第一篇：醫療質量委員會會議紀要第三次

射洪縣婦幼保健院 2011年醫療質量委員會

第三次會議紀要

2011年9月29日下午，為了進一步加強醫療質量管理，持續提高醫療服務水平，我們完善了院、科兩級醫療質量管理組織，圍繞基礎質量、環節質量、終末質量全面加強了醫療質量監管，定期召開各專業委員會會議。我院醫療質量委員會第三季度醫療質量委員會會議在五樓2會議室召開。會議由醫療質量委員會主任李映江主持。醫療質量委員會成員全部參加。

會議議程：

1、各位科主任簡要匯報第三季度的科室工作，針對科室在醫療質量、醫療安全方面存在的問題和整改措施，作一個交流性發言。

2、醫務科董小濤科長作第三季度醫療質量管理工作的總結，主要從各科要求開展醫療技術的情況、核心制度落實情況、處方質量、抗生素合理應用、投訴處理等方面進行總結，提出具體的整改意見及建議，布置下季度工作。

3、各位院領導分別發言。

4、李映江院長作總結性發言：

剛才，各位科主任對本科室第二季度的醫療工作作了很好的發言，董小濤科長對醫務科第三季度的工作作了總結，工作情況總體良好，通過加強醫院內涵建設和內部管理，注重細節化管理，在大家的共同努力下，我們今年的醫療質量有所提高，醫療安全方面也做得較好，至今沒有較大的糾紛，也沒有經濟賠償，這些成績，和大家的努力是分不開的。

醫療質量管理與持續改進是醫院管理的永恒主題，今年，我們在醫療質量常規管理的基礎上，結合等級醫院的創建，加強了病歷點評制度，強化了“三基”培訓與考核，注重有技術含量的醫療技術的開展，加大了抗感染藥物專項整治的力度，進一步加強醫患溝通和投訴接待工作，深入推進優質護理服務示范病區工作，同時也加快了人才引進（引進了一名婦產科主治醫師）、培養和重點專科建設的步伐。

醫療質量管理是科室管理的核心，提高醫療質量、保障醫療安全是管好科室的出發點和歸宿。根據這些年的工作經驗，我覺得科主任應該高度重視以下幾項管理重點：

1、加強質控管理，尤其要監控好住院病歷質量（咬住病歷不放松）；

2、規范醫生的醫療行為，嚴格實施臨床路徑；

3、實現患者安全目標、做好醫療風險的防范；

4、注意對年輕人的培養，營造科室團隊合作的氛圍。在規范醫療行為中，要重點加強對核心制度的落實，尤其是落實三級醫師查房制度、手術分級管理制度、危重病人搶救制度、會診制度等，加強臨床醫療過程中各個環節質量的控制，增強管理的力度和時效性，不斷提高科室的醫療質量。

當前，醫療安全依然是醫院管理的重中之重，我們必須高度重視。今年高考期間，廣東省衛生廳副廳長廖新波因上饒醫鬧事

件有感而發，在微博上感慨道：“今是高考，唯告學子，要有尊嚴，別學醫。”一石激起千層浪，這段話在社會上引起了巨大的反響。對我們來說，這個事件，也提醒我們必須高度重視醫療安全管理。其實我們都很清楚，除去社會因素、患者的因素，導致醫療安全事件的原因很多，既有醫療水平問題，也有醫療服務問題，還有醫療安全管理和責任心問題，集中在以下幾個方面：

一是缺乏醫療質量安全意識，忽視醫療質量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作為科室管理極其重要的內容來抓，狠抓核心制度的執行，狠抓工作規范的落實；二是醫療服務不夠細致，醫患溝通不到位，所以要嚴格按規范來開展診療活動，注重每一個醫療環節，做好和患者的溝通與交流，溝通一定要耐心、細致、到位；三是重點科室、重點環節管理不夠，所以我們各個科室（特別是急診科、婦產科、兒科等）都要認真分析、總結，尋找出醫療環節上的薄弱點，加強薄弱環節的管理，在交接班時一定要實現無縫對接，科主任對科內的每一個重危病人都要做到心中有數，都要親自參與搶救，對重危病人搶救時人員、措施一定要及時跟進；四是對事件反應不敏感，應對不及時，所以我們要提高警惕，保持警覺，對一些糾紛的苗頭要高度敏感，科主任要在第一時間介入，摸清情況，做好補救措施，做好溝通、解釋工作，控制局面，絕不能使事態激化。

醫療安全貫穿在我們整個的醫療工作之中，衛生部“醫療質量萬里行”的主題就是“持續改進質量，保障醫療安全”，科主任要

進一步提升自己的醫療質量意識和風險防范意識，承擔起管理的職責，從管理的概念上來提高我們的管理水平和風險防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精細化管理。作為科主任，對科內哪些病人會有風險要做到心中有數，對危重病人、有基礎性疾病的病人、老幼病人、有過敏史的病人等要加倍警惕。要健全預警機制，對存在的問題要敏感，發現問題必須及時報告，決不可隱瞞。結合本次抗菌藥物專項整治活動，進一步加強合理用藥的管理，把“三合理”落到實處。

射洪縣婦幼保健院醫務科 2011年09月29日

第二篇：2010年醫療質量管理委員會第三次會議紀要

臨沂市中醫醫院醫療質量管理委員會

會議紀要

（2010年第三季度）

時 間：2010年10月29日 地 點：六樓會議室

參加人員：牛紀華 田相同 王明杰 何 勇 成 剛 季 暉

鄒云濤 孫建行 劉偉 公維斌 唐恭玉 許波 劉文泉 張立軍 彭衍琛 翟傳夫 劉向東 呂德王恩興 劉 寧 劉新宇 李翔敏 季鳳剛 宋文采 劉長運 徐曉梅 戚傳遠 張勇 趙長華 周峰然 周明愛 周慧 宋海翔 張勝軍 張立霞 張凌翔 趙良倩 王學明 劉兆石 畢臻 劉世榮 常冬梅

主 持 人：牛紀華（副書記、副院長）會議內容：

一、會議首先由醫務科科長田相同和門診部主任徐玉花匯報第三季度全院醫療質量控制情況。

（一）各科室醫療質量管理制度健全，大部分科室都能按照相關制度實施日常工作，但部分科室制度執行力度不夠。主要問題為部分病歷9天內無病程記錄；部分科室交班本記錄不全；病歷書寫各溝通記錄及患方簽字存在遺漏現象。手術患者病歷記錄術后無手術記錄。

（二）部分科室存在工作紀律差，部分人員存在遲到早退現象；部分科室服務態度差，被患者投訴到醫務科。病室的室內、外環境衛生較差，門診醫療垃圾存放不符合要求，嚴重影響醫院形象。

（三）有空白門診病歷及門診病歷書寫不全；診室內衛生狀況差。

二、業務副院長牛紀華針對目前出現的醫療質量共性問題進行原因分析并提出整改措施。原因分析：

導致醫療安全事件的原因很多，既有醫療水平問題，也有醫療服務問題，還有醫療安全管理和責任心問題，集中在以下幾個方面：

一是缺乏醫療質量安全意識，忽視醫療質量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作為科室管理極其重要的內容來抓，狠抓核心制度的執行，狠抓工作規范的落實；二是醫療服務不夠細致，醫患溝通不到位，所以要嚴格按規范來開展診療活動，注重每一個醫療環節，做好和患者的溝通與交流，溝通一定要耐心、細致、到位；三是重點科室、重點環節管理不夠，所以我們各個科室（特別是急診科、婦產科、兒科等）都要認真分析、總結，尋找出醫療環節上的薄弱點，加強薄弱環節的管理，在交接班時一定要實現無縫對接，科主任對科內的每一個重危病人都要做到心中有數，都要親自參與搶救，對重危病人搶救時人員、措施一定要及時跟進；四是對事件反應不敏感，應對不及時，所以我們要提高警惕，保持警覺，對一些糾紛的苗頭要高度敏感，科主任要在第一時間介入，摸清情況，做好補救措施，做好溝通、解釋工作，控制局面，絕不能使事態激化。整改措施：

1、醫療質量管理責任人組織實施醫療質量與安全管理,負責指導、監督、考核、分析、評價醫療質量及安全工作,定期進行醫療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。

2、健全醫療質量管理組織：醫療質量管理、藥事管理、醫院感染、病案管理、護理管理等，定期研究醫療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

3、健全院科醫療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人,領導班子要定期專題研究醫療質量與醫療安全工作。科室設質控員。

4、嚴格執行醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度，完善并實施各項規章、技術操作規程及各類人員崗位職責。建立健全醫療技術風險防范、醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。

牛紀華副院長充分肯定了2010年第三季度的醫療質量管理委員會的工作成績，指出各科室要從思想上加強對醫療質量的認識。加強重點部門及重點崗位的管理。重點查找醫療安全隱患和薄弱環節，加強整改，每月有檢查、有監控記錄。充分學習、應用臨床路徑、保證并持續改進醫療質量。堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫療服務，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫患關系，維護患者利益，實現醫療服務規范化、人性化。切實加強科室的醫療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據醫院《醫療質量安全管理與持續改進實施方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行的《醫療質量安全管理與持續改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。

第三篇：醫療質量委員會會議紀要第四次

射洪縣婦幼保健院

2011年醫療質量管理委員會

安全自查整改報告

（第四次會議紀要）

2011年12月30日，為了進一步加強醫療質量，規范醫療行為，消除安全隱患，保障患者就醫安全，我院根據“以病人為中心，以提高醫療質量為主題”的醫院管理年活動的要求，嚴格每一項醫療操作，我院以醫療質量委員會第4次會議在五樓2會議室召開，會議由醫療質量委員會主任李映江主持，醫療質量委員會成員全部參加。雖然在全院職工的共同努力下，2011年我院各項工作均取得了較好的成績，沒有出現一起醫療糾紛及醫療事故，但在醫療安全上還存在一定的隱患問題，需要我們持續改進。

存在問題：

一、病員反映服務態度欠佳的情況

1、對門診掛號收費處人員的服務效率和服務態度表示欠滿意；

2、藥房工作人員的告知說明方面欠詳細；

3、門診醫技科（檢驗科及B超室）工作人員態度生、冷、硬等。

二、主管醫生及責任護士查看病人次數不夠

1、個別病員反映主管醫生每天查房次數不一，有時只

有一次，病員想咨詢問題或了解情況較難；

2、其它醫生的協作精神不夠，不是自己只管的病員就

不愿意管及回答；

3、護士查看病員時不仔細，只管詢問一下“你有啥不

舒服的沒有？”，隨后就走掉了，同時做事馬虎，敷衍了事。

三、上級醫生查房記錄不詳細

1、較多病歷住院記錄中對有鑒別診斷意義的陰性癥狀

欠缺或不夠；

2、首次病程記錄對診斷依據的記錄或描述不夠規范，部分缺少鑒別診斷內容；

3、主治醫師及以上查房記錄流于形式，缺乏對病人個

體診治方案等的針對性分析，缺乏指導意義；

4、部分危重急疑難病人缺少搶救或討論記錄等。

四、抗生素使用不合理

1、住院病人使用抗生素時間較長；

2、由于我院系專科醫院，抗生素的品種有限，故使用

中有些受局限及欠合理性；

3、圍手術期用藥欠合理及規范。

五、醫患溝通有待進一步落實

1、門診醫師在與病員交流時，告知欠詳細，致使病員

診療后“埋怨”離開。

2、門診人流病人簽字時，醫師告知內容很少，直接讓

其簽字。

3、住院病人在入院后，醫師告知病情不詳細；個別醫

師直接詢問病員意愿就讓其簽字決定診療方式。

4、病人在診治過程中轉變治療方式時，醫生與之溝通的內容欠簡單易懂，病員認為醫生“說啥就啥”。

整改措施：

1、醫院將不斷完善醫療質量和醫療安全管理規章制度

及各種規定，不定時地檢查落實，及時發現問題，積極整改。

2、加強教育和培訓，提高醫務人員的整體素質。醫療

質量意識是確保醫療安全的思想基礎，也是最基本的醫德規

范。要大力開展醫療質量與醫療安全的宣傳教育，不斷強化

全院干部職工的質量意識、責任意識和醫療安全意識，使全

院干部職工牢固樹立“質量第一”、“病人至上”的理念。要切

實加強在職醫務人員繼續教育和“三基”訓練，狠抓在職醫務

人員“三基”培訓、考核制度，不斷提高醫務人員的業務素質。

要加強護理隊伍的建設，提高護理入院素質，規范護理人員

各項操作。

3、面對惡劣的醫療環境,號召全院職工對安全醫療一定

要有所警示!進一步增強自我保護意識,努力做到“三個尊重”

(尊重病人的人格,尊重自己的人格權),“五個會”(會說話,會

寫,會請,會選,會選擇)。

4、加強環節管理,尤其是對重點科室, 重點人群, 重點時

間, 重點環節,易發誘因的管理,確保我院的醫療安全，并與績

效掛鉤。

5、建立健全質量監控體系，創新質量管理機制。根據基

礎質量、環節質量和終末質量三級質量管理結構的要求完善

院控、科控和自控的三級質量控制體系。要建立健全包括醫

療質量檢查制度、醫療質量控制例會制度、醫療質量檢查通

報制度、醫療質量考核獎罰制度等在內的醫療質量控制制

度，對醫療質量與醫療安全進行定期檢查、定期質量分析和

講評、定期質量信息通報、定期召開質量控制例會，不斷總

結經驗教訓，及時改進工作，促進醫療質量不斷提升。

6、全院職工人人熟記熟背14種核心制度。不定時地抽考，成績記入檔案，其分數與年終獎金掛鉤。

射洪縣婦幼保健院醫務科

2011年12月30日

第四篇：醫療質量委員會會議紀要第二次（定稿）

射洪縣婦幼保健院

2011年醫療質量管理委員會

第二次會議紀要

2011年6月28日上午，我院醫療質量管理委員會第二次會議在五樓2會議室召開。會議由醫療質量管理委員會主任李映江院長主持，醫療質量管理委員會成員全部參加。

會議主題：

1.反饋2011年第二季度醫療質量存在問題

2.審核已編制成冊的《射洪縣婦幼保健院新病歷書寫規范》、《射洪縣婦幼保健院核心制度匯編》、《射洪縣婦幼保健院醫療法律法規文件》等相關書籍。

3.討論2011年第二季度全院醫療質量存在問題的整改措施及責任追究制度的落實。

4.安排下一季度醫療質量管理委員會的工作。5.宋大慧、鄧慶軍副院長分別講話。6.李映江院長作會議總結。

7.委員會會成員（相關科室主任）分別做了表態性發言。

會議決定：

1.通過了編制成冊的《射洪縣婦幼保健院新病歷書寫規范》、《射洪縣婦幼保健院核心制度匯編》、《射洪縣婦幼保健院醫療法律法規文件》等相關書籍，下發各相關科室認

真學習并參照執行。

2.通過了2011年第一季度醫療質量存在問題的具體整改措施和獎懲落實情況

3.通過了2011年第二季度醫療質量工作簡報。4.李映江院長充分肯定了2011年第二季度的醫療質量管理委員會的工作成績，指出我院正處于二級甲等婦幼保健院創建的實質性階段，我院醫療質量存在的問題仍是些老生常談的問題，為什么這些問題總是得不到改善，這主要是我們很多臨床科室主任重視不到位，各質控小組未真正履行職責有關，導致我們很多臨床第一線的醫護人員個人思想認識不夠，思想懈怠，組織意識和工作使命感不高，因而得過且過，屢犯不改，所以我們要針對存在問題從思想上著手加強整改，一周內下發已編制成冊的相關醫療質量書籍后，各科室要組織科室人員認真學習，并參照標準執行到位，持續提高我院的醫療質量。

射洪縣婦幼保健院醫務科

2011年6月28日

第五篇：醫療質量委員會會議紀要第四次

四川省保健院

年醫療質量管理委員會 安全自查整改報告

為了進一步加強醫療質量，規范醫療行為，消除安全隱患，保障患者就醫安全，我院根據“以病人為中心，以提高醫療質量為主題”的醫院管理年活動的要求，嚴格每一項醫療操作，我院以醫療質量委員會第4次會議在五樓2會議室召開，會議由醫療質量委員會主任李映江主持，醫療質量委員會成員全部參加。雖然在全院職工的共同努力下，2011年我院各項工作均取得了較好的成績，沒有出現一起醫療糾紛及醫療事故，但在醫療安全上還存在一定的隱患問題，需要我們持續改進。

存在問題：

一、病員反映服務態度欠佳的情況

1、對門診掛號收費處人員的服務效率和服務態度表示欠滿意；

2、藥房工作人員的告知說明方面欠詳細；

3、門診醫技科（檢驗科及B超室）工作人員態度生、冷、硬等。

二、主管醫生及責任護士查看病人次數不夠

1、個別病員反映主管醫生每天查房次數不一，有時只

有一次，病員想咨詢問題或了解情況較難；

2、其它醫生的協作精神不夠，不是自己只管的病員就不愿意管及回答；

3、護士查看病員時不仔細，只管詢問一下“你有啥不舒服的沒有？”，隨后就走掉了，同時做事馬虎，敷衍了事。

三、上級醫生查房記錄不詳細

1、較多病歷住院記錄中對有鑒別診斷意義的陰性癥狀欠缺或不夠；

2、首次病程記錄對診斷依據的記錄或描述不夠規范，部分缺少鑒別診斷內容；

3、主治醫師及以上查房記錄流于形式，缺乏對病人個體診治方案等的針對性分析，缺乏指導意義；

4、部分危重急疑難病人缺少搶救或討論記錄等。

四、抗生素使用不合理

1、住院病人使用抗生素時間較長；

2、由于我院系專科醫院，抗生素的品種有限，故使用中有些受局限及欠合理性；

3、圍手術期用藥欠合理及規范。

五、醫患溝通有待進一步落實

1、門診醫師在與病員交流時，告知欠詳細，致使病員診療后“埋怨”離開。

2、門診人流病人簽字時，醫師告知內容很少，直接讓

其簽字。

3、住院病人在入院后，醫師告知病情不詳細；個別醫師直接詢問病員意愿就讓其簽字決定診療方式。

4、病人在診治過程中轉變治療方式時，醫生與之溝通的內容欠簡單易懂，病員認為醫生“說啥就啥”。

整改措施：

1、醫院將不斷完善醫療質量和醫療安全管理規章制度及各種規定，不定時地檢查落實，及時發現問題，積極整改。

2、加強教育和培訓，提高醫務人員的整體素質。醫療質量意識是確保醫療安全的思想基礎，也是最基本的醫德規范。要大力開展醫療質量與醫療安全的宣傳教育，不斷強化全院干部職工的質量意識、責任意識和醫療安全意識，使全院干部職工牢固樹立“質量第一”、“病人至上”的理念。要切實加強在職醫務人員繼續教育和“三基”訓練，狠抓在職醫務人員“三基”培訓、考核制度，不斷提高醫務人員的業務素質。要加強護理隊伍的建設，提高護理入院素質，規范護理人員各項操作。

3、面對惡劣的醫療環境,號召全院職工對安全醫療一定要有所警示!進一步增強自我保護意識,努力做到“三個尊重”(尊重病人的人格,尊重自己的人格權),“五個會”(會說話,會寫,會請,會選,會選擇)。

4、加強環節管理,尤其是對重點科室, 重點人群, 重點時間, 重點環節,易發誘因的管理,確保我院的醫療安全，并與績效掛鉤。

5、建立健全質量監控體系，創新質量管理機制。根據基礎質量、環節質量和終末質量三級質量管理結構的要求完善院控、科控和自控的三級質量控制體系。要建立健全包括醫療質量檢查制度、醫療質量控制例會制度、醫療質量檢查通報制度、醫療質量考核獎罰制度等在內的醫療質量控制制度，對醫療質量與醫療安全進行定期檢查、定期質量分析和講評、定期質量信息通報、定期召開質量控制例會，不斷總結經驗教訓，及時改進工作，促進醫療質量不斷提升。

6、全院職工人人熟記熟背14種核心制度。不定時地抽考，成績記入檔案，其分數與年終獎金掛鉤。

射洪縣婦幼保健院醫務科

2011年12月30日