第一篇：2009年醫療質量管理委員會第二次會議紀要

臨沂市中醫醫院醫療質量管理委員會

會議紀要

（2010年第三季度）

時 間：2010年9月29日 地 點：六樓會議室

參加人員：牛紀華 田相同 王明杰 何 勇 成 剛 季 暉

鄒云濤 孫建行 劉偉 公維斌 唐恭玉 許波 劉文泉 張立軍 彭衍琛 翟傳夫 劉向東 呂德王恩興 劉 寧 劉新宇 李翔敏 季鳳剛 宋文采 劉長運 徐曉梅 戚傳遠 張勇 趙長華 周峰然 周明愛 周慧 宋海翔 張勝軍 張立霞 張凌翔 趙良倩 王學明 劉兆石 畢臻 劉世榮 常冬梅

主 持 人：牛紀華（副書記、副院長）會議內容：

一、會議首先由醫務科科長田相同和門診部主任徐玉花匯報第三季度全院醫療質量控制情況。

近3個月來，全院總的來說，醫療質量較上年略有下降，主要是個別科室主任未認真覆行好核心制度，部分醫生意識淡漠所致；病案質量，合理檢查，合理用藥及抗菌素使用上有所改善，很多指標明顯提高。（1）部分科室的醫療文書質量較差：主要表現在上級醫師查房記錄（與首次病程記錄相同者多），術前討論記錄不規范上，打印病歷常有出錯現象。

（2）抗菌素應用，部分科室未嚴格掌握指征存在濫用抗菌素情況。

（3）門診病歷書寫不規范，甚至有個別醫師未書寫。

二、業務副院長牛紀華針對目前出現的醫療質量共性問題進行原因分析并提出整改措施。原因分析：

缺乏醫療質量安全意識，忽視醫療質量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作為科室管理極其重要的內容來抓，狠抓核心制度的執行，狠抓工作規范的落實；二是醫療服務不夠細致，醫患溝通不到位。整改措施：

（一）繼續完善各項制度，狠抓落實，持續改進醫療質量

1、定期質量檢查：醫務科對全院各臨床科室進行質量檢查，把醫療質量管理的核心制度納入質量檢查內容：（1）首診醫師負責制的管理：檢查接診醫師處理病人及時全面、疑難危重病人請示上級醫師，他科問題邀請相關會診情況，二級醫師查房、交接班記錄、疑難、死亡病例、術前討論記錄本的內容，了解各項制度執行情況。（2）加強前五位住院病種的管理：要求各科上報本科前五位病種并熟悉。（3）為進一步確保醫療安全，今年擬定了醫療風險預警機制和8種疾病的臨床診斷路徑下發（準備于2011年開展臨床路徑管理工作）。（4）病歷書寫和病案管理：嚴格執行《病歷書寫規范》，把運行病歷的檢查作為重中之重來檢查，對住院病歷、病案首頁、醫囑單、首次病程記錄、上級醫師查房記錄、手術知情同意書、麻醉知情同意書、特殊檢查及特殊治療知情同意書、出院記錄等內容作了相應的規定，把嚴重影響醫療質量，可能造成醫療糾紛的隱患問題如病歷書寫及時性，上級醫師查房記錄、知情同意書上病人或病人家屬的簽名、搶救記錄及涂改等問題，發現其中一項評為丙級病歷，從醫療環節上堵漏防錯，提高甲級病歷率，不合格病歷按規定處罰。

2、加強三基培訓與考核制度的執行與落實

為提高我院的醫療技術水平，根據我院實際情況，年初擬定了三基培訓計劃，從外派人員進修，科室組織學習和全院性業務學習相結合，盡量提高醫療技術水平；醫務科每年組織2-4次培訓學習，進行2次考核，定于6月和12月進行。

牛紀華副院長充分肯定了2009年第二季度的醫療質量管理委員會的工作成績，指出各科室要從思想上加強對醫療質量的認識。加強重點部門及重點崗位的管理。重點查找醫療安全隱患和薄弱環節，加強整改，每月有檢查、有監控記錄。充分學習、應用臨床路徑、保證并持續改進醫療質量。堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫療服務，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫患關系，維護患者利益，實現醫療服務規范化、人性化。切實加強科室的醫療服務質量，確保安全性和有效性。

第二篇：2010年醫療質量管理委員會第二次會議紀要

臨沂市中醫醫院醫療質量管理委員會

會議紀要

（2010年第二季度）

時間：2010年7月29日

地點：六樓會議室

參加人員：牛紀華田相同王明杰何 勇成 剛 季 暉

鄒云濤孫建行劉偉公維斌唐恭玉 許波 劉文泉張立軍彭衍琛 翟傳夫 劉向東 呂德王恩興劉 寧 劉新宇 李翔敏 季鳳剛 宋文采 劉長運 徐曉梅 戚傳遠 張勇 趙長華 周峰然 周明愛 周慧 宋海翔 張勝軍 張立霞 張凌翔 趙良倩 王學明 劉兆石 畢臻 劉世榮 常冬梅 主 持 人：牛紀華（副書記、副院長）

會議內容：

一、會議首先由醫務科科長田相同和門診部主任徐玉花匯報第二季度全院醫療質量控制情況。

（一）各科室醫療質量管理制度健全，大部分科室都能按照相關制度實施日常工作，但部分科室制度執行力度不夠，歸檔病歷醫患溝通無患方簽名，無病史確認。運行病歷病程記錄不及時；專家門診到崗不及時。

（二）部分科室仍存在勞動紀律較差問題；服務臺到崗不及時、服務質量差。相關科室的室內、外環境衛生較差，保潔人員出現惰工現象，打掃不及時，門診醫療垃圾存放不符合要求，嚴重影響醫院形象。

（三）門診日志登記不全，有空白門診病歷及門診病歷書寫不全；出具診斷證明方面不規范，核心制度記錄不及時，有投訴現象；診療操作時，部分人員未按規范流程進行，引發投訴。隨意更改門診患兒信息。

二、業務副院長牛紀華針對目前出現的醫療質量共性問題進行原因分析并提出整改措施。

原因分析：

導致醫療安全事件的原因很多，既有醫療水平問題，也有醫療服務問題，還有醫療安全管理和責任心問題，集中在以下幾個方面：

一是缺乏醫療質量安全意識，忽視醫療質量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作為科室管理極其重要的內容來抓，狠抓核心制度的執行，狠抓工作規范的落實；二是醫療服務不夠細致，醫患溝通不到位，所以要嚴格按規范來開展診療活動，注重每一個醫療環節，做好和患者的溝通與交流，溝通一定要耐心、細致、到位；三是重點科室、重點環節管理不夠，所以我們各個科室（特別是急診科、婦產科、兒科等）都要認真分析、總結，尋找出醫療環節上的薄弱點，加強薄弱環節的管理，在交接班時一定要實現無縫對接，科主任對科內的每一個重危病人都要做到心中有數，都要親自參與搶救，對重危病人搶救時人員、措施一定要及時跟進；四是對事件反應不敏感，應對不及時，所以我們要提高警惕，保持警覺，對一些糾紛的苗頭要高度敏感，科主任要在第一時間介入，摸清情況，做好補救措施，做好溝通、解釋工作，控制局面，絕不能使事態激化。

整改措施：

醫療質量管理是醫院及科室管理的核心，提高醫療質量、保障醫療安全是管好科室的出發點和歸宿。各科室應該高度重視以下幾項管理重點：

1、加強質控管理，尤其要監控好住院病歷質量（咬住病歷不放松）；

2、規范醫生的醫療行為，嚴格實施臨床路徑；

3、實現患者安全目標、做好醫療風險的防范；在規范醫療行為中，要重點加強對核心制度的落實，尤其是落實三級醫師查房制度、手術分級管理制度、危重病人搶救制度、會診制度等，加強臨床醫療過程中各個環節質量的控制，增強管理的力度和時效性，不斷提高科室的醫療質量。在衛生環境治理上，聯合感染管理科協商相關寶潔部門對臨床科室內、外環境衛生進行專項治理，制定全院清潔計劃，做到全面到位，不留死角。

牛紀華副院長充分肯定了2010年第二季度的醫療質量管理委員會的工作成績，指出各科室要從思想上加強對醫療質量的認識。醫療安全貫穿在我們整個的醫療工作之中，衛生部“醫療質量萬里行”的主題就是“持續改進質量，保障醫療安全”，各相關科室主任要進一步提升自己的醫療質量意識和風險防范意識，承擔起管理的職責，從管理的概念上來提高我們的管理水平和風險防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精細化管理。做到科主任對科內哪些病人會有風險要做到心中有數，對危重病人、有基礎性疾病的病人、老幼病人、有過敏史的病人等要加倍警惕。要健全預警機制，對存在的問題要敏感，發現問題必須及時報告，決不可隱瞞，持續提高我院醫療質量。

第三篇：醫療質量委員會會議紀要第二次（定稿）

射洪縣婦幼保健院

2011年醫療質量管理委員會

第二次會議紀要

2011年6月28日上午，我院醫療質量管理委員會第二次會議在五樓2會議室召開。會議由醫療質量管理委員會主任李映江院長主持，醫療質量管理委員會成員全部參加。

會議主題：

1.反饋2011年第二季度醫療質量存在問題

2.審核已編制成冊的《射洪縣婦幼保健院新病歷書寫規范》、《射洪縣婦幼保健院核心制度匯編》、《射洪縣婦幼保健院醫療法律法規文件》等相關書籍。

3.討論2011年第二季度全院醫療質量存在問題的整改措施及責任追究制度的落實。

4.安排下一季度醫療質量管理委員會的工作。5.宋大慧、鄧慶軍副院長分別講話。6.李映江院長作會議總結。

7.委員會會成員（相關科室主任）分別做了表態性發言。

會議決定：

1.通過了編制成冊的《射洪縣婦幼保健院新病歷書寫規范》、《射洪縣婦幼保健院核心制度匯編》、《射洪縣婦幼保健院醫療法律法規文件》等相關書籍，下發各相關科室認

真學習并參照執行。

2.通過了2011年第一季度醫療質量存在問題的具體整改措施和獎懲落實情況

3.通過了2011年第二季度醫療質量工作簡報。4.李映江院長充分肯定了2011年第二季度的醫療質量管理委員會的工作成績，指出我院正處于二級甲等婦幼保健院創建的實質性階段，我院醫療質量存在的問題仍是些老生常談的問題，為什么這些問題總是得不到改善，這主要是我們很多臨床科室主任重視不到位，各質控小組未真正履行職責有關，導致我們很多臨床第一線的醫護人員個人思想認識不夠，思想懈怠，組織意識和工作使命感不高，因而得過且過，屢犯不改，所以我們要針對存在問題從思想上著手加強整改，一周內下發已編制成冊的相關醫療質量書籍后，各科室要組織科室人員認真學習，并參照標準執行到位，持續提高我院的醫療質量。

射洪縣婦幼保健院醫務科

2011年6月28日

第四篇：2010年醫療質量管理委員會第四次會議紀要

臨沂市中醫醫院醫療質量管理委員會

會議紀要

（2010年第四季度）

時間：2011年1月26日

地點：六樓會議室

參加人員：牛紀華田相同王明杰何 勇成 剛 季 暉

鄒云濤孫建行劉偉公維斌唐恭玉 許波 劉文泉張立軍彭衍琛 翟傳夫 劉向東 呂德王恩興劉 寧 劉新宇 李翔敏 季鳳剛 宋文采 劉長運 徐曉梅 戚傳遠 張勇 趙長華 周峰然 周明愛 周慧 宋海翔 張勝軍 張立霞 張凌翔 趙良倩 王學明 劉兆石 畢臻 劉世榮 常冬梅 主 持 人：牛紀華（副書記、副院長）

會議內容：

一、會議首先由醫務科科長田相同和門診部主任徐玉花匯報第四季度全院醫療質量控制情況。

（一）在醫療質量管理檢查中，隨機抽取22份住院患者的現病歷，能按規定完成的有10份，其余現病歷存在不同程度的缺陷，最為嚴重的是：骨一科住院號6894，患者已住院15日手術后第9日，無病程記錄、無必要鑒別診斷、術前小結無上級醫師審簽。骨二科、心內科、風濕科能夠按規定要求及時完成，提出表揚。

（二）醫務科組織檢查小組，隨機抽出前三季度歸檔病例32份，未發現丙級病歷，甲級病歷27份，甲級病歷率84%，有效病歷率100%；入院記錄中現病史：主要癥狀發生發展變化描述不清；病程記錄應重點突出，缺乏分析、綜合、判斷，缺少上級醫師分析指導意見及執行結果出院記錄沒有上級醫師審核簽名，個別病例無醫師簽名。不能客觀反映三級醫師查房制度。首頁空項填寫不全。少數科室輔助檢查報告單缺標記，部分病例缺必要輔助檢查。少數病例字跡潦草，難以辨認。個別危重病例在歸檔病案中無病例討論。

（三）臨床科室醫療質量管理記錄檢查情況

消化內科：2010年第四季度醫療質量小組活動記錄內容不全，缺醫療管理工作計劃，無醫療質量安全教育活動記錄、臨床用血管理登記及單病種質量控制方案。

外一科：醫療質量小組活動記錄內容過于簡單，不符合規定要求。缺醫療質量安全教育活動、單病種質量控制方案及6月份1次死亡病例的討論記錄。

骨四科：缺2010年三基三嚴工作總結，醫療質量小組活動記錄內容過于簡單，不符合管理規定要求。

在這項檢查中，心內科、兒科、骨二科醫療質量管理各項記錄齊全、認真、真實，比較符合管理規定要求。希望臨

床各科按照規定要求認真做好醫療質量安全管理的各項記錄工作。

二、業務副院長牛紀華針對目前出現的醫療質量共性問題進行原因分析并提出整改措施。

原因分析：

通過檢查不難看出在醫療質量管理中，由于科主任及相關負責人沒有高度重視醫療質量與安全管理，沒有認真履行職責，在醫療質量管理活動中暴露出許多問題（包括一些老問題），得不到及時整改糾正，為今后臨床診療工作帶來極大安全隱患。

整改措施：

1、加強全員醫療質量和醫療安全教育，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓計劃，定期進行，確保培訓效果。

2、強化“三基”訓練，分類開展臨床醫療、護理、影像、檢驗、藥劑、醫院感染等崗位專業人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執業能力、醫患溝通能力。

3、嚴格執行醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度，完善并實施各項規章、技術操作規程及各類人員崗位職責。建立健全醫療技術風險防范、醫療安全事件、醫

療事故防范預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。

4、加強重點部門及重點崗位的管理。重點查找醫療安全隱患和薄弱環節，加強整改，每月有檢查、有監控記錄。

牛紀華副院長充分肯定了2010年第四季度的醫療質量管理委員會的工作成績，指出各科室要從思想上加強對醫療質量的認識。堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫療服務，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫患關系，維護患者利益，實現醫療服務規范化、人性化。總之，請科主任在百忙之中抽出時間落實醫療質量的各項管理工作，切實提高我院醫療質量服務水平。

第五篇：2010年醫療質量管理委員會第三次會議紀要

臨沂市中醫醫院醫療質量管理委員會

會議紀要

（2010年第三季度）

時 間：2010年10月29日 地 點：六樓會議室

參加人員：牛紀華 田相同 王明杰 何 勇 成 剛 季 暉

鄒云濤 孫建行 劉偉 公維斌 唐恭玉 許波 劉文泉 張立軍 彭衍琛 翟傳夫 劉向東 呂德王恩興 劉 寧 劉新宇 李翔敏 季鳳剛 宋文采 劉長運 徐曉梅 戚傳遠 張勇 趙長華 周峰然 周明愛 周慧 宋海翔 張勝軍 張立霞 張凌翔 趙良倩 王學明 劉兆石 畢臻 劉世榮 常冬梅

主 持 人：牛紀華（副書記、副院長）會議內容：

一、會議首先由醫務科科長田相同和門診部主任徐玉花匯報第三季度全院醫療質量控制情況。

（一）各科室醫療質量管理制度健全，大部分科室都能按照相關制度實施日常工作，但部分科室制度執行力度不夠。主要問題為部分病歷9天內無病程記錄；部分科室交班本記錄不全；病歷書寫各溝通記錄及患方簽字存在遺漏現象。手術患者病歷記錄術后無手術記錄。

（二）部分科室存在工作紀律差，部分人員存在遲到早退現象；部分科室服務態度差，被患者投訴到醫務科。病室的室內、外環境衛生較差，門診醫療垃圾存放不符合要求，嚴重影響醫院形象。

（三）有空白門診病歷及門診病歷書寫不全；診室內衛生狀況差。

二、業務副院長牛紀華針對目前出現的醫療質量共性問題進行原因分析并提出整改措施。原因分析：

導致醫療安全事件的原因很多，既有醫療水平問題，也有醫療服務問題，還有醫療安全管理和責任心問題，集中在以下幾個方面：

一是缺乏醫療質量安全意識，忽視醫療質量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作為科室管理極其重要的內容來抓，狠抓核心制度的執行，狠抓工作規范的落實；二是醫療服務不夠細致，醫患溝通不到位，所以要嚴格按規范來開展診療活動，注重每一個醫療環節，做好和患者的溝通與交流，溝通一定要耐心、細致、到位；三是重點科室、重點環節管理不夠，所以我們各個科室（特別是急診科、婦產科、兒科等）都要認真分析、總結，尋找出醫療環節上的薄弱點，加強薄弱環節的管理，在交接班時一定要實現無縫對接，科主任對科內的每一個重危病人都要做到心中有數，都要親自參與搶救，對重危病人搶救時人員、措施一定要及時跟進；四是對事件反應不敏感，應對不及時，所以我們要提高警惕，保持警覺，對一些糾紛的苗頭要高度敏感，科主任要在第一時間介入，摸清情況，做好補救措施，做好溝通、解釋工作，控制局面，絕不能使事態激化。整改措施：

1、醫療質量管理責任人組織實施醫療質量與安全管理,負責指導、監督、考核、分析、評價醫療質量及安全工作,定期進行醫療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。

2、健全醫療質量管理組織：醫療質量管理、藥事管理、醫院感染、病案管理、護理管理等，定期研究醫療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

3、健全院科醫療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人,領導班子要定期專題研究醫療質量與醫療安全工作。科室設質控員。

4、嚴格執行醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度，完善并實施各項規章、技術操作規程及各類人員崗位職責。建立健全醫療技術風險防范、醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。

牛紀華副院長充分肯定了2010年第三季度的醫療質量管理委員會的工作成績，指出各科室要從思想上加強對醫療質量的認識。加強重點部門及重點崗位的管理。重點查找醫療安全隱患和薄弱環節，加強整改，每月有檢查、有監控記錄。充分學習、應用臨床路徑、保證并持續改進醫療質量。堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫療服務，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫患關系，維護患者利益，實現醫療服務規范化、人性化。切實加強科室的醫療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據醫院《醫療質量安全管理與持續改進實施方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行的《醫療質量安全管理與持續改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。