第一篇：通渭縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案（范文）

通政辦發(fā)?2012?26號

通渭縣人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)通渭縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償

實(shí)施方案（修訂）的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣政府有關(guān)部門：

《通渭縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案（修訂）》已經(jīng)縣政府第5次常務(wù)會議2012年2月26日討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹實(shí)施。

二〇一二年三月二十八日 通渭縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案（修訂）

為了進(jìn)一步提高新農(nóng)合制度的保障能力，鞏固和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，根據(jù)《甘肅省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案指導(dǎo)意見的通知》（甘衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)?2012?2號）精神，結(jié)合我縣實(shí)際，特制定本方案。

一、基本原則

以收定支，收支平衡，略有結(jié)余；相對統(tǒng)一，盡力保障，規(guī)范運(yùn)行；正確引導(dǎo)病人流向，合理利用衛(wèi)生資源。

二、基金用途和管理

新農(nóng)合基金籌資標(biāo)準(zhǔn)按照國家、省、市相關(guān)文件執(zhí)行，并積極探索建立穩(wěn)定可靠、合理增長的籌資機(jī)制。2012年按參合農(nóng)民每人290元標(biāo)準(zhǔn)籌集，其中中央財政補(bǔ)助每人156元、省級財政補(bǔ)助每人74元、市縣級財政補(bǔ)助每人10元、農(nóng)民個人繳納50元。

基金分為三大類：住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金、風(fēng)險基金。

（一）住院統(tǒng)籌基金。住院統(tǒng)籌基金用于補(bǔ)償參合農(nóng)民住院醫(yī)療費(fèi)用，按籌資總額60％～70％比例劃分。

（二）門診統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)民普通門診、特殊疾病和慢性疾病（以下簡稱特殊疾病）門診醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償，按籌資總額30％～40％比例劃分。門診統(tǒng)籌開展后，門診家庭賬戶終止，家庭賬戶余額予以保留，用于參合農(nóng)民家庭成員門診

醫(yī)療費(fèi)用支出。

（三）風(fēng)險基金。風(fēng)險基金是從住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金中提取的專項(xiàng)儲備資金，原則上保持在當(dāng)年籌集基金總額的 8％。提取的風(fēng)險基金上解市財政統(tǒng)一管理，用于防范新農(nóng)合運(yùn)行中的基金支出風(fēng)險。

基金管理按照《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)管理實(shí)施辦法》、《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會計核算辦法》和財政部《新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助資金國庫集中支付管理暫行辦法》等相關(guān)文件執(zhí)行，實(shí)行“管用分開、錢賬分離、收支兩條線管理”的封閉運(yùn)行模式。

三、補(bǔ)償模式

實(shí)行“住院統(tǒng)籌（含住院分娩）＋門診統(tǒng)籌（含特殊疾病門診）”的補(bǔ)償模式。

四、住院補(bǔ)償

（一）住院補(bǔ)償范圍。嚴(yán)格執(zhí)行新醫(yī)改中國家基本藥物、《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）和《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目》（以下簡稱《診療項(xiàng)目》），嚴(yán)格報銷審核。對使用目錄外的藥品費(fèi)用、診療費(fèi)用和超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)、非疾病治療項(xiàng)目以及違反基本藥物政策規(guī)定，藥品超過統(tǒng)一限價標(biāo)準(zhǔn)等發(fā)生的不合理費(fèi)用，新農(nóng)合基金均不予支付。新農(nóng)合基金只限于參合農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償，應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、基本藥物制度零差率銷售補(bǔ)助資金等不得從新農(nóng)合基金中支付。對于國家、省、3 市明確政策規(guī)定的重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目，應(yīng)先執(zhí)行國家專項(xiàng)補(bǔ)助，剩余部分再按新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)償，但合計補(bǔ)償金額不得超過住院總費(fèi)用。

1、參合農(nóng)民在生產(chǎn)生活中意外傷害住院而無責(zé)任事故和他方責(zé)任的，由患者戶口所在地村委會出具傷因證明，經(jīng)入戶訪視調(diào)查核實(shí)后按規(guī)定補(bǔ)償。

2、因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，申請補(bǔ)償者須提供縣政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證明。

3、參合患者出院時所帶藥量超過3日量的部分新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償，可由患者按門診費(fèi)用結(jié)算。

4、參合孕產(chǎn)婦住院分娩，當(dāng)年出生的新生兒按參合對待，住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用由合作醫(yī)療基金予以補(bǔ)償（報銷時須提供《出生醫(yī)學(xué)證明》復(fù)印件，按照母親姓名予以報銷）。

5、急診搶救病人24小時內(nèi)轉(zhuǎn)入住院后，急診搶救時發(fā)生的搶救費(fèi)用納入住院補(bǔ)償。

（二）住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。參合農(nóng)民住院所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用（除不予補(bǔ)助的醫(yī)藥費(fèi)用部分），根據(jù)就診醫(yī)院的級別按比例予以報銷。

1、住院起付線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償起付線分別為3000元、800元、300元和100元。

2、住院補(bǔ)償比例。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例分別為60%、65%、80%和90%。

3、住院補(bǔ)償封頂線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次住院補(bǔ)償封頂線分別為40000元、30000元、15000元和3000元。一年內(nèi)多次住院的年度內(nèi)累計補(bǔ)償金額最高限額為80000元。

4、住院大病保底補(bǔ)償。參合農(nóng)民在市級（含市級）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用超過10000元，且實(shí)際住院補(bǔ)償比低于50%時，按照住院總費(fèi)用50%的比例補(bǔ)償。

5、住院分娩補(bǔ)償。住院正常分娩的，應(yīng)先享受農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目，對補(bǔ)助后剩余費(fèi)用省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別補(bǔ)償800元、600元、400元和200元。住院病理性分娩和產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，在享受農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，剩余費(fèi)用按住院補(bǔ)償規(guī)定執(zhí)行。新農(nóng)合補(bǔ)償金額和住院分娩補(bǔ)助總額應(yīng)不高于實(shí)際住院費(fèi)用。

6、重大疾病住院大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。對兒童白血病、先天性心臟病、婦女宮頸癌、乳腺癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、終末期腎病、先天性耳聾、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等農(nóng)村重大疾病實(shí)行定額補(bǔ)償，且不計入患者當(dāng)年封頂線計算基數(shù)。具體實(shí)施按照《甘肅省農(nóng)村重大疾病按病種付費(fèi)實(shí)施方案》執(zhí)行。

（三）住院補(bǔ)償程序。參合農(nóng)民因病需住院治療的可自主選擇縣內(nèi)或縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，因務(wù)工、探親、上學(xué)等原因外出患病的可就近就醫(yī)。

1、縣內(nèi)住院補(bǔ)償程序。參合農(nóng)民在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院

治療的，憑《合作醫(yī)療證》、《戶口簿》或《身份證》原件及復(fù)印件，在所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接獲取補(bǔ)償。

2、縣外住院補(bǔ)償程序。參合農(nóng)民在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，持《合作醫(yī)療證》、《戶口簿》或《身份證》原件及復(fù)印件、《醫(yī)療衛(wèi)生單位統(tǒng)一住院費(fèi)用結(jié)算單》、《住院費(fèi)用清單》和《出院證明》或《死亡通知書》原件，《住院病歷》復(fù)印件，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦訪視調(diào)查核實(shí)后，由戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院直接報銷。

3、轉(zhuǎn)院補(bǔ)償程序。參合農(nóng)民經(jīng)本縣縣級綜合醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)在市級及以上醫(yī)院住院治療的，持《合作醫(yī)療證》、《戶口簿》或《身份證》原件及復(fù)印件，《醫(yī)療衛(wèi)生單位統(tǒng)一住院費(fèi)用結(jié)算單》、《住院費(fèi)用清單》和《出院證明》或《死亡通知書》原件，《住院病歷》復(fù)印件，由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接補(bǔ)償。

五、門診補(bǔ)償

（一）基本原則。

1、保障門診基本醫(yī)療，滿足參合農(nóng)民常見病、多發(fā)病的診治需求。

2、普通門診以鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診為主體，特殊疾病門診以縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，引導(dǎo)病人就近就醫(yī)。

3、普通門診統(tǒng)籌與特殊疾病門診統(tǒng)籌同步推進(jìn)，擴(kuò)大門診受益面。

（二）普通門診。

1、普通門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。門診費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)起付線。鄉(xiāng)、村級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例分別為85%和90%；

每人當(dāng)日累計門診處方費(fèi)用分別控制在50元和20元以內(nèi)，當(dāng)日門診補(bǔ)償封頂線分別為45元和18元。參合農(nóng)民每人年度門診補(bǔ)償累計封頂線為100元。

2、補(bǔ)償程序。參合門診患者憑《合作醫(yī)療證》和身份證明等有效證件在新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并直接獲取補(bǔ)償資金。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以代村衛(wèi)生室結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須提供“門診費(fèi)用補(bǔ)償審批表”、“門診補(bǔ)償?shù)怯洷怼薄ⅰ伴T診醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)”、“復(fù)式處方”等材料。

（三）特殊疾病門診。

1、特殊疾病范圍。特殊疾病是指不需要住院治療，但需要長期在門診治療且醫(yī)療費(fèi)用較大的疾病。納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的特殊疾病有：

Ⅰ類：尿毒癥、再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡； Ⅱ類：惡性腫瘤、精神疾病(精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、躁狂癥等重性精神疾病)、腎病綜合癥；

Ⅲ類：高血壓病(Ⅱ級及以上)、冠心病、肝硬化(失代償期)、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型、活動期)、慢性阻塞性肺疾病、器官移植術(shù)后(抗排異反應(yīng)治療)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病合并并發(fā)癥、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、甲狀腺功能亢進(jìn)(減退)、強(qiáng)直性脊柱炎、癲癇病等。

2、特殊疾病門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)起付線，按符合補(bǔ)償范圍費(fèi)用的70%報銷；Ⅰ類每人年度累計補(bǔ)償封頂線為20000元，Ⅱ類每人年度累計補(bǔ)償封頂線為10000

元，Ⅲ類每人年度累計補(bǔ)償封頂線為3000元。

3、特殊疾病的申報。特殊疾病診斷由縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由主治醫(yī)師以上人員組成的專家組，負(fù)責(zé)特殊疾病的診斷和認(rèn)定工作。凡患有新農(nóng)合規(guī)定的特殊疾病的參合人員，需享受特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)模上蚩h合管辦申報。申報時需提供以下材料：(1)《通渭縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊疾病門診費(fèi)用補(bǔ)償申報表》；(2)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明及相關(guān)檢查、化驗(yàn)結(jié)果報告單；(3)合作醫(yī)療證、身份證或戶口簿原件及復(fù)印件。

4、特殊疾病的審核。縣合管辦根據(jù)申報材料進(jìn)行審核，對符合規(guī)定條件的，辦理《特殊疾病門診手冊》，享受特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。

5、特殊疾病的治療。享受特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)幕颊撸仨氃谥付ǖ亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

6、補(bǔ)償程序。（1）參合患者辦理門診特殊疾病補(bǔ)償時，應(yīng)提供合作醫(yī)療證、身份證明、《新農(nóng)合特殊疾病門診手冊》以及門診收費(fèi)票據(jù)、復(fù)式處方或藥品清單、門診病歷等相關(guān)材料。（2）特殊疾病門診補(bǔ)償費(fèi)用結(jié)算和程序與住院費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算方式相同。縣外就醫(yī)的特殊疾病門診費(fèi)用在戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷。

（四）門診費(fèi)用補(bǔ)償范圍。

門診補(bǔ)償用藥和診療項(xiàng)目必須遵循《藥品目錄》和《診療項(xiàng)目》，目錄外藥品費(fèi)、未納入《診療項(xiàng)目》范圍的診療費(fèi)用以及在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用不予補(bǔ)

償。

六、中醫(yī)藥報銷優(yōu)惠政策

（一）在市內(nèi)各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的中醫(yī)藥費(fèi)用（包括中成藥、中藥飲片、中醫(yī)診療項(xiàng)目，不含注射劑）新農(nóng)合100%報銷。

（二）在鄉(xiāng)村兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用中醫(yī)藥適宜技術(shù)、地產(chǎn)中藥材及其驗(yàn)方處方治療常見病多發(fā)病發(fā)生的門診費(fèi)用，在新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金中100%報銷。

（三）參合農(nóng)民使用全省統(tǒng)一調(diào)劑使用的院內(nèi)中藥制劑治療疾病所發(fā)生的費(fèi)用，新農(nóng)合100%報銷。

七、有關(guān)說明

（一）本方案由縣衛(wèi)生主管部門負(fù)責(zé)解釋。

（二）本方案從二Ｏ一二年四月一日起實(shí)施。

主題詞：衛(wèi)生工作

新型農(nóng)村合作醫(yī)療

補(bǔ)償方案

通知 抄送：縣委辦公室，縣人大常委會辦公室，縣政協(xié)辦公室 通渭縣人民政府辦公室 2012年3月28日印發(fā)

第二篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案

**區(qū)2013新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案

根據(jù)省衛(wèi)生廳、財政廳《關(guān)于調(diào)整2013年全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償政策的通知》(*衛(wèi)農(nóng)[2012]59號)要求，結(jié)合我區(qū)新農(nóng)合運(yùn)行實(shí)際，為科學(xué)合理使用新農(nóng)合基金，特制定2013新農(nóng)合補(bǔ)償實(shí)施方案。

一、基本原則

(一)引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見病首先在門診

就診；確需住院的，首選區(qū)內(nèi)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。

(二)對必須到省市級大醫(yī)院診治的疑難重病，進(jìn)一步提高其實(shí)際補(bǔ)償比例，切實(shí)減輕大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效緩解參合農(nóng)民看不起病和因病致貧(返貧)現(xiàn)象的發(fā)生。

(三)以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補(bǔ)償為主、兼顧門診受益面；相對統(tǒng)一，分類指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運(yùn)行。

二、基金構(gòu)成

新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。由統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金兩部分構(gòu)成。

(一)統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金是用于補(bǔ)償參合農(nóng)民住院和門診醫(yī)藥費(fèi)用的基金，占基金總額的90%，分為住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金兩部分，其中住院統(tǒng)籌基金占80%、門診統(tǒng)籌基金占20%。

(二)風(fēng)險基金。風(fēng)險基金是從總基金中提取的專項(xiàng)儲備資金。風(fēng)險基金原則上保持在當(dāng)年籌資總額的10%。提取后，由省級財政部門統(tǒng)一管理，用于防范新農(nóng)合基金超支風(fēng)險。

三、基金籌集

1、籌資標(biāo)準(zhǔn)：農(nóng)民以家庭為單位，2013個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人60元，中央、省和區(qū)級財政共補(bǔ)助280元。農(nóng)村五保戶、低保家庭、重點(diǎn)優(yōu)撫對象和重度殘疾人（一、二級)的參合金由區(qū)民政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌解決。

2、參合對象：本區(qū)范圍內(nèi)農(nóng)業(yè)戶口農(nóng)村居民，外出務(wù)工、經(jīng)商、上學(xué)、失地農(nóng)民以及無固定收入的城鎮(zhèn)居民，長期居住在本區(qū)的外地農(nóng)民等，均可以家庭為單位，在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村(居)參加新農(nóng)合。農(nóng)村中小學(xué)生和少年兒童必須跟隨家長一起參加新農(nóng)合。2013出生的新生兒，可隨參合父母自動獲取參合資格并享受新農(nóng)合相關(guān)待遇。

3、時間要求：參合農(nóng)戶須在每年11月底前繳納參合金。

四、基金管理

1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實(shí)行專戶儲存、專款專用，由區(qū)新農(nóng)合管理中心負(fù)責(zé)管理，任何單位和個人不得擠占或挪用。

2、區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金在國有商業(yè)銀行設(shè)立財政專戶，由財政部門負(fù)責(zé)監(jiān)管。區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室設(shè)立支出專戶，按照規(guī)定及時審核、審批、支付新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償金。

3、參合農(nóng)民繳納的參合金連同中央、省、區(qū)財政補(bǔ)助資金，全部進(jìn)入新型農(nóng)村合作醫(yī)療財政收入專戶。

五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類

將省內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為五類，分類設(shè)置住院補(bǔ)償比例以及起付線的計算系數(shù)。

Ⅰ類：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(不含城關(guān)鎮(zhèn))執(zhí)業(yè)的一級醫(yī)院。

Ⅱ類：在區(qū)城執(zhí)業(yè)的二級以下(含二級)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2012年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過全省區(qū)人民醫(yī)院平均水平的Ⅰ類醫(yī)院。

Ⅲ類：在省轄市執(zhí)業(yè)的二級以下(含二級)醫(yī)院和省屬二級醫(yī)院；被省衛(wèi)生廳評定為三級醫(yī)院的區(qū)級醫(yī)院；2012年次均住院費(fèi)用水平已經(jīng)超過全省市屬二級醫(yī)院平均水平的Ⅱ類醫(yī)院。

Ⅳ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級醫(yī)院(含省市屬三級醫(yī)院、社會辦三級醫(yī)院；含三級綜合和三級專科)；2012年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過全省市屬三級醫(yī)院平均水平的Ⅲ類醫(yī)院。

Ⅴ類：被取消定點(diǎn)資格后重新獲得定點(diǎn)資格未滿一年的或被暫停定點(diǎn)資格后恢復(fù)定點(diǎn)資格未滿9個月的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；因違規(guī)違紀(jì)而受未涉定點(diǎn)資格的處罰未滿半年的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)不宜開展即時結(jié)報。其他無法對應(yīng)前四類的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照或低于Ⅴ類執(zhí)行。

省外新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院比照Ⅳ類確定補(bǔ)償比例。

六、住院補(bǔ)償

(一)一般住院補(bǔ)償(不含意外傷害、住院分娩)

1、起付線和補(bǔ)償比例。根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用水平、可報費(fèi)用占住院費(fèi)用比例、國家基本藥物及安徽省補(bǔ)充品種的費(fèi)用占住院費(fèi)用比例等指標(biāo)計算結(jié)果，分別設(shè)置不同的起付線。

在省內(nèi)五類協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院住院的可補(bǔ)償費(fèi)用補(bǔ)償比例為：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

分類 Ⅰ類 Ⅱ類 Ⅲ類 Ⅳ類 Ⅴ類

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 區(qū)級醫(yī)院 市一、二級醫(yī)院 三級醫(yī)院、省外醫(yī)院 被處罰 的醫(yī)院

起付線 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn)

補(bǔ)償比例 85% 80% 70% 70% 55%

其中：①“國家基本藥物”和 “安徽省補(bǔ)充藥品”中的所有藥品，以及“新農(nóng)合藥品目錄”內(nèi)的中藥(含有批準(zhǔn)文號的中藥制劑)和符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的中醫(yī)診療項(xiàng)目，增加10個百分點(diǎn)。②實(shí)行按病種付費(fèi)病種的報銷辦法按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。③省外醫(yī)院起付線為1000元，具體情況按省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；區(qū)外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線為400元

；Ⅴ類醫(yī)院不足800元，按800元計算。④定點(diǎn)(協(xié)議)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括：區(qū)外新農(nóng)合協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院、區(qū)外二級及以上醫(yī)院、區(qū)外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和區(qū)內(nèi)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。⑤任何情況下，新農(nóng)合基金支付的實(shí)際補(bǔ)償比例不得超過85%。⑥鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的起付線由區(qū)合管中心測算確定，不足150元，按150元計算。

2、多次住院起付線計算。多次住院，分次計算

起付線，起付線以下費(fèi)用個人自付。五保戶、低保對象、重點(diǎn)優(yōu)撫對象不設(shè)起付線。

3、非協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院住院補(bǔ)償。參合患者在非協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，或不在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院及時結(jié)報的，按上表中補(bǔ)償比例下調(diào)5個百分點(diǎn)。在非定點(diǎn)或被暫停、取消定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)藥費(fèi)用原則上不予補(bǔ)償，特殊急診等情況按可補(bǔ)償費(fèi)用減去起付線后的30%補(bǔ)償，起付線最低為1000元，具體情況按省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不享受保底補(bǔ)償和大病保險。

4、保底補(bǔ)償。對一般疾病住院的不同額度住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行分段保底補(bǔ)償(即：住院醫(yī)藥總費(fèi)用減去起付線后的費(fèi)用)，各費(fèi)用段的保底補(bǔ)償比例如下(實(shí)行按病種付費(fèi)的大病補(bǔ)償比例按照按病種付費(fèi)規(guī)定執(zhí)行)：

費(fèi)用段 5萬元以下 5-10萬元間 10萬元以上

保底補(bǔ)償比例 45% 50% 60%

對于年內(nèi)多次住院者，可累計其住院醫(yī)藥費(fèi)用，扣除每次住院的起付線金額后，對應(yīng)上述分段比例，計算“保底補(bǔ)償”金額。

5、住院補(bǔ)償封頂線。參合患者當(dāng)年累計各項(xiàng)住院補(bǔ)償最高限額為20萬元。

(二)農(nóng)村五保戶、低保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對象救助。按民政部門規(guī)定執(zhí)行，并實(shí)行“一站式”服務(wù)。

(三)二次補(bǔ)償。年底基金結(jié)余過多，按照省衛(wèi)生廳《轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療二次補(bǔ)償指導(dǎo)意見的通知》要求，視基金結(jié)余數(shù)量，對重大疾病住院患者再次提供適度補(bǔ)償。

(四)住院分娩補(bǔ)償。對符合計劃生育政策的參合產(chǎn)婦在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩(含剖宮產(chǎn))定額補(bǔ)助500元。分娩合并癥、并發(fā)癥，按保底補(bǔ)償執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)償。

(五)意外傷害住院補(bǔ)償

1、責(zé)任認(rèn)定。對有責(zé)任人的各種意外傷害(如：自殺、自殘、刀槍傷、搏斗傷、在工廠或工地作業(yè)負(fù)傷、交通肇事導(dǎo)致的傷害等)，新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等而負(fù)傷住院，申請補(bǔ)償者提供區(qū)級或區(qū)以上政府相關(guān)部門出具的相關(guān)文件后，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行；無責(zé)任人的五保戶意外傷害，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。

2、申報材料。申請意外傷害住院補(bǔ)償者須提供住院材料(醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票、清單、診斷證明書和出院小結(jié))原件和病歷復(fù)印件(加蓋診治醫(yī)院公章)；住院費(fèi)用1萬元以上的重大外傷，還須如實(shí)填寫《新農(nóng)合外傷住院申請補(bǔ)償?shù)怯洷怼罚?jīng)區(qū)合管中心進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，排除責(zé)任外傷后，予以補(bǔ)償。意外傷害結(jié)報截止時間為發(fā)生意外傷害出院的參合內(nèi)。

3、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。對無法判定有無責(zé)任的意外傷害，以及后續(xù)住院，后遺癥、并發(fā)癥住院，其住院醫(yī)藥費(fèi)用按可補(bǔ)償費(fèi)用起付線以上40%比例補(bǔ)償，封頂線2萬元。

4、加強(qiáng)公示。區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將補(bǔ)償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號、受傷時間、地點(diǎn)和詳細(xì)原因、住院醫(yī)藥費(fèi)用、補(bǔ)償額等情況進(jìn)行公示，接受群眾監(jiān)督。

七、門診補(bǔ)償

(一)慢性病門診補(bǔ)償

1、常見慢性病。常見慢性病門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，按可補(bǔ)償費(fèi)用的50%補(bǔ)償，封頂線為2000元，每年12月份在當(dāng)?shù)亟ㄖ凄l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院累計結(jié)報一次。常見慢性病包括以下病癥：心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、甲狀腺功能亢進(jìn)(減退)、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑴两鹕喜　L(fēng)濕(類風(fēng)濕)性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、活動性肺結(jié)核，其中活動性肺結(jié)核必須在區(qū)疾控中心就診，方可結(jié)報，按結(jié)核病項(xiàng)目報銷后個人自付費(fèi)用70%比例予以報銷。

2、特殊慢性病。特殊慢性病的門診補(bǔ)償，按同級醫(yī)院住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，每季度結(jié)報一次。特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后。

3、慢性病門診補(bǔ)償范圍。常見慢性病和特殊慢性病(以下合稱“慢特病”)的可補(bǔ)償費(fèi)用是指在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對該病必須使用的(或?qū)Ｓ玫?藥品、檢查和治療項(xiàng)目的費(fèi)用。“慢特病”的鑒定和認(rèn)定程序嚴(yán)格按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。

(二)普通門診補(bǔ)償。門診補(bǔ)償封頂線提高到參合農(nóng)戶內(nèi)家庭成員數(shù)乘以50元，鄉(xiāng)村新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一般治療費(fèi)”列入門診補(bǔ)償封頂線內(nèi)，其它按《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌總額預(yù)算實(shí)施方案》(潛衛(wèi)辦〔2011〕159號)文件執(zhí)行。

八、其他事項(xiàng)

(一)補(bǔ)償范圍：

1、用藥目錄。《國家基本藥物目錄》和《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》內(nèi)的藥品，均納入新農(nóng)合住院、門診和慢性病補(bǔ)償范圍。《目錄》外藥品費(fèi)用一律不予補(bǔ)償。

2、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)范圍。按安徽省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)<安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目等醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍>(試行)的通知》(*衛(wèi)農(nóng)〔2006〕128號文件)和《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和50%支付的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》(潛合醫(yī)字〔2007〕11號)文件執(zhí)行。

3、住院前門診檢查費(fèi)用。參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院前3日內(nèi)在本院的門診檢查費(fèi)用以及住院期間到上級醫(yī)院(原則上二甲以上)所做與病情相關(guān)的門診檢查費(fèi)用，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)入補(bǔ)償范圍。已得到門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)模坏弥貜?fù)補(bǔ)償。

(二)參加商業(yè)保險的參合農(nóng)民住院費(fèi)用補(bǔ)償。自行購買商業(yè)醫(yī)療保險的一般疾病住院參合患者(不含意外傷害患者)，可憑住院發(fā)票等相關(guān)材料復(fù)印件和保險公司結(jié)報單據(jù)等材料申請補(bǔ)償，補(bǔ)償待遇與未購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者同等對待。同時參加其他類型的國家基本醫(yī)療保險制度的參合患者在非即時結(jié)報的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，原則上憑醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件申請補(bǔ)償或其它醫(yī)保補(bǔ)償后的余額，按保底補(bǔ)償執(zhí)行。

(三)安裝假肢和助聽器補(bǔ)償。參合殘疾人的假肢和助聽器補(bǔ)助比例為50%(不設(shè)起付線)，最高補(bǔ)助額每具大腿假肢為1500元，每具小腿假肢為700元，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3000元。參加新農(nóng)合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點(diǎn)治療費(fèi)用補(bǔ)償比例為50%。

(四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。按區(qū)衛(wèi)生局《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法(修訂)》(潛衛(wèi)人 〔2008〕179號)和考評辦法執(zhí)行。積極推行按病種付費(fèi)、單病種定補(bǔ)和住院總額預(yù)算等支付方式改革試點(diǎn),區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須實(shí)行即時墊付結(jié)報制度，積極在條件成熟的省市協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院開展及時墊付結(jié)報制度。嚴(yán)禁分解住院、分解費(fèi)用，對住院期間，門診檢查、藥品費(fèi)用或二次分解住院費(fèi)用，按發(fā)生費(fèi)用扣減醫(yī)院墊付金。惡性腫瘤病人，不需申報慢性病：在區(qū)內(nèi)醫(yī)院放化療，必須按照住院管理和結(jié)算；在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)院放化療，直接在區(qū)新農(nóng)合管理中心窗口辦理補(bǔ)償手續(xù)。

(五)按病種付費(fèi)管理。區(qū)合管中心按照省統(tǒng)一要求，針對我區(qū)試點(diǎn)情況，認(rèn)真測算，可適當(dāng)擴(kuò)大試點(diǎn)醫(yī)院范圍、擴(kuò)大試點(diǎn)病種范圍，對病種的定額補(bǔ)助，實(shí)行動態(tài)調(diào)控。

(六)門診、住院診察費(fèi)。按照省衛(wèi)生廳、財政廳《區(qū)級公立醫(yī)院門診及住院診察費(fèi)新農(nóng)合基金支付暫行辦法》(*衛(wèi)農(nóng)[2012]61號)文件執(zhí)行，參合農(nóng)民在區(qū)外醫(yī)院門診診查費(fèi)不列入補(bǔ)償范圍。

(七)大病保險。對住院參合農(nóng)民(不包括意外傷害、住院分娩、非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院)個人自付合格費(fèi)用累計在2萬元以上的，再分段進(jìn)行補(bǔ)償，補(bǔ)償金按照住院補(bǔ)償封頂線計算。

自付費(fèi)用段 起付線 2萬—10萬元 10萬元以上

補(bǔ)償比例 2萬 40% 60%

(八)結(jié)報材料、時間。住院補(bǔ)償結(jié)算時須提供以下材料：電腦打印的發(fā)票、清單，出院小結(jié)(記錄)。對大額住院費(fèi)用病例或有疑點(diǎn)病例，須進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。參合農(nóng)民個人結(jié)報，大額補(bǔ)償金盡可能打卡發(fā)放。參合農(nóng)民在參合內(nèi)發(fā)生的住院費(fèi)用結(jié)報補(bǔ)償截止時間為下一的元月10日。

本方案由區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負(fù)責(zé)解釋。

第三篇：2013新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案

2013新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案

根據(jù)《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案(2012版)》（皖衛(wèi)農(nóng)[ 2011]44號）和《關(guān)于調(diào)整2013年全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償政策的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)[ 2012]59號）、《關(guān)于印發(fā)＜2013年安徽省Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及起付線＞的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)

[ 2012]853號）文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本方案。

一、基本原則

（一）根據(jù)2013年新農(nóng)合基金面臨的新形勢，為保障基金安全和群眾受益，努力引導(dǎo)病人在縣內(nèi)或基層就診。

（二）以收定支，收支平衡，保障適度，略有節(jié)余；以住院補(bǔ)償為主、兼顧門診受益面。

二、補(bǔ)償模式

實(shí)行住院統(tǒng)籌結(jié)合門診統(tǒng)籌的補(bǔ)償模式。具體分為住院補(bǔ)償、住院分娩補(bǔ)助、慢性病門診補(bǔ)償、普通門診補(bǔ)償四種形式。

三、基金用途

新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償，不得用于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)等。應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不得從新農(nóng)合基金中支付。醫(yī)療事故、計劃生育相關(guān)手術(shù)及后遺癥、并發(fā)癥、納入國家免費(fèi)救治計劃的診療費(fèi)用等不得納入新農(nóng)合報銷范圍。新農(nóng)合當(dāng)年籌集基金與歷年結(jié)余基金全部納入統(tǒng)籌基金。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金預(yù)算總額按以下五個部分進(jìn)行分配：

1．當(dāng)年結(jié)余基金（含風(fēng)險基金）。當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風(fēng)險基金）。統(tǒng)籌基金累計結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金的25%（含風(fēng)險基金）。

2．門診統(tǒng)籌基金。原則上占扣除上繳10%省級風(fēng)險金后的當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金的20%（含一般診療費(fèi)支付基金）。

3．一般診療費(fèi)支付基金。參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的一般診療費(fèi)，新農(nóng)合基金支付統(tǒng)一確定為每人次8元；在一體化管理的行政村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，新農(nóng)合基金支付統(tǒng)一確定為每人次5元。一般診療費(fèi)支付基金實(shí)行總額預(yù)付，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一門診人次乘以一般診療費(fèi)的人均報銷標(biāo)準(zhǔn)，以“總額預(yù)算、分期支付”的辦法支付。

4．大病保險支付基金。省發(fā)改委、省衛(wèi)生廳、省財政廳等部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實(shí)施意見》（皖發(fā)改社會（2012]1012號）文件規(guī)定，2013城鄉(xiāng)居民大病保險新農(nóng)合基金出資標(biāo)準(zhǔn)為15元／人，用于商業(yè)保險機(jī)構(gòu)對參合大病患者住院費(fèi)補(bǔ)償后個人自付費(fèi)用超過大病保險起付線的費(fèi)用進(jìn)行大病保險結(jié)算。

5．住院統(tǒng)籌基金（包括按病種付費(fèi)的住院統(tǒng)籌基金、縣級公立醫(yī)院醫(yī)改后門診及住院診察費(fèi)新農(nóng)合基金支付部分）。即為扣除上述當(dāng)年結(jié)余基金、門診統(tǒng)籌基金、一般診療費(fèi)支付基金和城鄉(xiāng)居民大病保險支付基金等部分后的剩余基金。住院統(tǒng)籌基金，按上一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際發(fā)生情況，并結(jié)合新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)等因素綜合確定預(yù)算額度。縣級公立醫(yī)院醫(yī)改后門診及住院診察費(fèi)支付按照省衛(wèi)生廳、省財政廳《關(guān)于印發(fā)縣級公立醫(yī)院門診及住院診察費(fèi)新農(nóng)合基金支付暫行辦法的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)[ 2012] 61號）文件執(zhí)行。

四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類

將省內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為五類，分類設(shè)置住院補(bǔ)償比例以及起付線的計算系數(shù)。I類：縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（不合城關(guān)）執(zhí)業(yè)的一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

Ⅱ類：在縣城執(zhí)業(yè)的二級以下（含二級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及二級以上市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機(jī)

構(gòu)。2012年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過全省縣人民醫(yī)院平均水平的I類醫(yī)院。

Ⅲ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的二級以上（含二級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省屬二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)；被省衛(wèi)

生廳評定為“三級醫(yī)院”的縣級醫(yī)院；2012年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過全省市屬二

級醫(yī)院平均水平的Ⅱ類醫(yī)院。

Ⅳ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級醫(yī)院（含省市屬三級醫(yī)院、社會辦三級醫(yī)院；含三級綜合和

三級專科）；2012年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過全省市屬三級醫(yī)院平均水平的Ⅲ類醫(yī)

院。

Ｖ類：被取消定點(diǎn)資格后重新獲得定點(diǎn)資格未滿一年的或被暫停定點(diǎn)資格后定點(diǎn)資格未

滿9個月的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；因違規(guī)違紀(jì)而受未涉定點(diǎn)資格的處罰未滿半年的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。Ｖ類

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不易開展即時結(jié)報。省內(nèi)其他無法對應(yīng)前四類的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照或低于V類

執(zhí)行。

五、住院補(bǔ)償

（一）起付線和補(bǔ)償比例

根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平分別設(shè)置不同的起付線。

1．起付線的設(shè)定

(1)縣內(nèi)l類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線為150元，省內(nèi)縣外1類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線為450元；

(2)省內(nèi)Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線按省衛(wèi)生廳《2013年安徽省lI類、Ⅲ類、Ⅳ類新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及起付線》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(3)渦陽縣人民醫(yī)院的起付線為500元，渦陽縣中醫(yī)院的起付線為490元，渦陽縣陽光

醫(yī)院的起付線為480元，渦陽縣三星化工醫(yī)院的起付線為420元，渦陽縣婦幼保健所、渦陽

縣華僑醫(yī)院、渦陽縣水上醫(yī)院、渦陽縣育才婦產(chǎn)專科醫(yī)院的起付線為400元。

2．補(bǔ)償比例的確定

流程圖沒做

注：

1、對“國家基本藥物”和“安徽省補(bǔ)充藥品”中的所有藥品及“新農(nóng)合藥品目錄”

內(nèi)的中藥（含有批準(zhǔn)文號的中藥制劑），在表中報銷比例的基礎(chǔ)上增加10個百分點(diǎn)：對符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的中醫(yī)診療項(xiàng)目的報銷比例，在表中報銷比例的基礎(chǔ)上增加15個百分點(diǎn)。

2、在非即時結(jié)報的定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用的報銷比例，比表中的比例下調(diào)5個百分點(diǎn)。

3、在非定

點(diǎn)或被暫停、取消定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的費(fèi)用新農(nóng)合基金不予報銷，新農(nóng)合患者的醫(yī)療

費(fèi)用可以由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

4、實(shí)行按病種付費(fèi)的病種的報銷比例相應(yīng)提高，報銷辦法另

行規(guī)定。

3．有關(guān)說明

(1)多次住院’，分次計算起付線，起付線以下費(fèi)用個人自付。對重點(diǎn)優(yōu)撫對象、五保戶、低保對象和持證重度殘疾人不設(shè)起付線（以縣民政局和殘聯(lián)提供的名單為準(zhǔn)）。

(2)全省Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線均由省農(nóng)合辦統(tǒng)一按公式計算，并由

省衛(wèi)生廳、財政廳另文下達(dá)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。V類醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，根據(jù)省、市、區(qū)衛(wèi)生行政

部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暗訪或查處情況確定，其起付線和補(bǔ)償比例由省農(nóng)合辦統(tǒng)一計算、統(tǒng)一確定，統(tǒng)一維護(hù)，定期公布，各地必須執(zhí)行。V類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在恢復(fù)正常類別之前，必須經(jīng)

省農(nóng)合辦與市縣農(nóng)合辦聯(lián)合現(xiàn)場檢查驗(yàn)收。

(3)與我縣簽訂協(xié)議、屬于我縣病人主要或集中流向的省外二級以下（含二級）醫(yī)療機(jī)

構(gòu)住院起付線不得低于省內(nèi)三級醫(yī)院最低起付線執(zhí)行，省外三級以上（含三級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起

付線不得低于省內(nèi)省級醫(yī)院最高起付線，政策性補(bǔ)償比例參照Ⅳ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。與我縣無

協(xié)議關(guān)系且不屬于我縣病人集中流向的省外二級以下（含二級）醫(yī)院住院起付線不低于3000

元，其可報費(fèi)用按不高于30﹪（或減去起付線后的剩余總費(fèi)用按不高于20%）予以補(bǔ)償，封頂線不超過l萬元。參合農(nóng)民到此類醫(yī)院住院，首次住院的，按上述待遇補(bǔ)償；再次住院的，不予補(bǔ)償。在無法對應(yīng)I、1l、Ⅲ、Ⅳ、V類的“省內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)”住院，參照執(zhí)行。

在上述醫(yī)院住院，不享受“大病保險”待遇和保底補(bǔ)償。

(4)參合患者住院實(shí)際補(bǔ)償金額計算方法：第一步計算住院總費(fèi)用中的可補(bǔ)償費(fèi)用（即

剔除不符合補(bǔ)償范圍的費(fèi)用），減去起付線后乘以補(bǔ)償比例。第二步將住院總費(fèi)用中的“國

家基本藥物”及“安徽省補(bǔ)充藥品”費(fèi)用和中醫(yī)藥類費(fèi)用×IO%。第一步種第二步相加構(gòu)成患者當(dāng)次住院補(bǔ)償金額。補(bǔ)償金額與其當(dāng)次住院總費(fèi)用減去起付線后的費(fèi)用相比，如達(dá)不到

40%，按“保底補(bǔ)償”有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（詳見后述）。在V類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省外二級以下（含二

級）非協(xié)議醫(yī)院住院的不實(shí)行保底補(bǔ)償。

（二）住院保底補(bǔ)償

“保底補(bǔ)償”是指：按前文描述的住院補(bǔ)償規(guī)定計算的實(shí)際補(bǔ)償所得金額與住院總費(fèi)用

減起付線的余額相比，如低于Y%，則按（住院總費(fèi)用-起付線）×Y%（保底補(bǔ)償比例）計

算其補(bǔ)償金額（不含Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。對不同額度的住院醫(yī)藥費(fèi)

用實(shí)行“分段保底補(bǔ)償”，各費(fèi)用段的保底補(bǔ)償比例如下：

┏━━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━

━━━━━┓

┃住院費(fèi)用段┃5萬元以下部分 ┃5-10萬元段┃IO萬元以上部分┃

┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━

━━━━━┫

┃保底補(bǔ)償比例┃40%┃50%┃60%┃

┣━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━

━━━━━┫

注：

1、年內(nèi)多次住院者，可累計其住院醫(yī)藥費(fèi)用，扣除每次住院的起付線金額后，對

應(yīng)上述分段比例，計算“保底補(bǔ)償”金額。

2、實(shí)行按病種付費(fèi)的大病補(bǔ)償比例不執(zhí)行此表

規(guī)定。

（三）住院補(bǔ)償封頂線（參合患者當(dāng)年住院獲得補(bǔ)償?shù)睦塾嬜罡呦揞~）為40萬元。

（四）意外傷害住院補(bǔ)償（縣外住院不實(shí)行即時結(jié)報）

1．對有責(zé)任的各種意外傷害（如：交通肇事導(dǎo)致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗

酒、吸毒、在工廠或工地作業(yè)時負(fù)傷等），新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。

2．對無責(zé)任或調(diào)查后無法判定有無責(zé)任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費(fèi)用中的可補(bǔ)償費(fèi)用的起付線以上的部分，按40%的比例給予補(bǔ)償，封頂線2萬元，不實(shí)行保底補(bǔ)償。

3．因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，住院期間所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用由

新農(nóng)合基金全額補(bǔ)助，申請補(bǔ)償者須提供縣級或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。

4．申請外傷住院補(bǔ)償者均須提供其新農(nóng)合就診卡、當(dāng)次外傷住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件（同

時參加商業(yè)保險且已使用原始票據(jù)在保險機(jī)構(gòu)獲賠的除外）和病歷復(fù)印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公

章），并如實(shí)填寫《新農(nóng)合外傷住院申請補(bǔ)償?shù)怯洷怼罚┬罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查備用。

在縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的意外傷害患者由縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)合管科負(fù)責(zé)調(diào)查核實(shí)；在鎮(zhèn)級醫(yī)

療機(jī)構(gòu)和縣外醫(yī)院住院的意外傷害患者由鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)合管科負(fù)責(zé)調(diào)查核實(shí)。

5．兌付意外傷害住院補(bǔ)償款之前，應(yīng)將擬補(bǔ)償者的姓名、年齡、性別、住址、就診卡

號、受傷時間、地點(diǎn)和詳細(xì)原因、經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院醫(yī)藥費(fèi)用、擬補(bǔ)償額等情況公示一個月，接受舉報。

6．意外傷害首次出院后再住院所發(fā)生的費(fèi)用，其補(bǔ)償待遇仍按首次住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。

五、住院分娩補(bǔ)助（補(bǔ)償）

參合產(chǎn)婦住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）定額補(bǔ)助500元。分娩合并癥、并發(fā)癥，其可補(bǔ)償費(fèi)用的1萬元以下的部分按40%的比例給予補(bǔ)償，1萬元以上的部分按同級醫(yī)院疾病住院補(bǔ)償比例執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助。

六、門診補(bǔ)償

（一）普通門診補(bǔ)償

在縣內(nèi)各級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費(fèi)均可得到補(bǔ)償，單次門診的可補(bǔ)償費(fèi)用（不含一般診療費(fèi)）的補(bǔ)償比例為50%（含對國家基本藥物和安徽省補(bǔ)充藥品以及《目錄》內(nèi)中藥增加的補(bǔ)償比例），以參合農(nóng)戶為單位報銷，補(bǔ)償總額封頂線控制在每人100元，家庭成員之間可以調(diào)劑使用。原則上一人一天僅限一次門診用藥治療，門診費(fèi)用診后即報。

（二）慢性病門診補(bǔ)償

在縣內(nèi)縣、鎮(zhèn)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)可得到補(bǔ)償，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)藥批發(fā)、零售企業(yè)發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用不予補(bǔ)償。

村衛(wèi)生室、社區(qū)服務(wù)站所出具的收費(fèi)收據(jù)不作為慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償依據(jù)。

1．納入新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)某Ｒ娐圆“ㄒ韵虏“Y：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)（減退）、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑴两鹕喜　L(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

2．常見慢性病門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，其可補(bǔ)償費(fèi)用按50%的比例補(bǔ)償（對不能剔除目錄外藥品和自費(fèi)項(xiàng)目的，按30%報銷），累計補(bǔ)償最高限額3000元。

常見慢性病患者持就診卡、慢性病就診證和身份證在縣內(nèi)縣、鎮(zhèn)兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，在結(jié)算窗口當(dāng)場辦理報銷補(bǔ)償。

3．特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后和丙型病毒性肝炎等。

4．特殊慢性病的門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，其可補(bǔ)償費(fèi)用直接比照同級醫(yī)院住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，可以隨時結(jié)報，也可定期累計一次結(jié)報。

5．上述常見慢性病和特殊慢性病的可補(bǔ)償費(fèi)用是指針對該病必須的（或?qū)Ｓ玫模幤贰z查和治療項(xiàng)目的費(fèi)用。慢性病和特殊慢性病的鑒定和認(rèn)定程序嚴(yán)格按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。

確需使用縣內(nèi)縣級或鎮(zhèn)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有的藥品（必須是《國家基本藥物目錄》和《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》內(nèi)的藥物），應(yīng)由患者申請，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署意見報縣合管中心審批后到指定的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買，然后到鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)報窗口辦理報銷補(bǔ)償。

2．常見慢性病門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，其可補(bǔ)償費(fèi)用按50%的比例補(bǔ)償（對不能剔除目錄外藥品和自費(fèi)項(xiàng)目的，按30%報銷），累計補(bǔ)償最高限額3000元。常見慢性病患者持就診卡、慢性病就診證和身份證在縣內(nèi)縣、鎮(zhèn)兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，在結(jié)算窗口當(dāng)場辦理報銷補(bǔ)償。

3．特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤

放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后和丙型病毒性肝炎等。

4．特殊慢性病的門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，其可補(bǔ)償費(fèi)用直接比照同級醫(yī)院住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，可以隨時結(jié)報，也可定期累計一次結(jié)報。

5．上述常見慢性病和特殊慢性病的可補(bǔ)償費(fèi)用是指針對該病必須的（或?qū)Ｓ玫模幤贰z查和治療項(xiàng)目的費(fèi)用。慢性病和特殊慢性病的鑒定和認(rèn)定程序嚴(yán)格按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。

確需使用縣內(nèi)縣級或鎮(zhèn)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有的藥品（必須是《國家基本藥物目錄》和《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》內(nèi)的藥物），應(yīng)由患者申請，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署意見報縣合管中心審批后到指定的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買，然后到鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)報窗口辦理報銷補(bǔ)償。

（三）大額普通門診補(bǔ)償

對于不屬于慢性病或特殊慢性病范疇內(nèi)，但又確需經(jīng)常進(jìn)行門診治療，個人在二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診費(fèi)用累計費(fèi)用超過1000元的，按30%比例給予補(bǔ)償，封頂線為3000元。以鎮(zhèn)（場、街道）為單位全面實(shí)行門診統(tǒng)籌總額預(yù)算管理（另文下發(fā)）。

七、其他補(bǔ)償規(guī)定

（一）住院期間使用的新農(nóng)合基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，單次（項(xiàng)）特殊檢查（治療）費(fèi)用按80%計入可補(bǔ)償費(fèi)用；單次（項(xiàng)）特殊治療性的材料費(fèi)用，國內(nèi)生產(chǎn)的材料按80%。進(jìn)口材料按60%計入可補(bǔ)償費(fèi)用。

(二)《國家基本藥物目錄》和《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》內(nèi)的藥物，均納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。

（三）鼓勵參合病人在上級醫(yī)院診斷明確后到下級醫(yī)院住院診治。參合農(nóng)民住院前3日在本院發(fā)生且與病情相關(guān)的門診檢查費(fèi)用，住院前3日及住院期間在院外同級或上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的與病情相關(guān)的門診檢查費(fèi)用，如符合基金支付范圍，納入該次住院補(bǔ)償，補(bǔ)償時需附檢查報告單。

（四）自行購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者在非即時結(jié)報的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，可憑住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件和保險公司結(jié)報單據(jù)等材料申請補(bǔ)償，補(bǔ)償待遇與未購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者同等對待。同時參加其他類型的國家基本醫(yī)療保險制度的參合患者在非即時結(jié)報的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，原則上憑住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件申請補(bǔ)償。

（五）按照衛(wèi)生部、財政部、民政部《關(guān)于做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)（2012] 36號）的要求，新生兒出生當(dāng)年，隨父母自動獲取參合資格并享受新農(nóng)合待遇，自第二年起按規(guī)定繳納參合費(fèi)用。（新生嬰兒享受新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)谋貍錀l件之一：以戶為單位，符合參合條件的戶內(nèi)成員必須應(yīng)參已參）。

（六）參合殘疾人的假肢和助聽器等補(bǔ)助比例為50%（不設(shè)起付線），最高補(bǔ)助額每具大腿假肢為1500元，每具小腿假肢為700元，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3000元。參加新農(nóng)合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點(diǎn)治療費(fèi)用按50%比例報銷。

（七）14周歲以下參合兒童患白血病或先天性心臟病按轉(zhuǎn)診程序在指定醫(yī)院治療的，其費(fèi)用補(bǔ)償按省衛(wèi)生廳、民政廳《安徽省重大疾病按病種付費(fèi)并提高醫(yī)療保障水平試點(diǎn)實(shí)施方 案（2010年版）》（皖衛(wèi)農(nóng)（2010] 34號）規(guī)定執(zhí)行。

八、有關(guān)說明

l．參合農(nóng)民在2012發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用，結(jié)算到12月31日止，可延遲到2013年2月28日前報銷補(bǔ)償，逾期視為自動放棄。

2．連續(xù)參合且跨住院的，作為2013首次住院，按照2013報銷比例計算

報銷；如2012參合但2013未參合跨住院的，其醫(yī)藥費(fèi)只計算到2012年12月31日；如2013新參合跨住院的，其醫(yī)藥費(fèi)只計算2013年1月1日以后的醫(yī)藥費(fèi)。

3．年終根據(jù)基金使用情況由縣合管會研究決定是否調(diào)整補(bǔ)償實(shí)施方案，年終根據(jù)基金節(jié)余情況由縣合管會研究制定節(jié)余資金的使用方案。

4．本方案從2013年1月1日起執(zhí)行，一年后自行終結(jié)。過去的文件中與本方案規(guī)定相沖突的內(nèi)容不再執(zhí)行。

5．本方案由渦陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負(fù)責(zé)解釋。

第四篇：梁山縣2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷補(bǔ)償實(shí)施方案

梁山縣2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷

補(bǔ)償實(shí)施方案

為進(jìn)一步完善我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療程序，根據(jù)省衛(wèi)生廳、省民政廳、省財政廳、省農(nóng)業(yè)廳《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（魯衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2009〕5號）和市衛(wèi)生局、市民政局、市財政局、市農(nóng)業(yè)局《關(guān)于統(tǒng)一2010年全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷補(bǔ)償方案的通知》（濟(jì)衛(wèi)基婦發(fā)［2009］35號）要求，結(jié)合我縣實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

一、籌資標(biāo)準(zhǔn)

2010年，新農(nóng)合籌資水平提高到每人每年120元，其中，農(nóng)民個人繳費(fèi)每人每年20元，中央和省級財政補(bǔ)助每人每年45元，市級財政補(bǔ)助每人每年24元，縣級財政每人每年31元，縣級財政補(bǔ)助資金要按要求及時劃入新農(nóng)合專戶。

二、補(bǔ)償模式

2010年全縣繼續(xù)實(shí)行住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌模式。門診統(tǒng)籌基金（含健康體檢費(fèi)用等）占當(dāng)年基金籌集總額的比例為30%，住院統(tǒng)籌基金和當(dāng)年提取風(fēng)險基金占當(dāng)年基金籌集總額的比例為70%，其中風(fēng)險基金的提取按照省財政廳、省衛(wèi)生廳魯財社〔2008〕18號文件規(guī)定執(zhí)行。

三、住院補(bǔ)償

1．住院起付線

起付線設(shè)4個等級，一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為100元，二級及三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元，市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為600元。住院補(bǔ)償起付線在補(bǔ)償范圍內(nèi)費(fèi)用扣減，并不予以補(bǔ)償。參合農(nóng)民在同一醫(yī)院住院，一年內(nèi)只扣除一次起付線。

2．住院補(bǔ)償比例

縣內(nèi)一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷補(bǔ)償比例為65%，縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷補(bǔ)償比例為55%，市內(nèi)三級定點(diǎn)醫(yī)療報銷補(bǔ)償比例為40%，省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷補(bǔ)償比例為30%。濟(jì)寧市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷補(bǔ)償比例為30%。在計算參合農(nóng)民的實(shí)際補(bǔ)償金額時，應(yīng)從可報費(fèi)用中減去起付線金額后，再按規(guī)定的補(bǔ)償比例補(bǔ)償。在縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療并且醫(yī)藥費(fèi)用（可報銷費(fèi)用）超過起付線的病例，應(yīng)實(shí)行保底補(bǔ)償，補(bǔ)償比例不低于25%。

3．統(tǒng)一使用省衛(wèi)生廳《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄（2009版）》。目錄內(nèi)費(fèi)用占總費(fèi)用的比例在村和一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別不低于95%、90%、85%和80%。提高國家基本藥物補(bǔ)償比例，國家基本藥物目錄內(nèi)藥品補(bǔ)償比例提高10%（待正式實(shí)施后執(zhí)行）。適當(dāng)提高中醫(yī)藥服務(wù)補(bǔ)償比例，凡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間產(chǎn)生的中醫(yī)藥（不含中成藥）費(fèi)用補(bǔ)償比例提高10%，住院患者的針灸等中醫(yī)適宜技術(shù)治療費(fèi)用補(bǔ)償比例為90%。

4．符合計劃生育政策安排的參合孕產(chǎn)婦，住院順產(chǎn)分娩實(shí)行定額補(bǔ)償200元，在縣級、市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)的仍按濟(jì)寧市衛(wèi)生局規(guī)定的“四統(tǒng)、四

定”管理的辦法要求執(zhí)行。在省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院做剖宮產(chǎn)及并發(fā)臨床病理情況的按住院報銷比例補(bǔ)償。符合計劃生育政策安排生育的新生兒，在新農(nóng)合上一個繳費(fèi)期至下一個繳費(fèi)期之間新生兒期（出生之日起28日內(nèi)）患病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，其母親參合的，可按其母親參合資格辦理補(bǔ)償手續(xù)。

5．對于參合農(nóng)民同時參加商業(yè)醫(yī)療保險或符合其他政策規(guī)定費(fèi)用優(yōu)惠的，應(yīng)先執(zhí)行商業(yè)保險賠付或優(yōu)惠政策，再憑住院費(fèi)用專用票據(jù)、醫(yī)院費(fèi)用清單等報銷材料的復(fù)印件和保險公司結(jié)報單據(jù)等材料到縣新農(nóng)合辦公室辦理報銷補(bǔ)償手續(xù)，對參合農(nóng)民醫(yī)療總費(fèi)用按新農(nóng)合補(bǔ)償規(guī)定給予補(bǔ)償。

6、住院補(bǔ)償封頂線：住院補(bǔ)償封頂線為5萬元，住院補(bǔ)償封頂線以當(dāng)年內(nèi)實(shí)際獲得補(bǔ)償金額累計計算。

7、限價病種及定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：

對急性單純性肺炎、急性腎盂腎炎、腹股溝疝手術(shù)（不含修補(bǔ)疝片）、甲狀腺瘤摘除術(shù)、急性心肌梗塞（無并發(fā)癥、不放支架、普通治療）、急性單純性闌尾炎（手術(shù)）、前列腺增生癥（非汽化電切手術(shù)）、子宮肌瘤（手術(shù)）、小兒支氣管肺炎、單純性大隱靜脈曲張（手術(shù)）、卵巢腫瘤切除術(shù)、老年性白內(nèi)障（后房、單側(cè)、國產(chǎn)晶體）、扁桃體摘除術(shù)（局麻）、剖宮產(chǎn)、子宮全切、食管癌切除、肺癌（手術(shù)）、胃癌（手術(shù)）、賁門癌（手術(shù)）、膽囊切除術(shù)、單純性肛瘺（手術(shù)）、腰椎間盤切除術(shù)、房間隔缺損、室間隔缺損、肺動脈狹窄、動脈導(dǎo)管未閉等26種疾病實(shí)行限價及定額補(bǔ)助（見附件）。參合農(nóng)民因患上述26種限價和定額補(bǔ)助的病種到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)不允許超過限價標(biāo)準(zhǔn)和擅自改變病種類型管理標(biāo)準(zhǔn)；否則，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，并追究定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任和經(jīng)濟(jì)處罰。對參合農(nóng)民不再按照原報銷補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償，而是實(shí)行定額補(bǔ)助政策。參合農(nóng)民實(shí)際住院費(fèi)用低于限價標(biāo)準(zhǔn)90%時，按原住院比例進(jìn)行補(bǔ)償。

8、參合農(nóng)民工在務(wù)工地及參合農(nóng)民外出（上學(xué)、探親、經(jīng)商等）突發(fā)危、急、重疾病可先就診，一周內(nèi)或出院前通過電話告知縣新農(nóng)合辦進(jìn)行備案（電話號碼：0537-7363979），否則，不予補(bǔ)償。住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，憑有關(guān)證明（村居委會證明、打工單位證明、急診證明、病歷復(fù)印件、收費(fèi)清單、發(fā)票、當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院證明等）按照市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例予以補(bǔ)償。

四、非住院補(bǔ)償

（一）門診補(bǔ)償

門診統(tǒng)籌一般在新農(nóng)合一級和村級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償（沒有納入鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化的村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得作為新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），不設(shè)起付線，門診費(fèi)用按20%的比例給予補(bǔ)償，每人每年門診報銷補(bǔ)償費(fèi)用限額為30元，以年內(nèi)實(shí)際獲得補(bǔ)償金額累計計算。

（二）慢性病及特殊疾病補(bǔ)償

應(yīng)包括以下病種：高血壓（Ⅱ期）、心臟病并發(fā)心功能不全、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性活動性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑹Т鷥斊诟斡不嬍晨刂茻o效糖尿病、慢性腎炎、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、椎間盤突出、慢性盆腔炎及附件炎、結(jié)核病、精神分裂癥。

慢性病由縣新農(nóng)合管理辦公室組織專家鑒定或先期病歷核查認(rèn)定。慢性病患者自

愿選擇一家縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療慢性病，并在其選擇的縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償，起付線為200元，起付線以下費(fèi)用按照門診補(bǔ)償比例予以補(bǔ)償，起付線以上補(bǔ)償比例為40%（名義補(bǔ)償比），全年累計封頂線（補(bǔ)償所得）為1000元。資金從門診統(tǒng)籌基金中支出。

惡性腫瘤放化療、再生障礙性貧血、血友病、器官移植抗排治療等特殊病種的大額門診治療費(fèi)用比照同級醫(yī)院住院補(bǔ)償執(zhí)行。特殊病種患者自愿選擇一家縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，并在其選擇的縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償，起付線為400元，起付線以下費(fèi)用按照門診補(bǔ)償比例予以補(bǔ)償，起付線以上費(fèi)用比照同級醫(yī)院住院補(bǔ)償執(zhí)行。全年累計封頂線（補(bǔ)償所得）為5000元。慢性腎功能不全透析治療、白血病大額門診治療費(fèi)用比照同級醫(yī)院住院補(bǔ)償執(zhí)行，起付線為400元，全年累計封頂線（補(bǔ)償所得）為5萬元。以上資金從住院統(tǒng)籌基金中支出。經(jīng)縣新農(nóng)合辦公室審批后，半年結(jié)報一次。

五、新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償?shù)捻?xiàng)目

（一）服務(wù)項(xiàng)目類

1、掛號費(fèi)、院外會診費(fèi)、病歷和費(fèi)用清單工本費(fèi)。

2、急救車費(fèi)、醫(yī)務(wù)人員出診費(fèi)和差旅費(fèi)、點(diǎn)名和預(yù)約（檢查、治療、手術(shù)）費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價服務(wù)費(fèi)、請專家診療費(fèi)等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。

3、就醫(yī)產(chǎn)生的交通費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)、伙食費(fèi)、損害公物賠償費(fèi)、押瓶費(fèi)、電爐費(fèi)、電話費(fèi)、電冰箱費(fèi)、陪床費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、病房消毒費(fèi)、醫(yī)療垃圾處理費(fèi)、手術(shù)病人的安全保險費(fèi)用、超出標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)以上的費(fèi)用（標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)是指3人及以上病房床位費(fèi)用）、煎藥費(fèi)、中藥材加工費(fèi)、尸體存放費(fèi)等。

（二）非疾病治療項(xiàng)目類

1、各類美容、健美項(xiàng)目及一些非功能性整容、矯形手術(shù)等，如重瞼術(shù)，斜視矯正術(shù)，矯正口吃，治療雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發(fā)，美容，潔齒，鑲牙，牙列正畸術(shù)，色斑牙治療等。、各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。

3、各種健康體檢，包括婚前檢查、游泳體檢、出院體檢。

4、各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目，如：各種疫苗、預(yù)防接種、疾病普查、跟蹤隨訪等。

5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定，如心理咨詢、健康咨詢、疾病預(yù)測等。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等檢查治療項(xiàng)目。

2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。

3、各種自用的保健、檢查和治療器械，如：按摩器、輪椅、拐杖、各種家用檢測治療器、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、腎托、宮托、疝氣帶、護(hù)膝帶、提睪帶、健腦器、藥枕、藥墊、熱敷袋、神功元?dú)獯取?/p>

4、價格主管部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

（四）治療項(xiàng)目類

1、各類器官、組織移植的器官或組織源（燒傷病人皮膚移植除外）及獲取器官源、組織源的相關(guān)手術(shù)（自身組織移植、自愿免費(fèi)捐獻(xiàn)器官、組織的除外）等。

2、除腎臟、肝臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨填充物、造血干

細(xì)胞移植外的其他器官或組織移植。

3、近視眼（散光）矯正術(shù)。

4、氣功療法、音樂療法（精神病人除外）、催眠療法、氧吧療法、體位療法、磁療或水療法（腦癱患兒除外）、心理治療法與暗示療法（精神病人除外）、食療法、營養(yǎng)療法等輔助治療項(xiàng)目。

5、輸血或血液制品費(fèi)用（含成分輸血）。

（五）其他

1、各種先天不育（孕）癥、試管嬰兒、人工授精費(fèi)用、性功能障礙的診療項(xiàng)目，如：男性不育、女性不孕治療、性病檢查治療等。

2、流產(chǎn)、引產(chǎn)所發(fā)生的費(fèi)用。

3、各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

4、出國、出境期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用。

5、因違法、犯罪、故意自傷、打架斗毆、工傷、受雇傭致傷、交通事故、醫(yī)療事故所發(fā)生應(yīng)由第三者承擔(dān)責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用。

6、因自殺、自殘、吸毒、服毒、酗酒及戒毒、戒煙治療等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

7、發(fā)票遺失或損毀（被盜、失火燒毀等非主觀過失造成，且能夠出具有關(guān)部門證明的除外）、自制、復(fù)印（因商業(yè)保險等其他優(yōu)惠政策賠付復(fù)印的除外）后的醫(yī)療憑證費(fèi)用。

8、醫(yī)療項(xiàng)目的書寫不清楚及其他類費(fèi)用，如：毛巾、臉盆、一次性床單、病員服、便盆等一次性生活物品費(fèi)用等。

9.有專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持的各種疾病防治項(xiàng)目，如結(jié)核病防治、艾滋病防治、血吸蟲防治、地方病防治等；國家免費(fèi)治療的疾病項(xiàng)目、減免費(fèi)用的治療項(xiàng)目減免費(fèi)用部分。

10、住院期間各類商業(yè)保險費(fèi)。

11.不屬于《山東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。

六、新農(nóng)合基金補(bǔ)償部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目

（一）服務(wù)項(xiàng)目類

母嬰同室床位費(fèi)、監(jiān)護(hù)病房費(fèi)、層流病房床位費(fèi)，個人先自付20%，其余費(fèi)用納入新農(nóng)合基金補(bǔ)償范圍。

（二）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1、應(yīng)用X—射線計算機(jī)體層攝影裝置（CT）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機(jī)掃描裝置（SPECT）、單光子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（ECT）、心臟及血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、超聲胃鏡、直線加速器、肺功能檢測儀、乳腺動力治療儀、過敏原檢測儀等醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療費(fèi)用，個人先自付20%，其余費(fèi)用納入新農(nóng)合基金補(bǔ)償范圍。

2、心臟起搏器、人工晶體、人工關(guān)節(jié)、人工喉、人工股骨頭、小兒人工耳蝸、小兒先心病手術(shù)體內(nèi)置放材料、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料，國產(chǎn)的個人先自付30%，進(jìn)口的個人先自付60%，其余費(fèi)用納入新農(nóng)合基金補(bǔ)償范圍。

（三）治療項(xiàng)目類

補(bǔ)償部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，先由參合農(nóng)民個人負(fù)擔(dān)30%的費(fèi)用，其余70%的費(fèi)用再納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。

1、體外震波碎石、高壓氧治療、射頻治療、介入治療等項(xiàng)目。

2、立體定向放射治療裝置（γ—刀、X—刀、光子刀）。

3、肝臟、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植、心臟搭橋術(shù)與心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)。

4、心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法、快中子治療、導(dǎo)管造影療法項(xiàng)目。

七、補(bǔ)償程序和手續(xù)

（一）參合農(nóng)民持《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》到縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或縣外聯(lián)網(wǎng)的市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定直接予以補(bǔ)償，補(bǔ)償金額先由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，其補(bǔ)償手續(xù)由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立的補(bǔ)償窗口辦理。村級和一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所墊付的補(bǔ)償資金，先由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合辦審核后報縣新農(nóng)合辦審核并結(jié)算。其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所墊付的補(bǔ)償資金，由縣新農(nóng)合辦公室審核并結(jié)算。在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或縣外聯(lián)網(wǎng)的市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，出院后持《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、戶口簿或身份證、出院小結(jié)、出院結(jié)算證明、收費(fèi)票據(jù)和費(fèi)用清單到該院新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室，按規(guī)定比例予以補(bǔ)償。在縣外其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省外二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，出院后可持《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、出院小結(jié)、戶口簿或身份證、出院結(jié)算證明、收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用結(jié)算清單和縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室批準(zhǔn)的轉(zhuǎn)院證明等材料到戶口所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室，按規(guī)定比例予以補(bǔ)償。

（二）參合人員在外地務(wù)工、經(jīng)商、探親、上學(xué)期間，因患病可在當(dāng)?shù)囟壖耙陨厢t(yī)療機(jī)構(gòu)就近住院治療，出院后憑村及村以上有效打工證明或?qū)W校證明、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、出院小結(jié)、出院結(jié)算證明、收費(fèi)票據(jù)和費(fèi)用清單經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室審核后，報縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室審批，辦理補(bǔ)償手續(xù)。

（三）繼續(xù)實(shí)行 “市內(nèi)一證通”制度，市衛(wèi)生局公布的市、縣（市、區(qū)）及鄉(xiāng)鎮(zhèn)級新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在本市內(nèi)互相承認(rèn)，凡參合農(nóng)民到濟(jì)寧市各級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，不再辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。參合農(nóng)民在互認(rèn)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，享受參合農(nóng)民所在地規(guī)定的同級別新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷補(bǔ)償比例。

對于未經(jīng)轉(zhuǎn)診備案，在省內(nèi)市外新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的可按規(guī)定補(bǔ)償比例的60%予以補(bǔ)償；未經(jīng)轉(zhuǎn)診備案省外就醫(yī)和省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（參合農(nóng)民工在務(wù)工地就醫(yī)和急診除外）的不予補(bǔ)償。

對于因病情需要確需轉(zhuǎn)往市外二級及以上新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，須經(jīng)縣級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，并經(jīng)縣新農(nóng)合辦公室審批后方可轉(zhuǎn)診，否則不予補(bǔ)償。符合補(bǔ)償范圍的意外傷害的醫(yī)藥費(fèi)用，患者年齡在15周歲（包括15周歲）以下，65周歲（包括65周歲）以上的按同級醫(yī)院正常疾病補(bǔ)償比例補(bǔ)償，年齡在15-65周歲之間的按同級醫(yī)院正常疾病補(bǔ)償比例的50%補(bǔ)償。

八、明確參合范圍

要按照省政府辦公廳《關(guān)于全面推開新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的通知》（魯政辦發(fā)〔2007〕1號）的規(guī)定，明確界定新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的覆蓋范圍，避免重復(fù)參合（保）。嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合以戶為單位參加的原則，參合人員應(yīng)是登記為梁山縣農(nóng)業(yè)戶籍的居民，可以根據(jù)其家庭享受的計劃生育政策、退伍兵安置政策和城市低保政策來界定其是否屬農(nóng)村居民。農(nóng)村戶籍的中小學(xué)生和學(xué)齡前兒童應(yīng)隨家長一起參加新農(nóng)合。對于既參加新農(nóng)合，又參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)

療保險或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的，不得重復(fù)享受補(bǔ)償。

九、加強(qiáng)監(jiān)督管理，保證規(guī)范運(yùn)行

嚴(yán)格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄、診療項(xiàng)目目錄和抗生素使用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，合理檢查、合理治療，梯度用藥，合理配伍，不得濫用藥物、開大處方。對參合病人出院帶藥應(yīng)當(dāng)執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量，門診給藥控制在3天用量。實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)制度，上級醫(yī)院已經(jīng)檢查并出具檢查結(jié)果報告的，下級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)予以認(rèn)可，同級醫(yī)院出具的檢查結(jié)果報告應(yīng)當(dāng)予以互認(rèn)，避免重復(fù)檢查。實(shí)行目錄外用藥和診療告知制度，目錄外醫(yī)藥費(fèi)用占總醫(yī)藥費(fèi)用的比例在村和一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別不高于5%、10%、15%和20%。實(shí)行住院平均醫(yī)藥費(fèi)用通報和警示告誡制度，以適當(dāng)?shù)姆绞蕉ㄆ诠拘罗r(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用情況。各級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定具體措施，加強(qiáng)對就診費(fèi)用的審核管理，杜絕新農(nóng)合基金違規(guī)支出，違反新農(nóng)合管理規(guī)定的，取消新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格并按有關(guān)規(guī)定對相關(guān)責(zé)任人嚴(yán)肅處理。

十、有關(guān)要求說明

1、本方案自2010年1月1日起執(zhí)行。

2、未盡事項(xiàng)應(yīng)按照省衛(wèi)生廳、省民政廳、省財政廳、省農(nóng)業(yè)廳《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（魯衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2009〕5號）、《關(guān)于印發(fā)山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目（試行）的通知》（魯衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)［2009］10號）和市衛(wèi)生局、市民政局、市財政局、市農(nóng)業(yè)局《關(guān)于統(tǒng)一2010年全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷補(bǔ)償方案的通知》（濟(jì)衛(wèi)基婦發(fā)［2009］35號）規(guī)定執(zhí)行。

3。門診及慢性病不得使用《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥物目錄》之外的藥品。

4、在全市繼續(xù)實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療 “四統(tǒng)、四定”和“四個一”管理辦法。

5、加強(qiáng)財務(wù)管理。門診、住院費(fèi)用必須賬、款相符，賬、憑相符。嚴(yán)禁使用自制手寫票據(jù)。認(rèn)真核對病人報銷發(fā)票與醫(yī)院記賬憑證相符情況，如報銷憑證與記賬憑證不符，一律按套取新農(nóng)合資金處理。進(jìn)一步規(guī)范結(jié)算程序，患者本人結(jié)算單，需留存病人電話號碼，領(lǐng)款人本人簽字，并注明與病人關(guān)系、家庭住址或工作單位。

6、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理。定期組織專業(yè)人員對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行檢查，結(jié)果與報銷費(fèi)用撥付掛鉤。根據(jù)得分情況，實(shí)行等級管理。對問題比較突出的，亮黃牌，直至取消定點(diǎn)醫(yī)院資格。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范住院登記、落實(shí)參合病人入院登記制度，48小時內(nèi)凡未進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)登記者，一律不予報銷結(jié)算。嚴(yán)格病歷書寫和管理制度，病歷書寫不合格的不予報銷。出、入院病人分別進(jìn)行登記，核實(shí)身份，保存資料，以備檢查。

7、屬于無責(zé)任方的意外傷害病人，由就診醫(yī)院按有關(guān)規(guī)定審核把關(guān)。確屬報銷范圍的，直接在醫(yī)院農(nóng)合辦報銷，然后由醫(yī)院農(nóng)合辦持相關(guān)手續(xù)及原始住院病歷到縣農(nóng)合辦審核。因把關(guān)不嚴(yán)，將不屬于報銷范圍報銷的或48小時沒有網(wǎng)絡(luò)登記的，由醫(yī)院承擔(dān)報銷費(fèi)用。

第五篇：青海省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償辦法

青海省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償辦法(2011版)

第一章

總

則

第一條

為進(jìn)一步鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)制度，不斷完善補(bǔ)償政策措施，提高保障水平，根據(jù)省委、省政府《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》(青發(fā)[2011]9號)和省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會保障廳、財政廳、民政廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步提高全省新農(nóng)合保障水平工作方案的通知》(青衛(wèi)農(nóng)[2011)11號)，制定本辦法。

第二章

籌資標(biāo)準(zhǔn)及基金劃分

第二條

新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)為：中央財政補(bǔ)助資金每年每人124元，地方財政補(bǔ)助資金每年每人136元，農(nóng)牧民個人繳納每年每人40元，年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為300元。

地方財政補(bǔ)助資金按照省級120元、州

(地、市)級不低于8元、縣(區(qū)、市)級不低于8元的標(biāo)準(zhǔn)分級承擔(dān)。

第三條

新農(nóng)合基金按保障功能和用途，分為住院統(tǒng)籌基金、門診基金、大病補(bǔ)充醫(yī)療保障基金和風(fēng)險基金四部分，并分項(xiàng)列賬，按照各自比例和用途使用。當(dāng)年結(jié)余基金轉(zhuǎn)入下相應(yīng)分項(xiàng)基金。

(一)住院統(tǒng)籌基金。人均225元，用于住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。

(二)門診基金。人均55元，其中家庭賬戶人均40元，用于門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償，也可用于健康檢查費(fèi)用或支付住院醫(yī)藥費(fèi)用個人自付部分。門診統(tǒng)籌人均15元，用于22種特定慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。

(三)大病補(bǔ)充醫(yī)療保障基金。人均15元，用于住院醫(yī)藥費(fèi)用首次常規(guī)補(bǔ)償后，個人自付費(fèi)用仍在3000元以上大額醫(yī)藥費(fèi)用的再次補(bǔ)助。

(四)風(fēng)險基金。人均5元，用于彌補(bǔ)住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金、大病補(bǔ)充醫(yī)療保障基金的透支，也可經(jīng)過一定的審批程序后，用于特定的大范圍自然災(zāi)害導(dǎo)致的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。風(fēng)險基金達(dá)到統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年籌資總額的10％后不再提取，人均5元的風(fēng)險基金納入住院統(tǒng)籌基金。

第三章

補(bǔ)償范圍及方式

第四條

符合青海省新農(nóng)合報銷藥品目錄和青海省新農(nóng)合診療項(xiàng)目目錄的門診、住院醫(yī)藥費(fèi)用納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。

下列醫(yī)療費(fèi)用不納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍：

(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

(四)境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由新農(nóng)合基金先行支付。新農(nóng)合基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第五條

慢性氣管炎、慢性肺源性心臟病、慢性風(fēng)濕性心臟病、冠心病、慢性乙型肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、高血壓病、糖尿病、慢性宮頸炎、耐藥性結(jié)核病、慢性胃炎、消化性潰瘍、盆腔炎、慢性腎炎、慢性胰腺炎、中風(fēng)后遺癥、慢性膽囊炎、痛風(fēng)、癲癇、重性精神疾病和終末期腎病透析等22種特定慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用，納入門診統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍。

特定慢性病門診費(fèi)用補(bǔ)償先從家庭賬戶基金余額中支出，剩余費(fèi)用從門診統(tǒng)籌基金中支付。

第六條

農(nóng)牧區(qū)各類意外傷害，如山體滑坡、火災(zāi)、雪災(zāi)、水災(zāi)等不可抗拒的自然災(zāi)害當(dāng)中受傷人員的醫(yī)藥費(fèi)用納入補(bǔ)償范圍，如另有補(bǔ)償規(guī)定的按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。有責(zé)任方的意外傷害醫(yī)藥費(fèi)用由責(zé)任方承擔(dān)，不納入補(bǔ)償范圍。第七條

農(nóng)牧民參加新農(nóng)合后居住地發(fā)生變化的，醫(yī)藥費(fèi)用在參合地補(bǔ)償。參合農(nóng)牧民轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的，享受當(dāng)年新農(nóng)合待遇直到保障期滿。

在治療期間補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生調(diào)整的，門診費(fèi)用的補(bǔ)償按照發(fā)生費(fèi)用時的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，住院費(fèi)用的補(bǔ)償按照出院時的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

救助對象等享受特殊補(bǔ)償?shù)膮⒑限r(nóng)牧民；按照發(fā)生費(fèi)用時的身份屬性執(zhí)行相應(yīng)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。第八條

住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償計算方法。每例住院病人醫(yī)藥總費(fèi)用中首先剔除自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療項(xiàng)目費(fèi)用，再減去起付費(fèi)用為補(bǔ)償基數(shù)，補(bǔ)償基數(shù)再乘以相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例，即為新農(nóng)合補(bǔ)償額。

非救助對象，經(jīng)補(bǔ)償后個人自付醫(yī)藥費(fèi)用(不含住院起付費(fèi)用和自費(fèi)費(fèi)用)達(dá)到大病補(bǔ)充醫(yī)療保障補(bǔ)助條件的，按大病補(bǔ)充醫(yī)療保障補(bǔ)助的規(guī)定再次給予補(bǔ)助，即為新農(nóng)合補(bǔ)償額。

救助對象，經(jīng)新農(nóng)合補(bǔ)償后的剩余醫(yī)藥費(fèi)用(含住院起付費(fèi)用，不含自費(fèi)費(fèi)用)，按民政醫(yī)療救助的相關(guān)政策規(guī)定直接進(jìn)行救助，不再進(jìn)行新農(nóng)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保障補(bǔ)助。

第四章

門診費(fèi)用補(bǔ)償

第九條

家庭賬戶內(nèi)支付普通門診醫(yī)藥費(fèi)用，不設(shè)起付線及補(bǔ)償比例，按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，補(bǔ)償封頂線為家庭賬戶余額。

第十條

特定慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行分段按比例累加補(bǔ)償，不設(shè)起付線，年終一次性結(jié)算。補(bǔ)償比例為：1000元以內(nèi)部分補(bǔ)償60％，1001元以上部分補(bǔ)償40％。每人每年最高支付限額1000元，終末期腎病透析每人每年最高支付限額3000元。

參合農(nóng)牧民特定慢性病對象的確定，由本人提出申請(附以往縣或縣以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明)，報鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審，符合特定慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)的，提交縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，符合特定慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)的，發(fā)放相應(yīng)證件，納入特定慢性病對象范圍。申請書和證件格式及相應(yīng)程序由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定。

第五章

住院費(fèi)用補(bǔ)償

第十一條

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，每次醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償起付線標(biāo)準(zhǔn)分別為省級500元，州

(地、市)級350元，縣(市、區(qū))級100元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(社區(qū)服務(wù)中心)50元。產(chǎn)婦住院分娩不設(shè)起付線。

第十二條

低保對象、五保對象、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、六十年代精簡退職人員(以．下統(tǒng)稱救助對象)住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償時，個人承擔(dān)的起付費(fèi)用，由醫(yī)療救助基金救助。

第十三條

住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行分級按比例補(bǔ)償。補(bǔ)償比例為鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90％、縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80％、州級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70％、省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60％。

第十四條

產(chǎn)婦住院分娩費(fèi)用由重大公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)資金每例補(bǔ)助500元。正常產(chǎn)住院分娩實(shí)行單病種限額。付費(fèi)，在鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩限額500元，由專項(xiàng)資金補(bǔ)助500元，產(chǎn)婦不承擔(dān)任何費(fèi)用；在縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩限額900元，首先由專項(xiàng)資金補(bǔ)助500元，剩余部分由產(chǎn)婦個人承擔(dān)；超過縣、鄉(xiāng)限額標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)藥費(fèi)用由相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。高危孕產(chǎn)婦在中心衛(wèi)生院或縣及縣以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩，首先由專項(xiàng)資金補(bǔ)助500元，剩余部分再按照普通疾病住院醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償規(guī)定報銷。

第十五條

住院醫(yī)藥費(fèi)用經(jīng)核算應(yīng)得補(bǔ)償額低于住院醫(yī)藥費(fèi)用25％的，按25％給予保底補(bǔ)償。住院醫(yī)藥費(fèi)用保底補(bǔ)償額不得超過最高支付限額。住院醫(yī)藥費(fèi)用保底補(bǔ)償額與核算應(yīng)得補(bǔ)償額之間的差額由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第十六條

救助對象經(jīng)過新農(nóng)合首次常規(guī)補(bǔ)償后，按照醫(yī)療救助的規(guī)定進(jìn)行救助。兩項(xiàng)補(bǔ)償?shù)暮嫌嬔a(bǔ)償額不得超過發(fā)生住院醫(yī)藥總費(fèi)用總額。

第十七條

參合農(nóng)牧民在外地務(wù)工地住院的，回本地區(qū)后按照同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報銷標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償。

第十八條

救助對象以及非救助對象的重度殘疾人(即殘疾等級為一級、二級的視力殘疾、聽力殘疾、言語殘疾、肢體殘疾、智力殘疾和精神殘疾人，下同)，住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償比例提高5個百分點(diǎn)。

第十九條

住院醫(yī)藥費(fèi)用中，國家基本藥物和青海省增補(bǔ)藥物補(bǔ)償比例提高5個百分點(diǎn)。中藏醫(yī)藥診療項(xiàng)目及藥品的補(bǔ)償比例提高5個百分點(diǎn)。

所使用的藥品既是國家基本藥物又是中藏藥的，補(bǔ)償比例合計提高5個百分點(diǎn)。

救助對象及非救助對象的重度殘疾人使用的國家基本藥物和青海省增補(bǔ)藥物、中藏醫(yī)藥費(fèi)用部分，補(bǔ)償比例再提高5個百分點(diǎn)。

第二十條

兒童先心病和白血病救治實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治和住院醫(yī)藥費(fèi)用限額付費(fèi)，救治醫(yī)藥費(fèi)用新農(nóng)合補(bǔ)償70％，并由醫(yī)療救助基金給予救助，不再進(jìn)行大病補(bǔ)充醫(yī)療保障補(bǔ)助。具體實(shí)施方案由省衛(wèi)生廳會同省人力資源和社會保障廳、省民政廳另行制定。

第二十一條

重度精神病，乳腺癌、宮頸癌以及其他惡性腫瘤的手術(shù)、放療、化療，終末期腎病的器官移植、透析三類重大疾病在縣及縣以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償比例提高10個百分點(diǎn)，不再進(jìn)行大病補(bǔ)充醫(yī)療保障補(bǔ)助。按本辦法第八條規(guī)定經(jīng)新農(nóng)合報銷后，由醫(yī)療救助基金給予救助。具體實(shí)施方案由省衛(wèi)生廳會同省人力資源和社會保障廳、省民政廳另行制訂。

屬三類重大疾病的，不再重復(fù)享受救助對象及非救助對象重度殘疾人、國家基本藥物、中藏醫(yī)藥提高補(bǔ)償比例的待遇。

第二十二條

住院醫(yī)藥費(fèi)用年最高支付限額5.5萬元，救助對象住院醫(yī)藥費(fèi)用年最高支付限額6萬元，兒童白血病住院醫(yī)藥費(fèi)用最高支付限額10.5萬元，三類重大疾病住院醫(yī)藥費(fèi)用年最高支付限額6.5萬元。

第六章

大病補(bǔ)充醫(yī)療保障補(bǔ)助

第二十三條

住院醫(yī)藥費(fèi)用按本辦法第八條前款規(guī)定補(bǔ)償后，個人自付醫(yī)藥費(fèi)用仍在3000元(含3000元)以上的，同步再次給予大病補(bǔ)充醫(yī)療保障補(bǔ)助。其補(bǔ)助費(fèi)用納入最高支付限額范圍。

救助對象按本辦法第八條規(guī)定執(zhí)行，兒童先心病和白血病按本辦法第二十條規(guī)定執(zhí)行，三類重大疾病按本辦法第二十一條規(guī)定執(zhí)行。

第二十四條

大病補(bǔ)充醫(yī)療保障補(bǔ)助實(shí)行分段按比例累加補(bǔ)償，3000—10000元部分補(bǔ)助40％，10001—20000元部分補(bǔ)助30％，20001元以上部分補(bǔ)助20％。每人每年最高支付限額為8000元。

第七章

醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償與結(jié)算

第二十五條

參合農(nóng)牧民在省內(nèi)各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行墊付即時結(jié)報。

參合農(nóng)牧民經(jīng)批準(zhǔn)在省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就治的，出院后持出院證、費(fèi)用清單和發(fā)票、身份證、合作醫(yī)療證等相關(guān)資料，到參合地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。費(fèi)用補(bǔ)償按照省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

交通事故、外傷等意外傷害的患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就治的，出院后持出院證、費(fèi)用清單和發(fā)票，知情告知同意書、身份證、合作醫(yī)療證復(fù)印件等相關(guān)資料，交參合地鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審，提交縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，按本辦法相關(guān)規(guī)定處理。第二十六條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的醫(yī)藥費(fèi)用，由相關(guān)統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。

各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要充分應(yīng)用新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)和醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，提高醫(yī)藥費(fèi)用的墊付、審核及結(jié)算工作效率。

第二十七條

對救助對象醫(yī)藥費(fèi)用的新農(nóng)合補(bǔ)償和醫(yī)療救助補(bǔ)償實(shí)行一站式服務(wù)，各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定墊付新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用和醫(yī)療救助費(fèi)用，并與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。民政部門與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，預(yù)付部分資金，定期結(jié)算救助補(bǔ)償費(fèi)用。

第八章

醫(yī)療服務(wù)管理

第二十八條

參合農(nóng)牧民就醫(yī)必須到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。門診就醫(yī)，一般限定在鄉(xiāng)、村兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。住院就醫(yī)，在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自主選擇。到統(tǒng)籌地區(qū)以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就治，必須憑縣或州級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)院證明，到縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。需到省外住院就治，必須憑省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)院證明，到縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

急診患者可先入院就治，并在出院前向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)說明情況，并憑就治醫(yī)院的急診證明補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院手續(xù)。

末辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，到統(tǒng)籌地區(qū)以外的省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就治的，醫(yī)藥費(fèi)用按25％的補(bǔ)償比例報銷。到省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就治的或未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到省外就治的，醫(yī)藥費(fèi)用不予報銷。

第二十九條

各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照分級管理責(zé)任，建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行新農(nóng)合政策措施的信用等級評價制度，定期督導(dǎo)、檢查和考核，嚴(yán)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制，實(shí)行動態(tài)管理。每年對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督導(dǎo)、檢查和考核不少于2次，覆蓋面達(dá)到100％。

第三十條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合規(guī)定，提高服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)藥費(fèi)用限額控制制度。

(一)門診醫(yī)藥費(fèi)用。次均限額控制標(biāo)準(zhǔn)為：縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在50元以下，鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在40元以下，村級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在30元以下。

(二)住院醫(yī)藥費(fèi)用。每例住院病人的自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療項(xiàng)目費(fèi)用，與患者或家屬(監(jiān)護(hù)人)簽署知情告知同意書的前提下，在住院醫(yī)藥費(fèi)用總額中的限額控制標(biāo)準(zhǔn)為：

鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在5％以內(nèi)，州、縣兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在10％以內(nèi)，省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在15％以內(nèi)。第三十一條

各級新農(nóng)合管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對分級負(fù)責(zé)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自費(fèi)藥品及自費(fèi)診療項(xiàng)目控制情況、門診單次醫(yī)藥費(fèi)用控制情況，定期進(jìn)行檢查、考核和通報。對因違規(guī)造成醫(yī)藥費(fèi)用大幅增長的，要予以警示和書面告誡，并責(zé)令限期糾正；情節(jié)或后果嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

第三十二條

在全省各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行住院單病種質(zhì)量控制和付費(fèi)制度。單病種質(zhì)量控制和付費(fèi)具體標(biāo)準(zhǔn)由省衛(wèi)生廳與人力資源和社會保障廳另行規(guī)定。

第九章附

則

第三十三條

本辦法與我省新農(nóng)合原有關(guān)規(guī)定和制度不相一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

第三十四條

各統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生行政、人力資源和社會保障部門根據(jù)本辦法(2011年版)，制定本地區(qū)具體實(shí)施細(xì)則并嚴(yán)格執(zhí)行。凡補(bǔ)償規(guī)定與本辦法不一致的地區(qū)，將本地區(qū)實(shí)施細(xì)則于2011年6月25日前報省衛(wèi)生廳、人力資源和社會保障廳審核后，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府印發(fā)執(zhí)行。第三十五條

本辦法由省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)解釋。第三十六條

本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行。