第一篇：河北省2013年新型農村合作醫(yī)療統籌補償方案基本框架

河北省2013年新型農村合作醫(yī)療統籌補償方案基本框架

一、基本模式

住院統籌＋門診統籌

住院統籌包括：一般住院、重大疾病醫(yī)療救治、正常產住院分娩；門診統籌包括：一般門診、特殊病種大額門診。

二、基金籌集

參合農村居民個人繳費每人每年不低于60元；中央和地方財政補助參合農村居民每人每年280元。籌資標準為參合農村居民每人每年不低于340元。

三、基金分配

（一）門診統籌基金

門診統籌基金用于參合農村居民一般門診和特殊病種大額門診補償。一般門診統籌基金由各統籌地區(qū)根據當地實際情況，按每參合農村居民不低于40元提取；特殊病種大額門診統籌基金的提取數額，由各統籌地區(qū)根據當地實際確定。

（二）住院統籌基金

住院統籌基金用當年籌資總額扣除門診統籌、一般診療費和風險金后的部分建立，用于參合農村居民一般住院補償、重大疾病醫(yī)療救治補償和正常產住院分娩補助。一般住院補償、重大疾病醫(yī)療救治補償和正常產住院分娩補助基金的分配由各統籌地區(qū)根據當地實際確定。

（三）風險基金

籌資水平提高后應補充提取風險基金，使其規(guī)模達到當年統籌基金總額的10％。

（四）一般診療費

一般診療費用于實行門診統籌和藥品零差率銷售的鄉(xiāng)、村兩級一般門診補償。2013年新農合對一般診療費的補助額度原則上按每參合人不低于16元的標準確定，各統籌地區(qū)可根據上年基金使用和一般診療費的支付情況，按照省政府冀政【2011】42號文件要求，在不超過2011年以后各級政府新增補助資金的20%幅度內適當調整。

（五）《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分）》和《河北省納入基本藥物管理的非基本藥物目錄》的藥品，住院補償比例提高5個百分點；提高中醫(yī)藥（包括：中成藥、中藥飲片、中醫(yī)診療項目、列入新農合報銷目錄的中藥制劑）的補償比例。具體補償辦法由各統籌地區(qū)根據當地新農合基金支付能力制定。

四、醫(yī)藥費用補償

（一）門診統籌補償

1、一般門診統籌補償

門診統籌補償限于鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構。門診補償不設起付線；要拉開鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構補償差距，補償比例村級一般可設定在45％－50％，鄉(xiāng)級可設定在40％－45％；每參合農村居民年門診統籌補償封頂線可設定為100－150元。為保證門診統籌基金合理有效使用和運行安全，要求開展門診統籌的縣（市、區(qū)）要改革支付方式，建立門診費用控制指標體系，實行門診統籌補償資金總額預算，鄉(xiāng)、村次均門診費用限額，門診可補償費用比例要求和門診工作量等指標，同時要建立考核評價制度，并將考核評價結果與補償資金撥付掛鉤，切實加強定點醫(yī)療機構監(jiān)管，嚴格規(guī)范服務行為，遏制弄虛作假騙套取新農合基金現象發(fā)生。門診統籌補償方案由統籌地區(qū)根據當地實際制定。

2、特殊病種大額門診統籌補償

各縣（市、區(qū)）要在基線調查的基礎上，根據當地特殊病種患病率、門診就診率、年人均門診費用等數據，合理確定新農合補償的特殊病種（一般應不少于15種），制定特殊病種大額門診統籌補償方案，合理設置起付線、補償比和封頂線。

對惡性腫瘤放化療、白血病、精神病、血友病等特殊病種，應比照住院病人補償辦法予以補償。特殊病種種類（供參考）：

高血壓Ⅲ級高危及以上，風心病，肺心病，心肌梗塞，各種慢性心功能衰竭，腦血管病后遺癥（有嚴重功能障礙），慢性中、重度病毒性肝炎，肝硬化，慢性腎炎，糖尿病（合并嚴重并發(fā)癥），惡性腫瘤放化療，白血病，血友病，再生障礙性貧血，類風濕性關節(jié)炎（有嚴重肢體功能障礙），系統性紅斑狼瘡，癲癇病，精神病，活動性結核病，器官移植后使用抗排斥免疫調節(jié)劑等。

特殊病種需由個人填寫書面申請，經縣級衛(wèi)生行政部門指定的縣級定點醫(yī)療機構鑒定小組鑒定并出具診斷證明，報縣級衛(wèi)生行政部門審核確認，由縣級新農合經辦機構登記注冊。特殊病種病人憑新農合定點醫(yī)療機構門診病歷、處方和收費憑證報銷醫(yī)療費用。

（二）住院補償

新農合住院統籌補償方案由開展新農合的縣（市、區(qū)）制定，總體要求是：必須充分利用基金，保證參合農村居民最大程度受益；政策范圍內住院費用支付比例達到75％左右。

1、一般住院補償

（1）起付線（元）

鄉(xiāng)級100－150

縣級300－400

市級800－1200

省級1500

省外三級及以上3000－4000

注：

①同一參合農村居民同年度因不同疾病再次住院治療的應再次扣除起付線（惡性腫瘤等需多次住院連續(xù)治療的疾病除外）。

②參合農村居民因同一種疾病，從上級醫(yī)療機構轉入下級醫(yī)療機構連續(xù)住院治療的，在計算下級醫(yī)療機構住院補償費用時，不再扣除下級醫(yī)療機構住院起付線；從下級醫(yī)療機構住院轉往上級醫(yī)療機構繼續(xù)住院治療的，在計算住院補償費用時，將下級醫(yī)療機構起付線費用從上級醫(yī)療機構起付線中扣除。

（2）補償比

鄉(xiāng)級 85％-90%

縣級 70％-80%

市級 60％-68%

省級 55％

省外三級及以上45％－55％

注：

①參合農村居民可以自主選擇統籌地區(qū)內新農合定點醫(yī)療機構就診。因病情需要轉診的，定點醫(yī)療機構應當及時辦理轉診手續(xù)，并由病人或其家屬按照當地規(guī)定到縣級新農合經辦機構審批備案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及時辦理轉診備案手續(xù)的，患者或其家屬應當及時報告參加地新農合經辦機構，并在規(guī)定時限內補辦相關手續(xù)。

②參加人在異地居住的，在參加地新農合經辦機構辦理異地醫(yī)療登記備案后，在異地約定的新農合定點醫(yī)療機構就診發(fā)生的醫(yī)療費用按參加地新農合規(guī)定補償。

③新生兒出生時不在繳費時限內，隨其參合父母享受新農合待遇，發(fā)生的補償費用與其父母其中1人合并計算。新生兒免繳當年參合費用，不統計為當年參合人數，各級財政不追加補助資金。

④有以下情形之一的，新農合以參合農村居民實際支付部分為基數，按照補償方案給予補償：

Ⅰ、接受的醫(yī)療服務有專項資金補助的；

Ⅱ、接受的醫(yī)療服務有醫(yī)療機構減免費用的。

（3）封頂線

封頂線每人每年9萬元。封頂線全年累計計算，包括住院補償、正常產住院分娩補助、一般門診統籌補償、特殊

病種大額門診補償和大病二次補償等。重大疾病醫(yī)療救治補償另行計算。

2、重大疾病醫(yī)療救治

對兒童先天性心臟病、白血病，婦女宮頸癌、乳腺癌，重性精神病，終末期腎病腎透析，耐多藥肺結核，艾滋病機會性感染，肺癌，食道癌，胃癌，結腸癌，直腸癌，慢性粒細胞白血病，急性心肌梗塞，腦梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂等醫(yī)療救治，按省衛(wèi)生廳下發(fā)的實施方案執(zhí)行。

3、正常產住院分娩補助

正常產住院分娩在國家住院分娩補助項目補償的基礎上，新農合再按每例300元的標準給予補助。

（三）二次補償

為充分利用新農合基金，保證參合農村居民最大程度受益，對當年統籌基金結余（含風險基金）超過15％或歷年統籌基金累計結余超過25％的縣（市、區(qū)），要根據結余情況制定二次補償方案，對當年住院或/和特殊病種大額門診的參合農村居民給予二次補償。通過二次補償使當年統籌基金使用率達到85％以上，歷年統籌基金結余率控制在25％以內。

（四）大病保險補償

探索實施城鄉(xiāng)居民大病保險工作的石家莊、唐山等試點市，要按照省發(fā)改委等六部門聯合印發(fā)的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》（冀發(fā)改醫(yī)政[2013]64號）要求，做好基本醫(yī)療保險與大病保險政策和費用結算等方面有效銜接，加強醫(yī)療費用監(jiān)控，妥善制定醫(yī)藥費用補償比例，確保基金正常運轉。

各縣（市、區(qū)）新農合統籌補償方案須報市衛(wèi)生局、財政局審核，經縣級人民政府批準后頒布實施，并報省衛(wèi)生廳、財政廳備案。

第二篇：花垣縣新型農村合作醫(yī)療門診統籌補償程序

花垣縣新型農村合作醫(yī)療門診統籌補償程序

一、新農合患者必須持有《合作醫(yī)療證》；

二、新農合定點醫(yī)療機構接診醫(yī)生開雙聯復寫處方，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)院每張?zhí)幏阶畲蠼痤~為60元，村衛(wèi)生室每張?zhí)幏阶畲蠼痤~為40元。兩級定點醫(yī)療機構的補償比例為50%.三、最高補償限額以每戶門診統籌基金為準，超支自理。

四、補償終審權限下放鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院。

五、兌付時必須打印出三張分割單，一份交受補償個人；一份定點機構留底；一分貼門診發(fā)票到縣合管局報帳。

六、每月[上月26日至次月25日]報帳一次。

報帳資料：（1）門診統籌補償匯總表；

（2）分割單及門診發(fā)票[每個病人必須用一張]；

（3）一聯門診復印處方。

七、嚴格執(zhí)行《花垣縣新型農村合作醫(yī)療門診統籌實施細則》。

八、門診統籌補償兌付時間從4月26日起執(zhí)行。

花垣縣合作醫(yī)療管理局二〇一〇年四月二四日

第三篇：關于調整新型農村合作醫(yī)療統籌補償方案的指導意見

附件：

關于調整新型農村合作醫(yī)療統籌補償方案的指導意見

為鞏固和完善我省新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）制度，在《關于印發(fā)江西省新型農村合作醫(yī)療統籌補償方案補充規(guī)定的通知》（贛衛(wèi)農衛(wèi)字?2008?7號）的基礎上，總結各地實踐經驗，制定本指導意見。

一、基本原則

（一）堅持以家庭為單位自愿參加的原則，以為民、利民、便民為出發(fā)點，努力提高參合農民的受益水平。

（二）堅持以縣（市、區(qū)）為單位進行統籌，設區(qū)市直屬開發(fā)區(qū)也可以將新農合補償、定點醫(yī)療機構監(jiān)管等委托鄰近的縣（市、區(qū)）進行管理，有條件的地區(qū)，要積極探索以設區(qū)市為單位進行統籌，增強基金抗風險能力。

（三）堅持以收定支、略有結余的原則，合理規(guī)避透支風險，充分發(fā)揮基金效益。

（四）堅持以大病統籌為主，提高大病統籌補償的受益水平，積極擴大受益面，從2010年起，各設區(qū)市要有三分之一的縣（市、區(qū)）開展門診統籌工作。

二、參合對象

持有農村戶口的公民（包括外出務工、經商的農民）均可在戶籍所在地以家庭（戶口簿上的人數）為單位參加，選聘到村任職的高校畢業(yè)生在任職期間列入參合對象。

每年第四季度開始收繳農民次年參合自繳費用，年底基本完成，外出務工、經商農民的個人參合費用收繳時間可根據實際情況延長至春節(jié)前后。在收繳農民個人參合自繳費用后，應給農民開具由省級財政部門統一印制的基金繳款專用收據。新生兒參合政策由各統籌地區(qū)自行制定。

三、基金管理

（一）基金籌集

繼續(xù)實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。從2010年開始，新農合籌資水平每人每年提高到150元，各級財政對參合農民的補助資金為120元/人，其中，中央財政60元，省財政54元（省直管縣57元）、設區(qū)市財政3元（省直管縣0元）和縣財政3元，農民個人繳費每人每年30元。

各地要積極探索符合當地情況，農民群眾易于接受，簡便易行的新農合個人繳費方式。可以采取農民定時定點交納、委托鄉(xiāng)鎮(zhèn)財稅所等機構代收、經村民代表大會同意由村民委員會代收或經農民同意后由金融機構通過農民的儲蓄或結算賬戶代繳等方式，逐步變上門收繳為引導農民主動繳納，降低籌資成本，提高工作效率。

農村低保對象、五保供養(yǎng)對象、重點優(yōu)扶等對象參加新農合，個人繳費按相關文件要求執(zhí)行。

2009年參加無償獻血的農民，其本人或直系親屬參加2010年新農合，個人繳費按《關于落實農民無償獻血免交新農合參合自繳費用的通知》（贛獻血辦字?2008?2號）要求執(zhí)行。

積極鼓勵企業(yè)資助農民參加新農合。

（二）基金分配

1、風險基金

風險基金的提取、使用和管理等按《江西省新型農村合作醫(yī)療試點縣風險基金管理辦法》（贛財社?2004?124號）和《江西省新型農村合作醫(yī)療基金財務制度》（贛財社?2008?30號）要求執(zhí)行。

2、大病統籌基金

中央及地方財政對參合農民的補助資金全部計入大病統籌基金，設立家庭賬戶的統籌地區(qū)農民參合自繳費用不低于20%計入大病統籌基金，開展門診統籌的地區(qū)農民參合自繳費用全部計入大病統籌基金。

大病統籌基金用于對參合農民住院可報費用達到起付線標準的補償、各統籌地區(qū)規(guī)定的門診大病（慢性病）補償、住院分娩補償和門診統籌補助。政府另行安排的公共衛(wèi)生服務項目、大病醫(yī)療救助和由計劃生育部門承擔的計劃生育費用等不列入新農合補償范圍。

3、門診基金（1）家庭賬戶基金

農民參合自繳費用計入大病統籌基金后剩余部分為參合農民本人的家庭賬戶基金，中央及地方財政對參合農民的補助資金不計入家庭賬戶。

（2）門診統籌基金

門診統籌基金從大病統籌基金劃分出來，不高于當年籌資總額的30%。

（三）基金結余

統籌基金當年結余原則上控制在15%以內，累計結余不超過當年統籌基金的25%。

四、補償管理

（一）補償模式

實行“門診家庭賬戶補償+住院可報費用按比例補償+門診大病（慢性病）補償”和“門診統籌+住院可報費用按比例補償+門診大病（慢性病）補償”模式。

（二）住院補償

1、住院補償設臵（1）住院起付線

設立四級起付線，鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構為100元，縣級定點醫(yī)療機構為300元，縣外定點醫(yī)療機構600元，非定點醫(yī)療機構800元，起付線不得低于100元。起付線以下為個人自付部分，對參合農民在一年內患同一種疾病連續(xù)轉院治療的，可只計算其中最高級別醫(yī)療機構的一次起付線。

（2）住院補償比例

同級醫(yī)療機構只設立一個補償比。鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構為75%，縣級定點醫(yī)療機構為60%，縣外定點醫(yī)療機構為45%，非定點醫(yī)療機構為35%。各統籌地區(qū)根據基金籌集和使用情況可對縣、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構補償比上下浮動5%。在計算參合農民的實際補償金額時，應用可報費用減去起付線金額后，再按規(guī)定的補償比補償。

（3）住院補償封頂線

住院補償封頂線為5萬元，以當年內實際獲得補償金額累計計算。

（4）實行住院最低補償額

參合農民住院醫(yī)藥費用達到起付線后，農民最低補償額不少于30元，如1年內多次住院，只能享受1次最低補償額待遇。

（5）參合農民急診在門診檢查后隨即住院，當日門診檢查和治療費用可納入統籌基金補償范圍，在住院期間因病情需要到上一級醫(yī)院檢查，其發(fā)生的檢查費用按在檢查醫(yī)院級別對應的補償比計算。（6）在縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構使用中藥和中醫(yī)傳統技術治療疾病，補償比同等級醫(yī)療機構比西醫(yī)治療提高10%，但總的補償比不得超過80%，在本縣之外的其他縣級中醫(yī)院和有中醫(yī)專科的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院并接受中醫(yī)藥治療的，按照本縣內同級定點醫(yī)療機構的補償比例，回戶籍所在地補償。

（7）參合農民在省、市精神病專科定點醫(yī)療機構住院治療精神病，其住院醫(yī)藥費用補償按參合農民戶籍所在地縣級定點醫(yī)療機構補償標準計算。

（8）統籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目，按《江西省新型農村合作醫(yī)療統籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務設施范圍（修訂稿）》（贛合醫(yī)辦字?2007?31號）執(zhí)行，支付部分費用的診療項目費用按70%列入可報費用。

（9）積極探索和完善參合農民在相鄰縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構住院醫(yī)藥費用按縣內同級別定點醫(yī)療機構住院補償的做法。

（10）全省統一使用《江西省新型農村合作醫(yī)療基本用藥目錄》（另文下發(fā)），國家基本藥物報銷比例按規(guī)定高于非基本藥物。

2、農村孕產婦住院分娩補助

根據《江西省農村孕產婦住院分娩補助實施意見（試行）》（贛衛(wèi)婦社字?2009?3號）的限價規(guī)定，新農合對基本服務項目實行定額補助。

（1）正常分娩。參合農民在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構和非定點醫(yī)療機構正常分娩補助200元、在縣及縣以上定點醫(yī)療機構正常分娩補助400元。

（2）剖宮產。參合農民在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構實施剖宮產手術，以1800元標準計入可報費用，縣（及縣以上）定點和非定點醫(yī)療機構，以2000元標準計入可報費用，按對應醫(yī)療機構級別的住院補償標準進行補償。

（3）陰道手術助產。參合農民在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構和非定點醫(yī)療機構陰道手術助產補助300元、縣及縣以上定點醫(yī)療機構補助400元。

（4）雙胎新農合增加補助150元。

3、“光明〃微笑”工程補助

參加新農合的白內障患者在定點醫(yī)療機構進行手術治療，其補助方法按《關于印發(fā)<江西省“光明〃微笑”工程實施方案>的通知》（贛衛(wèi)醫(yī)字?2009?48號）要求執(zhí)行。

4、愛心醫(yī)療救助對象補助

江西省革命老區(qū)愛心基金會在全省開展愛心醫(yī)療救助活動，對城鄉(xiāng)低保戶和重點優(yōu)撫對象家庭中，簡單先天性心臟病患者實施手術治療救助。新農合對愛心救助對象補助按《關于做好愛心醫(yī)療救助對象住院費用補助有關工作的通知》（贛民發(fā)?2009?8號）要求執(zhí)行。

5、對參加了商業(yè)保險等保險的參合農民，出院后既要商業(yè)保險賠付又要新農合補償時，參合農民可將住院發(fā)票原件交商業(yè)保險公司履行賠付手續(xù)，新農合縣級經辦機構使用商業(yè)保險公司注明“與原件核對一致”并加蓋公章的發(fā)票復印件和賠付清單原件對參合農民進行補償。新農合縣級經辦機構應與縣（市、區(qū)）各商業(yè)保險公司簽訂合作協議，建立良好的信息互通機制，定期將發(fā)票的復印件與原件核對，確保復印件的真實性。

6、對外傷住院和沒有開具轉院證明到縣外治療的參合農民，各統籌地區(qū)可以探索提高工作效率、保證公平、基金安全、農民基本滿意的補償方法。

（三）門診大病補償 各統籌地區(qū)選擇性將以下疾病列入門診大病補償范圍，精神病、糖尿病、心臟病、高血壓、慢性腎病、腦卒中后遺癥、惡性腫瘤、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、結核病、肝硬化。門診大病的補償比為40%，起付線為0元、封頂線為3000元。各統籌地區(qū)可將惡性腫瘤放療或化療、腎衰透析、血友病輸血（含Ⅷ因子）、器官移植病人在門診特殊治療的醫(yī)藥費用按住院補償標準進行補償。

（四）家庭賬戶補償

家庭賬戶用于參合農民門診醫(yī)藥費用補償、健康體檢和抵交在縣鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構住院自付費用，住院家庭賬戶內的金額可一次性用完。

（五）門診統籌補償

門診統籌補償范圍包括門診檢查、治療、藥品費用，不設起付線，封頂線不低于60元，村級定點醫(yī)療機構補償比不超過40%，鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構不超過35%。已開展門診統籌的地方參合農民不新設立家庭賬戶，歷年家庭賬戶余額可用于沖抵門診統籌醫(yī)療費用參合農民自付部分，用完家庭賬戶上的錢后就自動取消。在已開展門診統籌的縣（市、區(qū)），參合農民在本縣中醫(yī)院門診接受中醫(yī)藥治療，其醫(yī)療費用按鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診統籌補償比例進行補償。

各地要積極探索門診統籌與住院統籌相銜接的補償方法，要不斷完善門診統籌總額預付和總額核算等支付方式。

（六）健康體檢

對當年參加新農合但沒有享受補償的農民，可以組織進行一次體檢，但要合理確定體檢項目和收費標準，加強質量控制，并為農民建立健康檔案，切實加強農民健康管理，發(fā)揮體檢作用，體檢費從農民家庭賬戶結余中支出，對醫(yī)療機構提供體檢服務，要根據服務質量、數量和費用標準支付體檢費用，不得采取直接預撥的方式。承擔體檢任務的醫(yī)療機構要給予一定費用減免和優(yōu)惠。各統籌地區(qū)的健康體檢方案須報設區(qū)市新農合辦批準后方可實施。

五、轉院程序

參合農民在縣（市、區(qū)）內定點醫(yī)療機構住院不須辦理轉診手續(xù)；到縣（市、區(qū)）外就醫(yī)須到縣級新農合經辦機構辦理轉院手續(xù)；急診和在外地務工參合農民患病在當地住院治療，需在7個工作日內通知縣（市、區(qū)）農醫(yī)局。

六、補償程序

（一）住院補償

1、縣內定點醫(yī)療機構對參合農民住院發(fā)生的醫(yī)藥費用按規(guī)定進行初審并直接向參合農民墊付應補助的金額。

2、省市級定點醫(yī)療機構直補工作按照《江西省衛(wèi)生廳、江西省財政廳關于印發(fā)江西省新農合省市級定點醫(yī)療機構直補工作管理規(guī)定（試行）的通知》（贛衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)?2008?14號）執(zhí)行。

3、在縣外非定點醫(yī)療機構住院，出院后攜相關補償資料到戶籍所在地新農合經辦機構進行補償。

（二）門診補償

參合農民在定點醫(yī)療機構門診就診時，應攜帶新農合證，定點醫(yī)療機構直接減免門診醫(yī)藥費用。

（三）門診大病補償

患門診大病（慢性病）的參合農民在當地規(guī)定時間內攜帶新農合證、戶口本、縣級新農合經辦機構頒發(fā)的門診大病（慢性病）證明、門診病歷、門診發(fā)票及清單到指定地點辦理補償手續(xù)。

七、補償方案審批程序

各新農合縣（市、區(qū)）的補償方案，需報市新農合辦復核批準，統一報省新農合辦存檔，由統籌地區(qū)政府審定。方案一經確定，內一般不宜作新的調整。

第四篇：新型農村合作醫(yī)療補償實施方案

**區(qū)2013新型農村合作醫(yī)療補償實施方案

根據省衛(wèi)生廳、財政廳《關于調整2013年全省新型農村合作醫(yī)療補償政策的通知》(*衛(wèi)農[2012]59號)要求，結合我區(qū)新農合運行實際，為科學合理使用新農合基金，特制定2013新農合補償實施方案。

一、基本原則

(一)引導參合農民一般常見病首先在門診

就診；確需住院的，首選區(qū)內基層定點醫(yī)療機構住院。

(二)對必須到省市級大醫(yī)院診治的疑難重病，進一步提高其實際補償比例，切實減輕大病患者經濟負擔，有效緩解參合農民看不起病和因病致貧(返貧)現象的發(fā)生。

(三)以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補償為主、兼顧門診受益面；相對統一，分類指導，盡力保障，規(guī)范運行。

二、基金構成

新農合基金只能用于參合農民醫(yī)藥費用補償。由統籌基金和風險基金兩部分構成。

(一)統籌基金。統籌基金是用于補償參合農民住院和門診醫(yī)藥費用的基金，占基金總額的90%，分為住院統籌基金和門診統籌基金兩部分，其中住院統籌基金占80%、門診統籌基金占20%。

(二)風險基金。風險基金是從總基金中提取的專項儲備資金。風險基金原則上保持在當年籌資總額的10%。提取后，由省級財政部門統一管理，用于防范新農合基金超支風險。

三、基金籌集

1、籌資標準：農民以家庭為單位，2013個人繳費標準每人60元，中央、省和區(qū)級財政共補助280元。農村五保戶、低保家庭、重點優(yōu)撫對象和重度殘疾人（一、二級)的參合金由區(qū)民政部門負責統籌解決。

2、參合對象：本區(qū)范圍內農業(yè)戶口農村居民，外出務工、經商、上學、失地農民以及無固定收入的城鎮(zhèn)居民，長期居住在本區(qū)的外地農民等，均可以家庭為單位，在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村(居)參加新農合。農村中小學生和少年兒童必須跟隨家長一起參加新農合。2013出生的新生兒，可隨參合父母自動獲取參合資格并享受新農合相關待遇。

3、時間要求：參合農戶須在每年11月底前繳納參合金。

四、基金管理

1、新型農村合作醫(yī)療基金實行專戶儲存、專款專用，由區(qū)新農合管理中心負責管理，任何單位和個人不得擠占或挪用。

2、區(qū)新型農村合作醫(yī)療基金在國有商業(yè)銀行設立財政專戶，由財政部門負責監(jiān)管。區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理辦公室設立支出專戶，按照規(guī)定及時審核、審批、支付新型農村合作醫(yī)療補償金。

3、參合農民繳納的參合金連同中央、省、區(qū)財政補助資金，全部進入新型農村合作醫(yī)療財政收入專戶。

五、定點醫(yī)療機構分類

將省內新農合定點醫(yī)療機構分為五類，分類設置住院補償比例以及起付線的計算系數。

Ⅰ類：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(不含城關鎮(zhèn))執(zhí)業(yè)的一級醫(yī)院。

Ⅱ類：在區(qū)城執(zhí)業(yè)的二級以下(含二級)醫(yī)療機構和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機構。2012年次均住院醫(yī)藥費用水平已經超過全省區(qū)人民醫(yī)院平均水平的Ⅰ類醫(yī)院。

Ⅲ類：在省轄市執(zhí)業(yè)的二級以下(含二級)醫(yī)院和省屬二級醫(yī)院；被省衛(wèi)生廳評定為三級醫(yī)院的區(qū)級醫(yī)院；2012年次均住院費用水平已經超過全省市屬二級醫(yī)院平均水平的Ⅱ類醫(yī)院。

Ⅳ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級醫(yī)院(含省市屬三級醫(yī)院、社會辦三級醫(yī)院；含三級綜合和三級專科)；2012年次均住院醫(yī)藥費用水平已經超過全省市屬三級醫(yī)院平均水平的Ⅲ類醫(yī)院。

Ⅴ類：被取消定點資格后重新獲得定點資格未滿一年的或被暫停定點資格后恢復定點資格未滿9個月的醫(yī)療機構；因違規(guī)違紀而受未涉定點資格的處罰未滿半年的定點醫(yī)療機構。Ⅴ類醫(yī)療機構不宜開展即時結報。其他無法對應前四類的醫(yī)療機構可參照或低于Ⅴ類執(zhí)行。

省外新農合定點醫(yī)院比照Ⅳ類確定補償比例。

六、住院補償

(一)一般住院補償(不含意外傷害、住院分娩)

1、起付線和補償比例。根據各定點醫(yī)療機構次均費用水平、可報費用占住院費用比例、國家基本藥物及安徽省補充品種的費用占住院費用比例等指標計算結果，分別設置不同的起付線。

在省內五類協議定點醫(yī)院住院的可補償費用補償比例為：

醫(yī)療機構

分類 Ⅰ類 Ⅱ類 Ⅲ類 Ⅳ類 Ⅴ類

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 區(qū)級醫(yī)院 市一、二級醫(yī)院 三級醫(yī)院、省外醫(yī)院 被處罰 的醫(yī)院

起付線 省定標準 省定標準 省定標準 省定標準 省定標準

補償比例 85% 80% 70% 70% 55%

其中：①“國家基本藥物”和 “安徽省補充藥品”中的所有藥品，以及“新農合藥品目錄”內的中藥(含有批準文號的中藥制劑)和符合新農合補償范圍的中醫(yī)診療項目，增加10個百分點。②實行按病種付費病種的報銷辦法按照有關規(guī)定執(zhí)行。③省外醫(yī)院起付線為1000元，具體情況按省相關規(guī)定執(zhí)行；區(qū)外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線為400元

；Ⅴ類醫(yī)院不足800元，按800元計算。④定點(協議)醫(yī)療機構包括：區(qū)外新農合協議定點醫(yī)院、區(qū)外二級及以上醫(yī)院、區(qū)外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和區(qū)內協議定點醫(yī)療機構。⑤任何情況下，新農合基金支付的實際補償比例不得超過85%。⑥鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的起付線由區(qū)合管中心測算確定，不足150元，按150元計算。

2、多次住院起付線計算。多次住院，分次計算

起付線，起付線以下費用個人自付。五保戶、低保對象、重點優(yōu)撫對象不設起付線。

3、非協議定點醫(yī)院住院補償。參合患者在非協議定點醫(yī)療機構住院，或不在協議定點醫(yī)院及時結報的，按上表中補償比例下調5個百分點。在非定點或被暫停、取消定點資格的醫(yī)療機構住院醫(yī)藥費用原則上不予補償，特殊急診等情況按可補償費用減去起付線后的30%補償，起付線最低為1000元，具體情況按省相關規(guī)定執(zhí)行，不享受保底補償和大病保險。

4、保底補償。對一般疾病住院的不同額度住院醫(yī)藥費用實行分段保底補償(即：住院醫(yī)藥總費用減去起付線后的費用)，各費用段的保底補償比例如下(實行按病種付費的大病補償比例按照按病種付費規(guī)定執(zhí)行)：

費用段 5萬元以下 5-10萬元間 10萬元以上

保底補償比例 45% 50% 60%

對于年內多次住院者，可累計其住院醫(yī)藥費用，扣除每次住院的起付線金額后，對應上述分段比例，計算“保底補償”金額。

5、住院補償封頂線。參合患者當年累計各項住院補償最高限額為20萬元。

(二)農村五保戶、低保戶、重點優(yōu)撫對象救助。按民政部門規(guī)定執(zhí)行，并實行“一站式”服務。

(三)二次補償。年底基金結余過多，按照省衛(wèi)生廳《轉發(fā)衛(wèi)生部關于規(guī)范新型農村合作醫(yī)療二次補償指導意見的通知》要求，視基金結余數量，對重大疾病住院患者再次提供適度補償。

(四)住院分娩補償。對符合計劃生育政策的參合產婦在定點醫(yī)療機構住院分娩(含剖宮產)定額補助500元。分娩合并癥、并發(fā)癥，按保底補償執(zhí)行，但不再享受定額補償。

(五)意外傷害住院補償

1、責任認定。對有責任人的各種意外傷害(如：自殺、自殘、刀槍傷、搏斗傷、在工廠或工地作業(yè)負傷、交通肇事導致的傷害等)，新農合基金不予補償。因見義勇為或執(zhí)行救災救援等而負傷住院，申請補償者提供區(qū)級或區(qū)以上政府相關部門出具的相關文件后，按疾病住院補償政策執(zhí)行；無責任人的五保戶意外傷害，按疾病住院補償政策執(zhí)行。

2、申報材料。申請意外傷害住院補償者須提供住院材料(醫(yī)藥費用發(fā)票、清單、診斷證明書和出院小結)原件和病歷復印件(加蓋診治醫(yī)院公章)；住院費用1萬元以上的重大外傷，還須如實填寫《新農合外傷住院申請補償登記表》，經區(qū)合管中心進行調查核實，排除責任外傷后，予以補償。意外傷害結報截止時間為發(fā)生意外傷害出院的參合內。

3、補償標準。對無法判定有無責任的意外傷害，以及后續(xù)住院，后遺癥、并發(fā)癥住院，其住院醫(yī)藥費用按可補償費用起付線以上40%比例補償，封頂線2萬元。

4、加強公示。區(qū)內定點醫(yī)療機構應將補償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號、受傷時間、地點和詳細原因、住院醫(yī)藥費用、補償額等情況進行公示，接受群眾監(jiān)督。

七、門診補償

(一)慢性病門診補償

1、常見慢性病。常見慢性病門診補償不設起付線，按可補償費用的50%補償，封頂線為2000元，每年12月份在當地建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院累計結報一次。常見慢性病包括以下病癥：心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、甲狀腺功能亢進(減退)、慢性潰瘍性結腸炎、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、癲癇、肝豆狀核變性、帕金森氏病、風濕(類風濕)性關節(jié)炎、重癥肌無力、系統性紅斑狼瘡、活動性肺結核，其中活動性肺結核必須在區(qū)疾控中心就診，方可結報，按結核病項目報銷后個人自付費用70%比例予以報銷。

2、特殊慢性病。特殊慢性病的門診補償，按同級醫(yī)院住院補償政策執(zhí)行，每季度結報一次。特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后。

3、慢性病門診補償范圍。常見慢性病和特殊慢性病(以下合稱“慢特病”)的可補償費用是指在定點醫(yī)療機構針對該病必須使用的(或專用的)藥品、檢查和治療項目的費用。“慢特病”的鑒定和認定程序嚴格按照《安徽省新型農村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。

(二)普通門診補償。門診補償封頂線提高到參合農戶內家庭成員數乘以50元，鄉(xiāng)村新農合定點醫(yī)療機構“一般治療費”列入門診補償封頂線內，其它按《**區(qū)新型農村合作醫(yī)療門診統籌總額預算實施方案》(潛衛(wèi)辦〔2011〕159號)文件執(zhí)行。

八、其他事項

(一)補償范圍：

1、用藥目錄。《國家基本藥物目錄》和《安徽省新型農村合作醫(yī)療基本用藥目錄》內的藥品，均納入新農合住院、門診和慢性病補償范圍。《目錄》外藥品費用一律不予補償。

2、診療項目和醫(yī)療服務范圍。按安徽省衛(wèi)生廳《關于印發(fā)<安徽省新型農村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費用的診療項目等醫(yī)療服務設施范圍>(試行)的通知》(*衛(wèi)農〔2006〕128號文件)和《**區(qū)新型農村合作醫(yī)療基金不予支付和50%支付的診療項目、醫(yī)療服務設施范圍》(潛合醫(yī)字〔2007〕11號)文件執(zhí)行。

3、住院前門診檢查費用。參合農民在定點醫(yī)療機構住院前3日內在本院的門診檢查費用以及住院期間到上級醫(yī)院(原則上二甲以上)所做與病情相關的門診檢查費用，按照相關規(guī)定進入補償范圍。已得到門診統籌補償的，不得重復補償。

(二)參加商業(yè)保險的參合農民住院費用補償。自行購買商業(yè)醫(yī)療保險的一般疾病住院參合患者(不含意外傷害患者)，可憑住院發(fā)票等相關材料復印件和保險公司結報單據等材料申請補償，補償待遇與未購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者同等對待。同時參加其他類型的國家基本醫(yī)療保險制度的參合患者在非即時結報的定點醫(yī)療機構住院，原則上憑醫(yī)藥費用發(fā)票原件申請補償或其它醫(yī)保補償后的余額，按保底補償執(zhí)行。

(三)安裝假肢和助聽器補償。參合殘疾人的假肢和助聽器補助比例為50%(不設起付線)，最高補助額每具大腿假肢為1500元，每具小腿假肢為700元，參加新型農村合作醫(yī)療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3000元。參加新農合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用補償比例為50%。

(四)定點醫(yī)療機構管理。按區(qū)衛(wèi)生局《**區(qū)新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構管理辦法(修訂)》(潛衛(wèi)人 〔2008〕179號)和考評辦法執(zhí)行。積極推行按病種付費、單病種定補和住院總額預算等支付方式改革試點,區(qū)內定點醫(yī)療機構必須實行即時墊付結報制度，積極在條件成熟的省市協議定點醫(yī)院開展及時墊付結報制度。嚴禁分解住院、分解費用，對住院期間，門診檢查、藥品費用或二次分解住院費用，按發(fā)生費用扣減醫(yī)院墊付金。惡性腫瘤病人，不需申報慢性病：在區(qū)內醫(yī)院放化療，必須按照住院管理和結算；在區(qū)外定點醫(yī)院放化療，直接在區(qū)新農合管理中心窗口辦理補償手續(xù)。

(五)按病種付費管理。區(qū)合管中心按照省統一要求，針對我區(qū)試點情況，認真測算，可適當擴大試點醫(yī)院范圍、擴大試點病種范圍，對病種的定額補助，實行動態(tài)調控。

(六)門診、住院診察費。按照省衛(wèi)生廳、財政廳《區(qū)級公立醫(yī)院門診及住院診察費新農合基金支付暫行辦法》(*衛(wèi)農[2012]61號)文件執(zhí)行，參合農民在區(qū)外醫(yī)院門診診查費不列入補償范圍。

(七)大病保險。對住院參合農民(不包括意外傷害、住院分娩、非新農合定點醫(yī)療機構住院)個人自付合格費用累計在2萬元以上的，再分段進行補償，補償金按照住院補償封頂線計算。

自付費用段 起付線 2萬—10萬元 10萬元以上

補償比例 2萬 40% 60%

(八)結報材料、時間。住院補償結算時須提供以下材料：電腦打印的發(fā)票、清單，出院小結(記錄)。對大額住院費用病例或有疑點病例，須進行調查核實。參合農民個人結報，大額補償金盡可能打卡發(fā)放。參合農民在參合內發(fā)生的住院費用結報補償截止時間為下一的元月10日。

本方案由區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理中心負責解釋。

第五篇：關于印發(fā)《安徽省新型農村合作醫(yī)療統籌補償方案(2012版)》的通知

關于印發(fā)《安徽省新型農村合作醫(yī)療統籌補償方案（2012版）》的通知

關于印發(fā)《安徽省新型農村合作醫(yī)療統籌補償方案（2012版）》的通

知

皖衛(wèi)農﹝2011﹞44號 各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局、財政局、新農合管理經辦機構，省級新農合定點醫(yī)療機構：

根據衛(wèi)生部、財政部《關于進一步加強新型農村合作醫(yī)療基金管理的意見》（衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)〔2011〕52號）及《安徽省人民政府辦公廳關于鞏固完善基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的意見》（皖政辦〔2011〕61號）的要求，在《安徽省新型農村合作醫(yī)療補償實施方案（2011版）》（皖衛(wèi)農〔2010〕48號）的基礎上，結合基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點安排和我省2011年新農合制度運行的實際情況，省衛(wèi)生廳、省財政廳制定了《安徽省新型農村合作醫(yī)療統籌補償方案（2012版）》，現印發(fā)給你們，望遵照執(zhí)行。

附：《安徽省新型農村合作醫(yī)療統籌補償方案（2012版）》

安徽省新型農村合作醫(yī)療統籌補償方案（2012版）

一、指導思想

以國務院醫(yī)改重點工作安排及衛(wèi)生部、財政部《關于進一步加強新型農村合作醫(yī)療基金管理的意見》為指導，貫徹《安徽省人民政府辦公廳關于鞏固完善基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的意見》（皖政辦〔2011〕61號），根據2012年新農合籌資標準的提高和基金總量的增長幅度，結合我省2011年新農合運行的實際情況，科學合理使用新農合基金，提高補償比例，以擴大受益面，鞏固和發(fā)展與農村經濟社會發(fā)展水平和農民基本醫(yī)療需求相適應的、具有基本醫(yī)療保障性質的新型農村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農合”），讓參合病人廣泛得到更多的實惠。

二、基本原則

（一）著力引導參合農民一般常見病首先在門診就診；確需住院的，首選當地基層定點醫(yī)療機構住院。

（二）對必須到省市級大醫(yī)院診治的疑難重病，進一步提高其實際補償比例，切實減輕大病患者經濟負擔，有效緩解參合農民看不起病和因病致貧(返貧)現象的發(fā)生。

（三）以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補償為主、兼顧門診受益面；相對統一，分類指導，盡力保障，規(guī)范運行。

三、基金用途

新農合基金只能用于參合農民醫(yī)藥費用的補償，不得用于經辦機構工作經費及購買商業(yè)醫(yī)療保險等。應由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務項目不得從新農合基金中支付。醫(yī)療事故、計劃生育相關手術及后遺癥、并發(fā)癥等不得納入新農合報銷范圍。

新農合當年籌集基金與歷年結余基金全部納入統籌基金。新農合統籌基金預算總額按以下四個部分進行分配：

1、當年結余基金（含風險基金）。當年統籌基金結余一般應不超過當年籌集的統籌基金總額的15%（含風險基金）。統籌基金累計結余一般應不超過當年籌集的統籌基金的25%（含風險基金）。

2、門診統籌基金。原則上占扣除上繳10%省級風險金后的當年籌集的統籌基金的20%。

3、一般診療費支付基金。參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)生的一般診療費，新農合基金支付統一確定為每人次8元；在一體化管理的行政村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務站，新農合基金支付統一確定為每人次5元。一般診療費支付基金實行總額預付，按定點醫(yī)療機構上一門診人次乘以一般診療費的人均報銷標準，以“總額預算、分期支付”的辦法支付。

4、住院統籌基金（包括按病種付費的住院統籌基金）。即為扣除上述當年結余基金、門診統籌基金、一般診療費支付基金等部分后的剩余基金。住院統籌基金，按上一定點醫(yī)療機構的實際發(fā)生情況，并結合新農合籌資標準、補償標準等因素綜合確定預算額度。

四、定點醫(yī)療機構分類

將省內新農合定點醫(yī)療機構分為五類，分類設置住院補償比例以及起付線的計算系數。

Ⅰ類：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(不含城關鎮(zhèn))執(zhí)業(yè)的一級醫(yī)療機構。Ⅱ類：在縣城執(zhí)業(yè)的二級以下（含二級）醫(yī)療機構和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機構。2011年次均住院醫(yī)藥費用水平已經超過全省縣人民醫(yī)院平均水平的Ⅰ類醫(yī)院。

Ⅲ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的二級以下（含二級）醫(yī)療機構和省屬二級醫(yī)療機構；被省衛(wèi)生廳評定為“三級醫(yī)院”的縣級醫(yī)院；2011年次均住院醫(yī)藥費用水平已經超過全省市屬二級醫(yī)院平均水平的Ⅱ類醫(yī)院。

Ⅳ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級醫(yī)院（含省市屬三級醫(yī)院、社會辦三級醫(yī)院；含三級綜合和三級專科）；2011年次均住院醫(yī)藥費用水平已經超過全省市屬三級醫(yī)院平均水平的Ⅲ類醫(yī)院。

Ⅴ類：被取消定點資格后重新獲得定點資格未滿一年的或被暫停定點資格后恢復定點資格未滿9個月的醫(yī)療機構；因違規(guī)違紀而受未涉定點資格的處罰未滿半年的定點醫(yī)療機構。Ⅴ類醫(yī)療機構不宜開展即時結報。其他無法對應前四類的醫(yī)療機構可參照或低于Ⅴ類執(zhí)行。

五、住院補償

（一）起付線和補償比例

根據各定點醫(yī)療機構的次均住院醫(yī)藥費用水平分別設置不同的起付線。

1、起付線的設定

起付線根據各定點醫(yī)療機構2011年次均住院醫(yī)藥費用水平乘以相關系數而確定（取本方案下發(fā)前連續(xù)12個月的數據計算，四舍五入，取整數值）。不同的醫(yī)療機構實行不同的起付線。計算公式如下：

起付線=該醫(yī)療機構次均住院醫(yī)藥費用×X%

其中，Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類醫(yī)療機構的X%分別為13%、12%、11%、10%，Ⅴ類醫(yī)療機構的X%為25%。如按公式計算的某些Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類的起付線分別低于100元、400元、500元、700元，則分別按100元、400元、500元、700元設置其起付線。Ⅴ類醫(yī)療機構的起付線不得低于700元。

2、補償比例的確定

在省內五類醫(yī)療機構住院的可報費用的補償比例見下表：

醫(yī)療機構分類 Ⅰ類 鄉(xiāng)鎮(zhèn)一各類主要級醫(yī)院所指（衛(wèi)生院）

起付線以上的報銷比例

注：

1、對 “國家基本藥物”和 “安徽省補充藥品”中的所有藥品及“新農合藥品目錄”內的中藥（含有批準文號的中藥制劑）、符合新農合補償范圍的中醫(yī)診療項目的報銷比例，在表中報銷比例的基礎上增加10個百分點。

2、在非即時結報的定點醫(yī)院住院費用的報銷比例，比表中的比例下調5個百分點。

3、在非定點或被暫停、取消定點資格的醫(yī)療機構住院的費用新農合基金不予報銷，新農合患者的醫(yī)療費用可以由該醫(yī)療機構承擔。

4、實行按病種付費的病種的報銷比例相應提高，報銷辦法另行規(guī)定。

5、各地可以因地制宜對一級醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）設置低報銷比例的費用段。

Ⅱ類 Ⅲ類 Ⅳ類 縣城一級二級

城市一級二級

Ⅴ類

城市三級醫(yī)院

被處罰 的醫(yī)院

醫(yī)院 醫(yī)院

85% 80% 75% 70% 55%

有關說明：

（1）全省Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類定點醫(yī)療機構的起付線均由省農合辦統一按公式計算，并由省衛(wèi)生廳、財政廳另文下達各醫(yī)療機構執(zhí)行，各地不得擅自下調。Ⅰ類醫(yī)療機構的起付線由各縣衛(wèi)生、財政部門按照文中公式計算確定；Ⅴ類醫(yī)療機構名單，根據省、市、縣衛(wèi)生行政部門和新農合辦暗訪或查處情況確定，其起付線和補償比例由省農合辦統一計算、統一確定，統一維護，定期公布，各地必須執(zhí)行。Ⅴ類醫(yī)療機構在恢復正常類別之前，必須經省農合辦與市縣農合辦聯合現場檢查驗收。

（2）2011參合農民住院率超過8%的縣，應適度提高縣內定點醫(yī)療機構住院補償起付線。2011年參合病人到縣外住院的人次占參合農民住院總人次25%以上或當年基金支出占累計基金的比例超過80%的縣,可對本縣新農合病人主要流向的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類醫(yī)院的補償比例下調5個百分點。對獨家收治新農合住院病人數占全縣新農合住院病人的比重達35%以上的定點醫(yī)療機構補償比例可下調5個百分點。

（3）多次住院，分次計算起付線，起付線以下費用個人自付。對重點優(yōu)撫對象、五保戶、低保對象不設起付線。需要分療程間段多次住院的特殊慢性病只設該內首次住院起付線。

（4）參合患者住院實際補償金額計算方法：第一步計算住院總費用中的可補償費用（即剔除不符合補償范圍的費用），減去起付線后乘以補償比例。第二步將住院總費用中的“國家基本藥物”及“安徽省補充藥品”費用和中醫(yī)藥類費用×10%。第一步和第二步相加構成患者當次住院補償金額。補償金額與其當次住院總費用減去起付線后的費用相比，如達不到40%，按“保底補償”有關規(guī)定執(zhí)行（詳見后述）。在Ⅴ類醫(yī)療機構住院的不實行保底補償。

（5）在省外醫(yī)院住院的，起付線原則上不得低于省內同級同類醫(yī)院，補償比例原則上不得高于省內同級同類醫(yī)院，具體由各地根據病人外流數量和省外醫(yī)院的住院醫(yī)藥費用情況，在充分兼顧基金承受能力和參合農民利益的前提下，自行決定。

（6）基于基本醫(yī)療保險的普遍原理，鑒于新農合基金承受能力有限以及制度設計的公平性、普惠性的理念，任何特殊情況下的由新農合基金支付的實際補償比例均不得超過85%。

（二）住院保底補償。

“保底補償”是指：按前文描述的住院補償規(guī)定計算的實際補償所得金額與住院總費用減起付線的余額相比，如低于Y%，則按（住院總費用-起付線）×Y%（保底補償比例）計算其補償金額（不含Ⅴ類醫(yī)療機構）。對不同額度的住院醫(yī)藥費用實行“分段保底補償”，各費用段的保底補償分別不低于如下比例：

住院費用段 保底補償比例

注：實行按病種付費的住院補償比例不執(zhí)行此表規(guī)定，另文規(guī)定。

5萬元以下部分

40%

5--10萬元10萬元以上部分

段 50%

60%

（三）住院補償封頂線（參合患者當年住院獲得補償的累計最高限額）不低于20萬元。

（四）住院分娩補助（補償）。

參合產婦住院分娩（含手術產）定額補助500元。分娩合并癥、并發(fā)癥，其可補償費用的1萬元以下的部分按40%的比例給予補償，1萬元以上的部分按同級醫(yī)院疾病住院補償政策執(zhí)行，但不再享受定額補助。

（五）意外傷害住院補償（縣外住院不實行即時結報）

1、申請外傷住院補償均須提供其參合證、身份證、當次外傷住院醫(yī)藥費用發(fā)票原件和病歷復印件（加蓋經治醫(yī)院公章），并如實填寫《新農合外傷住院申請補償登記表》，供新農合經辦機構調查備用。

2、對有責任的各種意外傷害（如：交通肇事導致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、在工廠（場）或工地作業(yè)時負傷等等），新農合基金不應給予補償。

3、對調查后仍無法判定有無責任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費用中的可補償費用的起付線以上的部分，按40%的比例給予補償，封頂2萬元，不實行保底補償。

4、因見義勇為或執(zhí)行救災救援等公益任務而負傷住院，按疾病住院補償政策執(zhí)行，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節(jié)證據。

5、兌付意外傷害住院補償款之前，應將擬補償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號、受傷時間、地點和詳細原因、經治醫(yī)療機構、住院醫(yī)藥費用、擬補償額等情況公示一個月，接受舉報。

6、意外傷害首次出院后再住院所發(fā)生的費用，其補償待遇仍按首次住院補償政策執(zhí)行。

7、在不違背上述基本規(guī)定的前提下，允許各地本著公平、公開的原則，探索符合實際、可行可控的意外傷害報銷和管理辦法。

六、門診補償

（一）慢性病門診補償。

1、常見慢性病門診補償可以不設起付線，其可補償費用的補償比例不低于50%。各地可按不同病種設定補償總額上限。可以隨時結報，也可定期累計結報一次。鼓勵探索慢性病門診費用定額補助。

常見慢性病包括以下病癥：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結腸炎、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進（減退）、癲癇、肝豆狀核變性、帕金森氏病、風濕（類風濕）性關節(jié)炎、重癥肌無力、系統性紅斑狼瘡。各地應根據當地慢性病疾病譜，結合新農合基金承受能力，適當增加新農合保障范圍的慢性病病種，并可將上述費用較高的病種調入下文中的“特殊慢性病”范疇。

2、特殊慢性病的門診補償不設起付線，其可補償費用直接比照同級醫(yī)院住院補償政策執(zhí)行，實行定期累計結報。

特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后等。各地應根據當地特殊慢性病疾病譜，結合新農合基金承受能力，適當增加新農合保障范圍的特殊慢性病病種。

3、上述常見慢性病和特殊慢性病（以下合稱“慢特病”）的可補償費用是指針對該病必須（或專用）的藥品、檢查和治療項目的費用。各縣應組織二級以上醫(yī)院的臨床專家對常見慢性病制定“基本治療方案”和“管理方案”，規(guī)定就診醫(yī)院級別、可報的藥品、檢查和治療項目費用。“慢特病”的鑒定和認定程序要嚴格按照《安徽省新型農村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。

（二）普通門診補償。

各縣根據當地門診統籌基金總量，制定合適的門診統籌補償方案，使統籌基金年終結余符合有關規(guī)定。

門診補償必須嚴格實行“按比例補償”的費用分擔共付機制。單次門診的可補償費用（不含一般診療費）的補償比例可提高到50%（含對國家基本藥物和安徽省補充藥品以及《目錄》內中藥增加的補償比例），以戶為單位對補償次數或補償金額實行封頂。

2012年，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位全面實行門診統籌總額預算管理。

（三）大額普通門診補償。對個人在二級以上醫(yī)療機構普通門診費用累計達到一定數額又不屬于慢性病或特殊慢性病范疇內的，各地應根據基金承受能力給予一定比例的補償，但要設置適當的起付線和封頂線。

七、其他補償

（一）住院期間使用的新農合基金支付部分費用的診療項目，單次（項）特殊檢查（治療）費用按80%計入可補償費用；單次（項）特殊治療性的材料費用，國內生產的材料按80%、進口材料按60%計入可補償費用。

（二）鼓勵參合病人在上級醫(yī)院診斷明確后到下級醫(yī)院住院診治。住院期間到上級醫(yī)院所做的與病情相關的檢查費用，一并按下級醫(yī)院補償標準補償，具體補償方式由各地與下級協議定點醫(yī)療機構協商而定。

（三）鼓勵家長為預期在參合出生的孩子提前繳納參合資金，孩子在參合的醫(yī)藥費用補償政策同前文。籌資時未出生且未隨父母一起參合的新生兒在其母親住院分娩期間發(fā)生的醫(yī)療費用，計入其母親當次住院分娩費用，比照“分娩并發(fā)癥”的比例補償；但其母親分娩出院后，該嬰兒再次住院的費用不予補償。

（四）參合殘疾人的假肢和助聽器等補助比例提高到50%（不設起付線），最高補助額每具大腿假肢提高為1500元，每具小腿假肢提高為700元，參加新型農村合作醫(yī)療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只提高為3000元。參加新農合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用提高到50%。

（五）自行購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者在非即時結報的定點醫(yī)療機構住院，可憑住院醫(yī)藥費用發(fā)票復印件和保險公司結報單據等材料申請補償，補償待遇與未購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者同等對待。同時參加其他類型的國家基本醫(yī)療保險制度的參合患者在非即時結報的定點醫(yī)療機構住院，原則上憑醫(yī)藥費用發(fā)票原件申請補償。

八、有關要求

1、凡是本方案已作明確規(guī)定的重點內容，各地必須嚴格執(zhí)行。本方案僅作原則規(guī)定或授權各地自主確定的項目，應結合當地實際和基金承受能力，做出合理、詳細的規(guī)定。鼓勵各地探索創(chuàng)新，但“地方特色”應充分考慮必要性、重要性、公平性、可操作性和可持續(xù)性。

2、各縣要將本方案的要點內容以通俗易懂的方式向當地農民廣泛宣傳，使其充分理解本方案的新特點。重點加強“起付線”的宣傳，強化參合農民對不同醫(yī)療機構“起付線”的認識，淡化對“報銷比例”的認識。要將本縣農民常往住院的Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類定點醫(yī)療機構名單、起付線、報銷比例、即時結報開通情況以及Ⅴ類醫(yī)療機構違規(guī)查處情況等以有效方式（如：公開信、鄉(xiāng)村醫(yī)療機構宣傳欄、村務公開欄、電視字幕、手機短信、網站等）廣泛告知當地參合農民，著力引導參合農民首選基層醫(yī)療機構住院。

3、各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局及新農合管理經辦機構要及時組織所轄定點醫(yī)療機構負責人學習新方案精神，理解新方案中的定點醫(yī)療機構分類、起付線設計的重要意義，努力控制住院費用不合理增長、減少不可報藥品和診療項目的使用、努力提高可補償費用的比例，把農民的利益與醫(yī)療機構自身的利益融為一體。

4、各地的實施方案須以紙質文本一式兩份報省衛(wèi)生廳、省財政廳備案。凡不執(zhí)行全省統一方案主要精神的地區(qū)，省新農合工作領導小組辦公室將通報批評，責令糾正。

5、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險納入新農合管理的，參照本方案執(zhí)行。

6、本方案由省衛(wèi)生廳、省財政廳共同負責解釋。

（本方案從2012年1月1日起執(zhí)行。過去的文件中與本方案規(guī)定相沖突的內容不再執(zhí)行。）