第一篇：劍川縣新型農村合作醫療實施方案

劍川縣新型農村合作醫療實施方案

一、背 景

第一條 建立新型農村合作醫療制度是新時期農村衛生工作的重要內容，是實踐“三個代表”重要思想的具體體現，是全面建設小康社會、構建和諧社會的重大舉措，對于提高農民健康水平，促進農村經濟發展，維護社會穩定具有重大意義。

第二條 基本情況：全縣轄8個鄉鎮、93個社區、村民委員會，2007年總人口171728人，其中農業人口155175人、36422戶，占總人口的90.36%。國民生產總值100954萬元，財政收入14216萬元，農民人均純收入1359元。全縣衛生事業支出883.97萬元，人均醫藥費用支出80.37元。全縣醫療衛生機構129個，衛生人員670人，其中縣級醫療機構3個，衛生技術人員203人；鄉鎮衛生院8個，衛生技術人員 152人；村衛生室88 個，鄉村醫生243人。全縣病床數315張，全縣醫藥費總收入1369.40萬元，其中縣級 731.71 萬元、鄉級359.69 萬元、村級 278萬元，藥品收入占醫療總收入的56.04%。全縣上年平均住院費用1128.75元，其中縣級醫療機構平均住院費用1407.76元，鄉鎮衛生院平均住院費用772.53元，縣級醫療機構的病床使用率為32.76%，鄉鎮衛生院的病床使用率為35.3%，上年住院率4.90%。全縣總門診人次211540人次、全縣總住院人次6473人次，居住院前十位的依次是：剖宮產、冠心病、急性闌尾炎、正常分娩、子宮肌瘤、高血壓、氣管肺炎、膽囊結石、腹股溝斜疝。

二、目的與目標

第三條

建立新型農村合作醫療制度是解決我縣農民群眾看病難、看病貴，緩解農民因病致貧、因病返貧的重要舉措；通過新型農村合作醫療制度的建立，逐步使農民群眾樹立風險共擔、互助共濟意識；不斷減輕農民的醫藥費用負擔，進一步提高群眾對衛生服務的利用率，提高農民健康水平；逐步建立健全農村基本健康保障制度，促進農村經濟發展，維護社會穩定。

第四條 在全縣范圍內全面建立新型農村合作醫療制度。從2007年開始在全縣推行新型合作醫療制度，力爭到2010年使100%的農民參加合作醫療,全縣農民享有基本醫療保障。

第五條 醫療衛生機構鞏固與發展的目標，衛生服務利用和改善的目標。進一步發展完善疾病預防控制體系、醫療救治體系、衛生監督體系，切實加強醫療衛生機構的軟硬件建設，逐步建成布局合理、功能齊全、技術優良、管理科學、衛生資源得到充分利用的縣、鄉、村三級醫療衛生保健網絡，不斷滿足社會多層次、多樣化的衛生服務需求，進一步提高人民健康水平，使公眾充分享有與經濟社會發展相協調、同小康生活水平相適應，質量比較優良、費用比較低廉的基本醫療服務，切實增強衛生事業對經濟和社會發展的保障作用。

三、原 則

第六條 政府組織引導，農民自愿參加。

新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。各級政府要加強對廣大農民的宣傳教育和組織引導，通過各種有效形式，把建立新型農村合作醫療制度的目的、意義、管理辦法、參加人的權利和義務、減免補償政策以及報銷程序等宣傳到千家萬戶，不斷增強農民群眾的健康意識。參加新型農村合作醫療是農民群眾的自覺行動，任何組織和個人都不得強迫農民參加合作醫療或強制代墊農民參合費用。

第七條 體現互助共濟，大病統籌為主。

要逐步使農民樹立風險共擔，互助共濟意識。合作醫療基金按規定提取風險基金后,大部分用于大病補償。

第八條 基金安全封閉運行，以收定支、略有節余。切實加強對新型農村合作醫療基金的管理，做到封閉運行，確保資金安全。按照《云南省新型農村合作醫療基金財務管理暫行辦法》、《云南省新型農村合作醫療基金會計核算暫行辦法》、《云南省新型農村合作醫療基金風險基金管理暫行辦法》進行管理。財政部門設立基金專戶，經辦機構負責審核支付費用，對基金實行收支分離，管用分開，封閉運行。

新型農村合作醫療制度堅持以收定支、量入為出、收支平衡的原則，既保證制度持續有效運行，又使農民能夠享有最基本的醫療服務，同時為保證公平，要制定合理、適度的補償方案，以求年度資金略有積余，不至于沉淀過多，最大限度地使農民群眾得到實惠。

第九條 保障弱勢群體。

按《云南省實施農村醫療救助暫行辦法》的要求：對五保戶、持有《農村特困戶救助證》的特困戶應繳納的合作醫療基金由縣民政局根據貧困醫療救助相關實施辦法給予補助。持有《殘疾證》的農村殘疾人個人繳納的基金由縣殘聯從殘疾人勞動就業保障基金中予以補助。新農合減免、補償后仍不能承擔的醫療費用，由縣民政局根據貧困醫療救助的相關實施辦法給予適當補助。

第十條 體現便民利民。

合作醫療減免補償程序和手續在保障基金安全的前提下盡量精簡，以方便農民群眾，提高合作醫療公信度。參合人在縣域內，可以自由選擇定點醫療服務機構就診，并獲得基本的醫療服務和相應的補償。

四、管理組織

第十一條 成立由縣長任主任，縣委副書記、分管副縣長任副主任，衛生、財政、民政、農業、宣傳、審計、扶貧、人事、藥監、殘聯等部門主要負責人和參加新型農村合作醫療農民（以下簡稱參合農民）代表組成的劍川縣新型農村合作醫療管理委員會，鄉鎮成立相應的新型農村合作醫療管理委員會，各村民委員會成立新型農村合作醫療管理領導小組。新型農村合作醫療管理委員會的職責：

⒈負責組織、協調、領導、管理全縣新型農村合作醫療工作。

⒉制定和適時調整《劍川縣新型農村合作醫療實施方案》，并組織實施。⒊籌集、管理農村貧困家庭醫療救助基金。

⒋審定新型農村合作醫療年度工作計劃，并定期進行檢查督導。⒌負責新型農村合作醫療基金的籌集、使用和管理。⒍解決實施新型農村合作醫療過程中出現的問題。⒎自覺接受人大、政協、審計、紀檢部門和群眾的監督。

第十二條 縣、鄉（鎮）新型農村合作醫療管理委員會分別下設縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室（簡稱縣農合辦）和鄉（鎮）新型農村合作醫療管理委員會辦公室（簡稱鄉鎮農合辦），縣農合辦設在縣衛生局，由衛生局局長兼任縣農合辦主任，鄉鎮農合辦設在各鄉鎮衛生院，為縣農合辦駐鄉鎮的派出機構。

縣、鄉鎮農合辦的具體職責：

⒈在縣、鄉鎮新型農村合作醫療管理委員會的領導下，承擔新型農村合作醫療日常事務。

⒉貫徹實施新型農村合作醫療管理委員會決議事項。

⒊根據縣、鄉鎮新型農村合作醫療總體規劃、年度計劃及有關規定，制定具體實施方案。

⒋具體負責新型農村合作醫療基金的使用、管理，并定期公布使用情況。⒌轉診審批，審核醫療處方和醫藥費用并按規定據實進行補償。

⒍負責本轄區新型農村合作醫療工作總結、評估、信息收集、整理、分析和反饋，每月定期向縣、鄉鎮新型農村合作醫療管理委員會報告工作。

⒎負責《新型農村合作醫療證》的審核、發放，人員建檔和資料管理。⒏完成新型農村合作醫療管理委員會和上級主管部門交辦的其他事項。⒐接受群眾來信來訪及處理相關糾紛。⒑縣、鄉鎮農合辦人員人事、工資、經費等隸屬縣衛生局直管，縣、鄉鎮合管辦人員工資及待遇和工作經費列入同級財政預算，不得從新型農村合作醫療基金中提取辦公經費。

第十三條 成立由縣紀委書記任主任，人大、政協、紀委、監察、審計、財政等部門人員和參合農民代表組成的縣新型農村合作醫療監督委員會。

劍川縣新型農村合作醫療監督委員會的主要職責： ⒈對全縣的新型農村合作醫療運行情況進行監督。⒉對新型農村合作醫療基金定期進行審計。⒊對新型農村合作醫療定點醫療機構進行監督。⒋對縣、鄉鎮合管辦工作進行監督。⒌對參加新型農村合作醫療的群眾進行監督。

⒍對新型農村合作醫療實施方案、管理辦法和相關制度進行審查。

五、參合者及其權利與義務

第十四條 參合對象及參合人享有的權利和義務。㈠參合范圍

我縣轄區內的農業戶籍人口，只要遵守新型農村合作醫療管理辦法，履行繳費義務，均可參加新型農村合作醫療，原則上以戶為單位參加。農墾系統、華僑農場、林場、各類開發區中屬于農業人口的居民、因小城鎮建設占用土地后既未安排工作，又未能參加城鎮職工或城鎮居民基本醫療保險的農轉非農人員，按照自愿參合的原則，可在戶口所在地參加新型農村合作醫療。

㈡參合人的權利

⒈享受新型農村合作醫療規定的基本醫療服務。

⒉在各級定點醫療機構就診，按照規定的補償范圍及比例，享受醫藥費用補償。

⒊監督新型農村合作醫療基金使用及補償的公正性、合理性。⒋對新型農村合作醫療工作提出建議和意見。

⒌對違反新型農村合作醫療規定的行為進行舉報或投訴。⒍對定點醫療機構的服務質量和價格進行監督質疑。㈢參合人的義務

⒈按規定時限如數繳納新型農村合作醫療個人籌資部分。

⒉自覺遵守各項管理制度和辦法。合作醫療基金的籌集、補償按1年1次運行，任何人（戶）不得中途參加和退出。

⒊配合新型農村合作醫療服務機構做好基本醫療服務工作。不得向醫務人員無理提出不合理的用藥或增加診療項目，不得將《新型農村合作醫療證》轉借他人使用。

⒋自覺向親屬和周邊群眾宣傳好新型農村合作醫療制度的相關政策、制度和規定，勇于抵制和揭露運行中的不良現象和不正之風。

六、基金籌集

第十五條 新型農村合作醫療基金的籌集實行農民個人繳納、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。農民自愿參加新型農村合作醫療，為抵御疾病風險而履行繳費義務不能視為增加農民負擔。堅持籌款額度與承受能力相適應、風險共擔、互助共濟的原則。

第十六條 縣人民政府鼓勵經濟條件較好的村委會對本村居民個人繳費部分給予適當補助。鼓勵單位和個人捐款資助新型農村合作醫療。

第十七條 個人籌資。根據我縣的經濟水平和群眾的承受能力，確定農民個人繳納的合作醫療基金為每人每年10元。

第十八條 政府補助。中央財政每人每年補助40元，省財政每人每年補助40元。

第十九條 籌資方式。㈠個人繳納部分，由鄉鎮人民政府、村委會負責按戶籌集，籌齊后以鄉鎮為單位交到縣農合辦并存入縣財政新型農村合作醫療基金賬戶。

㈡五保戶、特困戶參加新型農村合作醫療個人交納的10元由民政部門從醫療救助基金中予以補助；持有《殘疾證》的農村殘疾人個人交納的10元由縣殘聯從殘疾人勞動就業保障基金中予以補助。

㈢各級政府投入的補助資金由財政部門一次性撥付到新型農村合作醫療基金賬戶。

第二十條 農民個人未參加新型農村合作醫療的，各級政府均不予補助。

七、基金管理

第二十一條 各鄉鎮負責于每年第四季度組織各村民委員開展籌資工作，向農民收取個人繳納的合作醫療自籌經費，出具專用收款單據給參合農民，并造冊登記。各村民委員會于12月25日前將所籌集的合作醫療基金統一存入鄉鎮農合辦收入賬戶，各鄉鎮農合辦統一于12月31日前將基金上劃到農縣合辦賬戶。

第二十二條 各鄉鎮農合辦憑住院報銷月報表、門診報銷月報表及相關的住院、門診原始資料按月到縣農合辦核銷補償。各村衛生所(直接減免)憑用藥處方及減免登記臺帳按月到鄉鎮農合辦核銷補償。縣農合辦按月向各鄉鎮農合辦和縣級定點醫療機構核撥相關的合作醫療費用。

八、基金分配與使用

第二十三條 現階段的合作醫療制度要充分體現互助共濟精神，以大病統籌為主，重點預防農民因病致貧、因病返貧，依照“重點補償大病,兼顧門診費用”的原則,合理分配合作醫療基金。

㈠建立風險基金。從每年所籌基金總額中提取5%作為風險基金，統一上繳州財政社會保障基金專戶管理。風險基金專項用于防止和抵御因補償比例不當或突發疫病、自然災害而導致合作醫療基金出現虧空或赤字等風險。風險基金提取總額達到當年籌資總額的10%后不再提取。

㈡門診基金。用于參合農民在鄉鎮、村定點醫療機構門診發生醫藥費用的補償。補償比例為風險基金提取后的30%。

㈢住院基金。用于參合農民患大病住院的醫藥費補償。補償比例為風險基金提取后的70%。

第二十四條

基本醫療補償范圍：

參加新型農村合作醫療對象因發生自然疾病或無責任人的意外傷害，在定點醫療機構門診、住院所支出的藥費、住院費、手術費、常規檢查費、處置救治費等，按新型農村合作醫療補償的范圍、標準進行補償。具體補償范圍依據《新型農村合作醫療補償管理暫行辦法》執行。

第二十五條

藥品補償范圍：

縣級定點醫療機構按照《云南省新型農村合作醫療縣級醫療機構基本用藥目錄（試行）》執行；鄉（鎮）定點醫療機構按照《云南省新型農村合作醫療鄉級醫療機構基本用藥目錄（試行）》執行；村級定點醫療機構按照《云南省村級醫療機構基本用藥目錄（試行）》執行。

第二十六條 醫藥費用不屬于補償的范圍：

㈠在非定點醫療機構就診或住院；未按規定辦理轉診手續，自行在縣外醫院就診及自行請醫生會診、手術所發生的醫藥費用。

㈡責任意外傷害（工傷、交通事故、打架斗毆、酒后致傷、自殺自殘等）、急性酒精中毒、食物中毒、吸毒、戒毒、自殺、性病治療、整容美容、功能恢復性治療（假肢、義齒、義眼、視力矯正、氣功療法、保健性的營養療法、磁療等）、犯罪行為所致疾病導致的醫藥費。

㈢自購藥物、非診療性藥物、“基本藥物目錄”以外的藥物費用。㈣婚檢、計劃生育手術、分娩后新生嬰兒診治、違反計劃生育規定所發生的醫療費用。

㈤各種減肥、增胖、增高等項目的一切費用。㈥各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械的費用。㈦各種留院觀察、家庭病床所發生的醫療費用。

㈧就診車旅費、救護車費、會診費（住院遠程醫療會診費除外）、體檢費。㈨住院期間的陪床費、手術病人安全保險費和本人要求享受的特殊病房、特殊護理費。

㈩CT檢查、電子胃鏡、彩超、核磁共振、伽馬刀、超聲碎石等。

（十一）法律、法規規定應由責任人承擔的醫藥費。第二七十條 補償比例：

新型農村合作醫療尚處于初級階段，籌資水平低，資金有限,資金補償遵循大病補償為主，兼顧廣泛受益，以收定支，量入為出，略有節余的原則。

㈠門診補償。門診費用補償僅限于在鄉鎮、村兩級定點醫療機構中補償，鄉鎮以上醫療機構的西醫門診費用不予補償。為弘揚中醫藥傳統文化，充分發揮傳統醫學在診治疾病中的獨特優勢，縣中醫院和縣醫院中醫門診部面向全縣開放，對所發生的中醫門診費用視同鄉（鎮）定點醫療機構按35%的標準進行補償，在村級定點醫療機構就診發生的門診醫藥費用按40%進行補償，支付封頂線為每人每年累計200元。村衛生所月平均處方值不得超過20元、鄉鎮衛生院和縣級中醫機構的月平均處方值不超過得30元。不發生門診費的不予補償。

在縣級定點醫療機構門診的基本輔助檢查費用按35%的進行補償，檢驗檢查報告全縣通用，單日重復檢查同一項目的只限首次補償。

㈡住院補償。住院補償實行按定點醫療機構級別確定起付線，按比例補償和封頂補償的管理辦法。

在鄉鎮定點醫療機構住院，起付線為50元，補償比例為70%；在縣級定點醫療機構住院，起付線為100元，補償比例為65%；在縣級以上定點醫療機構住院起付線為300元，補償比例為35%。支付封頂線為每人每年累計20000元。

對參合農民在一年內患同一種疾病連續轉院治療的，只可計算其中最高級別醫院的一次起付線。㈢為降低孕產婦死亡率，提高住院分娩率，對參合孕產婦持《新型農村合作醫療證》正常單胎順產住院分娩實行一次性補償。在縣、鄉鎮定點醫療機構正常單胎順產住院分娩的每例一次性補償400元；剖宮產、重癥難產按住院比例進行補償。在縣外定點醫療機構正常單胎順產住院分娩按照同級住院補償規定執行。在“降消”項目實施期間，持有“貧困孕產婦救助卡”的孕產婦，按“降消”項目實施方案在“降消”項目資金中給予一定補助。

第二十八條

參加了商業保險并符合新農合范圍的參合人員，其減免報報銷矣補償比例按照新農合相關判定予以減免報銷，商業保險報銷與新農合減免報銷按兩條線運行，互不交叉。

九、就醫程序和報銷程序

第二十九條 參合人員在縣域內，不受行政區劃限制，可以自由選擇定點醫療服務機構，但到縣以上（或縣外）住院，必須經縣級定點醫療單位的主治醫師和主管副院長簽署轉院意見并報縣農合辦批準后方可辦理轉診及報銷，危急重癥病人或住外地的參合人可先轉診（就診），后辦理轉診手續。外出打工、經商，就讀參合者在縣外就診的門診不予補償。住院醫藥費補償按縣級以上醫療機構補償規定補償;但為方便群眾就近就醫和享受同等減免補償政策,參合群眾就近到相鄰縣醫療機構住院的(相鄰縣:鶴慶縣、玉龍縣、洱源縣、云龍縣、蘭坪縣),視同在本縣內同級醫療機構住院,并享受縣域內同級醫療機構住院報銷補償比例。

第三十條 補償程序。

門診醫藥費用報銷，參合人員持《新型農村合作醫療證》到鄉、村兩級新型農村合作醫療定點醫療機構和縣中醫院、縣醫院中醫門診部就診，門診醫藥費用按規定實行現場減免。

住院醫藥費用報銷，參合人員持《新型農村合作醫療證》在縣、鄉定點醫療機構住院實行現場減免；轉診到縣級以上或縣外醫療機構住院的，憑住院轉診證明、住院收據、病情診斷證明書、出院證、患者身份證（戶口證）、用藥清單等相關材料，回縣農合辦或戶口所在地的鄉鎮農合辦審核后進行核銷補償。

第三十一條 縣外就診補償時限為出院后3個月，3個月后再申請住院補償的原則上不予補償，但確因外地就醫交通不便、報銷材料不全需補充、自然災害等特殊原因造成的時間推遲可酌情考慮延期。

十、定點醫療機構

第三十二條 定點醫療機構確定的基本原則： ㈠方便農民就診。㈡技術、功能合理。㈢機構屬性平等。

第三十三條 定點醫療機構需具備的條件：

㈠具有衛生行政部門頒布的合法的《醫療機構執業許可證》。

㈡具有與醫療機構工作相關的專項醫療技術許可證和專項業務許可證（合格證）。

㈢醫療機構規章制度健全，業務管理規范。㈣醫療機構服務質量和服務態度好。㈤醫療機構重視醫德醫風建設，社會評價好。

㈥愿意成為新型農村合作醫療定點醫療機構，嚴格執行新型農村合作醫療的相關政策、制度和規定。

第三十四條

確定定點醫療機構的程序： ㈠發布公告。㈡自愿申報。㈢組織專家進行評估。㈣文件確認。㈤動態管理。第三十五條 經審批，確定我縣新型農村合作醫療定點醫療機構如下： ㈠村級：各行政村衛生所； ㈡鄉級：各鄉鎮衛生院；

㈢縣級：縣人民醫院、縣婦幼保健院、縣中醫院、縣血防分中心門診部（血吸蟲病及寄生蟲病）、縣疾控中心門診（結核病專科）；

㈣州級：州人民醫院、州第二人民醫院、州婦幼保健院、州中醫院、州血防所、州疾控中心門診部、大理衛校門診部、大理學院附屬醫院、解放軍第60醫院。

第三十六條 定點醫療機構工作職責： ㈠為所有參合患者提供優質低廉的醫療服務。

㈡，嚴格執行用藥及服務目錄，因病施治，合理用藥，努力降低參合農民醫藥費用負擔。

㈢對參合農民就診，門診由縣級中醫機構和鄉鎮、村兩級定點醫療機構按比例實行現場補償，縣內住院由定點醫療機構按補償比例實行現場補償。

㈣認真完成有關新型農村合作醫療的各種表、卡、帳、冊，按時上報各種信息資料和報表。

㈤不斷深化內涵建設，切實加強內部管理，改善服務態度，提高醫護質量。㈥加強職業道德、行業作風建設，在診療活動中，遵守用藥限量、病種限價等有關規定。

㈦自覺接受縣新型農村合作醫療管理委員會、新型農村合作醫療監督委員會及上級部門的指導、檢查和考核。

十一、對定點醫療機構的管理

第三十七條 管理規范：

㈠鄉鎮農合辦按屬地管理轄區內的定點醫療機構并與其簽訂服務協議，實行協議管理。㈡定點醫療機構必須嚴格執行診療服務規范、藥品使用規范和費用補償行為規范。

㈢建立審核制度，包括醫療費用審核和醫療服務質量審核。

㈣實行雙向轉診制度。參合農民在縣域內可以自由選擇定點醫療機構就診，參合患者在縣級定點醫療機構治療有困難的，到縣級定點醫療機構和縣農合辦辦理轉診手續，轉上級醫療機構進行診治，病情穩定后又可以返回縣內定點醫療機構進行治療。

第三十八條 定點醫療機構對參合人員的醫療費用要單獨建賬，并有義務提供審核費用所需的診治資料及賬目清單。定點醫療機構要免費如實為參合者提供處方、病歷、統一的住院收據、病情診斷證明書、醫藥費用清單、出院證和轉診審批表等相關報銷證明材料。嚴禁開具假證明、假處方、假病歷、假票據套取合作醫療基金。

第三十九條 定點醫療機構要在本單位的顯目位置公示新型農村合作醫療有關資料。公示內容如下：

㈠本機構醫療服務項目及收費標準；

㈡新型農村合作醫療基本用藥目錄及價格標準；

㈢新型農村合作醫療參合人員就診流程和減免報銷規定； ㈣新型農村合作醫療不予減免報銷的項目；

㈤定期公示在本機構就診的新型農村合作醫療門診減免和住院補償情況； ㈥）縣農合辦規定的其他公示項目。

第四十條 定點醫療機構要不斷完善內部管理監督機制，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，同時要認真接受合作醫療管理監督組織、有關職能部門和群眾的監督，依法依規、公正透明開展診療活動。

十二、監督、審計與處罰

第四十一條 縣、鄉、村三級定點醫療機構要嚴格按照公示內容對新型農村合作醫療的相關資料和管理規范進行公示；鄉（鎮）、村合作醫療管理組織每月應將轄區范圍內參合農民門診、住院醫藥費用減免情況進行公示，納入村務公開的重要內容定期公布，自覺接受社會各界和人民群眾的監督。

第四十二條 縣新型農村合作醫療監督委員會每年至少3次對縣、鄉、村三級定點醫療機構進行全面的監督、檢查、指導。

第四十三條 審計部門至少每年1次對新型農村合作醫療基金籌集、管理、運行情況進行審計監督。

第四十四條 管理部門及定點醫療機構違反有關政策、法規危害基金安全或影響合作醫療實施的，按相關政策法規查處。

第四十五條 定點醫療機構違反新型農村合作醫療有關規定，超范圍、超標準，多次補償或錯報、虛報、套取合作醫療資金而造成合作醫療資金損失，或者開大處方、假處方損害參合農民利益的，按相關規定嚴肅查處。

第四十六條 參合農民借證給他人或盜用他人合作醫療證的，一經查獲立即沒收合作醫療證，在本年內不得再享受減免、報銷。

十三、信息管理

第四十七條 縣、鄉農合辦、各定點醫療機構要做好有關參合信息、基金信息、補償信息、管理信息等新型農村合作醫療信息的收集、整理、反饋、發布及存檔等工作；按省、州農合辦的要求，統計、上報相關信息，保證信息的準確性、完整性、可靠性、及時性。

第四十八條 加強信息化和網絡化建設，實現縣、鄉兩級數據傳輸、審核報銷和基金管理網絡化、現代化，提高管理效能。

十四、附 則

第四十九條 一個參合年度運行周期為1年，至當年12月31日結束。門診補償從2008年3月1日施行，住院補償自發文之日起執行。

第五十條 組織領導機構和工作職責，補償范圍、用藥目錄、資金管理、定點醫療機構管理、貧困醫療救助的詳細規定將依據上級有關規定制定，作為本實施方案的附件另外行文。

第五十一條 本實施方案由劍川縣人民政府負責解釋。

第二篇：新型農村合作醫療補償實施方案

**區2013新型農村合作醫療補償實施方案

根據省衛生廳、財政廳《關于調整2013年全省新型農村合作醫療補償政策的通知》(*衛農[2012]59號)要求，結合我區新農合運行實際，為科學合理使用新農合基金，特制定2013新農合補償實施方案。

一、基本原則

(一)引導參合農民一般常見病首先在門診

就診；確需住院的，首選區內基層定點醫療機構住院。

(二)對必須到省市級大醫院診治的疑難重病，進一步提高其實際補償比例，切實減輕大病患者經濟負擔，有效緩解參合農民看不起病和因病致貧(返貧)現象的發生。

(三)以收定支，收支平衡，略有節余；以住院補償為主、兼顧門診受益面；相對統一，分類指導，盡力保障，規范運行。

二、基金構成

新農合基金只能用于參合農民醫藥費用補償。由統籌基金和風險基金兩部分構成。

(一)統籌基金。統籌基金是用于補償參合農民住院和門診醫藥費用的基金，占基金總額的90%，分為住院統籌基金和門診統籌基金兩部分，其中住院統籌基金占80%、門診統籌基金占20%。

(二)風險基金。風險基金是從總基金中提取的專項儲備資金。風險基金原則上保持在當年籌資總額的10%。提取后，由省級財政部門統一管理，用于防范新農合基金超支風險。

三、基金籌集

1、籌資標準：農民以家庭為單位，2013個人繳費標準每人60元，中央、省和區級財政共補助280元。農村五保戶、低保家庭、重點優撫對象和重度殘疾人（一、二級)的參合金由區民政部門負責統籌解決。

2、參合對象：本區范圍內農業戶口農村居民，外出務工、經商、上學、失地農民以及無固定收入的城鎮居民，長期居住在本區的外地農民等，均可以家庭為單位，在所在鄉鎮、村(居)參加新農合。農村中小學生和少年兒童必須跟隨家長一起參加新農合。2013出生的新生兒，可隨參合父母自動獲取參合資格并享受新農合相關待遇。

3、時間要求：參合農戶須在每年11月底前繳納參合金。

四、基金管理

1、新型農村合作醫療基金實行專戶儲存、專款專用，由區新農合管理中心負責管理，任何單位和個人不得擠占或挪用。

2、區新型農村合作醫療基金在國有商業銀行設立財政專戶，由財政部門負責監管。區新型農村合作醫療管理辦公室設立支出專戶，按照規定及時審核、審批、支付新型農村合作醫療補償金。

3、參合農民繳納的參合金連同中央、省、區財政補助資金，全部進入新型農村合作醫療財政收入專戶。

五、定點醫療機構分類

將省內新農合定點醫療機構分為五類，分類設置住院補償比例以及起付線的計算系數。

Ⅰ類：鄉鎮衛生院及在鄉鎮(不含城關鎮)執業的一級醫院。

Ⅱ類：在區城執業的二級以下(含二級)醫療機構和市轄區的區直醫療機構。2012年次均住院醫藥費用水平已經超過全省區人民醫院平均水平的Ⅰ類醫院。

Ⅲ類：在省轄市執業的二級以下(含二級)醫院和省屬二級醫院；被省衛生廳評定為三級醫院的區級醫院；2012年次均住院費用水平已經超過全省市屬二級醫院平均水平的Ⅱ類醫院。

Ⅳ類：在省轄市城區執業的三級醫院(含省市屬三級醫院、社會辦三級醫院；含三級綜合和三級專科)；2012年次均住院醫藥費用水平已經超過全省市屬三級醫院平均水平的Ⅲ類醫院。

Ⅴ類：被取消定點資格后重新獲得定點資格未滿一年的或被暫停定點資格后恢復定點資格未滿9個月的醫療機構；因違規違紀而受未涉定點資格的處罰未滿半年的定點醫療機構。Ⅴ類醫療機構不宜開展即時結報。其他無法對應前四類的醫療機構可參照或低于Ⅴ類執行。

省外新農合定點醫院比照Ⅳ類確定補償比例。

六、住院補償

(一)一般住院補償(不含意外傷害、住院分娩)

1、起付線和補償比例。根據各定點醫療機構次均費用水平、可報費用占住院費用比例、國家基本藥物及安徽省補充品種的費用占住院費用比例等指標計算結果，分別設置不同的起付線。

在省內五類協議定點醫院住院的可補償費用補償比例為：

醫療機構

分類 Ⅰ類 Ⅱ類 Ⅲ類 Ⅳ類 Ⅴ類

鄉鎮衛生院 區級醫院 市一、二級醫院 三級醫院、省外醫院 被處罰 的醫院

起付線 省定標準 省定標準 省定標準 省定標準 省定標準

補償比例 85% 80% 70% 70% 55%

其中：①“國家基本藥物”和 “安徽省補充藥品”中的所有藥品，以及“新農合藥品目錄”內的中藥(含有批準文號的中藥制劑)和符合新農合補償范圍的中醫診療項目，增加10個百分點。②實行按病種付費病種的報銷辦法按照有關規定執行。③省外醫院起付線為1000元，具體情況按省相關規定執行；區外鄉鎮衛生院起付線為400元

；Ⅴ類醫院不足800元，按800元計算。④定點(協議)醫療機構包括：區外新農合協議定點醫院、區外二級及以上醫院、區外鄉鎮衛生院和區內協議定點醫療機構。⑤任何情況下，新農合基金支付的實際補償比例不得超過85%。⑥鄉鎮衛生院的起付線由區合管中心測算確定，不足150元，按150元計算。

2、多次住院起付線計算。多次住院，分次計算

起付線，起付線以下費用個人自付。五保戶、低保對象、重點優撫對象不設起付線。

3、非協議定點醫院住院補償。參合患者在非協議定點醫療機構住院，或不在協議定點醫院及時結報的，按上表中補償比例下調5個百分點。在非定點或被暫停、取消定點資格的醫療機構住院醫藥費用原則上不予補償，特殊急診等情況按可補償費用減去起付線后的30%補償，起付線最低為1000元，具體情況按省相關規定執行，不享受保底補償和大病保險。

4、保底補償。對一般疾病住院的不同額度住院醫藥費用實行分段保底補償(即：住院醫藥總費用減去起付線后的費用)，各費用段的保底補償比例如下(實行按病種付費的大病補償比例按照按病種付費規定執行)：

費用段 5萬元以下 5-10萬元間 10萬元以上

保底補償比例 45% 50% 60%

對于年內多次住院者，可累計其住院醫藥費用，扣除每次住院的起付線金額后，對應上述分段比例，計算“保底補償”金額。

5、住院補償封頂線。參合患者當年累計各項住院補償最高限額為20萬元。

(二)農村五保戶、低保戶、重點優撫對象救助。按民政部門規定執行，并實行“一站式”服務。

(三)二次補償。年底基金結余過多，按照省衛生廳《轉發衛生部關于規范新型農村合作醫療二次補償指導意見的通知》要求，視基金結余數量，對重大疾病住院患者再次提供適度補償。

(四)住院分娩補償。對符合計劃生育政策的參合產婦在定點醫療機構住院分娩(含剖宮產)定額補助500元。分娩合并癥、并發癥，按保底補償執行，但不再享受定額補償。

(五)意外傷害住院補償

1、責任認定。對有責任人的各種意外傷害(如：自殺、自殘、刀槍傷、搏斗傷、在工廠或工地作業負傷、交通肇事導致的傷害等)，新農合基金不予補償。因見義勇為或執行救災救援等而負傷住院，申請補償者提供區級或區以上政府相關部門出具的相關文件后，按疾病住院補償政策執行；無責任人的五保戶意外傷害，按疾病住院補償政策執行。

2、申報材料。申請意外傷害住院補償者須提供住院材料(醫藥費用發票、清單、診斷證明書和出院小結)原件和病歷復印件(加蓋診治醫院公章)；住院費用1萬元以上的重大外傷，還須如實填寫《新農合外傷住院申請補償登記表》，經區合管中心進行調查核實，排除責任外傷后，予以補償。意外傷害結報截止時間為發生意外傷害出院的參合內。

3、補償標準。對無法判定有無責任的意外傷害，以及后續住院，后遺癥、并發癥住院，其住院醫藥費用按可補償費用起付線以上40%比例補償，封頂線2萬元。

4、加強公示。區內定點醫療機構應將補償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號、受傷時間、地點和詳細原因、住院醫藥費用、補償額等情況進行公示，接受群眾監督。

七、門診補償

(一)慢性病門診補償

1、常見慢性病。常見慢性病門診補償不設起付線，按可補償費用的50%補償，封頂線為2000元，每年12月份在當地建制鄉鎮衛生院累計結報一次。常見慢性病包括以下病癥：心臟病并發心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、甲狀腺功能亢進(減退)、慢性潰瘍性結腸炎、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、癲癇、肝豆狀核變性、帕金森氏病、風濕(類風濕)性關節炎、重癥肌無力、系統性紅斑狼瘡、活動性肺結核，其中活動性肺結核必須在區疾控中心就診，方可結報，按結核病項目報銷后個人自付費用70%比例予以報銷。

2、特殊慢性病。特殊慢性病的門診補償，按同級醫院住院補償政策執行，每季度結報一次。特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后。

3、慢性病門診補償范圍。常見慢性病和特殊慢性病(以下合稱“慢特病”)的可補償費用是指在定點醫療機構針對該病必須使用的(或專用的)藥品、檢查和治療項目的費用。“慢特病”的鑒定和認定程序嚴格按照《安徽省新型農村合作醫療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執行。

(二)普通門診補償。門診補償封頂線提高到參合農戶內家庭成員數乘以50元，鄉村新農合定點醫療機構“一般治療費”列入門診補償封頂線內，其它按《**區新型農村合作醫療門診統籌總額預算實施方案》(潛衛辦〔2011〕159號)文件執行。

八、其他事項

(一)補償范圍：

1、用藥目錄。《國家基本藥物目錄》和《安徽省新型農村合作醫療基本用藥目錄》內的藥品，均納入新農合住院、門診和慢性病補償范圍。《目錄》外藥品費用一律不予補償。

2、診療項目和醫療服務范圍。按安徽省衛生廳《關于印發<安徽省新型農村合作醫療基金不予支付和支付部分費用的診療項目等醫療服務設施范圍>(試行)的通知》(*衛農〔2006〕128號文件)和《**區新型農村合作醫療基金不予支付和50%支付的診療項目、醫療服務設施范圍》(潛合醫字〔2007〕11號)文件執行。

3、住院前門診檢查費用。參合農民在定點醫療機構住院前3日內在本院的門診檢查費用以及住院期間到上級醫院(原則上二甲以上)所做與病情相關的門診檢查費用，按照相關規定進入補償范圍。已得到門診統籌補償的，不得重復補償。

(二)參加商業保險的參合農民住院費用補償。自行購買商業醫療保險的一般疾病住院參合患者(不含意外傷害患者)，可憑住院發票等相關材料復印件和保險公司結報單據等材料申請補償，補償待遇與未購買商業醫療保險的參合患者同等對待。同時參加其他類型的國家基本醫療保險制度的參合患者在非即時結報的定點醫療機構住院，原則上憑醫藥費用發票原件申請補償或其它醫保補償后的余額，按保底補償執行。

(三)安裝假肢和助聽器補償。參合殘疾人的假肢和助聽器補助比例為50%(不設起付線)，最高補助額每具大腿假肢為1500元，每具小腿假肢為700元，參加新型農村合作醫療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3000元。參加新農合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用補償比例為50%。

(四)定點醫療機構管理。按區衛生局《**區新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法(修訂)》(潛衛人 〔2008〕179號)和考評辦法執行。積極推行按病種付費、單病種定補和住院總額預算等支付方式改革試點,區內定點醫療機構必須實行即時墊付結報制度，積極在條件成熟的省市協議定點醫院開展及時墊付結報制度。嚴禁分解住院、分解費用，對住院期間，門診檢查、藥品費用或二次分解住院費用，按發生費用扣減醫院墊付金。惡性腫瘤病人，不需申報慢性病：在區內醫院放化療，必須按照住院管理和結算；在區外定點醫院放化療，直接在區新農合管理中心窗口辦理補償手續。

(五)按病種付費管理。區合管中心按照省統一要求，針對我區試點情況，認真測算，可適當擴大試點醫院范圍、擴大試點病種范圍，對病種的定額補助，實行動態調控。

(六)門診、住院診察費。按照省衛生廳、財政廳《區級公立醫院門診及住院診察費新農合基金支付暫行辦法》(*衛農[2012]61號)文件執行，參合農民在區外醫院門診診查費不列入補償范圍。

(七)大病保險。對住院參合農民(不包括意外傷害、住院分娩、非新農合定點醫療機構住院)個人自付合格費用累計在2萬元以上的，再分段進行補償，補償金按照住院補償封頂線計算。

自付費用段 起付線 2萬—10萬元 10萬元以上

補償比例 2萬 40% 60%

(八)結報材料、時間。住院補償結算時須提供以下材料：電腦打印的發票、清單，出院小結(記錄)。對大額住院費用病例或有疑點病例，須進行調查核實。參合農民個人結報，大額補償金盡可能打卡發放。參合農民在參合內發生的住院費用結報補償截止時間為下一的元月10日。

本方案由區新型農村合作醫療管理中心負責解釋。

第三篇：2011年新型農村合作醫療實施方案

隆回縣2011年新型農村合作醫療實施方案

為鞏固發展新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度，進一步提高參合農民的基本醫療保障水平，根據國家和省、市有關政策精神，結合我縣實際，制定本實施方案。

一、參合對象及個人繳費標準

（一）參合對象。凡戶口在本縣行政區域內的農村居民都可以參加新農合，但必須以戶為單位參加（以戶籍人口為準）。已參加城鎮居民醫保或城鎮職工醫保的不再參合。外出務工人員在務工所在地參加了社會（職工）醫療保險的，可以同時參合（兩種保障待遇之和不得超過醫療費用總金額）。父母雙方都在本縣參合，其新生兒可以在出生30天內憑出生證、戶口簿、父母合作醫療證申請參合。

（二）個人繳費標準及繳費方式。2011年個人繳費標準為每人每年30元，國家調整個人繳費標準時，按調整后的標準執行。繳費方式按《隆回縣新型農村合作醫療個人繳費資金籌集辦法》（隆政辦發[2010]3號）執行。

二、住院統籌補償標準

（一）住院補償起付線

1、省、市、縣、鄉鎮定點醫療機構住院補償起付線依次為700元、500元、300元、100元；縣（含縣）以下、市（含市）以上非定點醫療機構住院補償起付線依次為800元、1000元。

2、縣中醫院、縣婦幼保健院住院補償起付線為250元。

（二）住院補償比例

1、省、市、縣、鄉鎮定點醫療機構住院補償比例依次為60%、65%、75%、85%；縣（含縣）以下、市（含市）以上非定點醫療機構住院補償比例依次為55%、50%。

2、縣中醫院中藥飲片（不含中成藥）補償比例提高5%。

（三）住院補償封頂線

每人每年累計補償不超過8萬元。補償金額計算方法：實際補償金額=[（住院總醫療費用—自負費用）—起付線]x補償比例。

（四）部分特殊人群、單病種住院補償標準

1、農村五保戶住院補償標準。在縣、鄉定點醫療機構住院的農村五保戶，其基本醫療費用由新農合按規定補償到位后，不足部分由民政部門按規定解決。

2、住院分娩補助標準。鄉鎮、縣級定點醫療機構平產住院分娩分別定額補償300元、550元；符合指征的剖官產定額補償1200元；縣外醫療保健機構住院分娩的參照鄉鎮衛生院住院分娩補償標準補償；病理產科可參照疾病住院補償標準補償。違反計劃生育政策的，一律不予補償。

3、白內障手術治療補償標準。白內障手術治療不分醫院級別，單眼定額補償1500元。

4、艾滋病住院補償標準。艾滋病患者住院治療不分醫院級別，補償比例提高到80%。

5、重性精神病住院補償標準。經鑒定后，在魏源醫院住院的重性精神病患者，基本醫療費用補償比例提高到90%，另由民政部門解決10%。

6、尿毒癥透析治療補償標準。尿毒癥患者血液透析治療，每次定額補償300元；尿毒癥患者家庭病床腹膜透析液治療，經縣合管辦登記、核準后，腹膜透析液費按60%的比例補償。

7、癌癥門診化療、放療費可參照同級醫院住院補償標準補償。

8、器官移植術后的門診抗排異治療藥費，經縣合管辦登記、核準后，按60%的比例補償。

9、不育、不孕癥，不分醫院級別，按30%的比例補償（必須提供準生證），限補償1次，最多補償5000元。

（五）農村兒童重大疾病救治標準

1、兒童先天性病救治標準。對患先天性室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈狹窄、主動脈縮窄、法洛氏四聯癥、完全性大動脈轉位7個病種，在省定點救治醫院住院實施手術治療的14周歲以內兒童實施免費救治，具體方案根據省文件精神另行制定。

2、兒童白血病救治標準。對患急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病，在省定點救治醫院住院治療的14周歲以內兒童實施救治，具體救治方案根據省文件另行制定。

（六）意外傷害住院補償標準

1、無責任方的意外傷害，經調查核實后，按疾病住院補償標準補償。

2、自殺、自殘、酗酒、打架斗毆、違章、違法、犯罪行為等造成的損傷，一律不予補償。

3、有責任方且責任方已承擔60以上（含60%）醫療費用的意外傷害（包括工傷、交通事故），一律不予補償。

4、責任方沒有承擔醫療費用或責任方承擔醫療費用不足60%的意外傷害（包括工傷、交通事故的雙方）和不能提供確鑿證據，調查取證困難，難以認定責任方的意外傷害，不分醫院級別，按25%的比例補償，一次意外傷害最多補償2萬元。

5、責任方或保險公司已承擔的醫療費用與新農合補償金額之和不超過住院總醫療費用。

6、骨折內固定術后，手術取內固定物，補償最多不超過1200元。

7、對骨傷科材料費用在5000元以內的全部納入補償，5000—10000元的部分按80%納入補償，超過10000元的部分不予補償。

三、門診統籌補償標準

（一）小額門診補償標準

小額門診補償不設起付線和補償比例，每人每年最多補償12元，可以以戶為單位使用，家庭成員中的任一人可享受該戶小額門診補償，該戶小額門診基金用完后，其他家庭成員不再享受小額門診補償。

（二）大額門診補償標準

單次疾病門診基本醫療費用超過100元的，超過部分按40%的比例補償，每人每年限補償1次，最多補償200元。大額門診只能按單次疾病補償，不能按累計補償。

（三）特殊門診補償標準

1、補償比例：特殊門診醫療費用按60%的比例補償，每人每年最多補償1200元。特殊門診按累計一次性結算補償。

2、補償病種：惡性腫瘤（癌癥），白血病，尿毒癥，肝硬化晚期，腦溢血、腦血栓形成、腦梗塞及其嚴重后遺癥，各種器質性心臟病（合并心衰，心功能Ⅲ級），再生障礙性貧血，系統性紅斑狼瘡，糖尿病，類風濕性關節炎（活動期），癲癇，精神分裂癥。

其他確需長期治療的特殊嚴重疾病，經縣合管辦核準，可參照特殊門診補償標準執行。

（四）狂犬疫苗接種補償標準 在預防保健機構、定點村衛生室接種狂犬疫苗的，定額補償100元，納入大額門診補償范圍。在縣疾控中心注射狂犬病免疫血清的，納入特殊門診補償范圍，最多補償500元。

（五）將糖尿病、高血壓等慢性病管理和65歲以上老人健康體檢納入補償范圍，具體方案另行制定。

四、住院、轉院審批和住院補償結算程序

（一）住院、轉院審批程序

1、參合農民可以自主選擇定點醫療機構就診，但必須持患者本人合作醫療證、戶口簿、身份證辦理住院、轉院審批手續。不按規定程序辦理住院轉院審批手續的不予補償。

2、在鄉鎮定點醫療機構住院，由鄉鎮專職審核員審批；在縣級定點醫療機構住院，由縣合管辦審批。轉縣以上定點醫療機構住院的，由縣合管辦或鄉鎮專職審核員審批。一般疾病應在住（轉）的當天輸審批手續，危重急癥病人可先住（轉）院，3天內補辦審批手續，逾期不予辦理。

3、外出人員在外地非定點醫院住院的，必須在3天內向縣合管辦電話報告患者姓名、住址、病情醫療機構及聯系電話等，經核實批準后方可享受補償，不報告登記或未經核實批準的不予補償。

（二）住院、補償結算程序

1、補償結算時限。在縣內和開通即時結報的省市定點醫療機構住院的，應在出院的當天到就診定點醫療機構新農合窗口結算補償；在縣內定點醫療機構住院的特殊情況（急診轉院、死亡）可以10天內補辦結算補償手續；在未開通即時結報的省、市定點醫療機構、外地非定點醫院住院的，出院后1個月內到縣合管辦結算補償。逾期將自動取消，不予補償。

2、補償申報資料。參合農民申請補償結算時，必須提供以下原始資料：患者本人合作醫療證、戶口簿、身份證、疾病診斷證明、住院發票、費用清單、出院小結（實行“一卡通”后還需提供農戶儲蓄結算賬號）。意外傷害患者還須提供能夠證明其意外傷害原因、責任方及醫療費用分擔的相關材料。保險公司、外地社會（職工）醫保已結算補償的，須提供結算單和其他符合財會制度的有效復印件。

3、補償申請辦理人。新農合補償由患者本人親自申請辦理，患者本人不能親自申請辦理的，由其配偶、父母、子女代辦，沒有配偶、父母、子女的，由其兄弟、姐妹代辦，沒有兄弟、姐妹的，由村（居）委會負責人代辦。由代理人代辦的的，須由患者出具書面委托書，并提交代理人身份證及村（居）委會出具的代理人與患者關系的證明材料（與串者同一戶品簿的代辦人不須提供患者委托書和與患者關系證明材料）。

五、門診統籌補償程序及規定

（一）門診統籌補償程序

1、小額門診、大額門診補償程序。小額門診、大額門診實行“即付即補”的補償模式。參合農民在縣、鄉鎮定點醫療機構、定點村衛生室就診的，在就診的定點醫療機構、定點村衛生室結算補償，參合農民簽字認可。

2、特殊門診補償程序。特殊門診患者憑診療資料原件向鄉鎮專職審核員申請登記，鄉鎮專職審核員初審，匯總上報縣合管辦復核后再結算補償；特殊情況可以在結算住院補償時同時辦理。

3、外出人員在外地定點醫療機構就診的，可以回戶籍所在地鄉鎮專職審核員處按規定申報結算補償。

（二）門診就診及補償申報資料

1、參合農民憑合作醫療證、身份證、戶口簿就診和申報門診補償。

2、申報大額門診、特殊門診補償須提交疾病診斷證明、門診病歷、電腦打印的發票及清單、化驗單、檢查報告單等資料原件。

（三）門診統籌補償有關規定

1、小額門診、大額門診、特殊門診分別在定點村衛生室、鄉鎮、縣級定點醫療機構分級實施。

2、門診統籌基金只能用于支付門診基本醫療費用，不得返還基金。

3、小額門診、大額門診補償只能由患者本人辦理，其他人不得代辦。

4、參合農民可以同時享受住院補償和門診補償。

六、新農合補償范圍

新農合補償病種、診療項目、藥品范圍按《湖南省新型農村合作醫療限制補償的診療項目范圍》、《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄（2010版）》執行，省規定需嚴格控制納入襝的特殊診療項目、特殊藥品由縣合管辦根據基金運行情況確定。

七、違規行為處理

新農合工作中的違規行為按《隆回縣新型農村合作醫療違規行為處理規定》（隆政辦發[2009]4號）和定點醫療機構管理有關規定處理。

八、本方案從2011年3月1日起執行；此前與本方案有抵觸的，以本方案為準。

第四篇：長武縣新型農村合作醫療實施方案

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長武縣新型農村合作醫療實施方案

第一章 總 則

第一條 根據中共中央、國務院《關于進一步加強農村衛生工作的決定》、國務院辦公廳轉發衛生部等部門《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》、衛生部、財政部《關于做好新型農村合作醫療試點有關工作的通知》、衛生部、財政部和國家中醫藥管理局《關于完善新型農村合作醫療統籌補償方案的指導意見》（衛農衛發〔2007〕253號）、陜西省人民政府辦公廳《關于鞏固提高全省新型農村合作醫療制度的原則指導意見》（陜政辦發〔2008〕36號）、陜西省新型農村合作醫療協調小組辦公室《關于全省新農合運行方案調整的幾點意見》（陜合療組辦發〔2008〕3號）。咸陽市新型農村合作醫療工作領導小組辦公室《關于全市新農合運行方案調整相關問題的通知》（咸合療組辦發〔2008〕5號）等文件精神，特制定本實施方案。

第二條 新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民以家庭為單位自愿參加，個人、集體和政

府多方籌資，以大病統籌為主的農村醫療互助共濟制度。第三條 建立新型農村合作醫療制度的原則是：

1、與縣域經濟社會發展水平和農民承受能力相適應；

2、政府引導支持，農民自愿參加；

3、新型農村合作醫療基金實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合并以縣為單位統籌；

4、保障農民健康，重點抵御大病風險，緩解農民因病致貧、因病返貧；

5、新型農村合作醫療基金管理實行大病統籌基金與門診統籌基金相結合；

6、新型農村合作醫療就醫管理實行定點醫院制度；

7、基金使用實行以收定支、收支平衡、適度保障、略有結余；

8、堅持“公平、公開、服務、受益” 的運行原則，為參合農民提供優質、高效、低耗、便捷的醫療衛生服務。

第二章 參加對象及其權利和義務

第四條 除城鎮職工和居民外，凡戶口在本縣內的常住農業人口均可自愿參加新型農村合作醫療。第五條 參加新型農村合作醫療者享有以下權利：

1、享受規定的醫藥費用補償；

2、享受規定的醫療衛生保健服務；

3、監督新型農村合作醫療資金的管理和使用；

4、對新型農村合作醫療制度提出建議和意見；

5、了解本縣新型農村合作醫療的相關政策規定。第六條 參加新型農村合作醫療者必須履行以下義務：

1、以家庭為單位按時足額繳納新型農村合作醫療個人承擔的資金；

2、遵守新型農村合作醫療的有關規章制度；

3、積極配合醫療衛生單位做好醫療預防保健工作；

4、檢舉揭發和抵制各種破壞干擾新型農村合作醫療制度的人和事。

第三章 管理監督機構及職責

第七條 成立以縣政府主要領導任主任，縣委、縣政

府主管領導和衛生局局長任副主任，縣委辦、政府辦、縣委縣政府督察室、宣傳部、衛生局、計劃局、財政局、農業局、民政局、審計局、扶貧辦、計生局、物價局、教育局、廣電局、信用聯社等部門負責同志為成員的縣新型農村合作醫療管理委員會。其職責是：

1、貫徹落實黨和國家有關建立新型農村合作醫療制度的方針、政策，結合本縣實際審定推行新型農村合作醫療制度的具體規定和措施；

2、負責對全縣新型農村合作醫療工作的領導；

3、負責對全縣新型農村合作醫療制度在運行中發生的爭議、糾紛進行調解、仲裁；

4、負責全縣新型農村合作醫療基金的監督管理；

5、負責對全縣新型農村合作醫療經辦、管理等機構的監督、指導。第八條 縣新型農村合作醫療管理委員會下設辦公室，辦公室設在縣衛生局，具體負責全縣新型農村合作醫療的日常管理工作。其主要職責是：

1、合作醫療管理委員會決策、決定、工作計劃的組織實施，協調解決農村合作醫療制度運行中出現的問題；

2、對全縣合作醫療資金進行宏觀管理；

3、組建醫療技術專家組，確定定點醫療機構，并對定點醫療機構的診療行為和收費等情況進行監管；

4、對醫療費用報銷情況進行監督；

5、對合作醫療管理人員進行考核和培訓；

6、對定點醫院合作醫療科工作進行檢查指導；

7、負責合作醫療政策、制度的起草、咨詢和解釋；

8、提出改進和完善新型農村合作醫療工作的建議，定期向合作醫療管理委員會匯報工作開展情況。

第九條 縣新型農村合作醫療經辦中心是新型農村合作醫療的業務辦理機構，其主要職責為：

1、合作醫療政策的宣傳；

2、核發合作醫療證；

3、審核就醫群眾醫藥費用；

4、報銷和結算參加合作醫療農民的醫藥費用；

5、編制定點醫療機構的資金支付計劃；

6、籌集全縣新型農村合作醫療基金；

7、負責提出全縣新型農村合作醫療資金的預決算方案；

8、匯總上報合作醫療統計數據及相關資料的歸檔管理；

9、完成合作醫療管理委員會及其辦公室安排的其他工作。第十條 各鄉鎮政府成立鄉鎮新型農村合作醫療組，其職責是：

1、負責對轄區內新型農村合作醫療制度推行工作的組織、領導和協調，解決新型農村合作醫療工作中的困難和問題；

2、開展新型農村合作醫療政策的宣傳咨詢工作；

3、負責轄區內參加新型農村合作醫療農民的個人繳納資金收繳、上解等工作；

4、負責新型農村合作醫療工作信息的統計、反饋與報告；

5、監督檢查鄉鎮衛生院新型農村合作醫療工作開展情況，堅持每月在鄉鎮政府和村委會政務、村務公開欄向群眾公布參合農民住院醫藥費用補償情況。各鄉鎮政府確定一名領導分管新型農村合作醫療工作，并確定一名工作人員具體負責本鄉鎮新型農村合作醫

療工作，業務上接受縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室和經辦中心的管理和指導。

第十一條 成立由人大代表、政協委員及有關方面負責人參加的縣新型農村合作醫療監督委員會，對縣、鄉新型農村合作醫療服務、資金管理和政策執行情況進行監督，提出意見和建議。其職責是：

1、負責全縣新型農村合作醫療的監督工作；

2、監督新型農村合作醫療基金的收支情況；

3、監督檢查衛生服務質量和費用情況；

4、監督參加新型農村合作醫療者的就醫行為；

5、對新型農村合作醫療工作管理、實施方案、規章制度等提出修改意見；

6、利用公示、舉報、投訴等形式對新型農村合作醫療的相關部門實施監督。每年對參加新型農村合作醫療的農民開展一次滿意度調查；對群眾反映不滿意的醫療機構建議管委會對其限期整改，對整改不力的醫療機構建議管委會取消其定點資格。

第四章 新型農村合作醫療資金的籌集與管理

第十二條 財政資金來源：中央財政按參加合作醫療的農業人口每人每年補助40元；省級財政按參加合作醫療的農業人口每人每年補助22元；市、縣財政按參加合作醫療的農業人口分別每人每年補助7.2元、10.8元。各級財政補助標準若有調整時以調整的補助標準為準.第十三條 新型農村合作醫療自籌基金由縣財政和各鄉鎮政府共同負責籌集。縣財政負責落實參加新型農村合作醫療農民的配套資金。鄉鎮政府負責收繳轄區內農民個人應繳納的新型農村合作醫療資金。

第十四條 農民自愿繳納部分以戶為單位每年1次繳清，下一的資金必須在本度的12月31日前繳清。繳費標準全縣統一為每人每年20元。同時，以鄉（鎮）為單位由村委會負責參合群眾的登記及填寫《合療證》后送縣新農合經辦中心審核，并及時逐戶發放到參合群眾手中。

第十五條 “五保戶”、特困戶應繳納的個人費用(每人每年20元)，由縣民政局認定，通過農村醫療救助資金解決，并一次按標準將繳納金額劃撥財政專戶。

鼓勵社會團體和個人資助合作醫療。

第十六條 新型農村合作醫療統籌基金以縣為單位

統一管理使用。農村合作醫療基金實行鄉籌縣管制度，專帳管理，專戶儲存，專款專用，嚴禁挪作它用；按照國家財務管理規定嚴格管理，實行憑據承付，定期核算，定期清結，按季公布，按年審計，帳目公開，接受監督；

第十七條 在縣信用聯社設立新型農村合作醫療基金收入、支出和財政專用賬戶，實行合作醫療基金專戶管理。按照《新型農村合作醫療基金財務制度》、《新型農村合作醫療基金會計制度》，嚴格落實“籌錢不管錢，管錢不用錢，用錢不見錢”的基金封閉式管理辦法。合作醫療基金支付，必須嚴格實行由縣新型農村合作醫療經辦中心編制計劃，由縣財政局、衛生局雙印鑒審批，由縣新型農村合作醫療基金財政專戶劃入基金支出專戶，由支出專戶分別支付定點醫療機構。

新型農村合作醫療基金列入審計計劃。

第五章 新型農村合作醫療基金的使用

第十八條 新型農村合作醫療基金實行大病統籌基金、門診統籌基金相結合的辦法管理。新型農村合作醫療基金分配比例為大病統籌基金占77－80%，門診統籌基金

占20%，風險金占3.0%。風險金分三年提取，到10%后不再提取。2008年底前家庭賬戶上的資金，繼續按原辦法使用，用完為止，但不得強迫、誘導農民使用，也不得沖抵下個人參合繳費。從2009年起不再設立家庭賬戶。

第十九條 新型農村合作醫療大病統籌基金使用范圍：

1、參加新型農村合作醫療的對象在定點醫療機構就診住院，符合規定的藥品費、一般檢查費、化驗費、影像檢查費、手術費、材料費、普通床位費、綜合處置費等；因外出打工或急診在外地就診住院的醫藥費。以上二類費用按規定的標準和比例補償.2、對特殊慢病非住院實行憑票按比例補償。

3、下列情形不屬于合作醫療報銷范圍（1）、《用藥目錄》規定以外的藥品費；

（2）、掛號費、伙食費、營養費、取暖費、空調費、電冰箱費、水電費、陪護費、輸血費（屬于報銷病種急救用血例外）、救護車費、交通費、會診費、點名手術附加費、自請護士特護費和超標準床位費；

（3）、高新儀器檢查費，裝配義肢、義齒、義眼、助聽器費，理療設備費，各種美容、健美及非功能性

整容費，各種減肥、增胖、增高等項目的一切費用，不孕癥、性病及性功能障礙醫療費和人流引產住院醫藥費；

（4）、打架斗毆和吸毒、酗酒、自殺、他殺、自殘、交通肇事、醫療事故、計劃外生育、計劃生育手術、職業病、工傷及其他有第三者行為所致的醫療費用；

（5）、各種自用保健、按摩、檢查和治療器械的費用，預防、保健性診療項目（如各種疫苗、預防接種、跟蹤隨訪等），各種咨詢費、家庭病床的醫藥費用；

（6）、出國或赴港、澳、臺期間所發生的醫藥費用；

（7）、器官移植的各種器官源或組織源、血液透析、近視眼矯正手術、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目；

（8）、治療期間，凡與疾病無關的醫藥費、處方與診斷不符的藥品費、超范圍的檢查費和無醫囑的藥品費、治療費、非臨床需要而自己要求剖腹產分娩的費用、病員自購藥品費；

（9）、省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫療及保健材料；（10）、其他按規定不列入我縣合作醫療基金支付范 圍的住院醫療費用。

第二十條 農民患病住院醫藥費用補償的標準：

1、對于單病種實行定額付費，具體標準見附表；

2、不屬單病種定額付費的，按省級、市級、縣級二級醫院、一級醫院定點醫療機構分別設置起報點、起付線、報銷比例和最高限額。標準為：

（1）省級定點醫院三級醫院起報點設置為5000元，省級定點醫院二級醫院設置起報點為3500元，報銷比例為40%。（2）市級定點醫院三級醫院（含經省物價、衛生行政主管部門審批執行三級收費標準的二級醫院）起報點設置為3500元，二級醫院起報點設置為2500元。報銷比例為50%。

在省、市醫院住院納入可報銷范圍的費用不滿起報點的，參合患者全部自付，合作醫療不予報銷；納入可報銷范圍的費用達到起報點及以上者，全部納入報銷核算范圍。起報點費用為一所定點醫院的連續住院(間隔不超7天)發生的醫療費用，醫院間費用不能累計。

小兒科（14周歲及以下）患者，在省、市級定點醫院住院起報點按上述規定的60%執行。

（3）縣級二級定點醫院（縣醫院）起付線為200元/人次，報銷比例為55%；

（4）一級定點醫院起付線為80元/人次，報銷比例65%;

（５）外出打工及外出參合群眾急診病人住院補償比例為同級醫院的90%。（６）因病情需要在省、市定點醫療機構住院治療的參合群眾，在縣新農合經辦中心登記備案后轉院，急診患者可電話登記備案。

3、住院前門診費用

（1）在同一定點醫院（鄉鎮衛生院除外）因本病門診診斷檢查并連續住院治療的患者，其7天內的門診檢查費用納入本院住院補償范圍。屬單病種管理的病例，門診檢查費用按35%予以補償。

（2）住院期間，因本院不具備條件，經本醫院同意在其它醫院產生的診斷性檢查費用列入本院住院補償范圍。

4、新生兒費用補償：新生兒可隨參合母親享受新農合各項補償。享受時間從出生起至當年12月31日止。下必須以家庭成員身份參加新農合，方可繼續享受新農合各項補償。新生兒住院補償只包括住院、診療、檢查、藥品等基本醫療費用，不包含生活（奶粉、尿不濕等）及與生活相關（寶寶紀念冊、紀念幣、照片、攝像、剪臍帶、臍帶血保存、胎兒紀念品等）和預防保健類的其它費用。

新生兒辦理補償的方法：家屬持準生證、新生兒的出生醫學證明、母親合療證，屬縣內定點醫院出生的到就診醫院辦理補償手續，在縣外定點醫院出生的到縣合療經辦中心辦理補償手續。新生兒隨參合母親享受新農合住院補償費用與參合母親分別結算。

第二十一條 特殊慢病補償

（一）特殊慢病病種選擇

1、特殊慢病Ι類

（1）、尿毒癥三期腎透析（2）、惡性腫瘤放、化療（3）、各類器官移植后用藥（4）、白血病

2、特殊慢病Ⅱ類（1）、老慢支

（2）、心腦血管疾病康復期（3）、糖尿病伴并發癥（4）、精神病

（二）認定程序

特殊慢病按下列程序認定并參與補償。

本人申請（附二級及以上醫院證明、病歷及相關資料）——村委會、鄉鎮衛生院證明—縣合療辦認定－鄉村兩級公示－參與補償

（三）補償辦法

特殊慢病實行憑票按比例補助，補助比例為40%。特殊慢病Ι類補償最高限額設定為4000元，特殊慢病Ⅱ類補償最高限額設定為1000元。凡屬上述特殊慢病須持合療證、身份證（或戶口薄）、處方和有效發票，于每年11月至12月上旬到新農合經辦中心辦理補償手續，逾期不予補償。

第二十二條 新型農村合作醫療門診統籌使用范圍：門診統籌實行“總額預付，包干使用，公開透明，就診直補”，具體實施辦法另文下發。

第二十三條 封頂線：參合群眾的住院醫療各種費用補償比例不受次數限制，每戶每年住院醫療費用補償封

頂線為15000元。對達到封頂線的家庭，不再設定特殊病例的再補償規定。確有較重醫療費用負擔的，提倡通過貧困醫療救助政策扶助。

第二十四條 二次補償：

1、原則 住院補償基金內結余超過5%時，進行二次補償。補償對象為獲得住院補助尚未達到封頂線的家庭。

2、程序和方法由縣新型農村合療經辦中心提出費用測算結果及具體方案，經縣合療辦同意后，報市級合療辦批準，并向省合療辦備案后執行。方案要對二次補償的對象、標準、資金做具體規定。補償結果要進行村級公示。

第二十五條 健康體檢管理

1、補償金來源：

當門診補償金內出現沉淀時，可根據累計情況用于參合人員健康體檢，建立健康檔案。

2、原則、程序：

健康體檢提倡針對特殊人群進行健康體檢或篩查，提倡一個家庭選一位代表參加的辦法。

健康體檢由縣合療經辦中心提出具體方案，按規定程序報批、備案后方可執行。健康體檢方案要求明確體檢對象、體檢范圍、檢查項目、資金預算等有關內容。

縣合療經辦中心按照批準的健康體檢方案選擇轄區內具備體檢資格和能力的新農合定點醫院實施。方案執行要有質量控制辦法和結果驗收報告。對所有健康體檢資料要妥善保管，以備查驗。健康體檢資金不得預撥各承擔體檢任務的單位，健康體檢結束后按照提供體檢單位的服務質量、數量和費用標準，結合驗收結果一次撥付。承擔體檢任務的醫療機構要給予一定的費用減免或優惠。

第六章 新型農村合作醫療住院的管理

第二十六條 農村合作醫療定點服務機構的確定，采取擇優選取，省、市定點醫院按省市合療辦確定的定點醫院執行。縣級定點醫院由縣合療辦確定并簽訂協議。各級定點醫療機構實行動態管理，對定點醫院住院參合患者實行動態監測。各定點醫院對合作醫療工作的宣傳、公示，門診、住院參合患者醫藥費的報銷、“直通車”、“單病種”執行情況、藥品價格、服務質量等項工作開展納入監測范圍，并作為考核的依據。

第二十七條 參加新型農村合作醫療的農民患病后住院，由定點醫療機構根據病情和診療常規確定。

第二十八條 參加新型農村合作醫療的農民患病后，有自由選擇定點醫院的權利。在縣境內原則上采取自愿、就近選擇定點醫療機構就診住院，縣內就診住院不報縣合療經辦機構備案。因病情需要轉往縣以上定點醫院診療的患者，實行由患者或家屬在轉院前到縣合療經辦中心登記備案制度。第二十九條 參加新型農村合作醫療的農民外出打工或急診在外地需住院治療的，要在住院期間向本縣合療經辦中心電話報告登記備案。出院后憑合作醫療證、住院病歷復印件（加蓋就診醫院公章）、診斷證明、醫院住院費用發票、費用清單、打工單位證明等經縣新型農村合作醫療經辦中心按規定審核后方可補償。

第三十條 實行住院定點醫療機構管理制度，住院定點醫療機構管理細則另行制訂。各定點醫院要從嚴掌握適應癥，杜絕亂開單。自費藥品不超過藥品總費用的10%。大型設備檢查陽性率要達到75％以上；二級醫院平均每天每床費用不高于180元，平均住院日不超過10天；一級甲等醫院平均每天每床費用不高于90元，平均住院日不超過8天；鄉衛生院平均每天每床費用不高于80元，平均住院日不超過7天。病人出院時帶藥一般不超過3天用量，慢性病最多不超過7天用量。三級定點醫院的藥品費用不超過醫療總費用的38%。二級不超過45%。一級醫院也要嚴格控制比例。自費藥品費用、大型設備檢查陽性率每超過規定1個百分點扣定點醫療機構補償費用1個百分點，自費藥品費用超過10％部分的費用由所在醫院負擔，并由定點醫院主要負責人返還患者。

第七章 補償管理

第三十一條 各級定點醫院住院醫藥費用補償實行“直通車”，屬單病種定額包干管理范圍的疾病，住院時參合農民只交個人應負擔的費用，補助部分待患者出院后由定點醫院與縣經辦中心結算；屬非單病種按比例補償范圍的疾病，住院費用先由本人墊付，待辦理出院手續時由定點醫療機構審核后直接報銷，按月由定點醫院與縣經辦中心結算。所有醫療費用的結算都執行“二審制”，定點醫院審核的由縣經辦中心復審，縣合療辦隨機抽審。然后由縣合作醫療經辦中心根據當月抽查審核結果，按照有關程序撥付定點醫療機構報銷的資金。第三十二條 參加商業醫療保險等保障同時又參加新農合的農民因病住院既可享受商業醫療保險報銷，同時也可享受合療政策報銷，住院醫療費用發票及相關資料原件交商業保險部門。合療報銷時，可憑復印件核報，經辦人員需標明原件去向。

第三十三條 參加新型農村合作醫療的農民在縣級以上尚未開通“直通車”的定點醫院、外出打工或急診在縣境外非定點住院的，住院醫藥費用全部由患者先行墊付，出院后在兩月內，將相關資料報縣新型農村合作醫療經辦中心，按規定進行審核，然后在指定地點領取補償。

第三十四條 新型農村合作醫療補償標準、程序、范圍等必須公開、公正、透明，實行公示制度，經辦機構工作人員必須按規定辦理，優質服務。

第三十五條 參加新型農村合作醫療的農民住院補償必須的材料：

1、合作醫療證和本人身份證明材料。

2、住院診斷證明原件，屬住院分娩的須提交有效的準生證明和新生兒出生醫學證明書復印件。

3、在縣境內住院治療的提供完整的住院病歷原件(經辦機構審查后退回)，在縣境外住院治療的須提供住院病歷復印件。

4、住院醫藥費用的正式票據及費用清單。

5、外出打工農民需提供打工單位證明，急診入院的需提供急診入院診斷證明。

第三十六條 參合患者出院后不按規定時限辦理醫藥費用補償手續，視為自動放棄，不再從新型農村合作醫療基金中支付。

第三十七條 縣新型農村合作醫療經辦中心對縣內定點醫療機構每月結算一次，20日前支付上月應付醫療費用。

第八章 附則

第三十八條 本方案自2008年7月1日起執行，原《長武縣新型農村合作醫療實施方案》（長政發[2007]6號）與本方案相應內容不一致的以本方案為準。

第三十九條 本辦法由縣新型農村合作醫療辦公室負責解釋。

第五篇：2010年新型農村合作醫療實施方案

2010年新型農村合作醫療實施方案

第一章

總

則

第一條

根據中華人民共和國衛生部、民政部、財政部、農業部、中醫藥局《關于鞏固和發展新型農村合作醫療制度的意見》（衛農衛發〔2009〕68號）和“云南省2009年第三期新型農村合作醫療管理培訓會議”精

神及《臨滄市合管辦關于2010年新型農村合作醫療實施方案修訂的指導意見》（臨合管辦發〔2009〕14號）要求，結合我縣實際，制定本方案。

第二條

新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。

第三條

新農合堅持“政府組織引導、農民自愿參加、互助共濟、大病統籌、以收定支、收支平衡、略有節余、便民利民、公平公正、民主監督”的原則。

第四條

通過新農合制度的建立，逐步使農民群眾樹立風險共擔、互助共濟意識，達到減輕農民醫藥費用負擔的目的。

第五條

通過廣泛深入的宣傳動員和政府的組織引導，使全縣新農合覆蓋率以鄉鎮、村為單位均達100%，覆蓋人口以縣為單位達95%以上，實現“小病不出村、大病不出鄉、疑難重病不出縣”的目標。

第二章 組織機構及職責

第六條

成立由縣人民政府縣長任主任，分管副縣長任常務副主任，發改、人事、監察、審計、衛生、財政、民政、農業、公安、扶貧、計生、教育、勞保、廣電、食藥監局、殘聯等部門主要負責人和各鄉鎮人民政府主要領導及參合農民代表組成的××縣新農合管理委員會（以下簡稱“縣合管委”），具體負責新農合的領導、組織、協調、管理、監督、考核、獎懲等工作。縣合管委下設新農合管理辦公室（以下簡稱“縣合管辦”）在縣衛生局，為新農合經辦機構，由縣衛生局局長任縣合管辦主任。各鄉鎮要成立相應的新農合組織機構，各村（居）民委員會也要成立新農合管理小組。

第七條

縣合管委內設督查辦公室，由縣監察局局長任辦公室主任。具體負責監督全縣新農合相關政策的貫徹執行情況，嚴肅查處違規違紀和貪污、擠占、挪用、截留、套取新農合基金的單位和人員。

第三章

參合對象權利和義務

第八條

戶口在本縣內的農村居民（含外出務工、經商、上學的農村居民）、因城市和小城鎮建設征用土地后的農轉非人員（但已參加城鎮居民基本醫療保險的人除外），均可以戶為單位參加新農合。

第九條

參加新農合的農村居民享有規定的基本醫療服務和醫療費用補償及對新農合進行監督的權利。

第十條

參加新農合的農村居民，有按期繳納新農合基金和遵守各項新型農村合作醫療規章制度的義務。

第十一條

因戶口遷移離開本縣或死亡的，其所在村委會應在30日內報告所在鄉（鎮）合管辦，鄉（鎮）合管辦在接到報告之日起7日內到縣合管辦辦理注銷手續。

第四章

基金籌集

第十二條

2010年新農合基金的籌集標準為人均140元，即由中央財政補助60元/人，省級財政補助60元/人，個人繳納20元組成。

第十三條

民政資助對象和計生資助對象基金籌集

（一）民政資助對象：農村低保戶、五保戶供養對象和邊境一線邊民由各鄉（鎮）負責統計上報縣民政局，由縣民政局核定審批人數，啟動貧困醫療救助金直接劃撥到新農合財政專戶解決個人繳納部分。

（二）計生資助對象：經計生部門核準后的農村獨生子女父母、不滿18周歲的獨生子女、只生育兩個女孩且采取絕育措施的農村夫妻參合個人繳費，由縣計生局按照相關規定代其繳納個人繳費部分。

已符合民政部門資助對象的，并得到全額資助的計生資助對象以民政資助為準，不再重復享受。

第十四條社會各有關組織和團體對新農合的資助經費用于參合農民的醫療補償；經濟條件較好的農村集體經濟組織，經村民大會討論同意，可以由集體為參合農民繳納自籌部分。除民政部門、企業和社會團體為特定人群資助參合資金外，不得有任何其他形式的代墊、代繳，嚴禁虛報參合人數。

第十五條

新農合基金籌集時間為每年的1月至12月，次年1月至12月享受。不能逾期補繳合作醫療基金，也不能返還已繳納的合作醫療基金。

第五章 基金管理

第十六條 全縣新農合基金由縣合管辦統一管理，選擇當地商業銀行設立基金專戶，實行專戶管理、封閉運行、專款專用、收支平衡、超支不補、結余轉用、利息滾存。

第十七條

縣合管辦負責審核匯總補償醫藥費用，報財政部門復核開具申請支付憑證，提交代理銀行辦理資金結算業務，直接將資金轉入定點醫療機構的銀行賬戶，做到專款專用，任何部門和個人不得擠占或挪用。

第十八條

縣合管辦要建立健全新農合醫療基金的財務、會計、統計、審計制度，嚴格執行基金的支付、查詢、轉移程序。縣財政局要保證及時足額

支付新農合基金。

第六章基金分配與使用

第十九條

基金的使用遵循以“大病補償為主，兼顧廣泛受益、以收定支、量入為出、略有節余”的原則。新農合基金只能用于因發生自然疾病或無責任人的意外傷害在定點醫療機構門診或住院所支出的藥費、住院費、手術費、常規檢查費、處置救治費等補助。

第二十本文來源：公務員在線 http://www.tmdps.cn條

新農合基金實行門診統籌+住院統籌模式，并設立醫療基金和風險基金。

（一）醫療基金分為門診基金和住院基金。門診基金實行“門診統籌”模式，占總額的35%，縣、鄉、村兩級實行現場減免；住院基金實行“住院統籌”模式，占總額的65%。為方便群眾，縣、鄉定點醫療機構實行現場減免；縣外住院費用由本人墊支，經縣合管辦或鄉鎮合管辦審核后在縣人民醫院報銷窗口或在鄉鎮衛生院兌現補償費用。

（二）風險基金按籌資基金總額中提取3-5%，統一上繳市財政社會保障基金專戶管理。風險基金提取總額達到當年籌資總額的10%后不再提取（如某基金結余較大，可一次性提足10%）。出現因人為不可抗拒的因素，導致當年病人數異常增加等原因，使得合作醫療基金入不敷出時才可動用風險基金。

第二十一條

報銷補償規定：

（一）普通門診補償比例：在新農合減免范圍內，鄉、村兩級門診每次按處方值的45%補償；縣級門診輔助檢查按總費用的30%補償。村衛生室月門診平均處方值不超過25元，鄉(鎮)衛生院月門診平均處方值不超過35元，縣級門診輔助檢查平均值不超過90元。每人每年累計最高補助限額（封頂線）為200元，且不設起付線。

（二）慢性病門診費用補償比例：慢性病人的門診用藥僅限于《基本用藥目錄》內的原發病用藥，對符合規定的慢性病門診費用按50%報銷補償，縣級就診輔助檢查按30%報銷補償，全年最高補償限額（封頂線）為2000元；對無能力住院治療又必須長期服藥的精神病人，納入精神病家庭治療管理，所發生的費用按照60%的比例進行補償，每人每年最高補償額為3000元。以上補償費用由定點醫療機構現場減免，補償資金從門診統籌基金中支付；符合住院條件的慢性病，則按住院補償標準執行。

（三）大病住院補償比例：鄉級80%、縣級65%、市級50%、省級40%，住院次均費用不得超出上年同期的2%；起付線為鄉級100元、縣級200元、市級300元、省級600元；封頂線為每人每年3萬元（以每位參合農民年內實際獲得住院補償金額累計計算）。對參合農民在一年內患同一種疾病連續轉院治療的，只計算其中最高一次起付線；對持有相關證明的殘疾人、五保戶、特困人群、精神病人、住院分娩等因病在定點醫療機構住院的，取消起付線，直接按正常補償比例給予補償。

第二十二條

參合孕產婦住院分娩：在嚴格限價的前提下，正常單胎順產住院分娩每例一次性定額補助400元。難產、手術剖宮產每次補償按單病種定額付費執行。產后并發癥、合并癥住院治療執行住院補償規定（不再享受定額補助）。特困、貧困孕產婦可申請醫療救助給予二次補助（具體由民政部門根據相關救助制度予以辦理）。

第二十三條

其他補償規定：

（一）為保障外出農民工及經商、讀書等對象的切身利益，對在定點醫療機構住院的按同級醫療機構進行補償。

（二）對到沒有列入定點醫療機構，但又屬于特殊的專科醫院就醫的醫療費用，按同級醫療機構補償標準下調10%進行核銷；對未經轉診審批（自行）到市外定點醫療機構就診住院的，則按同級醫療機構的報銷標準下調10%進行補償；對自行到非定點醫療機構就診的一切費用原則上不予補償。

（三）到臨滄市三院（精神病院）住院的精神病人和臨滄市婦幼保健院分娩的孕產婦，醫院只能按縣級醫療機構的收費標準對患者進行收費，縣農合辦將按縣級醫療機構補償比例對其進行補償。

（四）各定點醫療機構要嚴格執行國家基本藥物制度和《云南省新型農村合作醫療基本藥品目錄》，《基本藥品目錄》外的藥物，一律不得納入或變相納入補償范圍，目錄外用藥費用占總藥費的比重，鄉鎮級（或一級醫院）不得超過5%，縣級（或二級醫院）不得超過10%。

（五）參合農民在日常生活和勞動中發生的意外傷害，若無他人責任，則納入相關補償范圍（不含不予支付的項目），比照相關補償規定執行；對于不能提供可靠證據證明無他人責任的意外傷害住院治療的醫藥費用，則不予報銷補償。具體辦法參照《××縣新型農村合作醫療意外傷害住院補償暫行辦法》執行。

（六）既參加新農合又參加商業醫療保險的農民住院，享有與未參加商業醫療保險的參合農民等同的補償待遇。患者可以憑“住院醫藥費用發票”和“醫院費用清單”、“出院小結”或“出院證”等復印件和“相關部門證明”（在校學生憑學校證明或學生證、外出務工憑用工單位或村委會證明）、“保險公司結報單據”等材料到縣合管辦辦理規定內的補償費用，但保險公司與縣合管辦雙方補償的費用總額不得超過被補償人的醫療費用總額。

（七）當年出生的新生兒，如其父母愿意繳納次年全家人員參合費的，從出生之日起可隨父母一起享受當年補償待遇。

（八）參合農民在門診檢查后隨即住院，與當次住院密切相關的門診檢查費用納入當次住院醫藥費用一并計算；建立定點醫療機構住院患者“入出院報告制度”，縣內定點醫療機構收治住院患者，必須在2日內向縣、鄉合管辦報告，并經合管辦核實，未經核實的住院病人醫藥費，縣合管辦在審核報賬時一律不予報銷。

第二十四條

轉診規定：

（一）為滿足參合群眾就醫需求，參合農民在市內住院的不需辦理轉診證明，可自主選擇當地的新農合定點醫療機構就醫；在市外住院的則必須辦理轉診證明，否則不予報銷一切費用。但因在市外務工、讀書、經商、探親等參合農民因生病需要住院治療的，原則上可選擇當地新農合定點醫療機構就醫。

（二）實行市外相鄰縣住院費用補償政策，即勐捧鎮忙耿村委會、丫口村委會的參合農民到龍陵縣勐糯鎮衛生院住院治療，可享受縣域內同級醫療機構住院補償比例，且不視為轉診。

第二十五條

下列費用不納入新農合基金中報銷：

（一）醫療服務項目類

1.計劃免疫、婦幼保健、健康教育等公共衛生服務，或其它非基本醫療費用。

2.就診車旅費、急救車費、會診費（經申請批準的住院遠程醫療會診費除外）及醫療保險費等。

3.住院期間的陪床費、本人要求享受的特殊病房、特殊護理費、特殊檢查費及手術病人安全保險費；自購藥物、非診療性藥物、“基本藥物目錄”以外的藥物費用。

4.首次到非定點醫療機構診治屬補償范圍10%的費用、對二次再到非定點醫療機構診治及未按規定轉診發生的一切費用、未按規定辦理的300元以上“特殊材料”及“血液及血制品”使用審批手續所發生的一切費用，未執行住院患者入、出院報告制度發生的一切費用。

5.未經物價、衛生、財政部門批準的醫療機構自定收費項目和擅自提高收費標準所發生的一切費用。

6.各種超過130元單項基本常規輔助檢查未經患者知情同意、醫療機構審批所發生的一切費用。

7.超出省、市、縣合管辦規定補償標準的一切費用；超出規定的門診次均費用（縣級檢查平均值不得超出90元、鄉級門診不得超出35元、村級門診不得超出25元）和住院次均費用（不得超出上年同期的2%）。

8.應由政府另行安排資金的公共衛生服務項目。

9.縣外發生的一切門診費用。

（二）非疾病治療項目

1.各種美容、整形、健美手術、鑲牙醫藥費用及使用整形、健美器具等。

2.各種減肥、增胖、增高等項目。

3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械的費用。

4.責任意外傷害（交通肇事、打架斗毆、酒后致傷、醫療事故、自殺自殘、有主動物致傷等）、責任性食物中毒、急性酒精中毒、吸毒、戒毒、性病治療、功能恢復性治療（假肢、義齒、義眼、視力矯正、氣功療法、保健性的營養療法、磁療等）、犯罪行為所致疾病導致的醫藥費。

5.婚檢、計劃生育手術；違反計劃生育規定所發生的醫療費用。

6.法律、法規規定應由責任人承擔的醫藥費。

第二十六條

參合農民醫療補償費用結算辦法：

（一）參合農民在縣內定點醫療機構就診所發生的各種補償費用，由定點醫療機構按補償標準先行墊付，現場直接補償給參合患者。

（二）參合農民到縣外就診住院的，先由參合人員自己墊付住院費用；出院后，須在3個月內持《新型農村合作醫療證》、身份證或戶口本、轉院證明、出院小結或出院證明、費用發票、治療費用清單到戶口所在地鄉（鎮）合管辦或縣合管辦審核后進行核銷補償；超出3個月后申請住院補償的，原則上不予補償，但確因外地就醫交通不便、報銷材料不全需補充或自然災害等特殊原因造成的時間推遲可酌情考慮延期。

第二十七條

定點醫療機構結算辦法：

（一）定點醫療機構為參合患者所墊付的各種補償費用，按照《××縣新型農村合作醫療定點醫療機構補償資金申報材料暫行規定》備齊報銷材料后當月與縣合管辦進行一次性結算補償，縣合管辦經復核無誤后于次月15日前將資金撥付給定點醫療機構。

（二）縣內定點醫療機構每個月到縣合管辦結算一次，當年費用必須在當內結清。因定點醫療機構審核把關不嚴和未及時上報所造成的費用，由定點醫療機構負責。

第七章 定點醫療機構管理

第二十八條

定點醫療機構的確定以方便農民就診，技術、功能合理，機構屬性平等為基本原則。

第二十九條

定點醫療機構需具備的條件：

（一）全縣范圍內具有合法的《醫療機構執業許可證》，及與醫療機構工作相關的專項醫療技術許可證和人員技術合格證。

（二）遵守國家衛生法律法規和行政部門的規章制度，業務管理規范，服務質量和服務態度好，重視醫德醫風建設，社會評價好。

（三）嚴格執行有關部門規定的醫療服務和藥品價格政策，執行新農合的有關政策規定，接受衛生行政部門的監督檢查，認真履行與新農合管理和經辦機構簽訂的協議。

（四）建立健全與新農合相適應的內部管理制度，配有必要的專（兼）職管理人員；縣級、鄉級定點醫療機構配備有新型農村合作醫療信息管理系統。

第三十條

定點醫療機構的確定原則上采用“發布公告、自愿申報、組織專家進行評估、簽訂協議、文件確認、動態管理”等程序。

第三十一條

定點醫療機構的管理：

新農合門診定點醫療機構是全縣74個村衛生室、7個鄉鎮衛生院、縣人民醫院、婦幼保健院、宏達中醫院；住院定點醫療機構是縣內為7個鄉（鎮）衛生院，縣人民醫院、縣婦幼保健院、縣宏達中醫院；縣外為鄉級以上非營利性的當地新農合定點醫療機構，其中精神病人定點在臨滄市精神病醫院（市三院）。

（二）縣合管辦要與定點醫療機構簽訂包括服務內容、服務質量、費用結算、審核與費用控制等內容的協議，明確雙方的權利和義務，實行協議管理及年檢制度。

（三）縣內的各定點醫療機構要加強人員、房屋、設備的建設與管理，不斷提高診療水平，增強服務功能，提高服務質量，堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理轉診，為新農合參與者提供優質的醫療服務。嚴格執行技術診療規范，不得亂開藥，濫用大型檢查、放寬入院標準等。

（四）縣內的定點醫療機構要嚴格執行《××縣新型農村合作醫療藥品流通體制改革實施方案》，切實做到縣、鄉、村三級定點醫療機構藥品“同藥、同質、同價”，保證用藥安全。

（五）定點醫療機構要在本單位的顯著位置公示新型農村合作醫療有關資料，對參合人員的醫療費用要單獨建賬，并有義務提供審核費用所需的診治資料及賬目清單。

（六）定點醫療機構要免費如實為參合者提供處方、病歷、統一的住院收據、病情診斷證明書、醫藥費用清單、出院證和轉診審批表等相關報銷證明材料；嚴禁開具假證明、假處方、假病歷、假票據。

（七）定點醫療機構要認真接受合作醫療管理、監督機構、有關職能部門和群眾的監督，有損害參合農民權益的，參合農民可向鄉(鎮)合管辦和縣合管辦投訴、舉報。

第八章

考核與獎懲

第三十二條

縣合管委負責對全縣新農合工作進行考核，對新農合工作做出突出貢獻的單位和個人由縣政府予以表彰。

第三十三條新農合經辦機構要加強財務管理，接受衛生行政部門和財政部門監督管理。審計部門應定期對新農合基金收支情況進行審計。凡有下列行為之一的，由衛生行政部門責令改正，對主管負責人和直接責任人給予行政處分，構成犯罪的，依法移送司法機關處理。

（一）擅自提高或降低報銷范圍、報銷標準的。

（二）侵占、挪用、貪污、不及時撥付新農合基金的。

（三）管理不善，造成新農合基金嚴重虧空的。

（四）其它違反新農合管理規定的。

第三十四條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一者，視其情節輕重，對其進行通報批評，責令限期整改，追回經濟損失；拒不整改或整改無效的，取消其定點資格，對相關人員給予行政處分和經濟處罰；屬醫務人員個人行為的，取消其新農合處方權，由縣衛生行政部門按《執業醫師法》及其相關法律法規進行查處。

（一）對新農合工作領導、配合不力，管理措施不到位，違規行為時常發生，影響新農合工作正常運行的。

（二）不嚴格執行新農合基本診療目錄、藥品目錄和服務設施標準，分解收費、亂收費，不嚴格執行國家物價政策的。

（三）不嚴格執行診療規范，不堅持首院、首科、首診負責制，推諉病人，隨意轉診，隨意放寬入院標準，故意延長病人住院時間，濫用大型檢查設備、重復檢查的。

（四）醫務人員不驗證、登記而診治，或為冒名就醫者提供方便的。

（五）違反新農合用藥規定，開人情方、大處方，不按規定限量用藥，開過時、超前日期處方的或不按規定開出院帶藥處方的。

（六）利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯手造假，將自費藥品、保健用品以及日常生活用品串換成基本用藥的。

（七）自費藥品、特殊檢查和特殊治療、超基本范圍診療服務項目未征得患者本人或家屬同意簽名而發生醫療費用的。

（八）采用偽造假病歷、假醫囑、假處方、濫開發票等手段套取新農合基金的。

（九）其它違反新農合管理規定的。

第三十五條

新農合參與者有下列行為之一的，除向其追回已補償的醫藥費用外，視情節輕重，給予批評、暫停當年新農合補償等處分；構成犯罪的，移交司法機關處理。

（一）將本人的合作醫療證借給他人就診或盜用他人合作醫療證的，一經查獲，立即沒收合作醫療證，在本年內不得再享受減免。

（二）開虛假醫藥費收據、處方，冒領新農合補償基金的。

（三）私自涂改醫藥費用收據、病歷、處方、檢查報告或自行開方取藥、違規檢查、授意醫護人員作假的。

（四）利用新農合在定點醫療機構開出藥品進行非法倒賣的。

（五）門診和住院費用虛報、重報的。

（六）其他違反新農合管理規定的行為。

第三十六條

各級新農合經辦機構管理人員不得利用工作之便吃、拿、卡、要、出具假發票、假證明或挪用、套用、占用新農合基金行為者，將視情節輕重，按有關規定嚴肅處理，是鄉村醫生的取消鄉村醫生資格；屬國家工作人員違紀的，根據情節輕重予以查處；觸犯法律的，移交司法機關處理。

第九章 附 則

第三十七條

本方案自2010年1月1日起執行至2010年12月31日結束。2009印發的實施方案自行廢止。

第三十八條

本方案由××縣新農合辦公室負責解釋。