力增加，出現(xiàn)送管困難導(dǎo)致失敗。其次，患者血管畸形、外周血管細(xì)弱、穿刺者技術(shù)水平等因素均可導(dǎo)致穿刺失敗。2.2導(dǎo)管異位：PICC導(dǎo)管異位發(fā)生率約6.7%，主要與置管靜脈的選擇，置管長度的外測量方法，患者局部血管解剖變異，患者穿刺時(shí)的體位、操作者送管技巧等因素有關(guān)。

2.3導(dǎo)管的滲漏或斷裂

崔其亮等人研究顯示，導(dǎo)管破裂或斷裂占穿刺總數(shù)的3%。導(dǎo)管滲漏或斷裂的發(fā)生與導(dǎo)管的質(zhì)量、針斜面內(nèi)緣鋒利度及穿刺技術(shù)有直接的關(guān)系。導(dǎo)管斷裂可分為體內(nèi)部分和體外部分?jǐn)嗔?。李艷紅等人研究表明，多數(shù)由高壓力注射操作導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂，少數(shù)是由導(dǎo)管堵塞用力沖管，患者穿刺肢體過度活動(dòng)，固定方法不正確造成。

2.4導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵塞是PICC置管并發(fā)癥中發(fā)生率最高的，并且隨時(shí)間的延長而增加。主要由于沖管、封管方法不正確，使纖維蛋白和藥物的沉淀，或血液、脂類的瘀積造成管腔的狹窄或阻塞。[7]

[6][5]

[4]

[3]

[2]2.5導(dǎo)管脫出

導(dǎo)管脫出指導(dǎo)管意外脫掉和移動(dòng)，致使不能繼續(xù)使用。脫管主要是患者意識不清、活動(dòng)過度及固定不牢、意外情況等。而導(dǎo)管的移位主要與導(dǎo)管固定不妥、肢體活動(dòng)過度和外力的牽拉及病人的體位等因素有關(guān)。2.6拔管困難

常見的原因有導(dǎo)管置入時(shí)間長，和靜脈壁粘附，患者情緒緊張導(dǎo)致血管痙攣，靜脈血栓形成感染，導(dǎo)管部位軟組織腫脹等。2.7置管后并發(fā)癥

2.7.1穿刺部位的滲血、血腫

多見于置管三天內(nèi)，主要發(fā)生于穿刺部位過度活動(dòng)，上肢支撐用力及反復(fù)穿刺，穿刺針頭過粗，穿刺后加壓包扎力度、時(shí)間不夠等。其次，患者凝血功能異常也可導(dǎo)致。

2.7.2靜脈炎

靜脈炎是PICC臨床應(yīng)用中最常見的并發(fā)癥，它包括血栓性靜脈炎、機(jī)械性靜脈炎和化學(xué)性靜脈炎。血栓性靜脈炎的發(fā)生與PICC導(dǎo)管的選擇、尖端的位置、導(dǎo)管局部固定、患者凝血狀態(tài)及體質(zhì)有關(guān)。機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率高達(dá)20.83%，以穿刺后48－72h多見。由于置管后血液流速減慢及導(dǎo)管在血管內(nèi)造成異物刺激，加之患者緊張致使血管痙攣收縮，故易造成上肢腫脹、疼痛、靜脈炎

[10]

[9]

[8]

。除此以外，導(dǎo)管型號與血管的內(nèi)徑大小不適宜，導(dǎo)管材料過硬，穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過度、穿刺者的技巧等也有一定的因素?；瘜W(xué)性靜脈炎與局部血管位置及血流量有關(guān)，一般化療藥物直接進(jìn)入上腔靜脈，被血液稀釋而未接觸外周靜脈壁，故發(fā)生較少。2.7.3導(dǎo)管感染 多由于無菌操作不嚴(yán)或換藥不及時(shí)等原因引起的，可分為局部感染和全身感染。多數(shù)是由于插管處皮膚上的細(xì)菌經(jīng)皮下隧道移居到導(dǎo)管腔外而引起的。其次，腫瘤患者長期使用免疫抑制劑，營養(yǎng)狀況差，自身免疫力降低等因素也可導(dǎo)致感染。導(dǎo)管感染的致死率為3%

[11]。

2.7.4深靜脈血栓 血栓的形成多由于血管內(nèi)膜損傷及導(dǎo)管周圍血流速度減慢所致。腫瘤患者的血液處于高凝狀態(tài)，而化療藥物影響DNA、蛋白質(zhì)的合成，使血管內(nèi)上皮細(xì)胞壞死，常見的如長春新堿、諾維本、阿霉素、環(huán)磷酰氨、順鉑、氟脲嘧啶等均可引起血管纖維化和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷而導(dǎo)致血栓形成[12]。加上長期置管誘發(fā)腫瘤患者血小板凝集使產(chǎn)生血栓的可能性大大提高。

2.7.5穿刺點(diǎn)周圍皮膚過敏 主要是患者自身為過敏體質(zhì)人群，當(dāng)皮膚接觸固定的貼膜、膠布后便產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)，出現(xiàn)皮膚過敏癥狀。

3護(hù)理對策

以上是PICC置管可能發(fā)生的幾個(gè)問題，也是置管給患者帶來的風(fēng)險(xiǎn)。但是與傳統(tǒng)的中心靜脈置管相比，PICC操作簡單、安全，穿刺成功率高，并發(fā)癥少，它為腫瘤化療、完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）、血液透析等需要長期維持靜脈通路的病人提供一個(gè)安全有效的途徑，且可以保護(hù)肢體淺表血管網(wǎng)和減少反復(fù)穿刺給病人帶來的痛苦。避免了化療藥物對外周血管的刺激，減少了局部組織壞死等不良反應(yīng)。因此，PICC置管目前仍不失為患者長期輸液治療的首選。針對上述PICC置管風(fēng)險(xiǎn)下面提出幾點(diǎn)相應(yīng)護(hù)理對策： 3.1加強(qiáng)對PICC置管的管理

3.1.1成立PICC專業(yè)小組，負(fù)責(zé)專業(yè)知識的宣傳和操作技能的培訓(xùn)。3.1.2制定相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范操作流程。3.1.3每日進(jìn)行導(dǎo)管監(jiān)控，評估導(dǎo)管的安全性。3.1.4定期進(jìn)行專項(xiàng)督查、技術(shù)指導(dǎo)。3.2規(guī)范PICC操作流程

3.2.1穿刺前一定要認(rèn)真評估患者的血管條件，檢查患者凝血功能。同時(shí)設(shè)計(jì)好

穿刺的部位、角度，提高一次置管成功率。為減少導(dǎo)管異位的發(fā)生，置管部位應(yīng)選擇管徑最粗，靜脈瓣較少，導(dǎo)管頂端到位最直、最短的途徑，一般右上肢貴要靜脈為首選穿刺點(diǎn)。

3.2.2針對患者心理做好PICC置管宣教，告知置管目的、意義，簡單描述置管過程、疼痛程度，消除顧慮。

3.2.3穿刺者必須由經(jīng)過培訓(xùn)且考核合格的護(hù)士擔(dān)當(dāng)。插管前要根據(jù)患者的血管情況選擇適宜的導(dǎo)管型號，置管時(shí)嚴(yán)格消毒穿刺部位皮膚，動(dòng)作輕柔，以減少對血管的刺激。置管后局部加壓固定，以減少滲血。

3.2.4置管后告知患者置管24小時(shí)內(nèi)限制肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后3天盡可能避免肘關(guān)節(jié)屈曲大于90度，防止導(dǎo)管在穿刺處滑動(dòng)刺激血管內(nèi)膜，同時(shí)避免上肢快速內(nèi)旋。

3.2.5護(hù)理人員應(yīng)掌握正確的封管、沖管方法，以減少藥物在PICC導(dǎo)管內(nèi)沉積，防止導(dǎo)管堵塞。

3.2.6穿刺處保持無滲血、滲液的污染。置管24小時(shí)后更換敷貼，觀察穿刺點(diǎn)滲血情況，以后每周導(dǎo)管維護(hù)一次。3.2.7導(dǎo)管禁止高壓力注射，以防導(dǎo)管滲漏、斷裂 3.3進(jìn)行PICC置管后宣教

3.3.1指導(dǎo)患者正確活動(dòng)患肢，置管肢體勿進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，防止導(dǎo)管斷裂脫出。輸液時(shí)適當(dāng)抬高患肢，避免屏氣動(dòng)作及劇烈咳嗽應(yīng)小心謹(jǐn)慎。

3.3.3向病人說明導(dǎo)管貼膜一旦潮濕、松動(dòng)應(yīng)及時(shí)更換。導(dǎo)管一旦脫出，不可再

[13]。

3.32囑患者保持局部的清潔、干燥，洗浴時(shí)避免局部貼膜浸水。平時(shí)穿脫衣服時(shí)送入體內(nèi)。

3.3.4出院后，帶PICC導(dǎo)管不影響一般性日常活動(dòng)及體育鍛煉，但應(yīng)告知患者避免使用帶PICC一側(cè)手臂提過重的物品或持重鍛煉3.4預(yù)防并發(fā)癥及相關(guān)護(hù)理

3.4.1穿刺部位滲血

操作前應(yīng)檢查患者凝血功能，如有異常應(yīng)取消置管，穿刺點(diǎn)的選擇應(yīng)在血管下方2-3cm，不宜直接刺入血管，以便依靠皮膚組織的收縮抑制穿刺點(diǎn)的滲血。術(shù)后局部壓迫止血15－30分鐘，24小時(shí)內(nèi)適當(dāng)限制臂部活動(dòng)，局部加壓固定。置管1－2天有少量滲血為正?，F(xiàn)象，予及時(shí)更換敷料。如出血較多，囑患者曲肘10－20分鐘或加壓包扎，必要時(shí)予冰袋冷敷或根據(jù)醫(yī)囑給予止血藥。

3.4.2靜脈炎

導(dǎo)管應(yīng)根據(jù)患者的血管情況選擇適宜的型號，穿刺時(shí)操作動(dòng)作輕柔。置管6小時(shí)后上肢予濕熱敷，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。一旦發(fā)生靜脈炎，應(yīng)指導(dǎo)患者抬高患肢，局部行50％硫酸鎂溶液濕熱敷，每天4次，每次20分鐘[15]

[14]。

3.3.5為防止導(dǎo)管被無意識牽拉、滑脫，可在置管肢體上使用護(hù)套。，或喜療妥軟膏局部外涂。

3.4.3導(dǎo)管堵塞

正壓封管是預(yù)防導(dǎo)管堵管的關(guān)鍵，每次補(bǔ)液結(jié)束后，先用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_管剩2ml時(shí)正壓封管。通常導(dǎo)管堵塞發(fā)生于導(dǎo)管體內(nèi)末端，因血液返流形成血栓阻塞導(dǎo)管，此時(shí)可連接輸液三通，并抽吸使導(dǎo)管呈負(fù)壓，然后推入5000u/ml尿激酶1ml，保持30分鐘后再抽出管內(nèi)液體，可反復(fù)多次應(yīng)用，一般可疏通。

3.4.4導(dǎo)管脫出

為防止導(dǎo)管脫出，固定時(shí)以穿刺點(diǎn)為中心固定導(dǎo)管，每次更換

敷料時(shí)從下向撕開，以避免前拉導(dǎo)管。導(dǎo)管接頭固定在前臂側(cè)面，成流暢的 S形或弧形固定，以利于導(dǎo)管受外力牽拉時(shí)留有余地。導(dǎo)管一旦滑出，在體 內(nèi)小于30cm不可繼續(xù)留置使用。

3.4.5導(dǎo)管斷裂

導(dǎo)管斷裂如是體外部分，應(yīng)在無菌環(huán)境下自斷裂處剪斷遠(yuǎn)端的導(dǎo)管，重新接上連接器和肝素帽，妥善固定導(dǎo)管。如是體內(nèi)部分?jǐn)嗔?，囑患肢制?dòng)，用手指壓迫導(dǎo)管遠(yuǎn)端處的血管，行靜脈切開術(shù)，取出斷裂的導(dǎo)管。3.4.6拔管困難

拔管前對置管的上肢進(jìn)行15-20分鐘熱敷，血管擴(kuò)張后有利于導(dǎo)管的拔出，如果拔管有阻力，則將導(dǎo)管固定好，于24小時(shí)后再嘗試拔管。3.4.7置管后感染

穿刺點(diǎn)感染一般有皮下感染和全身感染，皮下感染通常在穿刺點(diǎn)出現(xiàn)輕微紅腫，可予局部涂新潔爾滅酊、安而碘或百多邦軟膏，每天換藥至感染癥狀消失。全身感染則應(yīng)立即拔管并根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果使用抗生素。置管時(shí)的無菌操作和置管后的精心護(hù)理是防止感染的關(guān)鍵。3.4.8靜脈血栓

據(jù)研究表明，與PICC有關(guān)的靜脈血栓發(fā)生率為1～4%

[16]

。為了減少血栓的形成，除熟練置管和正確封管外，應(yīng)確保導(dǎo)管尖端位于中心靜脈。每次輸液前應(yīng)先注入NS10ml，確認(rèn)導(dǎo)管通暢。若有阻力切勿用液體加壓沖洗，可用力抽吸，借負(fù)壓吸出血栓，如無效可用尿激酶50萬U＋NS20ml用微泵2ml/h持續(xù)泵入，同時(shí)給予低分子肝素0.4ml iv qd，口服法華令2.5mg qd，密切觀察生命體征，有無出血傾向，每天抽血檢查凝血時(shí)間

[17]。

3.4.9局部皮膚過敏

對穿刺點(diǎn)周圍皮膚過敏者，可予氯地霜軟膏外涂，有瘙癢癥狀者忌用手抓撓，可予局部冰敷。如對貼膜、膠布過敏者，穿刺點(diǎn)用無菌紗布覆蓋，避免膠布直接接觸皮膚。必要時(shí)使用抗過敏類藥。

4小結(jié)

PICC置管為臨床輸液治療提供了一條安全、簡便的途徑，它不僅減少了患者反復(fù)外圍靜脈穿刺的痛苦，更重要的是保證了腫瘤患者化療方案有計(jì)劃、按時(shí)、準(zhǔn)確無誤的進(jìn)行。避免了化療藥物對外周血管的刺激，減少了局部組織壞死等不良反應(yīng)。隨著PICC置管在臨床上的廣泛應(yīng)用，患者自我保護(hù)意識的不斷增強(qiáng)，對于臨床護(hù)理人員的工作挑戰(zhàn)也越來越大。做好PICC質(zhì)量管理，是保證這項(xiàng)新技術(shù)在臨床安全使用、減少相關(guān)并發(fā)癥的重要策略。PICC是高風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理技術(shù)操作，質(zhì)量管理必須是全面的、動(dòng)態(tài)的，管理者應(yīng)注重過程管理和各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)管，包括置管前的準(zhǔn)確評估、詳盡的告知、嚴(yán)格的無菌技術(shù)、熟練的置管、細(xì)心的維護(hù)等。在管理中發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改并作為以后的重點(diǎn)監(jiān)控。另外，對操作人員的進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)和培訓(xùn)，規(guī)范的操作流程，重視對病人的宣教，做好導(dǎo)管的維護(hù)，可以有效地延長導(dǎo)管的使用壽命，達(dá)到減輕患者痛苦、減少經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)和保護(hù)外周血管的目的。

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第三篇：PICC置管后常見并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理對策

PICC置管后常見并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理對策

解放軍第113醫(yī)院腎臟內(nèi)分泌科

摘要

目的：我科3例患者進(jìn)行PICC置管，用于靜脈輸液。詳細(xì)觀察 記錄我科PICC置管后患者的臨床反應(yīng),找出發(fā)生并發(fā)癥的原因并給予相應(yīng)護(hù)理。探討患者PICC置管后常見并發(fā)癥的原因及護(hù)理對策。

方法：向患者及其家屬做好解釋，簽署PICC置管知情同意書，評估并選擇合適的靜脈，協(xié)助患者取仰臥位，穿刺側(cè)手臂外展90度，測量穿刺部位至右胸鎖關(guān)節(jié)再至第3肋間的長度（為導(dǎo)管末端所至位置的長度）及肘上10cm的臂圍長度，并做好記錄。帶無菌手套用酒精和碘伏分別3次消毒穿刺部位皮膚上下15cm,更換無菌手套，穿隔離衣，鋪大單，鋪無菌治療巾及洞巾，取出PICC導(dǎo)管及穿刺鞘，并用穿刺液沖關(guān)潤滑，扎止血帶（需協(xié)助）），取出穿刺鞘護(hù)套，在肘關(guān)節(jié)下2cm處進(jìn)行穿刺，見回血后再進(jìn)針少許，保證針尖斜面完全進(jìn)入血管，松止血帶，撤出針芯，輕按管端止血，將預(yù)沖好的導(dǎo)管沿穿刺鞘外套管向前推進(jìn)導(dǎo)管，送管至15cm時(shí)囑患者頭偏向穿刺側(cè)并向下靠近肩膀，送管至所需長度后，將引入導(dǎo)絲從導(dǎo)管抽出，接生理鹽水注射器抽回血（以確保導(dǎo)管在血管內(nèi)），接可來福接頭，緩慢推注生理鹽水后再用肝素稀釋液正壓封管。用小紗塊覆蓋穿刺點(diǎn)，透明敷料及彈力繃帶包扎止血。協(xié)助患者拍胸片確定位置正常后將輸液裝置與導(dǎo)管尾端相連接后即可輸液。向患者及家屬講解置管及帶管期間的注意事項(xiàng)及導(dǎo)管留置時(shí)間，以取得配合，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，做好記錄。

結(jié)論：應(yīng)用PICC行靜脈輸液，導(dǎo)管留置時(shí)間長，可反復(fù)、間斷應(yīng)用。帶管期間不必嚴(yán)格限制患者活動(dòng)，對患者的工作、日常生活無嚴(yán)重影響，為患者提供了一條安全、方便、有效的靜脈治療通道，提高了患者的生活質(zhì)量和護(hù)理的滿意度。

1前 言

1.1背景及意義

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是由外周靜脈穿刺置管，其導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的深靜脈穿刺技術(shù)，臨床廣泛應(yīng)用于中、長期需要靜脈輸液的患者。應(yīng)用PICC行靜脈輸液，導(dǎo)管留置時(shí)間長，可反復(fù)、間斷應(yīng)用。帶管期間不必嚴(yán)格限制患者活動(dòng)，對患者的工作、日常生活無嚴(yán)重影響，為患者提供了一條安全、方便、有效的靜脈治療通道，提高了患者的生活質(zhì)量和護(hù)理的滿意度。盡管PICC有許多優(yōu)點(diǎn)，但仍存在一些并發(fā)癥和危險(xiǎn)，針對帶管期間出現(xiàn)的導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、導(dǎo)管脫出、感染等并發(fā)癥采取了相應(yīng)的預(yù)防和護(hù)理措施，提高護(hù)理工作效率。

1.2目的及目標(biāo)

目標(biāo)： 探討患者PICC置管后常見并發(fā)癥的原因及護(hù)理對策。利用患者帶管期間出現(xiàn)的導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、導(dǎo)管脫出、感染等并發(fā)癥采取相應(yīng)的預(yù)防和護(hù)理措施，提高護(hù)理工作效率，采用量表進(jìn)行研究評價(jià)。

2討論

2.1穿刺點(diǎn)滲血

2.1.1原因分析 多見于穿刺后3日內(nèi)及1個(gè)月內(nèi)的每次維護(hù)后的第一天：因局部固定壓迫止血壓力不足，或因患者穿刺側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)過頻、活動(dòng)度過大；患者期間常出現(xiàn)骨髓抑制，血小板減少，凝血功能障礙，易引起出血。

2.1.2護(hù)理對策 常規(guī)置管前評估患者，了解血常規(guī)、凝血檢驗(yàn)結(jié)果；穿刺后在穿刺點(diǎn)用無菌紗布覆蓋，用彈力繃帶加壓包扎止血；置管后囑患者3日內(nèi)避免穿刺側(cè)肢體過頻及大范圍活動(dòng)，尤其是置管后24小時(shí)內(nèi)及1個(gè)月內(nèi)的每次維護(hù)當(dāng)日；穿刺第二天，給患者常規(guī)維護(hù)1次，若滲血較多，換藥時(shí)穿刺點(diǎn)給敷凝血酶少許；禁止在置管側(cè)上肢測血壓；若發(fā)現(xiàn)局部滲血，及時(shí)處理，以避免出血加重。

2.2穿刺點(diǎn)感染

2.2.1原因分析 深靜脈置管形成了人體與外界的直接感染通道；夏季炎熱，高溫、潮濕環(huán)境有利于細(xì)菌繁殖；置管處流出的血性液體、分泌物等是致病菌良好的培養(yǎng)基，且腫瘤患者化療期間自身免疫功能低下易引起感染；操作者無菌觀念不強(qiáng)，消毒不嚴(yán)格；患者依從性差，出院后不按時(shí)到醫(yī)院行規(guī)范維護(hù)均可造成感染。2.2.2護(hù)理對策 PICC穿刺及維護(hù)人員均需接受正規(guī)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)后才能行相關(guān)操作；制定置管及維護(hù)操作規(guī)范，加強(qiáng)無菌觀念；在患者出院時(shí)要做好相關(guān)宣教。對于已經(jīng)發(fā)生的感染，感染初期應(yīng)加強(qiáng)換藥次數(shù)，每次換藥時(shí)使用碘伏加壓消毒穿刺點(diǎn)，局部可外涂喜遼妥，必要時(shí)遵醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用抗生素，滲出物行培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。如3天內(nèi)局部及全身癥狀無改善者需遵醫(yī)囑拔管。

2.3靜脈炎

2.3.1原因分析（1）機(jī)械性靜脈炎：機(jī)械性靜脈炎是急性無菌性炎癥，常發(fā)生于穿刺后2—3天，可能與下列因素有關(guān)：因只管過程中或置管后導(dǎo)管在血管中反復(fù)移動(dòng)損傷血管內(nèi)膜引起，選擇導(dǎo)管的型號和血管的粗細(xì)不適宜；頭靜脈由下向上逐漸變細(xì)，且靜脈瓣較多，送管過快易損傷靜脈瓣；穿刺技術(shù)不熟練或血管本身因素導(dǎo)致在血管的同一部位反復(fù)穿刺或穿透血管，造成對血管內(nèi)壁的損傷而引起炎癥；只管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣機(jī)械性摩擦刺激發(fā)生變態(tài)反應(yīng)；腫瘤晚期患者、惡液質(zhì)、全身抵抗力及對靜脈壁損傷的修復(fù)能力下降；置管初期穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過度導(dǎo)致導(dǎo)管與血管內(nèi)壁發(fā)生頻繁摩擦，引起血管內(nèi)摸受損。（2）血栓性靜脈炎:導(dǎo)管的型號和血管的大小不適宜，穿刺時(shí)損傷血管內(nèi)膜及封管不規(guī)范引起。（3）化學(xué)刺激性靜脈炎：由消毒劑、滑石粉等異物的化學(xué)刺激引起；多在置管1周后發(fā)生，也有個(gè)別患者在留置數(shù)天至數(shù)月發(fā)生。2.3.2護(hù)理對策 置管前正確客觀的評估血管，原則上應(yīng)首選貴要靜脈，最好選擇右側(cè)路徑，因?yàn)槁窂捷^短且彎曲度少，可減少操作損傷血管內(nèi)膜；送管速度均勻，不宜過快；送管的過程中如遇阻力，不可強(qiáng)行送管，可邊推注生理鹽水邊送管；置管3天內(nèi)應(yīng)避免穿刺側(cè)肢體過度活動(dòng)，如穿刺點(diǎn)在肘下，穿刺24h內(nèi)應(yīng)避免頻繁活動(dòng)肘關(guān)節(jié)。

2.4 導(dǎo)管堵塞

2.4.1 原因分析 完全性導(dǎo)管堵塞主要是沖管、封管方法不正確，未定期沖管造成導(dǎo)管扭曲、打折，或由于血塊或纖維凝塊、藥物沉淀、導(dǎo)管錯(cuò)位、導(dǎo)管扭結(jié)或破裂、腫瘤或贅生物等引起；部分性導(dǎo)管阻塞主要是導(dǎo)管尖端形成的纖維鞘包裹。纖維鞘的存在不僅影響輸液速度，而且會(huì)滋生細(xì)菌，當(dāng)沖洗導(dǎo)管時(shí)細(xì)菌就會(huì)進(jìn)入血液循環(huán)；再者纖維鞘包裹會(huì)引起藥物外溢。

2.4.2護(hù)理對策 輸液時(shí)觀察輸液速度，保持PICC置管的順暢，避免扭曲、打折；輸液粘稠度較高的液體及血制品后，用生理鹽水將導(dǎo)管沖凈后封管；中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)盡量使用輸液泵輸注液體，防止血液逆流；輸液完畢及時(shí)封管，封管用10ml肝素鈉稀釋液行脈沖式?jīng)_管后正壓風(fēng)管；患者治療間歇期間未輸液時(shí)至少每周沖管及正壓封管1次。發(fā)生堵塞時(shí)可用10ml以上的注射器回抽，抽出血凝塊；若為血栓形成阻塞導(dǎo)管，可用尿激酶溶栓治療。

2.5導(dǎo)管脫出

2.5.1 原因分析 由于導(dǎo)管固定方法不正確；年老、躁動(dòng)患者不能很好配合；個(gè)別患者治療依從性差，自行拔除導(dǎo)管；沐浴及出汗多等原因使固定導(dǎo)管的貼膜松動(dòng)，使導(dǎo)管脫出；更換敷料時(shí)患者不配合，自行活動(dòng)肢體將導(dǎo)管帶出。

2.5.2護(hù)理對策 置管前反復(fù)對患者及家屬行健康教育；囑患者穿寬松及大袖的衣服，用襪套或護(hù)膝保護(hù)肘部；護(hù)士在固定導(dǎo)管時(shí)，也不宜留有過多的導(dǎo)管在敷貼外；如脫出后體內(nèi)導(dǎo)管的長度大于25cm，仍屬深靜脈置管，經(jīng)過重新消毒、固定后可繼續(xù)按中長導(dǎo)管留置。

2.6血栓形成

2.6.1 原因分析 血管損傷被認(rèn)為是導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的始動(dòng)因素，血栓形成主要與以下因素有關(guān)：患者的血液粘稠度比正常人偏高，易形成血栓；部分患者進(jìn)食與飲水嚴(yán)重受限，血液濃縮，易導(dǎo)致血栓。

2.6.2 護(hù)理對策 操作前正確評估患者的血栓形成高危因素，正確掌握沖封管技術(shù)，每次輸液結(jié)束及治療間歇期的維護(hù)應(yīng)用10ml以上生理鹽水脈沖式封管，采用肝素鈉稀釋液10ml正壓封管保持導(dǎo)管通暢，防止導(dǎo)管內(nèi)血栓脫落；對可疑發(fā)生血栓形成患者及時(shí)行血管彩超檢查。對已形成血栓的患者則應(yīng)及時(shí)行尿激酶溶栓治療。

3結(jié)論及展望

PICC為臨床輸液新途徑，與傳統(tǒng)的中心靜脈置管相比，PICC在直視下操作，簡單方便，成功率搞，創(chuàng)傷小，安全可靠，留置時(shí)間長，可有效地減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦。PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生與導(dǎo)管護(hù)理有很大關(guān)系，因此，加強(qiáng)護(hù)理人員對PICC置管技術(shù)，并發(fā)癥原因和護(hù)理措施的掌握，重視對患者的宣教，做好導(dǎo)管的維護(hù)，可有效延長導(dǎo)管的使用壽命。

第四篇：化療患者PICC置管并發(fā)癥分析及護(hù)理措施

化療患者PICC置管并發(fā)癥分析及護(hù)理措施

【摘 要】 目的：分析化療患者外周靜脈留置 PICC導(dǎo)管常見的并發(fā)癥及相應(yīng)對的護(hù)理措施。方法：回顧分析我院2013年1月-2015年12月60例置入PICC后腫瘤患者資料進(jìn)行分析，分析原因并給予積極的相應(yīng)護(hù)理措施。結(jié)果：120例患者1次性置管成功114例，成功率95%。置管后發(fā)生導(dǎo)管堵塞3例、穿刺部位滲血1例、感染1例、靜脈血栓2例、導(dǎo)管脫出2例、導(dǎo)管破損漏液1例、靜脈炎l 例，并發(fā)癥發(fā)生率為 9%。結(jié)論：化療患者應(yīng)用外周靜脈PICC后，并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，加強(qiáng)護(hù)理人員PICC導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識的培訓(xùn)，針對可能出現(xiàn)的不同的并發(fā)癥早期采取有效預(yù)防和出現(xiàn)后積極護(hù)理應(yīng)對。

【關(guān)鍵詞】 并發(fā)癥 原因 護(hù)理措施

前言

目前對于腫瘤治療，靜脈化療是治療的重要方法之一，且大多腫瘤患者需進(jìn)行多個(gè)周期的規(guī)律療程，時(shí)間長達(dá)數(shù)月或數(shù)年。而化療藥物常常對血管有強(qiáng)烈的刺激，《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》推薦使用適宜中長期靜脈輸液治療的外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）輸注化療藥[1]。雖然置管具有操作簡單安全、維護(hù)簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)被廣泛臨床應(yīng)用。但是PICC置管后常出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，這些并發(fā)癥不但會(huì)給患者帶來痛苦，而且影響患者病情恢復(fù)。因此為預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，合理的PICC的護(hù)理至關(guān)重要。本文將我科應(yīng)用PICC的患者進(jìn)行性回顧性分析其并發(fā)癥的原因及相應(yīng)護(hù)理預(yù)防措施進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下：資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月至2015年12月在我科行PICC的腫瘤患者120例，年齡23 ～ 76歲，平均52歲；PICC留置時(shí)間8～130d，平均79d。選取穿刺部位：貴要靜脈78例，頭靜脈30例，肘正中靜脈12例。并且排除皮膚不完整的患者、血液系統(tǒng)存在問題患者、自身皮膚出現(xiàn)感染的患者。

1.2 所有腫瘤患者均在化療當(dāng)天或者化療前 2～3d，選擇肘正中靜脈、貴要靜脈或頭靜脈行 PICC置管。所有的操作均由取得PICC置管資質(zhì)的專業(yè)護(hù)理人員操作，患者取仰臥位，根據(jù)患者靜脈血管情況選擇合適的穿刺部位，按說明進(jìn)行PICC導(dǎo)管靜脈穿刺，保留合適的導(dǎo)管長度。穿刺完成后常規(guī)照射X射線，如果導(dǎo)管位于上腔靜脈即視為置管成功。結(jié)果

PICC 置管后出現(xiàn)各類并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生率為9%。置管后發(fā)生導(dǎo)管堵塞3例（2.50%）、穿刺部位滲血1例（0.83%）、穿刺部位感染1例（0.83%）、靜脈血栓2例（1.67%）、導(dǎo)管脫出2例（1.67%）、導(dǎo)管破損漏液1例（0.83%）、靜脈炎l 例（0.83%）。討論

3.1 PICC導(dǎo)管堵塞

3.1.1 原因：導(dǎo)管堵塞是 PICC 置管后主要并發(fā)癥之一，導(dǎo)管堵塞原因有血栓性和非血栓性堵塞。非血栓性堵塞是導(dǎo)管管徑選擇不當(dāng)，導(dǎo)管扭曲、打折，藥物結(jié)晶沉積，異物顆粒堵塞等引發(fā)。血栓性堵塞是由于方法不正確、封管時(shí)機(jī)導(dǎo)致血液逆流瘀滯在管腔內(nèi)形成血栓所致。

3.1.2 護(hù)理措施：（1）每次輸液完畢應(yīng)用專業(yè)的封管技術(shù)，加大封管液沖管的用量和控制液體的pH值可預(yù)防導(dǎo)管堵塞。目前研究表明采用正壓封管、脈沖式?jīng)_管是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵。（2）輸液過程中保持管道通暢，防止過度扭曲，折彎。

3.2 穿刺部位滲血

3.2.1 原因 分析原因可能為患者肢體過度活動(dòng)、醫(yī)護(hù)人員錯(cuò)誤的穿刺方式、異常的凝血機(jī)制、導(dǎo)管多次進(jìn)出穿部位等原因都可造成穿刺點(diǎn)出血。再就是穿刺后止血壓迫方式不對或時(shí)間過短。

3.2.2 護(hù)理措施：全面檢查包括凝血機(jī)制、肝功能等，如有有異常，不得進(jìn)行穿刺； 選擇穿刺針的大小要視患者血管具體情況而定，穿刺后對穿刺點(diǎn)壓迫 10～15min，穿刺側(cè)肢體至少制動(dòng)1d。

3.3 穿刺部位感染

3.3.1 原因 進(jìn)行PICC置管時(shí)，深靜脈置管就成為機(jī)體與外界的直接感染通道，操作及維護(hù)導(dǎo)管時(shí)如果未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和導(dǎo)管留置時(shí)間長，將導(dǎo)致皮膚細(xì)菌沿導(dǎo)管侵入血流致使導(dǎo)管發(fā)生相關(guān)感染。

3.3.2 護(hù)理措施 嚴(yán)格無菌操作，敷料有潮濕或者明顯污染時(shí)及時(shí)更換，換藥時(shí)用碘伏擴(kuò)大消毒范圍。懷疑有感染，抽血進(jìn)行血培養(yǎng)，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果合理使用抗生素，必要時(shí)拔除PICC置管。

3.4 靜脈血栓

3.4.1 原因 目前研究表明惡性腫瘤細(xì)胞中含有癌性促凝因子，導(dǎo)致患者的血液保持高凝狀態(tài)，容易發(fā)生導(dǎo)管血栓。在血液呈高凝狀態(tài)的基礎(chǔ)上，穿刺、送管、留 置導(dǎo)管對血管的損傷、置管引起的血流淤滯等綜合因素也是血栓形成的重要原因。

3.4.2 護(hù)理措施 行PICC置管前常規(guī)進(jìn)行動(dòng)靜脈彩超評估，并在B超的引導(dǎo)下置管。患者訴置管肢體有麻木、腫脹、溫度及感覺異常等情況時(shí)，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。應(yīng)盡量發(fā)現(xiàn)血栓癥狀，早期行溶栓抗凝治療，并在治療過程中定期檢測凝血功能。

3.5 導(dǎo)管脫出

3.5.1 原因 患者意識不清、煩躁自行拔出導(dǎo)管、縫線斷裂、導(dǎo)管固定不當(dāng)、活動(dòng)不當(dāng)及其他意外情況。

3.5.2 護(hù)理措施 應(yīng)妥善穩(wěn)定固定導(dǎo)管，煩躁、意識不清者需給予鎮(zhèn)靜劑并加約束和加強(qiáng)陪護(hù)，防止自行拔管，每次更換敷料時(shí)應(yīng)自上而下打開敷料，置管后要做好導(dǎo)管長度記錄，加強(qiáng)患者及家屬宣教。

3.6 導(dǎo)管破損漏液

PICC導(dǎo)管沖管或封管時(shí)選擇合適大小注射器，不可大力沖管或封管，應(yīng)采用脈沖式適當(dāng)壓力沖、封管。再者不要將膠布直接黏在導(dǎo)管表面，換藥時(shí)候盡量避免使用剪刀。置管開始應(yīng)進(jìn)行X線檢查確定導(dǎo)管的位置，加強(qiáng)導(dǎo)管固定，教會(huì)患者觀察導(dǎo)管外露的刻度的方法，早發(fā)現(xiàn)早報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。小結(jié)

PICC 具有操作簡單、留置時(shí)間長、維護(hù)簡單、使用安全，即減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦，又有效減少了小靜脈輸注毒性刺激性化療藥物對血管的損害[2]。但其也不可避免地會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，若醫(yī)護(hù)人員不能引起足夠的重視，有可能造成嚴(yán)重的不良后果。因此要實(shí)行規(guī)范化的導(dǎo)管維護(hù)，全面評估患者綜合因素，選擇合適的穿刺靜脈，掌握熟練的操作置管技術(shù)，可有效預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 吳英，胡慶新等.PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建和護(hù)理實(shí)踐[J].四川醫(yī)學(xué)，2015，36（8）： 1183-1184.[2] 史冬妮 田麗 田丹 張珊珊.腫瘤化療患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的并發(fā)癥原因分析及護(hù)理對策[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14（6）： 274-275.作者簡介：廖梅文，女、漢族、1986年12月、籍貫：黃岡

職稱：護(hù)師 學(xué)歷：本科 研究方向：婦科腫瘤護(hù)理 科室：腫瘤科四病區(qū)

第五篇：PICC置管的護(hù)理

PICC置管的護(hù)理

【摘要】：經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管，簡稱PICC。是由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管。其尖端位于上腔靜脈或鎖骨下的靜脈，因具有安全輸注刺激性藥物、有效保護(hù)病人外周血管、減輕患者痛苦、減少化學(xué)藥物對血管刺激、插管快速方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、可用于所有輸液治療和采集血樣等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于腫瘤患者靜脈化療，其操作安全、可有效方便維護(hù)、創(chuàng)傷性小、降低感染率、留置時(shí)間長。若想置管有效時(shí)間長及留置成功，采取積極有效、高效優(yōu)質(zhì)的導(dǎo)管護(hù)理是很有必要的?！娟P(guān)鍵詞】：PICC、護(hù)理

1.資料與方法

（1）臨床資料

市院2012年4月至2015年4月收治的70例行PICC置管的患者，男患者49例，女患者21例，年齡在40~70歲之間。其中包括21例肝膽系統(tǒng)疾病患者、7例骨盆骨折患者、25例顱腦損傷的患者、3例胃癌患者、4例急性壞死性炎癥的患者、2例乳腺癌患者、8例結(jié)腸癌患者，所有患者依據(jù)其自身情況保留置管時(shí)間在3~60天不等，平均保留PICC時(shí)間為30天。（2）方法

穿此前準(zhǔn)備好PICC穿刺包、無菌手套2副、0.9%氯化鈉溶液500ml、20ml注射器、透明敷貼、皮膚消毒液、抗過敏無菌膠布、皮尺、止血帶、2%利多卡因1ml注射器、彈力或自粘繃帶。評估并選擇靜脈：常在肘部，以貴要靜脈，肘正中靜脈和頭靜脈為順序選擇。向患者及家屬充分告知相關(guān)事宜，并簽署知情同意書。協(xié)助患者采取平仰臥位、暴露穿刺區(qū)域、穿刺側(cè)上肢外展與軀干呈90度，確定穿刺點(diǎn)并測量導(dǎo)管預(yù)置長度及臂圍，根據(jù)上臂皮膚及血管的情況選擇穿刺點(diǎn)，皮膚完整、靜脈彈性佳時(shí)易于穿刺成功。自穿刺點(diǎn)到右胸鎖關(guān)節(jié)向下至第3肋間隙的長度即為預(yù)置達(dá)上腔靜脈的長度。如將此長度減去2cm，即為達(dá)鎖骨下靜脈的長度。在肘窩9cm處測雙臂臂圍并記錄，然后皮膚消毒（注意消毒范圍上下直徑20cm），兩側(cè)至臂緣，且每次消毒方向與上次相反，待干，建立無菌區(qū)以防感染。預(yù)沖導(dǎo)管，系止血帶（注意，止血帶的末端方向位于穿刺部位），穿刺前可用2%利多卡因局部麻醉，左手繃緊皮膚，右手以15°~30°進(jìn)針，見血后立即放低穿刺針以減少穿刺角度，再推進(jìn)少許，以保持插管鞘留在血管腔內(nèi)不易脫出。松開止血帶，右手保持鋼針針芯位置，左手單獨(dú)向前推進(jìn)插管鞘并用拇指固定，再用左手按壓并固定插管鞘上方的靜脈以減少出血，右手撤出針芯，再緩慢送管，抽回血，撤出插管鞘及支持導(dǎo)絲，修剪導(dǎo)管長度，安裝連接器，沖封管后固定，再進(jìn)行X-線確認(rèn)，記錄相關(guān)信息于PICC維護(hù)單護(hù)理病歷中，后進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，并告知家屬導(dǎo)管維護(hù)方法及注意事項(xiàng)。

2.結(jié)果

70例患者，3例出現(xiàn)導(dǎo)管異位，1例堵管通過沖管溶栓后再次通管，無1例發(fā)生感染。

3.護(hù)理

3.1置管前護(hù)理 評估病人病情，向病人解釋PICC置管的必要性及置管優(yōu)點(diǎn)、操作過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥，讓患者和家屬了解PICC置管以取得病人理解和合作。根據(jù)患者的病情，適時(shí)做好心里護(hù)理，解除患者的疑慮，簽署PICC置管同意書，評估穿刺血管，選擇穿刺部位。

3.2 置管中護(hù)理

讓患者去枕平臥，穿刺上肢外展90°，頭轉(zhuǎn)45°~60°，防止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。有嚴(yán)重呼吸困難者取半臥位穿刺置管（穿刺側(cè)手與軀干垂直）。嚴(yán)格無菌操作，穿刺點(diǎn)周圍皮膚必須嚴(yán)格消毒，穿刺部位暴露需要充分，在置管中安撫患者情緒，囑咐其不要緊張，放輕松，在置管中不要活動(dòng)。對于浮躁不安的患者要應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后再進(jìn)行操作。3.3 置管后護(hù)理

嚴(yán)格遵守各項(xiàng)無菌操作技術(shù)，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染能有效的維護(hù)導(dǎo)管、方便，以便減輕病人痛苦。穿刺后24小時(shí)內(nèi)用彈力繃帶加壓包扎，觀察末鞘血運(yùn)情況，如有異常，及時(shí)處理，并拍片以確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置。24小時(shí)內(nèi)第一次更換敷料。參血較多時(shí)用明膠海綿減少穿刺部位滲血以預(yù)防感染，抬高置管側(cè)肢體并指導(dǎo)握掌運(yùn)動(dòng)以預(yù)防置管側(cè)肢體腫脹，嚴(yán)密觀察PICC局部有無紅、腫、熱、痛或硬結(jié)，經(jīng)常觀察PICC輸液速度，若發(fā)現(xiàn)流速明顯降低應(yīng)及時(shí)查明原因并妥善處理，置管24小時(shí)后給予換藥一次，以后根據(jù)傷口情況決定更換頻率。被污染、出汗多、潮濕、松勁時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，換藥時(shí)嚴(yán)格觀察并記錄導(dǎo)管刻度，自下向上拆除原有貼膜，嚴(yán)禁牽動(dòng)導(dǎo)管，導(dǎo)管的體外部分完全至于貼膜的無菌保護(hù)下，禁止將膠帶粘于導(dǎo)管上。嚴(yán)格交接班，觀察PICC置管置入深度，維護(hù)日期及輸液接頭，肝素帽是否牢固，并用PICC維護(hù)貼寫明置入深度、維護(hù)日期，貼于患者床頭，以便維護(hù)人員及時(shí)清楚的了解基本情況。PICC導(dǎo)管每周維護(hù)1~次，患者攜帶PICC維護(hù)本及時(shí)有效的維護(hù)消毒，包括局部消毒、更換敷料、更換輸液接頭，沖洗導(dǎo)管及導(dǎo)管使用中出現(xiàn)的問題等。當(dāng)敷料出現(xiàn)卷邊或者潮濕時(shí)及時(shí)更換。給藥前后沖洗模式：給藥前，生理鹽水10ml脈沖式導(dǎo)管；給藥后，生理鹽水10ml脈沖式導(dǎo)管、稀釋肝素液3~5ml，正壓封管，使用不小于10ml的注射器給藥，不可暴力沖管，勿用注射高壓泵推注造影劑，輸血，輸注脂肪乳等高粘性藥物后，應(yīng)先用20ml生理鹽水沖管，再接其他輸液，拔出導(dǎo)管時(shí)不可用暴力，如遇阻力，熱敷20~30分鐘再繼續(xù)拔管。3.4 置管后宜教護(hù)理

病人置入PICC導(dǎo)管后一般不影響日常工作、家務(wù)勞動(dòng)，如吃飯、洗漱、開車、寫字等，帶著PICC導(dǎo)管的半臂適當(dāng)抬高，避免提過重的物品，避免做引體向上、舉啞鈴、持重鍛煉、跳繩、打球，肩部關(guān)節(jié)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，大范圍活動(dòng)。攜帶PICC導(dǎo)管的患者可以淋浴，但避免盆浴、泡浴、游泳等會(huì)浸泡到無菌區(qū)的方式。淋浴錢用塑料保鮮膜環(huán)繞兩至三圈，上下邊緣用膠布粘緊，淋浴后檢查貼膜內(nèi)有無浸水。睡眠時(shí)注意不要壓迫穿刺血管。更衣時(shí)不要將導(dǎo)管勾出或拔出；穿衣時(shí)，可以用透氣性好的女式絲襪改裝成袖套或網(wǎng)套式保護(hù)在置管處，課防止穿脫衣時(shí)不慎將導(dǎo)管帶出，先出患側(cè)衣袖，再穿健側(cè)衣袖;脫衣時(shí)，先脫健側(cè)衣袖，后脫患側(cè)衣袖，注意袖口不宜過緊;置管側(cè)手臂避免測量血壓，適當(dāng)進(jìn)行手臂活動(dòng)，如抬舉等，增加血液循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

4.并發(fā)癥護(hù)理

4.1 穿刺點(diǎn)感染

沒有嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，無菌觀念不強(qiáng)。在嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)情況，換藥時(shí)清潔穿刺點(diǎn)分泌物，選用合適的敷貼，避免使用具有殘留膠的敷貼。根據(jù)原因及時(shí)處理，加強(qiáng)換藥，使用透氣性的棉質(zhì)敷料，盡量排出局部分泌物，必要時(shí)遵守醫(yī)囑給予抗生素治療。4.2 機(jī)械性靜脈炎

穿刺導(dǎo)管型號選擇要合適，穿刺及送管時(shí)要輕柔，勻速送管，發(fā)生靜脈炎時(shí)應(yīng)抬高患肢，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，可以握拳、松拳等。濕熱敷：每次20分鐘，每天4次，或者使用水膠體敷料。若處理3天未見好或更嚴(yán)重，應(yīng)拔管，拔管后應(yīng)繼續(xù)給予濕熱敷，并停止次部位輸注液體。4.3 導(dǎo)管阻塞

正確的封管可防止血液進(jìn)入管腔內(nèi)，輸血、脂肪乳劑等均可是導(dǎo)管阻塞的可能性增加，輸液完畢后用0.9%氯化鈉注射液沖管。如發(fā)生導(dǎo)管阻塞，不可強(qiáng)行推注液體，否則有導(dǎo)管破裂或?qū)е滤ㄈ奈ｋU(xiǎn)。去除肝素帽，接肝素鹽水的三通，用20ml空注射器用力回抽5~10ml使管腔成負(fù)壓，然后關(guān)閉次通道，將盛有每毫升生理鹽水125n肝素鈉5ml的注射器迅速開通，供助負(fù)壓作用使肝素液進(jìn)入，20~30分鐘后回抽，如此反復(fù)，若還不通暢，可使用5000n/ml的尿激酶，仍不通者考慮拔管，不能強(qiáng)行推注溶栓藥，以防血栓脫落后形成血管栓塞。4.4 靜脈血栓

依據(jù)血管粗細(xì)，選擇合適的規(guī)格的導(dǎo)管，保持導(dǎo)管末端在上腔靜脈，穿刺過程中，應(yīng)盡量減少對血管內(nèi)膜的損傷，對高凝狀態(tài)的患者可使用抗凝藥物以防止血栓形成，如低分子肝素等?；贾珣?yīng)抬高、制動(dòng)，遵醫(yī)囑，應(yīng)用低分子肝素鈉進(jìn)行抗凝治療，或在患肢靜脈泵入尿激酶進(jìn)行溶栓治療;對患者導(dǎo)管情況、血栓類型綜合評估。遵醫(yī)囑拔管，拔管時(shí)，導(dǎo)管未推出血管壁前，局部按壓止血勿用力過大。4.5 導(dǎo)管異位

導(dǎo)管末端位于上腔靜脈以外的任何部位，導(dǎo)管異位可引起其他并發(fā)癥的發(fā)生。若異位無法糾正，常被迫拔管導(dǎo)致診療中斷，護(hù)送患者去造影室調(diào)整，將導(dǎo)管退至異位起點(diǎn)處，讓患者頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜盡量靠近肩部，使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈之間形成一個(gè)銳角，即可有效組織導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，同時(shí)邊逆時(shí)針方向擰轉(zhuǎn)導(dǎo)管，試著使導(dǎo)管頭端呈向上腔靜脈方向走，邊送入導(dǎo)管，準(zhǔn)確測量導(dǎo)管長度，準(zhǔn)確修剪導(dǎo)管長度，置管過程中送管動(dòng)作輕柔，避免用力送管，注意抽回血，有異常及時(shí)處理。4.6 導(dǎo)管斷裂

分體外部分?jǐn)嗔押腕w內(nèi)部分?jǐn)嗔?。體外部分?jǐn)嗔芽尚迯?fù)導(dǎo)管或拔管；體內(nèi)部分?jǐn)嗔褢?yīng)快速處理，立即用止血帶扎于上臂，如果導(dǎo)管尖端以移位至心室，應(yīng)制動(dòng)患者，在X線透視下確定導(dǎo)管位置，以介入手術(shù)取出導(dǎo)管，不要用暴力沖管，應(yīng)使用10ml以上注射器沖封管，正確固定，導(dǎo)管上不可用縫合或膠帶纏繞，避免使用銳器。4.7 空氣栓塞

操作前擺好患者體位，穿刺側(cè)肢低于心臟水平，在呼吸狀態(tài)時(shí)置管，導(dǎo)管連接處固定良好，采用密閉式輸液裝置。立即采取頭低足高左側(cè)臥位，給予高流量氧氣吸入，積極配合醫(yī)生進(jìn)行救治。

5.討論

PICC的治療技術(shù)的引入為臨床輸液提供一條新的途徑，隨著患者自我保護(hù)意識的逐漸提高，在醫(yī)治的同時(shí)要求更好的專業(yè)化的治療和優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。同時(shí)也能更好、更經(jīng)濟(jì)的服務(wù)于大眾。根據(jù)資料顯示，PICC置管留置時(shí)間比較長，減少了患者因反復(fù)穿刺帶來的痛苦和患者內(nèi)心對用藥的恐懼。保護(hù)患者的血管，提高了輸液質(zhì)量。確保用藥安全，減輕的護(hù)理人員的工作量。同時(shí)也為有效輸液提供依據(jù)。但成功的穿刺留置導(dǎo)管后，離不開細(xì)致的導(dǎo)管護(hù)理。正確使用和維護(hù)，可以避免并發(fā)癥的發(fā)生、延長置管時(shí)間，需要嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。正確掌握PICC置管及換藥的操作程序，有高度責(zé)任心，合理有 效角度沖管及固定，做好健康教育和出院指導(dǎo)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥和并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，重視對患者宜教導(dǎo)管的維護(hù)，不斷學(xué)習(xí)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，從而有效的提高工作質(zhì)量和降低并發(fā)癥發(fā)生的概率，減少經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)，提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)患兩者的和諧融洽。

6.參考文獻(xiàn)

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