第一篇：2013年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案

2013年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案

根據(jù)《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案(2012版)》（皖衛(wèi)農(nóng)[ 2011]44號(hào)）和《關(guān)于調(diào)整2013年全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償政策的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)[ 2012]59號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)＜2013年安徽省Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及起付線＞的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)

[ 2012]853號(hào)）文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本方案。

一、基本原則

（一）根據(jù)2013年新農(nóng)合基金面臨的新形勢(shì)，為保障基金安全和群眾受益，努力引導(dǎo)病人在縣內(nèi)或基層就診。

（二）以收定支，收支平衡，保障適度，略有節(jié)余；以住院補(bǔ)償為主、兼顧門診受益面。

二、補(bǔ)償模式

實(shí)行住院統(tǒng)籌結(jié)合門診統(tǒng)籌的補(bǔ)償模式。具體分為住院補(bǔ)償、住院分娩補(bǔ)助、慢性病門診補(bǔ)償、普通門診補(bǔ)償四種形式。

三、基金用途

新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償，不得用于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)等。應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不得從新農(nóng)合基金中支付。醫(yī)療事故、計(jì)劃生育相關(guān)手術(shù)及后遺癥、并發(fā)癥、納入國家免費(fèi)救治計(jì)劃的診療費(fèi)用等不得納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍。新農(nóng)合當(dāng)年籌集基金與歷年結(jié)余基金全部納入統(tǒng)籌基金。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金預(yù)算總額按以下五個(gè)部分進(jìn)行分配：

1．當(dāng)年結(jié)余基金（含風(fēng)險(xiǎn)基金）。當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風(fēng)險(xiǎn)基金）。統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金的25%（含風(fēng)險(xiǎn)基金）。

2．門診統(tǒng)籌基金。原則上占扣除上繳10%省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)金后的當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金的20%（含一般診療費(fèi)支付基金）。

3．一般診療費(fèi)支付基金。參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的一般診療費(fèi)，新農(nóng)合基金支付統(tǒng)一確定為每人次8元；在一體化管理的行政村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，新農(nóng)合基金支付統(tǒng)一確定為每人次5元。一般診療費(fèi)支付基金實(shí)行總額預(yù)付，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度門診人次乘以一般診療費(fèi)的人均報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，以“總額預(yù)算、分期支付”的辦法支付。

4．大病保險(xiǎn)支付基金。省發(fā)改委、省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳等部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見》（皖發(fā)改社會(huì)（2012]1012號(hào)）文件規(guī)定，2013年度城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)新農(nóng)合基金出資標(biāo)準(zhǔn)為15元／人，用于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)參合大病患者住院費(fèi)補(bǔ)償后個(gè)人自付費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付線的費(fèi)用進(jìn)行大病保險(xiǎn)結(jié)算。

5．住院統(tǒng)籌基金（包括按病種付費(fèi)的住院統(tǒng)籌基金、縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)改后門診及住院診察費(fèi)新農(nóng)合基金支付部分）。即為扣除上述當(dāng)年結(jié)余基金、門診統(tǒng)籌基金、一般診療費(fèi)支付基金和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付基金等部分后的剩余基金。住院統(tǒng)籌基金，按上一年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際發(fā)生情況，并結(jié)合新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)等因素綜合確定預(yù)算額度。縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)改后門診及住院診察費(fèi)支付按照省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳《關(guān)于印發(fā)縣級(jí)公立醫(yī)院門診及住院診察費(fèi)新農(nóng)合基金支付暫行辦法的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)[ 2012] 61號(hào)）文件執(zhí)行。

四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類

將省內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為五類，分類設(shè)置住院補(bǔ)償比例以及起付線的計(jì)算系數(shù)。I類：縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（不合城關(guān)）執(zhí)業(yè)的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

Ⅱ類：在縣城執(zhí)業(yè)的二級(jí)以下（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及二級(jí)以上市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機(jī)

構(gòu)。2012年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過全省縣人民醫(yī)院平均水平的I類醫(yī)院。

Ⅲ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省屬二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；被省衛(wèi)

生廳評(píng)定為“三級(jí)醫(yī)院”的縣級(jí)醫(yī)院；2012年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過全省市屬二

級(jí)醫(yī)院平均水平的Ⅱ類醫(yī)院。

Ⅳ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級(jí)醫(yī)院（含省市屬三級(jí)醫(yī)院、社會(huì)辦三級(jí)醫(yī)院；含三級(jí)綜合和

三級(jí)專科）；2012年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過全省市屬三級(jí)醫(yī)院平均水平的Ⅲ類醫(yī)

院。

Ｖ類：被取消定點(diǎn)資格后重新獲得定點(diǎn)資格未滿一年的或被暫停定點(diǎn)資格后定點(diǎn)資格未

滿9個(gè)月的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；因違規(guī)違紀(jì)而受未涉定點(diǎn)資格的處罰未滿半年的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。Ｖ類

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不易開展即時(shí)結(jié)報(bào)。省內(nèi)其他無法對(duì)應(yīng)前四類的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照或低于V類

執(zhí)行。

五、住院補(bǔ)償

（一）起付線和補(bǔ)償比例

根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平分別設(shè)置不同的起付線。

1．起付線的設(shè)定

(1)縣內(nèi)l類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線為150元，省內(nèi)縣外1類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線為450元；

(2)省內(nèi)Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線按省衛(wèi)生廳《2013年安徽省lI類、Ⅲ類、Ⅳ類新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及起付線》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(3)渦陽縣人民醫(yī)院的起付線為500元，渦陽縣中醫(yī)院的起付線為490元，渦陽縣陽光

醫(yī)院的起付線為480元，渦陽縣三星化工醫(yī)院的起付線為420元，渦陽縣婦幼保健所、渦陽

縣華僑醫(yī)院、渦陽縣水上醫(yī)院、渦陽縣育才婦產(chǎn)專科醫(yī)院的起付線為400元。

2．補(bǔ)償比例的確定

流程圖沒做

注：

1、對(duì)“國家基本藥物”和“安徽省補(bǔ)充藥品”中的所有藥品及“新農(nóng)合藥品目錄”

內(nèi)的中藥（含有批準(zhǔn)文號(hào)的中藥制劑），在表中報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上增加10個(gè)百分點(diǎn)：對(duì)符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的中醫(yī)診療項(xiàng)目的報(bào)銷比例，在表中報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上增加15個(gè)百分點(diǎn)。

2、在非即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用的報(bào)銷比例，比表中的比例下調(diào)5個(gè)百分點(diǎn)。

3、在非定

點(diǎn)或被暫停、取消定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的費(fèi)用新農(nóng)合基金不予報(bào)銷，新農(nóng)合患者的醫(yī)療

費(fèi)用可以由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

4、實(shí)行按病種付費(fèi)的病種的報(bào)銷比例相應(yīng)提高，報(bào)銷辦法另

行規(guī)定。

3．有關(guān)說明

(1)多次住院’，分次計(jì)算起付線，起付線以下費(fèi)用個(gè)人自付。對(duì)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、五保戶、低保對(duì)象和持證重度殘疾人不設(shè)起付線（以縣民政局和殘聯(lián)提供的名單為準(zhǔn)）。

(2)全省Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線均由省農(nóng)合辦統(tǒng)一按公式計(jì)算，并由

省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳另文下達(dá)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。V類醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，根據(jù)省、市、區(qū)衛(wèi)生行政

部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暗訪或查處情況確定，其起付線和補(bǔ)償比例由省農(nóng)合辦統(tǒng)一計(jì)算、統(tǒng)一確定，統(tǒng)一維護(hù)，定期公布，各地必須執(zhí)行。V類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在恢復(fù)正常類別之前，必須經(jīng)

省農(nóng)合辦與市縣農(nóng)合辦聯(lián)合現(xiàn)場(chǎng)檢查驗(yàn)收。

(3)與我縣簽訂協(xié)議、屬于我縣病人主要或集中流向的省外二級(jí)以下（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)

構(gòu)住院起付線不得低于省內(nèi)三級(jí)醫(yī)院最低起付線執(zhí)行，省外三級(jí)以上（含三級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起

付線不得低于省內(nèi)省級(jí)醫(yī)院最高起付線，政策性補(bǔ)償比例參照Ⅳ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。與我縣無

協(xié)議關(guān)系且不屬于我縣病人集中流向的省外二級(jí)以下（含二級(jí)）醫(yī)院住院起付線不低于3000

元，其可報(bào)費(fèi)用按不高于30﹪（或減去起付線后的剩余總費(fèi)用按不高于20%）予以補(bǔ)償，封頂線不超過l萬元。參合農(nóng)民到此類醫(yī)院住院，首次住院的，按上述待遇補(bǔ)償；再次住院的，不予補(bǔ)償。在無法對(duì)應(yīng)I、1l、Ⅲ、Ⅳ、V類的“省內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)”住院，參照?qǐng)?zhí)行。

在上述醫(yī)院住院，不享受“大病保險(xiǎn)”待遇和保底補(bǔ)償。

(4)參合患者住院實(shí)際補(bǔ)償金額計(jì)算方法：第一步計(jì)算住院總費(fèi)用中的可補(bǔ)償費(fèi)用（即

剔除不符合補(bǔ)償范圍的費(fèi)用），減去起付線后乘以補(bǔ)償比例。第二步將住院總費(fèi)用中的“國

家基本藥物”及“安徽省補(bǔ)充藥品”費(fèi)用和中醫(yī)藥類費(fèi)用×IO%。第一步種第二步相加構(gòu)成患者當(dāng)次住院補(bǔ)償金額。補(bǔ)償金額與其當(dāng)次住院總費(fèi)用減去起付線后的費(fèi)用相比，如達(dá)不到

40%，按“保底補(bǔ)償”有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（詳見后述）。在V類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省外二級(jí)以下（含二

級(jí)）非協(xié)議醫(yī)院住院的不實(shí)行保底補(bǔ)償。

（二）住院保底補(bǔ)償

“保底補(bǔ)償”是指：按前文描述的住院補(bǔ)償規(guī)定計(jì)算的實(shí)際補(bǔ)償所得金額與住院總費(fèi)用

減起付線的余額相比，如低于Y%，則按（住院總費(fèi)用-起付線）×Y%（保底補(bǔ)償比例）計(jì)

算其補(bǔ)償金額（不含Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。對(duì)不同額度的住院醫(yī)藥費(fèi)

用實(shí)行“分段保底補(bǔ)償”，各費(fèi)用段的保底補(bǔ)償比例如下：

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┃住院費(fèi)用段┃5萬元以下部分 ┃5-10萬元段┃IO萬元以上部分┃

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┃保底補(bǔ)償比例┃40%┃50%┃60%┃

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注：

1、年內(nèi)多次住院者，可累計(jì)其住院醫(yī)藥費(fèi)用，扣除每次住院的起付線金額后，對(duì)

應(yīng)上述分段比例，計(jì)算“保底補(bǔ)償”金額。

2、實(shí)行按病種付費(fèi)的大病補(bǔ)償比例不執(zhí)行此表

規(guī)定。

（三）住院補(bǔ)償封頂線（參合患者當(dāng)年住院獲得補(bǔ)償?shù)睦塾?jì)最高限額）為40萬元。

（四）意外傷害住院補(bǔ)償（縣外住院不實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)）

1．對(duì)有責(zé)任的各種意外傷害（如：交通肇事導(dǎo)致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗

酒、吸毒、在工廠或工地作業(yè)時(shí)負(fù)傷等），新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。

2．對(duì)無責(zé)任或調(diào)查后無法判定有無責(zé)任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費(fèi)用中的可補(bǔ)償費(fèi)用的起付線以上的部分，按40%的比例給予補(bǔ)償，封頂線2萬元，不實(shí)行保底補(bǔ)償。

3．因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，住院期間所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用由

新農(nóng)合基金全額補(bǔ)助，申請(qǐng)補(bǔ)償者須提供縣級(jí)或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。

4．申請(qǐng)外傷住院補(bǔ)償者均須提供其新農(nóng)合就診卡、當(dāng)次外傷住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件（同

時(shí)參加商業(yè)保險(xiǎn)且已使用原始票據(jù)在保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲賠的除外）和病歷復(fù)印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公

章），并如實(shí)填寫《新農(nóng)合外傷住院申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)怯洷怼罚┬罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查備用。

在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的意外傷害患者由縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合管科負(fù)責(zé)調(diào)查核實(shí)；在鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)

療機(jī)構(gòu)和縣外醫(yī)院住院的意外傷害患者由鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合管科負(fù)責(zé)調(diào)查核實(shí)。

5．兌付意外傷害住院補(bǔ)償款之前，應(yīng)將擬補(bǔ)償者的姓名、年齡、性別、住址、就診卡

號(hào)、受傷時(shí)間、地點(diǎn)和詳細(xì)原因、經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院醫(yī)藥費(fèi)用、擬補(bǔ)償額等情況公示一個(gè)月，接受舉報(bào)。

6．意外傷害首次出院后再住院所發(fā)生的費(fèi)用，其補(bǔ)償待遇仍按首次住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。

五、住院分娩補(bǔ)助（補(bǔ)償）

參合產(chǎn)婦住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）定額補(bǔ)助500元。分娩合并癥、并發(fā)癥，其可補(bǔ)償費(fèi)用的1萬元以下的部分按40%的比例給予補(bǔ)償，1萬元以上的部分按同級(jí)醫(yī)院疾病住院補(bǔ)償比例執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助。

六、門診補(bǔ)償

（一）普通門診補(bǔ)償

在縣內(nèi)各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費(fèi)均可得到補(bǔ)償，單次門診的可補(bǔ)償費(fèi)用（不含一般診療費(fèi)）的補(bǔ)償比例為50%（含對(duì)國家基本藥物和安徽省補(bǔ)充藥品以及《目錄》內(nèi)中藥增加的補(bǔ)償比例），以參合農(nóng)戶為單位報(bào)銷，補(bǔ)償總額封頂線控制在每人100元，家庭成員之間可以調(diào)劑使用。原則上一人一天僅限一次門診用藥治療，門診費(fèi)用診后即報(bào)。

（二）慢性病門診補(bǔ)償

在縣內(nèi)縣、鎮(zhèn)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)可得到補(bǔ)償，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)藥批發(fā)、零售企業(yè)發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用不予補(bǔ)償。

村衛(wèi)生室、社區(qū)服務(wù)站所出具的收費(fèi)收據(jù)不作為慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償依據(jù)。

1．納入新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)某Ｒ娐圆“ㄒ韵虏“Y：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)（減退）、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑴两鹕喜　L(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

2．常見慢性病門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，其可補(bǔ)償費(fèi)用按50%的比例補(bǔ)償（對(duì)不能剔除目錄外藥品和自費(fèi)項(xiàng)目的，按30%報(bào)銷），年度累計(jì)補(bǔ)償最高限額3000元。

常見慢性病患者持就診卡、慢性病就診證和身份證在縣內(nèi)縣、鎮(zhèn)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，在結(jié)算窗口當(dāng)場(chǎng)辦理報(bào)銷補(bǔ)償。

3．特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后和丙型病毒性肝炎等。

4．特殊慢性病的門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，其可補(bǔ)償費(fèi)用直接比照同級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，可以隨時(shí)結(jié)報(bào)，也可定期累計(jì)一次結(jié)報(bào)。

5．上述常見慢性病和特殊慢性病的可補(bǔ)償費(fèi)用是指針對(duì)該病必須的（或?qū)Ｓ玫模幤贰z查和治療項(xiàng)目的費(fèi)用。慢性病和特殊慢性病的鑒定和認(rèn)定程序嚴(yán)格按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。

確需使用縣內(nèi)縣級(jí)或鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有的藥品（必須是《國家基本藥物目錄》和《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》內(nèi)的藥物），應(yīng)由患者申請(qǐng)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署意見報(bào)縣合管中心審批后到指定的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買，然后到鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)報(bào)窗口辦理報(bào)銷補(bǔ)償。

2．常見慢性病門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，其可補(bǔ)償費(fèi)用按50%的比例補(bǔ)償（對(duì)不能剔除目錄外藥品和自費(fèi)項(xiàng)目的，按30%報(bào)銷），年度累計(jì)補(bǔ)償最高限額3000元。常見慢性病患者持就診卡、慢性病就診證和身份證在縣內(nèi)縣、鎮(zhèn)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，在結(jié)算窗口當(dāng)場(chǎng)辦理報(bào)銷補(bǔ)償。

3．特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤

放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后和丙型病毒性肝炎等。

4．特殊慢性病的門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，其可補(bǔ)償費(fèi)用直接比照同級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，可以隨時(shí)結(jié)報(bào)，也可定期累計(jì)一次結(jié)報(bào)。

5．上述常見慢性病和特殊慢性病的可補(bǔ)償費(fèi)用是指針對(duì)該病必須的（或?qū)Ｓ玫模幤贰z查和治療項(xiàng)目的費(fèi)用。慢性病和特殊慢性病的鑒定和認(rèn)定程序嚴(yán)格按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。

確需使用縣內(nèi)縣級(jí)或鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有的藥品（必須是《國家基本藥物目錄》和《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》內(nèi)的藥物），應(yīng)由患者申請(qǐng)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署意見報(bào)縣合管中心審批后到指定的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買，然后到鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)報(bào)窗口辦理報(bào)銷補(bǔ)償。

（三）大額普通門診補(bǔ)償

對(duì)于不屬于慢性病或特殊慢性病范疇內(nèi)，但又確需經(jīng)常進(jìn)行門診治療，個(gè)人在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診費(fèi)用年度累計(jì)費(fèi)用超過1000元的，按30%比例給予補(bǔ)償，封頂線為3000元。以鎮(zhèn)（場(chǎng)、街道）為單位全面實(shí)行門診統(tǒng)籌總額預(yù)算管理（另文下發(fā)）。

七、其他補(bǔ)償規(guī)定

（一）住院期間使用的新農(nóng)合基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，單次（項(xiàng)）特殊檢查（治療）費(fèi)用按80%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用；單次（項(xiàng)）特殊治療性的材料費(fèi)用，國內(nèi)生產(chǎn)的材料按80%。進(jìn)口材料按60%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用。

(二)《國家基本藥物目錄》和《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》內(nèi)的藥物，均納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。

（三）鼓勵(lì)參合病人在上級(jí)醫(yī)院診斷明確后到下級(jí)醫(yī)院住院診治。參合農(nóng)民住院前3日在本院發(fā)生且與病情相關(guān)的門診檢查費(fèi)用，住院前3日及住院期間在院外同級(jí)或上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的與病情相關(guān)的門診檢查費(fèi)用，如符合基金支付范圍，納入該次住院補(bǔ)償，補(bǔ)償時(shí)需附檢查報(bào)告單。

（四）自行購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合患者在非即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，可憑住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件和保險(xiǎn)公司結(jié)報(bào)單據(jù)等材料申請(qǐng)補(bǔ)償，補(bǔ)償待遇與未購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合患者同等對(duì)待。同時(shí)參加其他類型的國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參合患者在非即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，原則上憑住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件申請(qǐng)補(bǔ)償。

（五）按照衛(wèi)生部、財(cái)政部、民政部《關(guān)于做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)（2012] 36號(hào)）的要求，新生兒出生當(dāng)年，隨父母自動(dòng)獲取參合資格并享受新農(nóng)合待遇，自第二年起按規(guī)定繳納參合費(fèi)用。（新生嬰兒享受新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)谋貍錀l件之一：以戶為單位，符合參合條件的戶內(nèi)成員必須應(yīng)參已參）。

（六）參合殘疾人的假肢和助聽器等補(bǔ)助比例為50%（不設(shè)起付線），最高補(bǔ)助額每具大腿假肢為1500元，每具小腿假肢為700元，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3000元。參加新農(nóng)合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點(diǎn)治療費(fèi)用按50%比例報(bào)銷。

（七）14周歲以下參合兒童患白血病或先天性心臟病按轉(zhuǎn)診程序在指定醫(yī)院治療的，其費(fèi)用補(bǔ)償按省衛(wèi)生廳、民政廳《安徽省重大疾病按病種付費(fèi)并提高醫(yī)療保障水平試點(diǎn)實(shí)施方 案（2010年版）》（皖衛(wèi)農(nóng)（2010] 34號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。

八、有關(guān)說明

l．參合農(nóng)民在2012年度發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用，結(jié)算到12月31日止，可延遲到2013年2月28日前報(bào)銷補(bǔ)償，逾期視為自動(dòng)放棄。

2．連續(xù)參合且跨年度住院的，作為2013年度首次住院，按照2013年度報(bào)銷比例計(jì)算

報(bào)銷；如2012年度參合但2013年度未參合跨年度住院的，其醫(yī)藥費(fèi)只計(jì)算到2012年12月31日；如2013年度新參合跨年度住院的，其醫(yī)藥費(fèi)只計(jì)算2013年1月1日以后的醫(yī)藥費(fèi)。

3．年終根據(jù)基金使用情況由縣合管會(huì)研究決定是否調(diào)整補(bǔ)償實(shí)施方案，年終根據(jù)基金節(jié)余情況由縣合管會(huì)研究制定節(jié)余資金的使用方案。

4．本方案從2013年1月1日起執(zhí)行，一年后自行終結(jié)。過去的文件中與本方案規(guī)定相沖突的內(nèi)容不再執(zhí)行。

5．本方案由渦陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負(fù)責(zé)解釋。

第二篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案

**區(qū)2013新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案

根據(jù)省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳《關(guān)于調(diào)整2013年全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償政策的通知》(*衛(wèi)農(nóng)[2012]59號(hào))要求，結(jié)合我區(qū)新農(nóng)合運(yùn)行實(shí)際，為科學(xué)合理使用新農(nóng)合基金，特制定2013新農(nóng)合補(bǔ)償實(shí)施方案。

一、基本原則

(一)引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見病首先在門診

就診；確需住院的，首選區(qū)內(nèi)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。

(二)對(duì)必須到省市級(jí)大醫(yī)院診治的疑難重病，進(jìn)一步提高其實(shí)際補(bǔ)償比例，切實(shí)減輕大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效緩解參合農(nóng)民看不起病和因病致貧(返貧)現(xiàn)象的發(fā)生。

(三)以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補(bǔ)償為主、兼顧門診受益面；相對(duì)統(tǒng)一，分類指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運(yùn)行。

二、基金構(gòu)成

新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。由統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金兩部分構(gòu)成。

(一)統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金是用于補(bǔ)償參合農(nóng)民住院和門診醫(yī)藥費(fèi)用的基金，占基金總額的90%，分為住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金兩部分，其中住院統(tǒng)籌基金占80%、門診統(tǒng)籌基金占20%。

(二)風(fēng)險(xiǎn)基金。風(fēng)險(xiǎn)基金是從總基金中提取的專項(xiàng)儲(chǔ)備資金。風(fēng)險(xiǎn)基金原則上保持在當(dāng)年籌資總額的10%。提取后，由省級(jí)財(cái)政部門統(tǒng)一管理，用于防范新農(nóng)合基金超支風(fēng)險(xiǎn)。

三、基金籌集

1、籌資標(biāo)準(zhǔn)：農(nóng)民以家庭為單位，2013個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人60元，中央、省和區(qū)級(jí)財(cái)政共補(bǔ)助280元。農(nóng)村五保戶、低保家庭、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象和重度殘疾人（一、二級(jí))的參合金由區(qū)民政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌解決。

2、參合對(duì)象：本區(qū)范圍內(nèi)農(nóng)業(yè)戶口農(nóng)村居民，外出務(wù)工、經(jīng)商、上學(xué)、失地農(nóng)民以及無固定收入的城鎮(zhèn)居民，長期居住在本區(qū)的外地農(nóng)民等，均可以家庭為單位，在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村(居)參加新農(nóng)合。農(nóng)村中小學(xué)生和少年兒童必須跟隨家長一起參加新農(nóng)合。2013出生的新生兒，可隨參合父母自動(dòng)獲取參合資格并享受新農(nóng)合相關(guān)待遇。

3、時(shí)間要求：參合農(nóng)戶須在每年11月底前繳納參合金。

四、基金管理

1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實(shí)行專戶儲(chǔ)存、專款專用，由區(qū)新農(nóng)合管理中心負(fù)責(zé)管理，任何單位和個(gè)人不得擠占或挪用。

2、區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金在國有商業(yè)銀行設(shè)立財(cái)政專戶，由財(cái)政部門負(fù)責(zé)監(jiān)管。區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室設(shè)立支出專戶，按照規(guī)定及時(shí)審核、審批、支付新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償金。

3、參合農(nóng)民繳納的參合金連同中央、省、區(qū)財(cái)政補(bǔ)助資金，全部進(jìn)入新型農(nóng)村合作醫(yī)療財(cái)政收入專戶。

五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類

將省內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為五類，分類設(shè)置住院補(bǔ)償比例以及起付線的計(jì)算系數(shù)。

Ⅰ類：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(不含城關(guān)鎮(zhèn))執(zhí)業(yè)的一級(jí)醫(yī)院。

Ⅱ類：在區(qū)城執(zhí)業(yè)的二級(jí)以下(含二級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2012年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過全省區(qū)人民醫(yī)院平均水平的Ⅰ類醫(yī)院。

Ⅲ類：在省轄市執(zhí)業(yè)的二級(jí)以下(含二級(jí))醫(yī)院和省屬二級(jí)醫(yī)院；被省衛(wèi)生廳評(píng)定為三級(jí)醫(yī)院的區(qū)級(jí)醫(yī)院；2012年次均住院費(fèi)用水平已經(jīng)超過全省市屬二級(jí)醫(yī)院平均水平的Ⅱ類醫(yī)院。

Ⅳ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級(jí)醫(yī)院(含省市屬三級(jí)醫(yī)院、社會(huì)辦三級(jí)醫(yī)院；含三級(jí)綜合和三級(jí)專科)；2012年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過全省市屬三級(jí)醫(yī)院平均水平的Ⅲ類醫(yī)院。

Ⅴ類：被取消定點(diǎn)資格后重新獲得定點(diǎn)資格未滿一年的或被暫停定點(diǎn)資格后恢復(fù)定點(diǎn)資格未滿9個(gè)月的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；因違規(guī)違紀(jì)而受未涉定點(diǎn)資格的處罰未滿半年的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)不宜開展即時(shí)結(jié)報(bào)。其他無法對(duì)應(yīng)前四類的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照或低于Ⅴ類執(zhí)行。

省外新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院比照Ⅳ類確定補(bǔ)償比例。

六、住院補(bǔ)償

(一)一般住院補(bǔ)償(不含意外傷害、住院分娩)

1、起付線和補(bǔ)償比例。根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用水平、可報(bào)費(fèi)用占住院費(fèi)用比例、國家基本藥物及安徽省補(bǔ)充品種的費(fèi)用占住院費(fèi)用比例等指標(biāo)計(jì)算結(jié)果，分別設(shè)置不同的起付線。

在省內(nèi)五類協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院住院的可補(bǔ)償費(fèi)用補(bǔ)償比例為：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

分類 Ⅰ類 Ⅱ類 Ⅲ類 Ⅳ類 Ⅴ類

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 區(qū)級(jí)醫(yī)院 市一、二級(jí)醫(yī)院 三級(jí)醫(yī)院、省外醫(yī)院 被處罰 的醫(yī)院

起付線 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn)

補(bǔ)償比例 85% 80% 70% 70% 55%

其中：①“國家基本藥物”和 “安徽省補(bǔ)充藥品”中的所有藥品，以及“新農(nóng)合藥品目錄”內(nèi)的中藥(含有批準(zhǔn)文號(hào)的中藥制劑)和符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的中醫(yī)診療項(xiàng)目，增加10個(gè)百分點(diǎn)。②實(shí)行按病種付費(fèi)病種的報(bào)銷辦法按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。③省外醫(yī)院起付線為1000元，具體情況按省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；區(qū)外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線為400元

；Ⅴ類醫(yī)院不足800元，按800元計(jì)算。④定點(diǎn)(協(xié)議)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括：區(qū)外新農(nóng)合協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院、區(qū)外二級(jí)及以上醫(yī)院、區(qū)外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和區(qū)內(nèi)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。⑤任何情況下，新農(nóng)合基金支付的實(shí)際補(bǔ)償比例不得超過85%。⑥鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的起付線由區(qū)合管中心測(cè)算確定，不足150元，按150元計(jì)算。

2、多次住院起付線計(jì)算。多次住院，分次計(jì)算

起付線，起付線以下費(fèi)用個(gè)人自付。五保戶、低保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象不設(shè)起付線。

3、非協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院住院補(bǔ)償。參合患者在非協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，或不在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院及時(shí)結(jié)報(bào)的，按上表中補(bǔ)償比例下調(diào)5個(gè)百分點(diǎn)。在非定點(diǎn)或被暫停、取消定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)藥費(fèi)用原則上不予補(bǔ)償，特殊急診等情況按可補(bǔ)償費(fèi)用減去起付線后的30%補(bǔ)償，起付線最低為1000元，具體情況按省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不享受保底補(bǔ)償和大病保險(xiǎn)。

4、保底補(bǔ)償。對(duì)一般疾病住院的不同額度住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行分段保底補(bǔ)償(即：住院醫(yī)藥總費(fèi)用減去起付線后的費(fèi)用)，各費(fèi)用段的保底補(bǔ)償比例如下(實(shí)行按病種付費(fèi)的大病補(bǔ)償比例按照按病種付費(fèi)規(guī)定執(zhí)行)：

費(fèi)用段 5萬元以下 5-10萬元間 10萬元以上

保底補(bǔ)償比例 45% 50% 60%

對(duì)于年內(nèi)多次住院者，可累計(jì)其住院醫(yī)藥費(fèi)用，扣除每次住院的起付線金額后，對(duì)應(yīng)上述分段比例，計(jì)算“保底補(bǔ)償”金額。

5、住院補(bǔ)償封頂線。參合患者當(dāng)年累計(jì)各項(xiàng)住院補(bǔ)償最高限額為20萬元。

(二)農(nóng)村五保戶、低保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象救助。按民政部門規(guī)定執(zhí)行，并實(shí)行“一站式”服務(wù)。

(三)二次補(bǔ)償。年底基金結(jié)余過多，按照省衛(wèi)生廳《轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療二次補(bǔ)償指導(dǎo)意見的通知》要求，視基金結(jié)余數(shù)量，對(duì)重大疾病住院患者再次提供適度補(bǔ)償。

(四)住院分娩補(bǔ)償。對(duì)符合計(jì)劃生育政策的參合產(chǎn)婦在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩(含剖宮產(chǎn))定額補(bǔ)助500元。分娩合并癥、并發(fā)癥，按保底補(bǔ)償執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)償。

(五)意外傷害住院補(bǔ)償

1、責(zé)任認(rèn)定。對(duì)有責(zé)任人的各種意外傷害(如：自殺、自殘、刀槍傷、搏斗傷、在工廠或工地作業(yè)負(fù)傷、交通肇事導(dǎo)致的傷害等)，新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等而負(fù)傷住院，申請(qǐng)補(bǔ)償者提供區(qū)級(jí)或區(qū)以上政府相關(guān)部門出具的相關(guān)文件后，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行；無責(zé)任人的五保戶意外傷害，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。

2、申報(bào)材料。申請(qǐng)意外傷害住院補(bǔ)償者須提供住院材料(醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票、清單、診斷證明書和出院小結(jié))原件和病歷復(fù)印件(加蓋診治醫(yī)院公章)；住院費(fèi)用1萬元以上的重大外傷，還須如實(shí)填寫《新農(nóng)合外傷住院申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)怯洷怼罚?jīng)區(qū)合管中心進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，排除責(zé)任外傷后，予以補(bǔ)償。意外傷害結(jié)報(bào)截止時(shí)間為發(fā)生意外傷害出院的參合內(nèi)。

3、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)無法判定有無責(zé)任的意外傷害，以及后續(xù)住院，后遺癥、并發(fā)癥住院，其住院醫(yī)藥費(fèi)用按可補(bǔ)償費(fèi)用起付線以上40%比例補(bǔ)償，封頂線2萬元。

4、加強(qiáng)公示。區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將補(bǔ)償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號(hào)、受傷時(shí)間、地點(diǎn)和詳細(xì)原因、住院醫(yī)藥費(fèi)用、補(bǔ)償額等情況進(jìn)行公示，接受群眾監(jiān)督。

七、門診補(bǔ)償

(一)慢性病門診補(bǔ)償

1、常見慢性病。常見慢性病門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，按可補(bǔ)償費(fèi)用的50%補(bǔ)償，封頂線為2000元，每年12月份在當(dāng)?shù)亟ㄖ凄l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院累計(jì)結(jié)報(bào)一次。常見慢性病包括以下病癥：心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、甲狀腺功能亢進(jìn)(減退)、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑴两鹕喜　L(fēng)濕(類風(fēng)濕)性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、活動(dòng)性肺結(jié)核，其中活動(dòng)性肺結(jié)核必須在區(qū)疾控中心就診，方可結(jié)報(bào)，按結(jié)核病項(xiàng)目報(bào)銷后個(gè)人自付費(fèi)用70%比例予以報(bào)銷。

2、特殊慢性病。特殊慢性病的門診補(bǔ)償，按同級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，每季度結(jié)報(bào)一次。特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后。

3、慢性病門診補(bǔ)償范圍。常見慢性病和特殊慢性病(以下合稱“慢特病”)的可補(bǔ)償費(fèi)用是指在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)該病必須使用的(或?qū)Ｓ玫?藥品、檢查和治療項(xiàng)目的費(fèi)用。“慢特病”的鑒定和認(rèn)定程序嚴(yán)格按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。

(二)普通門診補(bǔ)償。門診補(bǔ)償封頂線提高到參合農(nóng)戶內(nèi)家庭成員數(shù)乘以50元，鄉(xiāng)村新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一般治療費(fèi)”列入門診補(bǔ)償封頂線內(nèi)，其它按《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌總額預(yù)算實(shí)施方案》(潛衛(wèi)辦〔2011〕159號(hào))文件執(zhí)行。

八、其他事項(xiàng)

(一)補(bǔ)償范圍：

1、用藥目錄。《國家基本藥物目錄》和《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》內(nèi)的藥品，均納入新農(nóng)合住院、門診和慢性病補(bǔ)償范圍。《目錄》外藥品費(fèi)用一律不予補(bǔ)償。

2、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)范圍。按安徽省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)<安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目等醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍>(試行)的通知》(*衛(wèi)農(nóng)〔2006〕128號(hào)文件)和《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和50%支付的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》(潛合醫(yī)字〔2007〕11號(hào))文件執(zhí)行。

3、住院前門診檢查費(fèi)用。參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院前3日內(nèi)在本院的門診檢查費(fèi)用以及住院期間到上級(jí)醫(yī)院(原則上二甲以上)所做與病情相關(guān)的門診檢查費(fèi)用，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)入補(bǔ)償范圍。已得到門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)模坏弥貜?fù)補(bǔ)償。

(二)參加商業(yè)保險(xiǎn)的參合農(nóng)民住院費(fèi)用補(bǔ)償。自行購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的一般疾病住院參合患者(不含意外傷害患者)，可憑住院發(fā)票等相關(guān)材料復(fù)印件和保險(xiǎn)公司結(jié)報(bào)單據(jù)等材料申請(qǐng)補(bǔ)償，補(bǔ)償待遇與未購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合患者同等對(duì)待。同時(shí)參加其他類型的國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參合患者在非即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，原則上憑醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件申請(qǐng)補(bǔ)償或其它醫(yī)保補(bǔ)償后的余額，按保底補(bǔ)償執(zhí)行。

(三)安裝假肢和助聽器補(bǔ)償。參合殘疾人的假肢和助聽器補(bǔ)助比例為50%(不設(shè)起付線)，最高補(bǔ)助額每具大腿假肢為1500元，每具小腿假肢為700元，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3000元。參加新農(nóng)合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點(diǎn)治療費(fèi)用補(bǔ)償比例為50%。

(四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。按區(qū)衛(wèi)生局《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法(修訂)》(潛衛(wèi)人 〔2008〕179號(hào))和考評(píng)辦法執(zhí)行。積極推行按病種付費(fèi)、單病種定補(bǔ)和住院總額預(yù)算等支付方式改革試點(diǎn),區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須實(shí)行即時(shí)墊付結(jié)報(bào)制度，積極在條件成熟的省市協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院開展及時(shí)墊付結(jié)報(bào)制度。嚴(yán)禁分解住院、分解費(fèi)用，對(duì)住院期間，門診檢查、藥品費(fèi)用或二次分解住院費(fèi)用，按發(fā)生費(fèi)用扣減醫(yī)院墊付金。惡性腫瘤病人，不需申報(bào)慢性病：在區(qū)內(nèi)醫(yī)院放化療，必須按照住院管理和結(jié)算；在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)院放化療，直接在區(qū)新農(nóng)合管理中心窗口辦理補(bǔ)償手續(xù)。

(五)按病種付費(fèi)管理。區(qū)合管中心按照省統(tǒng)一要求，針對(duì)我區(qū)試點(diǎn)情況，認(rèn)真測(cè)算，可適當(dāng)擴(kuò)大試點(diǎn)醫(yī)院范圍、擴(kuò)大試點(diǎn)病種范圍，對(duì)病種的定額補(bǔ)助，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)控。

(六)門診、住院診察費(fèi)。按照省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳《區(qū)級(jí)公立醫(yī)院門診及住院診察費(fèi)新農(nóng)合基金支付暫行辦法》(*衛(wèi)農(nóng)[2012]61號(hào))文件執(zhí)行，參合農(nóng)民在區(qū)外醫(yī)院門診診查費(fèi)不列入補(bǔ)償范圍。

(七)大病保險(xiǎn)。對(duì)住院參合農(nóng)民(不包括意外傷害、住院分娩、非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院)個(gè)人自付合格費(fèi)用累計(jì)在2萬元以上的，再分段進(jìn)行補(bǔ)償，補(bǔ)償金按照住院補(bǔ)償封頂線計(jì)算。

自付費(fèi)用段 起付線 2萬—10萬元 10萬元以上

補(bǔ)償比例 2萬 40% 60%

(八)結(jié)報(bào)材料、時(shí)間。住院補(bǔ)償結(jié)算時(shí)須提供以下材料：電腦打印的發(fā)票、清單，出院小結(jié)(記錄)。對(duì)大額住院費(fèi)用病例或有疑點(diǎn)病例，須進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。參合農(nóng)民個(gè)人結(jié)報(bào)，大額補(bǔ)償金盡可能打卡發(fā)放。參合農(nóng)民在參合內(nèi)發(fā)生的住院費(fèi)用結(jié)報(bào)補(bǔ)償截止時(shí)間為下一的元月10日。

本方案由區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負(fù)責(zé)解釋。

第三篇：通渭縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案（范文）

通政辦發(fā)?2012?26號(hào)

通渭縣人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)通渭縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償

實(shí)施方案（修訂）的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣政府有關(guān)部門：

《通渭縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案（修訂）》已經(jīng)縣政府第5次常務(wù)會(huì)議2012年2月26日討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹實(shí)施。

二〇一二年三月二十八日 通渭縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案（修訂）

為了進(jìn)一步提高新農(nóng)合制度的保障能力，鞏固和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，根據(jù)《甘肅省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案指導(dǎo)意見的通知》（甘衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)?2012?2號(hào)）精神，結(jié)合我縣實(shí)際，特制定本方案。

一、基本原則

以收定支，收支平衡，略有結(jié)余；相對(duì)統(tǒng)一，盡力保障，規(guī)范運(yùn)行；正確引導(dǎo)病人流向，合理利用衛(wèi)生資源。

二、基金用途和管理

新農(nóng)合基金籌資標(biāo)準(zhǔn)按照國家、省、市相關(guān)文件執(zhí)行，并積極探索建立穩(wěn)定可靠、合理增長的籌資機(jī)制。2012年按參合農(nóng)民每人290元標(biāo)準(zhǔn)籌集，其中中央財(cái)政補(bǔ)助每人156元、省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助每人74元、市縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助每人10元、農(nóng)民個(gè)人繳納50元。

基金分為三大類：住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金、風(fēng)險(xiǎn)基金。

（一）住院統(tǒng)籌基金。住院統(tǒng)籌基金用于補(bǔ)償參合農(nóng)民住院醫(yī)療費(fèi)用，按籌資總額60％～70％比例劃分。

（二）門診統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)民普通門診、特殊疾病和慢性疾病（以下簡(jiǎn)稱特殊疾病）門診醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償，按籌資總額30％～40％比例劃分。門診統(tǒng)籌開展后，門診家庭賬戶終止，家庭賬戶余額予以保留，用于參合農(nóng)民家庭成員門診

醫(yī)療費(fèi)用支出。

（三）風(fēng)險(xiǎn)基金。風(fēng)險(xiǎn)基金是從住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金中提取的專項(xiàng)儲(chǔ)備資金，原則上保持在當(dāng)年籌集基金總額的 8％。提取的風(fēng)險(xiǎn)基金上解市財(cái)政統(tǒng)一管理，用于防范新農(nóng)合運(yùn)行中的基金支出風(fēng)險(xiǎn)。

基金管理按照《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)管理實(shí)施辦法》、《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會(huì)計(jì)核算辦法》和財(cái)政部《新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助資金國庫集中支付管理暫行辦法》等相關(guān)文件執(zhí)行，實(shí)行“管用分開、錢賬分離、收支兩條線管理”的封閉運(yùn)行模式。

三、補(bǔ)償模式

實(shí)行“住院統(tǒng)籌（含住院分娩）＋門診統(tǒng)籌（含特殊疾病門診）”的補(bǔ)償模式。

四、住院補(bǔ)償

（一）住院補(bǔ)償范圍。嚴(yán)格執(zhí)行新醫(yī)改中國家基本藥物、《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》）和《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目》（以下簡(jiǎn)稱《診療項(xiàng)目》），嚴(yán)格報(bào)銷審核。對(duì)使用目錄外的藥品費(fèi)用、診療費(fèi)用和超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)、非疾病治療項(xiàng)目以及違反基本藥物政策規(guī)定，藥品超過統(tǒng)一限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等發(fā)生的不合理費(fèi)用，新農(nóng)合基金均不予支付。新農(nóng)合基金只限于參合農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償，應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、基本藥物制度零差率銷售補(bǔ)助資金等不得從新農(nóng)合基金中支付。對(duì)于國家、省、3 市明確政策規(guī)定的重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目，應(yīng)先執(zhí)行國家專項(xiàng)補(bǔ)助，剩余部分再按新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)償，但合計(jì)補(bǔ)償金額不得超過住院總費(fèi)用。

1、參合農(nóng)民在生產(chǎn)生活中意外傷害住院而無責(zé)任事故和他方責(zé)任的，由患者戶口所在地村委會(huì)出具傷因證明，經(jīng)入戶訪視調(diào)查核實(shí)后按規(guī)定補(bǔ)償。

2、因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，申請(qǐng)補(bǔ)償者須提供縣政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證明。

3、參合患者出院時(shí)所帶藥量超過3日量的部分新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償，可由患者按門診費(fèi)用結(jié)算。

4、參合孕產(chǎn)婦住院分娩，當(dāng)年出生的新生兒按參合對(duì)待，住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用由合作醫(yī)療基金予以補(bǔ)償（報(bào)銷時(shí)須提供《出生醫(yī)學(xué)證明》復(fù)印件，按照母親姓名予以報(bào)銷）。

5、急診搶救病人24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)入住院后，急診搶救時(shí)發(fā)生的搶救費(fèi)用納入住院補(bǔ)償。

（二）住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。參合農(nóng)民住院所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用（除不予補(bǔ)助的醫(yī)藥費(fèi)用部分），根據(jù)就診醫(yī)院的級(jí)別按比例予以報(bào)銷。

1、住院起付線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償起付線分別為3000元、800元、300元和100元。

2、住院補(bǔ)償比例。省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例分別為60%、65%、80%和90%。

3、住院補(bǔ)償封頂線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次住院補(bǔ)償封頂線分別為40000元、30000元、15000元和3000元。一年內(nèi)多次住院的內(nèi)累計(jì)補(bǔ)償金額最高限額為80000元。

4、住院大病保底補(bǔ)償。參合農(nóng)民在市級(jí)（含市級(jí)）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用超過10000元，且實(shí)際住院補(bǔ)償比低于50%時(shí)，按照住院總費(fèi)用50%的比例補(bǔ)償。

5、住院分娩補(bǔ)償。住院正常分娩的，應(yīng)先享受農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目，對(duì)補(bǔ)助后剩余費(fèi)用省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別補(bǔ)償800元、600元、400元和200元。住院病理性分娩和產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，在享受農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，剩余費(fèi)用按住院補(bǔ)償規(guī)定執(zhí)行。新農(nóng)合補(bǔ)償金額和住院分娩補(bǔ)助總額應(yīng)不高于實(shí)際住院費(fèi)用。

6、重大疾病住院大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。對(duì)兒童白血病、先天性心臟病、婦女宮頸癌、乳腺癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、終末期腎病、先天性耳聾、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等農(nóng)村重大疾病實(shí)行定額補(bǔ)償，且不計(jì)入患者當(dāng)年封頂線計(jì)算基數(shù)。具體實(shí)施按照《甘肅省農(nóng)村重大疾病按病種付費(fèi)實(shí)施方案》執(zhí)行。

（三）住院補(bǔ)償程序。參合農(nóng)民因病需住院治療的可自主選擇縣內(nèi)或縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，因務(wù)工、探親、上學(xué)等原因外出患病的可就近就醫(yī)。

1、縣內(nèi)住院補(bǔ)償程序。參合農(nóng)民在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院

治療的，憑《合作醫(yī)療證》、《戶口簿》或《身份證》原件及復(fù)印件，在所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接獲取補(bǔ)償。

2、縣外住院補(bǔ)償程序。參合農(nóng)民在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，持《合作醫(yī)療證》、《戶口簿》或《身份證》原件及復(fù)印件、《醫(yī)療衛(wèi)生單位統(tǒng)一住院費(fèi)用結(jié)算單》、《住院費(fèi)用清單》和《出院證明》或《死亡通知書》原件，《住院病歷》復(fù)印件，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦訪視調(diào)查核實(shí)后，由戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院直接報(bào)銷。

3、轉(zhuǎn)院補(bǔ)償程序。參合農(nóng)民經(jīng)本縣縣級(jí)綜合醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)在市級(jí)及以上醫(yī)院住院治療的，持《合作醫(yī)療證》、《戶口簿》或《身份證》原件及復(fù)印件，《醫(yī)療衛(wèi)生單位統(tǒng)一住院費(fèi)用結(jié)算單》、《住院費(fèi)用清單》和《出院證明》或《死亡通知書》原件，《住院病歷》復(fù)印件，由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接補(bǔ)償。

五、門診補(bǔ)償

（一）基本原則。

1、保障門診基本醫(yī)療，滿足參合農(nóng)民常見病、多發(fā)病的診治需求。

2、普通門診以鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診為主體，特殊疾病門診以縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，引導(dǎo)病人就近就醫(yī)。

3、普通門診統(tǒng)籌與特殊疾病門診統(tǒng)籌同步推進(jìn)，擴(kuò)大門診受益面。

（二）普通門診。

1、普通門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。門診費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)起付線。鄉(xiāng)、村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例分別為85%和90%；

每人當(dāng)日累計(jì)門診處方費(fèi)用分別控制在50元和20元以內(nèi)，當(dāng)日門診補(bǔ)償封頂線分別為45元和18元。參合農(nóng)民每人門診補(bǔ)償累計(jì)封頂線為100元。

2、補(bǔ)償程序。參合門診患者憑《合作醫(yī)療證》和身份證明等有效證件在新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并直接獲取補(bǔ)償資金。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以代村衛(wèi)生室結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須提供“門診費(fèi)用補(bǔ)償審批表”、“門診補(bǔ)償?shù)怯洷怼薄ⅰ伴T診醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)”、“復(fù)式處方”等材料。

（三）特殊疾病門診。

1、特殊疾病范圍。特殊疾病是指不需要住院治療，但需要長期在門診治療且醫(yī)療費(fèi)用較大的疾病。納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的特殊疾病有：

Ⅰ類：尿毒癥、再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡； Ⅱ類：惡性腫瘤、精神疾病(精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、躁狂癥等重性精神疾病)、腎病綜合癥；

Ⅲ類：高血壓病(Ⅱ級(jí)及以上)、冠心病、肝硬化(失代償期)、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型、活動(dòng)期)、慢性阻塞性肺疾病、器官移植術(shù)后(抗排異反應(yīng)治療)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病合并并發(fā)癥、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、甲狀腺功能亢進(jìn)(減退)、強(qiáng)直性脊柱炎、癲癇病等。

2、特殊疾病門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)起付線，按符合補(bǔ)償范圍費(fèi)用的70%報(bào)銷；Ⅰ類每人累計(jì)補(bǔ)償封頂線為20000元，Ⅱ類每人累計(jì)補(bǔ)償封頂線為10000

元，Ⅲ類每人累計(jì)補(bǔ)償封頂線為3000元。

3、特殊疾病的申報(bào)。特殊疾病診斷由縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由主治醫(yī)師以上人員組成的專家組，負(fù)責(zé)特殊疾病的診斷和認(rèn)定工作。凡患有新農(nóng)合規(guī)定的特殊疾病的參合人員，需享受特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)模上蚩h合管辦申報(bào)。申報(bào)時(shí)需提供以下材料：(1)《通渭縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊疾病門診費(fèi)用補(bǔ)償申報(bào)表》；(2)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明及相關(guān)檢查、化驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單；(3)合作醫(yī)療證、身份證或戶口簿原件及復(fù)印件。

4、特殊疾病的審核。縣合管辦根據(jù)申報(bào)材料進(jìn)行審核，對(duì)符合規(guī)定條件的，辦理《特殊疾病門診手冊(cè)》，享受特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。

5、特殊疾病的治療。享受特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)幕颊撸仨氃谥付ǖ亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

6、補(bǔ)償程序。（1）參合患者辦理門診特殊疾病補(bǔ)償時(shí)，應(yīng)提供合作醫(yī)療證、身份證明、《新農(nóng)合特殊疾病門診手冊(cè)》以及門診收費(fèi)票據(jù)、復(fù)式處方或藥品清單、門診病歷等相關(guān)材料。（2）特殊疾病門診補(bǔ)償費(fèi)用結(jié)算和程序與住院費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算方式相同。縣外就醫(yī)的特殊疾病門診費(fèi)用在戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷。

（四）門診費(fèi)用補(bǔ)償范圍。

門診補(bǔ)償用藥和診療項(xiàng)目必須遵循《藥品目錄》和《診療項(xiàng)目》，目錄外藥品費(fèi)、未納入《診療項(xiàng)目》范圍的診療費(fèi)用以及在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用不予補(bǔ)

償。

六、中醫(yī)藥報(bào)銷優(yōu)惠政策

（一）在市內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的中醫(yī)藥費(fèi)用（包括中成藥、中藥飲片、中醫(yī)診療項(xiàng)目，不含注射劑）新農(nóng)合100%報(bào)銷。

（二）在鄉(xiāng)村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用中醫(yī)藥適宜技術(shù)、地產(chǎn)中藥材及其驗(yàn)方處方治療常見病多發(fā)病發(fā)生的門診費(fèi)用，在新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金中100%報(bào)銷。

（三）參合農(nóng)民使用全省統(tǒng)一調(diào)劑使用的院內(nèi)中藥制劑治療疾病所發(fā)生的費(fèi)用，新農(nóng)合100%報(bào)銷。

七、有關(guān)說明

（一）本方案由縣衛(wèi)生主管部門負(fù)責(zé)解釋。

（二）本方案從二Ｏ一二年四月一日起實(shí)施。

主題詞：衛(wèi)生工作

新型農(nóng)村合作醫(yī)療

補(bǔ)償方案

通知 抄送：縣委辦公室，縣人大常委會(huì)辦公室，縣政協(xié)辦公室 通渭縣人民政府辦公室 2012年3月28日印發(fā)

第四篇：梁山縣2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷補(bǔ)償實(shí)施方案

梁山縣2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷

補(bǔ)償實(shí)施方案

為進(jìn)一步完善我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療程序，根據(jù)省衛(wèi)生廳、省民政廳、省財(cái)政廳、省農(nóng)業(yè)廳《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（魯衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2009〕5號(hào)）和市衛(wèi)生局、市民政局、市財(cái)政局、市農(nóng)業(yè)局《關(guān)于統(tǒng)一2010年全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷補(bǔ)償方案的通知》（濟(jì)衛(wèi)基婦發(fā)［2009］35號(hào)）要求，結(jié)合我縣實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

一、籌資標(biāo)準(zhǔn)

2010年，新農(nóng)合籌資水平提高到每人每年120元，其中，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)每人每年20元，中央和省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助每人每年45元，市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助每人每年24元，縣級(jí)財(cái)政每人每年31元，縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金要按要求及時(shí)劃入新農(nóng)合專戶。

二、補(bǔ)償模式

2010年全縣繼續(xù)實(shí)行住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌模式。門診統(tǒng)籌基金（含健康體檢費(fèi)用等）占當(dāng)年基金籌集總額的比例為30%，住院統(tǒng)籌基金和當(dāng)年提取風(fēng)險(xiǎn)基金占當(dāng)年基金籌集總額的比例為70%，其中風(fēng)險(xiǎn)基金的提取按照省財(cái)政廳、省衛(wèi)生廳魯財(cái)社〔2008〕18號(hào)文件規(guī)定執(zhí)行。

三、住院補(bǔ)償

1．住院起付線

起付線設(shè)4個(gè)等級(jí)，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為100元，二級(jí)及三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元，市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為600元。住院補(bǔ)償起付線在補(bǔ)償范圍內(nèi)費(fèi)用扣減，并不予以補(bǔ)償。參合農(nóng)民在同一醫(yī)院住院，一年內(nèi)只扣除一次起付線。

2．住院補(bǔ)償比例

縣內(nèi)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷補(bǔ)償比例為65%，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷補(bǔ)償比例為55%，市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療報(bào)銷補(bǔ)償比例為40%，省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷補(bǔ)償比例為30%。濟(jì)寧市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷補(bǔ)償比例為30%。在計(jì)算參合農(nóng)民的實(shí)際補(bǔ)償金額時(shí)，應(yīng)從可報(bào)費(fèi)用中減去起付線金額后，再按規(guī)定的補(bǔ)償比例補(bǔ)償。在縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療并且醫(yī)藥費(fèi)用（可報(bào)銷費(fèi)用）超過起付線的病例，應(yīng)實(shí)行保底補(bǔ)償，補(bǔ)償比例不低于25%。

3．統(tǒng)一使用省衛(wèi)生廳《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥物目錄（2009版）》。目錄內(nèi)費(fèi)用占總費(fèi)用的比例在村和一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別不低于95%、90%、85%和80%。提高國家基本藥物補(bǔ)償比例，國家基本藥物目錄內(nèi)藥品補(bǔ)償比例提高10%（待正式實(shí)施后執(zhí)行）。適當(dāng)提高中醫(yī)藥服務(wù)補(bǔ)償比例，凡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間產(chǎn)生的中醫(yī)藥（不含中成藥）費(fèi)用補(bǔ)償比例提高10%，住院患者的針灸等中醫(yī)適宜技術(shù)治療費(fèi)用補(bǔ)償比例為90%。

4．符合計(jì)劃生育政策安排的參合孕產(chǎn)婦，住院順產(chǎn)分娩實(shí)行定額補(bǔ)償200元，在縣級(jí)、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)的仍按濟(jì)寧市衛(wèi)生局規(guī)定的“四統(tǒng)、四

定”管理的辦法要求執(zhí)行。在省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院做剖宮產(chǎn)及并發(fā)臨床病理情況的按住院報(bào)銷比例補(bǔ)償。符合計(jì)劃生育政策安排生育的新生兒，在新農(nóng)合上一個(gè)繳費(fèi)期至下一個(gè)繳費(fèi)期之間新生兒期（出生之日起28日內(nèi)）患病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，其母親參合的，可按其母親參合資格辦理補(bǔ)償手續(xù)。

5．對(duì)于參合農(nóng)民同時(shí)參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或符合其他政策規(guī)定費(fèi)用優(yōu)惠的，應(yīng)先執(zhí)行商業(yè)保險(xiǎn)賠付或優(yōu)惠政策，再憑住院費(fèi)用專用票據(jù)、醫(yī)院費(fèi)用清單等報(bào)銷材料的復(fù)印件和保險(xiǎn)公司結(jié)報(bào)單據(jù)等材料到縣新農(nóng)合辦公室辦理報(bào)銷補(bǔ)償手續(xù)，對(duì)參合農(nóng)民醫(yī)療總費(fèi)用按新農(nóng)合補(bǔ)償規(guī)定給予補(bǔ)償。

6、住院補(bǔ)償封頂線：住院補(bǔ)償封頂線為5萬元，住院補(bǔ)償封頂線以當(dāng)年內(nèi)實(shí)際獲得補(bǔ)償金額累計(jì)計(jì)算。

7、限價(jià)病種及定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：

對(duì)急性單純性肺炎、急性腎盂腎炎、腹股溝疝手術(shù)（不含修補(bǔ)疝片）、甲狀腺瘤摘除術(shù)、急性心肌梗塞（無并發(fā)癥、不放支架、普通治療）、急性單純性闌尾炎（手術(shù)）、前列腺增生癥（非汽化電切手術(shù)）、子宮肌瘤（手術(shù)）、小兒支氣管肺炎、單純性大隱靜脈曲張（手術(shù)）、卵巢腫瘤切除術(shù)、老年性白內(nèi)障（后房、單側(cè)、國產(chǎn)晶體）、扁桃體摘除術(shù)（局麻）、剖宮產(chǎn)、子宮全切、食管癌切除、肺癌（手術(shù)）、胃癌（手術(shù)）、賁門癌（手術(shù)）、膽囊切除術(shù)、單純性肛瘺（手術(shù)）、腰椎間盤切除術(shù)、房間隔缺損、室間隔缺損、肺動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等26種疾病實(shí)行限價(jià)及定額補(bǔ)助（見附件）。參合農(nóng)民因患上述26種限價(jià)和定額補(bǔ)助的病種到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)不允許超過限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和擅自改變病種類型管理標(biāo)準(zhǔn)；否則，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，并追究定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任和經(jīng)濟(jì)處罰。對(duì)參合農(nóng)民不再按照原報(bào)銷補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償，而是實(shí)行定額補(bǔ)助政策。參合農(nóng)民實(shí)際住院費(fèi)用低于限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)90%時(shí)，按原住院比例進(jìn)行補(bǔ)償。

8、參合農(nóng)民工在務(wù)工地及參合農(nóng)民外出（上學(xué)、探親、經(jīng)商等）突發(fā)危、急、重疾病可先就診，一周內(nèi)或出院前通過電話告知縣新農(nóng)合辦進(jìn)行備案（電話號(hào)碼：0537-7363979），否則，不予補(bǔ)償。住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，憑有關(guān)證明（村居委會(huì)證明、打工單位證明、急診證明、病歷復(fù)印件、收費(fèi)清單、發(fā)票、當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院證明等）按照市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例予以補(bǔ)償。

四、非住院補(bǔ)償

（一）門診補(bǔ)償

門診統(tǒng)籌一般在新農(nóng)合一級(jí)和村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償（沒有納入鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化的村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得作為新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），不設(shè)起付線，門診費(fèi)用按20%的比例給予補(bǔ)償，每人每年門診報(bào)銷補(bǔ)償費(fèi)用限額為30元，以年內(nèi)實(shí)際獲得補(bǔ)償金額累計(jì)計(jì)算。

（二）慢性病及特殊疾病補(bǔ)償

應(yīng)包括以下病種：高血壓（Ⅱ期）、心臟病并發(fā)心功能不全、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性活動(dòng)性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑹Т鷥斊诟斡不嬍晨刂茻o效糖尿病、慢性腎炎、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、椎間盤突出、慢性盆腔炎及附件炎、結(jié)核病、精神分裂癥。

慢性病由縣新農(nóng)合管理辦公室組織專家鑒定或先期病歷核查認(rèn)定。慢性病患者自

愿選擇一家縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療慢性病，并在其選擇的縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償，起付線為200元，起付線以下費(fèi)用按照門診補(bǔ)償比例予以補(bǔ)償，起付線以上補(bǔ)償比例為40%（名義補(bǔ)償比），全年累計(jì)封頂線（補(bǔ)償所得）為1000元。資金從門診統(tǒng)籌基金中支出。

惡性腫瘤放化療、再生障礙性貧血、血友病、器官移植抗排治療等特殊病種的大額門診治療費(fèi)用比照同級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償執(zhí)行。特殊病種患者自愿選擇一家縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，并在其選擇的縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償，起付線為400元，起付線以下費(fèi)用按照門診補(bǔ)償比例予以補(bǔ)償，起付線以上費(fèi)用比照同級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償執(zhí)行。全年累計(jì)封頂線（補(bǔ)償所得）為5000元。慢性腎功能不全透析治療、白血病大額門診治療費(fèi)用比照同級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償執(zhí)行，起付線為400元，全年累計(jì)封頂線（補(bǔ)償所得）為5萬元。以上資金從住院統(tǒng)籌基金中支出。經(jīng)縣新農(nóng)合辦公室審批后，半年結(jié)報(bào)一次。

五、新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償?shù)捻?xiàng)目

（一）服務(wù)項(xiàng)目類

1、掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷和費(fèi)用清單工本費(fèi)。

2、急救車費(fèi)、醫(yī)務(wù)人員出診費(fèi)和差旅費(fèi)、點(diǎn)名和預(yù)約（檢查、治療、手術(shù)）費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)服務(wù)費(fèi)、請(qǐng)專家診療費(fèi)等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。

3、就醫(yī)產(chǎn)生的交通費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)、伙食費(fèi)、損害公物賠償費(fèi)、押瓶費(fèi)、電爐費(fèi)、電話費(fèi)、電冰箱費(fèi)、陪床費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、病房消毒費(fèi)、醫(yī)療垃圾處理費(fèi)、手術(shù)病人的安全保險(xiǎn)費(fèi)用、超出標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)以上的費(fèi)用（標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)是指3人及以上病房床位費(fèi)用）、煎藥費(fèi)、中藥材加工費(fèi)、尸體存放費(fèi)等。

（二）非疾病治療項(xiàng)目類

1、各類美容、健美項(xiàng)目及一些非功能性整容、矯形手術(shù)等，如重瞼術(shù)，斜視矯正術(shù)，矯正口吃，治療雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發(fā)，美容，潔齒，鑲牙，牙列正畸術(shù)，色斑牙治療等。、各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。

3、各種健康體檢，包括婚前檢查、游泳體檢、出院體檢。

4、各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目，如：各種疫苗、預(yù)防接種、疾病普查、跟蹤隨訪等。

5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定，如心理咨詢、健康咨詢、疾病預(yù)測(cè)等。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等檢查治療項(xiàng)目。

2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。

3、各種自用的保健、檢查和治療器械，如：按摩器、輪椅、拐杖、各種家用檢測(cè)治療器、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、腎托、宮托、疝氣帶、護(hù)膝帶、提睪帶、健腦器、藥枕、藥墊、熱敷袋、神功元?dú)獯取?/p>

4、價(jià)格主管部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

（四）治療項(xiàng)目類

1、各類器官、組織移植的器官或組織源（燒傷病人皮膚移植除外）及獲取器官源、組織源的相關(guān)手術(shù)（自身組織移植、自愿免費(fèi)捐獻(xiàn)器官、組織的除外）等。

2、除腎臟、肝臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨填充物、造血干

細(xì)胞移植外的其他器官或組織移植。

3、近視眼（散光）矯正術(shù)。

4、氣功療法、音樂療法（精神病人除外）、催眠療法、氧吧療法、體位療法、磁療或水療法（腦癱患兒除外）、心理治療法與暗示療法（精神病人除外）、食療法、營養(yǎng)療法等輔助治療項(xiàng)目。

5、輸血或血液制品費(fèi)用（含成分輸血）。

（五）其他

1、各種先天不育（孕）癥、試管嬰兒、人工授精費(fèi)用、性功能障礙的診療項(xiàng)目，如：男性不育、女性不孕治療、性病檢查治療等。

2、流產(chǎn)、引產(chǎn)所發(fā)生的費(fèi)用。

3、各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

4、出國、出境期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用。

5、因違法、犯罪、故意自傷、打架斗毆、工傷、受雇傭致傷、交通事故、醫(yī)療事故所發(fā)生應(yīng)由第三者承擔(dān)責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用。

6、因自殺、自殘、吸毒、服毒、酗酒及戒毒、戒煙治療等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

7、發(fā)票遺失或損毀（被盜、失火燒毀等非主觀過失造成，且能夠出具有關(guān)部門證明的除外）、自制、復(fù)印（因商業(yè)保險(xiǎn)等其他優(yōu)惠政策賠付復(fù)印的除外）后的醫(yī)療憑證費(fèi)用。

8、醫(yī)療項(xiàng)目的書寫不清楚及其他類費(fèi)用，如：毛巾、臉盆、一次性床單、病員服、便盆等一次性生活物品費(fèi)用等。

9.有專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持的各種疾病防治項(xiàng)目，如結(jié)核病防治、艾滋病防治、血吸蟲防治、地方病防治等；國家免費(fèi)治療的疾病項(xiàng)目、減免費(fèi)用的治療項(xiàng)目減免費(fèi)用部分。

10、住院期間各類商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)。

11.不屬于《山東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。

六、新農(nóng)合基金補(bǔ)償部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目

（一）服務(wù)項(xiàng)目類

母嬰同室床位費(fèi)、監(jiān)護(hù)病房費(fèi)、層流病房床位費(fèi)，個(gè)人先自付20%，其余費(fèi)用納入新農(nóng)合基金補(bǔ)償范圍。

（二）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1、應(yīng)用X—射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（ECT）、心臟及血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、超聲胃鏡、直線加速器、肺功能檢測(cè)儀、乳腺動(dòng)力治療儀、過敏原檢測(cè)儀等醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療費(fèi)用，個(gè)人先自付20%，其余費(fèi)用納入新農(nóng)合基金補(bǔ)償范圍。

2、心臟起搏器、人工晶體、人工關(guān)節(jié)、人工喉、人工股骨頭、小兒人工耳蝸、小兒先心病手術(shù)體內(nèi)置放材料、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料，國產(chǎn)的個(gè)人先自付30%，進(jìn)口的個(gè)人先自付60%，其余費(fèi)用納入新農(nóng)合基金補(bǔ)償范圍。

（三）治療項(xiàng)目類

補(bǔ)償部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，先由參合農(nóng)民個(gè)人負(fù)擔(dān)30%的費(fèi)用，其余70%的費(fèi)用再納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。

1、體外震波碎石、高壓氧治療、射頻治療、介入治療等項(xiàng)目。

2、立體定向放射治療裝置（γ—刀、X—刀、光子刀）。

3、肝臟、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植、心臟搭橋術(shù)與心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)。

4、心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法、快中子治療、導(dǎo)管造影療法項(xiàng)目。

七、補(bǔ)償程序和手續(xù)

（一）參合農(nóng)民持《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》到縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或縣外聯(lián)網(wǎng)的市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定直接予以補(bǔ)償，補(bǔ)償金額先由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，其補(bǔ)償手續(xù)由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立的補(bǔ)償窗口辦理。村級(jí)和一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所墊付的補(bǔ)償資金，先由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合辦審核后報(bào)縣新農(nóng)合辦審核并結(jié)算。其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所墊付的補(bǔ)償資金，由縣新農(nóng)合辦公室審核并結(jié)算。在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或縣外聯(lián)網(wǎng)的市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，出院后持《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、戶口簿或身份證、出院小結(jié)、出院結(jié)算證明、收費(fèi)票據(jù)和費(fèi)用清單到該院新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室，按規(guī)定比例予以補(bǔ)償。在縣外其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省外二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，出院后可持《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、出院小結(jié)、戶口簿或身份證、出院結(jié)算證明、收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用結(jié)算清單和縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室批準(zhǔn)的轉(zhuǎn)院證明等材料到戶口所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室，按規(guī)定比例予以補(bǔ)償。

（二）參合人員在外地務(wù)工、經(jīng)商、探親、上學(xué)期間，因患病可在當(dāng)?shù)囟?jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近住院治療，出院后憑村及村以上有效打工證明或?qū)W校證明、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、出院小結(jié)、出院結(jié)算證明、收費(fèi)票據(jù)和費(fèi)用清單經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室審核后，報(bào)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室審批，辦理補(bǔ)償手續(xù)。

（三）繼續(xù)實(shí)行 “市內(nèi)一證通”制度，市衛(wèi)生局公布的市、縣（市、區(qū)）及鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在本市內(nèi)互相承認(rèn)，凡參合農(nóng)民到濟(jì)寧市各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，不再辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。參合農(nóng)民在互認(rèn)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，享受參合農(nóng)民所在地規(guī)定的同級(jí)別新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷補(bǔ)償比例。

對(duì)于未經(jīng)轉(zhuǎn)診備案，在省內(nèi)市外新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的可按規(guī)定補(bǔ)償比例的60%予以補(bǔ)償；未經(jīng)轉(zhuǎn)診備案省外就醫(yī)和省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（參合農(nóng)民工在務(wù)工地就醫(yī)和急診除外）的不予補(bǔ)償。

對(duì)于因病情需要確需轉(zhuǎn)往市外二級(jí)及以上新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，須經(jīng)縣級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，并經(jīng)縣新農(nóng)合辦公室審批后方可轉(zhuǎn)診，否則不予補(bǔ)償。符合補(bǔ)償范圍的意外傷害的醫(yī)藥費(fèi)用，患者年齡在15周歲（包括15周歲）以下，65周歲（包括65周歲）以上的按同級(jí)醫(yī)院正常疾病補(bǔ)償比例補(bǔ)償，年齡在15-65周歲之間的按同級(jí)醫(yī)院正常疾病補(bǔ)償比例的50%補(bǔ)償。

八、明確參合范圍

要按照省政府辦公廳《關(guān)于全面推開新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的通知》（魯政辦發(fā)〔2007〕1號(hào)）的規(guī)定，明確界定新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，避免重復(fù)參合（保）。嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合以戶為單位參加的原則，參合人員應(yīng)是登記為梁山縣農(nóng)業(yè)戶籍的居民，可以根據(jù)其家庭享受的計(jì)劃生育政策、退伍兵安置政策和城市低保政策來界定其是否屬農(nóng)村居民。農(nóng)村戶籍的中小學(xué)生和學(xué)齡前兒童應(yīng)隨家長一起參加新農(nóng)合。對(duì)于既參加新農(nóng)合，又參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)

療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，不得重復(fù)享受補(bǔ)償。

九、加強(qiáng)監(jiān)督管理，保證規(guī)范運(yùn)行

嚴(yán)格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄、診療項(xiàng)目目錄和抗生素使用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，合理檢查、合理治療，梯度用藥，合理配伍，不得濫用藥物、開大處方。對(duì)參合病人出院帶藥應(yīng)當(dāng)執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量，門診給藥控制在3天用量。實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)制度，上級(jí)醫(yī)院已經(jīng)檢查并出具檢查結(jié)果報(bào)告的，下級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)予以認(rèn)可，同級(jí)醫(yī)院出具的檢查結(jié)果報(bào)告應(yīng)當(dāng)予以互認(rèn)，避免重復(fù)檢查。實(shí)行目錄外用藥和診療告知制度，目錄外醫(yī)藥費(fèi)用占總醫(yī)藥費(fèi)用的比例在村和一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別不高于5%、10%、15%和20%。實(shí)行住院平均醫(yī)藥費(fèi)用通報(bào)和警示告誡制度，以適當(dāng)?shù)姆绞蕉ㄆ诠拘罗r(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用情況。各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定具體措施，加強(qiáng)對(duì)就診費(fèi)用的審核管理，杜絕新農(nóng)合基金違規(guī)支出，違反新農(nóng)合管理規(guī)定的，取消新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格并按有關(guān)規(guī)定對(duì)相關(guān)責(zé)任人嚴(yán)肅處理。

十、有關(guān)要求說明

1、本方案自2010年1月1日起執(zhí)行。

2、未盡事項(xiàng)應(yīng)按照省衛(wèi)生廳、省民政廳、省財(cái)政廳、省農(nóng)業(yè)廳《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（魯衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2009〕5號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目（試行）的通知》（魯衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)［2009］10號(hào)）和市衛(wèi)生局、市民政局、市財(cái)政局、市農(nóng)業(yè)局《關(guān)于統(tǒng)一2010年全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷補(bǔ)償方案的通知》（濟(jì)衛(wèi)基婦發(fā)［2009］35號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。

3。門診及慢性病不得使用《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥物目錄》之外的藥品。

4、在全市繼續(xù)實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療 “四統(tǒng)、四定”和“四個(gè)一”管理辦法。

5、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理。門診、住院費(fèi)用必須賬、款相符，賬、憑相符。嚴(yán)禁使用自制手寫票據(jù)。認(rèn)真核對(duì)病人報(bào)銷發(fā)票與醫(yī)院記賬憑證相符情況，如報(bào)銷憑證與記賬憑證不符，一律按套取新農(nóng)合資金處理。進(jìn)一步規(guī)范結(jié)算程序，患者本人結(jié)算單，需留存病人電話號(hào)碼，領(lǐng)款人本人簽字，并注明與病人關(guān)系、家庭住址或工作單位。

6、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理。定期組織專業(yè)人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行檢查，結(jié)果與報(bào)銷費(fèi)用撥付掛鉤。根據(jù)得分情況，實(shí)行等級(jí)管理。對(duì)問題比較突出的，亮黃牌，直至取消定點(diǎn)醫(yī)院資格。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范住院登記、落實(shí)參合病人入院登記制度，48小時(shí)內(nèi)凡未進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)登記者，一律不予報(bào)銷結(jié)算。嚴(yán)格病歷書寫和管理制度，病歷書寫不合格的不予報(bào)銷。出、入院病人分別進(jìn)行登記，核實(shí)身份，保存資料，以備檢查。

7、屬于無責(zé)任方的意外傷害病人，由就診醫(yī)院按有關(guān)規(guī)定審核把關(guān)。確屬報(bào)銷范圍的，直接在醫(yī)院農(nóng)合辦報(bào)銷，然后由醫(yī)院農(nóng)合辦持相關(guān)手續(xù)及原始住院病歷到縣農(nóng)合辦審核。因把關(guān)不嚴(yán)，將不屬于報(bào)銷范圍報(bào)銷的或48小時(shí)沒有網(wǎng)絡(luò)登記的，由醫(yī)院承擔(dān)報(bào)銷費(fèi)用。

第五篇：青海省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償辦法

青海省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償辦法(2011版)

第一章

總

則

第一條

為進(jìn)一步鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)制度，不斷完善補(bǔ)償政策措施，提高保障水平，根據(jù)省委、省政府《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》(青發(fā)[2011]9號(hào))和省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、民政廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步提高全省新農(nóng)合保障水平工作方案的通知》(青衛(wèi)農(nóng)[2011)11號(hào))，制定本辦法。

第二章

籌資標(biāo)準(zhǔn)及基金劃分

第二條

新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)為：中央財(cái)政補(bǔ)助資金每年每人124元，地方財(cái)政補(bǔ)助資金每年每人136元，農(nóng)牧民個(gè)人繳納每年每人40元，年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為300元。

地方財(cái)政補(bǔ)助資金按照省級(jí)120元、州

(地、市)級(jí)不低于8元、縣(區(qū)、市)級(jí)不低于8元的標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)承擔(dān)。

第三條

新農(nóng)合基金按保障功能和用途，分為住院統(tǒng)籌基金、門診基金、大病補(bǔ)充醫(yī)療保障基金和風(fēng)險(xiǎn)基金四部分，并分項(xiàng)列賬，按照各自比例和用途使用。當(dāng)年結(jié)余基金轉(zhuǎn)入下相應(yīng)分項(xiàng)基金。

(一)住院統(tǒng)籌基金。人均225元，用于住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。

(二)門診基金。人均55元，其中家庭賬戶人均40元，用于門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償，也可用于健康檢查費(fèi)用或支付住院醫(yī)藥費(fèi)用個(gè)人自付部分。門診統(tǒng)籌人均15元，用于22種特定慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。

(三)大病補(bǔ)充醫(yī)療保障基金。人均15元，用于住院醫(yī)藥費(fèi)用首次常規(guī)補(bǔ)償后，個(gè)人自付費(fèi)用仍在3000元以上大額醫(yī)藥費(fèi)用的再次補(bǔ)助。

(四)風(fēng)險(xiǎn)基金。人均5元，用于彌補(bǔ)住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金、大病補(bǔ)充醫(yī)療保障基金的透支，也可經(jīng)過一定的審批程序后，用于特定的大范圍自然災(zāi)害導(dǎo)致的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。風(fēng)險(xiǎn)基金達(dá)到統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年籌資總額的10％后不再提取，人均5元的風(fēng)險(xiǎn)基金納入住院統(tǒng)籌基金。

第三章

補(bǔ)償范圍及方式

第四條

符合青海省新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄和青海省新農(nóng)合診療項(xiàng)目目錄的門診、住院醫(yī)藥費(fèi)用納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。

下列醫(yī)療費(fèi)用不納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍：

(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

(四)境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由新農(nóng)合基金先行支付。新農(nóng)合基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第五條

慢性氣管炎、慢性肺源性心臟病、慢性風(fēng)濕性心臟病、冠心病、慢性乙型肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、高血壓病、糖尿病、慢性宮頸炎、耐藥性結(jié)核病、慢性胃炎、消化性潰瘍、盆腔炎、慢性腎炎、慢性胰腺炎、中風(fēng)后遺癥、慢性膽囊炎、痛風(fēng)、癲癇、重性精神疾病和終末期腎病透析等22種特定慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用，納入門診統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍。

特定慢性病門診費(fèi)用補(bǔ)償先從家庭賬戶基金余額中支出，剩余費(fèi)用從門診統(tǒng)籌基金中支付。

第六條

農(nóng)牧區(qū)各類意外傷害，如山體滑坡、火災(zāi)、雪災(zāi)、水災(zāi)等不可抗拒的自然災(zāi)害當(dāng)中受傷人員的醫(yī)藥費(fèi)用納入補(bǔ)償范圍，如另有補(bǔ)償規(guī)定的按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。有責(zé)任方的意外傷害醫(yī)藥費(fèi)用由責(zé)任方承擔(dān)，不納入補(bǔ)償范圍。第七條

農(nóng)牧民參加新農(nóng)合后居住地發(fā)生變化的，醫(yī)藥費(fèi)用在參合地補(bǔ)償。參合農(nóng)牧民轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的，享受當(dāng)年新農(nóng)合待遇直到保障期滿。

在治療期間補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生調(diào)整的，門診費(fèi)用的補(bǔ)償按照發(fā)生費(fèi)用時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，住院費(fèi)用的補(bǔ)償按照出院時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

救助對(duì)象等享受特殊補(bǔ)償?shù)膮⒑限r(nóng)牧民；按照發(fā)生費(fèi)用時(shí)的身份屬性執(zhí)行相應(yīng)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。第八條

住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償計(jì)算方法。每例住院病人醫(yī)藥總費(fèi)用中首先剔除自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療項(xiàng)目費(fèi)用，再減去起付費(fèi)用為補(bǔ)償基數(shù)，補(bǔ)償基數(shù)再乘以相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例，即為新農(nóng)合補(bǔ)償額。

非救助對(duì)象，經(jīng)補(bǔ)償后個(gè)人自付醫(yī)藥費(fèi)用(不含住院起付費(fèi)用和自費(fèi)費(fèi)用)達(dá)到大病補(bǔ)充醫(yī)療保障補(bǔ)助條件的，按大病補(bǔ)充醫(yī)療保障補(bǔ)助的規(guī)定再次給予補(bǔ)助，即為新農(nóng)合補(bǔ)償額。

救助對(duì)象，經(jīng)新農(nóng)合補(bǔ)償后的剩余醫(yī)藥費(fèi)用(含住院起付費(fèi)用，不含自費(fèi)費(fèi)用)，按民政醫(yī)療救助的相關(guān)政策規(guī)定直接進(jìn)行救助，不再進(jìn)行新農(nóng)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保障補(bǔ)助。

第四章

門診費(fèi)用補(bǔ)償

第九條

家庭賬戶內(nèi)支付普通門診醫(yī)藥費(fèi)用，不設(shè)起付線及補(bǔ)償比例，按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，補(bǔ)償封頂線為家庭賬戶余額。

第十條

特定慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行分段按比例累加補(bǔ)償，不設(shè)起付線，年終一次性結(jié)算。補(bǔ)償比例為：1000元以內(nèi)部分補(bǔ)償60％，1001元以上部分補(bǔ)償40％。每人每年最高支付限額1000元，終末期腎病透析每人每年最高支付限額3000元。

參合農(nóng)牧民特定慢性病對(duì)象的確定，由本人提出申請(qǐng)(附以往縣或縣以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明)，報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審，符合特定慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)的，提交縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，符合特定慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)的，發(fā)放相應(yīng)證件，納入特定慢性病對(duì)象范圍。申請(qǐng)書和證件格式及相應(yīng)程序由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定。

第五章

住院費(fèi)用補(bǔ)償

第十一條

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，每次醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償起付線標(biāo)準(zhǔn)分別為省級(jí)500元，州

(地、市)級(jí)350元，縣(市、區(qū))級(jí)100元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)(社區(qū)服務(wù)中心)50元。產(chǎn)婦住院分娩不設(shè)起付線。

第十二條

低保對(duì)象、五保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、六十年代精簡(jiǎn)退職人員(以．下統(tǒng)稱救助對(duì)象)住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償時(shí)，個(gè)人承擔(dān)的起付費(fèi)用，由醫(yī)療救助基金救助。

第十三條

住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行分級(jí)按比例補(bǔ)償。補(bǔ)償比例為鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90％、縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80％、州級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70％、省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60％。

第十四條

產(chǎn)婦住院分娩費(fèi)用由重大公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)資金每例補(bǔ)助500元。正常產(chǎn)住院分娩實(shí)行單病種限額。付費(fèi)，在鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩限額500元，由專項(xiàng)資金補(bǔ)助500元，產(chǎn)婦不承擔(dān)任何費(fèi)用；在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩限額900元，首先由專項(xiàng)資金補(bǔ)助500元，剩余部分由產(chǎn)婦個(gè)人承擔(dān)；超過縣、鄉(xiāng)限額標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)藥費(fèi)用由相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。高危孕產(chǎn)婦在中心衛(wèi)生院或縣及縣以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩，首先由專項(xiàng)資金補(bǔ)助500元，剩余部分再按照普通疾病住院醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償規(guī)定報(bào)銷。

第十五條

住院醫(yī)藥費(fèi)用經(jīng)核算應(yīng)得補(bǔ)償額低于住院醫(yī)藥費(fèi)用25％的，按25％給予保底補(bǔ)償。住院醫(yī)藥費(fèi)用保底補(bǔ)償額不得超過最高支付限額。住院醫(yī)藥費(fèi)用保底補(bǔ)償額與核算應(yīng)得補(bǔ)償額之間的差額由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第十六條

救助對(duì)象經(jīng)過新農(nóng)合首次常規(guī)補(bǔ)償后，按照醫(yī)療救助的規(guī)定進(jìn)行救助。兩項(xiàng)補(bǔ)償?shù)暮嫌?jì)補(bǔ)償額不得超過發(fā)生住院醫(yī)藥總費(fèi)用總額。

第十七條

參合農(nóng)牧民在外地務(wù)工地住院的，回本地區(qū)后按照同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償。

第十八條

救助對(duì)象以及非救助對(duì)象的重度殘疾人(即殘疾等級(jí)為一級(jí)、二級(jí)的視力殘疾、聽力殘疾、言語殘疾、肢體殘疾、智力殘疾和精神殘疾人，下同)，住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

第十九條

住院醫(yī)藥費(fèi)用中，國家基本藥物和青海省增補(bǔ)藥物補(bǔ)償比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。中藏醫(yī)藥診療項(xiàng)目及藥品的補(bǔ)償比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

所使用的藥品既是國家基本藥物又是中藏藥的，補(bǔ)償比例合計(jì)提高5個(gè)百分點(diǎn)。

救助對(duì)象及非救助對(duì)象的重度殘疾人使用的國家基本藥物和青海省增補(bǔ)藥物、中藏醫(yī)藥費(fèi)用部分，補(bǔ)償比例再提高5個(gè)百分點(diǎn)。

第二十條

兒童先心病和白血病救治實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治和住院醫(yī)藥費(fèi)用限額付費(fèi)，救治醫(yī)藥費(fèi)用新農(nóng)合補(bǔ)償70％，并由醫(yī)療救助基金給予救助，不再進(jìn)行大病補(bǔ)充醫(yī)療保障補(bǔ)助。具體實(shí)施方案由省衛(wèi)生廳會(huì)同省人力資源和社會(huì)保障廳、省民政廳另行制定。

第二十一條

重度精神病，乳腺癌、宮頸癌以及其他惡性腫瘤的手術(shù)、放療、化療，終末期腎病的器官移植、透析三類重大疾病在縣及縣以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償比例提高10個(gè)百分點(diǎn)，不再進(jìn)行大病補(bǔ)充醫(yī)療保障補(bǔ)助。按本辦法第八條規(guī)定經(jīng)新農(nóng)合報(bào)銷后，由醫(yī)療救助基金給予救助。具體實(shí)施方案由省衛(wèi)生廳會(huì)同省人力資源和社會(huì)保障廳、省民政廳另行制訂。

屬三類重大疾病的，不再重復(fù)享受救助對(duì)象及非救助對(duì)象重度殘疾人、國家基本藥物、中藏醫(yī)藥提高補(bǔ)償比例的待遇。

第二十二條

住院醫(yī)藥費(fèi)用年最高支付限額5.5萬元，救助對(duì)象住院醫(yī)藥費(fèi)用年最高支付限額6萬元，兒童白血病住院醫(yī)藥費(fèi)用最高支付限額10.5萬元，三類重大疾病住院醫(yī)藥費(fèi)用年最高支付限額6.5萬元。

第六章

大病補(bǔ)充醫(yī)療保障補(bǔ)助

第二十三條

住院醫(yī)藥費(fèi)用按本辦法第八條前款規(guī)定補(bǔ)償后，個(gè)人自付醫(yī)藥費(fèi)用仍在3000元(含3000元)以上的，同步再次給予大病補(bǔ)充醫(yī)療保障補(bǔ)助。其補(bǔ)助費(fèi)用納入最高支付限額范圍。

救助對(duì)象按本辦法第八條規(guī)定執(zhí)行，兒童先心病和白血病按本辦法第二十條規(guī)定執(zhí)行，三類重大疾病按本辦法第二十一條規(guī)定執(zhí)行。

第二十四條

大病補(bǔ)充醫(yī)療保障補(bǔ)助實(shí)行分段按比例累加補(bǔ)償，3000—10000元部分補(bǔ)助40％，10001—20000元部分補(bǔ)助30％，20001元以上部分補(bǔ)助20％。每人每年最高支付限額為8000元。

第七章

醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償與結(jié)算

第二十五條

參合農(nóng)牧民在省內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行墊付即時(shí)結(jié)報(bào)。

參合農(nóng)牧民經(jīng)批準(zhǔn)在省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就治的，出院后持出院證、費(fèi)用清單和發(fā)票、身份證、合作醫(yī)療證等相關(guān)資料，到參合地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。費(fèi)用補(bǔ)償按照省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

交通事故、外傷等意外傷害的患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就治的，出院后持出院證、費(fèi)用清單和發(fā)票，知情告知同意書、身份證、合作醫(yī)療證復(fù)印件等相關(guān)資料，交參合地鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審，提交縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，按本辦法相關(guān)規(guī)定處理。第二十六條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的醫(yī)藥費(fèi)用，由相關(guān)統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。

各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要充分應(yīng)用新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)和醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，提高醫(yī)藥費(fèi)用的墊付、審核及結(jié)算工作效率。

第二十七條

對(duì)救助對(duì)象醫(yī)藥費(fèi)用的新農(nóng)合補(bǔ)償和醫(yī)療救助補(bǔ)償實(shí)行一站式服務(wù)，各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定墊付新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用和醫(yī)療救助費(fèi)用，并與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。民政部門與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，預(yù)付部分資金，定期結(jié)算救助補(bǔ)償費(fèi)用。

第八章

醫(yī)療服務(wù)管理

第二十八條

參合農(nóng)牧民就醫(yī)必須到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。門診就醫(yī)，一般限定在鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。住院就醫(yī)，在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自主選擇。到統(tǒng)籌地區(qū)以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就治，必須憑縣或州級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)院證明，到縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。需到省外住院就治，必須憑省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)院證明，到縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

急診患者可先入院就治，并在出院前向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)說明情況，并憑就治醫(yī)院的急診證明補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院手續(xù)。

末辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，到統(tǒng)籌地區(qū)以外的省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就治的，醫(yī)藥費(fèi)用按25％的補(bǔ)償比例報(bào)銷。到省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就治的或未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到省外就治的，醫(yī)藥費(fèi)用不予報(bào)銷。

第二十九條

各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照分級(jí)管理責(zé)任，建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行新農(nóng)合政策措施的信用等級(jí)評(píng)價(jià)制度，定期督導(dǎo)、檢查和考核，嚴(yán)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。每年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督導(dǎo)、檢查和考核不少于2次，覆蓋面達(dá)到100％。

第三十條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合規(guī)定，提高服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)藥費(fèi)用限額控制制度。

(一)門診醫(yī)藥費(fèi)用。次均限額控制標(biāo)準(zhǔn)為：縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在50元以下，鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在40元以下，村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在30元以下。

(二)住院醫(yī)藥費(fèi)用。每例住院病人的自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療項(xiàng)目費(fèi)用，與患者或家屬(監(jiān)護(hù)人)簽署知情告知同意書的前提下，在住院醫(yī)藥費(fèi)用總額中的限額控制標(biāo)準(zhǔn)為：

鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在5％以內(nèi)，州、縣兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在10％以內(nèi)，省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在15％以內(nèi)。第三十一條

各級(jí)新農(nóng)合管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)分級(jí)負(fù)責(zé)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自費(fèi)藥品及自費(fèi)診療項(xiàng)目控制情況、門診單次醫(yī)藥費(fèi)用控制情況，定期進(jìn)行檢查、考核和通報(bào)。對(duì)因違規(guī)造成醫(yī)藥費(fèi)用大幅增長的，要予以警示和書面告誡，并責(zé)令限期糾正；情節(jié)或后果嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

第三十二條

在全省各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行住院?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制和付費(fèi)制度。單病種質(zhì)量控制和付費(fèi)具體標(biāo)準(zhǔn)由省衛(wèi)生廳與人力資源和社會(huì)保障廳另行規(guī)定。

第九章附

則

第三十三條

本辦法與我省新農(nóng)合原有關(guān)規(guī)定和制度不相一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

第三十四條

各統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生行政、人力資源和社會(huì)保障部門根據(jù)本辦法(2011年版)，制定本地區(qū)具體實(shí)施細(xì)則并嚴(yán)格執(zhí)行。凡補(bǔ)償規(guī)定與本辦法不一致的地區(qū)，將本地區(qū)實(shí)施細(xì)則于2011年6月25日前報(bào)省衛(wèi)生廳、人力資源和社會(huì)保障廳審核后，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府印發(fā)執(zhí)行。第三十五條

本辦法由省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)解釋。第三十六條

本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行。