第一篇：2010年醫(yī)療質量管理委員會第二次會議紀要

臨沂市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會

會議紀要

（2010年第二季度）

時間：2010年7月29日

地點：六樓會議室

參加人員：牛紀華田相同王明杰何 勇成 剛 季 暉

鄒云濤孫建行劉偉公維斌唐恭玉 許波 劉文泉張立軍彭衍琛 翟傳夫 劉向東 呂德王恩興劉 寧 劉新宇 李翔敏 季鳳剛 宋文采 劉長運 徐曉梅 戚傳遠 張勇 趙長華 周峰然 周明愛 周慧 宋海翔 張勝軍 張立霞 張凌翔 趙良倩 王學明 劉兆石 畢臻 劉世榮 常冬梅 主 持 人：牛紀華（副書記、副院長）

會議內容：

一、會議首先由醫(yī)務科科長田相同和門診部主任徐玉花匯報第二季度全院醫(yī)療質量控制情況。

（一）各科室醫(yī)療質量管理制度健全，大部分科室都能按照相關制度實施日常工作，但部分科室制度執(zhí)行力度不夠，歸檔病歷醫(yī)患溝通無患方簽名，無病史確認。運行病歷病程記錄不及時；專家門診到崗不及時。

（二）部分科室仍存在勞動紀律較差問題；服務臺到崗不及時、服務質量差。相關科室的室內、外環(huán)境衛(wèi)生較差，保潔人員出現惰工現象，打掃不及時，門診醫(yī)療垃圾存放不符合要求，嚴重影響醫(yī)院形象。

（三）門診日志登記不全，有空白門診病歷及門診病歷書寫不全；出具診斷證明方面不規(guī)范，核心制度記錄不及時，有投訴現象；診療操作時，部分人員未按規(guī)范流程進行，引發(fā)投訴。隨意更改門診患兒信息。

二、業(yè)務副院長牛紀華針對目前出現的醫(yī)療質量共性問題進行原因分析并提出整改措施。

原因分析：

導致醫(yī)療安全事件的原因很多，既有醫(yī)療水平問題，也有醫(yī)療服務問題，還有醫(yī)療安全管理和責任心問題，集中在以下幾個方面：

一是缺乏醫(yī)療質量安全意識，忽視醫(yī)療質量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作為科室管理極其重要的內容來抓，狠抓核心制度的執(zhí)行，狠抓工作規(guī)范的落實；二是醫(yī)療服務不夠細致，醫(yī)患溝通不到位，所以要嚴格按規(guī)范來開展診療活動，注重每一個醫(yī)療環(huán)節(jié)，做好和患者的溝通與交流，溝通一定要耐心、細致、到位；三是重點科室、重點環(huán)節(jié)管理不夠，所以我們各個科室（特別是急診科、婦產科、兒科等）都要認真分析、總結，尋找出醫(yī)療環(huán)節(jié)上的薄弱點，加強薄弱環(huán)節(jié)的管理，在交接班時一定要實現無縫對接，科主任對科內的每一個重危病人都要做到心中有數，都要親自參與搶救，對重危病人搶救時人員、措施一定要及時跟進；四是對事件反應不敏感，應對不及時，所以我們要提高警惕，保持警覺，對一些糾紛的苗頭要高度敏感，科主任要在第一時間介入，摸清情況，做好補救措施，做好溝通、解釋工作，控制局面，絕不能使事態(tài)激化。

整改措施：

醫(yī)療質量管理是醫(yī)院及科室管理的核心，提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全是管好科室的出發(fā)點和歸宿。各科室應該高度重視以下幾項管理重點：

1、加強質控管理，尤其要監(jiān)控好住院病歷質量（咬住病歷不放松）；

2、規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，嚴格實施臨床路徑；

3、實現患者安全目標、做好醫(yī)療風險的防范；在規(guī)范醫(yī)療行為中，要重點加強對核心制度的落實，尤其是落實三級醫(yī)師查房制度、手術分級管理制度、危重病人搶救制度、會診制度等，加強臨床醫(yī)療過程中各個環(huán)節(jié)質量的控制，增強管理的力度和時效性，不斷提高科室的醫(yī)療質量。在衛(wèi)生環(huán)境治理上，聯合感染管理科協商相關寶潔部門對臨床科室內、外環(huán)境衛(wèi)生進行專項治理，制定全院清潔計劃，做到全面到位，不留死角。

牛紀華副院長充分肯定了2010年第二季度的醫(yī)療質量管理委員會的工作成績，指出各科室要從思想上加強對醫(yī)療質量的認識。醫(yī)療安全貫穿在我們整個的醫(yī)療工作之中，衛(wèi)生部“醫(yī)療質量萬里行”的主題就是“持續(xù)改進質量，保障醫(yī)療安全”，各相關科室主任要進一步提升自己的醫(yī)療質量意識和風險防范意識，承擔起管理的職責，從管理的概念上來提高我們的管理水平和風險防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精細化管理。做到科主任對科內哪些病人會有風險要做到心中有數，對危重病人、有基礎性疾病的病人、老幼病人、有過敏史的病人等要加倍警惕。要健全預警機制，對存在的問題要敏感，發(fā)現問題必須及時報告，決不可隱瞞，持續(xù)提高我院醫(yī)療質量。

第二篇：2009年醫(yī)療質量管理委員會第二次會議紀要

臨沂市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會

會議紀要

（2010年第三季度）

時 間：2010年9月29日 地 點：六樓會議室

參加人員：牛紀華 田相同 王明杰 何 勇 成 剛 季 暉

鄒云濤 孫建行 劉偉 公維斌 唐恭玉 許波 劉文泉 張立軍 彭衍琛 翟傳夫 劉向東 呂德王恩興 劉 寧 劉新宇 李翔敏 季鳳剛 宋文采 劉長運 徐曉梅 戚傳遠 張勇 趙長華 周峰然 周明愛 周慧 宋海翔 張勝軍 張立霞 張凌翔 趙良倩 王學明 劉兆石 畢臻 劉世榮 常冬梅

主 持 人：牛紀華（副書記、副院長）會議內容：

一、會議首先由醫(yī)務科科長田相同和門診部主任徐玉花匯報第三季度全院醫(yī)療質量控制情況。

近3個月來，全院總的來說，醫(yī)療質量較上年略有下降，主要是個別科室主任未認真覆行好核心制度，部分醫(yī)生意識淡漠所致；病案質量，合理檢查，合理用藥及抗菌素使用上有所改善，很多指標明顯提高。（1）部分科室的醫(yī)療文書質量較差：主要表現在上級醫(yī)師查房記錄（與首次病程記錄相同者多），術前討論記錄不規(guī)范上，打印病歷常有出錯現象。

（2）抗菌素應用，部分科室未嚴格掌握指征存在濫用抗菌素情況。

（3）門診病歷書寫不規(guī)范，甚至有個別醫(yī)師未書寫。

二、業(yè)務副院長牛紀華針對目前出現的醫(yī)療質量共性問題進行原因分析并提出整改措施。原因分析：

缺乏醫(yī)療質量安全意識，忽視醫(yī)療質量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作為科室管理極其重要的內容來抓，狠抓核心制度的執(zhí)行，狠抓工作規(guī)范的落實；二是醫(yī)療服務不夠細致，醫(yī)患溝通不到位。整改措施：

（一）繼續(xù)完善各項制度，狠抓落實，持續(xù)改進醫(yī)療質量

1、定期質量檢查：醫(yī)務科對全院各臨床科室進行質量檢查，把醫(yī)療質量管理的核心制度納入質量檢查內容：（1）首診醫(yī)師負責制的管理：檢查接診醫(yī)師處理病人及時全面、疑難危重病人請示上級醫(yī)師，他科問題邀請相關會診情況，二級醫(yī)師查房、交接班記錄、疑難、死亡病例、術前討論記錄本的內容，了解各項制度執(zhí)行情況。（2）加強前五位住院病種的管理：要求各科上報本科前五位病種并熟悉。（3）為進一步確保醫(yī)療安全，今年擬定了醫(yī)療風險預警機制和8種疾病的臨床診斷路徑下發(fā)（準備于2011年開展臨床路徑管理工作）。（4）病歷書寫和病案管理：嚴格執(zhí)行《病歷書寫規(guī)范》，把運行病歷的檢查作為重中之重來檢查，對住院病歷、病案首頁、醫(yī)囑單、首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、手術知情同意書、麻醉知情同意書、特殊檢查及特殊治療知情同意書、出院記錄等內容作了相應的規(guī)定，把嚴重影響醫(yī)療質量，可能造成醫(yī)療糾紛的隱患問題如病歷書寫及時性，上級醫(yī)師查房記錄、知情同意書上病人或病人家屬的簽名、搶救記錄及涂改等問題，發(fā)現其中一項評為丙級病歷，從醫(yī)療環(huán)節(jié)上堵漏防錯，提高甲級病歷率，不合格病歷按規(guī)定處罰。

2、加強三基培訓與考核制度的執(zhí)行與落實

為提高我院的醫(yī)療技術水平，根據我院實際情況，年初擬定了三基培訓計劃，從外派人員進修，科室組織學習和全院性業(yè)務學習相結合，盡量提高醫(yī)療技術水平；醫(yī)務科每年組織2-4次培訓學習，進行2次考核，定于6月和12月進行。

牛紀華副院長充分肯定了2009年第二季度的醫(yī)療質量管理委員會的工作成績，指出各科室要從思想上加強對醫(yī)療質量的認識。加強重點部門及重點崗位的管理。重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。充分學習、應用臨床路徑、保證并持續(xù)改進醫(yī)療質量。堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫(yī)療服務，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關系，維護患者利益，實現醫(yī)療服務規(guī)范化、人性化。切實加強科室的醫(yī)療服務質量，確保安全性和有效性。

第三篇：醫(yī)療質量委員會會議紀要第二次（定稿）

射洪縣婦幼保健院

2011年醫(yī)療質量管理委員會

第二次會議紀要

2011年6月28日上午，我院醫(yī)療質量管理委員會第二次會議在五樓2會議室召開。會議由醫(yī)療質量管理委員會主任李映江院長主持，醫(yī)療質量管理委員會成員全部參加。

會議主題：

1.反饋2011年第二季度醫(yī)療質量存在問題

2.審核已編制成冊的《射洪縣婦幼保健院新病歷書寫規(guī)范》、《射洪縣婦幼保健院核心制度匯編》、《射洪縣婦幼保健院醫(yī)療法律法規(guī)文件》等相關書籍。

3.討論2011年第二季度全院醫(yī)療質量存在問題的整改措施及責任追究制度的落實。

4.安排下一季度醫(yī)療質量管理委員會的工作。5.宋大慧、鄧慶軍副院長分別講話。6.李映江院長作會議總結。

7.委員會會成員（相關科室主任）分別做了表態(tài)性發(fā)言。

會議決定：

1.通過了編制成冊的《射洪縣婦幼保健院新病歷書寫規(guī)范》、《射洪縣婦幼保健院核心制度匯編》、《射洪縣婦幼保健院醫(yī)療法律法規(guī)文件》等相關書籍，下發(fā)各相關科室認

真學習并參照執(zhí)行。

2.通過了2011年第一季度醫(yī)療質量存在問題的具體整改措施和獎懲落實情況

3.通過了2011年第二季度醫(yī)療質量工作簡報。4.李映江院長充分肯定了2011年第二季度的醫(yī)療質量管理委員會的工作成績，指出我院正處于二級甲等婦幼保健院創(chuàng)建的實質性階段，我院醫(yī)療質量存在的問題仍是些老生常談的問題，為什么這些問題總是得不到改善，這主要是我們很多臨床科室主任重視不到位，各質控小組未真正履行職責有關，導致我們很多臨床第一線的醫(yī)護人員個人思想認識不夠，思想懈怠，組織意識和工作使命感不高，因而得過且過，屢犯不改，所以我們要針對存在問題從思想上著手加強整改，一周內下發(fā)已編制成冊的相關醫(yī)療質量書籍后，各科室要組織科室人員認真學習，并參照標準執(zhí)行到位，持續(xù)提高我院的醫(yī)療質量。

射洪縣婦幼保健院醫(yī)務科

2011年6月28日

第四篇：2010年醫(yī)療質量管理委員會第四次會議紀要

臨沂市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會

會議紀要

（2010年第四季度）

時間：2011年1月26日

地點：六樓會議室

參加人員：牛紀華田相同王明杰何 勇成 剛 季 暉

鄒云濤孫建行劉偉公維斌唐恭玉 許波 劉文泉張立軍彭衍琛 翟傳夫 劉向東 呂德王恩興劉 寧 劉新宇 李翔敏 季鳳剛 宋文采 劉長運 徐曉梅 戚傳遠 張勇 趙長華 周峰然 周明愛 周慧 宋海翔 張勝軍 張立霞 張凌翔 趙良倩 王學明 劉兆石 畢臻 劉世榮 常冬梅 主 持 人：牛紀華（副書記、副院長）

會議內容：

一、會議首先由醫(yī)務科科長田相同和門診部主任徐玉花匯報第四季度全院醫(yī)療質量控制情況。

（一）在醫(yī)療質量管理檢查中，隨機抽取22份住院患者的現病歷，能按規(guī)定完成的有10份，其余現病歷存在不同程度的缺陷，最為嚴重的是：骨一科住院號6894，患者已住院15日手術后第9日，無病程記錄、無必要鑒別診斷、術前小結無上級醫(yī)師審簽。骨二科、心內科、風濕科能夠按規(guī)定要求及時完成，提出表揚。

（二）醫(yī)務科組織檢查小組，隨機抽出前三季度歸檔病例32份，未發(fā)現丙級病歷，甲級病歷27份，甲級病歷率84%，有效病歷率100%；入院記錄中現病史：主要癥狀發(fā)生發(fā)展變化描述不清；病程記錄應重點突出，缺乏分析、綜合、判斷，缺少上級醫(yī)師分析指導意見及執(zhí)行結果出院記錄沒有上級醫(yī)師審核簽名，個別病例無醫(yī)師簽名。不能客觀反映三級醫(yī)師查房制度。首頁空項填寫不全。少數科室輔助檢查報告單缺標記，部分病例缺必要輔助檢查。少數病例字跡潦草，難以辨認。個別危重病例在歸檔病案中無病例討論。

（三）臨床科室醫(yī)療質量管理記錄檢查情況

消化內科：2010年第四季度醫(yī)療質量小組活動記錄內容不全，缺醫(yī)療管理工作計劃，無醫(yī)療質量安全教育活動記錄、臨床用血管理登記及單病種質量控制方案。

外一科：醫(yī)療質量小組活動記錄內容過于簡單，不符合規(guī)定要求。缺醫(yī)療質量安全教育活動、單病種質量控制方案及6月份1次死亡病例的討論記錄。

骨四科：缺2010年三基三嚴工作總結，醫(yī)療質量小組活動記錄內容過于簡單，不符合管理規(guī)定要求。

在這項檢查中，心內科、兒科、骨二科醫(yī)療質量管理各項記錄齊全、認真、真實，比較符合管理規(guī)定要求。希望臨

床各科按照規(guī)定要求認真做好醫(yī)療質量安全管理的各項記錄工作。

二、業(yè)務副院長牛紀華針對目前出現的醫(yī)療質量共性問題進行原因分析并提出整改措施。

原因分析：

通過檢查不難看出在醫(yī)療質量管理中，由于科主任及相關負責人沒有高度重視醫(yī)療質量與安全管理，沒有認真履行職責，在醫(yī)療質量管理活動中暴露出許多問題（包括一些老問題），得不到及時整改糾正，為今后臨床診療工作帶來極大安全隱患。

整改措施：

1、加強全員醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓計劃，定期進行，確保培訓效果。

2、強化“三基”訓練，分類開展臨床醫(yī)療、護理、影像、檢驗、藥劑、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、醫(yī)患溝通能力。

3、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術操作規(guī)程及各類人員崗位職責。建立健全醫(yī)療技術風險防范、醫(yī)療安全事件、醫(yī)

療事故防范預案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。

4、加強重點部門及重點崗位的管理。重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。

牛紀華副院長充分肯定了2010年第四季度的醫(yī)療質量管理委員會的工作成績，指出各科室要從思想上加強對醫(yī)療質量的認識。堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫(yī)療服務，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關系，維護患者利益，實現醫(yī)療服務規(guī)范化、人性化。總之，請科主任在百忙之中抽出時間落實醫(yī)療質量的各項管理工作，切實提高我院醫(yī)療質量服務水平。

第五篇：2010年醫(yī)療質量管理委員會第三次會議紀要

臨沂市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會

會議紀要

（2010年第三季度）

時 間：2010年10月29日 地 點：六樓會議室

參加人員：牛紀華 田相同 王明杰 何 勇 成 剛 季 暉

鄒云濤 孫建行 劉偉 公維斌 唐恭玉 許波 劉文泉 張立軍 彭衍琛 翟傳夫 劉向東 呂德王恩興 劉 寧 劉新宇 李翔敏 季鳳剛 宋文采 劉長運 徐曉梅 戚傳遠 張勇 趙長華 周峰然 周明愛 周慧 宋海翔 張勝軍 張立霞 張凌翔 趙良倩 王學明 劉兆石 畢臻 劉世榮 常冬梅

主 持 人：牛紀華（副書記、副院長）會議內容：

一、會議首先由醫(yī)務科科長田相同和門診部主任徐玉花匯報第三季度全院醫(yī)療質量控制情況。

（一）各科室醫(yī)療質量管理制度健全，大部分科室都能按照相關制度實施日常工作，但部分科室制度執(zhí)行力度不夠。主要問題為部分病歷9天內無病程記錄；部分科室交班本記錄不全；病歷書寫各溝通記錄及患方簽字存在遺漏現象。手術患者病歷記錄術后無手術記錄。

（二）部分科室存在工作紀律差，部分人員存在遲到早退現象；部分科室服務態(tài)度差，被患者投訴到醫(yī)務科。病室的室內、外環(huán)境衛(wèi)生較差，門診醫(yī)療垃圾存放不符合要求，嚴重影響醫(yī)院形象。

（三）有空白門診病歷及門診病歷書寫不全；診室內衛(wèi)生狀況差。

二、業(yè)務副院長牛紀華針對目前出現的醫(yī)療質量共性問題進行原因分析并提出整改措施。原因分析：

導致醫(yī)療安全事件的原因很多，既有醫(yī)療水平問題，也有醫(yī)療服務問題，還有醫(yī)療安全管理和責任心問題，集中在以下幾個方面：

一是缺乏醫(yī)療質量安全意識，忽視醫(yī)療質量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作為科室管理極其重要的內容來抓，狠抓核心制度的執(zhí)行，狠抓工作規(guī)范的落實；二是醫(yī)療服務不夠細致，醫(yī)患溝通不到位，所以要嚴格按規(guī)范來開展診療活動，注重每一個醫(yī)療環(huán)節(jié)，做好和患者的溝通與交流，溝通一定要耐心、細致、到位；三是重點科室、重點環(huán)節(jié)管理不夠，所以我們各個科室（特別是急診科、婦產科、兒科等）都要認真分析、總結，尋找出醫(yī)療環(huán)節(jié)上的薄弱點，加強薄弱環(huán)節(jié)的管理，在交接班時一定要實現無縫對接，科主任對科內的每一個重危病人都要做到心中有數，都要親自參與搶救，對重危病人搶救時人員、措施一定要及時跟進；四是對事件反應不敏感，應對不及時，所以我們要提高警惕，保持警覺，對一些糾紛的苗頭要高度敏感，科主任要在第一時間介入，摸清情況，做好補救措施，做好溝通、解釋工作，控制局面，絕不能使事態(tài)激化。整改措施：

1、醫(yī)療質量管理責任人組織實施醫(yī)療質量與安全管理,負責指導、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質量及安全工作,定期進行醫(yī)療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。

2、健全醫(yī)療質量管理組織：醫(yī)療質量管理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、護理管理等，定期研究醫(yī)療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

3、健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人,領導班子要定期專題研究醫(yī)療質量與醫(yī)療安全工作。科室設質控員。

4、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術操作規(guī)程及各類人員崗位職責。建立健全醫(yī)療技術風險防范、醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。

牛紀華副院長充分肯定了2010年第三季度的醫(yī)療質量管理委員會的工作成績，指出各科室要從思想上加強對醫(yī)療質量的認識。加強重點部門及重點崗位的管理。重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。充分學習、應用臨床路徑、保證并持續(xù)改進醫(yī)療質量。堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫(yī)療服務，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關系，維護患者利益，實現醫(yī)療服務規(guī)范化、人性化。切實加強科室的醫(yī)療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據醫(yī)院《醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實施方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。