第一篇：寶雞市新型農村合作醫療補償實施方案(暫行)

寶雞市新型農村合作醫療補償實施方案(暫行)

一、基本原則

（一）堅持以收定支、收支平衡原則。既要最大程度地提高新農合基金使用率，又要保障適度，略有節余，避免出現基金透支，確保基金安全。

（二）堅持全市統一、規范操作原則。全市嚴格執行統一的新農合補償實施方案，規范操作，確保各項政策貫徹執行到位。

（三）堅持群眾自愿、整戶參合原則。全市農村居民均可自愿參加新農合，參合對象應以家庭為單位整戶在當年規定時間內足額繳納參合費用。

（四）堅持確保基本、逐步提高原則。在確保公平享有基本醫療保障基礎上,堅持住院統籌為主，其它補助為輔，穩步提高補償標準，不斷縮小新農合政策范圍內報銷比例與實際報銷比例之間差距，逐步擴大參合居民的受益面和受益度。

（五）堅持分級診療、雙向轉診原則。通過建立完善的分級診療和雙向轉診制度，適當拉開不同級別醫療機構的起付線和補償比例，引導患者首選到基層醫療機構就診，科學有效調節患者流向，合理利用衛生資源。

二、基金用途和管理

（一）新農合基金籌集標準每年按照省政府規定執行。

（二）居民以戶為單位自愿參合，家庭戶中部分成員參加城鎮職工或城鎮居民醫療保險的（需提供參加醫保的繳費票據或醫保證），對其他成員參合及補償受益均無影響。重新參合的須收取中斷期間個人應繳的參合費用，并且不能享受中斷年度內的各項新農合補償政策；未按照統籌縣區規定的時間、繳費程序繳納參合費用的視為無效參合。

（三）基金管理按照《財政部、衛生部關于印發新型農村合作醫療基金財務制度的通知》（財社〔2008〕8號）和《財政部關于印發新型農村合作醫療基金會計制度的通知》（財會〔2008〕1號）執行，由縣級財政部門負責。基金使用由縣級新農合管理經辦部門負責。基金撥付實行“三戶、兩印、單向”的封閉式管理制度。每季度提前5個工作日向已簽訂年度服務協議書的定點醫療機構撥付新農合補償墊付款。

（四）基金審計由縣級審計部門每年組織實施，縣級財政、衛生部門積極配合。

（五）基金劃分

新農合基金全部為統籌基金。

統籌基金＝風險基金 住院統籌基金 門診統籌基金 大病醫療保險基金。允許門診、住院統籌基金年末互調平衡。

1、風險基金。風險基金是從基金中提取的專項儲備資金，原則上保持在各縣區當年籌資總額的10%，按照省級財政統一規定的提取額度，由縣（區）直接上解至省級財政，并由省級財政代為管理，用于防范各縣區新農合運行中的基金支出風險。

2、大病統籌醫療保險基金。大病統籌醫療保險基金是用于對大病患者高額醫療費用實施進一步保障的基金。每年按照省統一標準劃轉當年大病統籌醫療保險基金，由市財政局專戶管理。

3、門診統籌基金。門診統籌基金是用于補償參合居民門診醫療費用的基金，按照每人每年80元標準劃分（含門診特殊慢性病補償基金每人每年20元），以縣區為單位管理，當年基金結余劃入下一年度統籌基金。

4、住院統籌基金。住院統籌基金是用于補償參合居民住院醫療費用的基金，每年按照當年基金籌集總額的75%劃分，以縣區為單位管理，當年基金結余劃入下一年度統籌基金。

三、補償模式

全市統一為：住院補償 門診補償（含特殊慢性病）大病醫療保險報付（執行我市城鄉居民大病統籌醫療保險相關規定）。

四、住院補償

參合患者在定點醫療機構住院，對其符合規定費用3萬元以內部分，按醫療機構技術級別執行下述補償標準：

（一）參合患者在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、執行一級醫療機構收費標準的縣級一級婦幼保健院住院起付線統一為150元，補償比例統一為納入補償范圍費用扣除起付線后按90%補償。其余一級醫療機構住院起付線統一為400元，補償比例統一為納入補償范圍費用扣除起付線后按75%補償。

（二）參合患者在各縣區二級醫療機構、市康復醫院住院起付線統一為500元（其中千陽、鳳縣、麟游、太白按400元執行），補償比例統一為納入補償范圍費用扣除起付線后按75%補償。

（三）參合患者在市級定點醫療機構住院起付線按照本機構上年度實際發生的新農合患者住院次均費用的1/5分別設置，見附表1。

參合患者在市級二級醫療機構住院補償比例統一為納入補償范圍費用扣除起付線后按60%補償（其中金臺、渭濱、陳倉區按50%執行，市第三人民醫院住院補償比例為納入補償范圍費用扣除起付線后按60%補償）；市級三級醫療機構住院補償比例統一為納入補償范圍費用扣除起付線后按55%補償（其中金臺、渭濱、陳倉區按50%執行）。

14歲以下兒童（以出院日期為準，按照周歲計算）、五官科（含口腔）參合患者在省、市三級定點醫療機構住院起付線按800元執行；在省、市二級定點醫療機構住院起付線按500元執行；縣區二級定點醫療機構、市第三人民醫院住院起付線按300元執行；縣區一級定點醫療機構住院起付線按200元執行（不含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、執行一級醫院收費標準的縣級一級婦幼保健院）。本條規定僅限于陜西省轄區內執行“直通車”補償的新農合定點醫療機構。

80歲以上參合老人在省、市定點醫療機構住院，補償比例提高5%（不含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、執行一級醫療機構收費標準的縣級一級婦幼保健院）。本條規定僅限于陜西省轄區內執行“直通車”補償的新農合定點醫療機構。

（四）參合患者在省級新農合定點醫療機構住院，省級二級醫院住院起付線統一為2000元，補償比例統一為納入補償范圍費用扣除起付線后按60%補償；省級三級醫院住院起付線統一為3000元，補償比例統一為納入補償范圍費用扣除起付線后按50%補償。省級直通車報銷的定點醫療機構按照省級規定的報銷比例執行。

（五）參合患者在非新農合定點醫療機構住院不予報銷。除省級定點醫療機構外，因急診在寶雞市域外各類醫療機構住院（屬于當地非新農合定點醫療機構的不限定），或者長期居住寶雞市域外在當地新農合定點醫療機構住院的患者，住院起付線統一為三級3000元、二級2000元、一級1000元，補償比例對照我市市域內同級醫療機構二級及三級下降20個百分點、一級下降10個百分點予以補償。

（六）參合患者因傷住院，由首診醫師和醫院合療科審核，無第三方責任的，按規定補償標準，補償比例在原基礎上下浮20個百分點后予以補償；有第三方責任的不予補償；界定不清的，由縣區合療辦進行調查確認，并在鄉村兩級公示，患者及其法定監護人向縣區合療辦遞交補償審核資料的時限為“從出院當日起按照法定工作日計算60個工作日內”，逾期不再受理其補償審核相關事宜。因傷在寶雞市區域以外醫療機構住院治療的，一律回到戶籍所在地縣區合療辦辦理審核、補償相關事宜。

（七）參合患者因患惡性腫瘤、尿毒癥、精神病、血友病、慢性再生障礙性貧血、腦癱、系統性紅斑狼瘡、器官移植后抗排斥反應治療、耐藥性肺結核、肝硬化（失代償期），一年內多次在同一定點醫療機構（二級及以上新農合定點醫療機構）住院，只扣除一次起付線進行補償。

（八）參合患者每人每年新農合累計補償封頂線為15萬元，其中累計住院補償封頂線為13萬元；單次住院封頂線為“符合規定住院費用3萬元以內部分，扣除起付線后，按相應比例進行補償”，特別是在省級直通車報銷定點醫療機構住院的參合患者務必要嚴格執行此規定。

（九）寶雞市轄區內各縣（區）醫院、中醫醫院、婦幼保健院、鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心，實行全市范圍內各統籌縣區之間新農合定點資質互認，按相應級別執行全市統一補償政策。

（十）住院單病種定額補償

1、全市按鄉鎮衛生院，縣區婦幼保健院及二級以下廠礦醫院、專科醫院、民營醫院，縣區醫院、中醫醫院及二級廠礦醫院，市級二級定點醫院，市級三級定點醫院五個層次設定住院單病種43種，統一實施。其中，對7項需要手術治療的骨科單病種實行骨科手術材料費用定額補助，骨科手術材料費用定額統一設定為一次性補助2000元，超出2000元以上部分由患者自費，低于2000元的按照實際發生的費用補助；住院總費用定額標準不含骨科材料費用。

2、同一單病種在不同級別和層次定點醫療機構住院費用定額標準不同，新農合補助定額相同。單病種補償比例原則上高于非單病種（具體定額管理標準見附表2）。

3、全市各級各類定點醫療機構必須嚴格執行全市統一的住院單病種定額付費政策。按單病種補償時，患者只負擔住院費用定額內的個人自付部分費用，新農合定額補助部分費用由定點醫療機構先行墊付，再與新農合經辦機構結算。

4、單病種患者實際住院費用超出新農合確定的住院費用定額時，超出部分由定點醫療機構承擔；實際住院費用低于新農合確定的住院費用定額但高于患者自付費用標準時，自付費用標準不變，新農合經辦機構給定點醫療機構撥付補助定額標準不變；實際住院費用低于患者自付費用標準時，按非單病種進行補償。

5、住院單病種實行醫療服務打包管理，不設置不符合規定費用。

6、全市統一的43種單病種住院費用定額中，均不包括臨床需要的輸血費用。患者按單病種住院治療需要輸血的，輸血費用統一按75％進行補償，另行計算。

7、到2015年底，按照住院單病種付費的病種數達到100個以上。

（十一）住院補償管理

1、關于藥品目錄

二級以上定點醫療機構使用《陜西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)》（以下簡稱《目錄》），《目錄》內甲乙類藥品費用全部納入按比例補償；二級及以下定點醫療機構使用《國家基本藥物目錄》、《陜西省基本藥物目錄增補目錄》、《陜西省新農合藥物目錄（試行）》及《陜西省基層醫療衛生機構“三統一”中標藥品目錄》，以上《目錄》內藥品費用全部納入按比例補償。兒科符合臨床需要的藥品不受目錄限制，全部納入補償范圍。各級定點醫療機構經藥監、物價等部門批準具有合法手續的醫院制劑，報市合療辦備案后方可納入新農合補償范圍。

2、關于藥品比例和自費診療項目

①參合患者在各定點醫療機構住院，住院總費用中，藥品費用所占比例分別為：一級不得超過60%；縣級二級不得超過42%；市級、省級（不分二、三級）不得超過38％。②使用自費藥品時，必須征得患者本人或其法定監護人同意并簽署意見。各級定點醫療機構單個患者自費藥品費用不得超過住院藥品總費用的10%，超出部分由定點醫療機構承擔。

③實施應自費的診療項目時，必須征得患者本人或其法定監護人同意并簽署知情同意書，否則，所發生費用由定點醫療機構承擔。

3、關于醫用材料。參合患者單次住院期間，其醫用材料費用累計在2000元以內的（含2000元），全部納入按比例補償；2000元以上至1萬元以下的（含1萬元），累計費用的60%納入按比例補償，其余由患者自付；高于1萬元的，累計費用的40％納入按比例補償，其余由患者自付。

4、關于大型醫療檢查項目（百元以上）。大型醫療檢查項目年陽性率不低于75％。

5、關于床位費。二級定點醫療機構每人每天床位費20元以下、三級定點醫療機構每人每天床位費30元以下全部納入按比例補償；二級以下定點醫療機構每人每天床位費10元以下全部納入按比例補償。超出部分由定點醫療機構先期告知，患者或其法定監護人同意并簽署意見后自付。

6、關于輸血費。參合患者輸血費全部納入按比例補償。

7、關于出院帶藥量。參合患者出院時，帶藥量不得超過7日量（市康復醫院不超過30日量）。

8、關于院外檢查費用。患者住院期間，因本院不具備條件，經該院審批同意后在其它醫療機構產生的特殊診斷性檢查費用納入本次住院補償范圍（不含按照該院醫院級別分類應完成的常規性檢查項目和與本次住院主要診斷無關的檢查項目費用）。

9、關于院前急救搶救診療費用。參合患者急診搶救24小時內轉入住院后，急診搶救時所發生的診療費用納入本次住院費用進行補償。

10、關于基本醫療價格。新農合只補助基本醫療費用，醫療機構按照《陜西省醫療服務價格》（陜價行發〔2011〕175號）及有關補充文件的收費項目和收費標準全部納入新農合補助范圍。醫療機構實際收費標準高于《陜西省醫療服務價格》收費的，其高出的部分新農合一律不予補償。

城市公立醫院在實行藥品零差率后，經市政府批準執行的新的醫療服務項目價格納入新農合補助范圍。

11、關于新生兒住院補償。當年出生的新生兒可隨參合母親享受新農合住院補償，補償費用與參合母親分別結算，執行相應標準，并隨母親列入封頂線之內，補償只包括診療、檢查、藥品等基本醫療費用，其他費用不予補償，享受時間從出生之日起至當年12月31日止，下年度必須以家庭成員身份參加新農合后方可享受新農合政策。

12、關于戶籍轉移。參合群眾在陜西省內戶籍轉移后，由縣區合療辦負責辦理新農合轉接手續，由患者出院時的戶籍所在地新農合經辦機構辦理補償結算相關事宜，參合群眾可以在入院后補辦參合轉接手續，申請補償應在規定的時限內完成。

13、關于參合家庭中部分成員參加城鎮職工或城鎮居民醫療保險。參合家庭中部分成員參加城鎮職工或城鎮居民醫療保險的，參合成員住院補償時，需提供其他成員參加城鎮職工或城鎮居民醫療保險的有效證明（參加醫保的繳費票據或醫保證）。

14、新農合對下列費用不予補償：

①國家法律、法規規定應由責任人承擔的醫療費用；因工傷、交通事故、醫療事故、醫療糾紛、打架致傷、受雇傭致傷等各類意外傷害，應由責任方承擔醫療費用的；因自殺、自殘、服毒、犯罪、酗酒、戒毒等所發生的醫療費用。

②器官移植的各種器官源或組織源、近視眼矯正手術、氣功療法、音樂療法（不含精神病）、保健性的營養療法。

③水、磁、電、熱、光療等保健性治療項目以及由此產生的醫療費用不予補償，但個別特殊病例經縣區合療辦審查審批后可按照比例報銷。

④不孕不育癥及計劃生育手術費用；各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等費用；假肢、義齒、眼鏡、助聽器等康復性器具費用；各種減肥、增胖、增高等項目費用；患者自用的按摩、理療器具及磁療用品費用，如磁療胸罩、磁療背心、降壓儀表、電子自助血糖血壓測試儀費；患者自用診治材料和器具費用，如注射器、體溫計、藥枕、胃托、子宮托、護膝等；省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫療及保健材料。

⑤治療期間，凡與疾病無關、無醫囑或重復收取的藥品費、檢查費、治療費、材料費等。

⑥就醫產生的交通費、取暖費（鍋爐取暖費、煤爐取暖費、空調取暖費）、空調降溫費、掛號費、伙食費、損害公物賠償費、押瓶費、電爐費、電話費、電冰箱費、急救車費、院外會診費、點名和預約（檢查、治療）費、超標準床位費等。

⑦所有自選自購的自費藥品、應自費的診療項目費用。

⑧各種咨詢費、家庭病床的醫療費用，各種科研性、臨床驗證性的診療項目。⑨特大自然災害發生的疾病，新農合基金無力承擔的。

15、到2015年底，實施臨床路徑管理的病例數要達到公立醫院出院例數的30%。

（十二）實行新農合住院分級診療、技術轉診制度。

按照省級統一安排和《寶雞市新型農村合作醫療住院雙向技術轉診管理辦法（試行）》（寶衛農發〔2014〕490號）要求，嚴格執行分級診療及雙向轉診制度，逐步建立“基層首診、分級診療、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的診療新格局。

1、應持新農合技術轉診單而未持有者，收治定點醫療機構必須就“因為未持有轉診單可能無法獲得新農合補償”的情況告知患者或其法定監護人，做到知情同意并簽字，補償比例在規定的同級定點醫療機構補償標準基礎上降低10個百分點進行結算。

2、因長期在外地居住、務工、上學、探親或急診等原因就近在省級、市級定點醫療機構住院，不受住院技術轉診限制，但必須提供急診住院病歷或長期居住地證明（務工單位、社區、學校及當地派出所等），方可正常享受新農合補償。并建議長期在外地（超過1年以上）居住、務工、上學等參合群眾持居住證參加當地政府舉辦的公益性醫療保險，以方便診療、報銷。

3、符合下轉條件的參合患者下轉至基層醫療機構（由二級、三級醫療機構轉至一級或二級醫療機構）住院，且繼續按照醫療技術操作規范實施與本次在上級醫療機構診療疾病相關醫學康復治療的，出院結算時不再扣除起付線。經市衛生局認定的緊密型醫聯體內，參合患者住院下轉至基層醫療機構（由二級、三級醫療機構轉至一級、二級醫療機構）住院的，報銷比例提高5個百分點（總報銷比例不得超過90%）。

4、市級定點的二級及專科新農合定點醫療機構不受縣級區域內新農合技術轉診限制，可直接收治全市各類一級定點醫療機構轉入的參合患者。

五、門診補償

（一）門診統籌補償

1、門診統籌補償堅持基金獨立、縣級準入、鎮村直報、家庭封頂、程序便捷的原則。被確診為門診特殊慢性病的參合患者本人不再重復享受參合年度內的一般門診統籌補償。

2、門診統籌補償運行模式實行診次總額預付制。門診統籌補償年戶封頂線按60元×每戶參合人數確定，一個年度內戶內通用，年末實行戶內零結余，不以家庭為單位結余劃轉。補償比例鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）按70%執行，村衛生室按80%執行，均不設置起付線。

3、門診統籌補償定點醫療機構僅限定在基本公共衛生服務轄區內的鎮衛生院和社區衛生服務中心（經市衛生局技術等級認定審核驗收通過的）、村衛生室（完成規范化建設，經縣區衛生局驗收達標，并在市衛生局備案的），鄉鎮級月次均費用控制在60元以內，村級月次均費用控制在35元以內。門診統籌跨鎮、村報銷的需經縣區衛生局核準確定。

4、門診統籌補償范圍為一般診療費、門診治療費、醫技檢查費（不含村衛生室）、合規藥品費。一般診療費補助標準按照省級有關規定執行。

5、犬傷后創面處置、疫苗注射費用納入門診統籌報銷范圍，且不受公衛轄區限制。

6、門診統籌補償管理辦法由各縣區根據上述原則制定，報市衛生局審批后執行。

（二）門診特殊慢性病補償 門診特殊慢性病補償按照《寶雞市衛生局、寶雞市財政局、寶雞市審計局關于印發寶雞市新型農村合作醫療門診特殊慢性病補償管理辦法的通知（試行）》（寶市衛農發［2014］234號）執行。其中，將慢性腎功能衰竭（需要做透析治療的）以及惡性腫瘤患者的放療、化療與后期姑息治療的門診相關費用納入新農合門診特殊慢性病補償范圍。

（三）口腔疾病門診單病種補償

在市口腔醫院試點推行口腔疾病門診單病種補償制度，補償基金從門診特殊慢性病補償基金中列支。市口腔醫院新農合信息系統運行且與市級平臺互聯互通，與各縣區合療辦簽訂口腔疾病門診單病種補償服務協議書后方可正式執行該項政策（附：寶雞市新型農村合作醫療口腔疾病門診單病種補償實施方案（試行）。

六、補償程序

1、參合患者門診補償實行直通車報銷。門診特殊慢性病補償應逐步實行直通車報銷，由各縣區規定具體補償程序。

2、參合患者住院實行直通車報銷。不具備直通車報銷條件時，參合患者出院后，持當次住院病歷復印件、住院醫療費用收費票據、費用清單、診斷證明等在戶籍所在地鄉鎮衛生院（或縣區合療辦），按規定程序審核補償，出院后遞交補償審核資料須在3個月以內完成，逾期不予受理。

3、新農合經辦機構與定點醫療機構每月結算一次，定點醫療機構應按照要求每月25日前上報當月需審核資料。

4、按照《陜西省新型農村合作醫療協調小組關于2012年新農合運行管理原則意見的補充通知》（陜合療組辦發〔2012〕5號）中關于規范報銷票據的規定，全市各級定點醫療機構統一為參合患者提供財政部門規定的醫療費用收費票據（包括報銷聯和醫保聯），其中，醫保聯（原件）作為參合患者獲得新農合補償的唯一合法憑證，報銷聯交給患者本人留存。對于使用稅務部門監制的四聯發票的醫療機構，新農合經辦機構接收“發票聯”（第二聯，有地方稅務局監制章）作為參合患者獲得新農合補償的唯一合法憑證。各縣區合療辦和各級定點醫療機構不得向社會商業保險機構（不含政府主導的大病醫療保險經辦機構）提供新農合補償結算單。

5、按照國家政策規定，城鄉居民只能參加一種由政府舉辦的公益性醫療保險。對于違規同時參加兩種由政府舉辦公益性醫療保險（非盈利性）的，由患者自愿選擇，只能享受其中一種醫療保險補償。

七、本方案從2015年6月1日起執行（以患者出院時間為準）。原寶市衛農發［2014］235號文件同時廢止，各縣區有關規定與本方案不一致的，以本方案為準。未經省、市新農合管理部門批準，各縣區不得另行制定與本方案不一致的政策規定。

八、本方案由寶雞市衛生和計劃生育局負責解釋。

第二篇：新型農村合作醫療補償實施方案

**區2013新型農村合作醫療補償實施方案

根據省衛生廳、財政廳《關于調整2013年全省新型農村合作醫療補償政策的通知》(*衛農[2012]59號)要求，結合我區新農合運行實際，為科學合理使用新農合基金，特制定2013新農合補償實施方案。

一、基本原則

(一)引導參合農民一般常見病首先在門診

就診；確需住院的，首選區內基層定點醫療機構住院。

(二)對必須到省市級大醫院診治的疑難重病，進一步提高其實際補償比例，切實減輕大病患者經濟負擔，有效緩解參合農民看不起病和因病致貧(返貧)現象的發生。

(三)以收定支，收支平衡，略有節余；以住院補償為主、兼顧門診受益面；相對統一，分類指導，盡力保障，規范運行。

二、基金構成

新農合基金只能用于參合農民醫藥費用補償。由統籌基金和風險基金兩部分構成。

(一)統籌基金。統籌基金是用于補償參合農民住院和門診醫藥費用的基金，占基金總額的90%，分為住院統籌基金和門診統籌基金兩部分，其中住院統籌基金占80%、門診統籌基金占20%。

(二)風險基金。風險基金是從總基金中提取的專項儲備資金。風險基金原則上保持在當年籌資總額的10%。提取后，由省級財政部門統一管理，用于防范新農合基金超支風險。

三、基金籌集

1、籌資標準：農民以家庭為單位，2013個人繳費標準每人60元，中央、省和區級財政共補助280元。農村五保戶、低保家庭、重點優撫對象和重度殘疾人（一、二級)的參合金由區民政部門負責統籌解決。

2、參合對象：本區范圍內農業戶口農村居民，外出務工、經商、上學、失地農民以及無固定收入的城鎮居民，長期居住在本區的外地農民等，均可以家庭為單位，在所在鄉鎮、村(居)參加新農合。農村中小學生和少年兒童必須跟隨家長一起參加新農合。2013出生的新生兒，可隨參合父母自動獲取參合資格并享受新農合相關待遇。

3、時間要求：參合農戶須在每年11月底前繳納參合金。

四、基金管理

1、新型農村合作醫療基金實行專戶儲存、專款專用，由區新農合管理中心負責管理，任何單位和個人不得擠占或挪用。

2、區新型農村合作醫療基金在國有商業銀行設立財政專戶，由財政部門負責監管。區新型農村合作醫療管理辦公室設立支出專戶，按照規定及時審核、審批、支付新型農村合作醫療補償金。

3、參合農民繳納的參合金連同中央、省、區財政補助資金，全部進入新型農村合作醫療財政收入專戶。

五、定點醫療機構分類

將省內新農合定點醫療機構分為五類，分類設置住院補償比例以及起付線的計算系數。

Ⅰ類：鄉鎮衛生院及在鄉鎮(不含城關鎮)執業的一級醫院。

Ⅱ類：在區城執業的二級以下(含二級)醫療機構和市轄區的區直醫療機構。2012年次均住院醫藥費用水平已經超過全省區人民醫院平均水平的Ⅰ類醫院。

Ⅲ類：在省轄市執業的二級以下(含二級)醫院和省屬二級醫院；被省衛生廳評定為三級醫院的區級醫院；2012年次均住院費用水平已經超過全省市屬二級醫院平均水平的Ⅱ類醫院。

Ⅳ類：在省轄市城區執業的三級醫院(含省市屬三級醫院、社會辦三級醫院；含三級綜合和三級專科)；2012年次均住院醫藥費用水平已經超過全省市屬三級醫院平均水平的Ⅲ類醫院。

Ⅴ類：被取消定點資格后重新獲得定點資格未滿一年的或被暫停定點資格后恢復定點資格未滿9個月的醫療機構；因違規違紀而受未涉定點資格的處罰未滿半年的定點醫療機構。Ⅴ類醫療機構不宜開展即時結報。其他無法對應前四類的醫療機構可參照或低于Ⅴ類執行。

省外新農合定點醫院比照Ⅳ類確定補償比例。

六、住院補償

(一)一般住院補償(不含意外傷害、住院分娩)

1、起付線和補償比例。根據各定點醫療機構次均費用水平、可報費用占住院費用比例、國家基本藥物及安徽省補充品種的費用占住院費用比例等指標計算結果，分別設置不同的起付線。

在省內五類協議定點醫院住院的可補償費用補償比例為：

醫療機構

分類 Ⅰ類 Ⅱ類 Ⅲ類 Ⅳ類 Ⅴ類

鄉鎮衛生院 區級醫院 市一、二級醫院 三級醫院、省外醫院 被處罰 的醫院

起付線 省定標準 省定標準 省定標準 省定標準 省定標準

補償比例 85% 80% 70% 70% 55%

其中：①“國家基本藥物”和 “安徽省補充藥品”中的所有藥品，以及“新農合藥品目錄”內的中藥(含有批準文號的中藥制劑)和符合新農合補償范圍的中醫診療項目，增加10個百分點。②實行按病種付費病種的報銷辦法按照有關規定執行。③省外醫院起付線為1000元，具體情況按省相關規定執行；區外鄉鎮衛生院起付線為400元

；Ⅴ類醫院不足800元，按800元計算。④定點(協議)醫療機構包括：區外新農合協議定點醫院、區外二級及以上醫院、區外鄉鎮衛生院和區內協議定點醫療機構。⑤任何情況下，新農合基金支付的實際補償比例不得超過85%。⑥鄉鎮衛生院的起付線由區合管中心測算確定，不足150元，按150元計算。

2、多次住院起付線計算。多次住院，分次計算

起付線，起付線以下費用個人自付。五保戶、低保對象、重點優撫對象不設起付線。

3、非協議定點醫院住院補償。參合患者在非協議定點醫療機構住院，或不在協議定點醫院及時結報的，按上表中補償比例下調5個百分點。在非定點或被暫停、取消定點資格的醫療機構住院醫藥費用原則上不予補償，特殊急診等情況按可補償費用減去起付線后的30%補償，起付線最低為1000元，具體情況按省相關規定執行，不享受保底補償和大病保險。

4、保底補償。對一般疾病住院的不同額度住院醫藥費用實行分段保底補償(即：住院醫藥總費用減去起付線后的費用)，各費用段的保底補償比例如下(實行按病種付費的大病補償比例按照按病種付費規定執行)：

費用段 5萬元以下 5-10萬元間 10萬元以上

保底補償比例 45% 50% 60%

對于年內多次住院者，可累計其住院醫藥費用，扣除每次住院的起付線金額后，對應上述分段比例，計算“保底補償”金額。

5、住院補償封頂線。參合患者當年累計各項住院補償最高限額為20萬元。

(二)農村五保戶、低保戶、重點優撫對象救助。按民政部門規定執行，并實行“一站式”服務。

(三)二次補償。年底基金結余過多，按照省衛生廳《轉發衛生部關于規范新型農村合作醫療二次補償指導意見的通知》要求，視基金結余數量，對重大疾病住院患者再次提供適度補償。

(四)住院分娩補償。對符合計劃生育政策的參合產婦在定點醫療機構住院分娩(含剖宮產)定額補助500元。分娩合并癥、并發癥，按保底補償執行，但不再享受定額補償。

(五)意外傷害住院補償

1、責任認定。對有責任人的各種意外傷害(如：自殺、自殘、刀槍傷、搏斗傷、在工廠或工地作業負傷、交通肇事導致的傷害等)，新農合基金不予補償。因見義勇為或執行救災救援等而負傷住院，申請補償者提供區級或區以上政府相關部門出具的相關文件后，按疾病住院補償政策執行；無責任人的五保戶意外傷害，按疾病住院補償政策執行。

2、申報材料。申請意外傷害住院補償者須提供住院材料(醫藥費用發票、清單、診斷證明書和出院小結)原件和病歷復印件(加蓋診治醫院公章)；住院費用1萬元以上的重大外傷，還須如實填寫《新農合外傷住院申請補償登記表》，經區合管中心進行調查核實，排除責任外傷后，予以補償。意外傷害結報截止時間為發生意外傷害出院的參合內。

3、補償標準。對無法判定有無責任的意外傷害，以及后續住院，后遺癥、并發癥住院，其住院醫藥費用按可補償費用起付線以上40%比例補償，封頂線2萬元。

4、加強公示。區內定點醫療機構應將補償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號、受傷時間、地點和詳細原因、住院醫藥費用、補償額等情況進行公示，接受群眾監督。

七、門診補償

(一)慢性病門診補償

1、常見慢性病。常見慢性病門診補償不設起付線，按可補償費用的50%補償，封頂線為2000元，每年12月份在當地建制鄉鎮衛生院累計結報一次。常見慢性病包括以下病癥：心臟病并發心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、甲狀腺功能亢進(減退)、慢性潰瘍性結腸炎、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、癲癇、肝豆狀核變性、帕金森氏病、風濕(類風濕)性關節炎、重癥肌無力、系統性紅斑狼瘡、活動性肺結核，其中活動性肺結核必須在區疾控中心就診，方可結報，按結核病項目報銷后個人自付費用70%比例予以報銷。

2、特殊慢性病。特殊慢性病的門診補償，按同級醫院住院補償政策執行，每季度結報一次。特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后。

3、慢性病門診補償范圍。常見慢性病和特殊慢性病(以下合稱“慢特病”)的可補償費用是指在定點醫療機構針對該病必須使用的(或專用的)藥品、檢查和治療項目的費用。“慢特病”的鑒定和認定程序嚴格按照《安徽省新型農村合作醫療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執行。

(二)普通門診補償。門診補償封頂線提高到參合農戶內家庭成員數乘以50元，鄉村新農合定點醫療機構“一般治療費”列入門診補償封頂線內，其它按《**區新型農村合作醫療門診統籌總額預算實施方案》(潛衛辦〔2011〕159號)文件執行。

八、其他事項

(一)補償范圍：

1、用藥目錄。《國家基本藥物目錄》和《安徽省新型農村合作醫療基本用藥目錄》內的藥品，均納入新農合住院、門診和慢性病補償范圍。《目錄》外藥品費用一律不予補償。

2、診療項目和醫療服務范圍。按安徽省衛生廳《關于印發<安徽省新型農村合作醫療基金不予支付和支付部分費用的診療項目等醫療服務設施范圍>(試行)的通知》(*衛農〔2006〕128號文件)和《**區新型農村合作醫療基金不予支付和50%支付的診療項目、醫療服務設施范圍》(潛合醫字〔2007〕11號)文件執行。

3、住院前門診檢查費用。參合農民在定點醫療機構住院前3日內在本院的門診檢查費用以及住院期間到上級醫院(原則上二甲以上)所做與病情相關的門診檢查費用，按照相關規定進入補償范圍。已得到門診統籌補償的，不得重復補償。

(二)參加商業保險的參合農民住院費用補償。自行購買商業醫療保險的一般疾病住院參合患者(不含意外傷害患者)，可憑住院發票等相關材料復印件和保險公司結報單據等材料申請補償，補償待遇與未購買商業醫療保險的參合患者同等對待。同時參加其他類型的國家基本醫療保險制度的參合患者在非即時結報的定點醫療機構住院，原則上憑醫藥費用發票原件申請補償或其它醫保補償后的余額，按保底補償執行。

(三)安裝假肢和助聽器補償。參合殘疾人的假肢和助聽器補助比例為50%(不設起付線)，最高補助額每具大腿假肢為1500元，每具小腿假肢為700元，參加新型農村合作醫療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3000元。參加新農合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用補償比例為50%。

(四)定點醫療機構管理。按區衛生局《**區新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法(修訂)》(潛衛人 〔2008〕179號)和考評辦法執行。積極推行按病種付費、單病種定補和住院總額預算等支付方式改革試點,區內定點醫療機構必須實行即時墊付結報制度，積極在條件成熟的省市協議定點醫院開展及時墊付結報制度。嚴禁分解住院、分解費用，對住院期間，門診檢查、藥品費用或二次分解住院費用，按發生費用扣減醫院墊付金。惡性腫瘤病人，不需申報慢性病：在區內醫院放化療，必須按照住院管理和結算；在區外定點醫院放化療，直接在區新農合管理中心窗口辦理補償手續。

(五)按病種付費管理。區合管中心按照省統一要求，針對我區試點情況，認真測算，可適當擴大試點醫院范圍、擴大試點病種范圍，對病種的定額補助，實行動態調控。

(六)門診、住院診察費。按照省衛生廳、財政廳《區級公立醫院門診及住院診察費新農合基金支付暫行辦法》(*衛農[2012]61號)文件執行，參合農民在區外醫院門診診查費不列入補償范圍。

(七)大病保險。對住院參合農民(不包括意外傷害、住院分娩、非新農合定點醫療機構住院)個人自付合格費用累計在2萬元以上的，再分段進行補償，補償金按照住院補償封頂線計算。

自付費用段 起付線 2萬—10萬元 10萬元以上

補償比例 2萬 40% 60%

(八)結報材料、時間。住院補償結算時須提供以下材料：電腦打印的發票、清單，出院小結(記錄)。對大額住院費用病例或有疑點病例，須進行調查核實。參合農民個人結報，大額補償金盡可能打卡發放。參合農民在參合內發生的住院費用結報補償截止時間為下一的元月10日。

本方案由區新型農村合作醫療管理中心負責解釋。

第三篇：2013新型農村合作醫療補償實施方案

2013新型農村合作醫療補償實施方案

根據《安徽省新型農村合作醫療統籌補償方案(2012版)》（皖衛農[ 2011]44號）和《關于調整2013年全省新型農村合作醫療補償政策的通知》（皖衛農[ 2012]59號）、《關于印發＜2013年安徽省Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類新農合定點醫療機構名單及起付線＞的通知》（皖衛農

[ 2012]853號）文件精神，結合我縣實際，制定本方案。

一、基本原則

（一）根據2013年新農合基金面臨的新形勢，為保障基金安全和群眾受益，努力引導病人在縣內或基層就診。

（二）以收定支，收支平衡，保障適度，略有節余；以住院補償為主、兼顧門診受益面。

二、補償模式

實行住院統籌結合門診統籌的補償模式。具體分為住院補償、住院分娩補助、慢性病門診補償、普通門診補償四種形式。

三、基金用途

新農合基金只能用于參合農民醫藥費用的補償，不得用于經辦機構工作經費等。應由政府另行安排資金的公共衛生服務項目不得從新農合基金中支付。醫療事故、計劃生育相關手術及后遺癥、并發癥、納入國家免費救治計劃的診療費用等不得納入新農合報銷范圍。新農合當年籌集基金與歷年結余基金全部納入統籌基金。新農合統籌基金預算總額按以下五個部分進行分配：

1．當年結余基金（含風險基金）。當年統籌基金結余一般應不超過當年籌集的統籌基金總額的15%（含風險基金）。統籌基金累計結余一般應不超過當年籌集的統籌基金的25%（含風險基金）。

2．門診統籌基金。原則上占扣除上繳10%省級風險金后的當年籌集的統籌基金的20%（含一般診療費支付基金）。

3．一般診療費支付基金。參合人員在鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心發生的一般診療費，新農合基金支付統一確定為每人次8元；在一體化管理的行政村衛生室和社區衛生服務站，新農合基金支付統一確定為每人次5元。一般診療費支付基金實行總額預付，按定點醫療機構上一門診人次乘以一般診療費的人均報銷標準，以“總額預算、分期支付”的辦法支付。

4．大病保險支付基金。省發改委、省衛生廳、省財政廳等部門《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見》（皖發改社會（2012]1012號）文件規定，2013城鄉居民大病保險新農合基金出資標準為15元／人，用于商業保險機構對參合大病患者住院費補償后個人自付費用超過大病保險起付線的費用進行大病保險結算。

5．住院統籌基金（包括按病種付費的住院統籌基金、縣級公立醫院醫改后門診及住院診察費新農合基金支付部分）。即為扣除上述當年結余基金、門診統籌基金、一般診療費支付基金和城鄉居民大病保險支付基金等部分后的剩余基金。住院統籌基金，按上一定點醫療機構的實際發生情況，并結合新農合籌資標準、補償標準等因素綜合確定預算額度。縣級公立醫院醫改后門診及住院診察費支付按照省衛生廳、省財政廳《關于印發縣級公立醫院門診及住院診察費新農合基金支付暫行辦法的通知》（皖衛農[ 2012] 61號）文件執行。

四、定點醫療機構分類

將省內新農合定點醫療機構分為五類，分類設置住院補償比例以及起付線的計算系數。I類：縣內鄉鎮衛生院及在鄉鎮（不合城關）執業的一級醫療機構。

Ⅱ類：在縣城執業的二級以下（含二級）醫療機構，以及二級以上市轄區的區直醫療機

構。2012年次均住院醫藥費用水平已經超過全省縣人民醫院平均水平的I類醫院。

Ⅲ類：在省轄市城區執業的二級以上（含二級）醫療機構和省屬二級醫療機構；被省衛

生廳評定為“三級醫院”的縣級醫院；2012年次均住院醫藥費用水平已經超過全省市屬二

級醫院平均水平的Ⅱ類醫院。

Ⅳ類：在省轄市城區執業的三級醫院（含省市屬三級醫院、社會辦三級醫院；含三級綜合和

三級專科）；2012年次均住院醫藥費用水平已經超過全省市屬三級醫院平均水平的Ⅲ類醫

院。

Ｖ類：被取消定點資格后重新獲得定點資格未滿一年的或被暫停定點資格后定點資格未

滿9個月的醫療機構；因違規違紀而受未涉定點資格的處罰未滿半年的定點醫療機構。Ｖ類

定點醫療機構不易開展即時結報。省內其他無法對應前四類的醫療機構可參照或低于V類

執行。

五、住院補償

（一）起付線和補償比例

根據各定點醫療機構的次均住院醫藥費用水平分別設置不同的起付線。

1．起付線的設定

(1)縣內l類醫療機構的起付線為150元，省內縣外1類醫療機構的起付線為450元；

(2)省內Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類醫療機構的起付線按省衛生廳《2013年安徽省lI類、Ⅲ類、Ⅳ類新農合定點醫療機構名單及起付線》標準執行。

(3)渦陽縣人民醫院的起付線為500元，渦陽縣中醫院的起付線為490元，渦陽縣陽光

醫院的起付線為480元，渦陽縣三星化工醫院的起付線為420元，渦陽縣婦幼保健所、渦陽

縣華僑醫院、渦陽縣水上醫院、渦陽縣育才婦產專科醫院的起付線為400元。

2．補償比例的確定

流程圖沒做

注：

1、對“國家基本藥物”和“安徽省補充藥品”中的所有藥品及“新農合藥品目錄”

內的中藥（含有批準文號的中藥制劑），在表中報銷比例的基礎上增加10個百分點：對符合新農合補償范圍的中醫診療項目的報銷比例，在表中報銷比例的基礎上增加15個百分點。

2、在非即時結報的定點醫院住院費用的報銷比例，比表中的比例下調5個百分點。

3、在非定

點或被暫停、取消定點資格的醫療機構住院的費用新農合基金不予報銷，新農合患者的醫療

費用可以由該醫療機構承擔。

4、實行按病種付費的病種的報銷比例相應提高，報銷辦法另

行規定。

3．有關說明

(1)多次住院’，分次計算起付線，起付線以下費用個人自付。對重點優撫對象、五保戶、低保對象和持證重度殘疾人不設起付線（以縣民政局和殘聯提供的名單為準）。

(2)全省Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類定點醫療機構的起付線均由省農合辦統一按公式計算，并由

省衛生廳、財政廳另文下達各醫療機構執行。V類醫療機構名單，根據省、市、區衛生行政

部門和新農合經辦機構暗訪或查處情況確定，其起付線和補償比例由省農合辦統一計算、統一確定，統一維護，定期公布，各地必須執行。V類醫療機構在恢復正常類別之前，必須經

省農合辦與市縣農合辦聯合現場檢查驗收。

(3)與我縣簽訂協議、屬于我縣病人主要或集中流向的省外二級以下（含二級）醫療機

構住院起付線不得低于省內三級醫院最低起付線執行，省外三級以上（含三級）醫療機構起

付線不得低于省內省級醫院最高起付線，政策性補償比例參照Ⅳ類醫療機構執行。與我縣無

協議關系且不屬于我縣病人集中流向的省外二級以下（含二級）醫院住院起付線不低于3000

元，其可報費用按不高于30﹪（或減去起付線后的剩余總費用按不高于20%）予以補償，封頂線不超過l萬元。參合農民到此類醫院住院，首次住院的，按上述待遇補償；再次住院的，不予補償。在無法對應I、1l、Ⅲ、Ⅳ、V類的“省內其他醫療機構”住院，參照執行。

在上述醫院住院，不享受“大病保險”待遇和保底補償。

(4)參合患者住院實際補償金額計算方法：第一步計算住院總費用中的可補償費用（即

剔除不符合補償范圍的費用），減去起付線后乘以補償比例。第二步將住院總費用中的“國

家基本藥物”及“安徽省補充藥品”費用和中醫藥類費用×IO%。第一步種第二步相加構成患者當次住院補償金額。補償金額與其當次住院總費用減去起付線后的費用相比，如達不到

40%，按“保底補償”有關規定執行（詳見后述）。在V類醫療機構和省外二級以下（含二

級）非協議醫院住院的不實行保底補償。

（二）住院保底補償

“保底補償”是指：按前文描述的住院補償規定計算的實際補償所得金額與住院總費用

減起付線的余額相比，如低于Y%，則按（住院總費用-起付線）×Y%（保底補償比例）計

算其補償金額（不含Ⅴ類醫療機構）。對不同額度的住院醫藥費

用實行“分段保底補償”，各費用段的保底補償比例如下：

┏━━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━

━━━━━┓

┃住院費用段┃5萬元以下部分 ┃5-10萬元段┃IO萬元以上部分┃

┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━

━━━━━┫

┃保底補償比例┃40%┃50%┃60%┃

┣━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━

━━━━━┫

注：

1、年內多次住院者，可累計其住院醫藥費用，扣除每次住院的起付線金額后，對

應上述分段比例，計算“保底補償”金額。

2、實行按病種付費的大病補償比例不執行此表

規定。

（三）住院補償封頂線（參合患者當年住院獲得補償的累計最高限額）為40萬元。

（四）意外傷害住院補償（縣外住院不實行即時結報）

1．對有責任的各種意外傷害（如：交通肇事導致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗

酒、吸毒、在工廠或工地作業時負傷等），新農合基金不予補償。

2．對無責任或調查后無法判定有無責任的意外傷害，其住院醫藥費用中的可補償費用的起付線以上的部分，按40%的比例給予補償，封頂線2萬元，不實行保底補償。

3．因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷住院，住院期間所發生的醫藥費用由

新農合基金全額補助，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節證據。

4．申請外傷住院補償者均須提供其新農合就診卡、當次外傷住院醫藥費用發票原件（同

時參加商業保險且已使用原始票據在保險機構獲賠的除外）和病歷復印件（加蓋經治醫院公

章），并如實填寫《新農合外傷住院申請補償登記表》，供新農合經辦機構調查備用。

在縣級醫療機構住院的意外傷害患者由縣級醫療機構合管科負責調查核實；在鎮級醫

療機構和縣外醫院住院的意外傷害患者由鎮級醫療機構合管科負責調查核實。

5．兌付意外傷害住院補償款之前，應將擬補償者的姓名、年齡、性別、住址、就診卡

號、受傷時間、地點和詳細原因、經治醫療機構、住院醫藥費用、擬補償額等情況公示一個月，接受舉報。

6．意外傷害首次出院后再住院所發生的費用，其補償待遇仍按首次住院補償政策執行。

五、住院分娩補助（補償）

參合產婦住院分娩（含手術產）定額補助500元。分娩合并癥、并發癥，其可補償費用的1萬元以下的部分按40%的比例給予補償，1萬元以上的部分按同級醫院疾病住院補償比例執行，但不再享受定額補助。

六、門診補償

（一）普通門診補償

在縣內各級新農合定點醫療機構就診發生的普通門診醫藥費均可得到補償，單次門診的可補償費用（不含一般診療費）的補償比例為50%（含對國家基本藥物和安徽省補充藥品以及《目錄》內中藥增加的補償比例），以參合農戶為單位報銷，補償總額封頂線控制在每人100元，家庭成員之間可以調劑使用。原則上一人一天僅限一次門診用藥治療，門診費用診后即報。

（二）慢性病門診補償

在縣內縣、鎮兩級醫療機構就診發生的慢性病門診醫藥費可得到補償，在其他醫療機構及醫藥批發、零售企業發生的門診醫藥費用不予補償。

村衛生室、社區服務站所出具的收費收據不作為慢性病門診醫藥費補償依據。

1．納入新農合補償的常見慢性病包括以下病癥：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病并發心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結腸炎、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進（減退）、癲癇、肝豆狀核變性、帕金森氏病、風濕（類風濕）性關節炎、重癥肌無力、系統性紅斑狼瘡。

2．常見慢性病門診補償不設起付線，其可補償費用按50%的比例補償（對不能剔除目錄外藥品和自費項目的，按30%報銷），累計補償最高限額3000元。

常見慢性病患者持就診卡、慢性病就診證和身份證在縣內縣、鎮兩級定點醫療機構門診就診，在結算窗口當場辦理報銷補償。

3．特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后和丙型病毒性肝炎等。

4．特殊慢性病的門診補償不設起付線，其可補償費用直接比照同級醫院住院補償政策執行，可以隨時結報，也可定期累計一次結報。

5．上述常見慢性病和特殊慢性病的可補償費用是指針對該病必須的（或專用的），藥品、檢查和治療項目的費用。慢性病和特殊慢性病的鑒定和認定程序嚴格按照《安徽省新型農村合作醫療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執行。

確需使用縣內縣級或鎮級定點醫療機構沒有的藥品（必須是《國家基本藥物目錄》和《安徽省新型農村合作醫療藥品目錄》內的藥物），應由患者申請，定點醫療機構簽署意見報縣合管中心審批后到指定的新農合定點醫療機構購買，然后到鎮級醫療機構結報窗口辦理報銷補償。

2．常見慢性病門診補償不設起付線，其可補償費用按50%的比例補償（對不能剔除目錄外藥品和自費項目的，按30%報銷），累計補償最高限額3000元。常見慢性病患者持就診卡、慢性病就診證和身份證在縣內縣、鎮兩級定點醫療機構門診就診，在結算窗口當場辦理報銷補償。

3．特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤

放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后和丙型病毒性肝炎等。

4．特殊慢性病的門診補償不設起付線，其可補償費用直接比照同級醫院住院補償政策執行，可以隨時結報，也可定期累計一次結報。

5．上述常見慢性病和特殊慢性病的可補償費用是指針對該病必須的（或專用的），藥品、檢查和治療項目的費用。慢性病和特殊慢性病的鑒定和認定程序嚴格按照《安徽省新型農村合作醫療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執行。

確需使用縣內縣級或鎮級定點醫療機構沒有的藥品（必須是《國家基本藥物目錄》和《安徽省新型農村合作醫療藥品目錄》內的藥物），應由患者申請，定點醫療機構簽署意見報縣合管中心審批后到指定的新農合定點醫療機構購買，然后到鎮級醫療機構結報窗口辦理報銷補償。

（三）大額普通門診補償

對于不屬于慢性病或特殊慢性病范疇內，但又確需經常進行門診治療，個人在二級以上醫療機構普通門診費用累計費用超過1000元的，按30%比例給予補償，封頂線為3000元。以鎮（場、街道）為單位全面實行門診統籌總額預算管理（另文下發）。

七、其他補償規定

（一）住院期間使用的新農合基金支付部分費用的診療項目，單次（項）特殊檢查（治療）費用按80%計入可補償費用；單次（項）特殊治療性的材料費用，國內生產的材料按80%。進口材料按60%計入可補償費用。

(二)《國家基本藥物目錄》和《安徽省新型農村合作醫療藥品目錄》內的藥物，均納入新農合補償范圍。

（三）鼓勵參合病人在上級醫院診斷明確后到下級醫院住院診治。參合農民住院前3日在本院發生且與病情相關的門診檢查費用，住院前3日及住院期間在院外同級或上級醫療機構發生的與病情相關的門診檢查費用，如符合基金支付范圍，納入該次住院補償，補償時需附檢查報告單。

（四）自行購買商業醫療保險的參合患者在非即時結報的定點醫療機構住院，可憑住院醫藥費用發票復印件和保險公司結報單據等材料申請補償，補償待遇與未購買商業醫療保險的參合患者同等對待。同時參加其他類型的國家基本醫療保險制度的參合患者在非即時結報的定點醫療機構住院，原則上憑住院醫藥費用發票原件申請補償。

（五）按照衛生部、財政部、民政部《關于做好2012年新型農村合作醫療工作的通知》（衛農衛發（2012] 36號）的要求，新生兒出生當年，隨父母自動獲取參合資格并享受新農合待遇，自第二年起按規定繳納參合費用。（新生嬰兒享受新農合補償的必備條件之一：以戶為單位，符合參合條件的戶內成員必須應參已參）。

（六）參合殘疾人的假肢和助聽器等補助比例為50%（不設起付線），最高補助額每具大腿假肢為1500元，每具小腿假肢為700元，參加新型農村合作醫療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3000元。參加新農合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用按50%比例報銷。

（七）14周歲以下參合兒童患白血病或先天性心臟病按轉診程序在指定醫院治療的，其費用補償按省衛生廳、民政廳《安徽省重大疾病按病種付費并提高醫療保障水平試點實施方 案（2010年版）》（皖衛農（2010] 34號）規定執行。

八、有關說明

l．參合農民在2012發生的住院醫藥費用，結算到12月31日止，可延遲到2013年2月28日前報銷補償，逾期視為自動放棄。

2．連續參合且跨住院的，作為2013首次住院，按照2013報銷比例計算

報銷；如2012參合但2013未參合跨住院的，其醫藥費只計算到2012年12月31日；如2013新參合跨住院的，其醫藥費只計算2013年1月1日以后的醫藥費。

3．年終根據基金使用情況由縣合管會研究決定是否調整補償實施方案，年終根據基金節余情況由縣合管會研究制定節余資金的使用方案。

4．本方案從2013年1月1日起執行，一年后自行終結。過去的文件中與本方案規定相沖突的內容不再執行。

5．本方案由渦陽縣新型農村合作醫療管理中心負責解釋。

第四篇：通渭縣新型農村合作醫療補償實施方案（范文）

通政辦發?2012?26號

通渭縣人民政府辦公室

關于印發通渭縣新型農村合作醫療補償

實施方案（修訂）的通知

各鄉鎮人民政府，縣政府有關部門：

《通渭縣新型農村合作醫療補償實施方案（修訂）》已經縣政府第5次常務會議2012年2月26日討論通過，現印發給你們，請認真貫徹實施。

二〇一二年三月二十八日 通渭縣新型農村合作醫療補償實施方案（修訂）

為了進一步提高新農合制度的保障能力，鞏固和完善新型農村合作醫療制度，根據《甘肅省衛生廳關于印發2012年新型農村合作醫療統籌補償方案指導意見的通知》（甘衛農衛發?2012?2號）精神，結合我縣實際，特制定本方案。

一、基本原則

以收定支，收支平衡，略有結余；相對統一，盡力保障，規范運行；正確引導病人流向，合理利用衛生資源。

二、基金用途和管理

新農合基金籌資標準按照國家、省、市相關文件執行，并積極探索建立穩定可靠、合理增長的籌資機制。2012年按參合農民每人290元標準籌集，其中中央財政補助每人156元、省級財政補助每人74元、市縣級財政補助每人10元、農民個人繳納50元。

基金分為三大類：住院統籌基金、門診統籌基金、風險基金。

（一）住院統籌基金。住院統籌基金用于補償參合農民住院醫療費用，按籌資總額60％～70％比例劃分。

（二）門診統籌基金。門診統籌基金用于參合農民普通門診、特殊疾病和慢性疾病（以下簡稱特殊疾病）門診醫藥費用的補償，按籌資總額30％～40％比例劃分。門診統籌開展后，門診家庭賬戶終止，家庭賬戶余額予以保留，用于參合農民家庭成員門診

醫療費用支出。

（三）風險基金。風險基金是從住院統籌基金和門診統籌基金中提取的專項儲備資金，原則上保持在當年籌集基金總額的 8％。提取的風險基金上解市財政統一管理，用于防范新農合運行中的基金支出風險。

基金管理按照《甘肅省新型農村合作醫療基金財務管理實施辦法》、《甘肅省新型農村合作醫療基金會計核算辦法》和財政部《新型農村合作醫療補助資金國庫集中支付管理暫行辦法》等相關文件執行，實行“管用分開、錢賬分離、收支兩條線管理”的封閉運行模式。

三、補償模式

實行“住院統籌（含住院分娩）＋門診統籌（含特殊疾病門診）”的補償模式。

四、住院補償

（一）住院補償范圍。嚴格執行新醫改中國家基本藥物、《甘肅省新型農村合作醫療報銷藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）和《甘肅省新型農村合作醫療診療項目》（以下簡稱《診療項目》），嚴格報銷審核。對使用目錄外的藥品費用、診療費用和超標準收費、分解收費、自立項目收費、非疾病治療項目以及違反基本藥物政策規定，藥品超過統一限價標準等發生的不合理費用，新農合基金均不予支付。新農合基金只限于參合農民的醫藥費用補償，應由政府另行安排資金的公共衛生服務項目、基本藥物制度零差率銷售補助資金等不得從新農合基金中支付。對于國家、省、3 市明確政策規定的重大公共衛生項目，應先執行國家專項補助，剩余部分再按新農合相關規定給予補償，但合計補償金額不得超過住院總費用。

1、參合農民在生產生活中意外傷害住院而無責任事故和他方責任的，由患者戶口所在地村委會出具傷因證明，經入戶訪視調查核實后按規定補償。

2、因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷住院，按疾病住院補償政策執行，申請補償者須提供縣政府相關部門出具的情節證明。

3、參合患者出院時所帶藥量超過3日量的部分新農合基金不予補償，可由患者按門診費用結算。

4、參合孕產婦住院分娩，當年出生的新生兒按參合對待，住院發生的醫藥費用由合作醫療基金予以補償（報銷時須提供《出生醫學證明》復印件，按照母親姓名予以報銷）。

5、急診搶救病人24小時內轉入住院后，急診搶救時發生的搶救費用納入住院補償。

（二）住院補償標準。參合農民住院所發生的醫藥費用（除不予補助的醫藥費用部分），根據就診醫院的級別按比例予以報銷。

1、住院起付線。省、市、縣、鄉四級醫療機構住院補償起付線分別為3000元、800元、300元和100元。

2、住院補償比例。省、市、縣、鄉四級醫療機構住院補償比例分別為60%、65%、80%和90%。

3、住院補償封頂線。省、市、縣、鄉四級醫療機構單次住院補償封頂線分別為40000元、30000元、15000元和3000元。一年內多次住院的內累計補償金額最高限額為80000元。

4、住院大病保底補償。參合農民在市級（含市級）以上定點醫療機構住院總費用超過10000元，且實際住院補償比低于50%時，按照住院總費用50%的比例補償。

5、住院分娩補償。住院正常分娩的，應先享受農村孕產婦住院分娩補助項目，對補助后剩余費用省、市、縣、鄉四級醫療機構分別補償800元、600元、400元和200元。住院病理性分娩和產后并發癥發生的醫藥費用，在享受農村孕產婦住院分娩補助項目的基礎上，剩余費用按住院補償規定執行。新農合補償金額和住院分娩補助總額應不高于實際住院費用。

6、重大疾病住院大額醫療費用補償。對兒童白血病、先天性心臟病、婦女宮頸癌、乳腺癌、重性精神病、耐多藥肺結核、終末期腎病、先天性耳聾、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等農村重大疾病實行定額補償，且不計入患者當年封頂線計算基數。具體實施按照《甘肅省農村重大疾病按病種付費實施方案》執行。

（三）住院補償程序。參合農民因病需住院治療的可自主選擇縣內或縣外定點醫療機構治療，因務工、探親、上學等原因外出患病的可就近就醫。

1、縣內住院補償程序。參合農民在縣內定點醫療機構住院

治療的，憑《合作醫療證》、《戶口簿》或《身份證》原件及復印件，在所住醫療機構直接獲取補償。

2、縣外住院補償程序。參合農民在縣外醫療機構住院的，持《合作醫療證》、《戶口簿》或《身份證》原件及復印件、《醫療衛生單位統一住院費用結算單》、《住院費用清單》和《出院證明》或《死亡通知書》原件，《住院病歷》復印件，由鄉鎮合管辦訪視調查核實后，由戶籍所在鄉鎮衛生院直接報銷。

3、轉院補償程序。參合農民經本縣縣級綜合醫院辦理轉院手續在市級及以上醫院住院治療的，持《合作醫療證》、《戶口簿》或《身份證》原件及復印件，《醫療衛生單位統一住院費用結算單》、《住院費用清單》和《出院證明》或《死亡通知書》原件，《住院病歷》復印件，由轉出醫療機構直接補償。

五、門診補償

（一）基本原則。

1、保障門診基本醫療，滿足參合農民常見病、多發病的診治需求。

2、普通門診以鄉、村兩級醫療機構的門診為主體，特殊疾病門診以縣、鄉定點醫療機構為主體，引導病人就近就醫。

3、普通門診統籌與特殊疾病門診統籌同步推進，擴大門診受益面。

（二）普通門診。

1、普通門診補償標準。門診費用補償不設起付線。鄉、村級定點醫療機構單次門診醫療費用補償比例分別為85%和90%；

每人當日累計門診處方費用分別控制在50元和20元以內，當日門診補償封頂線分別為45元和18元。參合農民每人門診補償累計封頂線為100元。

2、補償程序。參合門診患者憑《合作醫療證》和身份證明等有效證件在新農合定點醫療機構就診并直接獲取補償資金。定點醫療機構與新農合經辦機構定期結算，鄉鎮衛生院可以代村衛生室結算。定點醫療機構須提供“門診費用補償審批表”、“門診補償登記表”、“門診醫療收費收據”、“復式處方”等材料。

（三）特殊疾病門診。

1、特殊疾病范圍。特殊疾病是指不需要住院治療，但需要長期在門診治療且醫療費用較大的疾病。納入新農合補償范圍的特殊疾病有：

Ⅰ類：尿毒癥、再生障礙性貧血、血友病、系統性紅斑狼瘡； Ⅱ類：惡性腫瘤、精神疾病(精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執性精神病、躁狂癥等重性精神疾病)、腎病綜合癥；

Ⅲ類：高血壓病(Ⅱ級及以上)、冠心病、肝硬化(失代償期)、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型、活動期)、慢性阻塞性肺疾病、器官移植術后(抗排異反應治療)、類風濕關節炎、糖尿病合并并發癥、腦出血及腦梗塞恢復期、甲狀腺功能亢進(減退)、強直性脊柱炎、癲癇病等。

2、特殊疾病門診補償標準。特殊疾病門診醫療費用補償不設起付線，按符合補償范圍費用的70%報銷；Ⅰ類每人累計補償封頂線為20000元，Ⅱ類每人累計補償封頂線為10000

元，Ⅲ類每人累計補償封頂線為3000元。

3、特殊疾病的申報。特殊疾病診斷由縣級定點醫療機構負責。醫療機構成立由主治醫師以上人員組成的專家組，負責特殊疾病的診斷和認定工作。凡患有新農合規定的特殊疾病的參合人員，需享受特殊疾病門診醫療費用補償的，可向縣合管辦申報。申報時需提供以下材料：(1)《通渭縣新型農村合作醫療特殊疾病門診費用補償申報表》；(2)定點醫療機構的診斷證明及相關檢查、化驗結果報告單；(3)合作醫療證、身份證或戶口簿原件及復印件。

4、特殊疾病的審核。縣合管辦根據申報材料進行審核，對符合規定條件的，辦理《特殊疾病門診手冊》，享受特殊疾病門診醫療費用補償。

5、特殊疾病的治療。享受特殊疾病門診醫療費用補償的患者，必須在指定的定點醫療機構就醫。

6、補償程序。（1）參合患者辦理門診特殊疾病補償時，應提供合作醫療證、身份證明、《新農合特殊疾病門診手冊》以及門診收費票據、復式處方或藥品清單、門診病歷等相關材料。（2）特殊疾病門診補償費用結算和程序與住院費用補償結算方式相同。縣外就醫的特殊疾病門診費用在戶籍所在鄉鎮衛生院報銷。

（四）門診費用補償范圍。

門診補償用藥和診療項目必須遵循《藥品目錄》和《診療項目》，目錄外藥品費、未納入《診療項目》范圍的診療費用以及在定點醫療機構以外的醫療機構所發生的門診醫藥費用不予補

償。

六、中醫藥報銷優惠政策

（一）在市內各級定點醫療機構住院發生的中醫藥費用（包括中成藥、中藥飲片、中醫診療項目，不含注射劑）新農合100%報銷。

（二）在鄉村兩級定點醫療機構利用中醫藥適宜技術、地產中藥材及其驗方處方治療常見病多發病發生的門診費用，在新農合門診統籌基金中100%報銷。

（三）參合農民使用全省統一調劑使用的院內中藥制劑治療疾病所發生的費用，新農合100%報銷。

七、有關說明

（一）本方案由縣衛生主管部門負責解釋。

（二）本方案從二Ｏ一二年四月一日起實施。

主題詞：衛生工作

新型農村合作醫療

補償方案

通知 抄送：縣委辦公室，縣人大常委會辦公室，縣政協辦公室 通渭縣人民政府辦公室 2012年3月28日印發

第五篇：寶雞市新型農村合作醫療工作情況調查

寶雞市新型農村合作醫療工作情況調查

市委政研室

近年來，我市把推行新型農村合作醫療制度作為惠民工程的重要內容，通過各級黨政組織的強力推進，新型農村合作醫療工作走在了全國、全省前列，有效地破解了廣大農民群眾“看病難、看病貴”問題。但隨著農村經濟社會形勢的變化，新型農村合作醫療也面臨著諸多挑戰。近期，我室組織專門力量對新型農村合作醫療進行了專題調查。

做法與效果

我市新型農村合作醫療工作可分為三個階段：一是試點示范階段。2005年，隴縣作為全省首批11個試點縣之一，在我市首家進行了試點并取得成功，為全市工作開展積累了寶貴經驗。二是推廣探索階段。2006年，我市試點縣區擴大到7個，其中隴縣、鳳翔縣、岐山縣、眉縣、陳倉區為省級試點縣，鳳縣、千陽縣為市級試點縣。三是全面推行階段。2007年，我市在12個縣區全面推行了新農合，率先在全省實現了市域全覆蓋。

一、強化組織領導，新農合指導有力。

新農合試點伊始，市上及時成立了協調領導機構，各縣區成立了新農合領導機構和經辦機構，從財政經費、人員編制、辦公設施上給予保障，保證了新農合各項工作的順利實施。市上主要領導多次帶隊深入縣區檢查指導工作。衛生部門在科學

測算的基礎上，適時制定了一系列符合全市農村實際的新農合籌資標準、補償方案和管理政策，并定期召開會議，分析新農合運行情況，研究解決階段性問題，保證了制度合理性和可持續性。各級新農合管理部門把強化素質、規范操作、提高能力作為制度管理的重要環節來抓，市、縣（區）每年各組織3-4次集中培訓，參訓范圍涵蓋了全市所有新農合管理經辦人員，為制度實施提供人力資源保障。目前，全市已構建起政府領導，衛生部門主管，多部門配合，經辦機構承辦，醫療機構提供服

務,農民群眾和社會參與的新農合管理和運行體制。

二、強化基金管理，新農合運作規范。

按照“籌錢不管錢、管錢不用錢、用錢不見錢”的要求，全市建立起以縣區為單位的基金統籌管理模式。由縣區財政部門設立新農合基金財政專戶，管理全縣區所有新農合基金；財政部門委托縣區合療辦在指定國有商業銀行分別設立基金收入戶、支出戶，分別承擔農民繳費的管理和向定點醫院的基金轉賬支付。基金撥付實行財政、衛生部門雙簽印。為了加強監督管理，各縣區還成立了新農合監督委員會，由縣區領導牽頭，相關部門和人大代表、政協委員、群眾代表參加，負責對新農合管理運行情況進行監督檢查。

三、強化制度運行，新農合補償機制合理。

全市按鄉級醫院，二級以下專科、民營、廠礦醫院，縣級醫院，市級醫院，省級醫院等五個層次，確定了新農合定點醫療機構281家，逐步探索建立了住院按比例補助、住院單病種補助、門診慢性病補助、門診統籌補助、次均住院費用控制制度等多項補助補償政策，并在2006年起在全省首家實行了直

通車報銷制度，進一步方便群眾就醫報銷。同時，我市還積極探索建立新農合制度和社會救助、城鎮醫療保險等制度的對接，出臺了《寶雞市社會醫療救助實施辦法》，進一步擴大了受益面。新農合實施七年來，籌資標準從試點之初的30元提高到目前的230元，全市參合率由82.15%提高到96.98%，參合住院患者從29%提高到40%，累計為630.19萬參合農民補助醫療費9.76億元。新農合制度的推行，以人為本、執政為民的理念得到了生動體現，農民由衷地感謝黨和政府，感謝新農合制度。

四、加強設施建設，醫療條件不斷改善。

針對農村衛生服務網絡能力薄弱的問題，各級不斷加大基層基礎設施建設力度，近五年來，全市共建設鄉鎮衛生院171所，為衛生院配備了價值約3500萬元的基本醫療設備2958臺（件），配發救護車55臺，衛生院人員工資實現了財政全額預算；按每個村衛生室3000元標準給全市衛生室共配備基本設備2萬余臺件，落實了村醫公共衛生勞務補助，全市行政村衛生室全部完成了規范化建設。市、縣、鄉醫療機構連續開展等級評審和分級管理和管理年活動，共培訓鄉鎮衛生院技術人員3192人次、鄉村醫生2.15萬人次，全面促進了醫療機構質量管理水平的提高，推動了農村衛生服務體系里程碑式的發展，為我市新農合制度的健康持續發展奠定了扎實基礎。

困難與問題

雖然全市新農合工作取得了一定成效，但隨著制度的深入推進，目前仍面臨著諸多困難與問題。主要有：

一是新農合制度保障水平目前仍然較低，與農民的受益期望值還有差距。新農合目前的籌資標準為230元，平均補償水平為40%左右，而城鎮職工醫保實際人均籌資標準達到2000元左右，平均補償水平已達到70%以上，城鄉居民醫療保障和受益程度差距較大。

二是新農合沒有形成一個穩定的基金增長機制。新農合資金由個人繳費和財政補貼兩部分組成，籌資渠道單一，實行收支平衡，籌資標準調整都是某一時期通過會議形式確定的，還沒有建立與經濟發展相協調的基金穩步增長機制。

三是參合患者住院人數明顯增多，基金支出壓力加大。隨著參合農民對新農合制度的逐步掌握，制度的利用率明顯增加，農民住院人數逐年大幅度增長，住院補償水平的逐步提高，基金支出壓力加大。

四是新型農村合作醫療的管理能力薄弱。各縣區合療辦管理著全市271萬農民的合療事業，但編制只有104名，鄉村兩級沒有專職或兼職的管理機構和人員，工作力量嚴重不足，管理手段較為落后。市級未設專門經辦機構，僅由市衛生局農村衛生科兩名工作人員負責日常運轉。

建議與對策

針對上述存在的困難與問題，結合目前我市農村新型合作醫療工作的形勢和任務要求，現提出以下建議與對策：、統籌城鄉醫療保障，推進城鄉一體化管理制度。積極探索城鄉一體化的基本醫療保障管理制度，加強協調創新，整合經辦資源，努力縮小城鄉差距。衛生部門要認真研究制定加

強新農合工作的政策措施，發揮好經辦機構與定點醫療機構的談判機制，嚴格監管，當好農民利益的守門人。

2、健全新農合補償機制，不斷增強農民受益程度。一是隨著基金量的擴充，基金分配從重點保大病起步，逐步向小病延伸。二是全面推行門診統籌補助。三是隨著基金的增加，穩步提高住院補助比例和封頂線，不斷擴大受益度。

3、探索籌資有效增長機制，確保籌資水平相應增長。改變農民繳費由各級政府動員，村組干部入戶收繳的被動狀態，逐步嘗試引導農民自愿主動地去繳費，減少成本。建立籌資增長機制，隨著農民人均純收入的增長，籌資水平相應增長。可以設想按一個統籌區域內農民人均純收入作為基點，按確定比例收繳。

4、加強基金監管風險控制，實現基金平穩安全運行。充分發揮審計監督和財政監督的職能，對基金籌、管、支的各個環節進行監控，防止風險發生。充分發揮社會公示的作用，發動群眾對基金的使用進行監督，杜絕各類違規事件的發生。重點加強次均住院費用控制和住院率控制，建立醫院內部自我約束機制，實現基金平穩安全運行。

5、建設新農合信息化管理系統，提高新農合管理水平。由各級財政投資，開發建設新農合結算管理系統，在市、縣兩級建設管理平臺，給各級定點醫療機構配置必要的設備，實現管理手段由手工操作向信息化管理的轉變。推行新農合IC卡管理制度，實現參合信息和報銷信息地有機銜接和全市共享，降低管理成本，規范定點醫院行為，提高新農合監管水平。

6、適應新農合發展形勢要求，加強新農合管理經辦機構建設。一是成立市級新農合經辦機構，增加編制和經費。二是各縣區政府要按照編制和工作需要，保證必要的工作經費、車輛和辦公用房。三是加強新農合管理經辦人員培訓，建設一支高素質專業化的工作隊伍。