第一篇：超聲科報(bào)告書寫規(guī)范及審核制度

超聲科報(bào)告書寫規(guī)范及審核制度

一、超聲報(bào)告書寫一般項(xiàng)目欄記錄患者姓名、性別、年齡、檢查號、科室、住院號、檢查設(shè)備及檢查部位等。

二、檢查所見中將超聲掃查所獲得的全部信息，提取對診斷有價(jià)值的部分，用超聲術(shù)語，作簡明扼要的描述。包括臟器（或病灶）的外形、大小、部位、回聲（指內(nèi)部回聲、邊界回聲、后壁回聲）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，毗鄰關(guān)系，血流是否豐富等也應(yīng)有必要的描寫。

三、超聲提示中將聲像圖結(jié)合臨床提出確切的診斷，如同一患者有

幾種疾病時(shí)，應(yīng)把診斷明確的疾病放在首位，一般先做出物理診斷，再提示可能的病理診斷。

四、通過超聲檢查，如有下列情況者應(yīng)提出書面建議：

1、由于種種原因檢查的臟器顯示不清，建議復(fù)查；

2、暫時(shí)不能明確診斷者，建議隨訪或觀察；

3、需進(jìn)一步明確診斷者，如發(fā)現(xiàn)腎積水，未明確腎積水原因者，建議作進(jìn)一步檢查；

4、外傷早期超聲檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常者，建議隨訪復(fù)查；

5、其他一些原因。

五、進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫的診斷報(bào)告，必須經(jīng)上級醫(yī)師簽字。

六、要做到字跡清楚、語言精練、重點(diǎn)突出、測量準(zhǔn)確、超聲術(shù)語

運(yùn)用確切、論述內(nèi)容層次清楚、超聲提示和建議恰當(dāng)。

七、報(bào)告必須有精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)

告精確到“分”。

八、每月對診斷報(bào)告進(jìn)行抽查評估，針對評估結(jié)果進(jìn)行討論、分析，進(jìn)一步提高報(bào)告質(zhì)量。

第二篇：超聲診斷報(bào)告單書寫規(guī)范與審核制度

超聲診斷報(bào)告單書寫規(guī)范

超聲顯象報(bào)告是將超聲探測到的全部信息，用數(shù)據(jù)、文字、繪圖、照片或錄象等方式記錄下來，結(jié)合病史體征和他檢查進(jìn)行綜合分析，提出診斷意見，供臨床參考，是告訴受檢者的憑據(jù)。報(bào)告單書寫要求如下：

1、一般項(xiàng)目包括姓名、年齡、性別、婚否、門診號、住院號、超聲號和圖象記錄方式等。

2、臟器徑線和病灶大小的測量值。

3、圖象分析將超聲掃查所獲得的全部信息，提取對診斷有價(jià)值的部分，用超聲術(shù)語，作簡明扼要的描述。包括臟器（或病灶）的外形、大小、部位、回聲（指內(nèi)部回聲、邊界回聲、后壁回聲）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眥鄰關(guān)系，也應(yīng)用必要的描寫。

4、圖象記錄采用各種圖象記錄方式，將典型圖象記錄下來，加以說明，使臨床醫(yī)師一目了然。

5、超聲提示（超聲診斷）根據(jù)前面四項(xiàng)的內(nèi)容，結(jié)合臨床提出確切的診斷意見，如同一患者有向種疾病，應(yīng)把診斷明確的疾病放在首位。⑴超聲檢查正常結(jié)論：某臟器超聲檢查未見明顯異常。⑵超聲檢查異常影像結(jié)論應(yīng)包括：

①明確的超聲結(jié)論：當(dāng)某一病變具有鮮明的聲像特征和高度的特異性時(shí)，可下充分肯定的或否定的診斷，如膽囊結(jié)石等。

②部分明確的結(jié)論：如肝臟聲像圖顯示一囊性病變，雖難以做出肯定性診斷，但是可明確做出解剖定位診斷和物理性質(zhì)診斷。③不明確的超聲結(jié)論：若聲像圖發(fā)現(xiàn)某一區(qū)域有異常，難以作出肯定性診斷、或病灶來源時(shí)，可以對所見聲像圖進(jìn)行客觀描述，結(jié)合有關(guān)資料作出恰當(dāng)?shù)奶崾拘酝茢啵┡R床參考。

6、提出建議通過超聲掃查，如有下列情況者應(yīng)提出建議： ①由于種種原因檢查的臟器顯示不清，建議復(fù)查； ②暫時(shí)不能明確診斷者，建議隨訪或觀察；

③需進(jìn)一步明確診斷者，如發(fā)現(xiàn)腎積水，為明確腎積水原因，建議作進(jìn)一步檢查； ④其他一些原因。

7、簽名和日期，檢查者親筆簽名，請上級醫(yī)師會診者應(yīng)有相應(yīng)的簽名，做到雙簽名。若報(bào)告單用計(jì)算機(jī)打印方式生成，若由打字員錄入報(bào)告者，醫(yī)生應(yīng)在報(bào)告單打印前做好審核，必要時(shí)錄入者簽名。報(bào)告單時(shí)間應(yīng)精確到分。

8、遇到特別急重癥患者檢查后需及時(shí)搶救時(shí)可以口頭形式報(bào)告臨床醫(yī)師，但最終以正式書面報(bào)告為準(zhǔn)。

9、在任何情況下不得出具虛假報(bào)告。

一張理想的超聲報(bào)告單，應(yīng)按以上六個方面逐項(xiàng)書寫，做到字跡清楚、語言精練、重點(diǎn)突出、測量準(zhǔn)確、超聲術(shù)語運(yùn)用確切、論述內(nèi)容層次清楚、超聲診斷和建議恰當(dāng)。

超聲報(bào)告單復(fù)核、報(bào)告簽發(fā)制度

目前主要針對疑難病例及特殊病例進(jìn)行復(fù)核，隨著超聲工作站在超聲科室的普及，逐步推行全部病例的復(fù)核。

1、復(fù)核醫(yī)師應(yīng)由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師職稱以上者擔(dān)任，核對申請單中要求、診斷過程中的問題及正式報(bào)告單的審核。

2、復(fù)核醫(yī)師應(yīng)對超聲檢查申請單上的項(xiàng)目及要求與報(bào)告單上已檢臟器及內(nèi)容逐項(xiàng)核對。發(fā)現(xiàn)申請單上內(nèi)容或要求與超聲診斷范圍不符時(shí)，應(yīng)與開單醫(yī)師聯(lián)系商榷；發(fā)現(xiàn)報(bào)告單受檢內(nèi)容與申請單不符或漏檢時(shí)，應(yīng)通知患者復(fù)查。

3．復(fù)核醫(yī)師應(yīng)對報(bào)告單的上項(xiàng)（包括病員姓名、性別、年齡、超聲號……等）、中項(xiàng)（聲像圖描述）、下項(xiàng)（檢查日期、檢查醫(yī)師、書寫報(bào)告醫(yī)師……等）一一核對，不留缺項(xiàng)。

4．復(fù)核醫(yī)師應(yīng)在審核報(bào)告中修正不規(guī)范或錯誤術(shù)語及描述用詞；統(tǒng)一描述內(nèi)容與診斷的一致性。發(fā)現(xiàn)問題后應(yīng)提出對患者進(jìn)行復(fù)查或進(jìn)行有關(guān)檢驗(yàn)或其他醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查的建議。

5．復(fù)核醫(yī)師在申請單要求以外的超聲檢查陽性發(fā)現(xiàn)，亦需在報(bào)告單上寫出。

6．復(fù)核醫(yī)師應(yīng)在報(bào)告單上簽名。

超聲檢查準(zhǔn)確性受諸多因素影響，如患者自身因素（肥胖、氣體干擾、準(zhǔn)備不充分、不能配合、病變位置特殊、疾病所處不同階段等）、設(shè)備因素（儀器型號及性能不同，其圖像質(zhì)量和分辨率有差異）、檢查者因素（超聲結(jié)論依據(jù)國內(nèi)外公認(rèn)的影像特征，對超聲影像的判讀不同檢查者之間可能存在差異）等。超聲報(bào)告是影像檢查結(jié)果，要以病理診斷或臨床最后診斷為準(zhǔn)，與超聲檢查相關(guān)的醫(yī)療活動應(yīng)充分與臨床醫(yī)生溝通。在發(fā)送超聲檢查報(bào)告時(shí)要將上述情況明確告知受檢者

附：

一、常用醫(yī)學(xué)超聲圖像術(shù)語

一、回聲強(qiáng)度定名

1、無回聲：無點(diǎn)狀及其他形狀的回聲，呈一片黑色暗區(qū)。

2、低回聲：病變回聲輝度低于周圍正常組織。

3、等回聲：病變回聲輝度與周圍正常組織幾乎相等。

4、高回聲：病變回聲輝度高于周圍正常組織。

二、回聲形態(tài)定名

1、光點(diǎn)：細(xì)小的亮點(diǎn)回聲，直徑通常小于0.2cm。

2、斑狀強(qiáng)回聲：為片狀明亮回聲，直徑0.3～0.5cm。

3、團(tuán)狀強(qiáng)回聲：為大于0.5cm的團(tuán)樣明亮回聲。

4、帶狀強(qiáng)回聲：為線條樣明亮回聲。

5、環(huán)狀強(qiáng)回聲：為圓環(huán)狀明亮回聲。

6、透聲：聲波能良好地透過組織或病變，致后方回聲增強(qiáng)。

7、聲影：聲波傳播途徑中，因反射吸收等因素，使聲能大量衰減，阻礙聲的傳播，引起回聲明顯減弱。

三、特征性超聲圖像描述

1、靶環(huán)征：病灶中央呈等回聲小團(tuán)塊，四周有較寬的弱回聲環(huán)。

2、牛眼征：為強(qiáng)或等回聲團(tuán)塊，周圍有環(huán)狀暗帶，團(tuán)塊中央液化，酷似牛眼。

3、平行管征：膽管增粗與門靜脈內(nèi)徑相似，形成平行管征。

4、慧星征：團(tuán)塊強(qiáng)回聲后方有數(shù)條平行的條狀回聲。

5、假腎征：聲像的形狀像腎臟，但并非為腎臟。

6、聲暈：實(shí)性腫塊周圍出現(xiàn)圓環(huán)狀暗帶。

7、衛(wèi)星征：病灶周圍出現(xiàn)小病灶，猶如衛(wèi)星環(huán)繞。

8、鑲嵌征：瘤體內(nèi)包含小腫瘤，瘤體之間互相有隔帶。

2012-10-22修訂

第三篇：心電科心電圖報(bào)告書寫審核制度

心電科心電圖報(bào)告書寫審核制度

一、認(rèn)真審核心電圖檢查申請單，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。

二、嚴(yán)格審核心電圖圖片質(zhì)量。

三、心電圖診斷報(bào)告注意事項(xiàng)：

（一）書寫時(shí)使用醫(yī)學(xué)專用術(shù)語，診斷報(bào)告書寫內(nèi)容不得涂改。

（二）心電圖診斷要嚴(yán)格審查。

（三）及時(shí)出具心電科各項(xiàng)檢查報(bào)告單。

四、診斷報(bào)告必須經(jīng)審核醫(yī)師審核后方可發(fā)出。

第四篇：二級醫(yī)院放射科診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度及流程

二極中醫(yī)院復(fù)審放射科診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度及流程

（X線、CT、MRI）

X線部分

一、胸部X線報(bào)告

胸廓：對稱、畸形、骨骼情況。

肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位、形態(tài)、邊緣、大小、有無空洞等等情況。

肺門：正常、增大，有無腫塊等。

縱隔：氣管是否正中，縱隔有無增定及有無腫塊發(fā)現(xiàn)等。橫隔：位置、形態(tài)有無改變，肋隔角與心膈角情況。心臟：外形有無異常變化，心胸比率，各房室情況。

二、心臟平片X線診斷報(bào)告

攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位。

胸廓：縱隔與橫形態(tài)有無異常。肺部：重點(diǎn)描述肺門、肺內(nèi)動、靜脈血管紋理的變化，有無肺動脈高壓或肺淤血等表現(xiàn)． 心臟：心外形增大的類型，肺動脈段外形變化，各房室增大的情況，食道左房壓跡變化情況。

三、泌尿系統(tǒng)X線診斷報(bào)告

1、平片：

（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。

（2）全尿路區(qū)域有無鈣化或結(jié)石樣陰影。（3）腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。（4）脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無異常。

（5）腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。

2、排泄性尿路造影（IVP）。

（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。（2）使用對比劑名稱、劑量、濃度。

（3）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對腎功能差者，造影需延時(shí)45’－60’或更長時(shí)間攝片觀察。

（4）兩側(cè)腎盞、腎孟輪廓顯示情況。（5）膀胱充盈情況。

（6）兩側(cè)輸尿管顯示情況。（7）腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。

3、逆行腎盂造影（RCP）

（l）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管位置。（2）使用造影劑的名稱、濃度、劑量。

（3）兩側(cè)腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。（4）腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。

4、膀胱造影

（1）造影劑名稱、濃度、劑量。

（2）膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大小；病理性改變應(yīng)說明病變范圍大小，邊界與鄰近臟器的關(guān)系。

（3）若觀察膀胱壁者應(yīng)測量其厚度，邊緣與周圍情況。（4）男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。（5）有無其它異常發(fā)現(xiàn)。

四、頭顱、五官X線診斷報(bào)告

1、頭顱平片X線診斷報(bào)告（1）頭顱大小與形態(tài)。

（2）顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況。（3）顱縫與囪門有無異常。

（4）腦回壓跡有無增多、增深。（5）顱板血管壓跡有無異常。

（6）蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有無異常。

（7）顱內(nèi)有無生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。大小、數(shù)目如何。（8）頭顱軟組織情況。

2、副鼻竇X線診斷報(bào)告（l）各組竇腔發(fā)育情況。

（2）各竇腔大小、形態(tài)、密度有無異常，黏膜有無增厚，有否液平。（3）鼻腔與眼眶情況。

（4）如竇腔出現(xiàn)占位性病變應(yīng)重點(diǎn)描述病理變化情況。

3、乳突X線診斷報(bào)告

（1）乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。（2）鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無擴(kuò)大或骨質(zhì)破壞。（3）鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情況。（4）內(nèi)外耳道情況。

（5）周圍組織骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

4、眼眶X線診斷報(bào)告（1）眶窩大小與形態(tài)。（2）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。

（3）眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變。

（4）眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。（5）周圍副鼻竇與顱內(nèi)情況。

5、下頜骨X線診斷報(bào)告

（1）下頷骨骨質(zhì)有無異常情況，如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。（2）牙槽有無病變情況。（3）軟組織情況。

五、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線診斷報(bào)告

1、骨與關(guān)節(jié)外傷X線診斷報(bào)告（1）骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱。

（2）骨折斷端移位情況，對位對線情況。

（3）軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。

（4）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。

2、關(guān)節(jié)病變X線診斷報(bào)告

（1）關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。

（2）骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無異常：如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。（3）關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。

3、四肢長骨病變X線診斷報(bào)告

（1）病變發(fā)生部位及累及范圍。

（2）四肢長骨病變基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述

（3）軟組織變化情況。

（4）如果是腫瘤病變應(yīng)描述腫瘤生長方式（膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞）與病變與正常骨組織分界線情況。

4、脊柱病變X線診斷報(bào)告（1）脊柱曲度變化情況。

（2）病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。（3）椎間隙改變情況。

（4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。

六、急腹癥平片X線診斷報(bào)告

1、立位片：胃腸腔有無擴(kuò)張、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體。

2、臥位片：

（1）膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小。（2）腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。

（3）何段腸道積氣擴(kuò)張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無腫塊或高密度結(jié)石影。（4）脊柱、盆腔、骨骼有無異常。

七、消化道造影X線診斷報(bào)告

1、食道造影診斷報(bào)告

（1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無食物滯留。（2）食道鋇劑通過各段充盈情況，有無受阻缺損或狹窄。（3）食道壁柔軟度、擴(kuò)張度、粘膜情況。

（4）經(jīng)過賁門鋇流情況，有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移位情況。（5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。

2、上胃腸造影診斷報(bào)告（1）腹部常規(guī)透視情況。（2）食道有無異常。

（3）胃部：類型、位置、張力、蠕動、粘膜等情況。（4）胃壁柔軟度、移動度、排空程度。

（5）胃雙重對比相，胃小區(qū)顯示情況有無異常。（6）十二指腸各部形態(tài)，功能變化。

（7）如為全胃腸道造影應(yīng)觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無異常。并要連續(xù)觀察直達(dá)回盲部顯示為止。

3、結(jié)腸造影診斷報(bào)告（1）腹部常規(guī)透視情況。（2）導(dǎo)管插入順利與否。

（3）結(jié)腸各段充盈顯示情況，有無受阻，位置，結(jié)腸袋形、外形、移動度、腸壁柔軟性、排鋇后結(jié)腸收縮功能、粘膜皺壁情況。

（4）氣鋇雙重相：粘膜情況，有無充盈缺損或息肉樣改變等情況。

CT與MRI部分

一、顱腦與五官CT或MRI診斷報(bào)告

1、顱腦：

（1）顱骨骨質(zhì)情況。（2）腦溝、腦池情況。

（3）腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。（4）腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。

（5）中線結(jié)構(gòu)是否移位情況。

如發(fā)現(xiàn)病灶則應(yīng)重點(diǎn)描述其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強(qiáng)前后密度或信號變化等情況。

2、眼眶：

（1）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁。（2）眶裂與視神經(jīng)管。

（3）眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況。（4）視神經(jīng)情況。

（5）眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。

（6）如有增強(qiáng)片應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動脈‘請況。（7）眶周圍鼻竇竇與顱內(nèi)情況。

3、耳與頸骨：

（1）外耳道情況。

（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨鏈等情況。（3）內(nèi)耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)情況。（4）鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。

（5）頸靜脈窩、頸動脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質(zhì)情況。

4、鼻與副鼻竇

（1）鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況。（2）各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。

（3）鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)密度或信號有無異常。

（4）鼻后孔及周圍結(jié)構(gòu)如眼眶，上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。

二、頸部CT或MRI診斷報(bào)

1、鼻咽部：

（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。（2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。（3）咽后間隙情況。

（4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。（5）鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、喉部：

（1）聲門上區(qū)：會厭、杓會厭皺襞，假聲帶等情況。（2）聲門區(qū)：真聲帶，喉室腔等結(jié)構(gòu)情況。（3）聲門下區(qū)情況。（4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。

（5）舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。（6）喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其它結(jié)構(gòu)有無異常情況。

3、頸部：

（1）臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結(jié)構(gòu)有無異常．（2）兩側(cè)外側(cè)區(qū)情況：有無占位灶。（3）頸后區(qū)情況：有無占位腫塊情況。

4、涎腺：

（1）腮腺大小。形態(tài)、位置、密度或信號有無異常情況，有無占位情況。

（2）頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號有無異常，增強(qiáng)后情況。有無占位灶。

三、胸部CT或MRI診斷報(bào)告

1、氣管：主氣管及其各分支情況。

2、肺門：肺門結(jié)構(gòu)，血管與淋巴管情況。

3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點(diǎn)描述。

4、胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。

5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。

6、胸壁：骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。

7、橫膈情況。

四、心臟CT或MRI診斷報(bào)告

1、心肌：厚度、密度或信號有無異常情況。

2、心內(nèi)膜情況。

3、心房：大小、形態(tài)有無異常情況。

4、心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。

5、心瓣膜情況。

6、心包情況。

7、肺動脈主干與肺靜脈主干情況。

8、冠狀動脈情況。

9、心臟內(nèi)血流情況。

五、腹部CT或MRI診斷報(bào)告

1、肝臟、膽囊：

（1）肝臟外形與各葉比例有無關(guān)調(diào)。

（2）肝門結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與總膽管情況。

（3）肝內(nèi)動靜脈（包括門脈）主干與分支情況。

（4）肝臟增強(qiáng)前后密度或信號變化情況，特別注意增強(qiáng)后各期掃描包括延時(shí)掃描其密度或信號變化情況。

（5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無占位情況。（6）腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。

2、胰腺：

（1）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。（2）總膽管下端與胰管情況。

（3）胰腺增強(qiáng)前、后密度或信號變化措況。（4）胰周有無異常情況。

（5）掃描區(qū)域內(nèi)動、靜脈、淋巴結(jié)情況。（6）周圍臟器情況。

3、脾臟：

（1）脾臟大小、形態(tài)、密度或信號均勻度如何等情。（2）增強(qiáng)前、后密度或信號變化情況。（3）脾門與脾周圍結(jié)構(gòu)情況。

4、腎臟與腎上腺：

（1）腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號有無異常改變情況。（2）腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。（3）增強(qiáng)前后腎上腺與腎臟密度或信號變化情況。（4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。

（5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器。

六、盆腔CT或MRI診斷報(bào)告

1、男性盆腔：

（1）膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。（2）精囊情況。（3）前列腺情況。（4）直腸情況。

（5）盆腔各臟器問脂肪間隙情況。（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、女性盆：

（1）膀胱情況。

（2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。（3）宮頸、陰道情況。（4）直腸情況。（5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報(bào)告：

l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，密度或信號有無異常情況。

2、各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號有無異常情況。

3、椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況：有無占位灶。

4、脊膜情況。

5、脊髓外形、位置、密度或信號有無異常改變情況。

6、椎管內(nèi)如有占位灶，增強(qiáng)前后密度或信號變化情況。八、四肢關(guān)節(jié)、骨骼CT或MRI診斷報(bào)告： 1．骨皮質(zhì)、骨膜、骨髓腔、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨、半月板等結(jié)構(gòu)情況。

3、關(guān)節(jié)腔情況。

4、關(guān)節(jié)滑膜、滑膜囊情況。

5、軟組織情況。

發(fā)現(xiàn)病灶則要求重點(diǎn)描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及或浸潤周圍結(jié)構(gòu)情況，增強(qiáng)前后密度或信號變化情況。

報(bào)告審核制度

1．核片醫(yī)師必須由獲得主治醫(yī)師職稱二年以上的醫(yī)師擔(dān)任,完成當(dāng)日診斷報(bào)告的審核.2．核片醫(yī)師對每份攝片必須核對“申請單，片頭，報(bào)告”三者的姓名，性別，年齡檢查號，科別住院號/門診號，病房號/床號，檢查日期，核片日期以及書寫報(bào)告醫(yī)師的簽名。急診檢查還需要包括檢查時(shí)間和臨時(shí)報(bào)告的時(shí)間。

3．核片醫(yī)師對每份攝片必須核對檢查名稱，部位和方法是否達(dá)到有關(guān)申請和經(jīng)治醫(yī)師提出的要求（針對性要強(qiáng)）。認(rèn)為不妥者需及時(shí)與主管該病員的經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系商榷（親自聯(lián)系或請書寫報(bào)告醫(yī)師執(zhí)行）

4．核片醫(yī)師在審核報(bào)告過程中應(yīng)注意修正錯誤的或不當(dāng)?shù)膶I(yè)描述用語，以及描述與診斷結(jié)論的一致性，特別是影像學(xué)診斷的準(zhǔn)確性。必要時(shí)提出加做和/或重做有關(guān)的影像學(xué)檢查，交書寫報(bào)告醫(yī)師落實(shí)執(zhí)行。盡可能地減少誤，漏，過診之機(jī)率，提高報(bào)告的正確性。

5．核片醫(yī)師還應(yīng)注意對攝片中臨床要求以外的陽性癥狀發(fā)現(xiàn)在報(bào)告中應(yīng)有述及，并按診斷重要性的主次順序?qū)懺诮Y(jié)論中以供臨床參考。

6．核片醫(yī)師在同意的和修改后通過的報(bào)告上簽名，字跡要清楚。

↓ ↓ 經(jīng)審核醫(yī)師初步閱片后，規(guī)整診斷意見，打印報(bào)告，簽名。值班醫(yī)師應(yīng)該認(rèn)真閱片，結(jié)合臨床病史，初步書寫診斷報(bào)告。每日值班診斷醫(yī)師負(fù)責(zé)當(dāng)日影像檢查書寫報(bào)告 ↓ ↓

送審核醫(yī)師，復(fù)審后，有審核醫(yī)師簽字。發(fā)放報(bào)告書給病人

第五篇：超聲科會診制度

超聲科會診制度

為加強(qiáng)超聲檢查質(zhì)量，提高技術(shù)水平，規(guī)范科室會診制度，特制定如下：

1.會診范圍：

A 疑難或危重病例，不能明確診斷者；

B超聲檢查結(jié)果，與其他相關(guān)檢查有明顯不符者；

C超聲檢查結(jié)果，與臨床癥狀、體征有明顯不符者；

D超聲檢查結(jié)果，與近期超聲檢查結(jié)果有明顯出入者；

E 臨床存在醫(yī)療安全隱患，需要超聲檢查者。

2.會診流程：

超聲檢查醫(yī)師提出會診申請；

高年資醫(yī)師現(xiàn)場會診、討論；

出具會診報(bào)告單；

與臨床醫(yī)師溝通，隨訪檢查結(jié)果。

3.說明

A 如屬危急值范圍，按危急值管理辦法執(zhí)行。

B 夜間請求會診，電話通知科主任或指定負(fù)責(zé)人，由科主任或指定負(fù)責(zé)人安排會診。

C 會診工作量按科室績效工資計(jì)算方法執(zhí)行。