第一篇：石家莊市2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案

石家莊市2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案

一、基本模式

1.門(mén)診補(bǔ)償。一般門(mén)診 + 特殊病種大額門(mén)診 + 一般診療費(fèi)。

2.住院補(bǔ)償。一般住院 + 正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助 + 重大疾病醫(yī)療救治。

3.大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。

4.意外傷害保險(xiǎn)補(bǔ)償。

二、基金籌集

參合農(nóng)村居民個(gè)人繳費(fèi)每人每年150元，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年410元。

三、基金分配

（一）風(fēng)險(xiǎn)基金

風(fēng)險(xiǎn)基金規(guī)模要達(dá)到當(dāng)年基金總額的10%，不足部分從當(dāng)年籌集的基金中提取補(bǔ)齊。

（二）門(mén)診基金

1.門(mén)診統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)民普通門(mén)診就診報(bào)銷(xiāo)，按每參合農(nóng)民不低于50元提取。

2.特殊病種大額門(mén)診基金用于特殊病種門(mén)診就診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，按每參合農(nóng)民不低于15元計(jì)入。

3.一般診療費(fèi)包括掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)（含靜脈輸液費(fèi)，不含藥品費(fèi)、一次性耗材費(fèi)）及藥事服務(wù)成本，用于實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌和基本藥品零差率銷(xiāo)售的鄉(xiāng)、村兩級(jí)一般門(mén)診補(bǔ)償，2016年按每參合農(nóng)村居民每年25—40元計(jì)入。

（三）大病保險(xiǎn)基金

大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌管理。按每人每年40元的標(biāo)準(zhǔn)提取，不另行向參合農(nóng)民收取，用于參合農(nóng)民住院新農(nóng)合基本補(bǔ)償后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)后再補(bǔ)償，補(bǔ)償封頂線(xiàn)不低于30萬(wàn)元。

（四）意外傷害保險(xiǎn)基金

各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合意外傷害補(bǔ)償由各縣（市、區(qū)）自主管理，起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)及補(bǔ)償比例和普通疾病住院一致。

（五）住院統(tǒng)籌基金

住院統(tǒng)籌基金是當(dāng)年籌資總額扣除門(mén)診基金、風(fēng)險(xiǎn)基金、大病保險(xiǎn)基金和意外傷害保險(xiǎn)基金后剩余的基金。住院統(tǒng)籌基金具體劃分為：一般住院統(tǒng)籌基金、正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助基金、重大疾病住院救治基金，分別用于參合農(nóng)民一般住院補(bǔ)償、正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助、重大疾病救治補(bǔ)償。

四、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償

按照《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)藥物目錄字典（2014版）》和《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目補(bǔ)償規(guī)定》進(jìn)行補(bǔ)償，在提高重大疾病保障水平和單病種定額付費(fèi)范圍內(nèi)的病種除外。

（一）門(mén)診補(bǔ)償

1.普通門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償

（1）補(bǔ)償范圍。①藥品費(fèi)（限于《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)藥物目錄字典（2014版）》 鄉(xiāng)、村相應(yīng)級(jí)目錄內(nèi)藥品）；②材料費(fèi)（限于一次性輸液器、注射器）；③醫(yī)技檢查費(fèi)（合理檢查的B超、心電圖、X線(xiàn)、化驗(yàn)，僅限于鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，化驗(yàn)僅限于三大常規(guī)）；④治療費(fèi)（清創(chuàng)縫合、換藥、針灸、拔罐、推拿、刮痧、熏洗、電針、TDP治療）。

（2）門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償限于鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。門(mén)診補(bǔ)償不設(shè)起付線(xiàn)；原則上補(bǔ)償比例不低于50％，每參合農(nóng)村居民年門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償封頂線(xiàn)可設(shè)定為100－300元，參合家庭成員可通用。積極改革完善支付方式，加快健康卡發(fā)行應(yīng)用，鼓勵(lì)參合農(nóng)民利用健康卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，將補(bǔ)償款直接撥付給個(gè)人。要建立門(mén)診費(fèi)用控制指標(biāo)體系，實(shí)行總額預(yù)算，同時(shí)建立考核評(píng)價(jià)制度，將考核評(píng)價(jià)結(jié)果與補(bǔ)償資金撥付掛鉤；要切實(shí)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，嚴(yán)格規(guī)范服務(wù)行為，遏制弄虛作假騙套取新農(nóng)合基金現(xiàn)象發(fā)生。門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償方案由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際制定，鼓勵(lì)各縣（市、區(qū)）采取區(qū)分大小額門(mén)診費(fèi)用、區(qū)分不同級(jí)別診療機(jī)構(gòu)的方式對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行精細(xì)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理，進(jìn)一步提高門(mén)診統(tǒng)籌基金使用效率，提升參合農(nóng)民收益水平。

（3）補(bǔ)償辦法。①參合患者門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)、檢查費(fèi)，由接診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)即直接補(bǔ)償，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印補(bǔ)償憑證，患者簽字認(rèn)可。②各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月在規(guī)定的時(shí)間將門(mén)診處方、門(mén)診補(bǔ)償憑證（收費(fèi)收據(jù)）、新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)?記表、補(bǔ)償匯總表一并報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站進(jìn)行審核，鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦人員每月按規(guī)定時(shí)間上報(bào)縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審，通過(guò)復(fù)審后，縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按審核金額及時(shí)撥付。門(mén)診普通疾病的報(bào)銷(xiāo)應(yīng)實(shí)時(shí)結(jié)算，參合農(nóng)民不得累計(jì)后參與報(bào)銷(xiāo)。

2.特殊病種大額門(mén)診補(bǔ)償

（1）各縣（市、區(qū)）要在基線(xiàn)調(diào)查的基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)?shù)靥厥獠》N患病率、門(mén)診就診率、年人均門(mén)診費(fèi)用等數(shù)據(jù)，合理確定新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)奶厥獠》N（一般不少于20種），制定特殊病種大額門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，合理設(shè)置起付線(xiàn)、補(bǔ)償比和封頂線(xiàn)。

特殊病種大額門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償病種為：風(fēng)心病，肺心病，心肌梗塞，各種慢性心功能衰竭，高血壓Ⅲ級(jí)高危及高危以上，腦血管病后遺癥（有嚴(yán)重神經(jīng)、精神、肢體功能障礙），慢性中度及重度病毒性肝炎（肝功能失代償），肝硬化（肝功能失代償期），糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥），惡性腫瘤放化療，白血病，再生障礙性貧血，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（伴嚴(yán)重肢體功能障礙），器官移植使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑，精神病（生活不能自理），慢性腎炎，終末期腎病，癲癇病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，活動(dòng)性肺結(jié)核、帕金森病。各縣（市、區(qū)）可根據(jù)當(dāng)?shù)丶膊∽V適當(dāng)調(diào)整。

對(duì)惡性腫瘤放化療、白血病、重性精神病、終末期腎病按照縣級(jí)標(biāo)準(zhǔn)扣除起付線(xiàn)，按80%比例報(bào)銷(xiāo)，封頂線(xiàn)與住院標(biāo)準(zhǔn)捆綁執(zhí)行。

其它特殊病種大額門(mén)診補(bǔ)償不設(shè)起付線(xiàn)，報(bào)銷(xiāo)比為60%，封頂線(xiàn)為2000元，再生障礙性貧血、器官移植使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑的封頂線(xiàn)為3萬(wàn)元。

特殊病種需由個(gè)人填寫(xiě)書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)指定慢病委員會(huì)鑒定小組鑒定，由縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記注冊(cè)。特殊病種病人憑新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診病歷、處方和機(jī)打收費(fèi)票據(jù)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。

（2）全面推開(kāi)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種慢性疾病中醫(yī)藥治療納入新農(nóng)合補(bǔ)償工作，具體暫參照《石家莊市部分中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種慢性疾病中醫(yī)藥治療試點(diǎn)新農(nóng)合補(bǔ)償方案》（石衛(wèi)辦基層〔2014〕27號(hào)）要求執(zhí)行。

（3）鼓勵(lì)開(kāi)展門(mén)診手術(shù)費(fèi)用新農(nóng)合基金支付試點(diǎn)工作，補(bǔ)償機(jī)構(gòu)可限于縣、鄉(xiāng)兩級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)施范圍可從眼科、耳鼻喉科、普外科、骨科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、神經(jīng)外科、胸外科、皮膚科等開(kāi)展的門(mén)診手術(shù)中，優(yōu)先選擇發(fā)病率高、效果確定、并發(fā)癥少的5至10個(gè)手術(shù)種類(lèi)。納入門(mén)診手術(shù)支付范圍的補(bǔ)償可不設(shè)起付線(xiàn)，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償比例不低于一般門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償水平。

3.一般診療費(fèi)補(bǔ)償

村級(jí)、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參合農(nóng)民進(jìn)行門(mén)診診斷、治療時(shí)，不再另行向參合農(nóng)民收取一般診療費(fèi)，由新農(nóng)合基金進(jìn)行補(bǔ)償，按各縣（市、區(qū)）一般診療費(fèi)支付改革方案進(jìn)行。一般診療費(fèi)實(shí)行總額預(yù)算，按季度按時(shí)撥付。縣(市)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月統(tǒng)計(jì)各村級(jí)、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合農(nóng)民的門(mén)診就診人次及療程，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)補(bǔ)償?shù)囊话阍\療費(fèi)金額，按時(shí)撥付到醫(yī)療機(jī)構(gòu)賬戶(hù)。

（二）住院補(bǔ)償

（1）《國(guó)家基本藥物目錄（2012版）》藥品全部納入新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)目錄，住院補(bǔ)償比例提高10 個(gè)百分點(diǎn)；中醫(yī)藥（包括：中成藥、中藥飲片、中醫(yī)診療項(xiàng)目、列入新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)目

錄的中藥制劑）的住院補(bǔ)償比例提高10個(gè)百分點(diǎn)；基本藥物和中藥不得重復(fù)提高補(bǔ)償比例，鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例不得超過(guò)95%，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例不得超過(guò)90%。

（2）計(jì)劃內(nèi)新生兒出生時(shí)不在繳費(fèi)時(shí)限內(nèi)，隨其參合父母享受新農(nóng)合待遇，發(fā)生的補(bǔ)償費(fèi)用與其父母其中一人合并計(jì)算。新生兒免繳當(dāng)年參合費(fèi)用，不統(tǒng)計(jì)為當(dāng)年參合人數(shù)，各級(jí)財(cái)政不追繳補(bǔ)助資金。

（3）同一參合農(nóng)民同年度再次住院的，應(yīng)再次扣除起付線(xiàn)費(fèi)用。但惡性腫瘤、腦癱、終末期腎病需要多次住院連續(xù)治療的，年內(nèi)僅扣除一次其就診最高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線(xiàn)。

（4）參合農(nóng)村居民因同一種疾病，從上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)住院治療的，在計(jì)算下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償費(fèi)用時(shí)，不再扣除下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線(xiàn)；從下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)住院治療的，在計(jì)算住院補(bǔ)償費(fèi)用時(shí)，將下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線(xiàn)費(fèi)用從上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線(xiàn)中扣除。

（5）參合農(nóng)村居民可以自主選擇統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。因病情需要轉(zhuǎn)診的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并由病人或其家屬到縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批備案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，患者或其家屬應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告參加地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。對(duì)未按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的可降低補(bǔ)償比例10%。

（6）有以下情形之一的，新農(nóng)合以參合農(nóng)民實(shí)際支付部分為基數(shù)，按照補(bǔ)償方案給予補(bǔ)償：

①接受的醫(yī)療服務(wù)有專(zhuān)項(xiàng)資金補(bǔ)助的；

②接受的醫(yī)療服務(wù)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免費(fèi)用的。

（7）參合農(nóng)民在石家莊市行政區(qū)域內(nèi)住院，實(shí)行“一本通”管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以市級(jí)下發(fā)文件為準(zhǔn)。

（8）對(duì)以下病種實(shí)行單病種定額付費(fèi)，暫定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為：

剖宮產(chǎn)：不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，依法取得生育證，單胎剖宮產(chǎn)按每例1500元標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償；雙胎及以上、乙肝病毒陽(yáng)性生產(chǎn)按一般住院對(duì)待。

白內(nèi)障：符合我省“白內(nèi)障患者復(fù)明工程”條件的參合人員，按照《河北省白內(nèi)障復(fù)明工程政府補(bǔ)助資金和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)管理辦法》（冀衛(wèi)函〔2013〕212號(hào)）要求，在省衛(wèi)計(jì)委確定的白內(nèi)障復(fù)明工程定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行門(mén)診復(fù)明手術(shù)的，新農(nóng)合按每例500元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。不符合救治標(biāo)準(zhǔn)的在新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診按每例1300元標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。

2.正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助

計(jì)劃內(nèi)正常產(chǎn)住院分娩在國(guó)家住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上，新農(nóng)合再按每例500元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，總費(fèi)用不足800元的按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用補(bǔ)償。

3、重大疾病補(bǔ)償

對(duì)兒童先天性心臟病、白血病，婦女宮頸癌、乳腺癌，重性精神病，終末期腎病腎透析，耐多藥肺結(jié)核，艾滋病機(jī)會(huì)性感染，肺癌，食道癌，胃癌，結(jié)腸癌，直腸癌，慢性粒細(xì)胞白血病，急性心肌梗塞，腦梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂、兒童苯丙酮尿 癥和尿道下裂的醫(yī)療救治，按原省衛(wèi)生廳及省衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)的實(shí)施方案執(zhí)行。

（三）封頂線(xiàn)

新農(nóng)合住院補(bǔ)償封頂線(xiàn)為每名參合農(nóng)民每年20萬(wàn)元，不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，全年累計(jì)計(jì)算（包括一般住院補(bǔ)償、正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助、特殊病種大額門(mén)診補(bǔ)償、意外傷害補(bǔ)償及住院二次補(bǔ)償）。

（四）大病保險(xiǎn)補(bǔ)償

實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，補(bǔ)償方案另行制定。大病保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村貧困人口實(shí)行政策傾斜，其合規(guī)費(fèi)用起付線(xiàn)按照50%計(jì)算，補(bǔ)償比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。

（五）意外傷害補(bǔ)償及其他

按照原衛(wèi)生部等4部委《關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2012〕27號(hào)）要求，允許將意外傷害保險(xiǎn)工作交由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。可積極探索將新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)、重大疾病醫(yī)療救治等業(yè)務(wù)委托給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平，滿(mǎn)足農(nóng)村居民多層次醫(yī)療保障需求。

（六）二次補(bǔ)償

為充分利用新農(nóng)合基金，保證參合農(nóng)民最大程度受益，對(duì)當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余(含風(fēng)險(xiǎn)基金，不含大病 保險(xiǎn)基金)超過(guò)15%或歷年統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余超過(guò)25%，要根據(jù)結(jié)余情況進(jìn)行新農(nóng)合二次補(bǔ)償。對(duì)當(dāng)年住院的參合農(nóng)村居民給予二次補(bǔ)償。通過(guò)二次補(bǔ)償使當(dāng)年統(tǒng)籌基金使用率達(dá)到85％以上，歷年統(tǒng)籌基金結(jié)余率控制在25％以?xún)?nèi)。

各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案須報(bào)市衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政局審核，經(jīng)縣級(jí)人民政府批準(zhǔn)后頒布實(shí)施，并報(bào)省衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政廳備案。

第二篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案

**區(qū)2013新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案

根據(jù)省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳《關(guān)于調(diào)整2013年全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償政策的通知》(*衛(wèi)農(nóng)[2012]59號(hào))要求，結(jié)合我區(qū)新農(nóng)合運(yùn)行實(shí)際，為科學(xué)合理使用新農(nóng)合基金，特制定2013新農(nóng)合補(bǔ)償實(shí)施方案。

一、基本原則

(一)引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見(jiàn)病首先在門(mén)診

就診；確需住院的，首選區(qū)內(nèi)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。

(二)對(duì)必須到省市級(jí)大醫(yī)院診治的疑難重病，進(jìn)一步提高其實(shí)際補(bǔ)償比例，切實(shí)減輕大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效緩解參合農(nóng)民看不起病和因病致貧(返貧)現(xiàn)象的發(fā)生。

(三)以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補(bǔ)償為主、兼顧門(mén)診受益面；相對(duì)統(tǒng)一，分類(lèi)指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運(yùn)行。

二、基金構(gòu)成

新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。由統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金兩部分構(gòu)成。

(一)統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金是用于補(bǔ)償參合農(nóng)民住院和門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用的基金，占基金總額的90%，分為住院統(tǒng)籌基金和門(mén)診統(tǒng)籌基金兩部分，其中住院統(tǒng)籌基金占80%、門(mén)診統(tǒng)籌基金占20%。

(二)風(fēng)險(xiǎn)基金。風(fēng)險(xiǎn)基金是從總基金中提取的專(zhuān)項(xiàng)儲(chǔ)備資金。風(fēng)險(xiǎn)基金原則上保持在當(dāng)年籌資總額的10%。提取后，由省級(jí)財(cái)政部門(mén)統(tǒng)一管理，用于防范新農(nóng)合基金超支風(fēng)險(xiǎn)。

三、基金籌集

1、籌資標(biāo)準(zhǔn)：農(nóng)民以家庭為單位，2013個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人60元，中央、省和區(qū)級(jí)財(cái)政共補(bǔ)助280元。農(nóng)村五保戶(hù)、低保家庭、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象和重度殘疾人（一、二級(jí))的參合金由區(qū)民政部門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌解決。

2、參合對(duì)象：本區(qū)范圍內(nèi)農(nóng)業(yè)戶(hù)口農(nóng)村居民，外出務(wù)工、經(jīng)商、上學(xué)、失地農(nóng)民以及無(wú)固定收入的城鎮(zhèn)居民，長(zhǎng)期居住在本區(qū)的外地農(nóng)民等，均可以家庭為單位，在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村(居)參加新農(nóng)合。農(nóng)村中小學(xué)生和少年兒童必須跟隨家長(zhǎng)一起參加新農(nóng)合。2013出生的新生兒，可隨參合父母自動(dòng)獲取參合資格并享受新農(nóng)合相關(guān)待遇。

3、時(shí)間要求：參合農(nóng)戶(hù)須在每年11月底前繳納參合金。

四、基金管理

1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實(shí)行專(zhuān)戶(hù)儲(chǔ)存、專(zhuān)款專(zhuān)用，由區(qū)新農(nóng)合管理中心負(fù)責(zé)管理，任何單位和個(gè)人不得擠占或挪用。

2、區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金在國(guó)有商業(yè)銀行設(shè)立財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，由財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)管。區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室設(shè)立支出專(zhuān)戶(hù)，按照規(guī)定及時(shí)審核、審批、支付新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償金。

3、參合農(nóng)民繳納的參合金連同中央、省、區(qū)財(cái)政補(bǔ)助資金，全部進(jìn)入新型農(nóng)村合作醫(yī)療財(cái)政收入專(zhuān)戶(hù)。

五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)

將省內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為五類(lèi)，分類(lèi)設(shè)置住院補(bǔ)償比例以及起付線(xiàn)的計(jì)算系數(shù)。

Ⅰ類(lèi)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(不含城關(guān)鎮(zhèn))執(zhí)業(yè)的一級(jí)醫(yī)院。

Ⅱ類(lèi)：在區(qū)城執(zhí)業(yè)的二級(jí)以下(含二級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2012年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過(guò)全省區(qū)人民醫(yī)院平均水平的Ⅰ類(lèi)醫(yī)院。

Ⅲ類(lèi)：在省轄市執(zhí)業(yè)的二級(jí)以下(含二級(jí))醫(yī)院和省屬二級(jí)醫(yī)院；被省衛(wèi)生廳評(píng)定為三級(jí)醫(yī)院的區(qū)級(jí)醫(yī)院；2012年次均住院費(fèi)用水平已經(jīng)超過(guò)全省市屬二級(jí)醫(yī)院平均水平的Ⅱ類(lèi)醫(yī)院。

Ⅳ類(lèi)：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級(jí)醫(yī)院(含省市屬三級(jí)醫(yī)院、社會(huì)辦三級(jí)醫(yī)院；含三級(jí)綜合和三級(jí)專(zhuān)科)；2012年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過(guò)全省市屬三級(jí)醫(yī)院平均水平的Ⅲ類(lèi)醫(yī)院。

Ⅴ類(lèi)：被取消定點(diǎn)資格后重新獲得定點(diǎn)資格未滿(mǎn)一年的或被暫停定點(diǎn)資格后恢復(fù)定點(diǎn)資格未滿(mǎn)9個(gè)月的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；因違規(guī)違紀(jì)而受未涉定點(diǎn)資格的處罰未滿(mǎn)半年的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。Ⅴ類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不宜開(kāi)展即時(shí)結(jié)報(bào)。其他無(wú)法對(duì)應(yīng)前四類(lèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照或低于Ⅴ類(lèi)執(zhí)行。

省外新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院比照Ⅳ類(lèi)確定補(bǔ)償比例。

六、住院補(bǔ)償

(一)一般住院補(bǔ)償(不含意外傷害、住院分娩)

1、起付線(xiàn)和補(bǔ)償比例。根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用水平、可報(bào)費(fèi)用占住院費(fèi)用比例、國(guó)家基本藥物及安徽省補(bǔ)充品種的費(fèi)用占住院費(fèi)用比例等指標(biāo)計(jì)算結(jié)果，分別設(shè)置不同的起付線(xiàn)。

在省內(nèi)五類(lèi)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院住院的可補(bǔ)償費(fèi)用補(bǔ)償比例為：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

分類(lèi) Ⅰ類(lèi) Ⅱ類(lèi) Ⅲ類(lèi) Ⅳ類(lèi) Ⅴ類(lèi)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 區(qū)級(jí)醫(yī)院 市一、二級(jí)醫(yī)院 三級(jí)醫(yī)院、省外醫(yī)院 被處罰 的醫(yī)院

起付線(xiàn) 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn)

補(bǔ)償比例 85% 80% 70% 70% 55%

其中：①“國(guó)家基本藥物”和 “安徽省補(bǔ)充藥品”中的所有藥品，以及“新農(nóng)合藥品目錄”內(nèi)的中藥(含有批準(zhǔn)文號(hào)的中藥制劑)和符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的中醫(yī)診療項(xiàng)目，增加10個(gè)百分點(diǎn)。②實(shí)行按病種付費(fèi)病種的報(bào)銷(xiāo)辦法按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。③省外醫(yī)院起付線(xiàn)為1000元，具體情況按省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；區(qū)外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線(xiàn)為400元

；Ⅴ類(lèi)醫(yī)院不足800元，按800元計(jì)算。④定點(diǎn)(協(xié)議)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括：區(qū)外新農(nóng)合協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院、區(qū)外二級(jí)及以上醫(yī)院、區(qū)外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和區(qū)內(nèi)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。⑤任何情況下，新農(nóng)合基金支付的實(shí)際補(bǔ)償比例不得超過(guò)85%。⑥鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的起付線(xiàn)由區(qū)合管中心測(cè)算確定，不足150元，按150元計(jì)算。

2、多次住院起付線(xiàn)計(jì)算。多次住院，分次計(jì)算

起付線(xiàn)，起付線(xiàn)以下費(fèi)用個(gè)人自付。五保戶(hù)、低保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象不設(shè)起付線(xiàn)。

3、非協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院住院補(bǔ)償。參合患者在非協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，或不在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院及時(shí)結(jié)報(bào)的，按上表中補(bǔ)償比例下調(diào)5個(gè)百分點(diǎn)。在非定點(diǎn)或被暫停、取消定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)藥費(fèi)用原則上不予補(bǔ)償，特殊急診等情況按可補(bǔ)償費(fèi)用減去起付線(xiàn)后的30%補(bǔ)償，起付線(xiàn)最低為1000元，具體情況按省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不享受保底補(bǔ)償和大病保險(xiǎn)。

4、保底補(bǔ)償。對(duì)一般疾病住院的不同額度住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行分段保底補(bǔ)償(即：住院醫(yī)藥總費(fèi)用減去起付線(xiàn)后的費(fèi)用)，各費(fèi)用段的保底補(bǔ)償比例如下(實(shí)行按病種付費(fèi)的大病補(bǔ)償比例按照按病種付費(fèi)規(guī)定執(zhí)行)：

費(fèi)用段 5萬(wàn)元以下 5-10萬(wàn)元間 10萬(wàn)元以上

保底補(bǔ)償比例 45% 50% 60%

對(duì)于年內(nèi)多次住院者，可累計(jì)其住院醫(yī)藥費(fèi)用，扣除每次住院的起付線(xiàn)金額后，對(duì)應(yīng)上述分段比例，計(jì)算“保底補(bǔ)償”金額。

5、住院補(bǔ)償封頂線(xiàn)。參合患者當(dāng)年累計(jì)各項(xiàng)住院補(bǔ)償最高限額為20萬(wàn)元。

(二)農(nóng)村五保戶(hù)、低保戶(hù)、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象救助。按民政部門(mén)規(guī)定執(zhí)行，并實(shí)行“一站式”服務(wù)。

(三)二次補(bǔ)償。年底基金結(jié)余過(guò)多，按照省衛(wèi)生廳《轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療二次補(bǔ)償指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》要求，視基金結(jié)余數(shù)量，對(duì)重大疾病住院患者再次提供適度補(bǔ)償。

(四)住院分娩補(bǔ)償。對(duì)符合計(jì)劃生育政策的參合產(chǎn)婦在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩(含剖宮產(chǎn))定額補(bǔ)助500元。分娩合并癥、并發(fā)癥，按保底補(bǔ)償執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)償。

(五)意外傷害住院補(bǔ)償

1、責(zé)任認(rèn)定。對(duì)有責(zé)任人的各種意外傷害(如：自殺、自殘、刀槍傷、搏斗傷、在工廠(chǎng)或工地作業(yè)負(fù)傷、交通肇事導(dǎo)致的傷害等)，新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。因見(jiàn)義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等而負(fù)傷住院，申請(qǐng)補(bǔ)償者提供區(qū)級(jí)或區(qū)以上政府相關(guān)部門(mén)出具的相關(guān)文件后，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行；無(wú)責(zé)任人的五保戶(hù)意外傷害，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。

2、申報(bào)材料。申請(qǐng)意外傷害住院補(bǔ)償者須提供住院材料(醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票、清單、診斷證明書(shū)和出院小結(jié))原件和病歷復(fù)印件(加蓋診治醫(yī)院公章)；住院費(fèi)用1萬(wàn)元以上的重大外傷，還須如實(shí)填寫(xiě)《新農(nóng)合外傷住院申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)怯洷怼罚?jīng)區(qū)合管中心進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，排除責(zé)任外傷后，予以補(bǔ)償。意外傷害結(jié)報(bào)截止時(shí)間為發(fā)生意外傷害出院的參合內(nèi)。

3、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)無(wú)法判定有無(wú)責(zé)任的意外傷害，以及后續(xù)住院，后遺癥、并發(fā)癥住院，其住院醫(yī)藥費(fèi)用按可補(bǔ)償費(fèi)用起付線(xiàn)以上40%比例補(bǔ)償，封頂線(xiàn)2萬(wàn)元。

4、加強(qiáng)公示。區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將補(bǔ)償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號(hào)、受傷時(shí)間、地點(diǎn)和詳細(xì)原因、住院醫(yī)藥費(fèi)用、補(bǔ)償額等情況進(jìn)行公示，接受群眾監(jiān)督。

七、門(mén)診補(bǔ)償

(一)慢性病門(mén)診補(bǔ)償

1、常見(jiàn)慢性病。常見(jiàn)慢性病門(mén)診補(bǔ)償不設(shè)起付線(xiàn)，按可補(bǔ)償費(fèi)用的50%補(bǔ)償，封頂線(xiàn)為2000元，每年12月份在當(dāng)?shù)亟ㄖ凄l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院累計(jì)結(jié)報(bào)一次。常見(jiàn)慢性病包括以下病癥：心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、甲狀腺功能亢進(jìn)(減退)、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無(wú)效的糖尿病、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑴两鹕喜　L(fēng)濕(類(lèi)風(fēng)濕)性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無(wú)力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、活動(dòng)性肺結(jié)核，其中活動(dòng)性肺結(jié)核必須在區(qū)疾控中心就診，方可結(jié)報(bào)，按結(jié)核病項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人自付費(fèi)用70%比例予以報(bào)銷(xiāo)。

2、特殊慢性病。特殊慢性病的門(mén)診補(bǔ)償，按同級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，每季度結(jié)報(bào)一次。特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后。

3、慢性病門(mén)診補(bǔ)償范圍。常見(jiàn)慢性病和特殊慢性病(以下合稱(chēng)“慢特病”)的可補(bǔ)償費(fèi)用是指在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)該病必須使用的(或?qū)Ｓ玫?藥品、檢查和治療項(xiàng)目的費(fèi)用。“慢特病”的鑒定和認(rèn)定程序嚴(yán)格按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。

(二)普通門(mén)診補(bǔ)償。門(mén)診補(bǔ)償封頂線(xiàn)提高到參合農(nóng)戶(hù)內(nèi)家庭成員數(shù)乘以50元，鄉(xiāng)村新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一般治療費(fèi)”列入門(mén)診補(bǔ)償封頂線(xiàn)內(nèi)，其它按《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門(mén)診統(tǒng)籌總額預(yù)算實(shí)施方案》(潛衛(wèi)辦〔2011〕159號(hào))文件執(zhí)行。

八、其他事項(xiàng)

(一)補(bǔ)償范圍：

1、用藥目錄。《國(guó)家基本藥物目錄》和《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》內(nèi)的藥品，均納入新農(nóng)合住院、門(mén)診和慢性病補(bǔ)償范圍。《目錄》外藥品費(fèi)用一律不予補(bǔ)償。

2、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)范圍。按安徽省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)<安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目等醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍>(試行)的通知》(*衛(wèi)農(nóng)〔2006〕128號(hào)文件)和《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和50%支付的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》(潛合醫(yī)字〔2007〕11號(hào))文件執(zhí)行。

3、住院前門(mén)診檢查費(fèi)用。參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院前3日內(nèi)在本院的門(mén)診檢查費(fèi)用以及住院期間到上級(jí)醫(yī)院(原則上二甲以上)所做與病情相關(guān)的門(mén)診檢查費(fèi)用，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)入補(bǔ)償范圍。已得到門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)模坏弥貜?fù)補(bǔ)償。

(二)參加商業(yè)保險(xiǎn)的參合農(nóng)民住院費(fèi)用補(bǔ)償。自行購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的一般疾病住院參合患者(不含意外傷害患者)，可憑住院發(fā)票等相關(guān)材料復(fù)印件和保險(xiǎn)公司結(jié)報(bào)單據(jù)等材料申請(qǐng)補(bǔ)償，補(bǔ)償待遇與未購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合患者同等對(duì)待。同時(shí)參加其他類(lèi)型的國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參合患者在非即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，原則上憑醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件申請(qǐng)補(bǔ)償或其它醫(yī)保補(bǔ)償后的余額，按保底補(bǔ)償執(zhí)行。

(三)安裝假肢和助聽(tīng)器補(bǔ)償。參合殘疾人的假肢和助聽(tīng)器補(bǔ)助比例為50%(不設(shè)起付線(xiàn))，最高補(bǔ)助額每具大腿假肢為1500元，每具小腿假肢為700元，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療7周歲以下聽(tīng)力障礙兒童配備助聽(tīng)器每只為3000元。參加新農(nóng)合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點(diǎn)治療費(fèi)用補(bǔ)償比例為50%。

(四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。按區(qū)衛(wèi)生局《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法(修訂)》(潛衛(wèi)人 〔2008〕179號(hào))和考評(píng)辦法執(zhí)行。積極推行按病種付費(fèi)、單病種定補(bǔ)和住院總額預(yù)算等支付方式改革試點(diǎn),區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須實(shí)行即時(shí)墊付結(jié)報(bào)制度，積極在條件成熟的省市協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)展及時(shí)墊付結(jié)報(bào)制度。嚴(yán)禁分解住院、分解費(fèi)用，對(duì)住院期間，門(mén)診檢查、藥品費(fèi)用或二次分解住院費(fèi)用，按發(fā)生費(fèi)用扣減醫(yī)院墊付金。惡性腫瘤病人，不需申報(bào)慢性病：在區(qū)內(nèi)醫(yī)院放化療，必須按照住院管理和結(jié)算；在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)院放化療，直接在區(qū)新農(nóng)合管理中心窗口辦理補(bǔ)償手續(xù)。

(五)按病種付費(fèi)管理。區(qū)合管中心按照省統(tǒng)一要求，針對(duì)我區(qū)試點(diǎn)情況，認(rèn)真測(cè)算，可適當(dāng)擴(kuò)大試點(diǎn)醫(yī)院范圍、擴(kuò)大試點(diǎn)病種范圍，對(duì)病種的定額補(bǔ)助，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)控。

(六)門(mén)診、住院診察費(fèi)。按照省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳《區(qū)級(jí)公立醫(yī)院門(mén)診及住院診察費(fèi)新農(nóng)合基金支付暫行辦法》(*衛(wèi)農(nóng)[2012]61號(hào))文件執(zhí)行，參合農(nóng)民在區(qū)外醫(yī)院門(mén)診診查費(fèi)不列入補(bǔ)償范圍。

(七)大病保險(xiǎn)。對(duì)住院參合農(nóng)民(不包括意外傷害、住院分娩、非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院)個(gè)人自付合格費(fèi)用累計(jì)在2萬(wàn)元以上的，再分段進(jìn)行補(bǔ)償，補(bǔ)償金按照住院補(bǔ)償封頂線(xiàn)計(jì)算。

自付費(fèi)用段 起付線(xiàn) 2萬(wàn)—10萬(wàn)元 10萬(wàn)元以上

補(bǔ)償比例 2萬(wàn) 40% 60%

(八)結(jié)報(bào)材料、時(shí)間。住院補(bǔ)償結(jié)算時(shí)須提供以下材料：電腦打印的發(fā)票、清單，出院小結(jié)(記錄)。對(duì)大額住院費(fèi)用病例或有疑點(diǎn)病例，須進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。參合農(nóng)民個(gè)人結(jié)報(bào)，大額補(bǔ)償金盡可能打卡發(fā)放。參合農(nóng)民在參合內(nèi)發(fā)生的住院費(fèi)用結(jié)報(bào)補(bǔ)償截止時(shí)間為下一的元月10日。

本方案由區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負(fù)責(zé)解釋。

第三篇：2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案

2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案

一、補(bǔ)償模式：實(shí)行“住院統(tǒng)籌+門(mén)診統(tǒng)籌”雙統(tǒng)籌模式。

二、門(mén)診統(tǒng)籌：參合農(nóng)民必須在戶(hù)口所在鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償，普通門(mén)診及慢病均實(shí)行零起付線(xiàn)，補(bǔ)償比例為45%。鄉(xiāng)級(jí)單次門(mén)診不高于30元、村級(jí)不高于20元。普通門(mén)診年封頂線(xiàn)為100元。

慢病門(mén)診病種包括：腎病綜合癥、急性腦血管病后遺癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性心功衰竭、高血壓病（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）、肺心病、慢性阻塞肺氣腫、慢性中、重度肝炎、肝硬化（失代償期）。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)心病、精神分裂癥、活動(dòng)性肺結(jié)核的年封頂線(xiàn)為2000元，再障性貧血、器官移植等大額門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償?shù)哪攴忭斁€(xiàn)為5000元。

三、住院補(bǔ)償

晉中市內(nèi)①以三類(lèi)收費(fèi)價(jià)格為基數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例為80%（縣鄉(xiāng)兩級(jí)）②以二類(lèi)收費(fèi)價(jià)格為基數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例為70%。

③以一類(lèi)收費(fèi)價(jià)格為基數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例為55%。

晉中市以外：市級(jí)：55%省級(jí)：45%

起付線(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)分別按800元、500元、200元、100元執(zhí)行。2011年新農(nóng)合住院封頂線(xiàn)為5萬(wàn)元。

四、參合患者到市級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，須持縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣醫(yī)院、中醫(yī)院、指導(dǎo)站）出具的轉(zhuǎn)診證明到縣新農(nóng)合管理中心辦理審批手續(xù)。

第四篇：青海省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償辦法

青海省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償辦法(2011版)

第一章

總

則

第一條

為進(jìn)一步鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合)制度，不斷完善補(bǔ)償政策措施，提高保障水平，根據(jù)省委、省政府《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見(jiàn)》(青發(fā)[2011]9號(hào))和省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、民政廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步提高全省新農(nóng)合保障水平工作方案的通知》(青衛(wèi)農(nóng)[2011)11號(hào))，制定本辦法。

第二章

籌資標(biāo)準(zhǔn)及基金劃分

第二條

新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)為：中央財(cái)政補(bǔ)助資金每年每人124元，地方財(cái)政補(bǔ)助資金每年每人136元，農(nóng)牧民個(gè)人繳納每年每人40元，年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為300元。

地方財(cái)政補(bǔ)助資金按照省級(jí)120元、州

(地、市)級(jí)不低于8元、縣(區(qū)、市)級(jí)不低于8元的標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)承擔(dān)。

第三條

新農(nóng)合基金按保障功能和用途，分為住院統(tǒng)籌基金、門(mén)診基金、大病補(bǔ)充醫(yī)療保障基金和風(fēng)險(xiǎn)基金四部分，并分項(xiàng)列賬，按照各自比例和用途使用。當(dāng)年結(jié)余基金轉(zhuǎn)入下相應(yīng)分項(xiàng)基金。

(一)住院統(tǒng)籌基金。人均225元，用于住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。

(二)門(mén)診基金。人均55元，其中家庭賬戶(hù)人均40元，用于門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償，也可用于健康檢查費(fèi)用或支付住院醫(yī)藥費(fèi)用個(gè)人自付部分。門(mén)診統(tǒng)籌人均15元，用于22種特定慢性病門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。

(三)大病補(bǔ)充醫(yī)療保障基金。人均15元，用于住院醫(yī)藥費(fèi)用首次常規(guī)補(bǔ)償后，個(gè)人自付費(fèi)用仍在3000元以上大額醫(yī)藥費(fèi)用的再次補(bǔ)助。

(四)風(fēng)險(xiǎn)基金。人均5元，用于彌補(bǔ)住院統(tǒng)籌基金、門(mén)診統(tǒng)籌基金、大病補(bǔ)充醫(yī)療保障基金的透支，也可經(jīng)過(guò)一定的審批程序后，用于特定的大范圍自然災(zāi)害導(dǎo)致的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。風(fēng)險(xiǎn)基金達(dá)到統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年籌資總額的10％后不再提取，人均5元的風(fēng)險(xiǎn)基金納入住院統(tǒng)籌基金。

第三章

補(bǔ)償范圍及方式

第四條

符合青海省新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)藥品目錄和青海省新農(nóng)合診療項(xiàng)目目錄的門(mén)診、住院醫(yī)藥費(fèi)用納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。

下列醫(yī)療費(fèi)用不納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍：

(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

(四)境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由新農(nóng)合基金先行支付。新農(nóng)合基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第五條

慢性氣管炎、慢性肺源性心臟病、慢性風(fēng)濕性心臟病、冠心病、慢性乙型肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、高血壓病、糖尿病、慢性宮頸炎、耐藥性結(jié)核病、慢性胃炎、消化性潰瘍、盆腔炎、慢性腎炎、慢性胰腺炎、中風(fēng)后遺癥、慢性膽囊炎、痛風(fēng)、癲癇、重性精神疾病和終末期腎病透析等22種特定慢性病門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用，納入門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍。

特定慢性病門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償先從家庭賬戶(hù)基金余額中支出，剩余費(fèi)用從門(mén)診統(tǒng)籌基金中支付。

第六條

農(nóng)牧區(qū)各類(lèi)意外傷害，如山體滑坡、火災(zāi)、雪災(zāi)、水災(zāi)等不可抗拒的自然災(zāi)害當(dāng)中受傷人員的醫(yī)藥費(fèi)用納入補(bǔ)償范圍，如另有補(bǔ)償規(guī)定的按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。有責(zé)任方的意外傷害醫(yī)藥費(fèi)用由責(zé)任方承擔(dān)，不納入補(bǔ)償范圍。第七條

農(nóng)牧民參加新農(nóng)合后居住地發(fā)生變化的，醫(yī)藥費(fèi)用在參合地補(bǔ)償。參合農(nóng)牧民轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶(hù)籍的，享受當(dāng)年新農(nóng)合待遇直到保障期滿(mǎn)。

在治療期間補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生調(diào)整的，門(mén)診費(fèi)用的補(bǔ)償按照發(fā)生費(fèi)用時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，住院費(fèi)用的補(bǔ)償按照出院時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

救助對(duì)象等享受特殊補(bǔ)償?shù)膮⒑限r(nóng)牧民；按照發(fā)生費(fèi)用時(shí)的身份屬性執(zhí)行相應(yīng)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。第八條

住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償計(jì)算方法。每例住院病人醫(yī)藥總費(fèi)用中首先剔除自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療項(xiàng)目費(fèi)用，再減去起付費(fèi)用為補(bǔ)償基數(shù)，補(bǔ)償基數(shù)再乘以相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例，即為新農(nóng)合補(bǔ)償額。

非救助對(duì)象，經(jīng)補(bǔ)償后個(gè)人自付醫(yī)藥費(fèi)用(不含住院起付費(fèi)用和自費(fèi)費(fèi)用)達(dá)到大病補(bǔ)充醫(yī)療保障補(bǔ)助條件的，按大病補(bǔ)充醫(yī)療保障補(bǔ)助的規(guī)定再次給予補(bǔ)助，即為新農(nóng)合補(bǔ)償額。

救助對(duì)象，經(jīng)新農(nóng)合補(bǔ)償后的剩余醫(yī)藥費(fèi)用(含住院起付費(fèi)用，不含自費(fèi)費(fèi)用)，按民政醫(yī)療救助的相關(guān)政策規(guī)定直接進(jìn)行救助，不再進(jìn)行新農(nóng)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保障補(bǔ)助。

第四章

門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償

第九條

家庭賬戶(hù)內(nèi)支付普通門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用，不設(shè)起付線(xiàn)及補(bǔ)償比例，按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，補(bǔ)償封頂線(xiàn)為家庭賬戶(hù)余額。

第十條

特定慢性病門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行分段按比例累加補(bǔ)償，不設(shè)起付線(xiàn)，年終一次性結(jié)算。補(bǔ)償比例為：1000元以?xún)?nèi)部分補(bǔ)償60％，1001元以上部分補(bǔ)償40％。每人每年最高支付限額1000元，終末期腎病透析每人每年最高支付限額3000元。

參合農(nóng)牧民特定慢性病對(duì)象的確定，由本人提出申請(qǐng)(附以往縣或縣以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明)，報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審，符合特定慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)的，提交縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，符合特定慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)的，發(fā)放相應(yīng)證件，納入特定慢性病對(duì)象范圍。申請(qǐng)書(shū)和證件格式及相應(yīng)程序由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定。

第五章

住院費(fèi)用補(bǔ)償

第十一條

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，每次醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)分別為省級(jí)500元，州

(地、市)級(jí)350元，縣(市、區(qū))級(jí)100元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)(社區(qū)服務(wù)中心)50元。產(chǎn)婦住院分娩不設(shè)起付線(xiàn)。

第十二條

低保對(duì)象、五保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、六十年代精簡(jiǎn)退職人員(以．下統(tǒng)稱(chēng)救助對(duì)象)住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償時(shí)，個(gè)人承擔(dān)的起付費(fèi)用，由醫(yī)療救助基金救助。

第十三條

住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行分級(jí)按比例補(bǔ)償。補(bǔ)償比例為鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90％、縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80％、州級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70％、省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60％。

第十四條

產(chǎn)婦住院分娩費(fèi)用由重大公共衛(wèi)生服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)資金每例補(bǔ)助500元。正常產(chǎn)住院分娩實(shí)行單病種限額。付費(fèi)，在鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩限額500元，由專(zhuān)項(xiàng)資金補(bǔ)助500元，產(chǎn)婦不承擔(dān)任何費(fèi)用；在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩限額900元，首先由專(zhuān)項(xiàng)資金補(bǔ)助500元，剩余部分由產(chǎn)婦個(gè)人承擔(dān)；超過(guò)縣、鄉(xiāng)限額標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)藥費(fèi)用由相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。高危孕產(chǎn)婦在中心衛(wèi)生院或縣及縣以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩，首先由專(zhuān)項(xiàng)資金補(bǔ)助500元，剩余部分再按照普通疾病住院醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

第十五條

住院醫(yī)藥費(fèi)用經(jīng)核算應(yīng)得補(bǔ)償額低于住院醫(yī)藥費(fèi)用25％的，按25％給予保底補(bǔ)償。住院醫(yī)藥費(fèi)用保底補(bǔ)償額不得超過(guò)最高支付限額。住院醫(yī)藥費(fèi)用保底補(bǔ)償額與核算應(yīng)得補(bǔ)償額之間的差額由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第十六條

救助對(duì)象經(jīng)過(guò)新農(nóng)合首次常規(guī)補(bǔ)償后，按照醫(yī)療救助的規(guī)定進(jìn)行救助。兩項(xiàng)補(bǔ)償?shù)暮嫌?jì)補(bǔ)償額不得超過(guò)發(fā)生住院醫(yī)藥總費(fèi)用總額。

第十七條

參合農(nóng)牧民在外地務(wù)工地住院的，回本地區(qū)后按照同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償。

第十八條

救助對(duì)象以及非救助對(duì)象的重度殘疾人(即殘疾等級(jí)為一級(jí)、二級(jí)的視力殘疾、聽(tīng)力殘疾、言語(yǔ)殘疾、肢體殘疾、智力殘疾和精神殘疾人，下同)，住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

第十九條

住院醫(yī)藥費(fèi)用中，國(guó)家基本藥物和青海省增補(bǔ)藥物補(bǔ)償比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。中藏醫(yī)藥診療項(xiàng)目及藥品的補(bǔ)償比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

所使用的藥品既是國(guó)家基本藥物又是中藏藥的，補(bǔ)償比例合計(jì)提高5個(gè)百分點(diǎn)。

救助對(duì)象及非救助對(duì)象的重度殘疾人使用的國(guó)家基本藥物和青海省增補(bǔ)藥物、中藏醫(yī)藥費(fèi)用部分，補(bǔ)償比例再提高5個(gè)百分點(diǎn)。

第二十條

兒童先心病和白血病救治實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治和住院醫(yī)藥費(fèi)用限額付費(fèi)，救治醫(yī)藥費(fèi)用新農(nóng)合補(bǔ)償70％，并由醫(yī)療救助基金給予救助，不再進(jìn)行大病補(bǔ)充醫(yī)療保障補(bǔ)助。具體實(shí)施方案由省衛(wèi)生廳會(huì)同省人力資源和社會(huì)保障廳、省民政廳另行制定。

第二十一條

重度精神病，乳腺癌、宮頸癌以及其他惡性腫瘤的手術(shù)、放療、化療，終末期腎病的器官移植、透析三類(lèi)重大疾病在縣及縣以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償比例提高10個(gè)百分點(diǎn)，不再進(jìn)行大病補(bǔ)充醫(yī)療保障補(bǔ)助。按本辦法第八條規(guī)定經(jīng)新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)后，由醫(yī)療救助基金給予救助。具體實(shí)施方案由省衛(wèi)生廳會(huì)同省人力資源和社會(huì)保障廳、省民政廳另行制訂。

屬三類(lèi)重大疾病的，不再重復(fù)享受救助對(duì)象及非救助對(duì)象重度殘疾人、國(guó)家基本藥物、中藏醫(yī)藥提高補(bǔ)償比例的待遇。

第二十二條

住院醫(yī)藥費(fèi)用年最高支付限額5.5萬(wàn)元，救助對(duì)象住院醫(yī)藥費(fèi)用年最高支付限額6萬(wàn)元，兒童白血病住院醫(yī)藥費(fèi)用最高支付限額10.5萬(wàn)元，三類(lèi)重大疾病住院醫(yī)藥費(fèi)用年最高支付限額6.5萬(wàn)元。

第六章

大病補(bǔ)充醫(yī)療保障補(bǔ)助

第二十三條

住院醫(yī)藥費(fèi)用按本辦法第八條前款規(guī)定補(bǔ)償后，個(gè)人自付醫(yī)藥費(fèi)用仍在3000元(含3000元)以上的，同步再次給予大病補(bǔ)充醫(yī)療保障補(bǔ)助。其補(bǔ)助費(fèi)用納入最高支付限額范圍。

救助對(duì)象按本辦法第八條規(guī)定執(zhí)行，兒童先心病和白血病按本辦法第二十條規(guī)定執(zhí)行，三類(lèi)重大疾病按本辦法第二十一條規(guī)定執(zhí)行。

第二十四條

大病補(bǔ)充醫(yī)療保障補(bǔ)助實(shí)行分段按比例累加補(bǔ)償，3000—10000元部分補(bǔ)助40％，10001—20000元部分補(bǔ)助30％，20001元以上部分補(bǔ)助20％。每人每年最高支付限額為8000元。

第七章

醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償與結(jié)算

第二十五條

參合農(nóng)牧民在省內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行墊付即時(shí)結(jié)報(bào)。

參合農(nóng)牧民經(jīng)批準(zhǔn)在省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就治的，出院后持出院證、費(fèi)用清單和發(fā)票、身份證、合作醫(yī)療證等相關(guān)資料，到參合地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。費(fèi)用補(bǔ)償按照省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

交通事故、外傷等意外傷害的患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就治的，出院后持出院證、費(fèi)用清單和發(fā)票，知情告知同意書(shū)、身份證、合作醫(yī)療證復(fù)印件等相關(guān)資料，交參合地鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審，提交縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，按本辦法相關(guān)規(guī)定處理。第二十六條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的醫(yī)藥費(fèi)用，由相關(guān)統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。

各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要充分應(yīng)用新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)和醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，提高醫(yī)藥費(fèi)用的墊付、審核及結(jié)算工作效率。

第二十七條

對(duì)救助對(duì)象醫(yī)藥費(fèi)用的新農(nóng)合補(bǔ)償和醫(yī)療救助補(bǔ)償實(shí)行一站式服務(wù)，各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定墊付新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用和醫(yī)療救助費(fèi)用，并與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。民政部門(mén)與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，預(yù)付部分資金，定期結(jié)算救助補(bǔ)償費(fèi)用。

第八章

醫(yī)療服務(wù)管理

第二十八條

參合農(nóng)牧民就醫(yī)必須到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。門(mén)診就醫(yī)，一般限定在鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。住院就醫(yī)，在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自主選擇。到統(tǒng)籌地區(qū)以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就治，必須憑縣或州級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)院證明，到縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。需到省外住院就治，必須憑省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)院證明，到縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

急診患者可先入院就治，并在出院前向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)說(shuō)明情況，并憑就治醫(yī)院的急診證明補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院手續(xù)。

末辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，到統(tǒng)籌地區(qū)以外的省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就治的，醫(yī)藥費(fèi)用按25％的補(bǔ)償比例報(bào)銷(xiāo)。到省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就治的或未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到省外就治的，醫(yī)藥費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。

第二十九條

各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照分級(jí)管理責(zé)任，建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行新農(nóng)合政策措施的信用等級(jí)評(píng)價(jià)制度，定期督導(dǎo)、檢查和考核，嚴(yán)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。每年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督導(dǎo)、檢查和考核不少于2次，覆蓋面達(dá)到100％。

第三十條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合規(guī)定，提高服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)藥費(fèi)用限額控制制度。

(一)門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用。次均限額控制標(biāo)準(zhǔn)為：縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在50元以下，鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在40元以下，村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在30元以下。

(二)住院醫(yī)藥費(fèi)用。每例住院病人的自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療項(xiàng)目費(fèi)用，與患者或家屬(監(jiān)護(hù)人)簽署知情告知同意書(shū)的前提下，在住院醫(yī)藥費(fèi)用總額中的限額控制標(biāo)準(zhǔn)為：

鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在5％以?xún)?nèi)，州、縣兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在10％以?xún)?nèi)，省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在15％以?xún)?nèi)。第三十一條

各級(jí)新農(nóng)合管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)分級(jí)負(fù)責(zé)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自費(fèi)藥品及自費(fèi)診療項(xiàng)目控制情況、門(mén)診單次醫(yī)藥費(fèi)用控制情況，定期進(jìn)行檢查、考核和通報(bào)。對(duì)因違規(guī)造成醫(yī)藥費(fèi)用大幅增長(zhǎng)的，要予以警示和書(shū)面告誡，并責(zé)令限期糾正；情節(jié)或后果嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

第三十二條

在全省各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行住院?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制和付費(fèi)制度。單病種質(zhì)量控制和付費(fèi)具體標(biāo)準(zhǔn)由省衛(wèi)生廳與人力資源和社會(huì)保障廳另行規(guī)定。

第九章附

則

第三十三條

本辦法與我省新農(nóng)合原有關(guān)規(guī)定和制度不相一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

第三十四條

各統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生行政、人力資源和社會(huì)保障部門(mén)根據(jù)本辦法(2011年版)，制定本地區(qū)具體實(shí)施細(xì)則并嚴(yán)格執(zhí)行。凡補(bǔ)償規(guī)定與本辦法不一致的地區(qū)，將本地區(qū)實(shí)施細(xì)則于2011年6月25日前報(bào)省衛(wèi)生廳、人力資源和社會(huì)保障廳審核后，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府印發(fā)執(zhí)行。第三十五條

本辦法由省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)解釋。第三十六條

本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行。

第五篇：2018年歙縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案

歙縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)

2018年歙縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣政府各部門(mén)、各直屬機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)將《2018年歙縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

2017年12月27日

2018年歙縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案

為科學(xué)合理使用新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合)基金，根據(jù)安徽省衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于印發(fā)〈安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療和大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)償指導(dǎo)方案(2018版)〉的通知》(衛(wèi)基層秘〔2017〕558號(hào))精神，以省政府全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案為指導(dǎo)，結(jié)合我縣上新農(nóng)合運(yùn)行情況和本籌資水平，量入為出，在基金可承受范圍內(nèi)支持縣域醫(yī)共體運(yùn)行，引導(dǎo)參合患者合理就醫(yī)，控制“三費(fèi)”不合理增長(zhǎng)，逐步提高保障水平，努力緩解因病致貧、返貧現(xiàn)象的發(fā)生，制定如下補(bǔ)償方案。

一、基本原則

(一)堅(jiān)持以收定支，收支平衡，略有節(jié)余。以住院補(bǔ)償為主、兼顧門(mén)診受益面;相對(duì)統(tǒng)一，分類(lèi)指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運(yùn)行。

(二)支持分級(jí)診療。著力引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見(jiàn)病首先在門(mén)診就診;確需住院的，首選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，支持縣域醫(yī)共體建設(shè)。

(三)保障大病待遇。引導(dǎo)患者優(yōu)先在縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院;確需到省市級(jí)大醫(yī)院診治的疑難重病，適度提高實(shí)際補(bǔ)償比例，切實(shí)減輕大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

二、基金用途 新農(nóng)合基金原則上只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償，除可支付符合規(guī)定的大病保險(xiǎn)盈利率費(fèi)用及因政策性虧損導(dǎo)致的基金分擔(dān)支出外，不得用于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)等。我縣醫(yī)共體基金按人頭預(yù)算管理，具體按省政府《關(guān)于全面推進(jìn)縣域醫(yī)療共同體建設(shè)的意見(jiàn)》等有關(guān)文件執(zhí)行。應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不得從新農(nóng)合基金中支付。醫(yī)療事故、二類(lèi)疫苗、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的非醫(yī)藥費(fèi)用均不納入新農(nóng)合基金補(bǔ)償范圍及保底補(bǔ)償范圍。

新農(nóng)合當(dāng)年籌集基金與上結(jié)余基金全部納入統(tǒng)籌基金，預(yù)算分配如下： 1.風(fēng)險(xiǎn)基金。按當(dāng)年新增籌資部分的10%預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)金，保持累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)金在當(dāng)年籌集資金的10%水平。

2.大病保險(xiǎn)基金。原則上，按當(dāng)年籌資基金的5%優(yōu)先從歷年結(jié)余資金中予以安排。

3.門(mén)診補(bǔ)償基金。原則上，按當(dāng)年籌集資金的20%予以安排。含普通門(mén)診、慢性病門(mén)診、大額門(mén)診、村醫(yī)簽約服務(wù)包、一般診療費(fèi)等門(mén)診補(bǔ)償基金。

4.住院補(bǔ)償基金。原則上，按當(dāng)年籌集基金的75%予以安排。即為普通住院、按病種付費(fèi)、特殊慢性病住院、按床日付費(fèi)、意外傷害、住院分娩等補(bǔ)償基金。

5.結(jié)余基金。原則上，當(dāng)年基金結(jié)余(含當(dāng)年預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)金)不超過(guò)當(dāng)年籌集基金的15%或累計(jì)結(jié)余基金(含累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)金)不超過(guò)當(dāng)年籌集基金的25%。

三、省內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)

省內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為五類(lèi)，分類(lèi)設(shè)置住院補(bǔ)償起付線(xiàn)及政策補(bǔ)償比例。

Ⅰ類(lèi)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。Ⅱ類(lèi)：在縣城執(zhí)業(yè)的二級(jí)以下(含二級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機(jī)構(gòu);上次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已超過(guò)全省縣人民醫(yī)院平均水平的Ⅰ類(lèi)醫(yī)院。

Ⅲ類(lèi)：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的二級(jí)以下(含二級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省屬二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu);被評(píng)定為三級(jí)醫(yī)院的縣級(jí)醫(yī)院;上次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已超過(guò)全省市屬二級(jí)醫(yī)院平均水平的Ⅱ類(lèi)醫(yī)院。

Ⅳ類(lèi)：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級(jí)醫(yī)院(含省市屬三級(jí)醫(yī)院、社會(huì)辦三級(jí)醫(yī)院、含三級(jí)綜合和三級(jí)專(zhuān)科);上次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已超過(guò)全省市屬三級(jí)醫(yī)院平均水平的Ⅲ類(lèi)醫(yī)院。

Ⅴ類(lèi)：暫停協(xié)議或定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及已完成注冊(cè)登記但未簽訂協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

四、住院補(bǔ)償(一)普通住院補(bǔ)償 1.起付線(xiàn)

(1)省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線(xiàn)

Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)、Ⅲ類(lèi)、Ⅳ類(lèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線(xiàn)，繼續(xù)按照2017年規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，最低不少于100元，最高不超過(guò)3000元。

新增注冊(cè)登記類(lèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在沒(méi)有基礎(chǔ)數(shù)據(jù)以前,省級(jí)三級(jí)、二級(jí)暫分別按照2000元、1500元，市級(jí)三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)分別按照1500元、1000元、500元，縣級(jí)三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)分別按照900元、600元、400元設(shè)置起付線(xiàn)。

Ⅴ類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照當(dāng)次住院費(fèi)用×25%設(shè)置起付線(xiàn)，最高不超過(guò)2萬(wàn)元。(2)省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線(xiàn) 省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，按當(dāng)次住院費(fèi)用×25%計(jì)算起付線(xiàn)，最低不少于1000元，最高不超過(guò)2萬(wàn)元。

(3)經(jīng)國(guó)家新農(nóng)合平臺(tái)轉(zhuǎn)診至省外聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)院住院，按當(dāng)次住院費(fèi)用×25%計(jì)算起付線(xiàn),最低不少于1000元，最高不超過(guò)2萬(wàn)元。執(zhí)行全省統(tǒng)一的補(bǔ)償政策。

多次住院，分次計(jì)算起付線(xiàn)，起付線(xiàn)以下費(fèi)用個(gè)人自付。對(duì)五保戶(hù)、孤兒住院補(bǔ)償不設(shè)起付線(xiàn)。重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、低保等對(duì)象住院補(bǔ)償，只免除參合內(nèi)首次住院起付線(xiàn)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院再次住院補(bǔ)償，免除一半住院起付線(xiàn)。

惡性腫瘤放化療、白血病、腦癱康復(fù)治療等需要分療程間段多次住院的特殊慢性病住院，參合內(nèi)只扣首次起付線(xiàn)，再次放化療住院結(jié)算不再扣除起付線(xiàn)(預(yù)警醫(yī)院及省外直補(bǔ)除外)。

2.補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

按不同醫(yī)院類(lèi)別，實(shí)行分段計(jì)算、累計(jì)補(bǔ)償。起付線(xiàn)以上醫(yī)療費(fèi)用分段補(bǔ)償比例如下：

參合農(nóng)民到省外預(yù)警醫(yī)院住院，首次申報(bào)住院補(bǔ)償時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須履行預(yù)警醫(yī)院名單及其補(bǔ)償政策告知義務(wù)，并經(jīng)參合患者或家屬簽字確認(rèn)知情。在患者或家屬獲得告知信息并簽字確認(rèn)知情后，仍然前往預(yù)警醫(yī)院住院的，新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。省外預(yù)警醫(yī)院住院(首次申報(bào)補(bǔ)償除外)的一切費(fèi)用，均不計(jì)入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用范圍。省外預(yù)警醫(yī)院名單由省衛(wèi)生計(jì)生委公布。

3.住院保底補(bǔ)償

保底補(bǔ)償是指：按前文描述的住院補(bǔ)償規(guī)定計(jì)算的實(shí)際補(bǔ)償所得金額與住院總費(fèi)用減起付線(xiàn)的余額相比，如低于保底補(bǔ)償比例Y，則按(住院總費(fèi)用-起付線(xiàn))×Y計(jì)算其補(bǔ)償金額。

Ⅲ、Ⅳ類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，對(duì)不同額度的住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行分段保底補(bǔ)償，各費(fèi)用段的保底補(bǔ)償比例(Y值)如下：

4.封頂線(xiàn)

參合患者當(dāng)年住院及特殊慢性病門(mén)診獲得補(bǔ)償?shù)睦塾?jì)最高限額為25萬(wàn)元(不含大病保險(xiǎn)補(bǔ)償)。

(二)住院分娩補(bǔ)償

參合產(chǎn)婦住院分娩(含剖宮產(chǎn))定額補(bǔ)助800元。無(wú)指征剖宮產(chǎn)不予報(bào)銷(xiāo)，具體方案另行制定。

妊娠或分娩合并癥、并發(fā)癥，其可補(bǔ)償費(fèi)用扣除起付線(xiàn)后1萬(wàn)元以下的部分按40%的比例給予補(bǔ)償，1萬(wàn)元以上的部分按同類(lèi)別醫(yī)院普通住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助。

妊娠中的保胎治療費(fèi)用、人流、引產(chǎn)等計(jì)劃生育類(lèi)手術(shù)費(fèi)用新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。

(三)按病種付費(fèi)住院補(bǔ)償 實(shí)行按病種付費(fèi)的住院患者補(bǔ)償，不設(shè)起付線(xiàn)，不設(shè)封頂線(xiàn)，不受藥品目錄及診療項(xiàng)目目錄限制，新農(nóng)合基金實(shí)行定額補(bǔ)償。按病種付費(fèi)重大疾病患者的定額補(bǔ)償費(fèi)用不計(jì)入當(dāng)年新農(nóng)合封頂線(xiàn)計(jì)算基數(shù)。按病種付費(fèi)補(bǔ)償政策另文規(guī)定。

(四)意外傷害住院補(bǔ)償

1.交通肇事導(dǎo)致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、服毒、在工廠(chǎng)(場(chǎng))或工地作業(yè)時(shí)負(fù)傷等情形，新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。

2.對(duì)下述確認(rèn)無(wú)他方責(zé)任的意外傷害(如攝入異物、蛇咬傷、蜂蟄傷、溺水、燙灼傷、癲癇病發(fā)作等情形)、≤7歲和≥80歲的老年人無(wú)他方責(zé)任的意外傷害，可參照同類(lèi)別醫(yī)院普通住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。

3.因見(jiàn)義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按普通住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，申請(qǐng)補(bǔ)償者須提供縣級(jí)或縣級(jí)以上政府相關(guān)部門(mén)出具的情節(jié)證據(jù)。

4.非上述三類(lèi)情況的意外傷害，經(jīng)調(diào)查后無(wú)他方責(zé)任的，其住院醫(yī)藥費(fèi)用中的可補(bǔ)償費(fèi)用起付線(xiàn)以上的部分，按40%的比例給予補(bǔ)償，單次封頂5萬(wàn)元，不實(shí)行保底補(bǔ)償。

5.申請(qǐng)意外傷害住院補(bǔ)償均須提供身份證、當(dāng)次外傷住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件和病歷復(fù)印件(加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章)。

6.意外傷害住院補(bǔ)償不實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)。

7.兌付意外傷害住院補(bǔ)償款之前，應(yīng)履行調(diào)查手續(xù)，并將擬補(bǔ)償者的經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院醫(yī)藥費(fèi)用、受傷時(shí)間、地點(diǎn)和詳細(xì)原因等情況在村委會(huì)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府進(jìn)行公示，公示一個(gè)月無(wú)異議后，按程序?qū)徟l(fā)放補(bǔ)償款。

8.意外傷害患者首次出院后因本次意外傷害再住院所發(fā)生的費(fèi)用，其補(bǔ)償待遇仍按首次住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。

五、門(mén)診補(bǔ)償(一)常見(jiàn)慢性病門(mén)診補(bǔ)償

常見(jiàn)慢性病門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償，起付線(xiàn)為100元，可補(bǔ)償費(fèi)用按慢性病門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償管理辦法，累計(jì)計(jì)算，可半年結(jié)報(bào)一次。全年只計(jì)一次起付線(xiàn)，補(bǔ)償比例50%，個(gè)人全年累計(jì)補(bǔ)償封頂5000元。

常見(jiàn)慢性病包括：冠心病、心肌梗死、心臟病并發(fā)心功能不全、腦出血及腦梗塞(恢復(fù)期)、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性活動(dòng)性肝炎、慢性腎炎、飲食控制無(wú)效的糖尿病伴并發(fā)癥、甲狀腺功能亢進(jìn)(減退)、強(qiáng)直性脊柱炎、股骨頭壞死、癲癇、抑郁癥、帕金森氏病、風(fēng)濕(類(lèi)風(fēng)濕)性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無(wú)力、肺結(jié)核、晚期血吸蟲(chóng)病、高血壓(Ⅱ、Ⅲ級(jí))、免疫性血小板減少性紫癜、硬皮病、銀屑病、白癜風(fēng)、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、白塞氏病、肌萎縮、支氣管哮喘、精神障礙(非重性)、腎病綜合征、結(jié)締組織病、腦性癱瘓(小于7歲)。

(二)特殊慢性病門(mén)診補(bǔ)償

特殊慢性病的門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償，不設(shè)起付線(xiàn)，可補(bǔ)償費(fèi)用直接比照同類(lèi)別醫(yī)院住院補(bǔ)償政策(含保底補(bǔ)償)執(zhí)行，每季度結(jié)報(bào)一次，個(gè)人全年累計(jì)合并住院補(bǔ)償封頂25萬(wàn)元。

特殊慢性病包括：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤放化療、肝硬化失代償期(酒精性肝硬化除外)、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑾到y(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征等。

上述常見(jiàn)慢性病和特殊慢性病的門(mén)診費(fèi)用是指針對(duì)該病必須(或?qū)Ｓ?的藥品、檢查和治療項(xiàng)目的費(fèi)用。其鑒定和認(rèn)定程序嚴(yán)格按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》(皖衛(wèi)農(nóng)〔2008〕93號(hào))執(zhí)行。

(三)普通門(mén)診補(bǔ)償

普通門(mén)診實(shí)行按比例補(bǔ)償，單次封頂?shù)难a(bǔ)償模式。參合農(nóng)民因病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及定點(diǎn)村衛(wèi)生室發(fā)生的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用，其可補(bǔ)償費(fèi)用扣除起付線(xiàn)3元(不含一般診療費(fèi))后按55%比例予以補(bǔ)償(含對(duì)國(guó)家基本藥物和安徽省補(bǔ)充藥品以及《目錄》內(nèi)中藥增加的補(bǔ)償比例)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?jiǎn)未窝a(bǔ)償封頂為20元,村衛(wèi)生室單次補(bǔ)償封頂為15元。參合農(nóng)民每人每年補(bǔ)償封頂為200元。

健康一體機(jī)中包含的心電圖、尿常規(guī)、血糖等項(xiàng)目須納入簽約服務(wù)包，新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償不實(shí)行單次結(jié)算。

(四)大額普通門(mén)診補(bǔ)償

對(duì)個(gè)人在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用累計(jì)達(dá)到2000元以上、但不屬于新農(nóng)合核定的常見(jiàn)慢性病或特殊慢性病范疇內(nèi)的，門(mén)診可補(bǔ)償醫(yī)藥費(fèi)用在2000元以上部分按50%比例予以補(bǔ)償，一年補(bǔ)償一次，全年補(bǔ)償封頂2000元。

六、急診留觀費(fèi)用補(bǔ)償

在本縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診留觀費(fèi)用補(bǔ)償，起付線(xiàn)為50元，可補(bǔ)償費(fèi)用按70%比例予以補(bǔ)償，單次補(bǔ)償封頂500元。對(duì)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、五保戶(hù)、低保戶(hù)對(duì)象不設(shè)起付線(xiàn)。

七、轉(zhuǎn)診就醫(yī)管理

(一)縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診。下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，只設(shè)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線(xiàn);上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者轉(zhuǎn)診至下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，免除下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線(xiàn)。

(二)轉(zhuǎn)診到省內(nèi)省、市級(jí)醫(yī)院就診。經(jīng)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或縣新農(nóng)合管理中心轉(zhuǎn)診的，補(bǔ)償待遇不變。未經(jīng)轉(zhuǎn)診的(急診急救除外)，政策性補(bǔ)償比例下降15個(gè)百分點(diǎn)。

(三)轉(zhuǎn)診到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。未經(jīng)轉(zhuǎn)診的，政策性補(bǔ)償比例及保底補(bǔ)償比例下降15個(gè)百分點(diǎn)。

上述情況有以下三類(lèi)情形之一者除外： 1.經(jīng)縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院或縣新農(nóng)合管理中心辦理轉(zhuǎn)診或備案手續(xù);2.因急診、急救在事發(fā)地的省外醫(yī)院住院(需提供相關(guān)證明);3.在省外務(wù)工或在省外常住人員就地住院的(須提供用工單位開(kāi)具的務(wù)工證明、務(wù)工者暫住證、自營(yíng)業(yè)者的營(yíng)業(yè)執(zhí)照、房產(chǎn)證或長(zhǎng)期租房合同等證據(jù)材料之一)。

八、其他規(guī)定

1.新生兒出生當(dāng)年，可隨參合父母自動(dòng)獲取參合資格并享受新農(nóng)合補(bǔ)償待遇。自第二年起，按規(guī)定繳納參合金。父母雙方僅一人在本縣參加新農(nóng)合的，其未參合新生兒當(dāng)年僅享受新農(nóng)合補(bǔ)償待遇的一半。

2.各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍(試行)》(皖衛(wèi)農(nóng)〔2006〕128號(hào))。對(duì)于支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，單次(項(xiàng))檢查和治療費(fèi)用在100元以?xún)?nèi)的納入可補(bǔ)償費(fèi)用，單次(項(xiàng))檢查和治療費(fèi)用在101元-1000元以?xún)?nèi)按80%、1000元-5000元以?xún)?nèi)按70%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用，超過(guò)5000元以上部分個(gè)人自付;輸血費(fèi)用自費(fèi)30%后納入補(bǔ)償范圍。單次(項(xiàng))特殊治療性的材料費(fèi)用，國(guó)產(chǎn)材料按80%、進(jìn)口材料按50%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用。床位費(fèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院15元/床日，縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)25元/床日，超標(biāo)部分自付。

3.參合農(nóng)民住院期間因診治需要到上級(jí)醫(yī)院所做的與病情相關(guān)的門(mén)診檢查費(fèi)用(不含意外傷害)，經(jīng)縣合管中心批準(zhǔn)后，如符合基金支付范圍的，按55%的報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行。

4.參合殘疾人的假肢和助聽(tīng)器等補(bǔ)助比例為50%(不設(shè)起付線(xiàn))，最高補(bǔ)助額每具大腿假肢為1700元，每具小腿假肢為800元。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療7周歲以下聽(tīng)力障礙兒童配備助聽(tīng)器每只為3500元。參加新農(nóng)合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點(diǎn)治療費(fèi)用補(bǔ)償比例為50%。5.計(jì)劃生育特殊困難家庭新農(nóng)合補(bǔ)償，按照省衛(wèi)生計(jì)生委、省人社廳《關(guān)于做好計(jì)劃生育特殊困難家庭醫(yī)療扶助工作的通知》(皖衛(wèi)辦〔2014〕6號(hào))執(zhí)行。

6.捐贈(zèng)器官移植手術(shù)的參合供者住院醫(yī)藥費(fèi)用(不含器官源或組織源費(fèi)用以及院外配型、檢測(cè)檢驗(yàn)、運(yùn)輸、儲(chǔ)存等相關(guān)費(fèi)用)納入新農(nóng)合基金支付范圍，按同類(lèi)別醫(yī)院住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。

7.自行購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合患者在非即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院(不含意外傷害)，可憑住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件和保險(xiǎn)公司結(jié)報(bào)單據(jù)等材料申請(qǐng)補(bǔ)償，補(bǔ)償待遇與未購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合患者同等對(duì)待，報(bào)銷(xiāo)總額不得超過(guò)當(dāng)次住院費(fèi)用總額。同時(shí)參加兩種及兩種以上國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參合患者，原則上憑住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件申請(qǐng)補(bǔ)償，不得重復(fù)報(bào)銷(xiāo)。

8.參合農(nóng)民上醫(yī)藥發(fā)票須在每年3月底前申報(bào)結(jié)束(若因其他保險(xiǎn)結(jié)報(bào)而延誤報(bào)補(bǔ)時(shí)間的，以保險(xiǎn)公司報(bào)補(bǔ)結(jié)算日為準(zhǔn)，一個(gè)月內(nèi)辦理新農(nóng)合補(bǔ)償手續(xù);住院跨的醫(yī)藥發(fā)票以出院日為準(zhǔn)，延后3個(gè)月內(nèi)申報(bào)完畢)，逾期新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。

9.參合同一病人在屬于Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)、Ⅴ類(lèi)的同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院原則上不超過(guò)4次。達(dá)到5次以上的住院患者，由縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院或新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查判定其合理性和必要性。對(duì)不合理、不必要的住院，由收治醫(yī)院承擔(dān)患者的住院補(bǔ)償費(fèi)用。但須分療程間斷多次住院治療的病種例外。

10.《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案》規(guī)定的其他不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，繼續(xù)執(zhí)行。

九、縣域醫(yī)共體有關(guān)新農(nóng)合結(jié)算參照《歙縣醫(yī)共體之間以及與體外醫(yī)療機(jī)構(gòu)“購(gòu)買(mǎi)服務(wù)”結(jié)算辦法》(歙衛(wèi)計(jì)〔2016〕304號(hào))執(zhí)行。

十、建檔立卡貧困人員繼續(xù)執(zhí)行《歙縣農(nóng)村貧困人口綜合 醫(yī)療保障制度實(shí)施方案》(歙衛(wèi)計(jì)〔2016〕265號(hào))。

十一、責(zé)任追究

(一)合作醫(yī)療管理組織、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，由縣合管會(huì)或相關(guān)部門(mén)給予通報(bào)批評(píng)、取消定點(diǎn)資格，直至政紀(jì)處分。構(gòu)成犯罪的，移送司法部門(mén)追究法律責(zé)任。

1.徇私舞弊、損公肥私、工作失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律，造成合作醫(yī)療基金損失的。

2.利用職權(quán)和工作之便受賄索賄、謀取私利的。3.貪污、挪用、套用合作醫(yī)療基金的。

4.對(duì)合作醫(yī)療工作配合不力、管理措施不到位、發(fā)生違法違規(guī)行為、影響合作醫(yī)療工作正常運(yùn)行的。

5.不執(zhí)行合作醫(yī)療規(guī)定的基本藥物目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，造成醫(yī)患矛盾和基金流失的。

6.不執(zhí)行物價(jià)部門(mén)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，分解收費(fèi)、亂收費(fèi)的。

7.醫(yī)患雙方采取提供虛假醫(yī)藥費(fèi)用收據(jù)、醫(yī)療證明、病歷、處方，變換藥品名稱(chēng)，騙取合作醫(yī)療基金，造成不良后果的。

8.其它違反合作醫(yī)療管理規(guī)定行為的。

(二)參合者有下列行為之一的，除追回補(bǔ)償金或責(zé)成其挽回不良影響外，并視情節(jié)輕重，暫停享受合作醫(yī)療補(bǔ)償待遇或吊銷(xiāo)《就診卡》。構(gòu)成犯罪的，移送司法部門(mén)追究法律責(zé)任。

1.將身份證轉(zhuǎn)借他人使用的。

2.使用假收據(jù)、證明、醫(yī)療文書(shū)，套取補(bǔ)償金的。

3.私自涂改姓名、年齡、性別以及醫(yī)藥費(fèi)用收據(jù)、病歷、處方的。4.不遵守合作醫(yī)療辦事程序，無(wú)理取鬧造成補(bǔ)償糾紛或?qū)е箩t(yī)療機(jī)構(gòu)不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)的。

5.非參合者，冒名就醫(yī)、套取合作醫(yī)療基金的。6.冒名領(lǐng)取合作醫(yī)療補(bǔ)償金的。

7.有責(zé)任意外傷害騙取合作醫(yī)療基金的。8.其它違反合作醫(yī)療管理規(guī)定行為的。

十二、本方案從2018年1月1日起執(zhí)行。如與本實(shí)施方案相悖的規(guī)定按本方案執(zhí)行。

十三、本方案由縣新農(nóng)合管理中心負(fù)責(zé)解釋。