第一篇：2016.3醫療質量委員會會議記錄

唐山市豐南區醫院醫療質量委員會會議記錄

時 間： 2016年3月29日 地 點： 四樓會議室 主 持 人： 董建成

參加人員： 醫療質量委員會全體委員 主 題： 醫療質量與安全管理 大會議程：

第一項：醫務科董建成科長向大家匯報我院第一季度醫療質量與安全存在的問題、病歷質量問題的分析反饋。

第二項：主管院長點評。第三項：院長講話。

進行大會第一項：醫務科董建成科長匯報我院第一季度醫療質量與安全存在的問題、病歷質量問題。

董：各位院長、各位主任大家好，下面匯報我院醫療質量與安全存在的問題、病歷質量問題及整改措施。

一、醫療質量與安全存在的問題。

（一）藥比、合理用藥問題。2016年上半年不合理用藥總結 1）、非手術病例主要存在的問題：

①個別藥物使用適應癥不當，如：無細菌感染、發熱，用頭孢呋辛酯片口服每次0.25g2/日。②給藥途徑不適宜，如：地塞米松磷酸鈉注射液5mg和硫酸沙丁胺醇注射液0.4mg，2/日一起霧化吸入，療程2015/12/1到2015/12/6。

分析：說明書中地塞米松磷酸鈉注射液無吸入用藥途徑；地塞米松磷酸鈉注射液水溶性大，難以通過細胞膜與糖皮質激素受體結合而發揮作用，且其半衰期長，全身副作用大；如需使用吸入性糖皮質激素可選用吸入性布地奈德混懸液。

2）、手術病例主要存在的問題： 一)抗菌藥物的預防用藥：

①預防用藥的選擇，根據《抗菌藥物臨床應用》指導原則清潔手術（I類切口）：手術部位為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相同的器官。手術部位無污染，通常不需要預防用抗菌藥物，但在下列情況考慮預防用藥：(1)手術范圍大、手術時間長、污染機會增加；(2)手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術等；(3)異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節置換等；(4)有感染高危因素如高齡、糖尿病免疫功能低下等。我院大多數清潔手術并不存在上述因素，但幾乎全部選擇了預防應用抗菌藥物且療程長(大于24小時)。

②抗菌藥物品種的選擇，根據《抗菌藥物臨床應用》指導原則清潔手術（I類切口）選用對可 能的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫學證據、安全、使用方便及價格適當的品種；應盡量選擇單一抗菌藥物，避免不必要的聯合使用。我院個別病例遴選的抗菌藥物不恰當，個別病例沒有聯合用藥指征選擇了聯合用藥。

③預防用藥維持時間，抗菌藥物的有效覆蓋時間應該包括整個手術過程。手術時間短（≤2個小時）的清潔手術術前給一劑即可。如手術時間超過3小時或所選藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術中追加一次。清潔手術的預防用藥不超過24小時，心臟手術視情況延長至48小時。我院預防用藥大多數超過48小時。

二）抗菌藥物的治療用藥：

給藥頻次不夠，如：前列腺增生并尿儲留，膀胱結石，左肺下葉輕度炎癥，泌尿系感染。用頭孢孟多納靜滴，每次4.0g，1/日，療程2016/1/22到2016/1/26。

分析：注射用頭孢孟多鈉成人一日劑量為2.0-8.0g，分3-4次給藥（用藥頻率不適宜,頭孢孟多為時間依賴性抗菌藥，應一日多次給藥。）。

我院今年上半年不良反應上報率為零：根據世界衛生組織統計，全世界住院患者不良反應的發生率為10%--20%，其中有5%的患者可因嚴重不良反應而死亡。

（二）專科專治問題。

1、收治病人不規范

1）、部分醫生為了科室或個人利益“積極”收治病人，未及時建議病人轉診。

2）、對不屬于本專業治療范圍的疾病，未及時邀請主要疾病相關科室醫師會診變更治療方案。發展下去不利于專科發展；安全隱患嚴重，會引起更多糾紛。

2、如何解決收治病人不規范問題

1）、如亂收病人，此病人的住院費用如數劃撥給應收科室，對有令不行，有禁不止的科室進行罰款懲罰，罰款費用數為此病人住院費用；

2）、加強門診、急診的協同會診； 3）、避免互相推諉。

二、病歷質量問題。

（一）2016年1-3月份病歷質控情況總結

1-3月份共抽查出院病歷2083份，甲級病歷1926份，乙級病歷157份，丙級病歷0份，甲級率92.46%。

病歷存在的共性問題：

1、首頁：科主任未簽字。

2、入院記錄：現病史書寫不規范，缺與本次住院有關的或有鑒別意義的重要陰性癥狀記錄。查體缺主要陽性體征。專科查體病變部位左右混淆。初步診斷不全、不規范。

3、鑒別診斷選擇有缺陷。

4、病情評估內容與診斷不相符。

5、上級醫師查房無針對性分析，未體現教學意識。

6、無術者術前查房記錄。

7、術后第三天應術者或上級醫師查房。

8、手術記錄：病變部位左右混淆，缺術者簽字。

9、手術同意書無醫師簽字。

10、輸血同意書無醫師簽字。整改措施：

1、發現問題及時與科主任及管床醫生溝通，隨時整改。

2、各科室病歷評估情況每月進行排名，并在院內網公布。

3、按規定給予獎懲。

4、舉行病歷書寫培訓及評比活動。

四、醫技科室

加強集體閱片，開展必要的病歷討論。大會第二項：主管院長李香巨、梁偉講話。

李院長講話：今天的會開得非常好，非常及時，董建成科長剛才講的醫療質量與安全的工作總結非常詳細，也針對醫院的一些問題做了整改措施，我表示贊同。另外，我總結一下：

1、質量管理制度不健全；

2、組織管理制度不健全，應更細化，更具體；

3、工作開展不規范、不連貫、不系統；

4、質量與安全隱患大、水平不高。以下是我針對這4點發表下自己的意見和整改措施，應制定醫療質量與安全管理和持續改進的方案；明確各科室的獎懲制度，針對專科專治的問題實行通報需獎懲的醫師。

梁院長講話：

梁：針對醫療質量與安全工作指標與監控我也統計了一下，門診工作量同比上升15.68%，住院人數同比上升9.17%，手術例數同比上升12.26%等。

嚴格規范診療服務行為，推進合理檢查、合理用藥、合理治療。認真落實臨床路徑、《臨床技術操作規范》、《臨床治療指南》、《醫療機構藥事管理規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規章、規范。大力推行臨床路徑和單病種付費，促進醫療質量管理向科學化、規范化、專業化、精細化發展。

第三項：請丁院長作指示 丁院長：

一年一度的新春佳節已經過往了。可以說，過往的一年我院的質量與安全管理等各方面工作取得了很大的成績。

1、定期質量檢查：醫務科對全院各臨床科室進行質量檢查，把醫療質量管理的核心制度納入質量檢查內容：

(1)首診醫師負責制的管理：檢查接診醫師處理病人及時全面、疑難危重病人請示上級醫師，他科問題邀請相關會診情況，三級醫師查房、交接班記錄、疑難、死亡病例、術前討論記錄本的內容，了解各項制度執行情況。

(2)加強前五位住院病種的管理：要求各科上報本科前五位病種并熟悉。

(3)督促各科室根據本科專業特點，制定并實施常見病診療方案，下發24個病種的臨床路(4)病歷書寫和病案管理：嚴格按照《中醫病歷書寫基本規范》的要求，每周進行二次醫療文書質量督導檢查，有效降低了缺陷病歷率。

2、全面開展自查自糾，消除安全隱患。

加強醫療安全事故的防范，對醫療安全進行逐一排查，尤其是關鍵環節和重點部門，對自查中發現的問題立即整改，并強化機制，完善管理，確保了醫療安全。

我院雖然在醫療質量的持續改進與管理方面做了大量的工作，也取得了一定成效，但距上級的要求還有一定的差距。今后，在上級衛生行政部門的正確領導下，我們要進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，加強醫療質量管理，確保醫療安全，推動衛生事業穩步前進，為經濟發展和社會穩定，做出新的更大的貢獻!

第二篇：醫療質量與安全管理委員會會議記錄

醫療質量與安全管理委員會會議記錄

會議時間：2015年4月19日 會議地點：門診樓三樓會議室

參加人員：張杰 柳玉君 巴塔依〃阿尼瓦別克 劉秀麗

楊開倫 王慧東 王新花 朱衛紅 肖紅兵

曹鑫 曹軍 梅永軍 郭勇 井中霞 龔山瀛 王永麗 會議內容：

為了進一步加強醫療安全管理工作，持續提高醫療服務水平，迎接等級醫院的評審，我們完善了院、科兩級醫療安全管理組織，圍繞基礎質量、環節質量、終末質量全面加強了醫療安全工作監管，定期召開相關醫療安全的各專業委員會會議。今天，我們召開今年上半年醫療安全管理委員會會議。

議程：

1、各位科主任結合等級醫院的評審準備，簡要匯報一下上半年的科室工作，針對科室在等級醫院評審準備方面、醫療安全、醫療質量方面以及病歷質量監控方面存在的問題和整改措施，作一個交流性的發言。

2、醫務科主任作上半年醫療安全管理工作的總結，主要從各科按等級醫院要求安全開展醫療技術的情況、醫療安全核心制度落實情況、處方與病歷質量、抗生素合理應用、投訴處理等方面進行總結，提出具體的整改意見及建議，布置下半年的工作。

3、醫院管理委員會成員相繼發言，醫院管理委員會主任總結： 剛才，各位科主任對本科室上半年的醫療安全工作作了很好的發言，醫務科對上半年的醫療安全管理工作作了總結。在大家的共同努力下，2015年上半年共接受醫療投訴0起，醫療安全管理里工作有所提高，醫療安全方面做得較好，至今沒有重大醫療糾紛，也沒有較大的經濟賠償，這些成績，和大家的努力是分不開的。醫療安全管理與持續改進是醫院管理的永恒主題。今年，我們在醫療安全常規管理的基礎上，結合等級醫院的評審，加強了病歷點評制度，強化了“三基”培訓與考核，注重有技術含量的醫療技術的開展，加大了抗感染藥物專項整治的力度，進一步加強醫患溝通和投訴接待工作，進一步加強醫院安全管理工作，確保醫療安全和安全生產，創建平安、穩定、和諧的醫院環境。

并對2015年各科室關于醫療安全的相關工作做了布署：

一、醫務工作各有關人員在具體工作中一定要有法規意識，要熟練掌握院的有關規章制度，要注重協同配合，共同將醫療安全工作做到位，營造和諧發展的良好環境；

二、強化制度落實，認真執行各項醫療制度，尤其是醫療安全核心制度的落實，鞏固基礎醫療質量；

三、醫院“二甲”評審工作迫在眉睫，由醫務科科長主抓醫療安全工作的開展；

四、繼續醫院管理年工作的深入開展；

五、將質控工作常態化，醫療質量督查組定期對全院醫療質量進行質控檢查，建立初步的質控體系，盡量做到公正、公平。積極主動地為臨床一線服務，查找醫療隱患、加強安全意識、提高醫療質量； 質量就是穩定，管理就是溝通，希望各科室在工作中要注意溝通，提高工作效率。

七、醫療安全貫穿在我們整個的醫療工作之中，衛生部“醫療質量萬里行”的主題就是“持續改進質量，保障醫療安全”，科主任要進一步提升自己的醫療質量意識和風險防范意識，承擔起管理的職責，從管理的概念上來提高我們的管理水平和風險防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精細化管理。作為科主任，對科內哪些病人會有風險要做到心中有數，對危重病人、有基礎性疾病的病人、老幼病人、有過敏史的病人等要加倍警惕。要健全預警機制，對存在的問題要敏感，發現問題必須及時報告，決不可隱瞞。

六、加強對臨床一線醫務人員的業務培訓，提高醫務人員整體素質；

會議總結：

1、加強法律法規的學習，加強督查力度，嚴格把好執業準入關，使各級醫務人員自覺依法行醫，依法執業。

2、加強各類質量管理制度的學習，提高醫療質量，做到診斷有標準，治療有依據，從而達到減少病人住院時間和費用之目的。

3、繼續做好《病歷書寫基本規范》的培訓工作，提高病歷書寫質量。強化“三基三嚴”，不斷提高醫務人員業務素質和執業水平，持續改進醫療服務質量。

4、改善服務態度，提高服務質量，構建和諧的新型醫患關系。

2015

醫院醫療質量與安全管理委員

年4月19日

第三篇：醫療質量會議記錄2

朔州市平魯區中醫院

醫療質量管理委員會會議記錄（2016年第二季度）會議時間：2016年4月15日 會議地點：三樓會議室

參加人員：趙向忠

高世榮（外）

李富榮

李立憲

蔚秀榮

緱存滿

王福仁

劉愛平

趙玉峰

馮麗

王成 賈樹梅

張文錦

高世榮（內）

馬舜芳

馬繼

王新平

曹安

會議內容：

一、會議首先由醫務科科長和藥事辦主任匯報第一季度全院醫療質量控制情況。

（1）部分科室的醫療文書質量較差：主要表現在上級醫師查房記錄（與首次病程記錄相同者多），術前討論記錄不規范上，打印病歷常有出錯現象。

（2）抗菌素應用，部分科室未嚴格掌握指征，存在濫用抗菌素情況。（3）門診病歷書寫不規范，甚至有個別醫師未書寫。

二、業務副院長高世榮針對目前出現的醫療質量共性問題進行原因分析并提出整改措施。原因分析：

導致醫療安全事件的原因很多，既有醫療水平問題，也有醫療服務問題，還有醫療安全管理和責任心問題，集中在以下幾個方面： 一是缺乏醫療質量安全意識，忽視醫療質量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作為科室管理極其重要的內容來抓，狠抓核心制度的執行，狠抓工作規范的落實；

二是醫療服務不夠細致，醫患溝通不到位，所以要嚴格按規范來開展診療活動，注重每一個醫療環節，做好和患者的溝通與交流，溝通一定要耐心、細致、到位；

三是重點科室、重點環節管理不夠，所以我們各個科室（特別是急診科、兒科等）都要認真分析、總結，尋找出醫療環節上的薄弱點，加強薄弱環節的管理，在交接班時一定要實現無縫對接，科主任對科內的每一個重危病人都要做到心中有數，都要親自參與搶救，對重危病人搶救時人員、措施一定要及時跟進；

四是對事件反應不敏感，應對不及時，所以我們要提高警惕，保持警覺，對一些糾紛的苗頭要高度敏感，科主任要在第一時間介入，摸清情況，做好補救措施，做好溝通、解釋工作，控制局面，絕不能使事態激化。整改措施：

1、加強法律法規的學習，加強督查力度，嚴格把好執業準入關，使各級醫務人員自覺依法行醫，依法執業。

2、加強各類質量管理制度的學習，提高醫療質量，做到診斷有標準，治療有依據，從而達到減少病人住院時間和費用之目的。

3、加強各類文書的書寫訓練工作，以提高病案質量，規范門診病歷書寫工作。

4、改善服務態度，提高服務質量，構建和諧的新型醫患關系 最后，趙向忠院長充分肯定了2016年第一季度的醫療質量管理委員會的工作成績，指出各科室要從思想上加強對醫療質量的認識。醫療安全貫穿在我們整個的醫療工作之中，衛生部“醫療質量萬里行”的主題就是“持續改進質量，保障醫療安全”，各相關科室主任要進一步提升自己的醫療質量意識和風險防范意識，承擔起管理的職責，從管理的概念上來提高我們的管理水平和風險防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精細化管理。做到科主任對科內哪些病人會有風險要做到心中有數，對危重病人、有基礎性疾病的病人、老幼病人、有過敏史的病人等要加倍警惕。要健全預警機制，對存在的問題要敏感，發現問題必須及時報告，決不可隱瞞，持續提高我院醫療質量。

第四篇：醫療質量會議記錄4

朔州市平魯區中醫院

醫療質量管理委員會會議記錄（2017年第一季度）會議時間：2017年1月21日 會議地點：三樓會議室

參加人員：趙向忠

高世榮（外）

李富榮

李立憲

蔚秀榮

緱存滿

王福仁

劉愛平

趙玉峰

馮麗

王成 賈樹梅

張文錦

高世榮（內）

馬舜芳

馬繼

王新平

曹安

會議內容：

為了進一步加強醫療安全管理工作，持續提高醫療服務水平，迎接等級醫院的評審，我們完善了院、科兩級醫療安全管理組織，圍繞基礎質量、環節質量、終末質量全面加強了醫療安全工作監管，定期召開相關醫療安全的各專業委員會會議。今天，我們召開2016年全年總結性醫療安全管理委員會會議。議程：

1、各位科主任結合等級醫院的評審準備，簡要匯報一下今年的科室工作，針對科室在等級醫院評審準備方面、醫療安全、醫療質量方面以及病歷質量監控方面存在的問題和整改措施，作一個交流性的發言。

2、醫務科主任作上半年醫療安全管理工作的總結，主要從各科按等級醫院要求安全開展醫療技術的情況、醫療安全核心制度落實情況、處方與病歷質量、抗生素合理應用、投訴處理等方面進行總結，提出具體的整改意見及建議，布置2017年的工作。

3、醫院管理委員會成員相繼發言，醫院管理委員會主任總結： 剛才，各位科主任對本科室上半年的醫療安全工作作了很好的發言，醫務科對2016年的醫療安全管理工作作了總結。在大家的共同努力下，2016年共接受醫療投訴0起，醫療安全管理里工作有所提高，醫療安全方面做得較好，至今沒有重大醫療糾紛，也沒有經濟賠償，這些成績，和大家的努力是分不開的。醫療安全管理與持續改進是醫院管理的永恒主題。今年，我們在醫療安全常規管理的基礎上，結合等級醫院的評審，加強了病歷點評制度，強化了“三基”培訓與考核，注重有技術含量的醫療技術的開展，加大了抗感染藥物專項整治的力度，進一步加強醫患溝通和投訴接待工作，進一步加強醫院安全管理工作，確保醫療安全和安全生產，創建平安、穩定、和諧的醫院環境。并對2017年各科室關于醫療安全的相關工作做了布署：

一、醫務工作各有關人員在具體工作中一定要有法規意識，要熟練掌握院的有關規章制度，要注重協同配合，共同將醫療安全工作做到位，營造和諧發展的良好環境；

二、強化制度落實，認真執行各項醫療制度，尤其是醫療安全核心制度的落實，鞏固基礎醫療質量；

三、醫院“二甲”評審工作迫在眉睫，由醫務科科長主抓醫療安全工作的開展；

四、繼續醫院管理年工作的深入開展；

五、將質控工作常態化，醫療質量督查組定期對全院醫療質量進行質控檢查，建立初步的質控體系，盡量做到公正、公平。積極主動地為臨床一線服務，查找醫療隱患、加強安全意識、提高醫療質量； 質量就是穩定，管理就是溝通，希望各科室在工作中要注意溝通，提高工作效率。

六、醫療安全貫穿在我們整個的醫療工作之中，衛生部“醫療質量萬里行”的主題就是“持續改進質量，保障醫療安全”，科主任要進一步提升自己的醫療質量意識和風險防范意識，承擔起管理的職責，從管理的概念上來提高我們的管理水平和風險防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精細化管理。作為科主任，對科內哪些病人會有風險要做到心中有數，對危重病人、有基礎性疾病的病人、老幼病人、有過敏史的病人等要加倍警惕。要健全預警機制，對存在的問題要敏感，發現問題必須及時報告，決不可隱瞞。

七、加強對臨床一線醫務人員的業務培訓，提高醫務人員整體素質；

會議總結：

1、加強法律法規的學習，加強督查力度，嚴格把好執業準入關，使各級醫務人員自覺依法行醫，依法執業。

2、加強各類質量管理制度的學習，提高醫療質量，做到診斷有標準，治療有依據，從而達到減少病人住院時間和費用之目的。

3、繼續做好《病歷書寫基本規范》的培訓工作，提高病歷書寫質量。強化“三基三嚴”，不斷提高醫務人員業務素質和執業水平，持續改進醫療服務質量。

4、改善服務態度，提高服務質量，構建和諧的新型醫患關系。

第五篇：2017第三季度醫療質量與安全管理委員會會議記錄

南安市中醫院醫療安全管理委員會會議記錄

時間：2017年9月10日16：00 地點：舊門診樓五樓小會議室 主持人：蔡忠雄副院長 記 錄：王惠萌（醫務科科長）參會人員：全體委員會成員 會議內容：

為了進一步加強醫療安全管理工作，持續提高醫療服務水平，迎接新一輪等級醫院的評審，我們完善了院、科兩級醫療安全管理組織，圍繞基礎質量、環節質量、終末質量全面加強了醫療安全工作監管，定期召開相關醫療安全的各專業委員會會議。議程：

1、各位科主任結合等級醫院的評審準備，簡要匯報一下第三季度科室工作，針對科室在等級醫院評審準備方面、醫療安全、醫療質量方面以及病歷質量監控方面存在的問題和整改措施，作一個交流性的發言。

2、醫務科科長作醫療安全管理工作的總結，主要從各科按等級醫院要求安全開展醫療技術的情況、醫療安全核心制度落實情況、處方與病歷質量、抗菌藥物合理應用、投訴處理等方面進行總結，提出具體的整改意見及建議。

3、醫院管理委員會成員相繼發言，醫院管理委員會主任陳院長總結： 剛才，各位科主任對本科室的醫療安全工作作了很好的發言，醫務科對第三季度的醫療安全管理工作作了總結。在大家的共同努力下，2017年醫療糾紛明顯減少，醫療安全管理里工作有所提高，醫療安全方面做得較好，這些成績，和大家的努力是分不開的。醫療安全管理與持續改進是醫院管理的永恒主題。今年，我們在醫療安全常規管理的基礎上，結合等級醫院的評審，加強了病歷點評制度，強化了“三基”培訓與考核，注重有技術含量的醫療技術的開展，加大了抗菌藥物專項整治的力度，進一步加強醫患溝通和投訴接待工作，進一步加強醫院安全管理工作，確保醫療安全和安全生產，創建平安、穩定、和諧的醫院環境。

并對2017年第四季度各科室關于醫療安全的相關工作做了布署： 醫務工作各有關人員在具體工作中一定要有法規意識，要熟練掌握院的有關規章制度，要注重協同配合，共同將醫療安全工作做到位，營造和諧發展的良好環境；

二、強化制度落實，認真執行各項醫療制度，尤其是醫療安全核心制度的落實，鞏固基礎醫療質量；

三、醫院“二甲”評審工作迫在眉睫，由醫務科科長主抓醫療安全工作的開展；

四、將質控工作常態化，醫療質量督查組定期對全院醫療質量進行質控檢查，建立初步的質控體系，盡量做到公正、公平。積極主動地為臨床一線服務，查找醫療隱患、加強安全意識、提高醫療質量；

五、加強對臨床一線醫務人員的業務培訓，提高醫務人員整體素質； 質量就是穩定，管理就是溝通，希望各科室在工作中要注意溝通，提高工作效率。

六、醫療安全貫穿在我們整個的醫療工作之中，衛生部“醫療質量萬里行”的主題就是“持續改進質量，保障醫療安全”，科主任要進一步提升自己的醫療質量意識和風險防范意識，承擔起管理的職責，從管理的概念上來提高我們的管理水平和風險防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精細化管理。作為科主任，對科內哪些病人會有風險要做到心中有數，對危重病人、有基礎性疾病的病人、老幼病人、有過敏史的病人等要加倍警惕。要健全預警機制，對存在的問題要敏感，發現問題必須及時報告，決不可隱瞞。