第一篇：婦產科超聲報告書寫范例

婦產科常用B型超聲報告范例

正常中晚期妊娠：于增大的子宮內及一胎兒，胎動良好，胎頭位于，雙頂徑約mm，腦中線居中，腦實質回聲均勻，脊柱光帶排列規整，胎心搏動規則，胎腹未及明顯異常包塊。胎盤大位于子宮壁，實質回聲，絨毛

膜，基底膜。羊水測量最大深徑約cm，羊水指數約cm。

正常子宮：子宮位，大小正常，包膜光整，宮壁回聲均勻，宮腔內未見明顯異常回聲（宮腔內可見一強回聲節育器，位置正常）。

正常卵巢：雙側卵巢大小形態正常，包膜光整，未及明顯異常包塊。

正常盆腔：盆腔內未見明顯異常包塊及游離液性暗區。

子宮前壁肌瘤：子宮前位，大小約，包膜光整，于子宮前壁可及一徑約的低回聲團塊，邊界清晰，余宮壁回聲均勻。宮腔內無殊。

子宮前壁腺肌瘤：子宮前位，大小約，包膜光整，于子宮前壁可及一徑約的偏高回聲團塊，邊界欠清晰，余宮壁回聲不均勻。宮腔內無殊。

子宮內膜增厚：子宮前位，大小約，包膜光整，宮壁回聲均勻。子宮腔內膜厚約，回聲均勻。

宮內早期妊娠：子宮前位，大小約，包膜光整，宮壁回聲均勻。子宮腔內可及一徑約的孕囊，邊界清晰，內可及（未及）明顯胚芽及原始心管搏動。宮內早（中）期妊娠：子宮前位，大小約，包膜光整，宮壁回聲均勻。子宮腔內可及一徑約的孕囊，邊界清晰，內可及一胚胎，頭臀徑約，胎心胎動良好。

卵巢囊腫：左側卵巢大小約，包膜光整，其內可見一徑約的囊性包塊，邊界清晰，壁薄，內可及細條狀分隔光帶。

第二篇：婦產科超聲檢查指南及報告書寫示范

婦產科超聲檢查指南及報告書寫示范

第一部分 婦科

張 晶

作者單位：100037 北京市，解放軍總醫院附屬第一醫院超聲科

婦科超聲檢查指女性盆腔超聲檢查。女性盆腔超聲檢查有其適應證，應予掌握。檢查途徑有經腹壁、經陰道、經直腸及經會陰4種。臨床常用的途徑為前2種。對未婚女性經腹壁盆腔結構顯示不清者需經直腸途徑檢查，外陰部或陰道下段病變可經會陰掃查。對有些患者需經腹壁和經陰道途徑相結合掃查。超聲檢查診斷的準確性與操作者的技術、臨床經驗及解剖學基礎知識等因素有關，檢查時應遵循一定的掃查順序，以避免漏診。

一、檢查適應證

因月經異常、腹痛、腹部不適、盆腔包塊、腫瘤手術后、常規體格檢查及宮內節育器定位等均可為超聲檢查的適應證。

二、超聲儀器

采用實時掃描超聲儀，依據儀器條件可用高檔黑白超聲儀或彩色多普勒超聲儀。掃查時宜選擇合適的探頭頻率，同時注意分辨力與穿透力的相互關系。經腹壁檢查可使用凸陣、線陣或相控陣探頭，通常使用的探頭頻率為2．5～5．0 MHz；經陰道掃查用經陰道探頭，常用的頻率為5～7 MHz；經會陰掃查需用高頻探頭。經陰道探頭插入陰道前需套上安全套或專用的一次性探頭套。檢查后，使用過的安全套或探頭套應予集中存放并適當處置。探頭應用抗菌液擦拭清潔，抗菌液的種類和作用時間應根據儀器制造商的要求及受檢查者疾病的種類確定。

三、檢查前患者準備

經腹部超聲檢查時，膀胱需適度充盈。經陰道超聲檢查時，需排空膀胱。經直腸超聲檢查需排空大便。經會陰超聲檢查無需作特殊準備。經陰道超聲檢查由男醫師操作時，應有一名女性醫務人員或患者親屬在場。

四、檢查順序(一)子宮

女性盆腔超聲檢查首先應檢查子宮。以子宮和陰道作為盆腔內其它器官或結構的定位標志。觀察子宮時應注意以下內容：子宮的大小、形狀及位置；子宮內膜、子宮肌層、宮頸及陰道。陰道可作為子宮頸的定位標志，子宮頸可作為子宮下段的定位標志。

1． 子宮的形狀和位置

子宮正常呈倒置的梨形。其位置依據子宮體與子宮頸的關系而定。前位為子宮體與子宮頸之間向前成角，后位為子宮體與子宮頸之間向后成角，水平位(中位)是子宮體與子宮頸間無明顯夾角。2． 子宮的大小

子宮長徑的測量應在子宮長軸切面上測量子宮底漿膜面至宮頸外口的距離。子宮前后徑(厚度)的測量應在長軸切面，測量垂直于長徑的子宮前后壁間的最大距離(2個測量標尺分別置于前后壁漿膜面)。子宮寬度的測量應在冠狀面或橫切面 上測量子宮底最寬處兩側漿膜問的距離。3．子宮內膜

觀察并測量其厚度、回聲及位置。觀察宮腔內有無節育器及有無占位性病變。4.子宮肌層

觀察前后壁厚度、回聲、有無腫塊。如發現腫塊應描述腫塊的位置、大小、形態及其內部回聲。若用彩超檢查還應觀察腫塊內血液供應狀態。5．宮頸及陰道觀察其形狀、回聲及有無腫塊。

(二)附件(卵巢和輸卵管)

評價附件時，首先應確定卵巢的位置，可將卵巢作為附件結構的主要位置參照。無盆腔手術史的正常女性，卵巢通常位于髂內血管前方，子宮體側面。髂內血管通常作為辨別卵巢的標志。觀察卵巢時，應注意其形態、大小及其與子宮的位置關系。

1． 卵巢形態

育齡婦女卵巢成卵圓形，其內有大小不等的卵泡是其標志。應觀察卵泡的大小、數量及位置。

(1)卵巢大小 在最大長軸切面上測量長徑，與長徑相垂直的切面測量前后徑。而后將探頭旋轉90度，在卵巢最大橫切面上測量寬度。卵巢體積＝0．5X長×寬×高。卵巢大小的測量應包括功能性囊腫在內，而后單獨測量功能性囊腫的大小。發現附件區包塊時，應觀察其大小、形狀、邊界、回聲類型(實性，囊性或混合性)及其與卵巢和子宮的關系。彩色多普勒超聲檢查應觀察包塊的血液供應狀態。(2)卵巢腫物的定義 卵巢腫物指腫物是卵巢的一部分并可排除生理性(功能性)囊腫。

① 單房囊性腫物腫物內無分隔、無實性部分或實性突起；② 單房囊實性腫物 單房囊性腫物內有可測量到的實性成分或至少一個乳頭樣突起；③ 多房囊性腫物 至少有一個分隔，但無實性部分或突起；④ 多房囊實性腫物 多房囊腫內有可測量到的實性成分或至少一個乳頭樣突起；⑤ 實性腫物 在二維切面上腫物內實性部分≥8O。實性腫物內也可有乳頭樣突起突向實性腫物中的小囊內。

(3)腫物內分隔

① 完全分隔 分隔從腫物一側囊壁跨過囊腔至另一側囊壁；

② 不全分隔 有的切面可見薄的條狀組織從腫物一側囊壁跨過囊腔至另一側囊壁，但在某些切面上隔不連續。

(4)實性部分 為有回聲的組織成分。卵巢腫物有彌漫性厚壁，有正常卵巢間質和規律分隔者不能定義為實性部分。

(5)實性乳頭樣突起 囊性腫物內起自囊壁并向囊腔內突出、高度≥3 mm 的實性部分。畸胎瘤內囊壁上或囊內的高回聲乏血管區不能定義為乳頭樣突起。同樣，子宮內膜異位囊腫內囊壁上的“軟泥樣” 回聲區也不能定義為乳頭樣突起，這些只能定義為內壁不光滑。對實性乳頭樣突起也應觀察表面是否光滑。

(6)囊壁光滑與否 囊內壁上有乳頭樣突起時定義為內壁不光滑。腫物形態規則與否：實性腫物應觀察輪廓規則與否。當囊性腫物壁不規則或實性腫物外表面有實性突起時為形態不規則。

(7)囊性腫物內部回聲 可分為無回聲：囊內回聲呈“黑色”；低回聲：均勻低回聲；類似羊水樣回聲；磨砂玻璃樣回聲：見于有均勻分散回聲的囊內容物如

子宮內膜異位囊腫。出血性囊腫的內容物內部有線樣回聲，有纖維條索，可描述為蛛網樣、果凍樣或星點樣回聲。在多胚層畸胎瘤也可描述為混合性回聲。

(8)卵巢腫物的測量

當卵巢內單房囊性腫物周圍包繞有卵巢組織和一些卵泡時，卵巢的測量應包括卵巢組織和囊腫，而單房囊性腫物為病灶，并單獨測量其大小。對病灶應在 相互垂直的切面上測量3個最大徑。

①分隔的測量 在聲速與分隔相垂直的切面上測量分隔最厚處；

②乳頭的測量 在2個相互垂直的切面上測量高和寬。有多個乳頭時測量最大者； ③囊實性腫物內有多個實性成分時，測量最大的實性部分，在相互垂直的切面上測量長、寬、高。

(9)腫物彩色血流顯像評價參數應用彩超檢查整個腫物，重點觀察隔上、囊壁或腫物實性部分。血流供應的半定量可采用評分法，1分：腫物內無血流信號；2分：只有很少量血流信號；3分：中等量血流信號被探到；4分：腫物內有明顯豐富血流信號。探及到血流信號時應測量RI和PI。

2．輸卵管 正常輸卵管通常難以辨認。在輸卵管發生病變，尤其是輸卵管擴張時，才能被觀察到。發現輸卵管異常時應觀察其活動度，有無僵硬感，與周圍組織有無粘連。有包塊時應測量包塊大小，觀察包塊形態是否規則及其內部回聲。

3．子宮直腸陷凹應注意觀察有無積液或腫塊。

若發現腫塊，應觀察其位置、大小、形態、回聲類型(囊性、實性、混合性)及其與子宮和卵巢的關系。

五、報告書寫

應按檢查順序將所觀察內容和測量數據記錄在報告中。對所要求觀察的內容不能獲得滿意圖像者應描述致使觀察不滿意的原因，如患者腹壁過厚等。經腹壁掃查圖像不滿意時，應建議患者接受經陰道超聲檢查。對所見陽性部分應重點描述，結合臨床資料作出超聲提示診斷。報告書寫示范：

1．經腹壁(或經陰道)超聲掃查

子宮前位，形態、大小如常。官腔線居中，內膜厚5 mm，回聲均勻，宮腔內未見異常回聲。子宮肌壁厚度如常，前后壁對稱，回聲均勻，未見異常回聲。子宮頸形態如常，回聲未見異常。陰道可見。雙卵巢可見，大小、形態未見異常。雙附件區未探及異常回聲。子宮直腸窩未探及游離液體。[超聲診斷提示]子宮雙附件未見異常

2．經腹壁(經陰道)超聲掃查

子宮前位，增大，大小為9 cm×7 cm×6 cm，表面不光滑，見多處突起。宮腔線居中，內膜厚10 mm，呈梭形，內部回聲不均勻，可見多個直徑1～2 mm 的類圓形無回聲區，內膜與基層邊界清晰。CDFI于內膜內可探及點狀低速動脈血流信號。子宮肌壁回聲不均，于前后壁內均可見多個圓形、類圓形低回聲結節，邊界清，內部回聲均勻，部分結節局部向漿膜面突起，最大的結節位于子宮底部，約6 cm×5．5 cm×4．8 cm，局部凸向漿膜下，基底寬3 cm，CDFI于病灶周邊可探及環狀動脈血流信號，RI=0．58。子宮頸形態如常，回聲未見異常。陰道可見。右卵巢大小形態如常，回聲未見異常。左卵巢增大，為6 cm×5 cm×5 cm，其內可見單房囊性腫物，大小為3 cm×3．5 cm×2．8 cm，囊壁厚薄不均、內壁不光滑．囊內容物同聲呈毛玻璃樣。CDFI于囊壁靠近卵巢側探及低速高阻力血流，RI0．78 子宮直腸窩可探及最大深度約2 5 cm 游離液體。

【超聲提示珍斷]：(1)子宮多發肌肌瘤，部分位于漿膜下；(2)子宮腔內異常超聲所見考慮內膜增生或息肉；(3)左卵巢單房囊性腫物．子宮內膜異位囊腫可能性大

六、資料管理

超聲檢查資料和存檔于病歷中的報告應長期保存，所檢查部位的正常與異常圖像均應打印網像或存儲于磁盤中。正常大小與變化應附測量數據。超聲圖像應標注檢查日期、儀器名稱、患者年齡，末次月經時間、絕經史和圖 像方位。

第三篇：超聲診斷報告書寫的基本要求

超聲診斷報告書寫的基本要求

一份完整的超聲診斷報告，是臨床超聲醫生綜合素質的表現，它深刻地體現了醫療質量和學術思想水平！因此，在超聲診斷報告書寫時，必須要有具有實事求是的科學態度和認真負責的精神！

超聲報告的基本形式： 1.文字化描述 2.規范化表格 文字化描述——

是我們日常工作中最常采用的形式，其主體是檢查所見的描述與檢查結果的提示。這種形式不僅書寫方便，而且描述無限制，書寫時可充分表達檢查所見，客觀說明檢查結果。規范化表格——

是采用表格填寫的方式，內容有限定，形式死板。但優點是內容規范，形式統一，便于檢索和積累完整的科研資料，也有利于標準化質量管理。

當前，隨著計算機技術的迅速普及，利用多媒體圖文報告系統，多將二者有機結合。

超聲診斷報告產生的基礎：

任何形式的超聲診斷報告，都是超聲醫生對一系列檢查結果進行客觀綜合分析后而做出的。因此，可以說，聲像圖所獲得的信息，是進行超聲診斷的主體或說成是重要基礎，但絕不能因此而忽略了另一個重要的原則——與臨床的充分結合，只有將超聲與臨床完整的統一起來，才能使超聲診斷水平發揮極致。

超聲報告的獨特之處：超聲檢查過程與檢查結果是同時完成的，這一點不同于放射科醫生及病理科醫生。困此在檢查過程中，超聲醫生要盡可能地利用設備所提供的各種技術，包括2D成像、彩色多普勒血流成像、諧波成像、3D成像、聲學造影等等，為客觀、準確的超聲診斷提供全面的技術幫助。

完整的超聲報告要求超聲醫師具有的四個熟悉：

1.熟悉聲像圖與解剖學的聯系，特別是與斷層解剖學的聯系。2.熟悉聲像圖上正常人體器官組織及其變異。

3.熟悉超聲圖像的實際意義和可能伴隨的偽像與誤區。4.熟悉血液動力學改變與多普勒超聲的聯系。作一名優秀的超聲醫師還應具有的習慣：在臨床方面，要有在檢查前或檢查中常規查閱全部病例資料的良好習慣，在必要時做補充病史詢問和體格檢查。這樣不僅可以全面客觀地評估超聲檢查結果，還可發現有意義的臨床線索，主動擴大超聲檢查范圍，降低誤、漏診率。這樣做的結果，是使超聲專業的整體優勢得到了最好的發揮，使患者得到了最高原則的醫療質量保證。

超聲診斷的基本要求： 1.針對性：

應根據臨床醫生檢查申請單提出的要求進行有目的，有重點的全面檢查，并盡可能給予肯定或否定回答，即使不能也應實事求是加以說明。例如：臨床醫生觸診頸部包塊，當我們未見到異常影像時，應對醫生所指包塊處的組織回聲加以描述，提示其并非病變。2.客觀性：

應對檢查結果進行客觀描述，包括：

①病變部位；例如：肝左葉或者肝右葉的病變,腹腔內還是腹膜后的病變。②病變形態、大小、數目、鄰近結構； 例如：所測量腫物的大小要有三個徑線，這樣通過徑線的數值，讓讀報告者可以估計腫物的大體形態如“餅樣”、“球形”等；腫物的多發還是單發，是散在還是彌漫分布；與鄰近的器官或血管關系是推移受壓還是浸潤粘連。

③病變回聲特點；例如：回聲均不均勻，有無獨特的表現——靶環征、假腎征、星花征等等。

④病變動態表現；例如：呼吸或者外力推壓時移動情況（包括與鄰近的臟器、血管、腹壁、腸管等之間有無相對移動），變換體位其內部的回聲特點有無改變－－結石的移動。

⑤重要的陰性所見也應描述，以供鑒別診斷時參考；例如：患者急腹癥來診時，腹腔有無游離液體；膽總管擴張時肝內膽管有無擴張。3.獨立性：

應根據聲像圖結果進行分析并結合臨床資料做出診斷，任何結論都不能離開聲像圖表現，切記隨意附和或臆測。不要認為十分典型的圖象就去定診，多問幾個為什么。有時也需要有自己獨立的思維不要受臨床病史的誤導！4.系統性：

①有的病變在其發展過程中有回聲圖像的動態變化，因此有必要進行系統的追查或復核最初診斷，檢查者應提出復查的日期或要求內容。例如考慮為炎性的病變一般要在抗炎后一到二周作復查；外傷的患者一定要在陰性結論的后面寫上一句：病情變化隨診復查！

②超聲診斷是全面臨床檢查的一個環節，并非是唯一的和最后的診斷，特別是超聲診斷不足的領域，有必要向臨床方面提出合理的下一步檢查手段；例如：懷疑腎盂內有腫瘤而顯示不清晰時，切不可隨意定診！建議臨床醫生進一步檢查除外占位！

③在檢查中如發現有臨床意義的線索，應根據其線索進行全面系統超聲掃查，以補充臨床方面不足。例如：檢查盆腔時發現雙側卵巢實性腫物，此時應考慮來源于胃腸道的轉移腫瘤，應向上擴大掃查范圍！5.科學性：

對病變圖像的拍攝與報告書寫應注意其規范性、科學性。例如：圖片上的規范的體標及清晰的測量徑線，這樣有利于患者下次復查時腫物的定位及大小的動態變化的觀查。

超聲診斷報告的基本內容：

一、文字描述部分：

1.超聲解剖定位的描述。病變的與周邊臟器的比鄰關系；例如：肝右前葉膽囊旁實質內見大小約xxcm的腫物

2.超聲測距的描述。乳腺內腫物位于哪個象限，相當于幾點鐘，距乳頭及距皮下的距離等等。

3.聲像圖特征描述。包括：①邊緣回聲（包括外形）、邊界回聲特征（光滑、整齊或模糊、粗糙）；②內部回聲，有無、多少、粗細、強弱，均勻程度等；③后方回聲：衰減、增強、聲影等。

二、圖像記錄部分 ：

其基本要求是典型、清晰，具有代表性，特別是重要的陽性結果，一定要有圖像記錄。例如脂肪肝時最好有肝腎對比的圖片。

三、超聲結論部分：

超聲結論包括超聲診斷和建議下一步檢查等內容。其主要依據有三： 1.超聲檢查所獲得的圖像資料；

2.一般體檢及其他生化、影像等臨床資料； 3.介入超聲資料。

超聲結論中應包含：

定位（解剖部位），定性（物理性狀），病理病因等內容。前二者是超聲診斷中應比較肯定或明確的，病理病因則依據檢查結果做方向性提示（多數情況下使用考慮??，未排除??，注意??等字樣）。在某些特殊情況下提示病因、病理困難的，可做聲學特征結論。例如：肝右葉實性腫物，考慮肝Ca 或肝右葉膽囊旁不規則低回聲區，不均勻性脂肪肝可能性大，建議復查。

許多疾病的發生、發展及其病理改變過程是極其復雜的、多變的，有典型與不典型，一般與特殊的區別，有單純和復雜以及是否伴合并癥的不同，這樣，就決定了超聲診斷的復雜性和多樣性。由于事物的復雜性，有的結論很明確或比較明確；有的是不明確或很不明確；有的則是一部分明確而另一部分不夠明確，因此，有必要認真加以區分。

（一）明確的超聲結論

聲像圖具有高度特異性、準確性和可重復性，往往由此導致明確的超聲診斷結論。如：肝囊腫、無腦畸形、膽囊結石、腹腔積液等等。(二)部分明確的超聲結論

“同影異病”和“同病異影”是超聲臨床工作中經常遇到的現象，從而使超聲診斷變得不完全肯定或難以充分肯定。這就是我們通常所講的聲像圖表現的非特異性。例如：肝右葉實性占位性病變，即明確的解剖部位診斷和物理性質診斷。因而，當進一步判定這一占位性病變屬于哪一種特定的疾病時，則面臨諸多選擇。比如：肝癌、肝增生結節、肝腺瘤、肝炎性假瘤等，即病理學或病因學診斷，究竟超聲結論應選擇其中哪一個，此時并不是完全明確的。(三)不明確的超聲結論

如果聲像圖表現異常但又不典型，很難做出肯定結論，此時，在超聲結論中可對聲像圖所見作客觀描述并結合臨床作恰當的推斷。例如：肝右葉低回聲，性質待定（局限性脂肪肝？）。

總之，在超聲檢查報告中，超聲診斷的結論是臨床醫生最關注的部分，也是涉及被檢查進一步臨床處理的重要依據。進行超聲診斷時，即要突出表現超聲技術的優勢，又要盡量避免其不足。作出一個適當的、客觀的、科學而準確的超聲結論。

第四篇：《超聲科報告書寫規范及審核制度》

超聲科報告書寫規范及審核制度

一、超聲報告書寫一般項目欄記錄患者姓名、性別、年齡、檢查號、科室、住院號、檢查設備及檢查部位等。

二、檢查所見中將超聲掃查所獲得的全部信息，提取對診斷有價值的部分，用超聲術語，作簡明扼要的描述。

包括臟器（或病灶）的外形、大小、部位、回聲（指內部回聲、邊界回聲、后壁回聲）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，毗鄰關系，血流是否豐富等也應有必要的描寫。

三、超聲提示中將聲像圖結合臨床提出確切的診斷，如同一患者有幾種疾病時，應把診斷明確的疾病放在首位，一般先做出物理診斷，再提示可能的病理診斷。

四、通過超聲檢查，如有下列情況者應提出書面建議：

1、由于種種原因檢查的臟器顯示不清，建議復查；

2、暫時不能明確診斷者，建議隨訪或觀察；

3、需進一步明確診斷者，如發現腎積水，未明確腎積水原因者，建議作進一步檢查；

4、外傷早期超聲檢查未發現明顯異常者，建議隨訪復查；

5、其他一些原因。

五、進修或實習醫師書寫的診斷報告，必須經上級醫師簽字。

六、要做到字跡清楚、語言精練、重點突出、測量準確、超聲術語運用確切、論述內容層次清楚、超聲提示和建議恰當。

七、報告必須有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。

八、每月對診斷報告進行抽查評估，針對評估結果進行討論、分析，進一步提高報告質量。

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END

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九、十、

第五篇：超聲科報告書寫規范及審核制度

超聲科報告書寫規范及審核制度

一、超聲報告書寫一般項目欄記錄患者姓名、性別、年齡、檢查號、科室、住院號、檢查設備及檢查部位等。

二、檢查所見中將超聲掃查所獲得的全部信息，提取對診斷有價值的部分，用超聲術語，作簡明扼要的描述。包括臟器（或病灶）的外形、大小、部位、回聲（指內部回聲、邊界回聲、后壁回聲）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，毗鄰關系，血流是否豐富等也應有必要的描寫。

三、超聲提示中將聲像圖結合臨床提出確切的診斷，如同一患者有

幾種疾病時，應把診斷明確的疾病放在首位，一般先做出物理診斷，再提示可能的病理診斷。

四、通過超聲檢查，如有下列情況者應提出書面建議：

1、由于種種原因檢查的臟器顯示不清，建議復查；

2、暫時不能明確診斷者，建議隨訪或觀察；

3、需進一步明確診斷者，如發現腎積水，未明確腎積水原因者，建議作進一步檢查；

4、外傷早期超聲檢查未發現明顯異常者，建議隨訪復查；

5、其他一些原因。

五、進修或實習醫師書寫的診斷報告，必須經上級醫師簽字。

六、要做到字跡清楚、語言精練、重點突出、測量準確、超聲術語

運用確切、論述內容層次清楚、超聲提示和建議恰當。

七、報告必須有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報

告精確到“分”。

八、每月對診斷報告進行抽查評估，針對評估結果進行討論、分析，進一步提高報告質量。