第一篇：0139+CT、CR診斷報告書寫及審核制度（精選）

CT/CR室診斷報告書寫及審核制度

診斷報告書能反映醫(yī)學影像的診斷質(zhì)量，在逐步完善醫(yī)學影像學質(zhì)量保證和質(zhì)量控制的進程中，診斷報告書寫、簽字及審核的規(guī)范化、制度化是極其重要的內(nèi)容。

1、在書寫診斷報告前，首先要確定檢查技術和照片質(zhì)量是否合乎診斷要求，對于不符合質(zhì)量要求的，不予書寫報告。

2、在圖像質(zhì)量保證的前提下，核對病人的姓名、性別、年齡、檢查號、檢查的部位、項目是否與病人申請單相符。申請單所填寫的內(nèi)容及附帶的相關臨床資料是否詳細和充分，其中包括其它影像學檢查結(jié)果。若為隨診復查病例，需有既往影像學檢查照片及診斷報告書以備對比。確定以上項目無誤后，方可進行報告書寫。

3、從質(zhì)量保證與控制的角度出發(fā)，醫(yī)學影像學的診斷報告書的格式應包括以下5項：

(1)一般資料，包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、X線號、檢查日期、報告日期等等；

(2)檢查名稱與檢查方法或技術；

(3)醫(yī)學影像學表現(xiàn)，如CT/CR室所見等；

(4)醫(yī)學影像學診斷或意見；

(5)書寫報告與審核報告醫(yī)師簽名。

4、診斷報告書寫時嚴格按照要求書寫，要使用專業(yè)術語，要描述全面、重點突出、語句通順、邏輯性強。

5、診斷報告書寫完畢后，書寫醫(yī)師要復審報告書各項內(nèi)容，并

需再次核對申請單所示病人姓名、性別、年齡和檢查項目的一致性，確認無誤后方可將其保存。

6、科室內(nèi)實行影像報告復核、審核制度。審核醫(yī)師須為執(zhí)業(yè)醫(yī)師以上影像診斷專業(yè)醫(yī)師，對診斷報告書進行復審，依次檢查報告書的各項內(nèi)容，確認無任何差錯后，準發(fā)報告。簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學影像診斷報告書的責任人。

7、醫(yī)學影像科提供診斷報告的時限要求：急癥報告在檢查完半小時取急診結(jié)果和膠片；常規(guī)檢查在檢查完2小時取結(jié)果；少見及需要專家會診報告<48小時，并向病人家屬說明情況。

8、醫(yī)學影像科每月組織專業(yè)人員對診斷報告質(zhì)量進行檢查，總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)問題后，落實改進措施，并定期檢查改進情況。

第二篇：X線影像診斷報告書寫、審核制度（最終版）

X線影像診斷報告書寫、審核制度

1．X線影像診斷報告應由具有執(zhí)業(yè)資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。

2．X線影像診斷報告應由主治醫(yī)師以上或醫(yī)院醫(yī)務科指定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核。

3．X線影像診斷報告必須在承諾的時間內(nèi)保質(zhì)保量書寫完成。

4．X線影像診斷報告應嚴格按《醫(yī)學影像診斷報告書寫規(guī)范》認真書寫。

5．需加攝其他體位或應重攝者應在報告書上寫明加攝或重攝的原因后提出加攝或重攝的要求。

6．診斷報告書寫完成后書寫醫(yī)生應在報告醫(yī)師欄簽名，經(jīng)審核醫(yī)師審核簽名后方可發(fā)出；簽名應字跡工整，易以辨認。

7．進修醫(yī)生、實習生應在帶教醫(yī)生指導下書寫診斷報告，并由帶教醫(yī)生在書寫醫(yī)生欄簽名，經(jīng)審核醫(yī)師審核簽名后發(fā)出。

8．X線影像診斷報告審核內(nèi)容包括：臨床申請單與檢查項目、方法和照片是否一致，報告書寫是否規(guī)范、描述的準確與否、診斷意見是否客觀科學、建議是否合理和簽名真實有效。

9．X線影像診斷報告一律一式兩份，患者一份，科室保留一份備案。

第三篇：放射科診斷報告書寫制度

放射科診斷報告書寫制度

1、放射診斷報告要求電腦打印，書寫規(guī)范，其模板格式與質(zhì)控小

組要求一致。

2、放射診斷報告的書寫應用中文和專業(yè)醫(yī)學用語。無正式中文譯

名時可用外文，不用簡略語及其他非正常詞匯。

3、放射診斷書寫后須有書寫醫(yī)師和審核醫(yī)師簽名。診斷報告必須

認真填寫患者相關信息，字跡工整清楚，用詞恰當，語句通順，標點符號正確，描寫合理，診斷意見確切，版面整潔，簽名規(guī)范。

4、疑難及典型病例由科主任組織全科人員進行討論、讀片，并進

行臨床隨訪。

5、放射診斷報告需注明報告時間，時間精確的月、日、小時、分

鐘。急診報告應于投照或掃描后30分鐘完成。

6、夜間或節(jié)假日無審核醫(yī)師審核，先出具急診臨時報告，次日經(jīng)

審核后補發(fā)正規(guī)報告。

第四篇：超聲診斷報告單書寫規(guī)范與審核制度

超聲診斷報告單書寫規(guī)范

超聲顯象報告是將超聲探測到的全部信息，用數(shù)據(jù)、文字、繪圖、照片或錄象等方式記錄下來，結(jié)合病史體征和他檢查進行綜合分析，提出診斷意見，供臨床參考，是告訴受檢者的憑據(jù)。報告單書寫要求如下：

1、一般項目包括姓名、年齡、性別、婚否、門診號、住院號、超聲號和圖象記錄方式等。

2、臟器徑線和病灶大小的測量值。

3、圖象分析將超聲掃查所獲得的全部信息，提取對診斷有價值的部分，用超聲術語，作簡明扼要的描述。包括臟器（或病灶）的外形、大小、部位、回聲（指內(nèi)部回聲、邊界回聲、后壁回聲）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眥鄰關系，也應用必要的描寫。

4、圖象記錄采用各種圖象記錄方式，將典型圖象記錄下來，加以說明，使臨床醫(yī)師一目了然。

5、超聲提示（超聲診斷）根據(jù)前面四項的內(nèi)容，結(jié)合臨床提出確切的診斷意見，如同一患者有向種疾病，應把診斷明確的疾病放在首位。⑴超聲檢查正常結(jié)論：某臟器超聲檢查未見明顯異常。⑵超聲檢查異常影像結(jié)論應包括：

①明確的超聲結(jié)論：當某一病變具有鮮明的聲像特征和高度的特異性時，可下充分肯定的或否定的診斷，如膽囊結(jié)石等。

②部分明確的結(jié)論：如肝臟聲像圖顯示一囊性病變，雖難以做出肯定性診斷，但是可明確做出解剖定位診斷和物理性質(zhì)診斷。③不明確的超聲結(jié)論：若聲像圖發(fā)現(xiàn)某一區(qū)域有異常，難以作出肯定性診斷、或病灶來源時，可以對所見聲像圖進行客觀描述，結(jié)合有關資料作出恰當?shù)奶崾拘酝茢啵┡R床參考。

6、提出建議通過超聲掃查，如有下列情況者應提出建議： ①由于種種原因檢查的臟器顯示不清，建議復查； ②暫時不能明確診斷者，建議隨訪或觀察；

③需進一步明確診斷者，如發(fā)現(xiàn)腎積水，為明確腎積水原因，建議作進一步檢查； ④其他一些原因。

7、簽名和日期，檢查者親筆簽名，請上級醫(yī)師會診者應有相應的簽名，做到雙簽名。若報告單用計算機打印方式生成，若由打字員錄入報告者，醫(yī)生應在報告單打印前做好審核，必要時錄入者簽名。報告單時間應精確到分。

8、遇到特別急重癥患者檢查后需及時搶救時可以口頭形式報告臨床醫(yī)師，但最終以正式書面報告為準。

9、在任何情況下不得出具虛假報告。

一張理想的超聲報告單，應按以上六個方面逐項書寫，做到字跡清楚、語言精練、重點突出、測量準確、超聲術語運用確切、論述內(nèi)容層次清楚、超聲診斷和建議恰當。

超聲報告單復核、報告簽發(fā)制度

目前主要針對疑難病例及特殊病例進行復核，隨著超聲工作站在超聲科室的普及，逐步推行全部病例的復核。

1、復核醫(yī)師應由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師職稱以上者擔任，核對申請單中要求、診斷過程中的問題及正式報告單的審核。

2、復核醫(yī)師應對超聲檢查申請單上的項目及要求與報告單上已檢臟器及內(nèi)容逐項核對。發(fā)現(xiàn)申請單上內(nèi)容或要求與超聲診斷范圍不符時，應與開單醫(yī)師聯(lián)系商榷；發(fā)現(xiàn)報告單受檢內(nèi)容與申請單不符或漏檢時，應通知患者復查。

3．復核醫(yī)師應對報告單的上項（包括病員姓名、性別、年齡、超聲號……等）、中項（聲像圖描述）、下項（檢查日期、檢查醫(yī)師、書寫報告醫(yī)師……等）一一核對，不留缺項。

4．復核醫(yī)師應在審核報告中修正不規(guī)范或錯誤術語及描述用詞；統(tǒng)一描述內(nèi)容與診斷的一致性。發(fā)現(xiàn)問題后應提出對患者進行復查或進行有關檢驗或其他醫(yī)學影像學檢查的建議。

5．復核醫(yī)師在申請單要求以外的超聲檢查陽性發(fā)現(xiàn)，亦需在報告單上寫出。

6．復核醫(yī)師應在報告單上簽名。

超聲檢查準確性受諸多因素影響，如患者自身因素（肥胖、氣體干擾、準備不充分、不能配合、病變位置特殊、疾病所處不同階段等）、設備因素（儀器型號及性能不同，其圖像質(zhì)量和分辨率有差異）、檢查者因素（超聲結(jié)論依據(jù)國內(nèi)外公認的影像特征，對超聲影像的判讀不同檢查者之間可能存在差異）等。超聲報告是影像檢查結(jié)果，要以病理診斷或臨床最后診斷為準，與超聲檢查相關的醫(yī)療活動應充分與臨床醫(yī)生溝通。在發(fā)送超聲檢查報告時要將上述情況明確告知受檢者

附：

一、常用醫(yī)學超聲圖像術語

一、回聲強度定名

1、無回聲：無點狀及其他形狀的回聲，呈一片黑色暗區(qū)。

2、低回聲：病變回聲輝度低于周圍正常組織。

3、等回聲：病變回聲輝度與周圍正常組織幾乎相等。

4、高回聲：病變回聲輝度高于周圍正常組織。

二、回聲形態(tài)定名

1、光點：細小的亮點回聲，直徑通常小于0.2cm。

2、斑狀強回聲：為片狀明亮回聲，直徑0.3～0.5cm。

3、團狀強回聲：為大于0.5cm的團樣明亮回聲。

4、帶狀強回聲：為線條樣明亮回聲。

5、環(huán)狀強回聲：為圓環(huán)狀明亮回聲。

6、透聲：聲波能良好地透過組織或病變，致后方回聲增強。

7、聲影：聲波傳播途徑中，因反射吸收等因素，使聲能大量衰減，阻礙聲的傳播，引起回聲明顯減弱。

三、特征性超聲圖像描述

1、靶環(huán)征：病灶中央呈等回聲小團塊，四周有較寬的弱回聲環(huán)。

2、牛眼征：為強或等回聲團塊，周圍有環(huán)狀暗帶，團塊中央液化，酷似牛眼。

3、平行管征：膽管增粗與門靜脈內(nèi)徑相似，形成平行管征。

4、慧星征：團塊強回聲后方有數(shù)條平行的條狀回聲。

5、假腎征：聲像的形狀像腎臟，但并非為腎臟。

6、聲暈：實性腫塊周圍出現(xiàn)圓環(huán)狀暗帶。

7、衛(wèi)星征：病灶周圍出現(xiàn)小病灶，猶如衛(wèi)星環(huán)繞。

8、鑲嵌征：瘤體內(nèi)包含小腫瘤，瘤體之間互相有隔帶。

2012-10-22修訂

第五篇：二級醫(yī)院放射科診斷報告書寫規(guī)范、審核制度及流程

二極中醫(yī)院復審放射科診斷報告書寫規(guī)范、審核制度及流程

（X線、CT、MRI）

X線部分

一、胸部X線報告

胸廓：對稱、畸形、骨骼情況。

肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位、形態(tài)、邊緣、大小、有無空洞等等情況。

肺門：正常、增大，有無腫塊等。

縱隔：氣管是否正中，縱隔有無增定及有無腫塊發(fā)現(xiàn)等。橫隔：位置、形態(tài)有無改變，肋隔角與心膈角情況。心臟：外形有無異常變化，心胸比率，各房室情況。

二、心臟平片X線診斷報告

攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位。

胸廓：縱隔與橫形態(tài)有無異常。肺部：重點描述肺門、肺內(nèi)動、靜脈血管紋理的變化，有無肺動脈高壓或肺淤血等表現(xiàn)． 心臟：心外形增大的類型，肺動脈段外形變化，各房室增大的情況，食道左房壓跡變化情況。

三、泌尿系統(tǒng)X線診斷報告

1、平片：

（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。

（2）全尿路區(qū)域有無鈣化或結(jié)石樣陰影。（3）腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。（4）脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無異常。

（5）腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。

2、排泄性尿路造影（IVP）。

（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。（2）使用對比劑名稱、劑量、濃度。

（3）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對腎功能差者，造影需延時45’－60’或更長時間攝片觀察。

（4）兩側(cè)腎盞、腎孟輪廓顯示情況。（5）膀胱充盈情況。

（6）兩側(cè)輸尿管顯示情況。（7）腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。

3、逆行腎盂造影（RCP）

（l）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導管位置。（2）使用造影劑的名稱、濃度、劑量。

（3）兩側(cè)腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。（4）腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。

4、膀胱造影

（1）造影劑名稱、濃度、劑量。

（2）膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大小；病理性改變應說明病變范圍大小，邊界與鄰近臟器的關系。

（3）若觀察膀胱壁者應測量其厚度，邊緣與周圍情況。（4）男性應包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。（5）有無其它異常發(fā)現(xiàn)。

四、頭顱、五官X線診斷報告

1、頭顱平片X線診斷報告（1）頭顱大小與形態(tài)。

（2）顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況。（3）顱縫與囪門有無異常。

（4）腦回壓跡有無增多、增深。（5）顱板血管壓跡有無異常。

（6）蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有無異常。

（7）顱內(nèi)有無生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。大小、數(shù)目如何。（8）頭顱軟組織情況。

2、副鼻竇X線診斷報告（l）各組竇腔發(fā)育情況。

（2）各竇腔大小、形態(tài)、密度有無異常，黏膜有無增厚，有否液平。（3）鼻腔與眼眶情況。

（4）如竇腔出現(xiàn)占位性病變應重點描述病理變化情況。

3、乳突X線診斷報告

（1）乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。（2）鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無擴大或骨質(zhì)破壞。（3）鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情況。（4）內(nèi)外耳道情況。

（5）周圍組織骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

4、眼眶X線診斷報告（1）眶窩大小與形態(tài)。（2）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。

（3）眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變。

（4）眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。（5）周圍副鼻竇與顱內(nèi)情況。

5、下頜骨X線診斷報告

（1）下頷骨骨質(zhì)有無異常情況，如有病變應按基本病理變化重點描述。（2）牙槽有無病變情況。（3）軟組織情況。

五、骨與關節(jié)系統(tǒng)X線診斷報告

1、骨與關節(jié)外傷X線診斷報告（1）骨折或關節(jié)脫位部位與名稱。

（2）骨折斷端移位情況，對位對線情況。

（3）軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。

（4）骨折斷端或脫位關節(jié)有無骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。

2、關節(jié)病變X線診斷報告

（1）關節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關節(jié)。

（2）骨與關節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無異常：如有病變應按基本病理變化重點描述。（3）關節(jié)間隙與軟組織情況。

3、四肢長骨病變X線診斷報告

（1）病變發(fā)生部位及累及范圍。

（2）四肢長骨病變基本病理變化情況應重點描述

（3）軟組織變化情況。

（4）如果是腫瘤病變應描述腫瘤生長方式（膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞）與病變與正常骨組織分界線情況。

4、脊柱病變X線診斷報告（1）脊柱曲度變化情況。

（2）病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應重點描述。（3）椎間隙改變情況。

（4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。

六、急腹癥平片X線診斷報告

1、立位片：胃腸腔有無擴張、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體。

2、臥位片：

（1）膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小。（2）腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。

（3）何段腸道積氣擴張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無腫塊或高密度結(jié)石影。（4）脊柱、盆腔、骨骼有無異常。

七、消化道造影X線診斷報告

1、食道造影診斷報告

（1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無食物滯留。（2）食道鋇劑通過各段充盈情況，有無受阻缺損或狹窄。（3）食道壁柔軟度、擴張度、粘膜情況。

（4）經(jīng)過賁門鋇流情況，有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移位情況。（5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。

2、上胃腸造影診斷報告（1）腹部常規(guī)透視情況。（2）食道有無異常。

（3）胃部：類型、位置、張力、蠕動、粘膜等情況。（4）胃壁柔軟度、移動度、排空程度。

（5）胃雙重對比相，胃小區(qū)顯示情況有無異常。（6）十二指腸各部形態(tài)，功能變化。

（7）如為全胃腸道造影應觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無異常。并要連續(xù)觀察直達回盲部顯示為止。

3、結(jié)腸造影診斷報告（1）腹部常規(guī)透視情況。（2）導管插入順利與否。

（3）結(jié)腸各段充盈顯示情況，有無受阻，位置，結(jié)腸袋形、外形、移動度、腸壁柔軟性、排鋇后結(jié)腸收縮功能、粘膜皺壁情況。

（4）氣鋇雙重相：粘膜情況，有無充盈缺損或息肉樣改變等情況。

CT與MRI部分

一、顱腦與五官CT或MRI診斷報告

1、顱腦：

（1）顱骨骨質(zhì)情況。（2）腦溝、腦池情況。

（3）腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。（4）腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。

（5）中線結(jié)構(gòu)是否移位情況。

如發(fā)現(xiàn)病灶則應重點描述其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強前后密度或信號變化等情況。

2、眼眶：

（1）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁。（2）眶裂與視神經(jīng)管。

（3）眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況。（4）視神經(jīng)情況。

（5）眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。

（6）如有增強片應注意眼上部靜脈與眼動脈‘請況。（7）眶周圍鼻竇竇與顱內(nèi)情況。

3、耳與頸骨：

（1）外耳道情況。

（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨鏈等情況。（3）內(nèi)耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)情況。（4）鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。

（5）頸靜脈窩、頸動脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質(zhì)情況。

4、鼻與副鼻竇

（1）鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況。（2）各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。

（3）鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)密度或信號有無異常。

（4）鼻后孔及周圍結(jié)構(gòu)如眼眶，上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。

二、頸部CT或MRI診斷報

1、鼻咽部：

（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。（2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。（3）咽后間隙情況。

（4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。（5）鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、喉部：

（1）聲門上區(qū)：會厭、杓會厭皺襞，假聲帶等情況。（2）聲門區(qū)：真聲帶，喉室腔等結(jié)構(gòu)情況。（3）聲門下區(qū)情況。（4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。

（5）舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。（6）喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其它結(jié)構(gòu)有無異常情況。

3、頸部：

（1）臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結(jié)構(gòu)有無異常．（2）兩側(cè)外側(cè)區(qū)情況：有無占位灶。（3）頸后區(qū)情況：有無占位腫塊情況。

4、涎腺：

（1）腮腺大小。形態(tài)、位置、密度或信號有無異常情況，有無占位情況。

（2）頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號有無異常，增強后情況。有無占位灶。

三、胸部CT或MRI診斷報告

1、氣管：主氣管及其各分支情況。

2、肺門：肺門結(jié)構(gòu)，血管與淋巴管情況。

3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應重點描述。

4、胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。

5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。

6、胸壁：骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。

7、橫膈情況。

四、心臟CT或MRI診斷報告

1、心肌：厚度、密度或信號有無異常情況。

2、心內(nèi)膜情況。

3、心房：大小、形態(tài)有無異常情況。

4、心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。

5、心瓣膜情況。

6、心包情況。

7、肺動脈主干與肺靜脈主干情況。

8、冠狀動脈情況。

9、心臟內(nèi)血流情況。

五、腹部CT或MRI診斷報告

1、肝臟、膽囊：

（1）肝臟外形與各葉比例有無關調(diào)。

（2）肝門結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與總膽管情況。

（3）肝內(nèi)動靜脈（包括門脈）主干與分支情況。

（4）肝臟增強前后密度或信號變化情況，特別注意增強后各期掃描包括延時掃描其密度或信號變化情況。

（5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無占位情況。（6）腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。

2、胰腺：

（1）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。（2）總膽管下端與胰管情況。

（3）胰腺增強前、后密度或信號變化措況。（4）胰周有無異常情況。

（5）掃描區(qū)域內(nèi)動、靜脈、淋巴結(jié)情況。（6）周圍臟器情況。

3、脾臟：

（1）脾臟大小、形態(tài)、密度或信號均勻度如何等情。（2）增強前、后密度或信號變化情況。（3）脾門與脾周圍結(jié)構(gòu)情況。

4、腎臟與腎上腺：

（1）腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號有無異常改變情況。（2）腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。（3）增強前后腎上腺與腎臟密度或信號變化情況。（4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。

（5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器。

六、盆腔CT或MRI診斷報告

1、男性盆腔：

（1）膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。（2）精囊情況。（3）前列腺情況。（4）直腸情況。

（5）盆腔各臟器問脂肪間隙情況。（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、女性盆：

（1）膀胱情況。

（2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。（3）宮頸、陰道情況。（4）直腸情況。（5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報告：

l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，密度或信號有無異常情況。

2、各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號有無異常情況。

3、椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況：有無占位灶。

4、脊膜情況。

5、脊髓外形、位置、密度或信號有無異常改變情況。

6、椎管內(nèi)如有占位灶，增強前后密度或信號變化情況。八、四肢關節(jié)、骨骼CT或MRI診斷報告： 1．骨皮質(zhì)、骨膜、骨髓腔、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、關節(jié)面、關節(jié)軟骨、半月板等結(jié)構(gòu)情況。

3、關節(jié)腔情況。

4、關節(jié)滑膜、滑膜囊情況。

5、軟組織情況。

發(fā)現(xiàn)病灶則要求重點描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及或浸潤周圍結(jié)構(gòu)情況，增強前后密度或信號變化情況。

報告審核制度

1．核片醫(yī)師必須由獲得主治醫(yī)師職稱二年以上的醫(yī)師擔任,完成當日診斷報告的審核.2．核片醫(yī)師對每份攝片必須核對“申請單，片頭，報告”三者的姓名，性別，年齡檢查號，科別住院號/門診號，病房號/床號，檢查日期，核片日期以及書寫報告醫(yī)師的簽名。急診檢查還需要包括檢查時間和臨時報告的時間。

3．核片醫(yī)師對每份攝片必須核對檢查名稱，部位和方法是否達到有關申請和經(jīng)治醫(yī)師提出的要求（針對性要強）。認為不妥者需及時與主管該病員的經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系商榷（親自聯(lián)系或請書寫報告醫(yī)師執(zhí)行）

4．核片醫(yī)師在審核報告過程中應注意修正錯誤的或不當?shù)膶I(yè)描述用語，以及描述與診斷結(jié)論的一致性，特別是影像學診斷的準確性。必要時提出加做和/或重做有關的影像學檢查，交書寫報告醫(yī)師落實執(zhí)行。盡可能地減少誤，漏，過診之機率，提高報告的正確性。

5．核片醫(yī)師還應注意對攝片中臨床要求以外的陽性癥狀發(fā)現(xiàn)在報告中應有述及，并按診斷重要性的主次順序?qū)懺诮Y(jié)論中以供臨床參考。

6．核片醫(yī)師在同意的和修改后通過的報告上簽名，字跡要清楚。

↓ ↓ 經(jīng)審核醫(yī)師初步閱片后，規(guī)整診斷意見，打印報告，簽名。值班醫(yī)師應該認真閱片，結(jié)合臨床病史，初步書寫診斷報告。每日值班診斷醫(yī)師負責當日影像檢查書寫報告 ↓ ↓

送審核醫(yī)師，復審后，有審核醫(yī)師簽字。發(fā)放報告書給病人