第一篇：新型農村合作醫療特殊慢性病補償相關試題

茶店中心衛生院

新型農村合作醫療特殊慢性病考試試題

姓名：分數：

1、下列不屬于Ⅰ類特殊慢性病的是（）。

A.尿毒癥三期腎透析B.惡性腫瘤放.化療C.白血病D癲癇

2、下列不屬于Ⅱ類特殊慢性病的是（）。

A.老慢支B.精神病C.各類器官移植后用藥D.心血管疾病

3、以下不屬于Ⅱ類特殊慢性病的是（）

A.肺結核輔助用藥B.頸，腰椎骨質增生C.白血病D.高血壓三期

4、根據漢合療20號文件，將我縣新型農村合作醫療門診治療限額報銷的特殊慢病病種定為____ 種。

5、特殊慢性病Ⅰ類每年最高限額補助標準為元。

6、心血管疾病每年最高限額補助標準為 _____元；老慢支每年最高限額補助標準為 _____元；

7、精神病每年最高限額補助標準為______元。

8、慢性乙肝屬于___類特殊慢性病，每年最高限額補助標準為 _____元；

9、帕金森病及老年癡呆癥每年最高限額補助標準為____元。

10、新農合定點醫療機構在給特殊慢病患者用藥時，應當遵循：單一病種口服藥原則上為同類藥品____種，最多不超過____種。有合并癥狀者不得超過___種。

11、在進行特殊慢病門診治療報銷結算時，需要的材料是：_______，________，_________，______________，__________。

12、特殊慢病患者單次就診處方限額在 _____ 元以內（Ⅰ類慢病除外），與慢病有關的門診檢查費，治療費，藥品費的費用每次報銷納入____%，患者自付______%。

13、出現：給參合患者出具虛假病歷等資料。給門診特殊慢性病患者虛開發票，隨意加大藥量，開與病情無關的藥品及檢查等。幫助患者從事冒名頂替等違規套取合療資金的行為的除 ____________，______________，_______________

外，視其情節，取消新農合定點資格。

14、我縣確診合療慢性病的定點單位是那幾家1、2、3、15、新型農村合作醫療境外住院患者，申報銷相關資料后大約個月時間，縣上才能將報銷費用下撥到各中心衛生院予以通知下發。

第二篇：敖漢旗新型農村合作醫療特殊慢性病

敖漢旗新型農村合作醫療特殊慢性病

門診費用報銷實施細則

（試行）

我旗參加新型農村合作醫療的農牧民（以下簡稱參合農牧民）中有部分人員患有特殊慢性疾病需長期在門診用藥治療且費用較高，成為農牧民因病返貧的一個重要因素。為了減輕參合農牧民因患特殊慢性病門診用藥負擔，充分體現新型農村合作醫療制度的優越性，擴大參合農牧民受益面，對符合特殊慢性病門診報銷標準的參合農牧民按規定給予一定的補償，為加強管理特制定本細則，具體規定如下：

第一章 總 則

第一條 認真貫徹執行國家有關政策法規以及敖漢旗政府的相關規定，按照敖漢旗新型農村合作醫療管理委員會制定的管理辦法執行。

第二條 特殊慢性病是指癌癥、尿毒癥透析、血液及造血系統疾病、腦血管病后遺癥癱瘓、精神病、肝硬化、紅斑狼瘡。

第三條 特殊慢性病門診補償的范圍

1、癌癥是指抗癌用藥及放、化療所發生的門診醫藥費用。

2、尿毒癥是指透析及藥物治療發生的門診醫藥費用。

3、血液及造血系統疾病是指再生障礙性貧血、白血病門診治療發生的醫藥費用，不含全血及成份用血。

4、腦血管病后遺癥是指腦梗塞、腦出血、蛛網膜下腔出血遺留癱瘓后遺癥的門診醫藥費用，不含各種康復治療費用。

5、精神病、肝硬化（失代償期）、紅斑狼瘡非住院期間的門診用藥。

第二章 特殊慢性病組織、管理

第四條 特殊慢性病由旗合作醫療管理辦公室負責組織管理，由鄉鎮蘇木合作醫療管理辦公室負責對特殊慢性病門診的注冊、管理。

第五條 成立由院長、業務副院長、內科主任、鄉鎮蘇木合管辦負責人組成的診斷小組，負責對本轄區特殊慢性病病人的確認。院長為診斷小組組長。

第六條 特殊慢性病的鑒定程序：

1、患有特殊慢性病的參合農牧民將審批表、診斷證明和病歷復印件交到鄉鎮蘇木合管辦。

2、鄉鎮蘇木合管辦在15個工作日內將所有材料提交到診斷小組，并通知本人到衛生院或醫院進行確認。

3、診斷小組確認為特殊慢性病患者后，由鄉鎮蘇木合管辦將診斷結果和所有材料上報旗合作醫療管理辦公室。必要時由旗合管辦組織旗合作醫療慢性病專家小組進行會診。

4、旗合作醫療管理辦公室對慢性病確認后輸入微機，由鄉鎮蘇木合管辦在患者所在村公示七天，對無異議者發放《敖漢旗新型合作醫療特殊慢性病門診就診卡》，享受特殊慢性病報銷待遇。有署名檢舉的，經核實不符合條件的，不能確認為特殊慢性病患者。

第七條 未參加新型合作醫療的，不屬于特殊慢性病門診報銷范圍。

第八條 符合特殊慢性病門診報銷條件的參合農牧民，在參加內享有報銷資格。次年未繳費的，治愈或已死亡的取消其報銷資格。

第九條 特殊慢性病門診報銷資格實行年檢制度，每年第一季度申報復核。

第三章 就診用藥

第十條 旗醫院、旗中蒙醫院、旗婦幼保健所、紅十會醫院、鄉鎮蘇木衛生院、中心衛生院為我旗特殊慢性病定點醫療機構，所轄門診部不屬定點機構。

第十一條 特殊慢性病門診報銷實行“定點醫療機構執證就診”的原則，因病情需要到非定點醫療機構或旗外醫療機構就診的必須到旗合管辦辦理批準手續，并到具有醫療執業許可證的國家正規醫療機構治療，否則不予報銷。

第十二條 報銷票據為醫療機構出具的計算機打印、財政廳監制的門診收據，其他（手寫）票據無效。第十三條 藥品執行《敖漢旗新型合作醫療特殊慢性病門診用藥目錄》（另行發文），《目錄》外藥品不予報銷。

第四章 補償標準及程序

第十四條 補償標準：參合農牧民因患特殊慢性病在門診治療時發生的醫藥費用按25%給予補償，每人每年最高補償金額為2000元。

第十五條 特殊慢性病門診報銷實行病種管理，與核定病種無關的門診費用及藥品不予核銷。

第十六條 報銷程序

1、在本旗范圍內定點醫療機構就診實行門診即報制，即在定點醫療機構就診，憑門診收據、合作醫療證、特殊慢性病門診就診卡可直接到醫療機構合作醫療報銷窗口報銷。

2、到旗外醫療機構就醫的，持轉診證明、合作醫療證、門診收據及門診病歷手冊、費用清單、特殊慢性病門診就診卡直接到旗合作醫療管理辦公室審核，在30個工作日內到鄉鎮合管辦領取補償金。

3、患者合作醫療證中登記注冊人員持身份證可代替患者申報、領取補償金，其他人員不可替領，特殊情況可憑授權委托書領取。

第五章 定點醫療機構管理

第十七條 旗內特殊慢性病門診報銷醫療機構應設有特殊慢性病門診診室并有科室標牌，有專人負責特殊慢性病的診治，使用雙聯處方（其中一聯交患者報銷時用）。按照國家藥品及診療項目標準收費。

第十八條 醫院“合作醫療報銷窗口”憑合作醫療證、本院處方、本院門診收據、特殊慢性病門診就診卡給予報銷。

第十九條 定點醫療機構要先行墊付補償款，每月與住院補償款一起到旗合管辦申報，報銷票據保存方法與住院一致，按月編號單獨裝訂。

第六章 罰 則

第二十條 參合農牧民個人提供虛假資料騙取特殊慢性病門診報銷資格的，一經查實取消其本特殊慢性病門診報銷資格，追繳已領取的補償款并對其本人處補償金5倍罰金（最低處罰100元，最高處罰2000元），未得到補償的罰金100元。

第二十一條 定點醫療機構或負責體檢的醫療機構參與提供虛假資料騙取特殊慢性病門診報銷資格的，每發現一例，單位除負責追繳補償款外，并處2000元罰金，對責任人罰款500元。

第二十二條 定點醫療機構在診療過程中未按規定辦理的以及協助患者套取補償金的，每發現一例，單位除負責追繳補償金外，并處2000元罰金，對直接責任人罰款500元，并調離工作崗位或待崗處分。情節嚴重或影響較大的取消其合作醫療定點醫療機構資格。第二十三條 旗鄉兩級合作醫療管理辦公室人員在辦理核銷時不按規定辦理以及協助患者套取補償金的，每發現一例，對直接責任人視情節輕重給予罰款2000元、調離工作崗位、待崗、辭退等處罰。

第二十四條 定點醫療機構在辦理特殊慢性病門診診療或報銷的服務行為受到參合群眾或監督員的投訴的，經查證責任在工作人員的，給予批評警告處分。

第七章 附 則

第二十五條 特殊慢性病診斷標準另行發文。第二十六條 本實施細則自2006年8月1日起執行。第二十七條 本實施細則由旗新型合作醫療管理辦公室負責解釋。

第三篇：昌黎縣新型農村合作醫療慢性病門診費用補償方案

昌黎縣新型農村合作醫療慢性病門診費用補償方案

一、為進一步提高參加新型農村合作醫療農民的受益面和受益程度，減輕慢性病患者的就醫負擔，根據《昌黎縣新型農村合作醫療實施方案》和上級有關規定，特制訂本方案。

二、慢性病是指經相當一段時間治療，不能使病情完全恢復，需連續治療的疾病。納入門診補償范圍的“慢性病”包括13種：

1、惡性腫瘤（放化療）；

2、再生障礙性貧血；

3、白血病；

4、類風濕性關節炎；

5、慢性心功能衰竭；

6、慢性肺原性心臟病；

7、腎功能衰竭（腎透析）；

8、腎病綜合癥；

9、結石癥（泌尿系及肝、膽）；

10、腦血管病后遺癥；

11、肝硬化（肝功能失代償）；

12、糖尿病（出現合并癥）；

13、紅斑狼瘡。

三、慢性病申報對象

凡參加昌黎縣新型農村合作醫療的農民，患有本方案中規定的13種慢性病之一，均可申報。每位參合患者至多可以申報兩種慢性病。

四、慢性病申報程序及提供的材料

1、參合農民患有上述13種慢性病之一的，可在規定時間內向所在地中心衛生院申報，索取并填寫統一格式的《昌黎縣參合農民慢性病申報審批表》一式兩份（樣表附后），同時提供一寸近期免冠彩色照片3張，兩張貼于申報表上，一張用于辦理慢性病證。

2、申請慢性病補償的患者，除必須有縣以上（含縣級）（下同）醫療單位的診斷證明外，還應有下面所列相應病種檢查項目的一項或幾項檢查報告，需要接受身體檢查的特別注明。

⑴惡性腫瘤放化療：有CT、核磁共振、彩超、病理等其中一種檢查報告； ⑵再生障礙性貧血：必備骨髓象、血象檢查報告； ⑶白血病：必備骨髓象、血象檢查報告；

⑷類風濕性關節炎：必備X線檢查、類風濕因子檢查報告、X線檢查病變不明顯者還要對患者進行肢體檢查；

⑸慢性心功能衰竭：必備心臟彩超、X線檢查報告；

⑹慢性肺原性心臟病：必備心臟彩超、X線檢查報告、病史在診斷證明中注明； ⑺腎功能衰竭（腎透析）：必備雙腎彩超、腎功能、血尿常規檢查報告，有腎透析醫院診斷證明； ⑻腎病綜合癥：有臨床檢驗表現為大量蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫伴或不伴有高脂血癥的檢查報告；

⑼結石癥（泌尿系及肝、膽）：有彩超檢查報告，每年復查一次，結石排出后不再補償；

⑽腦血管病后遺癥：根據頭顱CT或核磁共振檢查確診為腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血并遺留有癡呆、癱瘓、生活不能自理后遺癥，且癥狀持續3個月以上的，較輕微的后遺癥不列為補償對象。該病種要與病人見面查體確認； ⑾肝硬化（肝功能失代償）：必備腹部彩超及相關實驗室檢查報告；

⑿糖尿病伴有合并癥，且在縣級以上醫療機構住院治療的。提供住院原始資料復印件；

⒀紅斑狼瘡：有原始病歷復印件。

3、各中心衛生院在收取患者申報材料時，要對照檢查項目認真查驗是否齊全，材料不全者不受理申請，同時告知患者可到縣級以上醫院補充檢查，也可到檢查報告存放單位復印后再申報。

4、中心衛生院收到患者申報表及申報材料后，在申報截止日后兩日內將申報表及申報材料上報縣合管中心。

五、慢性病的評審

由縣合管中心和昌黎縣新型農村合作醫療技術鑒定小組(以下簡稱技術鑒定小組)，共同負責慢性病的評審工作。評審組織根據診斷證明、檢查報告以及查體情況，按照臨床醫學診斷標準和方案所列標準評審，達不到標準的，不能被評定為慢性病補償對象。

1、縣合管中心收到申報表及申報材料后，組織技術鑒定小組進行評審。

2、因病情需要同患者見面確定的，由縣合管中心組織安排。患者需在指定的時間內，到指定的地點接受相關醫學檢查，不接受有關醫學檢查的視為自動放棄申請。

3、申報人無論被確認患有幾種慢性病，只享受一個慢性病的年封頂線，但用藥可以增加相應的種類。

4、經評審不符合慢性病者，縣合管中心簽署意見后，經中心衛生院將申報材料退還本人。確定為慢性病的患者，申報表由縣合管中心、中心衛生院分別存檔，同時在戶口所在地鄉鎮區公示3天（只公示名單，不公示病種）。接到舉報，經核實不符合條件的，取消資格。

5、公示期過后，縣合管中心統一發放《昌黎縣新型農村合作醫療慢性病醫療證》（以下簡稱慢性病醫療證），一人一證。

六、慢性病的評審時間

慢性病評審原則上每年兩次，上半年、下半年各一次。（2007年我縣慢性病的評審只進行一次），具體時間另行通知。確定為慢性病人的每年復審一次，次年不加入合作醫療者，取消補償資格。

七、慢性病門診定點醫療機構

縣內各中心衛生院及縣級醫院、市二院為慢性病定點醫療機構，到縣域外醫院就診，必須是縣級以上國有醫院方可報銷，患者可自由選擇就診。

八、慢性病人就診管理

1、本縣定點醫療機構在為慢性病患者進行門診治療時，需查驗患者《慢性病醫療證》，為患者填寫《河北省門診病歷》,提供復式處方，一聯交患者用于報銷，另一聯留醫院備查，提供正式門診收據，不準推諉患者。

2、到外地門診治療的患者,應索取門診病歷記錄和一聯用于報銷的處方。

3、患者處方中每種藥品及治療、檢查費用應單獨劃價。

4、《慢性病醫療證》只限患者本人使用，不準轉借他人，否則永久取消補償資格。

九、補償范圍、標準及時限

1、被確定為慢性病的患者，治療、用藥和檢查要與確定的慢性病相符方可報銷，其它病種的費用不予報銷;用藥使用河北省新型農村合作醫療用藥目錄內藥品,目錄外藥品不予報銷。

2、補償比例為可報總費用的50%，不設起付點，全縣每年補償總金額計劃為100萬元，封頂線原則上按慢病人數確定。（2007年慢性病門診封頂線為全年封頂線的50%，補償比例為80%），慢性病門診報銷費用不計入住院補償封頂線。評審前發生的診療費用不予補償，評審后發生的費用方予補償。

十、慢性病的補償程序

1、慢性病人的醫藥費用先由個人墊支，每半年補償一次，分別于6月、12月上旬。患者本人或家屬持《合作醫療證》、《慢性病醫療證》、《河北省門診病歷》、外地就診門診病歷、門診統一收費收據、處方、需報銷的檢查報告單等材料到所在地中心衛生院辦理補償手續。

2、縣合管中心在報銷的前一個月，將報銷款預撥到中心衛生院。

3、中心衛生院要認真核查慢性病患者提供的材料和門診病歷，審核無誤后，輸入慢性病報銷軟件，直接予以報銷，并填寫慢性病醫療證和慢性病臺帳。

4、中心衛生院審核后，將患者提供的報銷材料和報銷審核表一式兩份、匯總表一式三份于當月中旬上報到縣合管中心復審。合管中心根據復審后的數額補充不足或抽回多撥部分預撥款。

5、報銷材料由合管中心存檔，憑證由合管中心和中心衛生院分別記帳。

十一、慢性病需住院治療的，按住院補償規定進行補償。

十二、本方案由昌黎縣新型農村合作醫療管理中心負責解釋，自發文之日起執行。

第四篇：新型農村合作醫療補償實施方案

**區2013新型農村合作醫療補償實施方案

根據省衛生廳、財政廳《關于調整2013年全省新型農村合作醫療補償政策的通知》(*衛農[2012]59號)要求，結合我區新農合運行實際，為科學合理使用新農合基金，特制定2013新農合補償實施方案。

一、基本原則

(一)引導參合農民一般常見病首先在門診

就診；確需住院的，首選區內基層定點醫療機構住院。

(二)對必須到省市級大醫院診治的疑難重病，進一步提高其實際補償比例，切實減輕大病患者經濟負擔，有效緩解參合農民看不起病和因病致貧(返貧)現象的發生。

(三)以收定支，收支平衡，略有節余；以住院補償為主、兼顧門診受益面；相對統一，分類指導，盡力保障，規范運行。

二、基金構成

新農合基金只能用于參合農民醫藥費用補償。由統籌基金和風險基金兩部分構成。

(一)統籌基金。統籌基金是用于補償參合農民住院和門診醫藥費用的基金，占基金總額的90%，分為住院統籌基金和門診統籌基金兩部分，其中住院統籌基金占80%、門診統籌基金占20%。

(二)風險基金。風險基金是從總基金中提取的專項儲備資金。風險基金原則上保持在當年籌資總額的10%。提取后，由省級財政部門統一管理，用于防范新農合基金超支風險。

三、基金籌集

1、籌資標準：農民以家庭為單位，2013個人繳費標準每人60元，中央、省和區級財政共補助280元。農村五保戶、低保家庭、重點優撫對象和重度殘疾人（一、二級)的參合金由區民政部門負責統籌解決。

2、參合對象：本區范圍內農業戶口農村居民，外出務工、經商、上學、失地農民以及無固定收入的城鎮居民，長期居住在本區的外地農民等，均可以家庭為單位，在所在鄉鎮、村(居)參加新農合。農村中小學生和少年兒童必須跟隨家長一起參加新農合。2013出生的新生兒，可隨參合父母自動獲取參合資格并享受新農合相關待遇。

3、時間要求：參合農戶須在每年11月底前繳納參合金。

四、基金管理

1、新型農村合作醫療基金實行專戶儲存、專款專用，由區新農合管理中心負責管理，任何單位和個人不得擠占或挪用。

2、區新型農村合作醫療基金在國有商業銀行設立財政專戶，由財政部門負責監管。區新型農村合作醫療管理辦公室設立支出專戶，按照規定及時審核、審批、支付新型農村合作醫療補償金。

3、參合農民繳納的參合金連同中央、省、區財政補助資金，全部進入新型農村合作醫療財政收入專戶。

五、定點醫療機構分類

將省內新農合定點醫療機構分為五類，分類設置住院補償比例以及起付線的計算系數。

Ⅰ類：鄉鎮衛生院及在鄉鎮(不含城關鎮)執業的一級醫院。

Ⅱ類：在區城執業的二級以下(含二級)醫療機構和市轄區的區直醫療機構。2012年次均住院醫藥費用水平已經超過全省區人民醫院平均水平的Ⅰ類醫院。

Ⅲ類：在省轄市執業的二級以下(含二級)醫院和省屬二級醫院；被省衛生廳評定為三級醫院的區級醫院；2012年次均住院費用水平已經超過全省市屬二級醫院平均水平的Ⅱ類醫院。

Ⅳ類：在省轄市城區執業的三級醫院(含省市屬三級醫院、社會辦三級醫院；含三級綜合和三級專科)；2012年次均住院醫藥費用水平已經超過全省市屬三級醫院平均水平的Ⅲ類醫院。

Ⅴ類：被取消定點資格后重新獲得定點資格未滿一年的或被暫停定點資格后恢復定點資格未滿9個月的醫療機構；因違規違紀而受未涉定點資格的處罰未滿半年的定點醫療機構。Ⅴ類醫療機構不宜開展即時結報。其他無法對應前四類的醫療機構可參照或低于Ⅴ類執行。

省外新農合定點醫院比照Ⅳ類確定補償比例。

六、住院補償

(一)一般住院補償(不含意外傷害、住院分娩)

1、起付線和補償比例。根據各定點醫療機構次均費用水平、可報費用占住院費用比例、國家基本藥物及安徽省補充品種的費用占住院費用比例等指標計算結果，分別設置不同的起付線。

在省內五類協議定點醫院住院的可補償費用補償比例為：

醫療機構

分類 Ⅰ類 Ⅱ類 Ⅲ類 Ⅳ類 Ⅴ類

鄉鎮衛生院 區級醫院 市一、二級醫院 三級醫院、省外醫院 被處罰 的醫院

起付線 省定標準 省定標準 省定標準 省定標準 省定標準

補償比例 85% 80% 70% 70% 55%

其中：①“國家基本藥物”和 “安徽省補充藥品”中的所有藥品，以及“新農合藥品目錄”內的中藥(含有批準文號的中藥制劑)和符合新農合補償范圍的中醫診療項目，增加10個百分點。②實行按病種付費病種的報銷辦法按照有關規定執行。③省外醫院起付線為1000元，具體情況按省相關規定執行；區外鄉鎮衛生院起付線為400元

；Ⅴ類醫院不足800元，按800元計算。④定點(協議)醫療機構包括：區外新農合協議定點醫院、區外二級及以上醫院、區外鄉鎮衛生院和區內協議定點醫療機構。⑤任何情況下，新農合基金支付的實際補償比例不得超過85%。⑥鄉鎮衛生院的起付線由區合管中心測算確定，不足150元，按150元計算。

2、多次住院起付線計算。多次住院，分次計算

起付線，起付線以下費用個人自付。五保戶、低保對象、重點優撫對象不設起付線。

3、非協議定點醫院住院補償。參合患者在非協議定點醫療機構住院，或不在協議定點醫院及時結報的，按上表中補償比例下調5個百分點。在非定點或被暫停、取消定點資格的醫療機構住院醫藥費用原則上不予補償，特殊急診等情況按可補償費用減去起付線后的30%補償，起付線最低為1000元，具體情況按省相關規定執行，不享受保底補償和大病保險。

4、保底補償。對一般疾病住院的不同額度住院醫藥費用實行分段保底補償(即：住院醫藥總費用減去起付線后的費用)，各費用段的保底補償比例如下(實行按病種付費的大病補償比例按照按病種付費規定執行)：

費用段 5萬元以下 5-10萬元間 10萬元以上

保底補償比例 45% 50% 60%

對于年內多次住院者，可累計其住院醫藥費用，扣除每次住院的起付線金額后，對應上述分段比例，計算“保底補償”金額。

5、住院補償封頂線。參合患者當年累計各項住院補償最高限額為20萬元。

(二)農村五保戶、低保戶、重點優撫對象救助。按民政部門規定執行，并實行“一站式”服務。

(三)二次補償。年底基金結余過多，按照省衛生廳《轉發衛生部關于規范新型農村合作醫療二次補償指導意見的通知》要求，視基金結余數量，對重大疾病住院患者再次提供適度補償。

(四)住院分娩補償。對符合計劃生育政策的參合產婦在定點醫療機構住院分娩(含剖宮產)定額補助500元。分娩合并癥、并發癥，按保底補償執行，但不再享受定額補償。

(五)意外傷害住院補償

1、責任認定。對有責任人的各種意外傷害(如：自殺、自殘、刀槍傷、搏斗傷、在工廠或工地作業負傷、交通肇事導致的傷害等)，新農合基金不予補償。因見義勇為或執行救災救援等而負傷住院，申請補償者提供區級或區以上政府相關部門出具的相關文件后，按疾病住院補償政策執行；無責任人的五保戶意外傷害，按疾病住院補償政策執行。

2、申報材料。申請意外傷害住院補償者須提供住院材料(醫藥費用發票、清單、診斷證明書和出院小結)原件和病歷復印件(加蓋診治醫院公章)；住院費用1萬元以上的重大外傷，還須如實填寫《新農合外傷住院申請補償登記表》，經區合管中心進行調查核實，排除責任外傷后，予以補償。意外傷害結報截止時間為發生意外傷害出院的參合內。

3、補償標準。對無法判定有無責任的意外傷害，以及后續住院，后遺癥、并發癥住院，其住院醫藥費用按可補償費用起付線以上40%比例補償，封頂線2萬元。

4、加強公示。區內定點醫療機構應將補償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號、受傷時間、地點和詳細原因、住院醫藥費用、補償額等情況進行公示，接受群眾監督。

七、門診補償

(一)慢性病門診補償

1、常見慢性病。常見慢性病門診補償不設起付線，按可補償費用的50%補償，封頂線為2000元，每年12月份在當地建制鄉鎮衛生院累計結報一次。常見慢性病包括以下病癥：心臟病并發心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、甲狀腺功能亢進(減退)、慢性潰瘍性結腸炎、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、癲癇、肝豆狀核變性、帕金森氏病、風濕(類風濕)性關節炎、重癥肌無力、系統性紅斑狼瘡、活動性肺結核，其中活動性肺結核必須在區疾控中心就診，方可結報，按結核病項目報銷后個人自付費用70%比例予以報銷。

2、特殊慢性病。特殊慢性病的門診補償，按同級醫院住院補償政策執行，每季度結報一次。特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后。

3、慢性病門診補償范圍。常見慢性病和特殊慢性病(以下合稱“慢特病”)的可補償費用是指在定點醫療機構針對該病必須使用的(或專用的)藥品、檢查和治療項目的費用。“慢特病”的鑒定和認定程序嚴格按照《安徽省新型農村合作醫療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執行。

(二)普通門診補償。門診補償封頂線提高到參合農戶內家庭成員數乘以50元，鄉村新農合定點醫療機構“一般治療費”列入門診補償封頂線內，其它按《**區新型農村合作醫療門診統籌總額預算實施方案》(潛衛辦〔2011〕159號)文件執行。

八、其他事項

(一)補償范圍：

1、用藥目錄。《國家基本藥物目錄》和《安徽省新型農村合作醫療基本用藥目錄》內的藥品，均納入新農合住院、門診和慢性病補償范圍。《目錄》外藥品費用一律不予補償。

2、診療項目和醫療服務范圍。按安徽省衛生廳《關于印發<安徽省新型農村合作醫療基金不予支付和支付部分費用的診療項目等醫療服務設施范圍>(試行)的通知》(*衛農〔2006〕128號文件)和《**區新型農村合作醫療基金不予支付和50%支付的診療項目、醫療服務設施范圍》(潛合醫字〔2007〕11號)文件執行。

3、住院前門診檢查費用。參合農民在定點醫療機構住院前3日內在本院的門診檢查費用以及住院期間到上級醫院(原則上二甲以上)所做與病情相關的門診檢查費用，按照相關規定進入補償范圍。已得到門診統籌補償的，不得重復補償。

(二)參加商業保險的參合農民住院費用補償。自行購買商業醫療保險的一般疾病住院參合患者(不含意外傷害患者)，可憑住院發票等相關材料復印件和保險公司結報單據等材料申請補償，補償待遇與未購買商業醫療保險的參合患者同等對待。同時參加其他類型的國家基本醫療保險制度的參合患者在非即時結報的定點醫療機構住院，原則上憑醫藥費用發票原件申請補償或其它醫保補償后的余額，按保底補償執行。

(三)安裝假肢和助聽器補償。參合殘疾人的假肢和助聽器補助比例為50%(不設起付線)，最高補助額每具大腿假肢為1500元，每具小腿假肢為700元，參加新型農村合作醫療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3000元。參加新農合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用補償比例為50%。

(四)定點醫療機構管理。按區衛生局《**區新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法(修訂)》(潛衛人 〔2008〕179號)和考評辦法執行。積極推行按病種付費、單病種定補和住院總額預算等支付方式改革試點,區內定點醫療機構必須實行即時墊付結報制度，積極在條件成熟的省市協議定點醫院開展及時墊付結報制度。嚴禁分解住院、分解費用，對住院期間，門診檢查、藥品費用或二次分解住院費用，按發生費用扣減醫院墊付金。惡性腫瘤病人，不需申報慢性病：在區內醫院放化療，必須按照住院管理和結算；在區外定點醫院放化療，直接在區新農合管理中心窗口辦理補償手續。

(五)按病種付費管理。區合管中心按照省統一要求，針對我區試點情況，認真測算，可適當擴大試點醫院范圍、擴大試點病種范圍，對病種的定額補助，實行動態調控。

(六)門診、住院診察費。按照省衛生廳、財政廳《區級公立醫院門診及住院診察費新農合基金支付暫行辦法》(*衛農[2012]61號)文件執行，參合農民在區外醫院門診診查費不列入補償范圍。

(七)大病保險。對住院參合農民(不包括意外傷害、住院分娩、非新農合定點醫療機構住院)個人自付合格費用累計在2萬元以上的，再分段進行補償，補償金按照住院補償封頂線計算。

自付費用段 起付線 2萬—10萬元 10萬元以上

補償比例 2萬 40% 60%

(八)結報材料、時間。住院補償結算時須提供以下材料：電腦打印的發票、清單，出院小結(記錄)。對大額住院費用病例或有疑點病例，須進行調查核實。參合農民個人結報，大額補償金盡可能打卡發放。參合農民在參合內發生的住院費用結報補償截止時間為下一的元月10日。

本方案由區新型農村合作醫療管理中心負責解釋。

第五篇：2013新型農村合作醫療補償實施方案

2013新型農村合作醫療補償實施方案

根據《安徽省新型農村合作醫療統籌補償方案(2012版)》（皖衛農[ 2011]44號）和《關于調整2013年全省新型農村合作醫療補償政策的通知》（皖衛農[ 2012]59號）、《關于印發＜2013年安徽省Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類新農合定點醫療機構名單及起付線＞的通知》（皖衛農

[ 2012]853號）文件精神，結合我縣實際，制定本方案。

一、基本原則

（一）根據2013年新農合基金面臨的新形勢，為保障基金安全和群眾受益，努力引導病人在縣內或基層就診。

（二）以收定支，收支平衡，保障適度，略有節余；以住院補償為主、兼顧門診受益面。

二、補償模式

實行住院統籌結合門診統籌的補償模式。具體分為住院補償、住院分娩補助、慢性病門診補償、普通門診補償四種形式。

三、基金用途

新農合基金只能用于參合農民醫藥費用的補償，不得用于經辦機構工作經費等。應由政府另行安排資金的公共衛生服務項目不得從新農合基金中支付。醫療事故、計劃生育相關手術及后遺癥、并發癥、納入國家免費救治計劃的診療費用等不得納入新農合報銷范圍。新農合當年籌集基金與歷年結余基金全部納入統籌基金。新農合統籌基金預算總額按以下五個部分進行分配：

1．當年結余基金（含風險基金）。當年統籌基金結余一般應不超過當年籌集的統籌基金總額的15%（含風險基金）。統籌基金累計結余一般應不超過當年籌集的統籌基金的25%（含風險基金）。

2．門診統籌基金。原則上占扣除上繳10%省級風險金后的當年籌集的統籌基金的20%（含一般診療費支付基金）。

3．一般診療費支付基金。參合人員在鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心發生的一般診療費，新農合基金支付統一確定為每人次8元；在一體化管理的行政村衛生室和社區衛生服務站，新農合基金支付統一確定為每人次5元。一般診療費支付基金實行總額預付，按定點醫療機構上一門診人次乘以一般診療費的人均報銷標準，以“總額預算、分期支付”的辦法支付。

4．大病保險支付基金。省發改委、省衛生廳、省財政廳等部門《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見》（皖發改社會（2012]1012號）文件規定，2013城鄉居民大病保險新農合基金出資標準為15元／人，用于商業保險機構對參合大病患者住院費補償后個人自付費用超過大病保險起付線的費用進行大病保險結算。

5．住院統籌基金（包括按病種付費的住院統籌基金、縣級公立醫院醫改后門診及住院診察費新農合基金支付部分）。即為扣除上述當年結余基金、門診統籌基金、一般診療費支付基金和城鄉居民大病保險支付基金等部分后的剩余基金。住院統籌基金，按上一定點醫療機構的實際發生情況，并結合新農合籌資標準、補償標準等因素綜合確定預算額度。縣級公立醫院醫改后門診及住院診察費支付按照省衛生廳、省財政廳《關于印發縣級公立醫院門診及住院診察費新農合基金支付暫行辦法的通知》（皖衛農[ 2012] 61號）文件執行。

四、定點醫療機構分類

將省內新農合定點醫療機構分為五類，分類設置住院補償比例以及起付線的計算系數。I類：縣內鄉鎮衛生院及在鄉鎮（不合城關）執業的一級醫療機構。

Ⅱ類：在縣城執業的二級以下（含二級）醫療機構，以及二級以上市轄區的區直醫療機

構。2012年次均住院醫藥費用水平已經超過全省縣人民醫院平均水平的I類醫院。

Ⅲ類：在省轄市城區執業的二級以上（含二級）醫療機構和省屬二級醫療機構；被省衛

生廳評定為“三級醫院”的縣級醫院；2012年次均住院醫藥費用水平已經超過全省市屬二

級醫院平均水平的Ⅱ類醫院。

Ⅳ類：在省轄市城區執業的三級醫院（含省市屬三級醫院、社會辦三級醫院；含三級綜合和

三級專科）；2012年次均住院醫藥費用水平已經超過全省市屬三級醫院平均水平的Ⅲ類醫

院。

Ｖ類：被取消定點資格后重新獲得定點資格未滿一年的或被暫停定點資格后定點資格未

滿9個月的醫療機構；因違規違紀而受未涉定點資格的處罰未滿半年的定點醫療機構。Ｖ類

定點醫療機構不易開展即時結報。省內其他無法對應前四類的醫療機構可參照或低于V類

執行。

五、住院補償

（一）起付線和補償比例

根據各定點醫療機構的次均住院醫藥費用水平分別設置不同的起付線。

1．起付線的設定

(1)縣內l類醫療機構的起付線為150元，省內縣外1類醫療機構的起付線為450元；

(2)省內Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類醫療機構的起付線按省衛生廳《2013年安徽省lI類、Ⅲ類、Ⅳ類新農合定點醫療機構名單及起付線》標準執行。

(3)渦陽縣人民醫院的起付線為500元，渦陽縣中醫院的起付線為490元，渦陽縣陽光

醫院的起付線為480元，渦陽縣三星化工醫院的起付線為420元，渦陽縣婦幼保健所、渦陽

縣華僑醫院、渦陽縣水上醫院、渦陽縣育才婦產專科醫院的起付線為400元。

2．補償比例的確定

流程圖沒做

注：

1、對“國家基本藥物”和“安徽省補充藥品”中的所有藥品及“新農合藥品目錄”

內的中藥（含有批準文號的中藥制劑），在表中報銷比例的基礎上增加10個百分點：對符合新農合補償范圍的中醫診療項目的報銷比例，在表中報銷比例的基礎上增加15個百分點。

2、在非即時結報的定點醫院住院費用的報銷比例，比表中的比例下調5個百分點。

3、在非定

點或被暫停、取消定點資格的醫療機構住院的費用新農合基金不予報銷，新農合患者的醫療

費用可以由該醫療機構承擔。

4、實行按病種付費的病種的報銷比例相應提高，報銷辦法另

行規定。

3．有關說明

(1)多次住院’，分次計算起付線，起付線以下費用個人自付。對重點優撫對象、五保戶、低保對象和持證重度殘疾人不設起付線（以縣民政局和殘聯提供的名單為準）。

(2)全省Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類定點醫療機構的起付線均由省農合辦統一按公式計算，并由

省衛生廳、財政廳另文下達各醫療機構執行。V類醫療機構名單，根據省、市、區衛生行政

部門和新農合經辦機構暗訪或查處情況確定，其起付線和補償比例由省農合辦統一計算、統一確定，統一維護，定期公布，各地必須執行。V類醫療機構在恢復正常類別之前，必須經

省農合辦與市縣農合辦聯合現場檢查驗收。

(3)與我縣簽訂協議、屬于我縣病人主要或集中流向的省外二級以下（含二級）醫療機

構住院起付線不得低于省內三級醫院最低起付線執行，省外三級以上（含三級）醫療機構起

付線不得低于省內省級醫院最高起付線，政策性補償比例參照Ⅳ類醫療機構執行。與我縣無

協議關系且不屬于我縣病人集中流向的省外二級以下（含二級）醫院住院起付線不低于3000

元，其可報費用按不高于30﹪（或減去起付線后的剩余總費用按不高于20%）予以補償，封頂線不超過l萬元。參合農民到此類醫院住院，首次住院的，按上述待遇補償；再次住院的，不予補償。在無法對應I、1l、Ⅲ、Ⅳ、V類的“省內其他醫療機構”住院，參照執行。

在上述醫院住院，不享受“大病保險”待遇和保底補償。

(4)參合患者住院實際補償金額計算方法：第一步計算住院總費用中的可補償費用（即

剔除不符合補償范圍的費用），減去起付線后乘以補償比例。第二步將住院總費用中的“國

家基本藥物”及“安徽省補充藥品”費用和中醫藥類費用×IO%。第一步種第二步相加構成患者當次住院補償金額。補償金額與其當次住院總費用減去起付線后的費用相比，如達不到

40%，按“保底補償”有關規定執行（詳見后述）。在V類醫療機構和省外二級以下（含二

級）非協議醫院住院的不實行保底補償。

（二）住院保底補償

“保底補償”是指：按前文描述的住院補償規定計算的實際補償所得金額與住院總費用

減起付線的余額相比，如低于Y%，則按（住院總費用-起付線）×Y%（保底補償比例）計

算其補償金額（不含Ⅴ類醫療機構）。對不同額度的住院醫藥費

用實行“分段保底補償”，各費用段的保底補償比例如下：

┏━━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━

━━━━━┓

┃住院費用段┃5萬元以下部分 ┃5-10萬元段┃IO萬元以上部分┃

┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━

━━━━━┫

┃保底補償比例┃40%┃50%┃60%┃

┣━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━

━━━━━┫

注：

1、年內多次住院者，可累計其住院醫藥費用，扣除每次住院的起付線金額后，對

應上述分段比例，計算“保底補償”金額。

2、實行按病種付費的大病補償比例不執行此表

規定。

（三）住院補償封頂線（參合患者當年住院獲得補償的累計最高限額）為40萬元。

（四）意外傷害住院補償（縣外住院不實行即時結報）

1．對有責任的各種意外傷害（如：交通肇事導致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗

酒、吸毒、在工廠或工地作業時負傷等），新農合基金不予補償。

2．對無責任或調查后無法判定有無責任的意外傷害，其住院醫藥費用中的可補償費用的起付線以上的部分，按40%的比例給予補償，封頂線2萬元，不實行保底補償。

3．因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷住院，住院期間所發生的醫藥費用由

新農合基金全額補助，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節證據。

4．申請外傷住院補償者均須提供其新農合就診卡、當次外傷住院醫藥費用發票原件（同

時參加商業保險且已使用原始票據在保險機構獲賠的除外）和病歷復印件（加蓋經治醫院公

章），并如實填寫《新農合外傷住院申請補償登記表》，供新農合經辦機構調查備用。

在縣級醫療機構住院的意外傷害患者由縣級醫療機構合管科負責調查核實；在鎮級醫

療機構和縣外醫院住院的意外傷害患者由鎮級醫療機構合管科負責調查核實。

5．兌付意外傷害住院補償款之前，應將擬補償者的姓名、年齡、性別、住址、就診卡

號、受傷時間、地點和詳細原因、經治醫療機構、住院醫藥費用、擬補償額等情況公示一個月，接受舉報。

6．意外傷害首次出院后再住院所發生的費用，其補償待遇仍按首次住院補償政策執行。

五、住院分娩補助（補償）

參合產婦住院分娩（含手術產）定額補助500元。分娩合并癥、并發癥，其可補償費用的1萬元以下的部分按40%的比例給予補償，1萬元以上的部分按同級醫院疾病住院補償比例執行，但不再享受定額補助。

六、門診補償

（一）普通門診補償

在縣內各級新農合定點醫療機構就診發生的普通門診醫藥費均可得到補償，單次門診的可補償費用（不含一般診療費）的補償比例為50%（含對國家基本藥物和安徽省補充藥品以及《目錄》內中藥增加的補償比例），以參合農戶為單位報銷，補償總額封頂線控制在每人100元，家庭成員之間可以調劑使用。原則上一人一天僅限一次門診用藥治療，門診費用診后即報。

（二）慢性病門診補償

在縣內縣、鎮兩級醫療機構就診發生的慢性病門診醫藥費可得到補償，在其他醫療機構及醫藥批發、零售企業發生的門診醫藥費用不予補償。

村衛生室、社區服務站所出具的收費收據不作為慢性病門診醫藥費補償依據。

1．納入新農合補償的常見慢性病包括以下病癥：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病并發心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結腸炎、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進（減退）、癲癇、肝豆狀核變性、帕金森氏病、風濕（類風濕）性關節炎、重癥肌無力、系統性紅斑狼瘡。

2．常見慢性病門診補償不設起付線，其可補償費用按50%的比例補償（對不能剔除目錄外藥品和自費項目的，按30%報銷），累計補償最高限額3000元。

常見慢性病患者持就診卡、慢性病就診證和身份證在縣內縣、鎮兩級定點醫療機構門診就診，在結算窗口當場辦理報銷補償。

3．特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后和丙型病毒性肝炎等。

4．特殊慢性病的門診補償不設起付線，其可補償費用直接比照同級醫院住院補償政策執行，可以隨時結報，也可定期累計一次結報。

5．上述常見慢性病和特殊慢性病的可補償費用是指針對該病必須的（或專用的），藥品、檢查和治療項目的費用。慢性病和特殊慢性病的鑒定和認定程序嚴格按照《安徽省新型農村合作醫療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執行。

確需使用縣內縣級或鎮級定點醫療機構沒有的藥品（必須是《國家基本藥物目錄》和《安徽省新型農村合作醫療藥品目錄》內的藥物），應由患者申請，定點醫療機構簽署意見報縣合管中心審批后到指定的新農合定點醫療機構購買，然后到鎮級醫療機構結報窗口辦理報銷補償。

2．常見慢性病門診補償不設起付線，其可補償費用按50%的比例補償（對不能剔除目錄外藥品和自費項目的，按30%報銷），累計補償最高限額3000元。常見慢性病患者持就診卡、慢性病就診證和身份證在縣內縣、鎮兩級定點醫療機構門診就診，在結算窗口當場辦理報銷補償。

3．特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤

放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后和丙型病毒性肝炎等。

4．特殊慢性病的門診補償不設起付線，其可補償費用直接比照同級醫院住院補償政策執行，可以隨時結報，也可定期累計一次結報。

5．上述常見慢性病和特殊慢性病的可補償費用是指針對該病必須的（或專用的），藥品、檢查和治療項目的費用。慢性病和特殊慢性病的鑒定和認定程序嚴格按照《安徽省新型農村合作醫療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執行。

確需使用縣內縣級或鎮級定點醫療機構沒有的藥品（必須是《國家基本藥物目錄》和《安徽省新型農村合作醫療藥品目錄》內的藥物），應由患者申請，定點醫療機構簽署意見報縣合管中心審批后到指定的新農合定點醫療機構購買，然后到鎮級醫療機構結報窗口辦理報銷補償。

（三）大額普通門診補償

對于不屬于慢性病或特殊慢性病范疇內，但又確需經常進行門診治療，個人在二級以上醫療機構普通門診費用累計費用超過1000元的，按30%比例給予補償，封頂線為3000元。以鎮（場、街道）為單位全面實行門診統籌總額預算管理（另文下發）。

七、其他補償規定

（一）住院期間使用的新農合基金支付部分費用的診療項目，單次（項）特殊檢查（治療）費用按80%計入可補償費用；單次（項）特殊治療性的材料費用，國內生產的材料按80%。進口材料按60%計入可補償費用。

(二)《國家基本藥物目錄》和《安徽省新型農村合作醫療藥品目錄》內的藥物，均納入新農合補償范圍。

（三）鼓勵參合病人在上級醫院診斷明確后到下級醫院住院診治。參合農民住院前3日在本院發生且與病情相關的門診檢查費用，住院前3日及住院期間在院外同級或上級醫療機構發生的與病情相關的門診檢查費用，如符合基金支付范圍，納入該次住院補償，補償時需附檢查報告單。

（四）自行購買商業醫療保險的參合患者在非即時結報的定點醫療機構住院，可憑住院醫藥費用發票復印件和保險公司結報單據等材料申請補償，補償待遇與未購買商業醫療保險的參合患者同等對待。同時參加其他類型的國家基本醫療保險制度的參合患者在非即時結報的定點醫療機構住院，原則上憑住院醫藥費用發票原件申請補償。

（五）按照衛生部、財政部、民政部《關于做好2012年新型農村合作醫療工作的通知》（衛農衛發（2012] 36號）的要求，新生兒出生當年，隨父母自動獲取參合資格并享受新農合待遇，自第二年起按規定繳納參合費用。（新生嬰兒享受新農合補償的必備條件之一：以戶為單位，符合參合條件的戶內成員必須應參已參）。

（六）參合殘疾人的假肢和助聽器等補助比例為50%（不設起付線），最高補助額每具大腿假肢為1500元，每具小腿假肢為700元，參加新型農村合作醫療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3000元。參加新農合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用按50%比例報銷。

（七）14周歲以下參合兒童患白血病或先天性心臟病按轉診程序在指定醫院治療的，其費用補償按省衛生廳、民政廳《安徽省重大疾病按病種付費并提高醫療保障水平試點實施方 案（2010年版）》（皖衛農（2010] 34號）規定執行。

八、有關說明

l．參合農民在2012發生的住院醫藥費用，結算到12月31日止，可延遲到2013年2月28日前報銷補償，逾期視為自動放棄。

2．連續參合且跨住院的，作為2013首次住院，按照2013報銷比例計算

報銷；如2012參合但2013未參合跨住院的，其醫藥費只計算到2012年12月31日；如2013新參合跨住院的，其醫藥費只計算2013年1月1日以后的醫藥費。

3．年終根據基金使用情況由縣合管會研究決定是否調整補償實施方案，年終根據基金節余情況由縣合管會研究制定節余資金的使用方案。

4．本方案從2013年1月1日起執行，一年后自行終結。過去的文件中與本方案規定相沖突的內容不再執行。

5．本方案由渦陽縣新型農村合作醫療管理中心負責解釋。