第一篇：花垣縣新型農村合作醫療門診統籌補償程序

花垣縣新型農村合作醫療門診統籌補償程序

一、新農合患者必須持有《合作醫療證》；

二、新農合定點醫療機構接診醫生開雙聯復寫處方，鄉（鎮）醫院每張處方最大金額為60元，村衛生室每張處方最大金額為40元。兩級定點醫療機構的補償比例為50%.三、最高補償限額以每戶門診統籌基金為準，超支自理。

四、補償終審權限下放鄉（鎮）衛生院。

五、兌付時必須打印出三張分割單，一份交受補償個人；一份定點機構留底；一分貼門診發票到縣合管局報帳。

六、每月[上月26日至次月25日]報帳一次。

報帳資料：（1）門診統籌補償匯總表；

（2）分割單及門診發票[每個病人必須用一張]；

（3）一聯門診復印處方。

七、嚴格執行《花垣縣新型農村合作醫療門診統籌實施細則》。

八、門診統籌補償兌付時間從4月26日起執行。

花垣縣合作醫療管理局二〇一〇年四月二四日

第二篇：門診統籌——我國新型農村合作醫療補償模式的發展方向

門診統籌——我國新型農村合作醫療補償模式的發展方向

中國新型農村合作醫療(以下簡稱“新農合”)的統籌補償方案，將出臺更為規范的管理辦法。國家衛生部農村衛生司已委托開展“大病統籌與門診統籌相結合”的試點研究。預計整個課題在今年12月完成。

屆時，課題組將拿出新農合門診統籌規范管理的“指導意見”。

一、我國新型農村合作醫療制度實施情況

10月9日我國發布了《2008年醫療衛生綠皮書》，報告說，我國新型農村合作醫療制度覆蓋率已達到

中央提出的2008年覆蓋全部市縣80%的目標，走出了一條具有中國農村特色的醫療保障新路子。

2002年10月，中共中央、國務院下發《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，提出逐步建立新型農村合作醫療制度，同年國務院辦公廳轉發衛生部等部門《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》的通知，標志著新型農村合作醫療制度的正式開展。在2003-2005年試點工作的基礎上，在構建社會主義和諧社會和“十一五”規劃實施的大背景下，2006年新型農村合作醫療試點工作開始加大力度，同時加快了進度。2007年新型農村合作醫療制度的建立將從試點階段轉為在全國范圍內全面推開，覆蓋面將達到80%，到2010年，新型農村合作醫療制度要基本覆蓋農村居民。

新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導和支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度，目的是為了解決農民的就醫問題，減輕農民因疾病帶來的經濟負擔，提高農民健康水平。建立新農合制度，是我國政府為實現全面建設小康社會目標，統籌城鄉經濟社會全面協調發展，為切實解決“三農”問題和提高農民健康水平而做出的重大決策和采取的重大舉措。建立較為完善的農村醫療保障制度是新農合制度的發展方向。新農合制度的發展情況將直接影響著廣大農民就

醫和健康問題。

我國新型農村合作醫療制度建立初期,2004年(含2003年后3個月),籌資總額為40.13億元;2007年,籌資總額達427.96億元,是2004年的10.7倍。其中,2007年中央財政補助資金113.54億元(實際下撥113.98億元),是2004年中央財政補助資金(6.5億元)的17.5倍。2003年,全國僅有333個縣開展試點工作,參合的農民僅為8040.01萬人,許多農民持懷疑和觀望的態度。正是新型農村合作醫療制度在實施過程中讓農民看到了好處、得到了實惠,現在農民參合的積極性十分高漲。截至2007年12月31日統計,全國累計已有9.2億人次享受到“新農合”補償,共補償資金591億元。“新農合”基金的合理使用,保證了這一制度的良好運行。目前,全國已有2448個縣(市、區)開展了新型農村合作醫療制度,占縣(市、區)總數的85.53%;參合人數已達7.26億,比2004年的參合人數增長了8倍。農業人口參合率達86.2%,比2004年提高了11個百分點,尤其是東部地區參合率較高,達89.71%。可以說,除了外出打工的流動人口等特殊人口外,新型農村合作醫療制度基本實現了我國農村地區的全覆蓋。

二、我國新型農村合作醫療制度四種主要補償模式

目前合作醫療補償的主要類型有單純大病統籌（住院、住院和門診大額費用）和大病、小病兼顧（既補住院又補門診費用）兩種類型。其中門診費用補償模式又分為設立家庭賬戶和設立門診統籌基金兩種，除沿海幾個經濟發達的省份外，多是以住院和門診統籌兼顧的補償模式為主。

1．主要模式一：住院補償+家庭賬戶（簡稱“家庭賬戶”模式）該模式占實施新農合試點縣的65.26%。

全國大部分試點縣采用這種模式。

基本做法：合作醫療基金主要用于以住院補償為主。除設立住院基金對住院費用給予補償外，將農民

繳納的部分參合費用以家庭為單位建立賬戶，家庭賬戶的基金由每個家庭中參加合作醫療的成員共同使用，用于門診醫藥花費的補償，用完為止。門診設立家庭賬戶，設有起付線和封頂線，按比例分段報銷。超過一定數額的醫藥費用需要經過合作醫療管委會同意后方可報銷。制定相應的轉診制度，對縣外就醫的費用經管理委員會批準后按照一定的比例報銷。此外，部分市縣還提取大病統籌補償風險準備金，用于彌補大

病統籌超支部分。

2．主要模式二：住院補償+門診統籌（簡稱“門診統籌”模式）該種模式占全部試點縣市的6.70%，以山東、浙江較多。

基本做法：除設立住院基金對住院費用給予補償外，還設立了門診統籌基金，對參加合作醫療農民的門診費用按照一定比例進行補償；門診報銷不設起付線和封頂線，費用按一個固定的比例報銷，或分段按比例報銷。住院按比例分段報銷，設立封頂線。醫藥費用在定點醫療機構直接報銷。外出打工人員憑有關證件可以到新農合經辦機構報銷住院費用，門診費用不予報銷。部分地區對于年內沒有使用合作醫療基金的，提供一次體檢的機會。

3．主要模式三：住院補償+門診大額費用補償（簡稱“門診大額”模式）該種模式占11.17%，以浙江、北京較多。

基本做法：不僅補償住院費用，同時對某些重大疾病（如腎病、慢性肝炎、糖尿病、高血壓等）或慢性病的非住院治療費用也給予一定的補償，門診大病或者慢性病由當地合醫辦認定。住院和門診大病/慢性病的大額費用分別設立起付線和封頂線，中間按比例分段報銷。超過封頂線的部分由大病救助金按照規定給予補助。出院病人出院后直接減免或者報銷。建立嚴格的基金管理制度和費用審核制度，合作醫療基金實行專戶儲存，專款專用。并由審計委員會定期進行合作醫療基金的審計和監督，以保證合作醫療基金的有效運行。

4．主要模式四：只補住院，不補門診（簡稱“只補住院”模式）該種模式占全部試點縣的16.87%，江蘇、福建、天津和浙江等經濟比較發達地區居多。

基本做法：只對參合農民住院治療的醫療費用按規定給予一定比例的補償，其他費用自付。設有起付

線和封頂線。按比例報銷。其他做法與其他模式相同。

三、我國新型農村合作醫療補償模式將確立

1．家庭賬戶淡出是大勢所趨

2003年，中國開始著手推行新型農村合作醫療制度。試點初期，為了調動農民群眾參合的積極性，各

地大都實行了“家庭賬戶加住院統籌”的補償模式。在中西部，家庭賬戶的比例達80-90%。

（1）家庭賬戶模式的缺陷

家庭賬戶模式：照顧到了患急重病農民，患小病農民享受的利益很有限

①實踐表明家庭賬戶的作用有限

調查發現，各地的普遍做法是把農民的個人繳費全部或大部分劃入家庭賬戶，農民認為看病仍然是花

自己的錢，相當多地表現出“節約”的意愿，這直接導致門診賬戶基金的大量沉淀。

據江西省衛生廳統計，2003年至2007年，江西省參合農民的門診家庭賬戶一半以上的錢都沒有用出

去。原因是，這筆錢完全由農民支配，他們想省就省；還有的農民和鄉村醫生覺得，用家庭賬戶的錢，報

銷起來手續比較麻煩。

②絕大多數參合農民得不到補償

家庭賬戶模式照顧到了患急、重病而住院的農民，但那些得了感冒、發燒、頭痛等小病的農民卻得不到新農合補償。按照現行的補償模式，只有農民生病住院后才能報銷，看門診如果用完門診家庭賬戶的錢，就得不到其他補償了。這無疑影響了農民看小病的積極性。

由于絕大多數參合農民得不到補償，會影響他們參合的積極性，進而危及農村合作醫療制度的鞏固。

一方面門診家庭賬戶的錢花不出去，另一方面個別地方年住院率卻達10%，遠高于全國近5%的平均水

平。這其中不能排除存在“不需要住院的住了院”的小病大治問題。

門診家庭賬戶在實踐中出現的弊端，引起了國務院有關部門的高度重視，完善補償制度，是大勢所趨。

這也是開展“大病統籌與門診統籌相結合”研究課題的初衷之一。

目前已有湖北、湖南、陜西、甘肅、重慶、吉林、浙江、江蘇等多個省份陸續開始了門診統籌的試點工作，家庭賬戶退出已是大勢所趨。

（2）現行的門診統籌補償模式的缺陷

現行的門診統籌補償模式還存在一定的缺陷。按照專家的觀點，普通門診統籌是實行以縣為單位統籌

管理，采取按比例、以參合個人為單位計算封頂線、以戶為單位核算的方式進行補助。

但實際的情況是，小部分實行門診統籌的縣市，均實行以鄉鎮為核算單位的總額支付制度，基金總額過小，很容易出現運行風險；對生病的農民來說，每人每次門診補償封頂線一般在10元以下，一年累計封

頂線在200元以下，這點錢可謂杯水車薪。

（3）門診統籌是新農合補償模式未來的發展方向

門診統籌模式：讓農民大病得大補償，小病得小補償，是鼓勵農民小病早治、擴大受益面的好辦法。

門診統籌模式是以保農民大病為主，兼顧農民小病，鼓勵農民小病及時就醫，避免小病拖成大病。國

內專家認為，這是提高參合農民受益率的一種好辦法，也是新農合補償模式未來的發展方向。

此次試點研究就是要在搞清現狀的基礎上，使這一制度走向規范和完善。

2006年底的調查表明，當時我國東部地區1/3的縣(市)、和貧困地區約5%的縣(市)實行了門診統籌。此次

課題組下發的書面調研表，將對全國2000多個縣(市)開展門診統籌的情況進行全面摸底。

2．公安經驗：門診統籌補償試點

2004年，湖北省公安縣就在實行門診家庭賬戶補償的同時，開展了門診統籌補償試點，試點范圍由最初的2個鄉鎮逐步擴大到2007年的13個鄉鎮。在2008年3月的全國新農合工作會議上，公安縣作為典型

案例作了交流發言。

（1）基金管理

公安縣門診統籌基金按參合人數每人每年15元籌資，以鄉鎮為單位核算，實行全縣統一管理。

門診統籌基金分為門診醫療補償金和風險金，其中門診醫療補償金占95%，用于參合農民門診醫療費用的補償；風險金占5%，用于門診醫療費補償出現透支后的補充。風險金累計達到當年門診統籌基金10%

時，不再提取。

（2）補償方式

農民的門診醫療費用實行按比例補償：參合農民因病在村衛生室、鄉鎮衛生院門診就醫，可分別得到25%、30%的費用補償，每人每日累計補償最高限額7－12元。

（3）基金使用率提高

門診統籌使公安縣的門診基金使用率顯著提高。2004年1月至2007年11月，試點門診統籌的鄉鎮門

診基金使用率為94.5%，同期實行家庭賬戶補償模式的鄉鎮，這一數字是77.4%。

（4）門診就診率上升

參合農民的門診就診率上升。2003年全縣實行家庭賬戶時，參合農民年人均門診就診次數為0.3次；2006年實行門診統籌的鄉鎮，參合農民年人均門診就診次數為1.99次，2007年為1.96次，這也同時收到

了引導農民合理利用農村基層衛生資源的效果。

2007年的相關調研顯示，東部地區有33%的試點縣僅僅補償住院費用，但中西部地區的試點縣都采取

了住院和門診兼顧的辦法。

一項最新研究指出：相對于自我治療，人們更加愿意選擇門診而不是住院，這是因為住院所包括的間接費用也不可忽視。該研究對不同補償方案的模擬表明，僅僅補償住院費用并不能減輕平均的醫療負擔，政府補貼相同的情況下，門診和住院都補償的模式效果更好。

3．進一步規范管理

“大病統籌與門診統籌相結合”課題組的任務，就是要總結各地的成功經驗，最后形成對新農合統籌補償

模式的管理規范。

門診統籌模式需解決的幾個問題：

（1）明確門診統籌和大病統籌之間的資金比例

要明確門診統籌和大病統籌之間的資金比例。有的地方住院率高達7-9%，大大超過3-5%的全國平均水

平，顯然和補償模式安排失當有關。

（2）合理制定門診補償的制度

要合理制定門診補償的制度。目前各地的做法大致是從新農合統籌基金中安排出一部分資金，專門用于門診費用的補償，根據就診醫療機構的級別“按比例報銷”。課題組關注的問題是，將來服務量增多之后，門診報銷的費用如何控制？有些地方已經在嘗試的“適度封頂”、“總額控制”，是一個值得總結的辦法。

（3）面臨道德風險問題

實行門診統籌還將面臨道德風險問題，即醫療保險可能促使人們過度消費，從而導致醫療保險基金的自我平衡難以實現。還有如何杜絕村衛生所、鄉鎮衛生院與參合農民形成“利益共同體”，共同“淘”新農合“金”的問題。

本文由北京同仁醫院掛號服務網整理轉載http://

第三篇：蕉嶺縣2009年新型農村合作醫療門診統籌實施辦法

蕉府辦?2008?42號

印發蕉嶺縣2009年新型農村合作醫療

門診統籌實施辦法的通知

各鎮人民政府，縣府直屬有關單位：

經縣政府同意，現將《蕉嶺縣2009年新型農村合作醫療門診統籌實施辦法》印發給你們，請認真按照執行。

二OO八年十月十四日

－1－ 蕉嶺縣2009年新型農村合作醫療門診統籌實施辦法

第一條

根據省衛生廳《2008年下半年新型農村合作醫療工作要點》（粵衛?2008?4號）和《關于印發梅州市2009年新型農村合作醫療工作指導意見的通知》（梅市府辦?2008?48號）要求，門診補償按照“互助共濟，因病施治，有病有補，無病不補”的原則，以鎮衛生院、村衛生站門診服務為主體，引導病人就近就醫，做到“小病不出村、不出鎮”。結合我縣實際，制定本辦法。

第二條 資金來源。從省、市、縣、個人的合作醫療統籌基金總額中每人提取20元，由縣農村合作醫療辦公室根據各鎮參合人數把門診統籌基金預算指標下達到定點醫療機構，核定當年門診總金額。

第三條 補償原則。以核定門診總金額補償完為止，對定點醫療機構實行“核定總額、超支自付”，對病人實行“比例補償、日次封頂”的補償方式，雙向控制醫療費用的不合理增長，保證基金使用安全。

第四條 定點醫療機構申報條件和程序。享受村醫補貼的衛生站和鎮衛生院均可向縣農村合作醫療辦公室書面申請定點資格，由縣農村合作醫療辦公室組織考核評估，縣衛生局審批確定。申報條件：一是合法的醫療機構；二是硬件設施齊備，衛生院須備電腦2臺、票據式打印機1臺以上、收費系統軟件一套；衛生站須備電腦1臺、票據式打印機1臺、收費系統軟件一套；三是要有專職人員操作；四是發生的每筆門診費用必須用電腦打印發票和清單。

第五條 補償程序。參合人員在定點醫療機構就醫，發生門診醫療費用時，憑出具的有效《農村合作醫療證》，由定點醫療機構審核參合人身份和可報門診補償額，經審核員與參合人雙方分別在醫療證報 －2－

第四篇：冀州市新型農村合作醫療門診統籌相關政策問答

冀州市新型農村合作醫療門診統籌相關政策問答

1.什么叫門診統籌？

門診統籌是指在新農合基金中提取一定比例的資金，對參合農民在規定的定點醫療機構、規定的補償范圍內的門診費用，按照一定比例補償的制度。

2.開展新農合門診統籌后家庭賬戶資金使用期限？

我市新農合自2012年1月1日起將不再提取家庭門診賬戶資金，在2012年12月31日前，參合農民原家庭賬戶中仍有余額的可繼續使用，2013年1月1日開始，將取消家庭賬戶，家庭賬戶結余基金劃歸統籌基金賬戶。

3.選擇什么樣定點醫療機構就診?

必須選擇新農合門診統籌定點醫療機構就診（冀州市所有門診統籌定點醫療機構可自由選擇）；在非定點醫療機構就診所發生的門診醫療費用不予補償。

4.門診報銷需要哪些手續？

參合農民憑合作醫療證、身份證（戶口簿），在門診統籌定點醫療機構看病就醫，實行即診即報制。

5.門診統籌報銷比例及有關規定？

門診統籌補償不設起付錢；參合農民在門診就醫產生的補償范圍內費用，鄉鎮衛生院報銷比例為30%，村衛生室報銷比例為35%；每人全年累計補償封頂線為30元，家庭成員之間不可共用。

6.門診統籌哪些費用可以報銷？

①藥品費：限于《河北省新型農村合作醫療報銷藥物目錄》規定內藥品。

②治療費：肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液（小兒頭皮靜脈輸液）、灌腸等。

③醫技檢查費：B超、心電圖、X線、化驗等常規檢查費；村衛生室未批準開展的項目不予補償。

④材料費：一次性注射器、輸液器等材料費用。

7.下列情況不屬于問診統籌報銷范圍：

①非定點醫療機構所發生的門診醫療費用；

②門診統籌補償范圍規定以外的醫藥費用；

③與疾病檢查、治療無關的費用；

④違規違紀行為產生的醫藥費用；

⑤相關文件規定不予報銷的費用；

8.參合農民如果違犯了新農合政策規定怎樣處理?

參合農民不遵守新農合政策規定，如果出現轉借他人證件、弄虛作假等套取國家新農合基金的行為，一經查實，除追回損失基金外，同時凍結該戶本所有參合人員的新農合補償資格；情節嚴重的，移送司法部門依法處理。

冀州市合管中心宣

咨詢電話：8628711

第五篇：汪仁鎮新型農村合作醫療門診統籌方案

汪仁鎮新型農村合作醫療門診統籌方案

為了進一步加強新農合基金管理，提高門診基金使用率和參合農村居民受益水平，積極推進新農合健康發展，根據《黃衛發【2011】428號》和《冶合醫會發【2011】5號》文件精神，結合我鎮實際情況，現就我鎮新農合門診統籌制定如下實施方案：

一、汪仁鎮衛生院新農合領導小組

組長：徐新忠

副組長: 徐德高衛瑞龍馮 翔

成員：呂偉勝王彩霞羅春林羅紅梅

二、基本原則

1、堅持以收定支，收支平衡，保障適度，略有結余。

2、堅持補償方案縣、鎮一致，結合我鎮實際進一步提高農民醫療保障水平。

3、堅持與醫療救助制度相結合，切實減輕長期患慢性病患者醫療費用負擔。

二、新農合基金補償范圍與分配

1、補償醫藥費包括：

a、藥品費(新農合基藥目錄內藥品)

b、一般診療費材料費(一次性注射器、輸液器等)

c、換藥費和小型清創縫等 費用。

d、中心衛生室、村衛生室設立門診統籌報銷點、刷卡管理不設起付線，按例次門診醫藥費百分之五十的比例現場補償每日門診封頂限額為15元，參合農民只支付自負部分費用。

2、基金分配

a、在以村參合人數的基礎上按照人均55元刷卡，全年按十個月分配，(見計劃表)

b、超過月計劃者，當月不審報、退回本人系統內、不刪除數據。

c、在下達指標的基礎上實行管而不死、活而不亂、互相共濟；在保證本村村民利益的基礎上為方便周邊就近群眾，鄰村可適度跨村刷卡，但每月不可超過10人次，中心衛生室不能越片刷卡。

d、全鎮實行藥品零差價銷售，不準私自抬高藥品價格，違反規定者，按大冶市合管會政策處理。甚至停報門診補償。

汪仁合醫站

汪仁中心衛生院

2012年5月16日