第一篇：青海省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償辦法

青海省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償辦法(2011版)

第一章

總

則

第一條

為進一步鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)制度，不斷完善補償政策措施，提高保障水平，根據(jù)省委、省政府《關于進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》(青發(fā)[2011]9號)和省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會保障廳、財政廳、民政廳印發(fā)的《關于進一步提高全省新農(nóng)合保障水平工作方案的通知》(青衛(wèi)農(nóng)[2011)11號)，制定本辦法。

第二章

籌資標準及基金劃分

第二條

新農(nóng)合籌資標準為：中央財政補助資金每年每人124元，地方財政補助資金每年每人136元，農(nóng)牧民個人繳納每年每人40元，年人均籌資標準為300元。

地方財政補助資金按照省級120元、州

(地、市)級不低于8元、縣(區(qū)、市)級不低于8元的標準分級承擔。

第三條

新農(nóng)合基金按保障功能和用途，分為住院統(tǒng)籌基金、門診基金、大病補充醫(yī)療保障基金和風險基金四部分，并分項列賬，按照各自比例和用途使用。當年結余基金轉入下年度相應分項基金。

(一)住院統(tǒng)籌基金。人均225元，用于住院醫(yī)藥費用補償。

(二)門診基金。人均55元，其中家庭賬戶人均40元，用于門診醫(yī)藥費用補償，也可用于健康檢查費用或支付住院醫(yī)藥費用個人自付部分。門診統(tǒng)籌人均15元，用于22種特定慢性病門診醫(yī)藥費用補償。

(三)大病補充醫(yī)療保障基金。人均15元，用于住院醫(yī)藥費用首次常規(guī)補償后，個人自付費用仍在3000元以上大額醫(yī)藥費用的再次補助。

(四)風險基金。人均5元，用于彌補住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金、大病補充醫(yī)療保障基金的透支，也可經(jīng)過一定的審批程序后，用于特定的大范圍自然災害導致的醫(yī)藥費用補償。風險基金達到統(tǒng)籌地區(qū)當年籌資總額的10％后不再提取，人均5元的風險基金納入住院統(tǒng)籌基金。

第三章

補償范圍及方式

第四條

符合青海省新農(nóng)合報銷藥品目錄和青海省新農(nóng)合診療項目目錄的門診、住院醫(yī)藥費用納入新農(nóng)合補償范圍。

下列醫(yī)療費用不納入新農(nóng)合補償范圍：

(一)應當從工傷保險基金中支付的；

(二)應當由第三人負擔的；

(三)應當由公共衛(wèi)生負擔的；

(四)境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由新農(nóng)合基金先行支付。新農(nóng)合基金先行支付后，有權向第三人追償。

第五條

慢性氣管炎、慢性肺源性心臟病、慢性風濕性心臟病、冠心病、慢性乙型肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、高血壓病、糖尿病、慢性宮頸炎、耐藥性結核病、慢性胃炎、消化性潰瘍、盆腔炎、慢性腎炎、慢性胰腺炎、中風后遺癥、慢性膽囊炎、痛風、癲癇、重性精神疾病和終末期腎病透析等22種特定慢性病門診醫(yī)藥費用，納入門診統(tǒng)籌補償范圍。

特定慢性病門診費用補償先從家庭賬戶基金余額中支出，剩余費用從門診統(tǒng)籌基金中支付。

第六條

農(nóng)牧區(qū)各類意外傷害，如山體滑坡、火災、雪災、水災等不可抗拒的自然災害當中受傷人員的醫(yī)藥費用納入補償范圍，如另有補償規(guī)定的按有關規(guī)定執(zhí)行。有責任方的意外傷害醫(yī)藥費用由責任方承擔，不納入補償范圍。第七條

農(nóng)牧民參加新農(nóng)合后居住地發(fā)生變化的，醫(yī)藥費用在參合地補償。參合農(nóng)牧民轉為城鎮(zhèn)戶籍的，享受當年新農(nóng)合待遇直到保障年度期滿。

在治療期間補償標準發(fā)生調整的，門診費用的補償按照發(fā)生費用時的標準執(zhí)行，住院費用的補償按照出院時的標準執(zhí)行。

救助對象等享受特殊補償?shù)膮⒑限r(nóng)牧民；按照發(fā)生費用時的身份屬性執(zhí)行相應的補償標準。第八條

住院醫(yī)藥費用補償計算方法。每例住院病人醫(yī)藥總費用中首先剔除自費藥品和自費診療項目費用，再減去起付費用為補償基數(shù)，補償基數(shù)再乘以相應定點醫(yī)療機構補償比例，即為新農(nóng)合補償額。

非救助對象，經(jīng)補償后個人自付醫(yī)藥費用(不含住院起付費用和自費費用)達到大病補充醫(yī)療保障補助條件的，按大病補充醫(yī)療保障補助的規(guī)定再次給予補助，即為新農(nóng)合補償額。

救助對象，經(jīng)新農(nóng)合補償后的剩余醫(yī)藥費用(含住院起付費用，不含自費費用)，按民政醫(yī)療救助的相關政策規(guī)定直接進行救助，不再進行新農(nóng)合大病補充醫(yī)療保障補助。

第四章

門診費用補償

第九條

家庭賬戶內支付普通門診醫(yī)藥費用，不設起付線及補償比例，按實際發(fā)生的醫(yī)藥費用進行補償，補償封頂線為家庭賬戶余額。

第十條

特定慢性病門診醫(yī)藥費用實行分段按比例累加補償，不設起付線，年終一次性結算。補償比例為：1000元以內部分補償60％，1001元以上部分補償40％。每人每年最高支付限額1000元，終末期腎病透析每人每年最高支付限額3000元。

參合農(nóng)牧民特定慢性病對象的確定，由本人提出申請(附以往縣或縣以上定點醫(yī)療機構出具的疾病診斷證明)，報鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構初審，符合特定慢性病診斷標準的，提交縣級經(jīng)辦機構，經(jīng)縣級經(jīng)辦機構審核，符合特定慢性病診斷標準的，發(fā)放相應證件，納入特定慢性病對象范圍。申請書和證件格式及相應程序由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構制定。

第五章

住院費用補償

第十一條

在定點醫(yī)療機構住院的，每次醫(yī)藥費用補償起付線標準分別為省級500元，州

(地、市)級350元，縣(市、區(qū))級100元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(社區(qū)服務中心)50元。產(chǎn)婦住院分娩不設起付線。

第十二條

低保對象、五保對象、重點優(yōu)撫對象、六十年代精簡退職人員(以．下統(tǒng)稱救助對象)住院醫(yī)藥費用補償時，個人承擔的起付費用，由醫(yī)療救助基金救助。

第十三條

住院醫(yī)藥費用實行分級按比例補償。補償比例為鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構90％、縣級定點醫(yī)療機構80％、州級定點醫(yī)療機構70％、省級定點醫(yī)療機構60％。

第十四條

產(chǎn)婦住院分娩費用由重大公共衛(wèi)生服務專項資金每例補助500元。正常產(chǎn)住院分娩實行單病種限額。付費，在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構住院分娩限額500元，由專項資金補助500元，產(chǎn)婦不承擔任何費用；在縣級定點醫(yī)療機構住院分娩限額900元，首先由專項資金補助500元，剩余部分由產(chǎn)婦個人承擔；超過縣、鄉(xiāng)限額標準的醫(yī)藥費用由相應醫(yī)療機構承擔。高危孕產(chǎn)婦在中心衛(wèi)生院或縣及縣以上定點醫(yī)療機構住院分娩，首先由專項資金補助500元，剩余部分再按照普通疾病住院醫(yī)藥費用的補償規(guī)定報銷。

第十五條

住院醫(yī)藥費用經(jīng)核算應得補償額低于住院醫(yī)藥費用25％的，按25％給予保底補償。住院醫(yī)藥費用保底補償額不得超過最高支付限額。住院醫(yī)藥費用保底補償額與核算應得補償額之間的差額由醫(yī)療機構承擔。

第十六條

救助對象經(jīng)過新農(nóng)合首次常規(guī)補償后，按照醫(yī)療救助的規(guī)定進行救助。兩項補償?shù)暮嫌嬔a償額不得超過發(fā)生住院醫(yī)藥總費用總額。

第十七條

參合農(nóng)牧民在外地務工地住院的，回本地區(qū)后按照同級醫(yī)療機構的報銷標準予以補償。

第十八條

救助對象以及非救助對象的重度殘疾人(即殘疾等級為一級、二級的視力殘疾、聽力殘疾、言語殘疾、肢體殘疾、智力殘疾和精神殘疾人，下同)，住院醫(yī)藥費用補償比例提高5個百分點。

第十九條

住院醫(yī)藥費用中，國家基本藥物和青海省增補藥物補償比例提高5個百分點。中藏醫(yī)藥診療項目及藥品的補償比例提高5個百分點。

所使用的藥品既是國家基本藥物又是中藏藥的，補償比例合計提高5個百分點。

救助對象及非救助對象的重度殘疾人使用的國家基本藥物和青海省增補藥物、中藏醫(yī)藥費用部分，補償比例再提高5個百分點。

第二十條

兒童先心病和白血病救治實行定點醫(yī)療機構救治和住院醫(yī)藥費用限額付費，救治醫(yī)藥費用新農(nóng)合補償70％，并由醫(yī)療救助基金給予救助，不再進行大病補充醫(yī)療保障補助。具體實施方案由省衛(wèi)生廳會同省人力資源和社會保障廳、省民政廳另行制定。

第二十一條

重度精神病，乳腺癌、宮頸癌以及其他惡性腫瘤的手術、放療、化療，終末期腎病的器官移植、透析三類重大疾病在縣及縣以上定點醫(yī)療機構住院的醫(yī)藥費用補償比例提高10個百分點，不再進行大病補充醫(yī)療保障補助。按本辦法第八條規(guī)定經(jīng)新農(nóng)合報銷后，由醫(yī)療救助基金給予救助。具體實施方案由省衛(wèi)生廳會同省人力資源和社會保障廳、省民政廳另行制訂。

屬三類重大疾病的，不再重復享受救助對象及非救助對象重度殘疾人、國家基本藥物、中藏醫(yī)藥提高補償比例的待遇。

第二十二條

住院醫(yī)藥費用年最高支付限額5.5萬元，救助對象住院醫(yī)藥費用年最高支付限額6萬元，兒童白血病住院醫(yī)藥費用最高支付限額10.5萬元，三類重大疾病住院醫(yī)藥費用年最高支付限額6.5萬元。

第六章

大病補充醫(yī)療保障補助

第二十三條

住院醫(yī)藥費用按本辦法第八條前款規(guī)定補償后，個人自付醫(yī)藥費用仍在3000元(含3000元)以上的，同步再次給予大病補充醫(yī)療保障補助。其補助費用納入年度最高支付限額范圍。

救助對象按本辦法第八條規(guī)定執(zhí)行，兒童先心病和白血病按本辦法第二十條規(guī)定執(zhí)行，三類重大疾病按本辦法第二十一條規(guī)定執(zhí)行。

第二十四條

大病補充醫(yī)療保障補助實行分段按比例累加補償，3000—10000元部分補助40％，10001—20000元部分補助30％，20001元以上部分補助20％。每人每年最高支付限額為8000元。

第七章

醫(yī)藥費用補償與結算

第二十五條

參合農(nóng)牧民在省內各級定點醫(yī)療機構就醫(yī)，醫(yī)藥費用實行墊付即時結報。

參合農(nóng)牧民經(jīng)批準在省外醫(yī)療機構住院就治的，出院后持出院證、費用清單和發(fā)票、身份證、合作醫(yī)療證等相關資料，到參合地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構申請住院醫(yī)藥費用補償。費用補償按照省級醫(yī)療機構補償標準執(zhí)行。

交通事故、外傷等意外傷害的患者在定點醫(yī)療機構住院就治的，出院后持出院證、費用清單和發(fā)票，知情告知同意書、身份證、合作醫(yī)療證復印件等相關資料，交參合地鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構，經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構初審，提交縣級經(jīng)辦機構，經(jīng)調查核實后，按本辦法相關規(guī)定處理。第二十六條

定點醫(yī)療機構墊付的醫(yī)藥費用，由相關統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構定期結算。

各級經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構，要充分應用新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)和醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，提高醫(yī)藥費用的墊付、審核及結算工作效率。

第二十七條

對救助對象醫(yī)藥費用的新農(nóng)合補償和醫(yī)療救助補償實行一站式服務，各級定點醫(yī)療機構按照規(guī)定墊付新農(nóng)合補償費用和醫(yī)療救助費用，并與新農(nóng)合經(jīng)辦機構定期結算。民政部門與新農(nóng)合經(jīng)辦機構簽訂協(xié)議，預付部分資金，定期結算救助補償費用。

第八章

醫(yī)療服務管理

第二十八條

參合農(nóng)牧民就醫(yī)必須到定點醫(yī)療機構。門診就醫(yī)，一般限定在鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構。住院就醫(yī)，在統(tǒng)籌地區(qū)內的定點醫(yī)療機構中自主選擇。到統(tǒng)籌地區(qū)以外的定點醫(yī)療機構住院就治，必須憑縣或州級定點醫(yī)療機構的轉院證明，到縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構辦理轉診手續(xù)。需到省外住院就治，必須憑省級定點醫(yī)療機構的轉院證明，到縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構辦理轉診手續(xù)。

急診患者可先入院就治，并在出院前向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構說明情況，并憑就治醫(yī)院的急診證明補辦轉院手續(xù)。

末辦理轉診手續(xù)，到統(tǒng)籌地區(qū)以外的省內定點醫(yī)療機構住院就治的，醫(yī)藥費用按25％的補償比例報銷。到省內非定點醫(yī)療機構住院就治的或未辦理轉診手續(xù)到省外就治的，醫(yī)藥費用不予報銷。

第二十九條

各級經(jīng)辦機構按照分級管理責任，建立健全醫(yī)療機構執(zhí)行新農(nóng)合政策措施的信用等級評價制度，定期督導、檢查和考核，嚴格定點醫(yī)療機構準入和退出機制，實行動態(tài)管理。每年對定點醫(yī)療機構的督導、檢查和考核不少于2次，覆蓋面達到100％。

第三十條

定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行新農(nóng)合規(guī)定，提高服務質量，嚴格實行醫(yī)藥費用限額控制制度。

(一)門診醫(yī)藥費用。次均限額控制標準為：縣級定點醫(yī)療機構控制在50元以下，鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構控制在40元以下，村級定點醫(yī)療機構控制在30元以下。

(二)住院醫(yī)藥費用。每例住院病人的自費藥品和自費診療項目費用，與患者或家屬(監(jiān)護人)簽署知情告知同意書的前提下，在住院醫(yī)藥費用總額中的限額控制標準為：

鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構控制在5％以內，州、縣兩級定點醫(yī)療機構控制在10％以內，省級定點醫(yī)療機構控制在15％以內。第三十一條

各級新農(nóng)合管理、經(jīng)辦機構對分級負責的定點醫(yī)療機構自費藥品及自費診療項目控制情況、門診單次醫(yī)藥費用控制情況，定期進行檢查、考核和通報。對因違規(guī)造成醫(yī)藥費用大幅增長的，要予以警示和書面告誡，并責令限期糾正；情節(jié)或后果嚴重的，取消定點醫(yī)療機構資格。

第三十二條

在全省各級定點醫(yī)療機構實行住院單病種質量控制和付費制度。單病種質量控制和付費具體標準由省衛(wèi)生廳與人力資源和社會保障廳另行規(guī)定。

第九章附

則

第三十三條

本辦法與我省新農(nóng)合原有關規(guī)定和制度不相一致的，以本辦法為準。

第三十四條

各統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生行政、人力資源和社會保障部門根據(jù)本辦法(2011年版)，制定本地區(qū)具體實施細則并嚴格執(zhí)行。凡補償規(guī)定與本辦法不一致的地區(qū)，將本地區(qū)實施細則于2011年6月25日前報省衛(wèi)生廳、人力資源和社會保障廳審核后，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府印發(fā)執(zhí)行。第三十五條

本辦法由省衛(wèi)生廳負責解釋。第三十六條

本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行。

第二篇：青海省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷辦法(2012版)

青

海

省

衛(wèi)

生

廳 青海省人力資源和社會保障廳

關于印發(fā)《青海省新型農(nóng)村 合作醫(yī)療報銷辦法（2012版）》的通知

西寧市、海東地區(qū)、各自治州衛(wèi)生局、人力資源和社會保障局：

根據(jù)省政府辦公廳《印發(fā)關于進一步提高完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度的意見的通知》（青政辦?2012?86號）和《轉發(fā)省人力資源社會保障廳等部門關于青海省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障辦法（試行）的通知》（青政辦?2012?87號），省衛(wèi)生廳、省人力資源社會保障廳制定了《青海省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷辦法（2012版）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真執(zhí)行。

（發(fā)至縣）

青 海 省 衛(wèi) 生 廳 青海省人力資源社會保障廳

二0一二年四月十五日 主 題 詞：衛(wèi)生 合作醫(yī)療 報銷辦法 通知 信息公開形式：主動公開

抄報：衛(wèi)生部辦公廳、農(nóng)衛(wèi)司，人力資源和社會保障部辦公廳、醫(yī)療保險司，省政府辦公廳、省醫(yī)改辦。青海省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷辦法（2012版）

第一章 總

則

第一條 為進一步鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度，不斷完善政策措施，提高保障水平，根據(jù)《省政府辦公廳轉發(fā)關于進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度意見的通知》（青政辦?2012?86號）和《轉發(fā)省人力資源社會保障廳等部門關于青海省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障辦法（試行）的通知》（青政辦?2012?87號），制定本辦法。

第二章 籌資標準及基金用途

第二條 新農(nóng)合年人均籌資標準400元，其中中央財政每年每人補助156元，地方財政補助每年每人204元，農(nóng)牧民個人每年每人繳納40元。

地方財政補助按照省級174.4元，州（地、市）級不低于14.8，縣（區(qū)、市）級不低于14.8元的標準分級承擔。

第三條 新農(nóng)合基金按保障功能和用途，分為門診基金、住院統(tǒng)籌基金、重特大疾病醫(yī)療保障基金和風險基金四部分，分項列賬，按照各自比例和用途使用。當年結余基金轉入下相應分項基金。

（一）門診基金。人均65元，其中家庭賬戶人均40元，用于門診醫(yī)藥費用報銷，也可用于健康檢查費用或支付住院醫(yī)藥費用個人自付部分；門診統(tǒng)籌基金人均25元，用于22種特殊病、慢性病門診醫(yī)藥費用報銷。

（二）住院統(tǒng)籌基金。人均300元，用于住院醫(yī)藥費用報銷。

（三）重特大疾病醫(yī)療保障基金。人均30元，用于21類重特大疾病患者住院醫(yī)藥費用經(jīng)首次常規(guī)報銷后的二次補助，其他大病患者住院醫(yī)藥費用經(jīng)首次常規(guī)報銷后，個人自付費用仍在3000元以上的二次補助。

（四）風險基金。人均5元，用于彌補門診統(tǒng)籌基金、住院統(tǒng)籌基金、重特大疾病醫(yī)療保障基金的透支，也可經(jīng)過統(tǒng)籌地區(qū)按程序審批后，用于特定的大范圍自然災害導致的醫(yī)藥費用補償。風險基金達到統(tǒng)籌地區(qū)當年3項統(tǒng)籌基金總額的10%后不再提取，人均5元的風險基金納入住院統(tǒng)籌基金。

第三章 報銷范圍及方式

第四條 符合青海省基本醫(yī)療保險藥品目錄和青海省新農(nóng)合診療項目目錄的門診、住院醫(yī)藥費用納入新農(nóng)合報銷范圍。下列醫(yī)藥費用不納入新農(nóng)合報銷范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛(wèi)生承擔的；

（四）境外就醫(yī)的。醫(yī)藥費用依法應當由第三人負擔的，第三人不支付或者無法確定第三人的，由新農(nóng)合基金先行支付。新農(nóng)合基金支付后，有權向第三人追償。

第五條 農(nóng)牧區(qū)各類意外傷害，如山體滑坡、火災、雪災、水災等不可抗拒的自然災害當中受傷人員的醫(yī)藥費用納入報銷范圍，如另有報銷規(guī)定的按有關規(guī)定執(zhí)行。有責任方的意外傷害醫(yī)藥費用由責任方承擔，不納入報銷范圍。

第六條 農(nóng)牧民參加新農(nóng)合后居住地發(fā)生變化的，醫(yī)藥費用在參合地報銷。參合農(nóng)牧民轉為城鎮(zhèn)戶籍后參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的，享受當年新農(nóng)合待遇直到保障期滿。

在治療期間補償標準發(fā)生調整的，門診費用的報銷按照發(fā)生費用時的標準執(zhí)行，住院費用的報銷按照出院時的標準執(zhí)行。

救助對象等享受特殊報銷的參合農(nóng)牧民，按照發(fā)生費用時的身份屬性執(zhí)行相應的報銷標準。

第七條 住院醫(yī)藥費用報銷計算方法。

（一）每例住院患者醫(yī)藥總費用中首先剔除自費藥品和自費診療項目費用，再減去起付費用，即為報銷基數(shù)，報銷基數(shù)再乘以相應定點醫(yī)療機構報銷比例，即為新農(nóng)合實際報銷額。

（二）21類重特大疾病住院醫(yī)藥費用，經(jīng)首次常規(guī)報銷后，剩余醫(yī)藥費用（含住院起付費用和自費費用）從重特大疾病醫(yī)療保障基金中給予二次補助，常規(guī)首次報銷和二次補助合計，即為新農(nóng)合實際報銷額。

（三）21類重特大疾病以外的其他大病住院醫(yī)藥費用經(jīng)首次常規(guī)報銷后，剩余醫(yī)藥費用（不含住院起付費用和自費費用）仍在3000元以上的，從重特大疾病醫(yī)療保障基金中給予二次補助，常規(guī)首次報銷和二次補助合計，即為新農(nóng)合實際報銷額。

第四章 門診費用報銷

第八條 門診醫(yī)藥費用在家庭賬戶內報銷，不設起付線及報銷比例，按實際發(fā)生的醫(yī)藥費用進行報銷，年報銷封頂線為家庭賬戶余額。

第九條 慢性氣管炎、慢性肺源性心臟病、慢性風濕性心臟病、冠心病、慢性乙型肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、高血壓病、糖尿病、慢性宮頸炎、耐藥性結核病、慢性胃炎、消化性潰瘍、盆腔炎、慢性腎炎、慢性胰腺炎、中風后遺癥、慢性膽囊炎、痛風、癲癇、重性精神疾病和終末期腎病透析22種特殊病、慢性病門診醫(yī)藥費用納入門診統(tǒng)籌報銷范圍。特殊病、慢性病門診醫(yī)藥費用先從家庭賬戶基金余額中報銷，剩余費用從門診統(tǒng)籌基金中報銷。

第十條 特殊病、慢性病門診醫(yī)藥費用實行分段按比例累加報銷，不設起付線，年終一次性結算。

報銷比例為：1000元以內部分報銷60%，1001元以上部分報銷50%。每人每年最高支付限額2000元，終末期腎病透析每人每年最高支付限額10000元。

特殊病、慢性病對象的確定，由本人提出申請（附以往縣或縣以上定點醫(yī)療機構出具的疾病診斷證明），報鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構初審，符合特殊病、慢性病診斷標準的，提交縣級經(jīng)辦機構，經(jīng)縣級經(jīng)辦機構審核符合診斷標準的發(fā)放相應證件，納入特定特殊病、慢性病對象范圍。申請書和證件格式及相應程序由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構制定。

第五章 住院費用報銷

第十一條 在定點醫(yī)療機構住院，每次住院醫(yī)藥費用報銷起付線標準分別為省級500元，州（地、市）級350元，縣（市、區(qū)）級100元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級（社區(qū)服務中心）50元。產(chǎn)婦住院分娩不設起付線。

第十二條 低保對象、五保對象、重點優(yōu)撫對象、六十年代精簡退職人員（以下統(tǒng)稱救助對象）住院醫(yī)藥費用報銷時，個人不承擔的起付費用，由醫(yī)療救助基金救助。

第十三條 政策范圍內住院醫(yī)藥費用實行分級按比例報銷，鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構為90%，州、縣級定點醫(yī)療機構為80%，省級定點醫(yī)療機構為70%。

第十四條 產(chǎn)婦住院分娩費用由重大公共衛(wèi)生服務專項資金每例補助500元。正常產(chǎn)住院分娩實行單病種限額付費，在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構住院分娩限額500元，全額由專項資金補助，產(chǎn)婦不承擔任何費用；在縣級定點醫(yī)療機構住院分娩限額1000元，首先由專項資金補助500元，剩余部分由產(chǎn)婦個人承擔。超過縣、鄉(xiāng)限額標準的醫(yī)藥費用由相應醫(yī)療機構承擔。

高危孕產(chǎn)婦在具備條件的中心衛(wèi)生院或縣及縣以上定點醫(yī)療機構住院分娩，首先由專項資金補助500元，剩余部分再按住院醫(yī)藥費用政策范圍內報銷比例常規(guī)報銷，個人自付費用仍在3000元以上的，按本辦法第十九條規(guī)定執(zhí)行。

第十五條 救助對象經(jīng)過新農(nóng)合首次常規(guī)報銷后，按照醫(yī)療救助的規(guī)定進行救助。兩項報銷的合計報銷額不得超過發(fā)生住院醫(yī)藥費用總額。

第十六條 參合農(nóng)牧民在外地務工地住院的醫(yī)藥費用，回本地區(qū)后按照同級醫(yī)療機構的報銷標準予以報銷。

第十七條 住院醫(yī)藥費用年最高支付限額10萬元。第六章 重特大疾病醫(yī)療保障補助

第十八條 兒童先心病、白血病，重性精神疾病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、血友病、唇腭裂、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、肝硬變、慢性粒細胞白血病以及終末期腎病，肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌，婦女乳腺癌、宮頸癌21類重特大疾病，在縣及縣以上定點醫(yī)療機構的住院醫(yī)藥費用報銷和年最高支付限額，按省政府辦公廳《轉發(fā)省人力資源社會保障廳等部門關于青海省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障辦法（試行）的通知》（青政辦?2012?87號）執(zhí)行。

第十九條 除21類重特大疾病以外的其他大病患者住院醫(yī)藥費用，經(jīng)首次常規(guī)報銷后，政策范圍內個人自付費用仍在3000元（含3000元）以上的，同步從重特大疾病醫(yī)療保障基金中給予二次補助。

二次補助實行分段按比例累加補助，10000元以下部分補助50%，10001-20000元部分補助40%，20001元以上部分補助30%。其補助費用納入常規(guī)年最高支付限額范圍。

救助對象住院醫(yī)藥費用，經(jīng)新農(nóng)合常規(guī)首次報銷后的剩余醫(yī)藥費用（含住院起付費用，不含自費費用），按民政醫(yī)療救助的相關政策規(guī)定直接進行救助，不再進行重特大疾病醫(yī)療保障二次補助。

第七章 費用支付與結算

第二十條 參合農(nóng)牧民在省內各級定點醫(yī)療機構門診和住院就醫(yī)，醫(yī)藥費用由定點醫(yī)療機構實行即時結報制度。

參合農(nóng)牧民經(jīng)批準在省外醫(yī)療機構住院就治的，出院后持出院證、費用清單和發(fā)票、身份證、合作醫(yī)療證等相關資料，到參合地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構申請住院醫(yī)藥費用報銷和救助。新農(nóng)合費用報銷按照省級醫(yī)療機構補償標準執(zhí)行。

交通事故、工傷等意外傷害的患者在定點醫(yī)療機構住院就治的醫(yī)藥費用，出院后持出院證、費用清單和發(fā)票，知情告知同意書、身份證、合作醫(yī)療證復印件等相關資料，交參合地鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構經(jīng)初審，提交縣級經(jīng)辦機構調查核實后，按本辦法第四條規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條 實行醫(yī)療保險周轉金和醫(yī)療救助資金預付制度，經(jīng)辦機構提前為定點醫(yī)療機構預付醫(yī)療保險和救助周轉資金，縣、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構分別為上年實際發(fā)生費用的80%、90%，其他定點醫(yī)療機構為上年實際發(fā)生費用的60%。定點醫(yī)療機構與經(jīng)辦機構按月結算，具體結算工作應在次月20日前完成。

各級經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構，要充分應用醫(yī)保信息管理系統(tǒng)和醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，提高費用審核及結算工作效率。

第二十條 對救助對象實行新農(nóng)合費用報銷和醫(yī)療救助“一站式”服務。

第八章 醫(yī)療服務管理

第二十三條 參合農(nóng)牧民就醫(yī)須在定點醫(yī)療機構。

（一）門診就醫(yī)，一般限定在鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構。

（二）住院就醫(yī)，在統(tǒng)籌地區(qū)內定點醫(yī)療機構中自主選擇。到統(tǒng)籌地區(qū)以外的定點醫(yī)療機構住院就治，必須憑縣或州級定點醫(yī)療機構的轉院證明，到縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構辦理轉診手續(xù)。需到省外住院就治，必須憑省級定點醫(yī)療機構的轉院證明，到縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構辦理轉診手續(xù)。

急診患者可先入院就治，并在出院前向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構說明情況，并憑就治醫(yī)院的急診證明補辦轉院手續(xù)。

未辦理轉診手續(xù)，到統(tǒng)籌地區(qū)以外的省內定點醫(yī)療機構住院就治的，醫(yī)藥費用按30%比例報銷。

到省內非定點醫(yī)療機構住院就治的或未辦理轉診手續(xù)到省外就治的，醫(yī)藥費用不予報銷。

第二十四條 各級定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行新農(nóng)合政策規(guī)定，嚴格執(zhí)行藥品目錄、診療項目目錄、單病種限額定額標準，落實公示制度、知情告知制度、患者投訴受理制度、出院即時結報制度。

第二十五條 各級定點醫(yī)療機構要建立健全醫(yī)療質量、醫(yī)藥費用控制監(jiān)管機制，提高醫(yī)療服務質量，規(guī)范臨床技術操作規(guī)程和服務行為，嚴格控制醫(yī)藥費用不合理增長。非病情需要和患者同意，嚴禁使用自費藥品或自費項目。定點醫(yī)療機構發(fā)生的非相關疾病診療費用、超限額控制標準的費用，經(jīng)辦機構不予結算，由定點醫(yī)療機構承擔。

每例住院病人的自費藥品和自費診療項目費用，與患者或家屬（監(jiān)護人）簽署知情告知同意書的前提下，在住院醫(yī)藥費用總額中的限額控制標準為：鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構控制在5%以內，州、縣兩級定點醫(yī)療機構控制在10%以內，省級定點醫(yī)療機構控制在15%以內。

第二十六條 各級經(jīng)辦機構按照分級管理責任，建立健全醫(yī)療機構執(zhí)行新農(nóng)合政策措施的信用等級評價制度，定期督導、檢查和考核，嚴格定點醫(yī)療機構準入和退出機制，實行動態(tài)管理。每年對定點醫(yī)療機構的督導、檢查和考核不少于2次，覆蓋面達到100%。

第二十七條 各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構對分級負責的定點醫(yī)療機構自費藥品及自費診療項目控制情況、門診單次醫(yī)藥費用控制情況，定期進行檢查、考核和通報。對因違規(guī)造成醫(yī)藥費用大幅增長的，要予以警示和書面告誡，并責令限期糾正；情節(jié)或后果嚴重的，取消定點醫(yī)療機構資格。

第二十八條 單病種臨床路徑和限額、定額標準由省衛(wèi)生廳會同人力資源和社會保障廳另行制定。

第九章 附則

第二十九條 本辦法（2012年版）與我省新農(nóng)合制度原有關規(guī)定不相一致的，以本辦法為準。

第三十條 各統(tǒng)籌新農(nóng)合地區(qū)根據(jù)本辦法（2012年版）制定本地區(qū)具體實施細則并嚴格執(zhí)行。

第三十一條 本辦法由省衛(wèi)生廳、人力資源和社會保障廳負責解釋。

第三十二條 本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行。

第三篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案

**區(qū)2013新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案

根據(jù)省衛(wèi)生廳、財政廳《關于調整2013年全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償政策的通知》(*衛(wèi)農(nóng)[2012]59號)要求，結合我區(qū)新農(nóng)合運行實際，為科學合理使用新農(nóng)合基金，特制定2013新農(nóng)合補償實施方案。

一、基本原則

(一)引導參合農(nóng)民一般常見病首先在門診

就診；確需住院的，首選區(qū)內基層定點醫(yī)療機構住院。

(二)對必須到省市級大醫(yī)院診治的疑難重病，進一步提高其實際補償比例，切實減輕大病患者經(jīng)濟負擔，有效緩解參合農(nóng)民看不起病和因病致貧(返貧)現(xiàn)象的發(fā)生。

(三)以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補償為主、兼顧門診受益面；相對統(tǒng)一，分類指導，盡力保障，規(guī)范運行。

二、基金構成

新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費用補償。由統(tǒng)籌基金和風險基金兩部分構成。

(一)統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金是用于補償參合農(nóng)民住院和門診醫(yī)藥費用的基金，占基金總額的90%，分為住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金兩部分，其中住院統(tǒng)籌基金占80%、門診統(tǒng)籌基金占20%。

(二)風險基金。風險基金是從總基金中提取的專項儲備資金。風險基金原則上保持在當年籌資總額的10%。提取后，由省級財政部門統(tǒng)一管理，用于防范新農(nóng)合基金超支風險。

三、基金籌集

1、籌資標準：農(nóng)民以家庭為單位，2013個人繳費標準每人60元，中央、省和區(qū)級財政共補助280元。農(nóng)村五保戶、低保家庭、重點優(yōu)撫對象和重度殘疾人（一、二級)的參合金由區(qū)民政部門負責統(tǒng)籌解決。

2、參合對象：本區(qū)范圍內農(nóng)業(yè)戶口農(nóng)村居民，外出務工、經(jīng)商、上學、失地農(nóng)民以及無固定收入的城鎮(zhèn)居民，長期居住在本區(qū)的外地農(nóng)民等，均可以家庭為單位，在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村(居)參加新農(nóng)合。農(nóng)村中小學生和少年兒童必須跟隨家長一起參加新農(nóng)合。2013出生的新生兒，可隨參合父母自動獲取參合資格并享受新農(nóng)合相關待遇。

3、時間要求：參合農(nóng)戶須在每年11月底前繳納參合金。

四、基金管理

1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實行專戶儲存、專款專用，由區(qū)新農(nóng)合管理中心負責管理，任何單位和個人不得擠占或挪用。

2、區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金在國有商業(yè)銀行設立財政專戶，由財政部門負責監(jiān)管。區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室設立支出專戶，按照規(guī)定及時審核、審批、支付新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償金。

3、參合農(nóng)民繳納的參合金連同中央、省、區(qū)財政補助資金，全部進入新型農(nóng)村合作醫(yī)療財政收入專戶。

五、定點醫(yī)療機構分類

將省內新農(nóng)合定點醫(yī)療機構分為五類，分類設置住院補償比例以及起付線的計算系數(shù)。

Ⅰ類：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(不含城關鎮(zhèn))執(zhí)業(yè)的一級醫(yī)院。

Ⅱ類：在區(qū)城執(zhí)業(yè)的二級以下(含二級)醫(yī)療機構和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機構。2012年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省區(qū)人民醫(yī)院平均水平的Ⅰ類醫(yī)院。

Ⅲ類：在省轄市執(zhí)業(yè)的二級以下(含二級)醫(yī)院和省屬二級醫(yī)院；被省衛(wèi)生廳評定為三級醫(yī)院的區(qū)級醫(yī)院；2012年次均住院費用水平已經(jīng)超過全省市屬二級醫(yī)院平均水平的Ⅱ類醫(yī)院。

Ⅳ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級醫(yī)院(含省市屬三級醫(yī)院、社會辦三級醫(yī)院；含三級綜合和三級專科)；2012年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省市屬三級醫(yī)院平均水平的Ⅲ類醫(yī)院。

Ⅴ類：被取消定點資格后重新獲得定點資格未滿一年的或被暫停定點資格后恢復定點資格未滿9個月的醫(yī)療機構；因違規(guī)違紀而受未涉定點資格的處罰未滿半年的定點醫(yī)療機構。Ⅴ類醫(yī)療機構不宜開展即時結報。其他無法對應前四類的醫(yī)療機構可參照或低于Ⅴ類執(zhí)行。

省外新農(nóng)合定點醫(yī)院比照Ⅳ類確定補償比例。

六、住院補償

(一)一般住院補償(不含意外傷害、住院分娩)

1、起付線和補償比例。根據(jù)各定點醫(yī)療機構次均費用水平、可報費用占住院費用比例、國家基本藥物及安徽省補充品種的費用占住院費用比例等指標計算結果，分別設置不同的起付線。

在省內五類協(xié)議定點醫(yī)院住院的可補償費用補償比例為：

醫(yī)療機構

分類 Ⅰ類 Ⅱ類 Ⅲ類 Ⅳ類 Ⅴ類

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 區(qū)級醫(yī)院 市一、二級醫(yī)院 三級醫(yī)院、省外醫(yī)院 被處罰 的醫(yī)院

起付線 省定標準 省定標準 省定標準 省定標準 省定標準

補償比例 85% 80% 70% 70% 55%

其中：①“國家基本藥物”和 “安徽省補充藥品”中的所有藥品，以及“新農(nóng)合藥品目錄”內的中藥(含有批準文號的中藥制劑)和符合新農(nóng)合補償范圍的中醫(yī)診療項目，增加10個百分點。②實行按病種付費病種的報銷辦法按照有關規(guī)定執(zhí)行。③省外醫(yī)院起付線為1000元，具體情況按省相關規(guī)定執(zhí)行；區(qū)外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線為400元

；Ⅴ類醫(yī)院不足800元，按800元計算。④定點(協(xié)議)醫(yī)療機構包括：區(qū)外新農(nóng)合協(xié)議定點醫(yī)院、區(qū)外二級及以上醫(yī)院、區(qū)外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和區(qū)內協(xié)議定點醫(yī)療機構。⑤任何情況下，新農(nóng)合基金支付的實際補償比例不得超過85%。⑥鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的起付線由區(qū)合管中心測算確定，不足150元，按150元計算。

2、多次住院起付線計算。多次住院，分次計算

起付線，起付線以下費用個人自付。五保戶、低保對象、重點優(yōu)撫對象不設起付線。

3、非協(xié)議定點醫(yī)院住院補償。參合患者在非協(xié)議定點醫(yī)療機構住院，或不在協(xié)議定點醫(yī)院及時結報的，按上表中補償比例下調5個百分點。在非定點或被暫停、取消定點資格的醫(yī)療機構住院醫(yī)藥費用原則上不予補償，特殊急診等情況按可補償費用減去起付線后的30%補償，起付線最低為1000元，具體情況按省相關規(guī)定執(zhí)行，不享受保底補償和大病保險。

4、保底補償。對一般疾病住院的不同額度住院醫(yī)藥費用實行分段保底補償(即：住院醫(yī)藥總費用減去起付線后的費用)，各費用段的保底補償比例如下(實行按病種付費的大病補償比例按照按病種付費規(guī)定執(zhí)行)：

費用段 5萬元以下 5-10萬元間 10萬元以上

保底補償比例 45% 50% 60%

對于年內多次住院者，可累計其住院醫(yī)藥費用，扣除每次住院的起付線金額后，對應上述分段比例，計算“保底補償”金額。

5、住院補償封頂線。參合患者當年累計各項住院補償最高限額為20萬元。

(二)農(nóng)村五保戶、低保戶、重點優(yōu)撫對象救助。按民政部門規(guī)定執(zhí)行，并實行“一站式”服務。

(三)二次補償。年底基金結余過多，按照省衛(wèi)生廳《轉發(fā)衛(wèi)生部關于規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療二次補償指導意見的通知》要求，視基金結余數(shù)量，對重大疾病住院患者再次提供適度補償。

(四)住院分娩補償。對符合計劃生育政策的參合產(chǎn)婦在定點醫(yī)療機構住院分娩(含剖宮產(chǎn))定額補助500元。分娩合并癥、并發(fā)癥，按保底補償執(zhí)行，但不再享受定額補償。

(五)意外傷害住院補償

1、責任認定。對有責任人的各種意外傷害(如：自殺、自殘、刀槍傷、搏斗傷、在工廠或工地作業(yè)負傷、交通肇事導致的傷害等)，新農(nóng)合基金不予補償。因見義勇為或執(zhí)行救災救援等而負傷住院，申請補償者提供區(qū)級或區(qū)以上政府相關部門出具的相關文件后，按疾病住院補償政策執(zhí)行；無責任人的五保戶意外傷害，按疾病住院補償政策執(zhí)行。

2、申報材料。申請意外傷害住院補償者須提供住院材料(醫(yī)藥費用發(fā)票、清單、診斷證明書和出院小結)原件和病歷復印件(加蓋診治醫(yī)院公章)；住院費用1萬元以上的重大外傷，還須如實填寫《新農(nóng)合外傷住院申請補償?shù)怯洷怼罚?jīng)區(qū)合管中心進行調查核實，排除責任外傷后，予以補償。意外傷害結報截止時間為發(fā)生意外傷害出院的參合內。

3、補償標準。對無法判定有無責任的意外傷害，以及后續(xù)住院，后遺癥、并發(fā)癥住院，其住院醫(yī)藥費用按可補償費用起付線以上40%比例補償，封頂線2萬元。

4、加強公示。區(qū)內定點醫(yī)療機構應將補償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號、受傷時間、地點和詳細原因、住院醫(yī)藥費用、補償額等情況進行公示，接受群眾監(jiān)督。

七、門診補償

(一)慢性病門診補償

1、常見慢性病。常見慢性病門診補償不設起付線，按可補償費用的50%補償，封頂線為2000元，每年12月份在當?shù)亟ㄖ凄l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院累計結報一次。常見慢性病包括以下病癥：心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、甲狀腺功能亢進(減退)、慢性潰瘍性結腸炎、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、癲癇、肝豆狀核變性、帕金森氏病、風濕(類風濕)性關節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、活動性肺結核，其中活動性肺結核必須在區(qū)疾控中心就診，方可結報，按結核病項目報銷后個人自付費用70%比例予以報銷。

2、特殊慢性病。特殊慢性病的門診補償，按同級醫(yī)院住院補償政策執(zhí)行，每季度結報一次。特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后。

3、慢性病門診補償范圍。常見慢性病和特殊慢性病(以下合稱“慢特病”)的可補償費用是指在定點醫(yī)療機構針對該病必須使用的(或專用的)藥品、檢查和治療項目的費用。“慢特病”的鑒定和認定程序嚴格按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。

(二)普通門診補償。門診補償封頂線提高到參合農(nóng)戶內家庭成員數(shù)乘以50元，鄉(xiāng)村新農(nóng)合定點醫(yī)療機構“一般治療費”列入門診補償封頂線內，其它按《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌總額預算實施方案》(潛衛(wèi)辦〔2011〕159號)文件執(zhí)行。

八、其他事項

(一)補償范圍：

1、用藥目錄。《國家基本藥物目錄》和《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》內的藥品，均納入新農(nóng)合住院、門診和慢性病補償范圍。《目錄》外藥品費用一律不予補償。

2、診療項目和醫(yī)療服務范圍。按安徽省衛(wèi)生廳《關于印發(fā)<安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費用的診療項目等醫(yī)療服務設施范圍>(試行)的通知》(*衛(wèi)農(nóng)〔2006〕128號文件)和《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和50%支付的診療項目、醫(yī)療服務設施范圍》(潛合醫(yī)字〔2007〕11號)文件執(zhí)行。

3、住院前門診檢查費用。參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構住院前3日內在本院的門診檢查費用以及住院期間到上級醫(yī)院(原則上二甲以上)所做與病情相關的門診檢查費用，按照相關規(guī)定進入補償范圍。已得到門診統(tǒng)籌補償?shù)模坏弥貜脱a償。

(二)參加商業(yè)保險的參合農(nóng)民住院費用補償。自行購買商業(yè)醫(yī)療保險的一般疾病住院參合患者(不含意外傷害患者)，可憑住院發(fā)票等相關材料復印件和保險公司結報單據(jù)等材料申請補償，補償待遇與未購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者同等對待。同時參加其他類型的國家基本醫(yī)療保險制度的參合患者在非即時結報的定點醫(yī)療機構住院，原則上憑醫(yī)藥費用發(fā)票原件申請補償或其它醫(yī)保補償后的余額，按保底補償執(zhí)行。

(三)安裝假肢和助聽器補償。參合殘疾人的假肢和助聽器補助比例為50%(不設起付線)，最高補助額每具大腿假肢為1500元，每具小腿假肢為700元，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3000元。參加新農(nóng)合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用補償比例為50%。

(四)定點醫(yī)療機構管理。按區(qū)衛(wèi)生局《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構管理辦法(修訂)》(潛衛(wèi)人 〔2008〕179號)和考評辦法執(zhí)行。積極推行按病種付費、單病種定補和住院總額預算等支付方式改革試點,區(qū)內定點醫(yī)療機構必須實行即時墊付結報制度，積極在條件成熟的省市協(xié)議定點醫(yī)院開展及時墊付結報制度。嚴禁分解住院、分解費用，對住院期間，門診檢查、藥品費用或二次分解住院費用，按發(fā)生費用扣減醫(yī)院墊付金。惡性腫瘤病人，不需申報慢性病：在區(qū)內醫(yī)院放化療，必須按照住院管理和結算；在區(qū)外定點醫(yī)院放化療，直接在區(qū)新農(nóng)合管理中心窗口辦理補償手續(xù)。

(五)按病種付費管理。區(qū)合管中心按照省統(tǒng)一要求，針對我區(qū)試點情況，認真測算，可適當擴大試點醫(yī)院范圍、擴大試點病種范圍，對病種的定額補助，實行動態(tài)調控。

(六)門診、住院診察費。按照省衛(wèi)生廳、財政廳《區(qū)級公立醫(yī)院門診及住院診察費新農(nóng)合基金支付暫行辦法》(*衛(wèi)農(nóng)[2012]61號)文件執(zhí)行，參合農(nóng)民在區(qū)外醫(yī)院門診診查費不列入補償范圍。

(七)大病保險。對住院參合農(nóng)民(不包括意外傷害、住院分娩、非新農(nóng)合定點醫(yī)療機構住院)個人自付合格費用累計在2萬元以上的，再分段進行補償，補償金按照住院補償封頂線計算。

自付費用段 起付線 2萬—10萬元 10萬元以上

補償比例 2萬 40% 60%

(八)結報材料、時間。住院補償結算時須提供以下材料：電腦打印的發(fā)票、清單，出院小結(記錄)。對大額住院費用病例或有疑點病例，須進行調查核實。參合農(nóng)民個人結報，大額補償金盡可能打卡發(fā)放。參合農(nóng)民在參合內發(fā)生的住院費用結報補償截止時間為下一的元月10日。

本方案由區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負責解釋。

第四篇：2013新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案

2013新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案

根據(jù)《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案(2012版)》（皖衛(wèi)農(nóng)[ 2011]44號）和《關于調整2013年全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償政策的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)[ 2012]59號）、《關于印發(fā)＜2013年安徽省Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類新農(nóng)合定點醫(yī)療機構名單及起付線＞的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)

[ 2012]853號）文件精神，結合我縣實際，制定本方案。

一、基本原則

（一）根據(jù)2013年新農(nóng)合基金面臨的新形勢，為保障基金安全和群眾受益，努力引導病人在縣內或基層就診。

（二）以收定支，收支平衡，保障適度，略有節(jié)余；以住院補償為主、兼顧門診受益面。

二、補償模式

實行住院統(tǒng)籌結合門診統(tǒng)籌的補償模式。具體分為住院補償、住院分娩補助、慢性病門診補償、普通門診補償四種形式。

三、基金用途

新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費用的補償，不得用于經(jīng)辦機構工作經(jīng)費等。應由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務項目不得從新農(nóng)合基金中支付。醫(yī)療事故、計劃生育相關手術及后遺癥、并發(fā)癥、納入國家免費救治計劃的診療費用等不得納入新農(nóng)合報銷范圍。新農(nóng)合當年籌集基金與歷年結余基金全部納入統(tǒng)籌基金。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金預算總額按以下五個部分進行分配：

1．當年結余基金（含風險基金）。當年統(tǒng)籌基金結余一般應不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風險基金）。統(tǒng)籌基金累計結余一般應不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金的25%（含風險基金）。

2．門診統(tǒng)籌基金。原則上占扣除上繳10%省級風險金后的當年籌集的統(tǒng)籌基金的20%（含一般診療費支付基金）。

3．一般診療費支付基金。參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)生的一般診療費，新農(nóng)合基金支付統(tǒng)一確定為每人次8元；在一體化管理的行政村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務站，新農(nóng)合基金支付統(tǒng)一確定為每人次5元。一般診療費支付基金實行總額預付，按定點醫(yī)療機構上一門診人次乘以一般診療費的人均報銷標準，以“總額預算、分期支付”的辦法支付。

4．大病保險支付基金。省發(fā)改委、省衛(wèi)生廳、省財政廳等部門《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》（皖發(fā)改社會（2012]1012號）文件規(guī)定，2013城鄉(xiāng)居民大病保險新農(nóng)合基金出資標準為15元／人，用于商業(yè)保險機構對參合大病患者住院費補償后個人自付費用超過大病保險起付線的費用進行大病保險結算。

5．住院統(tǒng)籌基金（包括按病種付費的住院統(tǒng)籌基金、縣級公立醫(yī)院醫(yī)改后門診及住院診察費新農(nóng)合基金支付部分）。即為扣除上述當年結余基金、門診統(tǒng)籌基金、一般診療費支付基金和城鄉(xiāng)居民大病保險支付基金等部分后的剩余基金。住院統(tǒng)籌基金，按上一定點醫(yī)療機構的實際發(fā)生情況，并結合新農(nóng)合籌資標準、補償標準等因素綜合確定預算額度。縣級公立醫(yī)院醫(yī)改后門診及住院診察費支付按照省衛(wèi)生廳、省財政廳《關于印發(fā)縣級公立醫(yī)院門診及住院診察費新農(nóng)合基金支付暫行辦法的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)[ 2012] 61號）文件執(zhí)行。

四、定點醫(yī)療機構分類

將省內新農(nóng)合定點醫(yī)療機構分為五類，分類設置住院補償比例以及起付線的計算系數(shù)。I類：縣內鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（不合城關）執(zhí)業(yè)的一級醫(yī)療機構。

Ⅱ類：在縣城執(zhí)業(yè)的二級以下（含二級）醫(yī)療機構，以及二級以上市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機

構。2012年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省縣人民醫(yī)院平均水平的I類醫(yī)院。

Ⅲ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的二級以上（含二級）醫(yī)療機構和省屬二級醫(yī)療機構；被省衛(wèi)

生廳評定為“三級醫(yī)院”的縣級醫(yī)院；2012年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省市屬二

級醫(yī)院平均水平的Ⅱ類醫(yī)院。

Ⅳ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級醫(yī)院（含省市屬三級醫(yī)院、社會辦三級醫(yī)院；含三級綜合和

三級專科）；2012年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省市屬三級醫(yī)院平均水平的Ⅲ類醫(yī)

院。

Ｖ類：被取消定點資格后重新獲得定點資格未滿一年的或被暫停定點資格后定點資格未

滿9個月的醫(yī)療機構；因違規(guī)違紀而受未涉定點資格的處罰未滿半年的定點醫(yī)療機構。Ｖ類

定點醫(yī)療機構不易開展即時結報。省內其他無法對應前四類的醫(yī)療機構可參照或低于V類

執(zhí)行。

五、住院補償

（一）起付線和補償比例

根據(jù)各定點醫(yī)療機構的次均住院醫(yī)藥費用水平分別設置不同的起付線。

1．起付線的設定

(1)縣內l類醫(yī)療機構的起付線為150元，省內縣外1類醫(yī)療機構的起付線為450元；

(2)省內Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類醫(yī)療機構的起付線按省衛(wèi)生廳《2013年安徽省lI類、Ⅲ類、Ⅳ類新農(nóng)合定點醫(yī)療機構名單及起付線》標準執(zhí)行。

(3)渦陽縣人民醫(yī)院的起付線為500元，渦陽縣中醫(yī)院的起付線為490元，渦陽縣陽光

醫(yī)院的起付線為480元，渦陽縣三星化工醫(yī)院的起付線為420元，渦陽縣婦幼保健所、渦陽

縣華僑醫(yī)院、渦陽縣水上醫(yī)院、渦陽縣育才婦產(chǎn)專科醫(yī)院的起付線為400元。

2．補償比例的確定

流程圖沒做

注：

1、對“國家基本藥物”和“安徽省補充藥品”中的所有藥品及“新農(nóng)合藥品目錄”

內的中藥（含有批準文號的中藥制劑），在表中報銷比例的基礎上增加10個百分點：對符合新農(nóng)合補償范圍的中醫(yī)診療項目的報銷比例，在表中報銷比例的基礎上增加15個百分點。

2、在非即時結報的定點醫(yī)院住院費用的報銷比例，比表中的比例下調5個百分點。

3、在非定

點或被暫停、取消定點資格的醫(yī)療機構住院的費用新農(nóng)合基金不予報銷，新農(nóng)合患者的醫(yī)療

費用可以由該醫(yī)療機構承擔。

4、實行按病種付費的病種的報銷比例相應提高，報銷辦法另

行規(guī)定。

3．有關說明

(1)多次住院’，分次計算起付線，起付線以下費用個人自付。對重點優(yōu)撫對象、五保戶、低保對象和持證重度殘疾人不設起付線（以縣民政局和殘聯(lián)提供的名單為準）。

(2)全省Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類定點醫(yī)療機構的起付線均由省農(nóng)合辦統(tǒng)一按公式計算，并由

省衛(wèi)生廳、財政廳另文下達各醫(yī)療機構執(zhí)行。V類醫(yī)療機構名單，根據(jù)省、市、區(qū)衛(wèi)生行政

部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機構暗訪或查處情況確定，其起付線和補償比例由省農(nóng)合辦統(tǒng)一計算、統(tǒng)一確定，統(tǒng)一維護，定期公布，各地必須執(zhí)行。V類醫(yī)療機構在恢復正常類別之前，必須經(jīng)

省農(nóng)合辦與市縣農(nóng)合辦聯(lián)合現(xiàn)場檢查驗收。

(3)與我縣簽訂協(xié)議、屬于我縣病人主要或集中流向的省外二級以下（含二級）醫(yī)療機

構住院起付線不得低于省內三級醫(yī)院最低起付線執(zhí)行，省外三級以上（含三級）醫(yī)療機構起

付線不得低于省內省級醫(yī)院最高起付線，政策性補償比例參照Ⅳ類醫(yī)療機構執(zhí)行。與我縣無

協(xié)議關系且不屬于我縣病人集中流向的省外二級以下（含二級）醫(yī)院住院起付線不低于3000

元，其可報費用按不高于30﹪（或減去起付線后的剩余總費用按不高于20%）予以補償，封頂線不超過l萬元。參合農(nóng)民到此類醫(yī)院住院，首次住院的，按上述待遇補償；再次住院的，不予補償。在無法對應I、1l、Ⅲ、Ⅳ、V類的“省內其他醫(yī)療機構”住院，參照執(zhí)行。

在上述醫(yī)院住院，不享受“大病保險”待遇和保底補償。

(4)參合患者住院實際補償金額計算方法：第一步計算住院總費用中的可補償費用（即

剔除不符合補償范圍的費用），減去起付線后乘以補償比例。第二步將住院總費用中的“國

家基本藥物”及“安徽省補充藥品”費用和中醫(yī)藥類費用×IO%。第一步種第二步相加構成患者當次住院補償金額。補償金額與其當次住院總費用減去起付線后的費用相比，如達不到

40%，按“保底補償”有關規(guī)定執(zhí)行（詳見后述）。在V類醫(yī)療機構和省外二級以下（含二

級）非協(xié)議醫(yī)院住院的不實行保底補償。

（二）住院保底補償

“保底補償”是指：按前文描述的住院補償規(guī)定計算的實際補償所得金額與住院總費用

減起付線的余額相比，如低于Y%，則按（住院總費用-起付線）×Y%（保底補償比例）計

算其補償金額（不含Ⅴ類醫(yī)療機構）。對不同額度的住院醫(yī)藥費

用實行“分段保底補償”，各費用段的保底補償比例如下：

┏━━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━

━━━━━┓

┃住院費用段┃5萬元以下部分 ┃5-10萬元段┃IO萬元以上部分┃

┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━

━━━━━┫

┃保底補償比例┃40%┃50%┃60%┃

┣━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━

━━━━━┫

注：

1、年內多次住院者，可累計其住院醫(yī)藥費用，扣除每次住院的起付線金額后，對

應上述分段比例，計算“保底補償”金額。

2、實行按病種付費的大病補償比例不執(zhí)行此表

規(guī)定。

（三）住院補償封頂線（參合患者當年住院獲得補償?shù)睦塾嬜罡呦揞~）為40萬元。

（四）意外傷害住院補償（縣外住院不實行即時結報）

1．對有責任的各種意外傷害（如：交通肇事導致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗

酒、吸毒、在工廠或工地作業(yè)時負傷等），新農(nóng)合基金不予補償。

2．對無責任或調查后無法判定有無責任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費用中的可補償費用的起付線以上的部分，按40%的比例給予補償，封頂線2萬元，不實行保底補償。

3．因見義勇為或執(zhí)行救災救援等公益任務而負傷住院，住院期間所發(fā)生的醫(yī)藥費用由

新農(nóng)合基金全額補助，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節(jié)證據(jù)。

4．申請外傷住院補償者均須提供其新農(nóng)合就診卡、當次外傷住院醫(yī)藥費用發(fā)票原件（同

時參加商業(yè)保險且已使用原始票據(jù)在保險機構獲賠的除外）和病歷復印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公

章），并如實填寫《新農(nóng)合外傷住院申請補償?shù)怯洷怼罚┬罗r(nóng)合經(jīng)辦機構調查備用。

在縣級醫(yī)療機構住院的意外傷害患者由縣級醫(yī)療機構合管科負責調查核實；在鎮(zhèn)級醫(yī)

療機構和縣外醫(yī)院住院的意外傷害患者由鎮(zhèn)級醫(yī)療機構合管科負責調查核實。

5．兌付意外傷害住院補償款之前，應將擬補償者的姓名、年齡、性別、住址、就診卡

號、受傷時間、地點和詳細原因、經(jīng)治醫(yī)療機構、住院醫(yī)藥費用、擬補償額等情況公示一個月，接受舉報。

6．意外傷害首次出院后再住院所發(fā)生的費用，其補償待遇仍按首次住院補償政策執(zhí)行。

五、住院分娩補助（補償）

參合產(chǎn)婦住院分娩（含手術產(chǎn)）定額補助500元。分娩合并癥、并發(fā)癥，其可補償費用的1萬元以下的部分按40%的比例給予補償，1萬元以上的部分按同級醫(yī)院疾病住院補償比例執(zhí)行，但不再享受定額補助。

六、門診補償

（一）普通門診補償

在縣內各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構就診發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費均可得到補償，單次門診的可補償費用（不含一般診療費）的補償比例為50%（含對國家基本藥物和安徽省補充藥品以及《目錄》內中藥增加的補償比例），以參合農(nóng)戶為單位報銷，補償總額封頂線控制在每人100元，家庭成員之間可以調劑使用。原則上一人一天僅限一次門診用藥治療，門診費用診后即報。

（二）慢性病門診補償

在縣內縣、鎮(zhèn)兩級醫(yī)療機構就診發(fā)生的慢性病門診醫(yī)藥費可得到補償，在其他醫(yī)療機構及醫(yī)藥批發(fā)、零售企業(yè)發(fā)生的門診醫(yī)藥費用不予補償。

村衛(wèi)生室、社區(qū)服務站所出具的收費收據(jù)不作為慢性病門診醫(yī)藥費補償依據(jù)。

1．納入新農(nóng)合補償?shù)某Ｒ娐圆“ㄒ韵虏“Y：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結腸炎、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進（減退）、癲癇、肝豆狀核變性、帕金森氏病、風濕（類風濕）性關節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

2．常見慢性病門診補償不設起付線，其可補償費用按50%的比例補償（對不能剔除目錄外藥品和自費項目的，按30%報銷），累計補償最高限額3000元。

常見慢性病患者持就診卡、慢性病就診證和身份證在縣內縣、鎮(zhèn)兩級定點醫(yī)療機構門診就診，在結算窗口當場辦理報銷補償。

3．特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后和丙型病毒性肝炎等。

4．特殊慢性病的門診補償不設起付線，其可補償費用直接比照同級醫(yī)院住院補償政策執(zhí)行，可以隨時結報，也可定期累計一次結報。

5．上述常見慢性病和特殊慢性病的可補償費用是指針對該病必須的（或專用的），藥品、檢查和治療項目的費用。慢性病和特殊慢性病的鑒定和認定程序嚴格按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。

確需使用縣內縣級或鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構沒有的藥品（必須是《國家基本藥物目錄》和《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》內的藥物），應由患者申請，定點醫(yī)療機構簽署意見報縣合管中心審批后到指定的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構購買，然后到鎮(zhèn)級醫(yī)療機構結報窗口辦理報銷補償。

2．常見慢性病門診補償不設起付線，其可補償費用按50%的比例補償（對不能剔除目錄外藥品和自費項目的，按30%報銷），累計補償最高限額3000元。常見慢性病患者持就診卡、慢性病就診證和身份證在縣內縣、鎮(zhèn)兩級定點醫(yī)療機構門診就診，在結算窗口當場辦理報銷補償。

3．特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤

放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后和丙型病毒性肝炎等。

4．特殊慢性病的門診補償不設起付線，其可補償費用直接比照同級醫(yī)院住院補償政策執(zhí)行，可以隨時結報，也可定期累計一次結報。

5．上述常見慢性病和特殊慢性病的可補償費用是指針對該病必須的（或專用的），藥品、檢查和治療項目的費用。慢性病和特殊慢性病的鑒定和認定程序嚴格按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。

確需使用縣內縣級或鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構沒有的藥品（必須是《國家基本藥物目錄》和《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》內的藥物），應由患者申請，定點醫(yī)療機構簽署意見報縣合管中心審批后到指定的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構購買，然后到鎮(zhèn)級醫(yī)療機構結報窗口辦理報銷補償。

（三）大額普通門診補償

對于不屬于慢性病或特殊慢性病范疇內，但又確需經(jīng)常進行門診治療，個人在二級以上醫(yī)療機構普通門診費用累計費用超過1000元的，按30%比例給予補償，封頂線為3000元。以鎮(zhèn)（場、街道）為單位全面實行門診統(tǒng)籌總額預算管理（另文下發(fā)）。

七、其他補償規(guī)定

（一）住院期間使用的新農(nóng)合基金支付部分費用的診療項目，單次（項）特殊檢查（治療）費用按80%計入可補償費用；單次（項）特殊治療性的材料費用，國內生產(chǎn)的材料按80%。進口材料按60%計入可補償費用。

(二)《國家基本藥物目錄》和《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》內的藥物，均納入新農(nóng)合補償范圍。

（三）鼓勵參合病人在上級醫(yī)院診斷明確后到下級醫(yī)院住院診治。參合農(nóng)民住院前3日在本院發(fā)生且與病情相關的門診檢查費用，住院前3日及住院期間在院外同級或上級醫(yī)療機構發(fā)生的與病情相關的門診檢查費用，如符合基金支付范圍，納入該次住院補償，補償時需附檢查報告單。

（四）自行購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者在非即時結報的定點醫(yī)療機構住院，可憑住院醫(yī)藥費用發(fā)票復印件和保險公司結報單據(jù)等材料申請補償，補償待遇與未購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者同等對待。同時參加其他類型的國家基本醫(yī)療保險制度的參合患者在非即時結報的定點醫(yī)療機構住院，原則上憑住院醫(yī)藥費用發(fā)票原件申請補償。

（五）按照衛(wèi)生部、財政部、民政部《關于做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)（2012] 36號）的要求，新生兒出生當年，隨父母自動獲取參合資格并享受新農(nóng)合待遇，自第二年起按規(guī)定繳納參合費用。（新生嬰兒享受新農(nóng)合補償?shù)谋貍錀l件之一：以戶為單位，符合參合條件的戶內成員必須應參已參）。

（六）參合殘疾人的假肢和助聽器等補助比例為50%（不設起付線），最高補助額每具大腿假肢為1500元，每具小腿假肢為700元，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3000元。參加新農(nóng)合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用按50%比例報銷。

（七）14周歲以下參合兒童患白血病或先天性心臟病按轉診程序在指定醫(yī)院治療的，其費用補償按省衛(wèi)生廳、民政廳《安徽省重大疾病按病種付費并提高醫(yī)療保障水平試點實施方 案（2010年版）》（皖衛(wèi)農(nóng)（2010] 34號）規(guī)定執(zhí)行。

八、有關說明

l．參合農(nóng)民在2012發(fā)生的住院醫(yī)藥費用，結算到12月31日止，可延遲到2013年2月28日前報銷補償，逾期視為自動放棄。

2．連續(xù)參合且跨住院的，作為2013首次住院，按照2013報銷比例計算

報銷；如2012參合但2013未參合跨住院的，其醫(yī)藥費只計算到2012年12月31日；如2013新參合跨住院的，其醫(yī)藥費只計算2013年1月1日以后的醫(yī)藥費。

3．年終根據(jù)基金使用情況由縣合管會研究決定是否調整補償實施方案，年終根據(jù)基金節(jié)余情況由縣合管會研究制定節(jié)余資金的使用方案。

4．本方案從2013年1月1日起執(zhí)行，一年后自行終結。過去的文件中與本方案規(guī)定相沖突的內容不再執(zhí)行。

5．本方案由渦陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負責解釋。

第五篇：通渭縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案（范文）

通政辦發(fā)?2012?26號

通渭縣人民政府辦公室

關于印發(fā)通渭縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償

實施方案（修訂）的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣政府有關部門：

《通渭縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案（修訂）》已經(jīng)縣政府第5次常務會議2012年2月26日討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹實施。

二〇一二年三月二十八日 通渭縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案（修訂）

為了進一步提高新農(nóng)合制度的保障能力，鞏固和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，根據(jù)《甘肅省衛(wèi)生廳關于印發(fā)2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案指導意見的通知》（甘衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)?2012?2號）精神，結合我縣實際，特制定本方案。

一、基本原則

以收定支，收支平衡，略有結余；相對統(tǒng)一，盡力保障，規(guī)范運行；正確引導病人流向，合理利用衛(wèi)生資源。

二、基金用途和管理

新農(nóng)合基金籌資標準按照國家、省、市相關文件執(zhí)行，并積極探索建立穩(wěn)定可靠、合理增長的籌資機制。2012年按參合農(nóng)民每人290元標準籌集，其中中央財政補助每人156元、省級財政補助每人74元、市縣級財政補助每人10元、農(nóng)民個人繳納50元。

基金分為三大類：住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金、風險基金。

（一）住院統(tǒng)籌基金。住院統(tǒng)籌基金用于補償參合農(nóng)民住院醫(yī)療費用，按籌資總額60％～70％比例劃分。

（二）門診統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)民普通門診、特殊疾病和慢性疾病（以下簡稱特殊疾病）門診醫(yī)藥費用的補償，按籌資總額30％～40％比例劃分。門診統(tǒng)籌開展后，門診家庭賬戶終止，家庭賬戶余額予以保留，用于參合農(nóng)民家庭成員門診

醫(yī)療費用支出。

（三）風險基金。風險基金是從住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金中提取的專項儲備資金，原則上保持在當年籌集基金總額的 8％。提取的風險基金上解市財政統(tǒng)一管理，用于防范新農(nóng)合運行中的基金支出風險。

基金管理按照《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務管理實施辦法》、《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會計核算辦法》和財政部《新型農(nóng)村合作醫(yī)療補助資金國庫集中支付管理暫行辦法》等相關文件執(zhí)行，實行“管用分開、錢賬分離、收支兩條線管理”的封閉運行模式。

三、補償模式

實行“住院統(tǒng)籌（含住院分娩）＋門診統(tǒng)籌（含特殊疾病門診）”的補償模式。

四、住院補償

（一）住院補償范圍。嚴格執(zhí)行新醫(yī)改中國家基本藥物、《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）和《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目》（以下簡稱《診療項目》），嚴格報銷審核。對使用目錄外的藥品費用、診療費用和超標準收費、分解收費、自立項目收費、非疾病治療項目以及違反基本藥物政策規(guī)定，藥品超過統(tǒng)一限價標準等發(fā)生的不合理費用，新農(nóng)合基金均不予支付。新農(nóng)合基金只限于參合農(nóng)民的醫(yī)藥費用補償，應由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務項目、基本藥物制度零差率銷售補助資金等不得從新農(nóng)合基金中支付。對于國家、省、3 市明確政策規(guī)定的重大公共衛(wèi)生項目，應先執(zhí)行國家專項補助，剩余部分再按新農(nóng)合相關規(guī)定給予補償，但合計補償金額不得超過住院總費用。

1、參合農(nóng)民在生產(chǎn)生活中意外傷害住院而無責任事故和他方責任的，由患者戶口所在地村委會出具傷因證明，經(jīng)入戶訪視調查核實后按規(guī)定補償。

2、因見義勇為或執(zhí)行救災救援等公益任務而負傷住院，按疾病住院補償政策執(zhí)行，申請補償者須提供縣政府相關部門出具的情節(jié)證明。

3、參合患者出院時所帶藥量超過3日量的部分新農(nóng)合基金不予補償，可由患者按門診費用結算。

4、參合孕產(chǎn)婦住院分娩，當年出生的新生兒按參合對待，住院發(fā)生的醫(yī)藥費用由合作醫(yī)療基金予以補償（報銷時須提供《出生醫(yī)學證明》復印件，按照母親姓名予以報銷）。

5、急診搶救病人24小時內轉入住院后，急診搶救時發(fā)生的搶救費用納入住院補償。

（二）住院補償標準。參合農(nóng)民住院所發(fā)生的醫(yī)藥費用（除不予補助的醫(yī)藥費用部分），根據(jù)就診醫(yī)院的級別按比例予以報銷。

1、住院起付線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構住院補償起付線分別為3000元、800元、300元和100元。

2、住院補償比例。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構住院補償比例分別為60%、65%、80%和90%。

3、住院補償封頂線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構單次住院補償封頂線分別為40000元、30000元、15000元和3000元。一年內多次住院的內累計補償金額最高限額為80000元。

4、住院大病保底補償。參合農(nóng)民在市級（含市級）以上定點醫(yī)療機構住院總費用超過10000元，且實際住院補償比低于50%時，按照住院總費用50%的比例補償。

5、住院分娩補償。住院正常分娩的，應先享受農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目，對補助后剩余費用省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構分別補償800元、600元、400元和200元。住院病理性分娩和產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)藥費用，在享受農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目的基礎上，剩余費用按住院補償規(guī)定執(zhí)行。新農(nóng)合補償金額和住院分娩補助總額應不高于實際住院費用。

6、重大疾病住院大額醫(yī)療費用補償。對兒童白血病、先天性心臟病、婦女宮頸癌、乳腺癌、重性精神病、耐多藥肺結核、終末期腎病、先天性耳聾、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等農(nóng)村重大疾病實行定額補償，且不計入患者當年封頂線計算基數(shù)。具體實施按照《甘肅省農(nóng)村重大疾病按病種付費實施方案》執(zhí)行。

（三）住院補償程序。參合農(nóng)民因病需住院治療的可自主選擇縣內或縣外定點醫(yī)療機構治療，因務工、探親、上學等原因外出患病的可就近就醫(yī)。

1、縣內住院補償程序。參合農(nóng)民在縣內定點醫(yī)療機構住院

治療的，憑《合作醫(yī)療證》、《戶口簿》或《身份證》原件及復印件，在所住醫(yī)療機構直接獲取補償。

2、縣外住院補償程序。參合農(nóng)民在縣外醫(yī)療機構住院的，持《合作醫(yī)療證》、《戶口簿》或《身份證》原件及復印件、《醫(yī)療衛(wèi)生單位統(tǒng)一住院費用結算單》、《住院費用清單》和《出院證明》或《死亡通知書》原件，《住院病歷》復印件，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦訪視調查核實后，由戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院直接報銷。

3、轉院補償程序。參合農(nóng)民經(jīng)本縣縣級綜合醫(yī)院辦理轉院手續(xù)在市級及以上醫(yī)院住院治療的，持《合作醫(yī)療證》、《戶口簿》或《身份證》原件及復印件，《醫(yī)療衛(wèi)生單位統(tǒng)一住院費用結算單》、《住院費用清單》和《出院證明》或《死亡通知書》原件，《住院病歷》復印件，由轉出醫(yī)療機構直接補償。

五、門診補償

（一）基本原則。

1、保障門診基本醫(yī)療，滿足參合農(nóng)民常見病、多發(fā)病的診治需求。

2、普通門診以鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構的門診為主體，特殊疾病門診以縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構為主體，引導病人就近就醫(yī)。

3、普通門診統(tǒng)籌與特殊疾病門診統(tǒng)籌同步推進，擴大門診受益面。

（二）普通門診。

1、普通門診補償標準。門診費用補償不設起付線。鄉(xiāng)、村級定點醫(yī)療機構單次門診醫(yī)療費用補償比例分別為85%和90%；

每人當日累計門診處方費用分別控制在50元和20元以內，當日門診補償封頂線分別為45元和18元。參合農(nóng)民每人門診補償累計封頂線為100元。

2、補償程序。參合門診患者憑《合作醫(yī)療證》和身份證明等有效證件在新農(nóng)合定點醫(yī)療機構就診并直接獲取補償資金。定點醫(yī)療機構與新農(nóng)合經(jīng)辦機構定期結算，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以代村衛(wèi)生室結算。定點醫(yī)療機構須提供“門診費用補償審批表”、“門診補償?shù)怯洷怼薄ⅰ伴T診醫(yī)療收費收據(jù)”、“復式處方”等材料。

（三）特殊疾病門診。

1、特殊疾病范圍。特殊疾病是指不需要住院治療，但需要長期在門診治療且醫(yī)療費用較大的疾病。納入新農(nóng)合補償范圍的特殊疾病有：

Ⅰ類：尿毒癥、再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡； Ⅱ類：惡性腫瘤、精神疾病(精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、躁狂癥等重性精神疾病)、腎病綜合癥；

Ⅲ類：高血壓病(Ⅱ級及以上)、冠心病、肝硬化(失代償期)、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型、活動期)、慢性阻塞性肺疾病、器官移植術后(抗排異反應治療)、類風濕關節(jié)炎、糖尿病合并并發(fā)癥、腦出血及腦梗塞恢復期、甲狀腺功能亢進(減退)、強直性脊柱炎、癲癇病等。

2、特殊疾病門診補償標準。特殊疾病門診醫(yī)療費用補償不設起付線，按符合補償范圍費用的70%報銷；Ⅰ類每人累計補償封頂線為20000元，Ⅱ類每人累計補償封頂線為10000

元，Ⅲ類每人累計補償封頂線為3000元。

3、特殊疾病的申報。特殊疾病診斷由縣級定點醫(yī)療機構負責。醫(yī)療機構成立由主治醫(yī)師以上人員組成的專家組，負責特殊疾病的診斷和認定工作。凡患有新農(nóng)合規(guī)定的特殊疾病的參合人員，需享受特殊疾病門診醫(yī)療費用補償?shù)模上蚩h合管辦申報。申報時需提供以下材料：(1)《通渭縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊疾病門診費用補償申報表》；(2)定點醫(yī)療機構的診斷證明及相關檢查、化驗結果報告單；(3)合作醫(yī)療證、身份證或戶口簿原件及復印件。

4、特殊疾病的審核。縣合管辦根據(jù)申報材料進行審核，對符合規(guī)定條件的，辦理《特殊疾病門診手冊》，享受特殊疾病門診醫(yī)療費用補償。

5、特殊疾病的治療。享受特殊疾病門診醫(yī)療費用補償?shù)幕颊撸仨氃谥付ǖ亩c醫(yī)療機構就醫(yī)。

6、補償程序。（1）參合患者辦理門診特殊疾病補償時，應提供合作醫(yī)療證、身份證明、《新農(nóng)合特殊疾病門診手冊》以及門診收費票據(jù)、復式處方或藥品清單、門診病歷等相關材料。（2）特殊疾病門診補償費用結算和程序與住院費用補償結算方式相同。縣外就醫(yī)的特殊疾病門診費用在戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷。

（四）門診費用補償范圍。

門診補償用藥和診療項目必須遵循《藥品目錄》和《診療項目》，目錄外藥品費、未納入《診療項目》范圍的診療費用以及在定點醫(yī)療機構以外的醫(yī)療機構所發(fā)生的門診醫(yī)藥費用不予補

償。

六、中醫(yī)藥報銷優(yōu)惠政策

（一）在市內各級定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的中醫(yī)藥費用（包括中成藥、中藥飲片、中醫(yī)診療項目，不含注射劑）新農(nóng)合100%報銷。

（二）在鄉(xiāng)村兩級定點醫(yī)療機構利用中醫(yī)藥適宜技術、地產(chǎn)中藥材及其驗方處方治療常見病多發(fā)病發(fā)生的門診費用，在新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金中100%報銷。

（三）參合農(nóng)民使用全省統(tǒng)一調劑使用的院內中藥制劑治療疾病所發(fā)生的費用，新農(nóng)合100%報銷。

七、有關說明

（一）本方案由縣衛(wèi)生主管部門負責解釋。

（二）本方案從二Ｏ一二年四月一日起實施。

主題詞：衛(wèi)生工作

新型農(nóng)村合作醫(yī)療

補償方案

通知 抄送：縣委辦公室，縣人大常委會辦公室，縣政協(xié)辦公室 通渭縣人民政府辦公室 2012年3月28日印發(fā)