第一篇：2005年全國大鋼事故死亡案例

一、班前安全不交底，私自進(jìn)入危險區(qū)

事故時間：2005年1月11日上午8點(diǎn)20分左右，事故類別：淹溺 事故經(jīng)過：

2005年1月11日上午，福建三鋼閩光股份有限公司煉鐵廠4#高爐丙班接班后，按計(jì)劃準(zhǔn)備出鐵。值班工長龔?做例行檢查，無發(fā)現(xiàn)異常現(xiàn)象，回到值班室。8點(diǎn)20分左右，他通知水泵房值班人員給下渣溝送水，準(zhǔn)備出鐵。水泵房接到通知后立即送水。此時，臨時來加班的甲班副班長邱??，從下渣溝上的安全通道經(jīng)過時，發(fā)現(xiàn)溝邊有一個手套，還有手抓的痕跡，懷疑有人被沖走。立即到值班室報(bào)告，4#高爐爐長吳??馬上通知水泵房值班人員停止送水。清點(diǎn)人數(shù)后，發(fā)現(xiàn)爐前工陳??不在了，爐前所有的人沿著渣溝找人，都沒有找到，后到水渣池里打撈，約9點(diǎn)鐘撈到陳??（男，28歲），已不幸身亡。

事故原因：

（一）直接原因：

死者本人到下渣溝修補(bǔ)流嘴，未向爐長或值班工長報(bào)告，私自下溝作業(yè)，且在下溝之前未將沖渣水管的蝶閥關(guān)閉。

（二）間接原因：

1．通知泵房送水沖渣前，值班工長龔?沒有去現(xiàn)場再次檢查確認(rèn)。2．班組、工段未進(jìn)行班前安全交底。預(yù)防措施：

（一）新年伊始，公司就發(fā)生了工亡事故，全年的安全生產(chǎn)形勢十分嚴(yán)峻。各單位要汲取事故的教訓(xùn)，在進(jìn)一步完善安規(guī)的基礎(chǔ)上，組織職工進(jìn)行安規(guī)再學(xué)習(xí)、再教育，不斷提高職工的安全意識和安全防范技能，克服麻痹思想和僥幸心理，把安全工作做細(xì)做實(shí)。當(dāng)前，要認(rèn)真貫 徹落實(shí)全國和省安全生產(chǎn)電視電話會議精神，切實(shí)做好春節(jié)期間的安全工作。

（二）各單位要組織職工開展?查找事故隱患，增設(shè)安全防火墻?的安全活動，凡是能夠從本質(zhì)安全的高度實(shí)施安全整改的，都必須增設(shè)安全防線，不能滿足于已有的簡單安全防范措施。

（三）在全公司推行安全確認(rèn)制，凡未經(jīng)安全確認(rèn)，任何人不得盲目下達(dá)任何影響安全生產(chǎn)的指令；凡未經(jīng)安全確認(rèn)，任何人不得隨意進(jìn)行可能造成人身傷害和生產(chǎn)事故的任何操作。嚴(yán)防類似的事故再次發(fā)生。

二、未進(jìn)行可靠的安全確認(rèn)，導(dǎo)致攪拌機(jī)轉(zhuǎn)動絞死人

事故時間：2005年1月17日9時10分 事故類別：機(jī)械傷害 事故經(jīng)濟(jì)損失：約12萬元 事故經(jīng)過：

2005年1月17日早上8時許，太鋼耐火材料公司爐襯車間噴槍工段制槍乙班班長孫??安排本班職工宿??、鄒??在攪拌機(jī)平臺清理攪拌機(jī)內(nèi)積料，陳??開天車，郭??、王??在底下進(jìn)行裝槍、卸搶、掛鉤等作業(yè)。8時20分許分別開始作業(yè)。來到攪拌機(jī)平臺后，孫??和鄒??將壓縮空氣接到風(fēng)鎬上，拉閘斷電后，卸下攪拌機(jī)上方的兩塊蓋子，鄒??進(jìn)入攪拌機(jī)內(nèi)用風(fēng)鎬清理底料。孫??發(fā)現(xiàn)手把燈壞了，就下去聯(lián)系電工處理，銷后電工來到平臺上修理手把燈，宿??在一旁觀看。過了一會兒，班長孫??再次來到攪拌機(jī)平臺，先指揮天車將料斗吊到平臺上，然后進(jìn)入攪拌機(jī)內(nèi)替換鄒??繼續(xù)清理。鄒??到一旁喝水休息。攪拌機(jī)內(nèi)大部分積料被清下來后，孫??讓宿??啟動攪拌機(jī)，宿??隨即合上電氣開關(guān)，依次按下油泵開關(guān)和攪拌機(jī)啟動按鈕，開動了攪拌機(jī)，將清下來的積料排到攪拌機(jī)外的料斗里。積料排完停車后，孫??進(jìn)入攪拌機(jī)內(nèi)檢查積料清除情況，發(fā)現(xiàn)出料口處還剩下一些積料擊破要清理。為便于操作，孫??蹲在攪拌機(jī)邊緣，指揮宿??點(diǎn)動攪拌機(jī)，使攪拌機(jī)刮板和料門能夠錯開，反復(fù)開停幾次均未成功。9時10分許，鄒??站在攪拌機(jī)旁邊，孫??進(jìn)入攪拌機(jī)內(nèi)（南側(cè)揭蓋處）試圖盤車，感到不易操作，隨即爬出攪拌機(jī)，宿??看見有個刮板仍有點(diǎn)礙事，再次點(diǎn)動攪拌機(jī)，就在宿??點(diǎn)動的同時，孫??從北側(cè)揭蓋處進(jìn)入攪拌機(jī)內(nèi)進(jìn)行盤車。此時，聽到孫??大喊?快停?。發(fā)現(xiàn)孫??被絞入攪拌機(jī)，宿??立即按下急停開關(guān)，待車停住，看到孫??仰面躺在攪拌機(jī)內(nèi)。宿??與鄒??立即高喊救人，聞訊趕到的現(xiàn)志人員將孫??從攪拌機(jī)內(nèi)抬出，立即送往太鋼總醫(yī)院搶救，終因傷熱過重，搶救無 效，于9時40分死亡。

事故原因：

1、在清理攪拌機(jī)積料過程中，為使攪拌機(jī)刮板和料門錯開，操作者未與作業(yè)者進(jìn)行可靠安全確認(rèn)，啟動攪拌機(jī)操作按鈕，導(dǎo)致攪拌機(jī)轉(zhuǎn)動傷人，是造成事故的直接原因。

2、在攪拌機(jī)操作系統(tǒng)未斷電的情況下，作業(yè)人員在攪拌機(jī)內(nèi)作業(yè)，是造成事故的主要原因。

3、清理攪拌機(jī)內(nèi)積料無作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)程制定不嚴(yán)密；逐級安全責(zé)任制落實(shí)不到位，制度執(zhí)行不好；安全教育不夠，職工安全意識不強(qiáng)，職工自保互保能力差，是造成事故的重要原因。

預(yù)防措施：

1、吸取事故教訓(xùn)，扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)被動局面。立即召集相關(guān)單位在咸故現(xiàn)場開安全緊急會議，汲取事故教訓(xùn)，開展專項(xiàng)安全檢查。

2、宣傳教育。將本次事故立即傳達(dá)到耐火公司每個職工，并組織計(jì)論汲取教訓(xùn)，對全公司班組長以上的管理人員進(jìn)行一次安全責(zé)任落實(shí)方面的培訓(xùn)。

3、制度完善。對全公司各種作來是否有操作標(biāo)準(zhǔn)，作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是否可行進(jìn)行一次全面檢查。對查出的問題要制定整改計(jì)劃，六月底以前全部整改。

4、動態(tài)控制。加強(qiáng)現(xiàn)場動態(tài)安全管理，嚴(yán)格制度執(zhí)行。

5、增設(shè)安全設(shè)施。制作停電等安全標(biāo)志牌，并用于檢修、清掃（理）作業(yè)中。對爐襯車間現(xiàn)場進(jìn)行整頓，明確安全通道，對作業(yè)現(xiàn)場實(shí)施定臵管理。

事故責(zé)任分析：

1、班長孫??違反《爐襯車間安全技術(shù)規(guī)程》噴槍制作崗位安全技術(shù)規(guī)程2.2.3?在操作中，設(shè)備運(yùn)行時不得清當(dāng)、加油、檢修，如果發(fā)現(xiàn)問 4 題要停車后再處理。在檢修和處理問題昌，必須拉閘斷電、掛牌并確認(rèn)無誤后方可進(jìn)行檢修?之規(guī)定，在攪拌機(jī)操作系統(tǒng)未斷電的情況下，未與操作者確認(rèn)進(jìn)入攪拌機(jī)內(nèi)作業(yè)，對本起事故應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。

2、噴槍工宿??在攪拌機(jī)操作系統(tǒng)未斷電情況下，對孫??違章進(jìn)入攪拌機(jī)內(nèi)未予制止，未進(jìn)行安全確認(rèn)按下攪拌機(jī)啟動開關(guān)，對本起事故負(fù)主要責(zé)任。

3、噴槍工段工段長趙??負(fù)責(zé)本工段安全管理，日常管理不嚴(yán)格，對職工違章行為制止不力，對本起事故負(fù)直接管理責(zé)任。

4、爐襯車間主任張??是車間安全第一責(zé)任人，現(xiàn)場管理和標(biāo)準(zhǔn)化工作不到位，清理攪拌機(jī)積料作業(yè)無標(biāo)準(zhǔn)，對本起事故負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

5、經(jīng)理助理兼生產(chǎn)安全科科長岳??協(xié)助經(jīng)理負(fù)責(zé)公司的安全工作，貫徹執(zhí)行公司安全生產(chǎn)有關(guān)制度，組織本系統(tǒng)安全生產(chǎn)工作落并檢查執(zhí)行情況，對爐襯車間清理攪拌機(jī)內(nèi)積料無作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的情況未及時發(fā)現(xiàn)整改，對本起事故負(fù)部門管理責(zé)任。

6、副經(jīng)理張??分管公司安全工作，對安全制度落實(shí)監(jiān)督檢查不夠，對本起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

7、經(jīng)理宮?是公司的安全第一責(zé)任人，基礎(chǔ)管理薄弱，逐級安全責(zé)任制落實(shí)不到位，標(biāo)準(zhǔn)化工作開展不力，對職工安全教育不夠，對本起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

三、搬移水泵無安全措施，皮帶機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)人員受擠

事故時間：2005年1月17日10時30分 事故類別：機(jī)械傷害 事故經(jīng)濟(jì)損失：80000元 事故經(jīng)過: 2005年1月17日十時三十分左右，攀鋼集團(tuán)成都鋼鐵有限責(zé)任公司燒結(jié)廠運(yùn)轉(zhuǎn)二礦車間書記兼副主任熊??安排乙大班原9皮帶工文?、原10皮帶工曾??處理原10通廊皮帶拉緊裝臵處地坑內(nèi)的潛水泵，曾??下到地坑，文?站在皮帶機(jī)底下，當(dāng)時皮帶機(jī)處于停止?fàn)顟B(tài)。10時45分，皮帶機(jī)開始運(yùn)轉(zhuǎn)，文?在傳遞潛水泵給熊??時，不慎將潛水泵盤條絞入回層皮帶滾筒內(nèi)，盤條將正在抬水泵的文?提至原料輸送機(jī)支架、滾筒處，致文?（男，41歲）頭、胸、腹部被輸送機(jī)部件等機(jī)械碰撞擠壓傷害，經(jīng)送醫(yī)院搶救無效，于11時50分死亡。

事故原因:

1、燒結(jié)廠二礦車間主任熊??，安全意識淡薄，帶領(lǐng)文?、曾??在?原10?搬移水泵過程中，既沒有通知集控室有人作業(yè)，也沒有采取安全防護(hù)措施，嚴(yán)重違反安全操作規(guī)程，冒險指揮作業(yè)，是造成這次事故的主要原因。在事故發(fā)生后，熊為逃避責(zé)任，破壞事故現(xiàn)場，在事故調(diào)查過程中編造事故經(jīng)過，阻礙事故調(diào)查，造成惡劣影響。

2、皮帶工文?、曾??缺乏安全意識，未進(jìn)行作業(yè)前的安全確認(rèn)，未采取任何防范措施，違章冒險作業(yè)，是造成這次事故的直接原因。

3、中控室當(dāng)班操作工蒲?在電話聯(lián)絡(luò)不到位，未確認(rèn)現(xiàn)場安全狀態(tài)的情況下啟動皮帶機(jī)系統(tǒng)，是造成這次事故的重要原因。

4、燒結(jié)廠及二礦車間安全管理工作不到位，對安全管理制度和安全操作規(guī)程的落實(shí)、執(zhí)行情況以及作業(yè)現(xiàn)場安全狀況檢查不力，對職工安全教育培訓(xùn)不到位，致使個別干部、職工對崗位作業(yè)危險因素缺乏應(yīng)有的認(rèn)識和防護(hù)，甚至違章冒險作業(yè)，也是造成這次事故的重要原因。

事故責(zé)任分析: ⑴熊??在指揮作業(yè)時違反攀鋼集團(tuán)成都鋼鐵有限責(zé)任公司燒結(jié)廠《安全操作規(guī)程》中?通則?第13條的規(guī)定，指揮作業(yè)前未與中控室聯(lián)絡(luò)，未確認(rèn)現(xiàn)場安全狀況，違章指揮作業(yè)，對本次事故負(fù)主要責(zé)任。

⑵皮帶工文?、曾??未進(jìn)行作業(yè)前的安全確認(rèn)，未采取任何防范措施，違章冒險作業(yè)，對本次事故負(fù)有重要責(zé)任。

⑶中控室當(dāng)班操作工蒲?違反燒結(jié)廠《安全操作規(guī)程》中?通則?第12條的規(guī)定，在電話聯(lián)絡(luò)不到位，未確認(rèn)現(xiàn)場安全狀態(tài)的情況下啟動皮帶機(jī)系統(tǒng)，對本次事故也負(fù)有重要責(zé)任。

⑷二礦車間安全管理工作不到位，對安全管理制度和安全操作規(guī)程的落實(shí)、執(zhí)行情況以及作業(yè)現(xiàn)場安全狀況檢查不力，對職工安全教育培訓(xùn)不到位，對本次事故負(fù)有直接管理責(zé)任。

⑸燒結(jié)廠對安全管理不嚴(yán)，安全工作指導(dǎo)督查不到位，安全責(zé)任落實(shí)不夠，對本次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

預(yù)防措施:

1、攀鋼集團(tuán)成都鋼鐵有限責(zé)任公司將此次事故在全公司通報(bào)，認(rèn)真組織職工學(xué)習(xí)討論，從中吸取深刻教訓(xùn)，使全體職工嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度和安全操作規(guī)程，杜絕違章指揮和冒險作業(yè)。

2、加強(qiáng)職工對作業(yè)現(xiàn)場危險因素的認(rèn)識，特別是在危險區(qū)域和從事危險作業(yè)，必須要從作業(yè)全過程進(jìn)行分析，采取有效的防范措施，確保安全生產(chǎn)。

3、加強(qiáng)安全基礎(chǔ)管理工作，堅(jiān)持管理重心下移，及時發(fā)現(xiàn)和解決生產(chǎn)作業(yè)過程中的安全問題，加大安全檢查和考核的力度。加強(qiáng)對車間主任（工段長）和班組長安全學(xué)習(xí)培訓(xùn)，增強(qiáng)安全責(zé)任心，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理能力。

4、進(jìn)一步規(guī)范職工個人行為，杜絕習(xí)慣性違章和僥幸心理。強(qiáng)化互保責(zé)任的落實(shí)和檢查，增強(qiáng)安全防護(hù)意識，真正做到?三不傷害?。

5、加強(qiáng)燒結(jié)廠各皮帶輸送通廊的安全管理，增設(shè)警示標(biāo)志，嚴(yán)禁違章進(jìn)入；加強(qiáng)公司各生產(chǎn)單位作業(yè)現(xiàn)場的檢查，杜絕同類事故的發(fā)生。

四、安全門錯位距離大，出操作室不慎墜落

事故時間：二○○五年元月三十日十二時二十七分 事故類別：高處墜落 事故經(jīng)濟(jì)損失：62694元。

其中直接經(jīng)濟(jì)損失：62694元。事故經(jīng)過: 二○○五年一月三十日九時，攀枝花鋼鐵有限責(zé)任公司冷軋廠設(shè)備一車間吊車作業(yè)區(qū)鍍鋅班班長朱?在鍍鋅線吊車司機(jī)交接班室主持召開了班前會，會上朱?針對當(dāng)班生產(chǎn)任務(wù)對安全工作進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)并提出了要求。當(dāng)班勞動保護(hù)員唐??在會上強(qiáng)調(diào)須作好安全確認(rèn)。緊接著，召開了周安活動會，會上朱?要求上車前一定要對設(shè)備進(jìn)行檢查，有隱患一定要進(jìn)行處理，嚴(yán)禁病車干活；副班長沈??在會上強(qiáng)調(diào)KYT活動一定要深入開展，并且做了詳細(xì)記錄（詳見二○○五年元月三十日冷軋廠設(shè)備一車間鍍鋅丙班班前會及周一安全活動記錄）。會后，各崗位職工到本崗位接班。沈??對當(dāng)班的當(dāng)值吊車4—6號進(jìn)行了作業(yè)前的檢查，確認(rèn)無誤后，開始了吊裝作業(yè)。十二時左右，沈??到精整前庫原料室與唐??和楊??一道吃中午飯。十二時十六分，沈??接到班長朱?電話安排：5—4號吊車要收料。隨后，沈??就上到5—4號吊車進(jìn)行作業(yè)。十二時二十七分左右，吊車作業(yè)完畢后，沈??將吊車停至1號鍍鋅包裝線中部，車停穩(wěn)后（大車已停穩(wěn)，鉤頭還在晃動，此時吊車操作室出口平臺安全門與上下樓梯口平臺安全門未對接，相差約1米，不具備操作人員上下條件）沈??從停穩(wěn)的吊車操作室開門出來，向右經(jīng)過吊車平臺，打開吊車平臺安全門直接走出，結(jié)果從6米高平臺墜落至地面。據(jù)目擊者成品車間四班統(tǒng)計(jì)員羅?證實(shí)：沈??在剛掉下來時，體位是頭上腳下，身體與地面呈45°，在墜落過程中，沈??（男，31歲）腳搭在了1號鍍鋅包裝線旁二氧化碳滅火器瓶的欄桿上（高度為1.48米），體位轉(zhuǎn)為頭下腳上，墜落到地面，安全帽、茶杯、手機(jī)等散落在地面。羅?立即向冷軋廠調(diào)度室報(bào)告，調(diào)度室接到電話后隨即將其送往攀鋼職工總醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院急診科診斷為院前死亡。

事故發(fā)生后，冷軋廠成品車間四班統(tǒng)計(jì)員羅?立即向冷軋廠調(diào)度室進(jìn)行了報(bào)告。調(diào)度員張?接到電話后，馬上將車和擔(dān)架派往事故現(xiàn)場。事故現(xiàn)場的冷軋協(xié)力公司鍍鋅包裝工瞿??、廖??隨即將沈??抬上車并送往攀鋼職工總醫(yī)院。經(jīng)攀鋼職工總醫(yī)院急診科確診為院前死亡，時間為1pm（午后一時正）。同時，張?向廠報(bào)告了事故，廠立即將事故報(bào)告了公司總調(diào)度室。公司總調(diào)度室向安全環(huán)保部通報(bào)了事故情況，公司安全環(huán)保部立即將事故向市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局進(jìn)行了報(bào)告。（集團(tuán)）公司、新鋼釩公司領(lǐng)導(dǎo)及部（室）負(fù)責(zé)人以及冷軋廠領(lǐng)導(dǎo)先后趕赴事故現(xiàn)場部署事故調(diào)查處理工作。市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局領(lǐng)導(dǎo)對事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘察。經(jīng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局同意，5—4號吊車恢復(fù)作業(yè)。

事故原因：

（一）事故原因 1．直接原因

吊車司機(jī)沈??作業(yè)完畢后，將5—4號吊車停至1號鍍鋅包裝線中部，在吊車操作室出口平臺安全門與上下樓梯的平臺安全門并未對接好（相差約一米）的情況下，便打開吊車操作室及平臺安全門下車，導(dǎo)致本人高處墜落是造成此次事故的直接原因，亦是主要原因。

2．間接原因

根據(jù)對事故現(xiàn)場的調(diào)查確認(rèn)，當(dāng)時吊車停車的位臵，吊車司機(jī)根本無法從吊車操作室平臺安全門直接走到樓梯平臺，因吊車操作室出口平臺安全門與上下樓梯的平臺安全門錯位相差約一米,不排除沈??手中拿有茶杯、安全帽和手機(jī)，打開吊車操作室平臺安全門時未經(jīng)確認(rèn)，是造成此次事故的次要原因。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組認(rèn)真調(diào)查取證，確認(rèn)以下情況屬實(shí)：

1．冷軋廠5—4號吊車的安全平臺、梯子、欄桿等安全設(shè)施（裝臵）齊備完好，安全平臺上安全門只能向吊車安全平臺內(nèi)開，符合安全要求,且現(xiàn)場環(huán)境條件、照明良好。

2．5—4號吊車作業(yè)完畢后停至1號鍍鋅包裝線中部，左右沒有吊車作業(yè),不存在其它吊車碰撞的問題，且本車上無其他人，吊車操作室出口平臺安全門與上下樓梯口平臺安全門未對接，系吊車司機(jī)沈??所為，屬違章行為。

3．沈??身為有9年工齡并取得《三級安全教育合格證》和吊車《特種作業(yè)人員操作證》的吊車司機(jī)，熟知上下吊車應(yīng)聯(lián)系確認(rèn)等基本常識。

4．從事故現(xiàn)場散落的安全帽、茶杯和手機(jī)（手機(jī)電池與機(jī)身分離）看，十二時十六分至十二時二十七分，手機(jī)無接收、撥出電話，但不排除以下情況的存在，即沈??當(dāng)時從停穩(wěn)的吊車操作室出來時一手拿著安全帽、茶杯，另一只手拿著手機(jī)正在查詢電話號碼、看短信或撥號還未發(fā)射，打開吊車平臺安全門時走空墜落。

因此，調(diào)查組成員經(jīng)過詳細(xì)、認(rèn)真的取證和調(diào)查分析認(rèn)定，該起事故屬職工個人行為導(dǎo)致的安全生產(chǎn)責(zé)任事故，死者沈??負(fù)此次事故的直接責(zé)任和主要責(zé)任，企業(yè)負(fù)一定的教育管理責(zé)任。

責(zé)任認(rèn)定及處理意見

（一）吊車司機(jī)沈??作業(yè)完畢后將5—4號吊車停至1號鍍鋅包裝線中部時，未將吊車操作室出口平臺安全門與上下樓梯口平臺對接，未確認(rèn)便直接懸空走出，屬職工個人行為，對事故負(fù)直接責(zé)任和主要責(zé)任。

（二）就企業(yè)與職工的關(guān)系而言，企業(yè)對此次事故承擔(dān)一定的教育管理責(zé)任。

預(yù)防措施： 事故發(fā)生后，新鋼釩公司于當(dāng)日下午三點(diǎn)在冷軋廠召開了分析會，四點(diǎn)在新鋼釩公司309會議室召開了公司緊急會議，冷軋廠于當(dāng)日下午五點(diǎn)在廠辦公樓三樓會議室召開了全廠中層以上干部緊急會，通報(bào)了事故情況和公司安全緊急會議精神，廠長段??分析了當(dāng)前安全生產(chǎn)形勢，對事故調(diào)查、善后處理事宜和有關(guān)安全生產(chǎn)做了分工部署并提出了八點(diǎn)要求；廠黨委書記余??在緊急會上做了七點(diǎn)要求。冷軋廠安全部門于次日下午十三時三十分召開了緊急會議，對下屬車間安全員工作提出了八點(diǎn)工作要求。各車間及時將廠緊急會議精神傳達(dá)貫徹到每一名職工中，冷軋廠安環(huán)辦進(jìn)行了跟蹤檢查。

（一）加強(qiáng)職工安全教育，將此次事故案例全廠通報(bào)，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，增強(qiáng)安全的風(fēng)險意識、責(zé)任意識和危機(jī)意識，克服麻痹松懈思想，精力集中于安全生產(chǎn)，避免類似事故再次發(fā)生。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行崗位安全操作規(guī)程，工作中認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)確認(rèn)制，特別是上、下吊車等作好安全確認(rèn)；進(jìn)一步強(qiáng)化對作業(yè)現(xiàn)場的安全檢查，落實(shí)安全措施；同時廠安環(huán)辦和各車間要深入現(xiàn)場檢查作業(yè)情況，反違章、查隱患、抓整改、抓責(zé)任落實(shí)，增強(qiáng)管理制度的執(zhí)行力。

（三）提升改進(jìn)吊車安全防范措施：研究改進(jìn)吊車操作方式（結(jié)合現(xiàn)場實(shí)際，環(huán)境條件許可的條件下將吊車操作改為地面控制操作）、研究延伸吊車互保管理、完善吊車停車對位標(biāo)識。

（四）推進(jìn)安全文化建設(shè)，搞好安全文化活動，職工真正樹立起?安全為自己，安全在自己?的安全意識。

（五）為避免職工工作時分散精力，規(guī)定生產(chǎn)檢修作業(yè)職工禁止將手機(jī)帶到現(xiàn)場作業(yè)崗位，將其納入職工作業(yè)規(guī)程管理。

五、不停電無監(jiān)護(hù)獨(dú)自作業(yè)，檢查高壓保險絲管觸電

事故時間：2005年2月4日15時20分左右 事故類別：觸電

事故經(jīng)濟(jì)損失：150000元 事故經(jīng)過：

2005年2月4日15時20分左右，本鋼南芬露天礦電鏟車間12號電鏟司機(jī)付??和司機(jī)李??發(fā)現(xiàn)電鏟三相電源缺一相，恰逢交班時間，也沒有向車間匯報(bào)。司機(jī)李??先走下電鏟與前來接班的丙班司機(jī)周?、副發(fā)動機(jī)魏??交待電鏟電壓電缺相，付??在電鏟上說你們倆拿絕緣桿到電柱去檢查一下，看看電柱隔離開關(guān)是否掉相。丙班副司機(jī)魏??上電鏟去拿絕緣桿，走進(jìn)機(jī)械室時，看見付??正在切斷低壓開關(guān)，魏??下電鏟后和司機(jī)周?一同去電源電柱檢查，發(fā)現(xiàn)電柱開關(guān)沒有掉相，就喊話告訴付??電柱開關(guān)正常，然后兩人向電鏟返回。此時，白班司機(jī)李??已往通勤客車站點(diǎn)行車。當(dāng)李??走出十米左右時，聽??雙在電鏟上喊了一聲?我觸電了?，就返身回到電鏟上看，付??倒在機(jī)械室高壓柜前，喊了幾聲沒有反應(yīng)，就立即通知調(diào)度，并和趕來的丙班司機(jī)進(jìn)行觸電應(yīng)急搶救，車來后，將付??送往南芬醫(yī)院，經(jīng)搶救無效于16時15分死亡。

事故原因：

事故發(fā)生后，各級有關(guān)人員立即趕到事故現(xiàn)場，對事故發(fā)生的經(jīng)過和原因進(jìn)行了解和現(xiàn)場勘察。發(fā)現(xiàn)電鏟高壓開關(guān)柜上門打開，用拉板支護(hù)，三相保險絲管外露，且電源電柱隔離開關(guān)及高壓柜隔離開關(guān)都處于合閘狀態(tài)，低壓開關(guān)已切斷，死者衣袋里有作業(yè)工具，沒戴絕緣手套。根據(jù)這種情況分析認(rèn)為，當(dāng)時付??聽到丙班司機(jī)周?，副司機(jī)魏??回話電拄隔離開關(guān)沒有掉相，便檢查高壓開關(guān)柜內(nèi)的保險絲管是否燒斷，由于沒有切斷高壓隔離開關(guān)，帶電檢查左三高壓速熔保險絲管時，右手碰觸帶電體造成觸電死亡。為此導(dǎo)致這起事故的直接原因是： 付??本人安全意識淡薄，只顧抓產(chǎn)量、搶任務(wù)，忽視安全，電鏟有故障不匯報(bào)，在沒停電無監(jiān)護(hù)的情況下，獨(dú)自進(jìn)行電氣作業(yè)檢查，違反電鏟司機(jī)操作規(guī)程第十六條，檢查更換配電盤保險絲管時，必須按規(guī)定佩帶絕緣防護(hù)用品，必須切斷電源，兩人作業(yè)的規(guī)定，違章盲目操作所致。

間接原因是：

（1）礦安全管理不到位，規(guī)章制度不完善，對車間安全生產(chǎn)工作監(jiān)管不力，對電鏟司機(jī)的操作規(guī)范不明確，對職工盲目操作缺乏約束力。

（2）車間安全教育培訓(xùn)不夠，特別是忽視了電氣專業(yè)知識方面的教育，職工安全意識淡薄。

（3）車間安全管理抓的不實(shí)，現(xiàn)場安全檢查不到位，對車間職工習(xí)慣性作業(yè)考核處罰不嚴(yán)，職工安全意識較差。

（4）班組對職工安全管理不嚴(yán)，對職工嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程教育不夠，重視生產(chǎn)，忽視安全，導(dǎo)致職工執(zhí)行規(guī)程的自覺性不強(qiáng)。

（5）車間對設(shè)備的日常點(diǎn)檢不到位，管理松懈，對存在的隱患沒有及時整改。

事故責(zé)任分析：

（1）付??本人對事故負(fù)直接責(zé)任者。

（2）生產(chǎn)礦長金??作為礦安全生產(chǎn)的專職負(fù)責(zé)人，對此起事故負(fù)有管理責(zé)任。

（3）電鏟車間主任陳??對職工安全管理和安全教育不夠，對此次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

（4）電鏟車間生產(chǎn)主任李?對職工安全管理和安全教育不夠，對此次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

（5）電鏟車間當(dāng)班班長米?對本班職工管理不嚴(yán)，教育不到位，對此事故負(fù)有一定的管理和教育責(zé)任。

預(yù)防措施：

（1）開展周密細(xì)致的安全教育工作。在全礦范圍內(nèi)通報(bào)2月4日這起觸電事故，開展安全生產(chǎn)大討論。深刻吸取教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)對職工的安全思想教育和正規(guī)操作的教育，組織對電鏟、牙輪機(jī)械設(shè)備操作人員意氣知識和安全操作技能的培訓(xùn)，提高職工的安全意識和自我防范能力。

（2）開展安全大檢查。組織安委會成員單位對全礦進(jìn)行安全大檢查，重點(diǎn)檢查各級安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)情況、職工規(guī)章制度執(zhí)行情況，對生產(chǎn)機(jī)臺的各類隱患及電氣設(shè)施安全裝臵進(jìn)行排查，消除設(shè)備的不安全因素，對各種不安全行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

（3）進(jìn)一步完善細(xì)化安全操作規(guī)程和各項(xiàng)規(guī)章制度，針對電鏟司機(jī)、牙輪司機(jī)電氣操作范圍，補(bǔ)充制定了有關(guān)規(guī)定，強(qiáng)化制度管理，強(qiáng)化職工的安全防護(hù)意識和安全標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)，嚴(yán)肅責(zé)任追究制。

（4）強(qiáng)化安全管理工作。要在抓好班組安全建設(shè)和企業(yè)安全文化建設(shè)的基礎(chǔ)上，對行為安全、物態(tài)安全、環(huán)境安全工作進(jìn)行全面整治。

（5）加強(qiáng)對班組長的安全培訓(xùn)，杜絕班組長違章指揮和違章作業(yè)，加強(qiáng)對電氣急救知識的教育和訓(xùn)練，制定電氣傷害應(yīng)急搶救預(yù)案，提高職工應(yīng)急救護(hù)能力。

六、上臺架作業(yè)危險認(rèn)識不足，周圍環(huán)境未確認(rèn)踩空墜落

事故時間：二○○五年二月五日九時三十分 事故類別：高處墜落 事故經(jīng)濟(jì)損失：74045.00元 事故經(jīng)過：

2005年2月5日上午，攀枝花新鋼釩股份有限公司軌梁廠萬能加熱車間加熱區(qū)域1號上料臺架上東西排列鋪滿19支規(guī)格為280×380mm2的連鑄鋼坯，臺架臺面尺寸為6380×8500mm2，臺架高2950mm。按工藝設(shè)計(jì)要求，連鑄坯的定尺長度由設(shè)備自動控制，由于設(shè)備正處于調(diào)試階段，連鑄坯的長度有誤差，因此需采取對鋼坯的實(shí)際長度進(jìn)行測量，以此對加熱爐區(qū)測長裝臵進(jìn)行校定。由于鋼坯原料跨還未建成，無法將鋼坯放在地面上進(jìn)行測量，考慮到當(dāng)日上午不安排軋鋼，1號上料臺架不工作，萬能加熱車間臨時組織人員在臺架上進(jìn)行鋼坯長度測量,并將此任務(wù)交給了本車間加熱區(qū)域技術(shù)負(fù)責(zé)人鄧?。9時20分左右，鄧?來到CP2（上料臺架）操作室，安排當(dāng)天白班的加熱丁班鋼坯工楊??、柳??（男，29歲）上臺架抽查幾支鋼坯。楊??、柳??拿著10米長的鋼卷尺一前一后隨鄧?從CP2出來，經(jīng)過東側(cè)檢查平臺走上1號上料臺架。楊??手拿卷尺盤站在臺架的西側(cè)，面向東，柳??拿著卷尺的零端站在臺架東側(cè)，距楊??7米左右，面朝西，鄧?蹲在臺架西側(cè)邊沿，距楊??1米左右開始測量工作。楊??和柳??先測量了從北向南數(shù)的第八支鋼，測量完后，楊??用粉筆將測得的數(shù)據(jù)?7810?寫在鋼坯的表面上。9時30分，楊??（男，26歲）拿著卷尺身體面向東西側(cè)往后退，準(zhǔn)備繼續(xù)測量下一支鋼，當(dāng)其退到第十一根鋼時（當(dāng)時臺架上的鋼坯不是全部對齊排列的，第十一支鋼坯的西端比旁邊的鋼坯向東縮進(jìn)了200mm），腳踩空從3.03米高的1號上料臺架墜落于耐火磚地面，頭部著地，造成其頭部顱骨挫裂傷、顱內(nèi)血腫。經(jīng)攀鋼總醫(yī)院搶救無效，于次日凌晨3時19分死亡。事故發(fā)生后，車間及時向生產(chǎn)科、廠領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了匯報(bào)，軌梁廠向公司總調(diào)度室、安全環(huán)保部進(jìn)行了報(bào)告。傷情惡化以后，公司安全環(huán)保部向市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、（集團(tuán)）公司報(bào)告了事故情況。新鋼釩公司領(lǐng)導(dǎo)及部（室）負(fù)責(zé)人以及廠領(lǐng)導(dǎo)先后趕到攀鋼職工總醫(yī)院看望受傷職工。公司要求職工總醫(yī)院立即成立以院長成功為組長的?攀鋼職工總醫(yī)院軌梁廠楊天林搶救小組?對傷者進(jìn)行組織搶救，經(jīng)過兩次較大的開顱手術(shù)，搶救無效，楊天林于2月6日凌晨3時19分死亡。（集團(tuán)）公司、新鋼釩公司領(lǐng)導(dǎo)及部（室）負(fù)責(zé)人部署事故處理工作。市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局領(lǐng)導(dǎo)對事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘察。

事故原因：

（一）事故原因 1．直接原因

（1）楊??上臺架進(jìn)行測量作業(yè)，對臨時作業(yè)危險性認(rèn)識不足，對臨邊高處危險作業(yè)采用后退移動作業(yè)方式不當(dāng)，作業(yè)過程中未確認(rèn)周圍環(huán)境，是事故的主要原因。

（2）鄧?作為下達(dá)此次臨時任務(wù)并一同作業(yè)的加熱區(qū)域技術(shù)負(fù)責(zé)人，沒有帶領(lǐng)楊??、柳??在作業(yè)前到作業(yè)現(xiàn)場開展傷害預(yù)知預(yù)警活動（以下簡稱KYT活動），沒有對臨時危險作業(yè)進(jìn)行危險辯識、采取臨時安全措施，違反了公司《安全環(huán)保組織管理標(biāo)準(zhǔn)》也是造成事故的主要原因。

（3）鄧?、柳??與楊??三人臨時作業(yè)，鄧?離楊??不足1米，柳??離楊??不足7米，作業(yè)過程中卻都沒有提醒在1號上料臺架邊沿危險作業(yè)的楊??，互保監(jiān)護(hù)缺位是造成事故的重要原因。

2．間接原因

（1）當(dāng)班班長丁??督促作業(yè)小組開展KYT活動不力，是造成事故的管理原因。

（2）萬能加熱車間對可能產(chǎn)生的危險因素沒有系統(tǒng)研究對策，對職 16 工安全意識教育不夠，對KYT活動督查不力，采取安全措施不夠，是造成本次事故的管理原因。

（3）廠里對現(xiàn)場隱患認(rèn)識不足。軌梁廠在聯(lián)合檢查時，針對萬能加熱區(qū)域上料臺架存在問題，在萬能加熱區(qū)域上料臺架東西面增加了檢查平臺，在臺架南面增加安全欄桿，卻忽略了在1號、2號上料臺架之間增加安全平臺的問題，對現(xiàn)場隱患認(rèn)識不足，是事故發(fā)生的又一原因。

事故責(zé)任分析：

（一）楊??上臺架測量作業(yè)，采用后退移動作業(yè)方式不當(dāng)直接導(dǎo)致事故的發(fā)生，對本次事故負(fù)主要責(zé)任。

（二）鄧?作為下達(dá)此次臨時任務(wù)并一同作業(yè)的加熱區(qū)域技術(shù)負(fù)責(zé)人，沒有帶領(lǐng)楊??、柳??在作業(yè)前開展KYT活動，進(jìn)行危險辯識，同時，鄧?離楊??不足1米，沒有提醒并制止楊??在臺架邊沿危險作業(yè)的不安全行為，沒有履行作業(yè)安全互保職責(zé)，對本次事故負(fù)重要責(zé)任。

（三）柳??和鄧峰、楊??一同作業(yè)，沒有開展KYT活動。柳??離楊??不足7米，作業(yè)過程中卻沒有提醒在1號上料臺架邊沿危險作業(yè)的楊??，對本次事故負(fù)次要責(zé)任。

（四）當(dāng)班班長丁??，督促作業(yè)小組開展KYT活動不力，對本次事故負(fù)重要管理責(zé)任。

（五）萬能加熱車間對可能產(chǎn)生的危險因素沒有系統(tǒng)研究對策，對職工安全教育不夠，對班組開展傷害預(yù)知預(yù)警活動（KYT）不力，采取安全措施不夠，負(fù)重要的教育與管理責(zé)任。

預(yù)防措施：

事故發(fā)生后，軌梁廠于當(dāng)天下午召開了全廠中層干部大會和事故分析會，廠長陳亞平、副廠長劉豐強(qiáng)主持會議。會議通報(bào)了事故情況，分析當(dāng)前安全生產(chǎn)形勢，提出了具體要求。會后生產(chǎn)科于次日上午召開了 17 全廠安全員緊急會議，對各車間安全員工作提出具體要求。各車間及時將安全緊急會議精神向職工進(jìn)行了傳達(dá)。

（一）向各車間、科室通報(bào)楊??死亡事故，對全廠職工進(jìn)行案例教育，要求全廠職工吸取血的教訓(xùn)，舉一反三，對照檢查本崗位作業(yè)中的危險因素，規(guī)范職工的作業(yè)行為，避免類似事故再次發(fā)生。

（二）深入開展?KYT?活動，增強(qiáng)職工對臨時作業(yè)危險因素的識別和預(yù)控能力。

（三）進(jìn)一步落實(shí)班組?四件事?，夯實(shí)班組安全基礎(chǔ)工作，充分發(fā)揮互保對子的監(jiān)督與保護(hù)作用。

（四）三月底前完成全廠班組長、車間安全員KYT活動及應(yīng)急救援培訓(xùn)。

（五）增加上料臺架安全平臺及其安全欄桿，消除事故隱患，為上臺架作業(yè)創(chuàng)造安全條件。

（六）舉一反三，繼續(xù)查找全廠臺架（尤其是100米冷床臺架）存在的危險因素，制定整改方案并實(shí)施。

七、指令行動應(yīng)同步，動車確認(rèn)要到位

事故時間：2005年2月14日17時55分左右 事故類別：車輛傷害 事故經(jīng)過：

2005年2月14日17︰15分左右，華菱湘潭鋼鐵有限公司焦化廠備煤車間丙班班長李?在5#龍門吊卸車作業(yè)，發(fā)現(xiàn)鋼繩有斷股現(xiàn)象，就打電話給在4#龍門吊作業(yè)的劉?，要劉?過來幫忙更換5#龍門吊鋼繩，劉?來到5#龍門吊處，李?告知還有一點(diǎn)煤沒有卸完，要劉等一會。17︰25分左右，李?卸完車后，將小車抓斗落在指定地點(diǎn)準(zhǔn)備換鋼繩，李?負(fù)責(zé)處理斷股鋼繩，劉?負(fù)責(zé)清理抓斗滑輪旁的積煤。兩人配合將鋼繩更換后，李?要劉?到操作室將小車退到煤堆貨位上，李?去小車室頂棚將斷股鋼繩放下來，17︰50分左右，劉?聽到李?的動車喊話指令，按電鈴表示要動小車，李?喊?可以動車?，劉?將小車由西向東開往指定位臵，降落抓斗，等了一會沒見李?下來調(diào)整新鋼繩，就喊李?，仍沒有回答，劉急忙從操作室來到小車頂棚，看見李?倒在小車邊板與走道防護(hù)欄桿之間，立即打電話通知值班室，并與工友一起將李軍抬下，送職工醫(yī)院搶救，因李?（男，29歲）胸部嚴(yán)重?cái)D傷，經(jīng)醫(yī)院全力搶救無效死亡。

事故原因：

1、丙班班長李?同志下達(dá)啟動小車指令前，沒有及時從小車頂棚下到安全通道上，龍門吊司機(jī)劉?動車前警鈴后，確認(rèn)不到位，開動小車由西向東運(yùn)行過程中，李?沒等小車停穩(wěn)跨欄下車被擠在小車鐵棚門外邊板與欄桿之間，是造成事故的直接原因。

2、間接原因

① 車間安全管理失控。如龍門吊司機(jī)崗位作業(yè)指導(dǎo)書（4.2.4更換鋼繩作業(yè)）沒有互相配合作業(yè)安全協(xié)調(diào)確認(rèn)的內(nèi)容，技術(shù)操作規(guī)程58頁的（3.8、3.5）中安全注意事項(xiàng)也無具體內(nèi)容，班組預(yù)知預(yù)控課題控制措 施不具體，對此，沒有按公司要求檢審。龍門吊更換鋼繩屬二級風(fēng)險作業(yè)，車間沒有措施。

② 班組安全活動流于形式，沒有針對性的安全交底，沒有認(rèn)真組織預(yù)知預(yù)控課題訓(xùn)練學(xué)習(xí)。

③ 焦化廠技術(shù)操作規(guī)程、作業(yè)指導(dǎo)書不完善，崗位配合作業(yè)確認(rèn)制度不健全，沒有認(rèn)真組織檢審。

④ 龍門吊上下配合作業(yè)聯(lián)系信號，只有司機(jī)操作室按電鈴，而在小車上方作業(yè)人員采用喊話方式聯(lián)系，很容易受外界環(huán)境影響。

⑤ 設(shè)備點(diǎn)巡檢流于形式，所查當(dāng)班點(diǎn)檢本記錄上登記為無任何異常。事故責(zé)任分析：

1、丙班班長李?指令動小車前，沒有及時從小車棚下到安全通道上，而在小車運(yùn)行沒停穩(wěn)的情況下跨護(hù)欄下車，負(fù)有直接責(zé)任。

2、龍門吊司機(jī)劉?配合李軍更換鋼繩后，在接到動車指令，按程序按電鈴動車前確認(rèn)不到位，負(fù)有一定責(zé)任。

3、備煤車間二極作業(yè)風(fēng)險管理失控，領(lǐng)導(dǎo)負(fù)有直接管理責(zé)任。

4、焦化廠領(lǐng)導(dǎo)負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。預(yù)防措施：

1、將事故通報(bào)全公司，組織職工認(rèn)真討論，做到舉一反三，從中吸取教訓(xùn)，提高全員安全意識。

2、焦化廠組織開展崗位作業(yè)指導(dǎo)書的檢審?fù)晟蒲a(bǔ)充工作，建立健全車間、崗位之間配合作業(yè)的相關(guān)規(guī)定及確認(rèn)制度。

3、焦化廠機(jī)動部門要增加針對龍門吊上下互相確認(rèn)的有效聯(lián)系信號裝臵，并建立相關(guān)制度。公司各單位要組織本單位對有類似的作業(yè)文件、制度進(jìn)行查審。

4、落實(shí)二級以上風(fēng)險作業(yè)過程監(jiān)控管理。

八、新舊變化安全要跟上，危險認(rèn)識不清踉事故

事故時間：2005年3月4日凌晨5點(diǎn)35分 事故類別：起重傷害 事故經(jīng)過：

2005年3月4日，天津天鋼集團(tuán)有限公司二鋼天車工段丙班上夜班，班中發(fā)現(xiàn)新煉6#80T天車小車主卷下滑，經(jīng)查后調(diào)整了抱閘，早上5點(diǎn)左右發(fā)現(xiàn)主卷還溜，經(jīng)副班長田??檢查確認(rèn)閘皮磨損嚴(yán)重需更換。田??下車向值班主任姚??和班長齊??匯報(bào)。班長齊??決定停用6#80T天車，更換閘瓦，并讓6#80T天車司機(jī)王??盯7#75T天車，準(zhǔn)備兌下班前最后一包鐵水。由田??帶領(lǐng)杜??、朱??二人換6#80T天車閘瓦。三人先到常日班倉庫拿閘瓦。上車后發(fā)現(xiàn)其中一塊閘瓦拿錯了，田??就叫朱??下去調(diào)換閘瓦，田??和杜??留在車上做更換閘瓦的準(zhǔn)備工作。5點(diǎn)35分左右，7#75T司機(jī)王??聽到調(diào)度要天車哨聲后，認(rèn)為是要7#75T天車，隨后鳴鈴警示，三次警示以后就點(diǎn)動7#75T天車控制器，擠靠6#80T天車，在擠靠后未發(fā)現(xiàn)異常就又?jǐn)D靠兩次，（行程距離約1.5米），此時在6#80T天車上的田??和杜??聽到鳴鈴警示后，立即蹲下身來，在兩車擠靠過程中，杜??（男，45歲）看到主卷減速機(jī)箱頂放著充電照明燈，怕被廠房下懸花梁碰掉，就突然起身伸左手去拿燈，被后邊的下懸花梁的斜水平拉梁與主卷減速機(jī)擠傷腹部和左手臂，經(jīng)送市第三中心醫(yī)院搶救無效死亡。

事故原因：

a、直接原因：杜??在換新煉6#80T天車抱閘閘瓦時，知道此處的危險性（新煉6#80T天車裝上后，廠房下懸花梁與小車主卷減速機(jī)箱頂最小間距為35MM，國標(biāo)為220MM），所以杜??在聽到鳴鈴警示后就蹲下身來，當(dāng)他發(fā)現(xiàn)充電照明燈有被碰掉的可能性時，就突然起身伸左手去拿燈，忽視了上方空間存在的危險性，是造成這起事故的直接原因。

b、主要原因：煉鋼車間由于新煉6#80T天車與老6#75T天車，在噸 位和結(jié)構(gòu)上發(fā)生了變化，天車工段對存在的危險性沒有及時對原操作規(guī)程和制度進(jìn)行修改、補(bǔ)充和完善，沒有按?三同時?的要求去落實(shí)整改，是造成這起事故的主要原因。

c、間接原因：煉鋼車間天車改造后知道存在著危險性，在新車更換閘瓦前，沒有認(rèn)真落實(shí)好公司的安全生產(chǎn)?現(xiàn)場確認(rèn)制?，在教育、監(jiān)護(hù)、措施等方面不到位。是造成這起事故的間接原因。預(yù)防措施：

1、今后凡天車發(fā)生故障時，嚴(yán)禁頂車檢修，必須頂車時檢修人員要撤離天車小車或大車傳動部位，站到安全的位臵上，否則不準(zhǔn)動車，司機(jī)要在車上監(jiān)護(hù)。

2、在全廠范圍內(nèi)認(rèn)真吸取事故的教訓(xùn)，發(fā)動職工對照本崗位安全操作規(guī)程查找漏洞、補(bǔ)充完善。

3、將新煉6#80T天車在生產(chǎn)過程中的檢查和檢修列入B類危險源（點(diǎn)）嚴(yán)格監(jiān)控。

4、煉鋼跨調(diào)動天車，改由值班調(diào)度人員用高音話筒呼叫車號調(diào)動天車。事故責(zé)任分析：

①天車工段丙班一組組長杜??，在天車頂車過程中，發(fā)現(xiàn)充電照明燈有碰掉的可能，此時他忽略了臵身所處的危險，起身伸手拿燈，被廠房下懸梁和減速擠傷死亡，應(yīng)對這起事故負(fù)直接責(zé)任，因本人死亡免于追究。

②煉鋼跨天車由75T改為80T,天車布局發(fā)生變化后，天車工段作為使用部門忽視了其潛在的危險性，沒有制定有效的預(yù)防措施。天車工段工段長高??作為工段第一責(zé)任人應(yīng)對?2005年3月4日?工亡事故負(fù)有主要的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

③主管設(shè)備工作的副廠長陳??，在煉鋼車間新煉6#80T天車改造設(shè)計(jì)中，對安全工作重視不夠，忽略了現(xiàn)場環(huán)境變化存在的危險性。違反 22 公司各級安全生產(chǎn)責(zé)任制第六條、第一款?對因設(shè)備建（構(gòu)）筑物原因造成的傷亡事故負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任?。第四款?對不符合國家法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)及存在重大設(shè)備隱患的設(shè)備、設(shè)施，要及時解決，對暫時不能解決的在采取可靠的防范措施的同時，按權(quán)限及時上報(bào)上級主管領(lǐng)導(dǎo)和部門?。

④主管老廠生產(chǎn)和安全工作的廠長助理朱??，在天車噸位和布局發(fā)生變化后，是否達(dá)到安全生產(chǎn)的要求，沒有進(jìn)行深入的了解，不知道存在的危險性。違反公司各級領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制第四條、第一款?堅(jiān)持管生產(chǎn)必須管安全的原則，協(xié)助廠長管理本單位安全生產(chǎn)工作。對分管范圍內(nèi)的安全工作負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任?。

⑤安技科科長秦??，在新煉6#80T天車改造后是否符合安全生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，沒有及時的發(fā)現(xiàn)問題，責(zé)成有關(guān)部門采取措施。

⑥設(shè)備動力科長孫??，作為設(shè)備管理部門的主要負(fù)責(zé)人，在新煉6#80T天車改造設(shè)計(jì)中對安全工作重視不夠，只考慮天車本身安全，忽略了現(xiàn)場環(huán)境的變化存在的危險性。違反公司各級安全生產(chǎn)責(zé)任制第三章第二條第二款?定期組織對各種機(jī)械設(shè)備和工業(yè)建筑物進(jìn)行安全檢查，對不符合安全技術(shù)規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)的要及時解決，對暫時解決不了的在向上級有關(guān)部門及領(lǐng)導(dǎo)上報(bào)的同時，必須立即采取可靠的防范措施?。

⑦天車工段副段長劉??分管設(shè)備工作，在新煉6#80T天車改造設(shè)計(jì)中，應(yīng)協(xié)助工段長及時完善安全規(guī)程和管理制度，但本人沒有認(rèn)真對待，對因設(shè)備和技術(shù)原因造成的傷亡事故負(fù)責(zé)。

⑧天車工段丙班副班長??，在與杜??共同更換閘瓦時，沒有做好現(xiàn)場安全確認(rèn)，現(xiàn)場確認(rèn)不到位，對事故負(fù)有一定責(zé)任。

⑨煉鋼廠廠長潘??負(fù)責(zé)全面工作，雖然重點(diǎn)負(fù)責(zé)新廠二期建設(shè)，違反公司各級安全生產(chǎn)責(zé)任制第二條第一款?對企業(yè)職工在生產(chǎn)過程中的安全健康負(fù)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，支持并督促分管其他工作的副廠長做好分管范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作?。

九、高空作業(yè)危險多，上下直梯防墜落

事故時間：2005年3月5日10時35分 事故類別：高處墜落 事故經(jīng)濟(jì)損失：9.8萬元 事故經(jīng)過：

2005年3月5日，按照酒鋼（集團(tuán)）公司生產(chǎn)指揮中心3#、4#高爐休風(fēng)檢修項(xiàng)目計(jì)劃安排，為配合煤氣管線接點(diǎn)，動力廠燃?xì)獠繉Ω摺⒔範(fàn)t煤氣管線進(jìn)行停氣臵換。2005年3月4日上午11：30，動力廠在廠三樓會議室按照計(jì)劃安排召開休風(fēng)檢修會議，落實(shí)休風(fēng)檢修項(xiàng)目，要求各專業(yè)部于3月4日下午，召開會議學(xué)習(xí)制定的休風(fēng)檢修安全措施，并要求各班在作業(yè)前要進(jìn)行安全交底。根據(jù)燃?xì)獠孔鳂I(yè)計(jì)劃安排，由洗滌作業(yè)區(qū)作業(yè)人員安??、張??、張?負(fù)責(zé)打開去3#高爐DN1600高爐煤氣管道16#、17#人孔，并指定安??為安全負(fù)責(zé)人，煤氣防護(hù)站丁??負(fù)責(zé)現(xiàn)場煤氣監(jiān)測。3月5日8：20的班前會上，由班長寇??按照休風(fēng)檢修安全措施和作業(yè)安全規(guī)程對作業(yè)人員進(jìn)行了安全交底，要求在打開人孔蓋前必須佩戴好氧氣呼吸器，上下直梯要注意防滑。10：10分，安??、張??攜帶氧氣呼吸器上到16#人孔平臺進(jìn)行打人孔作業(yè)，張?與寇??攜帶氧氣呼吸器上到17#平臺進(jìn)行打人孔作業(yè)。張?與寇??打完17#人孔后來到16#人孔直梯旁，看到安??、張??將16#人孔螺栓松開剩余最后兩個螺栓時，安??讓張??先下平臺，張??等安??戴好氧氣呼吸器后，帶著自己的工具從直梯下到地面，安??戴好氧氣呼吸器將人孔蓋打開后，發(fā)現(xiàn)人孔蓋下面的石棉板蓋住了人孔，煤氣難易放散出來，于是又將壓在人孔蓋下面的石棉板撕爛，然后順著直梯往下走到了9.0米處時（直梯高14.1米），張?就轉(zhuǎn)移了視線，此時大約10：35分左右，張?聽到梯子上有響動后立即向發(fā)出聲音的地方看去，張?發(fā)現(xiàn)安??已從直梯上墜落到地面，落地后人與 氧氣呼吸器分離。與此同時，寇??、張??及現(xiàn)場負(fù)責(zé)煤氣檢測的防護(hù)站作業(yè)人員丁??聽到響動后，安??已經(jīng)落地。看到這種情況，現(xiàn)場作業(yè)人員寇??立即打電話報(bào)告部領(lǐng)導(dǎo)，現(xiàn)場負(fù)責(zé)煤氣檢測的作業(yè)人員丁??解開安??的腰帶和衣領(lǐng)，其他作業(yè)人員及時攔截住一輛過往車輛將安??抬到車上，在車上，丁??給安??做了人工呼吸，寇??打電話報(bào)告酒鋼醫(yī)院急救室說有人負(fù)傷要求準(zhǔn)備急救。安??被送到酒鋼醫(yī)院后，已經(jīng)準(zhǔn)備好的值班醫(yī)生立即進(jìn)行搶救，由于安??（男，36歲）顱腦損傷嚴(yán)重，經(jīng)醫(yī)院搶救無效，于3月5日11：20死亡。

事故原因：

1、直接原因

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查取證，在排除了CO中毒的可能性以及安??不宜從事煤氣作業(yè)的條件后，認(rèn)為作業(yè)人員安??在下梯子的過程中，不慎墜落是造成此次高處墜落事故的直接原因。

2、間接原因

酒鋼動力廠對本次作業(yè)中的部分危險因素認(rèn)識不足。在直梯上沒能夠設(shè)立安全警示標(biāo)志；對高處作業(yè)直梯存在的危險因素認(rèn)識不足，安全交底不詳細(xì)；安全互保責(zé)任落實(shí)不夠等因素是造成此次事故的間接原因。

事故責(zé)任分析：

1、酒鋼動力廠燃?xì)獠肯礈熳鳂I(yè)區(qū)二煤壓站職工安??在本起事故中不慎從9米高處墜落，在本起事故中負(fù)有直接責(zé)任。

2、酒鋼動力廠燃?xì)獠坎块L高??、副部長王?為本部安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，履行工作職責(zé)不到位，對本起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

3、酒鋼動力廠主管安全生產(chǎn)的副廠長王?，履行工作職責(zé)不到位，對本起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

4、酒鋼動力廠廠長蒲??、黨委副書記邵??履行安全生產(chǎn)工作職 25 責(zé)不到位，對本起事故的發(fā)生負(fù)有一般領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

預(yù)防措施：

1、酒鋼（集團(tuán)）公司動力廠在今后的工作中要牢固樹立?以人為本?的管理理念，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，防止事故發(fā)生。

2、酒鋼（集團(tuán)）公司動力廠將本起事故通報(bào)全廠，從3月7日開始，在全廠開展為期一個月的事故反思活動，并結(jié)合正在全廠進(jìn)行的危險源辯識工作，認(rèn)真開展作業(yè)前的動態(tài)危險源辯識，堅(jiān)決做到作業(yè)前先進(jìn)行危險源動態(tài)辯識，制定和采取切實(shí)可行的安全措施后，再進(jìn)行檢修和操作。

3、酒鋼（集團(tuán)）公司動力廠對各種能源介質(zhì)管網(wǎng)上所有作業(yè)平臺、直梯立即進(jìn)行一次全面檢查，對不符合設(shè)計(jì)規(guī)范或有設(shè)計(jì)缺陷和不便于檢修作業(yè)的平臺、直梯制定切實(shí)可行的整改計(jì)劃，逐項(xiàng)落實(shí)整改計(jì)劃。

4、酒鋼（集團(tuán)）公司動力廠在今后的工作中要認(rèn)真細(xì)致的對作業(yè)人員進(jìn)行安全交底，逐項(xiàng)落實(shí)制定的檢修作業(yè)安全措施及通用安全規(guī)程中的安全注意事項(xiàng)。

5、酒鋼（集團(tuán)）公司動力廠要認(rèn)真貫徹落實(shí)《安全生產(chǎn)法》等法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，對作業(yè)現(xiàn)場不安全因素進(jìn)行嚴(yán)密確認(rèn)，創(chuàng)造安全良好的安全環(huán)境。

十、采區(qū)爆破峒室內(nèi)CO濃度升高，報(bào)警器響仍冒險作業(yè)不撤離

事故時間：2005年3月5日17時 事故類別：中毒 事故經(jīng)過：

3月5日，太鋼峨口鐵礦選礦廠早會安排2峒停車72小時，并通報(bào)礦作業(yè)計(jì)劃，準(zhǔn)備于16:00對采礦廠北區(qū)2峒1648水平進(jìn)行降段中孔爆破。當(dāng)日，選礦廠破碎車間早會安排借2#峒停車機(jī)會更換鄂式破碎機(jī)齒板。

10:30許，破碎維修班起重工王??等6人進(jìn)入2#峒室，開始做更換鄂式破碎機(jī)齒板的準(zhǔn)備工作。隨后維修班班長姜??等人陸續(xù)進(jìn)入2#峒室，檢修人員共11人。

14:30許，破碎車間副主任閆??到達(dá)2#峒參與檢修。此時峒內(nèi)連同重板操作工韓??、電工孫??、爆破工郝??共有15人。

15:25許，破碎車間主管郝??接到選礦廠調(diào)度薛?電話通知，2#峒井口16:00放炮，要求峒內(nèi)檢修人員先撤離到安全地帶，并注意CO含量。郝??隨即電話告知了當(dāng)班副班長楊??，但維修作業(yè)沒有停止。

16:05許，北區(qū)2峒降段爆破完畢，此次爆破孔數(shù)133個，總延米1855米，總裝藥量57.635噸，其中銨油炸藥30.075噸，乳化炸藥27.56噸。

16:15許，破碎車間主管郝??再次接到廠調(diào)度薛?電話通知，2#峒井口炮已響，可以檢修，但進(jìn)峒時要注意CO含量并測試。郝??又打電話將這一情況告知了楊??。

16:41:40，安裝在重板平臺上的固定式CO監(jiān)測報(bào)警器指示燈開始閃爍，出現(xiàn)第一次報(bào)警，表明峒內(nèi)CO濃度超出安全范圍。

16:43許，電工孫??持手持式CO監(jiān)測報(bào)警器到破碎腔口監(jiān)測，###并觀看固定式CO報(bào)警器后（據(jù)當(dāng)班作業(yè)記錄顯示此時CO濃度達(dá)到353ppm，超出正常范圍≤30ppm的近12倍），回到重板值班室，（因所有維修人員都在重板值班室避峒內(nèi)松動齒板的第4炮），向值班室的人說CO濃度有點(diǎn)高，班長姜??說沒事，工人們出來繼續(xù)干活，姜??和閆??留在值班室商量工作。

16:514:24，鉗工沈??在未系安全帶的情況下，進(jìn)入深度為5.6米的鄂破腔內(nèi)，清除放炮松動的楔鐵。

17:00:53，鉗工范??發(fā)現(xiàn)沈??情況異常，忙進(jìn)入鄂破腔內(nèi)搶救。緊接著當(dāng)班副班長楊??、鉗工郎??也一同進(jìn)入鄂破腔，此時，電工孫??打電話將2峒有人暈倒的消息通知了當(dāng)時在2峒驅(qū)動站操作室的鉗工郝??，郝??隨即將此消息告訴了在1峒電工班檢查工作的車間主任張??。

17:03，得知消息的姜??、閆??先后從重板值班室走出來，姜??也進(jìn)入鄂破腔內(nèi)救人。

從17:04分開始，重板平臺上的其他人員陸續(xù)出現(xiàn)暈眩、無力等現(xiàn)象。閆??組織工人自救，并向鄂破腔內(nèi)輸送氧氣。

17:20許，當(dāng)班維修工安??、破碎主控操作室操作工祁??先后將2#峒有人中毒的情況報(bào)告了選礦廠調(diào)度薛?、高??。當(dāng)時在廠調(diào)度室的選礦廠副廠長康??、生產(chǎn)技術(shù)組組長王??隨即趕赴現(xiàn)場，并開始組織廠內(nèi)人員、器材、車輛全力救援。

17:25，峒外人員進(jìn)入峒內(nèi)開始組織搶救，17:26:42，破碎工段維修班尹??進(jìn)入鄂破腔救人，不久暈倒在腔內(nèi)。

17:33:25，破碎車間值班副主任尹?進(jìn)入鄂破腔內(nèi)，從鄂破觀察孔救出尹??。

17:50，峨口鐵礦調(diào)度姚??接到報(bào)警電話后，先后通知了峨礦醫(yī)院、礦生產(chǎn)安全科科長劉??，礦總工程師王??、礦長米??接到報(bào)警

###后，開始動用全礦有效力量組織救援。

從18:20—19:09:24，出事現(xiàn)場在選礦廠副廠長康??、破碎車間主任張??組織下，先后將范??、楊??、沈??、郎??、姜??從鄂破腔內(nèi)救出陸續(xù)送往峨礦醫(yī)院救治。但在施救過程中，由于呼吸器、防毒面罩等救援設(shè)施短缺，救援人員缺乏必要的自我保護(hù)設(shè)施，在救援過程中先后有27名職工出現(xiàn)中毒現(xiàn)象，被送往峨礦醫(yī)院急救。經(jīng)檢查診斷，27名職工沒有生命危險，但最早進(jìn)入鄂破腔內(nèi)的5名職工雖經(jīng)多方搶救，終因中毒過重，于3月6日凌晨先后死亡。

事故發(fā)生后，峨礦黨政領(lǐng)導(dǎo)調(diào)動一切人力、物力，全力救治傷員，并成立了?3〃5?事故指揮部，下設(shè)醫(yī)療救治組，事故調(diào)查組、善后組、安全生產(chǎn)組、保障組、后勤服務(wù)組，積極開展事故后的各方面工作。太鋼（集團(tuán)）公司和礦業(yè)公司領(lǐng)導(dǎo)高度重視，調(diào)動太鋼總醫(yī)院、煤氣防護(hù)站的人力和裝備趕赴峨礦救援。從3月6日1:30開始，共分6批將27名中毒人員轉(zhuǎn)入太鋼總院進(jìn)一步觀察治療。目前，已全部康復(fù)出院。

事故原因：

（一）直接原因

3月5日16:05，峨口鐵礦2#溜井降段爆破，爆破瞬間產(chǎn)生的CO有毒氣體在爆炸沖擊波和爆炸氣體壓力的作用下，在巖層中向低壓區(qū)擴(kuò)散，其中一部分進(jìn)入溜井料層中。其時，選礦廠破碎車間維修班等15名職工正在爆破區(qū)下方136米處的2#峒室進(jìn)行鄂式破碎機(jī)維修專業(yè)，峒室主風(fēng)機(jī)一直運(yùn)行，向通風(fēng)井外抽風(fēng)，導(dǎo)致峒室內(nèi)形成負(fù)壓。溜井內(nèi)蓄積的CO有毒氣體在峒室內(nèi)負(fù)壓作用下，延溜井——溜井下口付井——重板給料機(jī)——鄂式破碎機(jī)腔這樣一條密閉通道移動，通過重板罩進(jìn)入深度為5.6米的鄂破腔，形成一個相對密閉的高濃度區(qū)域。在CO監(jiān)測報(bào)警器已響，CO濃度升高的情況下，當(dāng)班 班長姜??沒有下達(dá)撤離人員的命令，仍違章指揮工人繼續(xù)作業(yè)。當(dāng)班工人沈??在未系安全帶的情況下，違章進(jìn)入深度為5.6米的鄂破腔內(nèi)作業(yè)，中毒暈倒。

副班長楊??未傳達(dá)和執(zhí)行廠調(diào)度，在2#溜井降段爆破前停止作業(yè)，撤離人員的命令。當(dāng)班作業(yè)人員范??、楊??、郎??、姜??在CO濃度升高報(bào)警后，未采取有效防范措施的情況下，冒險進(jìn)入鄂破腔內(nèi)救人，導(dǎo)致自身中毒身亡。破碎車間參與維修作業(yè)的副主任閆??，未及時有效制止當(dāng)班班長姜??違章指揮行為，也未及時組織作業(yè)人員迅速撤離現(xiàn)場。是這次事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

峨口鐵礦對職工安全生產(chǎn)知識、操作規(guī)程和自我防護(hù)措施的三級培訓(xùn)教育不夠重視，疏于現(xiàn)場管理，對職工違章指揮、違章作業(yè)監(jiān)督管理不力。在現(xiàn)場施救過程中，施救人員自我防護(hù)措施不當(dāng)，安全防范意識不強(qiáng)，缺乏對此類事故的應(yīng)急救援能力和必要的應(yīng)急救援設(shè)施，致使27名施救人員不同程度中毒。同時，峨口鐵礦對采區(qū)爆破產(chǎn)生的CO有害氣體對底部峒室維修人員的危害性缺乏足夠的認(rèn)識，在檢修作業(yè)中未采取有效的防范措施，是事故發(fā)生的間接原因。

經(jīng)濟(jì)損失：

據(jù)初步測算，本次事故的直接經(jīng)濟(jì)損失為32.87萬元，其中醫(yī)療救護(hù)費(fèi)2.12萬元，喪葬費(fèi)3.42萬元，撫恤費(fèi)、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用25.63萬元，歇工工資0.7萬元，善后處理費(fèi)用1萬元。

事故責(zé)任分析：

1、姜??，當(dāng)班維修班班長，在得知2峒內(nèi)CO濃度升高，重板平臺上的固定式CO報(bào)警器響后，沒有迅速組織工人撤離到安全地帶，而是違章指揮工人進(jìn)入鄂破腔內(nèi)冒險作業(yè)，在已有4名工人暈倒的

#情況下，仍未采取有效防護(hù)措施，冒險進(jìn)入腔內(nèi)救人，導(dǎo)致自身死亡。對這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

2、楊??，當(dāng)班維修副班長，未傳達(dá)和執(zhí)行廠調(diào)度在2#溜井降段爆破前停止作業(yè)，撤離人員的命令。自我安全意識淡薄，在未采取有效防護(hù)措施的情況下，冒險進(jìn)入腔內(nèi)救人，導(dǎo)致自身中毒死亡。并對鉗工范??、郎??的死亡負(fù)有直接責(zé)任。

3、沈??，當(dāng)班鉗工，自我保護(hù)意識差，在CO嚴(yán)重超標(biāo)的情況下，未采取有效措施，違章進(jìn)入鄂破腔內(nèi)作業(yè)，導(dǎo)致中毒死亡。對這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

4、閆??，破碎車間副主任，生產(chǎn)、安全、設(shè)備技術(shù)管理分管領(lǐng)導(dǎo)，作為現(xiàn)場車間領(lǐng)導(dǎo)對CO的危害性認(rèn)識不足，對職工執(zhí)行CO監(jiān)測監(jiān)控作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督不力，對職工危險辯識的日常教育不到位，對班長違章指揮，工人違章作業(yè)未及時制止，也未及時采取有效措施，組織工人迅速撤離到安全地帶，對這次事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

5、張??，破碎車間主任，車間安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未嚴(yán)格履行法定安全管理職責(zé)，安全管理不到位，對車間職工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不力，對職工嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程督促不嚴(yán)，對職工危險辯識的日常教育不到位，對這次事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

6、康??，峨礦選礦廠副廠長，對選礦廠安全生產(chǎn)負(fù)具體領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，未嚴(yán)格履行法定安全管理職責(zé)，組織全廠安全教育培訓(xùn)不力，在領(lǐng)導(dǎo)組織的多次安全生產(chǎn)檢查中，未能及時發(fā)現(xiàn)CO的危險性，在事故救援過程中對職工自我防護(hù)措施落實(shí)得不好，對廠內(nèi)救援器材、設(shè)備的購臵抓得不力，對這次事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

7、王??，峨口選礦廠安全主管，對違章指揮、違章作業(yè)行為監(jiān)

督檢查不力，編制安全技術(shù)規(guī)程、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)時對CO的危害性缺乏足夠的預(yù)見性，對職工特別是轉(zhuǎn)崗人員的安全技術(shù)知識教育培訓(xùn)抓得不力，對這次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

8、白?，峨礦選礦廠廠長，選礦廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未嚴(yán)格履行法定安全管理職責(zé)，平時對干部職工管理不規(guī)范，對存在CO危害的峒室區(qū)域沒有組織制訂應(yīng)急救援預(yù)案，事故發(fā)生后搶險救援設(shè)備設(shè)施明顯不足，對這次事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

9、王??，太鋼峨口鐵礦總工程師，是全礦安全生產(chǎn)工作的主要負(fù)責(zé)人，未嚴(yán)格履行法定安全管理職責(zé)，組織全礦職工安全教育培訓(xùn)不力，對全礦的安全現(xiàn)場管理工作監(jiān)督不嚴(yán)。對該起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

10、米??，太鋼(集團(tuán))有限公司峨口鐵礦長、書記，作為峨口鐵礦安全第一責(zé)任者，未嚴(yán)格履行法定安全管理職責(zé)，對全礦的安全生產(chǎn)工作重視不夠，督促檢查不力，對該起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

11、劉??，男，中共黨員，太鋼(集團(tuán))有限公司峨口鐵礦生產(chǎn)安全科科長，對職工的安全生產(chǎn)知識，特別是CO的危險辨識教育和培訓(xùn)重視不夠，對職工嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程督促不嚴(yán)，對這次事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。鑒于其從2月23日剛剛擔(dān)任生產(chǎn)安全科科長，時間較短，正在熟悉工作的過程中，從輕處罰。

12、馬??，太鋼礦業(yè)分公司生產(chǎn)部安全主管，對峨口鐵礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位，對峨口鐵礦職工安全意識、自我防護(hù)能力教育重視程度不夠，對這次事的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。

13、孫??，當(dāng)班電工，安全意識淡薄，對CO危害性的知識不足、認(rèn)識不到位，在監(jiān)測到CO濃度升高后，雖向有關(guān)人員作了匯報(bào)，但

未及時向當(dāng)班領(lǐng)導(dǎo)提出撤離人員的建議，有失職行為，對這次事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任

14、郝?，峨礦選礦廠當(dāng)班調(diào)度員，在得知2”峒降段爆破的具體時間后，未按選礦廠《職業(yè)病防治管理辦法》第三項(xiàng)“CO中毒傷害監(jiān)測管理”中第4條第1點(diǎn)要求迅速通知2#峒操作室和分廠安全管理部門，有失職行為，對這次事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。

15、太鋼(集團(tuán))有限公司峨口鐵礦，未制定CO事故應(yīng)急救援預(yù)案，對全礦職工特別是轉(zhuǎn)崗人員安全教育培訓(xùn)不力，也未為從業(yè)人員提供符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，對該起事故負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第82、83、85條之規(guī)定，并處17萬元罰款。

16、責(zé)成太鋼礦業(yè)分公司分管安全生產(chǎn)的經(jīng)理助理閻??，向太鋼(集團(tuán))有限公司寫出深刻的書面檢查，吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，強(qiáng)化各項(xiàng)安全措施的落實(shí)，嚴(yán)防各類事故的發(fā)生。

預(yù)防措施：

這次事故的發(fā)生，給國家和人民生命財(cái)產(chǎn)帶來嚴(yán)重?fù)p失，也充分暴露出峨口鐵礦在職工教育、現(xiàn)場管理、責(zé)任落實(shí)等方面存在的諸多問題，峨礦領(lǐng)導(dǎo)和全體干部職工要認(rèn)真吸取“3．5”CO中毒事故的深刻教訓(xùn)，“舉一反三”，引以為鑒。牢固樹立“安全第一、預(yù)防為主”的思想和“以人為本”的理念，切實(shí)加強(qiáng)對安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，逐級落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，確保各項(xiàng)安全防范措施真正落到實(shí)處。

1、峨口鐵礦領(lǐng)導(dǎo)和全體干部職工要認(rèn)真吸取“3．5”CO中毒事故的深刻教訓(xùn)，引以為鑒。牢固樹立“安全第一、預(yù)防為主“的思想和“以人為本”的理念，切實(shí)加強(qiáng)對安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，建立健全領(lǐng)導(dǎo)跟班作業(yè)制度，逐級落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和崗位責(zé)任制，規(guī)范作

業(yè)規(guī)程和作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保各項(xiàng)安全防范措施真正落到實(shí)處。

2、要結(jié)合春季安全大檢查，立即開展一次查隱患、查不足、查違章的“三查”和反麻痹、反僥幸、反違章的“三反”活動，對查出的問題要立即組織整改，杜絕各類事故的發(fā)生。

3、要結(jié)合這次事故中暴露出的職工安全意識淡薄，規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)、防護(hù)自救及救援知識不足等問題，有針對性地組織一次全員職工培訓(xùn)，特別是班組長和轉(zhuǎn)復(fù)崗人員的培訓(xùn)，提高作業(yè)人員的安全意識和安全素質(zhì)，強(qiáng)化職工的自我安全防范意識，特種作業(yè)人員必須持證上崗并嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)安全管理制度。

4、要認(rèn)真開展崗位練兵和危險源普查辨識活動，對確定的危險源，要制定防范措施，明確專人，24小時進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測監(jiān)控。要在全礦有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)臵明顯的安全警示標(biāo)志。

5、要不斷完善應(yīng)急救援預(yù)案，建立應(yīng)急救援體系。特別是要針對CO對礦山的危害性，制定CO中毒應(yīng)急救援預(yù)案，并適時進(jìn)行演練，有效提高應(yīng)對和處臵突發(fā)事件的能力。應(yīng)急救援預(yù)案要報(bào)市、縣安監(jiān)部門備案。

6、要嚴(yán)格按照國家有關(guān)要求，落實(shí)安全生產(chǎn)所必需的資金投入，配齊配足呼吸器、防毒面罩、安全帶等安全裝備，提高企業(yè)的整體安全裝備水平。

7、要為職工提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員正確佩帶和使用。

十一、吊刮渣機(jī)鋼絲繩斷裂，連人帶機(jī)落入平流池

事故時間：2005年3月16日18時45分左右 事故類別：淹溺 事故經(jīng)過：

2005年3月16日7時30分，馬鋼股份公司第一鋼軋總廠熱軋分廠水處理車間機(jī)械點(diǎn)檢作業(yè)長吳??在點(diǎn)檢班召開了班前會，布臵工作任務(wù)，同時將機(jī)械點(diǎn)檢作業(yè)區(qū)任務(wù)單及水處理車間工作聯(lián)系單交給機(jī)械點(diǎn)檢主操馬??，馬??找到運(yùn)行作業(yè)區(qū)作業(yè)長王??，王??根據(jù)工作聯(lián)系單要求簽上?當(dāng)天處理完成?意見，之后馬??返回點(diǎn)檢班將作業(yè)區(qū)工作票和聯(lián)系單交給各點(diǎn)檢員。

8時40分左右，點(diǎn)檢員宋??電話告訴吳??：2號平流池刮油刮渣機(jī)刮渣板鋼絲繩斷了一根，吳??叫宋??到現(xiàn)場再進(jìn)行確認(rèn)，10分鐘后，綜合作業(yè)區(qū)作業(yè)長陳??拿著2號刮渣機(jī)檢修工作聯(lián)系單來找吳??，吳??在檢修聯(lián)系單上簽了?立即處理?的意見，同時開出一張機(jī)械點(diǎn)檢作業(yè)區(qū)任務(wù)單交給此時來到辦公室匯報(bào)情況的點(diǎn)檢員宋??，吳??、宋??倆人到2號平流池，確認(rèn)刮渣板一根鋼絲繩斷了，就打電話給陳??，要他立即到2號平流池來，吳??告訴陳??：利用刮渣板上另一根鋼絲繩能不能把刮渣板提起來，陳??點(diǎn)動刮渣板控制按鈕，提升刮渣板，因刮渣板限位限制，刮渣板始終沒有抬到位，這時電器點(diǎn)檢員郭??來到2#平流池，陳??叫郭??把限位拆掉，郭??看了一下限位開關(guān)，返身去拿工具，并與另外一名電器點(diǎn)檢員楊?來到平流池，10時20分左右，限位拆完，點(diǎn)動按扭，仍不能將刮渣板提升到一定高度，于是大家商量下午再干。

13時左右，吳??在點(diǎn)檢班找到馬??，并告訴他?趕緊叫協(xié)力人員過來?，馬鋼機(jī)電公司馬鋼熱軋分廠水處理車間協(xié)力保產(chǎn)組組長（四隊(duì)鉗工組組長）王??接到馬??的通知，起重工周??拿來四根鋼絲繩（Ф6×37毫米），王??帶著鉗工王?、溫??、周??來到2號平流池，13時40分左右

大家開始干活，周??用鋼絲繩將刮渣機(jī)（停在2#平流池南邊）西頭的兩個吊耳穿上，王??將東頭的兩個吊耳穿上（鋼絲繩長約8米），鋼絲穿好后，王??把兩根鋼絲繩掛在行車的副鉤上，周??指揮馬鋼熱扎分廠行車駕駛員陳?試吊，當(dāng)刮渣機(jī)輪子離開軌道約45CM高度時，王??、王?、馬??3人上到刮渣機(jī)的東頭平臺上，刮渣機(jī)繼續(xù)往上吊，刮渣機(jī)離地面軌道約6米高度時，刮渣機(jī)刮渣板底部東頭露出水面，行車大車向東移了約5米，西頭的刮渣板仍在水里，王??在刮渣板上系了一根鋼絲繩，溫??上到行車頂部大梁上栓了一根鋼絲繩掛上手拉葫蘆后，王??開始拉葫蘆，將西頭的刮渣板拉出水面。西頭刮渣機(jī)刮渣板鋼絲繩換好后，趙??從池南面抓斗上爬到刮渣機(jī)平臺上，約18時20分，刮渣板中間、東頭鋼絲繩全部換好。王??卸手拉葫蘆松開鋼絲繩，行車大車往西移動，準(zhǔn)備就位，并將行車主鉤抓斗放到水底，王??在池的東頭拉栓刮板機(jī)上繩子調(diào)整位臵，溫??在西頭看刮渣機(jī)位臵，周??指揮行車落鉤。18時45分左右，刮渣機(jī)離地面還有3米時，突然一聲巨響（鋼絲繩斷繩），站在刮渣機(jī)平臺上的趙??、王??、王?、馬??隨刮渣機(jī)一起墜入平流池水中，趙??、王??、王?先后從池中浮出水面，并爬到池上，馬??一直沒有上來，在場人員立即通知車間主任和書記，總廠、公司領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門人員立即趕到事故現(xiàn)場，組織搶救，約23時40分左右，將馬??（男，34歲）打撈上岸，已經(jīng)死亡。

事故原因： ㈠、直接原因

起吊刮油刮渣機(jī)的鋼絲繩在作業(yè)過程中突然斷繩，致使刮渣機(jī)平臺上作業(yè)人員與刮渣機(jī)一起墜落池中，是這起事故的直接原因。

㈡、間接原因

1、起吊刮渣機(jī)的鋼絲繩選擇不當(dāng)，檢查不細(xì)。

2、檢修作業(yè)人員采用檢修方法不當(dāng)，未采取有效防范措施。

3、職工安全意識不強(qiáng)，現(xiàn)場的安全監(jiān)督檢查不力。事故責(zé)任分析：

1、馬鋼機(jī)電公司熱軋薄板廠水處理車間協(xié)力保產(chǎn)組在檢修前未制定檢修方案和安全措施，檢修過程中違反了?起重機(jī)械安全操作規(guī)程?，選用的鋼絲繩不當(dāng)，檢查不細(xì)，對這起事故負(fù)有重要責(zé)任。

2、馬鋼第一鋼軋總廠熱軋板分廠水處理車間主操馬??在配合協(xié)辦單位檢修中，違反了?起重作業(yè)安全操作規(guī)程?，對這起事故負(fù)有責(zé)任。

3、馬鋼第一鋼軋總廠熱軋分廠水處理車間在配合檢修工作中，安全交底不細(xì)，對作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查不力，對這起事故負(fù)有一定責(zé)任。

4、馬鋼機(jī)電公司四隊(duì)對職工安全教育不夠，對檢修現(xiàn)場督促檢查不力，對這起事故負(fù)有管理責(zé)任。

預(yù)防措施：

1、馬鋼機(jī)電安裝公司、馬鋼第一鋼軋總廠應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，認(rèn)真落實(shí)各級各類人員安全生產(chǎn)責(zé)任制，采取切實(shí)有效措施，確保安全生產(chǎn)。

2、檢修前應(yīng)制定檢修方案及有針對性的安全措施，并認(rèn)真落實(shí)。

3、加強(qiáng)對職工的安全教育培訓(xùn)，提高職工的安全意識和安全技術(shù)素質(zhì)，作業(yè)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程。

4、特種作業(yè)人員必須持有效操作證上崗。

5、加強(qiáng)對作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時整改。

十二、誤動壓輥壓下開關(guān)，導(dǎo)致壓輥壓下傷人

事故時間：2005年4月2日23時10分 事故類別：機(jī)械傷害 事故經(jīng)濟(jì)損失：12萬元 事故經(jīng)過：

2005年4月2日太鋼不銹冷軋廠精整工段2#縱切機(jī)組乙班上中班，15:40班長曹??組織本班職工曲??、趙?、黨??召開班前會，安排當(dāng)班工作。接班后，2#縱切沒有生產(chǎn)計(jì)劃、待料（無窄料）。本機(jī)組人員利用停機(jī)待料時間將周邊衛(wèi)生清理干凈。

21:00許，2#平整機(jī)平完窄料，生產(chǎn)科計(jì)劃員騰??安排2#縱切生產(chǎn),并告知作業(yè)長李?。生產(chǎn)科調(diào)度員張??通知檢驗(yàn)工王??到機(jī)組。21:30許，開始干第一卷厚度為1.5mm的窄料。曹??與曲??穿料，趙?吊卷過磅。

23:00許，生產(chǎn)完兩卷（卡號為：EA5040183和EA5032421）。23:10生產(chǎn)第三卷（卡號EA5040016）時，黨??在尾部打包小卷，曲??在壓輥下面（壓輥處于抬起狀態(tài)）給小卷標(biāo)寫卡片號，曹??操作橫剪剪料鋼帶后來到尾部操作臺進(jìn)行卷筒漲縮操作（準(zhǔn)備鋼卷離開卷筒操作），操作時，誤將壓輥啟動，壓輥壓下，將曲??頭部擠在卷筒和壓下的壓輥之間。曹??立即進(jìn)行抬起操作，抬起壓輥，并跑過去將曲抱起，黨??喊人，隨即檢驗(yàn)工王??用對講機(jī)報(bào)告調(diào)度臺，調(diào)度員張??立即撥打3019120通知急救中心，23:25救護(hù)人員趕到現(xiàn)場進(jìn)行急救。后又送到急救中心搶救，終因傷勢重，搶求無效，于2005年4月3日0:30死亡。

事故原因：

1、在壓輥下有人工作的情況下，操作人員在進(jìn)行卷筒縮徑操作時誤動壓輥壓下開關(guān)，導(dǎo)致壓輥壓下傷人，是造成事故的直接原因。

2、在鋼卷未離開卷筒的情況下，違反作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入卷筒與機(jī)架之間進(jìn)行標(biāo)號作業(yè)，使人體處于壓輥運(yùn)行范圍之內(nèi)，是造成事故的主要原因。

3、對職工違反作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，私自變更作業(yè)程序的行為未及時發(fā)現(xiàn)和制止，是造成事故的管理原因。

4、安全教育不夠，職工自我防護(hù)意識差，是造成事故的又一原因。事故責(zé)任分析：

1、班長曹??負(fù)責(zé)本班安全工作，對曲??違反作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)未加有效制止，在卷筒漲縮操作時，誤將壓輥開關(guān)啟動，致使壓輥壓下傷人，對本起事故應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。

2、記錄工曲??違反《2#縱切崗位操作標(biāo)準(zhǔn)》之記錄工第2條?對于頭尾切退下的小卷必須離開卷筒后，在內(nèi)、外圈進(jìn)行標(biāo)識卡號……?之規(guī)定，在鋼卷未離開卷筒的情況下，就進(jìn)入壓輥下標(biāo)號作業(yè)，對本起事故應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，3、精整工段工段長李??負(fù)責(zé)本工段安全管理，安全監(jiān)管不到位，標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)落實(shí)不好，對職工違標(biāo)作業(yè)未及時發(fā)現(xiàn)制止，對職工安全教育不夠，對本起事故應(yīng)負(fù)直接管理責(zé)任。

4、生產(chǎn)技術(shù)科安全主辦蘇?負(fù)責(zé)全廠安全專業(yè)管理，安全監(jiān)督檢查不到位，對本起事故應(yīng)負(fù)專業(yè)管理責(zé)任。

5、廠長助理高??分管全廠安全工作，標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)落實(shí)不夠嚴(yán)細(xì)，對職工安全教育不夠，對本起事故應(yīng)負(fù)主管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

6、廠長張??是廠的安全第一責(zé)任人，安全管理有漏洞，對本起事故應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

預(yù)防措施：

1、吸取事故教訓(xùn)，扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)被動局面。立即將事故傳達(dá)給每一名職工，并組織計(jì)論汲取教訓(xùn)汲取事故教訓(xùn)，開展反違章專項(xiàng)安全。

2、宣傳教育。在全廠組織一次事故反思活動，通過案例教育，提高職工安全意識；對全廠班組長以上的管理人員進(jìn)行一次安全責(zé)任落實(shí)方面的培訓(xùn)。

3、制度完善。對全廠各種作業(yè)是否有操作標(biāo)準(zhǔn)，作業(yè)程序是否明確進(jìn)行一次全面檢查。對查出的問題要制定整改計(jì)劃，八月底以前全部整改。

4、動態(tài)控制。加強(qiáng)現(xiàn)場動態(tài)安全管理，嚴(yán)格制度執(zhí)行，逐級檢查違章查處情況。

十三、鋼絲繩斷裂，吊鋼工砸傷

事故時間：2005年4月5日20時11分 事故類別：起重傷害 事故經(jīng)過：

2005年4月5日20時11分，唐鋼四軋廠一車間成品組在用龍門吊車裝鋼材時，吊鋼用的鋼絲繩突然異常斷裂，將吊鋼工艾??砸傷致死。

事故原因：

1、事故的直接原因

唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司四軋鋼廠一車間龍門吊車司機(jī)王?，在用龍門吊車吊起成品鋼材時，鋼絲繩突然異常斷裂砸在路過的艾??身上死亡，是造成這起事故的直接原因。

2、事故的主要原因

（1）唐鋼四軋鋼廠吊鋼工艾??在車間接手機(jī)電話，因車間內(nèi)噪音太大，吊鋼工艾??安全意識差，未進(jìn)行安全確認(rèn)，便從門口出來，當(dāng)鋼絲繩突然斷裂時龍門吊所吊鋼材正好砸在艾??的身上。

（2）唐鋼四軋鋼廠精整組的精整工胡??，急于鋼材入庫工作，安全規(guī)程觀念淡薄，違章作業(yè)，作了本不應(yīng)該自己做的龍門吊掛鉤工作，龍門吊起吊后又未與吊鋼工艾??打招呼，未作好警戒。

（3）唐鋼四軋鋼廠龍門吊車司機(jī)王?操作龍門吊車提升后，釣勾控制不穩(wěn)，操作技能差，致使吊物嚴(yán)重晃動，當(dāng)鋼絲繩斷裂時，砸在艾??身上。

（4）唐鋼四軋鋼廠，第一車間安全管理有漏洞，職工安全教育培訓(xùn)不夠，職工的職責(zé)不清、分工不細(xì)，針對性不強(qiáng)。

（5）職工規(guī)程觀念淡薄，安全意識不強(qiáng)，相互保安意識差。事故責(zé)任分析：

1、從事故原因分析來看，唐鋼四軋鋼廠一車間吊鋼工艾??，違章從

吊物下通過，是這起事故的直接責(zé)任者。

2、唐鋼四軋鋼廠精整工胡??在指揮龍門吊車起吊作業(yè)時，未與本崗位吊鋼工艾??聯(lián)系、未進(jìn)行好現(xiàn)場的安全警戒和確認(rèn)，對這起事故負(fù)有主要責(zé)任。

3、唐鋼四軋鋼廠龍門吊車司機(jī)王?，安全技能差，龍門吊車提升操作不當(dāng)，對該事故也負(fù)有重要責(zé)任。

4、唐鋼四軋鋼廠甲班班長霍??負(fù)責(zé)本班生產(chǎn)安全工作，對本班職工的安全管理不到位，安全教育不夠，各班組安全工作職責(zé)不清，對這起事故負(fù)有安全管理責(zé)任。

5、唐鋼四軋副廠長周??負(fù)有全面安全管理不到位，培訓(xùn)教育不夠，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

預(yù)防措施：

1、唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司要組織全體職工進(jìn)行安全教育，學(xué)習(xí)有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)及各項(xiàng)安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，并認(rèn)真進(jìn)行考核，不合格者不許上崗。

2、唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司要組織安全生產(chǎn)大檢查，一查領(lǐng)導(dǎo)違章指揮情況，二查現(xiàn)場事故隱患，三查違反安全操作規(guī)程，四查違反勞動紀(jì)律，五查事故隱患整改落實(shí)情況。

3、唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司要加大安全資金的投入，使安全裝臵符合國家安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范要求。對重點(diǎn)危險崗位、部位采取必要的安全防護(hù)措施并懸掛明顯的安全警示標(biāo)志。

4、唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司，要針對本單位安全管理的薄弱環(huán)節(jié)，開展安全技術(shù)攻關(guān)，不斷提高安全管理水平。

十四、新鋼種冶煉危險未預(yù)知，鋼水泄露引起火災(zāi)傷人

事故時間：2005年4月7日上午7時05分 事故類別：窒息 事故經(jīng)過：

2005年4月7日7時05分，寶山鋼鐵股份有限公司煉鋼廠轉(zhuǎn)爐一分廠2#RH真空精練裝臵按計(jì)劃對T91鋼種（鋼水溫度：1680℃）進(jìn)行處理，當(dāng)鋼包被頂升到位并下降至加合金位臵時，2#RH精煉處理工陳??發(fā)現(xiàn)操作室內(nèi)監(jiān)控顯示屏上顯示現(xiàn)場有火光，立即到現(xiàn)場確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)鋼包穿漏。陳迅速返回操作室告知當(dāng)班組長周?，并按《精煉處理中鋼包穿漏事故應(yīng)急預(yù)案》，操作液壓頂升裝臵讓鋼包下降，欲將鋼包臺車開出，但發(fā)現(xiàn)液壓頂升裝臵不動作。同時周?向當(dāng)班作業(yè)長陸??匯報(bào)事故情況。陳??馬上沖向1樓準(zhǔn)備實(shí)施手動放油緊急作業(yè)，剛跑至扶梯口就被氣浪沖至10.8米平臺。此時，正碰上趕來的當(dāng)班作業(yè)長陸??和夜班2#RH組長史??，但由于火勢迅猛，此時已經(jīng)無法進(jìn)入2#RH平臺。陸??立即聯(lián)系爐前作業(yè)長通知有關(guān)人員，史??迅速趕至2#扒渣機(jī)附近查看，發(fā)現(xiàn)并救出了自救逃生已燒傷的當(dāng)班組長周?。后經(jīng)現(xiàn)場察看發(fā)現(xiàn)：32#鋼包包壁與下渣線處發(fā)生鋼水泄漏，沖出的鋼水很快熔化了鋼包臺車上的托架，由于鋼包處于頂升狀態(tài)，在靜壓的作用下，鋼水大量涌出，沖刷在附近液壓站的墻面上，熔化了墻面上的鋼結(jié)構(gòu)立柱，鋼水進(jìn)入液壓室，再熔化高壓液壓管道（當(dāng)時工作壓力為200kg/cm2），造成高壓液壓油成霧狀噴出，瞬間引起火災(zāi)，大火燒穿了液壓站鋼板屋頂并迅速蔓延。事故造成2#RH部分液壓和電氣系統(tǒng)燒損，現(xiàn)場作業(yè)人員常??在操作室內(nèi)窒息身亡，周?嚴(yán)重?zé)齻ń?jīng)長海醫(yī)院全力搶救無效，于4月23日11時20分死亡）。

事故原因：

（一）直接原因

一煉鋼32號鋼包在2號RH真空精練裝臵處，鋼包內(nèi)鋼水泄漏，熔化液壓站墻體靠鋼包一側(cè)的廠房鋼柱，鋼水進(jìn)入液壓站引起液壓油燃燒，造成火災(zāi)。

（二）間接原因

1、煉鋼廠在新試T91特種鋼冶煉時對鋼包的特殊要求認(rèn)識不足，所采取的措施與鋼包實(shí)際工況不相適應(yīng)。

（1）T91冶煉時要求溫度高、處理時間長，造成鋼包耐材過度熔損。（2）該鋼包承擔(dān)的T91冶煉過于集中。

2、液壓站墻體采用的鋼梁結(jié)構(gòu)不適用實(shí)際使用要求。

3、鋼包的監(jiān)護(hù)與管理不到位。

（三）主要原因：技術(shù)和設(shè)計(jì)有缺陷

煉鋼廠在新試T91特種鋼冶煉時對鋼包的特殊要求認(rèn)識不足，所采取的措施與鋼包實(shí)際工況不相適應(yīng)。

事故責(zé)任分析：

煉鋼廠在新試T91特種鋼冶煉時對鋼包的特殊要求認(rèn)識不足，所采取的措施與鋼包實(shí)際工況不相適應(yīng)；液壓站墻體采用的鋼梁結(jié)構(gòu)不適用實(shí)際使用要求；鋼包的監(jiān)護(hù)與管理不到位是造成這起事故的原因。

（一）公司副總經(jīng)理、總經(jīng)理助理對事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的。

（二）煉鋼廠廠長陸??、煉鋼廠鑄鋼分廠廠長陳??、區(qū)域工程師趙?、生產(chǎn)技術(shù)室主任工程師牟??對事故負(fù)有管理責(zé)任。

（三）鑄鋼分廠當(dāng)班作業(yè)長黃??對事故負(fù)有直接責(zé)任。預(yù)防措施：

1、進(jìn)一步完善對特種鋼冶煉鋼包使用管理制度，尤其要加強(qiáng)對新鋼種冶煉過程中的監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)和消除各類事故隱患。

2、在2號RH設(shè)備恢復(fù)中已對液壓站進(jìn)行了防火、隔熱處理。

3、應(yīng)制定切實(shí)可行的事故應(yīng)急預(yù)案，組織專項(xiàng)檢查和預(yù)案演練。

4、加強(qiáng)對員工特別是新進(jìn)員工的安全教育，提高自我保護(hù)意識，開展對新進(jìn)廠員工、轉(zhuǎn)崗員工、外來培訓(xùn)、實(shí)習(xí)人員的專題安全教育。

5、加強(qiáng)危險源辨識，對鋼水泄漏可能引起火災(zāi)和人員傷亡事故的危險源進(jìn)行全面的辨識和整改。

十五、檢修作業(yè)確認(rèn)不到位，卷入旋轉(zhuǎn)設(shè)備中死亡

事故時間：２００ 5年4月１7日2時55分左右 事故類別：機(jī)械傷害 經(jīng)濟(jì)損失：15萬元 事故經(jīng)過：

２００５年4月１7日，重慶鋼鐵股份有限公司中板廠機(jī)修車間液壓鉗工丙班上夜班，時間從零時到早上８時,班組共有6人，宋?（班長）、李?、杜??在雙邊剪液壓站內(nèi)，負(fù)責(zé)雙邊剪區(qū)域液壓系統(tǒng)的設(shè)備維護(hù)工作，鄧??和張??在軋機(jī)液壓站內(nèi)，負(fù)責(zé)軋機(jī)區(qū)域液壓系統(tǒng)的設(shè)備維護(hù)工作，蔡遠(yuǎn)霞在軋機(jī)地下油庫內(nèi)。

2時03分，由于精軋機(jī)前臺西北角液壓油管破裂，宋?帶領(lǐng)李?、鄧??到事故點(diǎn)檢查故障，在熱軋等相關(guān)單位的配合下更換油管，48分鐘后搶修完畢，由調(diào)度室組織恢復(fù)了正常生產(chǎn)。

恢復(fù)生產(chǎn)后，處理設(shè)備故障剛回到軋機(jī)液壓站內(nèi)的鄧??發(fā)現(xiàn)液壓系統(tǒng)油位報(bào)警信號，便用站內(nèi)電話向廠調(diào)度室值班員明??通報(bào)?又漏了?，調(diào)度室值班員明??用對講機(jī)向3號操作臺發(fā)出了停止出爐的指令，隨后，鄧??叫張??關(guān)閉軋機(jī)油泵，鄧并用扳手在站內(nèi)關(guān)閉軋機(jī)1#液壓系統(tǒng)（軋機(jī)區(qū)域）的閘閥，然后到站外向正在洗手的宋?、李?說：?又漏了?，就向生產(chǎn)現(xiàn)場走去。

與此同時，正在軋機(jī)現(xiàn)場的調(diào)度室值班主任徐?發(fā)現(xiàn)，從精軋機(jī)前臺西北角噴出的液壓油在鋼板上引起燃燒。鄧??走到精軋機(jī)的走道上時與調(diào)度室值班主任徐?相遇，隨后徐?走到側(cè)輥道的水箱上，向6號操作臺做手勢叫3號操作臺不要再出鋼的停軋指令，鄧??便向故障點(diǎn)走去。

第一次故障恢復(fù)生產(chǎn)后，加熱爐一共已出爐四塊鋼坯，精軋機(jī)順利地完成了第一塊鋼板的軋制，并已進(jìn)入了其后工序；第二次故障時，精軋機(jī)正在軋制第二塊鋼板的過程中；粗軋機(jī)已完成了第三塊鋼板的軋

制，得到停軋指令后，3號操作臺將未軋的第四塊鋼坯退回加熱爐。精軋機(jī)前6號臺操作人員用軋機(jī)液壓系統(tǒng)的余壓基本完成第二塊鋼板的軋制，并通過精軋機(jī)將第二塊鋼板及第三塊半成品鋼板送到了后臺之后，將前臺導(dǎo)尺停在最小開口度，鎖死了精軋機(jī)前臺輥道，以防止后工序鋼板返回，精軋機(jī)前臺（6號操作臺控制區(qū)域）設(shè)備全部停車后。

在停軋指令下達(dá)且實(shí)施過程中，鄧??經(jīng)過粗軋機(jī)與精軋機(jī)之間的安全過橋到精軋前臺西北角（見附件8：事故現(xiàn)場圖）地溝處檢查漏油點(diǎn)，李?拿起工具跟隨其后，兩人相距約20米左右，當(dāng)李?走到鄧??檢查的部位時，鄧??告訴李?說：?沒有問題?。隨后，鄧??離開此處，經(jīng)過精軋機(jī)北面安全橋到達(dá)精軋機(jī)后臺東北角區(qū)域，李?又跟隨前往。鄧??直接進(jìn)入了精軋機(jī)后臺東北角地溝下面，檢查連桿平衡缸和彎輥缸油管是否漏油，剛趕到的李?則站在１.2米以外的地溝上，用手電筒幫助照亮。約20秒后，鄧??檢查完畢，一邊揮手一邊告訴李? ?沒有問題。走，走，走。?李?轉(zhuǎn)過身，剛走出三、四步遠(yuǎn)，就聽見鄧??的叫聲，回頭看見鄧??整個身體正隨機(jī)架輥連桿轉(zhuǎn)動，便高喊?停車?。此時，正在精軋機(jī)西北角檢查第一次故障點(diǎn)情況的值班主任徐?發(fā)現(xiàn)情況異常，立即向6號操作臺打?停車?的手勢，并與也在此處檢查故障的宋?一起高喊?停車?，隨即6號臺通知7號臺立即停機(jī)，機(jī)架輥連桿停止轉(zhuǎn)動。此時鄧??的衣服右前襟被絞在精軋機(jī)的機(jī)架輥傳動軸上。徐?立即通知重鋼總醫(yī)院和中板廠保健站，經(jīng)駐廠保健站醫(yī)生到場診斷，鄧??（男，53歲）已死亡。

事故原因：

1、事故直接原因

中板廠機(jī)修車間液壓丙班鉗工鄧??第二次去精軋機(jī)東北角地溝內(nèi)檢查油管爆管故障時，雖然值班主任下達(dá)停軋指令，但停軋的過程并未完成，完成軋制的第二塊鋼板和半成品的第三塊鋼板已輸送到精軋機(jī)后臺，45 精軋機(jī)后臺并未完成停車操作的情況下，鄧??在精軋機(jī)后臺東北角地溝內(nèi)檢查液壓管爆管故障，未與控制該區(qū)域設(shè)備的操作人員聯(lián)系和確認(rèn)，靠近正在旋轉(zhuǎn)的設(shè)備，被輸送紅鋼的精軋機(jī)后臺機(jī)架輥連桿絞傷死亡是事故的直接原因。

2、事故間接原因

（1）、正在軋機(jī)生產(chǎn)現(xiàn)場的中板廠調(diào)度室丙班值班主任徐?，作為夜班的生產(chǎn)組織、安全管理的最高負(fù)責(zé)人，且在故障發(fā)生現(xiàn)場，僅下達(dá)了精軋機(jī)前臺的停機(jī)操作指令，但精軋機(jī)后臺設(shè)備的停機(jī)指令還未完全執(zhí)行完畢的情況下，徐?失職同檢修職工一起檢查漏油點(diǎn)，沒有對本次故障處理起到有效的安全監(jiān)護(hù)組織作用，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。（2）、中板廠機(jī)修車間液壓丙班班長宋?，在精軋機(jī)后臺設(shè)備還未停機(jī)的情況下，沒有進(jìn)行有效的停機(jī)確認(rèn)，對職工到精軋機(jī)后臺地溝內(nèi)檢查漏油點(diǎn)的行為未進(jìn)行制止，是導(dǎo)致事故的間接原因之一。

3、管理原因

中板廠機(jī)修車間安全管理的力度不夠，對職工的違章行為失察，對安全規(guī)章制度的貫徹落實(shí)方面尚有差距，對職工有針對性的提高自我防護(hù)意識教育不力，是導(dǎo)致事故發(fā)生的管理原因。

事故責(zé)任分析：

１、中板廠機(jī)修車間維護(hù)丙班液壓鉗工鄧??，自我安全防護(hù)意識不強(qiáng)，在軋制線上正在送走紅鋼板的過程中，精軋機(jī)后臺并未完成停車操作的情況下，到精軋機(jī)后臺東北角地溝內(nèi)檢查油管故障，違反《重慶鋼鐵股份有限公司中板廠軋鋼區(qū)域檢修、搶修、交接班停車及換輥操作安全管理制度》（見附件3）中第3.1.3條：?進(jìn)行軋機(jī)區(qū)域的搶修時，必須可靠停檢修、搶修區(qū)域的電、高壓水，并待紅鋼完全通過軋機(jī)后，方能用水冷卻高溫檢修環(huán)境，對該區(qū)域?qū)嵤z修、搶修作業(yè)?和《重慶鋼鐵股份有限公司中板廠安全規(guī)程通則》（見附件4）中第2.15.11條：?…… 46 進(jìn)入運(yùn)轉(zhuǎn)設(shè)備區(qū)域?qū)嵤┳鳂I(yè)前，必須與設(shè)備操作人員取得聯(lián)系，經(jīng)操作人員同意并停機(jī)后，方可按程序進(jìn)行設(shè)備檢查或檢修、搶修作業(yè)……?的規(guī)定，靠近正在旋轉(zhuǎn)的連桿，從而導(dǎo)致事故的發(fā)生，鄧??應(yīng)負(fù)事故的主要責(zé)任。

2、中板廠調(diào)度室丙班值班主任徐?，當(dāng)時正在軋制現(xiàn)場指揮處理故障，作為夜班的生產(chǎn)組織、安全管理的最高負(fù)責(zé)人，雖然作出了停機(jī)指令，但停機(jī)指令還未完全得到執(zhí)行的情況下，自己去檢查精軋機(jī)前臺西北角故障點(diǎn)，而未認(rèn)真履行調(diào)度室值班主任崗位的生產(chǎn)組織和安全管理職責(zé)，對鄧??下到精軋機(jī)后臺東北角地溝內(nèi)檢查漏油故障的行為未及時制止，違反《重慶鋼鐵股份有限公司中板廠生安科調(diào)度值班主任崗位工作標(biāo)準(zhǔn)》（見附件５）中第3.3條?在生產(chǎn)過程中發(fā)現(xiàn)安全、質(zhì)量、工藝規(guī)程制度等違章作業(yè)現(xiàn)象要及時給予制止，并指出其利害關(guān)系……?的規(guī)定, 調(diào)度室丙班值班主任徐?應(yīng)負(fù)事故的次要責(zé)任。

3、中板廠機(jī)修車間液壓丙班班長宋?，在精軋機(jī)后臺還未將紅鋼板完全送出精軋機(jī)后臺，停機(jī)指令還未完全得到執(zhí)行的情況下，沒有進(jìn)行有效的停機(jī)確認(rèn)，作為班長的宋?對鄧??到精軋機(jī)后臺地溝內(nèi)檢查漏油點(diǎn)未進(jìn)行制止，機(jī)修車間液壓丙班班長宋?應(yīng)負(fù)事故的一定責(zé)任。

4、中板廠機(jī)修車間主任胡?作為該車間安全生產(chǎn)第一負(fù)責(zé)人，對規(guī)范職工檢查、檢修的行為及安全意識教育存在疏漏，對職工檢修作業(yè)過程中的安全管理和違章查處力度不夠，對職工有針對性的提高自我防護(hù)意識教育不力，機(jī)修車間主任胡?應(yīng)負(fù)事故的管理責(zé)任。

5、中板廠對車間的安全管理工作督促不夠，在安全規(guī)章制度的落實(shí)方面尚有差距，中板廠廠領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)負(fù)事故的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

預(yù)防措施：

１、要求機(jī)修車間及全廠各單位有針對性地加強(qiáng)職工三級安全教育，堅(jiān)持不懈地通過各種途徑和方式開展日常安全意識和安全規(guī)程、設(shè) 47 備操作維護(hù)規(guī)程培訓(xùn)，提高職工自我安全保護(hù)意識和安全操作能力。

２、要求全廠職工進(jìn)一步規(guī)范操作行為，廠、車間、班組三級安全管理網(wǎng)絡(luò)切實(shí)發(fā)揮作用，按照?安全第一?的原則，在檢修、搶修前，要嚴(yán)格按照不同的檢修場地、檢修項(xiàng)目擬定安全措施，指定安全責(zé)任人，加強(qiáng)各工序間的相互聯(lián)系配合，做到在檢查設(shè)備前，必須對作業(yè)環(huán)境的危險因素進(jìn)行確認(rèn)，避免違章冒險指揮、作業(yè)，真正確保生產(chǎn)過程中的人員安全。

３、修改、完善相關(guān)安全規(guī)程和設(shè)備操作維護(hù)規(guī)程，督促職工規(guī)范作業(yè)，出現(xiàn)違章堅(jiān)決糾正，杜絕職工中的習(xí)慣性違章冒險行為和僥幸心理的存在，發(fā)現(xiàn)隱患及時整改，對危及人身及設(shè)備的行為予以嚴(yán)厲處理。

４、遵循?管生產(chǎn)必須管安全?的要求，各級安全管理人員在實(shí)施生產(chǎn)、檢修、搶修過程中，加大安全生產(chǎn)管理力度，主動提示、檢查、指導(dǎo)、總結(jié)各作業(yè)環(huán)節(jié)中人員的安全情況，及時、主動聯(lián)系、協(xié)調(diào)，安排相關(guān)人員在作業(yè)過程中實(shí)施安全聯(lián)保、互保。

５、改善作業(yè)條件，在生產(chǎn)操作人員的視線盲區(qū)增設(shè)聲光報(bào)警等裝臵，增加現(xiàn)場設(shè)備維護(hù)人員與生產(chǎn)操作人員的聯(lián)系方式，以確保設(shè)備維護(hù)人員的作業(yè)安全。

十六、合金斗放料粉塵大，叉車故障駕駛碾人

事故時間：2005年4月17日20：50 事故類別：車輛傷害 事故經(jīng)過：

2005年4月17日15：50左右，肇事合金叉車羅??來到漣鋼轉(zhuǎn)爐煉鋼廠轉(zhuǎn)爐車間，16：00準(zhǔn)時接班，駕駛編號為5＃（型號規(guī)格RB104，額定載重為1000Kg，發(fā)動機(jī)編號0400119290，最高時速38km/h）杭州叉車總廠生產(chǎn)黃色內(nèi)燃叉式裝載機(jī)（此車于2004年5月8日，經(jīng)婁底市鍋爐壓力容器檢驗(yàn)所檢驗(yàn)復(fù)檢合格），把合金料運(yùn)送到轉(zhuǎn)爐車間并加入到轉(zhuǎn)爐。20：50左右，羅??駕駛5＃叉車在1＃爐后平臺上加完2＃爐合金料返回經(jīng)過1＃爐途中，恰逢合金工（噴補(bǔ)工）李??往1＃爐鋼包加調(diào)渣劑后，往操作室走時，正遇1＃爐合金斗往下放預(yù)溶渣，因加預(yù)溶渣時，粉塵較大，前方視線不良，羅??駕駛5＃叉車經(jīng)過時，鳴了幾下車笛后，在沒有確認(rèn)前方是否有作業(yè)人員的情況下，沒有減速，便往前駛。在行駛過程中，突然感到叉車運(yùn)行有點(diǎn)不正常，好象碰撞到物體一樣的感覺，連忙停車并下車察看，只見車右后側(cè)，有一個人倒在那里，頭部被車輪碾過。于是馬上跑到離事故地點(diǎn)不遠(yuǎn)的操作室，打電話向調(diào)度室報(bào)告，因調(diào)度室電話打不進(jìn)，這時，羅??一邊嘆氣，一邊對正在操作室休息的民工肖??說：?出事了！壓倒人了。?說完，立即往三樓的調(diào)度室跑，并向調(diào)度室趙?報(bào)告說：?在倒完合金回來的過程中，在1＃爐爐后位臵，因視線不良，將1＃爐噴補(bǔ)工李??撞倒在地，下車檢查時，發(fā)現(xiàn)李??已碾壓致死。?趙?接到報(bào)告后，馬上向轉(zhuǎn)爐煉鋼廠黨委書記、生產(chǎn)副廠長等領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告了此事。同時，肖??聽到羅建國?出事了，壓死人了?的話后，馬上跑到事故現(xiàn)場，一看被碾壓的人，正是他們班的李??，然后，就跑到前面去，對轉(zhuǎn)爐車間爐前甲班副搖爐工李?說：?李??被車子撞死了。?李?聽后，立即喊在事故現(xiàn)場不遠(yuǎn)的主爐工雷?等人，一齊趕到事故現(xiàn)場。

趙?向轉(zhuǎn)爐煉鋼廠領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告后又馬上趕到了事故現(xiàn)場察看，并告訴在現(xiàn)場圍觀的作業(yè)人員要保護(hù)事故現(xiàn)場，等待相關(guān)人員來處理。隨后，轉(zhuǎn)爐煉鋼廠、漣鋼安環(huán)部、漣鋼總廠等領(lǐng)導(dǎo)相繼趕到了事故現(xiàn)場。緊接著，婁底市公安局鋼城分局、市安監(jiān)局有關(guān)人員也先后趕到了事故現(xiàn)場，并對現(xiàn)場進(jìn)行了勘察，拍照。隨后，立即對事故現(xiàn)場人員進(jìn)行了問話調(diào)查。與此同時，轉(zhuǎn)爐煉鋼廠根據(jù)前往勘察事故現(xiàn)場的婁底市公安局鋼城領(lǐng)導(dǎo)的指示，將死者李??（男，42歲）送往婁底市殯儀館進(jìn)行整容。

事故原因：

（一）直接原因

叉車駕駛員羅??違反操作規(guī)程，安全意識不強(qiáng)，違章、冒險作業(yè)，明知5＃叉車警笛已壞，既不維修，也不報(bào)告，明知作業(yè)場所噪聲大，作業(yè)現(xiàn)場粉塵飛揚(yáng)，視線不良，而在行車過程中，既不減速行駛，又不仔細(xì)觀察；死者李??安全意識不強(qiáng)，自我保護(hù)能力差，明知工作崗位與運(yùn)行的叉車作業(yè)人員交叉作業(yè)，作業(yè)場所存在粉塵飛揚(yáng)，視線不良，容易被運(yùn)行的合金叉車撞傷這一危害，當(dāng)快速運(yùn)行的叉車到來時沒有采取緊急避讓措施，是造成這次事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

轉(zhuǎn)爐車間，對合金斗沒有安裝有效的除塵設(shè)施，合金斗放料時粉塵較大，視線不良；安全培訓(xùn)教育不到位，作業(yè)人員安全意識差，自我保護(hù)能力不強(qiáng)，是這次事故的間接原因之一。

生產(chǎn)準(zhǔn)備車間，沒有督促相關(guān)人員對已壞的5＃叉車的警笛進(jìn)行及時修復(fù)，駕駛員帶故障出車；安全培訓(xùn)教育不到位，叉車駕駛員安全意識不強(qiáng)，違章、冒險作業(yè)；沒有切實(shí)履行對現(xiàn)場安全管理職責(zé)，是造成這次事故的間接原因之二。

整改措施：

轉(zhuǎn)爐煉鋼廠要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，全面認(rèn)真地查找安全 50

第二篇：煤礦事故案例觀后感李全

觀后感

昨天觀看了煤礦事故影片，每個案例都以圖文的形式對事故發(fā)生的原因，經(jīng)過和防范措施，進(jìn)行了清晰的描述和說明，使我們猶如身臨事故現(xiàn)場，切身感受事故給當(dāng)事者帶來的傷害，更使我們觸目驚人，震撼靈魂，讓人深深領(lǐng)悟什么是“安全第一，預(yù)防為主”我認(rèn)為在安全生產(chǎn)方面要切實(shí)做好以下幾點(diǎn)：

第一：第一：一定要吸取血的教訓(xùn)按章作業(yè)杜絕三違。第二：認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到用制度管人，用制度促管理做到制度面人人平等。

第三：要經(jīng)常性加強(qiáng)安全教育學(xué)習(xí)活動，嚴(yán)格規(guī)定不經(jīng)安全培訓(xùn)或考試不合格不得上崗，通過強(qiáng)化培訓(xùn)學(xué)習(xí)使職工熟悉熟練安全生產(chǎn)的基本知識，及操作規(guī)程，強(qiáng)化自身安全生產(chǎn)意識，及自我防范能力。

第四：努力做到不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害，真正將安全生產(chǎn)意識深入到我們心中腦中，為促使各礦的長治久安。

人作為管理主體，也就是煤礦的管理者，那么管理者對安全生產(chǎn)的意識會間接影響到煤礦的安全，那么他會為員工配備相應(yīng)的安全措施，并且會對員工在日常工作的安全防范工作，可以間接的減少安全事故的發(fā)生，反之可能會由于管理者的疏忽和放任造成安全事故。

從根本上控制安全隱患，就必須嚴(yán)格落實(shí)安全管理制度。要想實(shí)現(xiàn)事故零發(fā)生就必須注重制度的落實(shí)，同時落實(shí)安全管理制度的重要環(huán)節(jié)，就是落實(shí)好工序管理，所以我們要建立健全個人安全管理制度，同時還要發(fā)揮職工在勞動過程中的主觀能動性，自覺的進(jìn)行安全保護(hù)，通過這個影片，使我認(rèn)識到安全是煤礦企業(yè)的重中之重，安全生產(chǎn)不僅關(guān)系到企業(yè)的發(fā)展更關(guān)系著每個職工家庭的幸福，確保煤礦安全生產(chǎn)，是煤礦企業(yè)發(fā)展的基石，更是以人為本的具體表現(xiàn)。機(jī)電科：李 全 2014.2.16

第三篇：事故死亡賠償協(xié)議書

賠償協(xié)議書

甲方： 乙方：

****年**月**日，乙方家屬***在甲方*****不慎觸電。事故發(fā)生后，甲方迅速將***送往就近的****人民醫(yī)院進(jìn)行全力搶救，經(jīng)院方搶救無效后****不幸死亡。就此事故，對乙方造成的死亡各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，自愿達(dá)成以下賠償協(xié)議：

一、甲方一次性賠償乙方 萬元，大寫。包括（死亡賠償金、喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、殯儀館花銷、撫恤金、搶救費(fèi)等全部費(fèi)用）。二、一次性賠償后，甲方不再承擔(dān)由本事故引起的其它任何責(zé)任，乙方放棄終身訴訟權(quán)利（不再追究甲方任何法律責(zé)任）。三、一次性賠償后，乙方不能以任何理由反悔本協(xié)議各項(xiàng)條款，不能通過任何途徑干擾甲方的正常生活和經(jīng)營活動，若違約，由此造成的一切損失均有乙方承擔(dān)。

四、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字后生效。

五、本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方： 乙方：

中間人：

二〇 年 月 日

第四篇：9_15韓國大停電事故分析

9.15韓國大規(guī)模停電事件情況分析及啟示

一、大規(guī)模停電事件的基本情況

1、事件概況

當(dāng)?shù)貢r間9月15日下午15時10分左右，韓國首都首爾、仁川、釜山、大田、京畿道、江原道、忠清北道、忠清南道、慶尚南道等全國各地陸續(xù)發(fā)生大規(guī)模停電事件。

各地紅綠燈熄滅，交通癱瘓；部分銀行的自動操作機(jī)停止運(yùn)作，手機(jī)沒有信號；市中心寫字樓、商場、中小企業(yè)、棒球場、電影院、大型超市和購物中心等均陷入一片混亂。停電家庭一度多達(dá)２１２萬戶（注：2011年韓國全國人口約5000萬）。各大醫(yī)院啟動了自備發(fā)電機(jī)才避免大礙。備有獨(dú)立發(fā)電系統(tǒng)的三星電子、現(xiàn)代汽車、SK能源、浦項(xiàng)制鐵等大企業(yè)也沒有受到這次大規(guī)模停電事件影響。直到當(dāng)?shù)貢r間晚上20時，停電近5個小時左右，全國電力供應(yīng)才恢復(fù)正常。這是韓國史上最大規(guī)模的停電事件。

2、韓國電網(wǎng)簡介

韓國電網(wǎng)發(fā)電裝機(jī)以火電為主，其次為核電，并有少量的水電。由于一次能源嚴(yán)重依賴進(jìn)口，韓國注重發(fā)電能源多樣化，火電構(gòu)成包括煤電、氣電和油電。韓國電力系統(tǒng)是由多個電壓等級構(gòu)成的統(tǒng)一輸電網(wǎng)絡(luò)，沒有與其他國家互聯(lián)。全國電網(wǎng)的輸電電壓等級為354kV及765kV，地方電網(wǎng)的電壓等級為154kV和66kV，配電電壓等級為22kV，如圖1所示。韓國全國電網(wǎng)采用統(tǒng)一調(diào)度模式，所有的發(fā)電機(jī)組及765kV、354kV和部分154kV輸電網(wǎng)均由韓國國家調(diào)度中心（KPX）直接調(diào)管，KPX下設(shè)11個區(qū)域調(diào)度機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)154kV及以下配電網(wǎng)絡(luò)的調(diào)度。

圖1 韓國電網(wǎng)圖

3、事件發(fā)生經(jīng)過

當(dāng)?shù)貢r間9月15日上午11時過后，韓國全國用電量猛增，備用容量率直線下跌。通常備用容量率超過10%才算安全，但當(dāng)天11時至12時備用容量率（平均每小時）跌破了安全線。中午時間用電負(fù)荷減少，備用容量率恢復(fù)到11.9%。午后13時起用電量猛增，13時至14時備用容量率跌至6.7%，14時至15時進(jìn)一步下降到5.1%。

電力交易所狀況室直到13時50分許才向理事長報(bào)告“緊急情況”。隨后在14時30分許，向知識經(jīng)濟(jì)部報(bào)告此事。后者沒有舉行對策會議，指示“盡量通過調(diào)整電壓避免停電”。

在知識經(jīng)濟(jì)部和電力交易所互相推卸責(zé)任的過程中，15時瞬間備用電力容量下降到148萬千瓦，出現(xiàn)了超緊急情況。15時11分，電力交易所在未經(jīng)知識經(jīng)濟(jì)部批準(zhǔn)和沒有通知國民的情況下，單方面采取了拉閘限電措施。

首都圈46萬戶、江原和忠清22萬戶、湖南34萬戶和嶺南60萬戶等全國162萬戶居民家在沒接到任何通報(bào)的情況下突然遭遇停電300分鐘。16時35分，備用電力增加到400萬千瓦，恢復(fù)穩(wěn)定。晚19時48分，這次停電事件的責(zé)任人—知識經(jīng)濟(jì)部長官向國民致歉。19時56分供電恢復(fù)正常。

4、事件造成影響及后續(xù)事項(xiàng)

本次事件給韓國的經(jīng)濟(jì)、社會帶來了很大的負(fù)面影響。當(dāng)天韓國棒球職業(yè)聯(lián)賽賽場停電，一切電氣設(shè)備突然停止運(yùn)轉(zhuǎn)，運(yùn)行員和觀眾驚慌不已；各地紅綠燈熄滅，交通癱瘓；各地幾千部電梯忽然停運(yùn)，消防員從全國解救出被困電梯的2900多人；部分銀行的自動操作機(jī)停止運(yùn)作；手機(jī)也沒信號；市中心寫字樓、商場、大型超市等均陷入一片混亂；有多達(dá)212萬戶家庭斷電。事件總經(jīng)濟(jì)損失仍在統(tǒng)計(jì)之中。15日當(dāng)晚，韓國知識經(jīng)濟(jì)部長官崔重卿向國民發(fā)表了書面道歉。16日下午，韓國發(fā)電產(chǎn)業(yè)工會在韓國電力公社總部大樓前舉行抗議，要求知識經(jīng)濟(jì)部長官和電力公社社長引咎辭職。韓國總統(tǒng)李明博前往韓國電力公社，針對韓國大規(guī)模“停電混亂”事件追究責(zé)任。另外，韓聯(lián)社報(bào)道，知識經(jīng)濟(jì)部定于本月20日開始接收企業(yè)和個人的經(jīng)濟(jì)損失報(bào)告，而后做出賠償方案。

二、停電原因初析

總結(jié)此次停電事件，原因主要有以下三個方面：

1、負(fù)荷預(yù)測失敗

電力交易所的供需預(yù)測項(xiàng)目是于2000年初制定的。時隔十余年，當(dāng)時的預(yù)測項(xiàng)目已經(jīng)很難準(zhǔn)確地反映出此后氣候變化頻繁發(fā)生、電力需求增長也比預(yù)期要大等現(xiàn)實(shí)情況。隨著氣候變化頻繁發(fā)生，異常的氣常規(guī)化。但是韓國社會的軟件及系統(tǒng)還沒能跟上此變化。有專家認(rèn)為技術(shù)上的滯后正是此次停電混亂的根本原因。暻園大學(xué)能源IT專業(yè)的金昌燮（音）教授表示“沒能預(yù)測出氣候變化是導(dǎo)致發(fā)電用量不足及停電事件的核心問題”。他表示“隨著冬季變得寒冷，夏季和冬季同時出現(xiàn)用電高峰的情況是最近2-3年新出現(xiàn)的現(xiàn)象”，“這樣的情況下，供需的變動范圍應(yīng)該制定的更加寬松”。

2、檢修導(dǎo)致備用容量不足

9月15日當(dāng)天最大電力需求6728萬千瓦，低于上月31日創(chuàng)下的今年夏天用電高峰（7219萬千瓦）。并非是韓國總的裝機(jī)容量不足，而是大量發(fā)電站的檢修導(dǎo)致系統(tǒng)最大可調(diào)出力降低。截至當(dāng)天全國23家發(fā)電站處于中斷運(yùn)行的狀態(tài)。其發(fā)電容量共計(jì)834萬千瓦，占全國總?cè)萘康?1%。

3、電力部門應(yīng)對不當(dāng)

（1）大規(guī)模停電事件可以提早防范

在大停電事件前1小時至4小時，韓國電力部門就發(fā)現(xiàn)了備用電力容量不足的情況，但由于不夠重視、應(yīng)對遲緩，沒能提早預(yù)報(bào)拉閘限電，讓國民陷入恐慌。如果電力交易所對用電緊張情況充分重視，就利用中午前后時間采取有序用電措施。但是，電力交易所狀況室直到下午13時50分左右，才向理事長報(bào)告“緊急情況”。隨后在14時30分左右，向知識經(jīng)濟(jì)部報(bào)告此事。（2）事件采取措施不當(dāng)

在知識經(jīng)濟(jì)部和電力交易所互相推卸責(zé)任的過程中，出現(xiàn)了超緊急情況。電力交易所在未經(jīng)知識經(jīng)濟(jì)部批準(zhǔn)和沒有通知國民的情況下，單方面采取了拉閘限電措施。據(jù)韓國《中央日報(bào)》稱，循環(huán)停電是只有在預(yù)備電力不足100萬千瓦時的嚴(yán)重情況下才能采取的緊急措施（注：當(dāng)天儲備電力最低值為149萬千瓦），電力交易所在采取這種措施時，沒考慮應(yīng)對程序。

三、相關(guān)啟示

1、將氣象信息納入電網(wǎng)安全防御系統(tǒng)

近年來，全球范圍內(nèi)氣候條件有惡化趨勢，氣溫突變和各種極端天氣時有發(fā)生，對用電負(fù)荷和電網(wǎng)安全穩(wěn)定運(yùn)行的影響越來越大。如果沒有發(fā)電廠檢修計(jì)劃考慮外的秋季高溫天氣，此次韓國大規(guī)模停電事件便不會發(fā)生。結(jié)合我國2008年冰凍雨雪災(zāi)害，以及臺風(fēng)、雷雨等常發(fā)態(tài)勢，要充分重視氣象變化對電網(wǎng)運(yùn)行帶來的影響，建立與超前氣象預(yù)報(bào)、實(shí)時氣象信息緊密關(guān)聯(lián)的電網(wǎng)預(yù)警系統(tǒng)，以便及時、準(zhǔn)確地應(yīng)對天氣變化帶來的突發(fā)情況。

2、重視備用管理

此次韓國大規(guī)模停電事件，并非由于系統(tǒng)故障和電氣連鎖反應(yīng)引起，其根源在于系統(tǒng)的備用容量嚴(yán)重不足。從起因上看，與2003年美加大停電、2005年洛杉磯停電以及2009年巴西大停電等多起連鎖性大停電事故有本質(zhì)不同。然而從持續(xù)時間、影響范圍上看，并不亞于連鎖性大停電事故。因此在電網(wǎng)的調(diào)度運(yùn)行控制中，要嚴(yán)格執(zhí)行系統(tǒng)運(yùn)行備用管理有關(guān)要求，動態(tài)監(jiān)視系統(tǒng)備用情況，如有需要，及時發(fā)布需求側(cè)管理指令，并采取措施確保系統(tǒng)擁有充足的旋轉(zhuǎn)備用，為實(shí)時電能平衡和系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運(yùn)行奠定基礎(chǔ)。

3、加強(qiáng)電網(wǎng)互聯(lián)建設(shè)

韓國一向自信為電力先進(jìn)國，但此次大規(guī)模停電事件反映出，其電網(wǎng)覆蓋地理范圍有限，也未能實(shí)現(xiàn)與其他國家和地區(qū)電網(wǎng)的堅(jiān)強(qiáng)互聯(lián)，不能發(fā)揮現(xiàn)代互聯(lián)電網(wǎng)利用時差、溫差，錯開用電高峰，實(shí)現(xiàn)各地區(qū)之間互供電力、互為備用，提高電網(wǎng)安全水平和供電可靠性的功能。我國區(qū)域電網(wǎng)網(wǎng)架日益堅(jiān)強(qiáng)，隨著三華同步電網(wǎng)建設(shè)穩(wěn)步推進(jìn)，更能充分發(fā)揮現(xiàn)代電網(wǎng)的互聯(lián)優(yōu)勢。

4、建設(shè)堅(jiān)強(qiáng)優(yōu)質(zhì)的職工隊(duì)伍

在歷史上若干次大停電事故中，存在運(yùn)行人員麻痹疏忽，采取措施不夠果斷及時，最終導(dǎo)致事故擴(kuò)大的情況。在此次大規(guī)模停電事件中，韓國電力部門責(zé)任意識、風(fēng)險意識不足。在氣象預(yù)報(bào)“秋老虎”高溫天氣可能發(fā)生的情況下，沒有及時、有效地調(diào)整發(fā)電站的檢修計(jì)劃，導(dǎo)致了系統(tǒng)最大可調(diào)出力的不足；在事件發(fā)生當(dāng)日上午，發(fā)覺系統(tǒng)備用容量急劇下降，卻未能提前采取有效措施，應(yīng)對下午可能出現(xiàn)的電能平衡緊張局面。

我國電網(wǎng)建設(shè)突飛猛進(jìn)，運(yùn)行控制水平快速提高，人員隊(duì)伍不斷壯大。雖多年來未發(fā)生大規(guī)模停電事故，但在運(yùn)行管理中，一定要居安思危，時刻警惕。在建設(shè)堅(jiān)強(qiáng)智能電網(wǎng)的同時，要著力建設(shè)好堅(jiān)強(qiáng)優(yōu)質(zhì)的職工隊(duì)伍，增強(qiáng)其責(zé)任意識，提高其專業(yè)水平，訓(xùn)練其配合協(xié)作，才能確保電網(wǎng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。

5、重視與用戶的信息交流

如果韓國電力部門根據(jù)當(dāng)日上午的用電形勢，利用中午負(fù)荷降低的時機(jī)，預(yù)先向民眾發(fā)布下午可能采取拉閘限電措施的通知，那么民眾將有若干小時的反應(yīng)時間，可以預(yù)先安排好停電時間的生產(chǎn)、生活，有條件的也可以準(zhǔn)備好備用電源，減少突然停電造成的經(jīng)濟(jì)損失，避免陷入恐慌和混亂。隨著我國經(jīng)濟(jì)和社會的發(fā)展，民眾對公共事件信息的及時性和公開性要求越來越高。在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步做好、做細(xì)與用戶就停電信息的交流和溝通，有利于用戶最大程度地降低停電造成的影響，也有利于國網(wǎng)公司更好地樹立品牌形象。

第五篇：樹苗死亡案例

基地相關(guān)知識

目前的解決方法：

一、前期責(zé)任雙方各擔(dān)負(fù)50%。樹苗價值10萬元，人工錢、空苗損失10萬元。共計(jì)20萬元。雙方各承擔(dān)10萬元。

雙方繼續(xù)合作，我方出地，對方出樹苗，風(fēng)險共擔(dān)，收益共享。風(fēng)險各自承擔(dān)架50%，十年后受益我方占70%。

本方法最有效可行，也是當(dāng)前借外力生財(cái)?shù)姆椒āＲ蛏降爻邪鼨?quán)在我，附著土地上面的樹木處分權(quán)亦在我，只有對方怕我賴帳，不存在對方賴帳的問題。

二、已死樹苗價值10萬元；人工、肥料錢、空苗空地?fù)p失10萬元。共計(jì)20萬元，扣除欠條的錢，對方應(yīng)再賠償10萬元。

下一步必須要做的工作：

1、到山地照相，將死苗的圖片照相保存。清點(diǎn)出棵數(shù)，最好找到證人一起數(shù)苗。

2、由幫助種苗的工人寫下書面情況，說明第1批苗的正常方法栽種和非正常死亡情況。

3、雙協(xié)商不成，請省農(nóng)科院（云南森特林業(yè)司法中心）對苗木鑒定，確定苗木死亡原因，對死亡苗木損失作鑒定。

4、手機(jī)通話中錄音，錄下對方承認(rèn)樹苗有問題的談話；發(fā)短信給對方，告之苗非正常死亡的事實(shí)，讓其回短信。

5、雙方交談，讓其承認(rèn)苗木有問題，隨身攜帶錄音筆（派出所都有借），錄下談話。

平均六棵樹苗成活一棵 劣質(zhì)樹苗愁壞種植戶

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收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：

林業(yè)司法鑒定收費(fèi)參照林業(yè)及相關(guān)行業(yè)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)野外調(diào)查勘驗(yàn)工作量來確定具體費(fèi)用。對外招聘本中心面向全省長期招聘林地、林木、野生動植物及法學(xué)等相關(guān)專業(yè)的兼職人員，退休或在職人員均可，詳情請來電咨詢。

聯(lián)系電話：（0871）5219372 5211845 ***

地 址：昆明市盤龍區(qū)藍(lán)桉路2號（云南省林業(yè)科學(xué)院辦公大樓221室）

目前的解決方法：

一、前期責(zé)任雙方各擔(dān)負(fù)50%。樹苗價值10萬元，人工錢、空苗損失10萬元。共計(jì)20萬元。雙方各承擔(dān)10萬元。

雙方繼續(xù)合作，我方出地，對方出樹苗，風(fēng)險共擔(dān)，收益共享。風(fēng)險各自承擔(dān)架50%，十年后受益我方占70%。

本方法最有效可行，也是當(dāng)前借外力生財(cái)?shù)姆椒āＲ蛏降爻邪鼨?quán)在我，附著土地上面的樹木處分權(quán)亦在我，只有對方怕我賴帳，不存在對方賴帳的問題。

二、樹苗價值10萬元，人工錢、空苗損失10萬元。共計(jì)20萬元，扣除欠條的錢，對方應(yīng)再賠償10萬元。

下一步必須要做的工作：

1、到山地照相，將死苗的圖片照相保存。清點(diǎn)出棵數(shù)，最好找到證人一起數(shù)苗。

2、由幫助種苗的工人寫下書面情況，說明第1批苗的正常方法栽種和非正常死亡情況。

3、雙協(xié)商不成，請省農(nóng)科院對苗木鑒定，確定苗木死亡原因，對死亡苗木損失作鑒定。

4、手機(jī)通話中錄音，錄下對方承認(rèn)樹苗有問題的談話；發(fā)短信給對方，告之苗非正常死亡的事實(shí)，讓其回短信。

5、雙方交談，讓其承認(rèn)苗木有問題，隨身攜帶錄音筆（派出所都有借），錄下談話。