第一篇：超聲檢查報告單的書寫要求

超聲檢查報告單的書寫要求 超聲檢查報告單(以下簡稱“報告單”)為一次檢查的結(jié)論，臨床上作為診斷的客觀依據(jù)，是將實際情況用文字(或圖像)告訴受檢者的憑據(jù)。報告單書寫要求如下：

1.一般項目，填寫病人姓名、性別、年齡等。必要時，需加填儀器型號、探頭類型與頻率，檢查方法與途徑(如：經(jīng)直腸法)。

2.超聲聲像描述，包括外形、輪廓及臟器實質(zhì)回聲，以及必要的測量數(shù)據(jù)。

3.診斷意見

3.1超聲檢查正常結(jié)論：某臟器超聲檢查未見明顯異常。

3.2超聲檢查異常影像結(jié)論應(yīng)包括：

明確的超聲結(jié)論：當(dāng)某一病變具有鮮明的聲像特征和高度的特異性時，可下充分肯定或否定的診斷，如膽囊的結(jié)石、單胎。部分明確的結(jié)論：如肝臟聲像圖顯示一囊性病變，雖難以做出肯定性診斷，但可明確作出解剖定位診斷和物理性質(zhì)診斷。不明確的超聲結(jié)論：若聲像圖發(fā)現(xiàn)某一區(qū)域有異常，難以作出肯定性診斷、或病灶來源時，可對所見聲像圖進行客觀描述，結(jié)合有關(guān)資料作出恰當(dāng)?shù)奶崾拘酝茢啵峁┡R床參考。

4.必要的建議如：隨訪和建議其他檢查。

超聲檢查結(jié)論一般應(yīng)避免直接的病理性診斷；超聲檢查醫(yī)生可根據(jù)經(jīng)驗和有關(guān)資料做出疾病的可能性診斷供臨床醫(yī)生參考。

5.簽名與日期，檢查者親筆簽名，請上級醫(yī)師會診者應(yīng)有相應(yīng)簽名。

第二篇：超聲檢查報告單發(fā)放制度

*****衛(wèi)生院

超聲檢查報告單發(fā)放管理制度

1.對需要做超聲檢查的病人，由接診或經(jīng)管理醫(yī)生填寫申請單，超聲醫(yī)生檢查前應(yīng)詳細閱讀申請單，了解病人是否按要求做好準備，急、危、重病人檢查時應(yīng)有醫(yī)護人員護送或到床邊檢查，需預(yù)約時間的檢查應(yīng)詳細交待注意事項。發(fā)現(xiàn)有患傳染病的患者，應(yīng)安排最后檢查，檢查完畢后嚴格消毒儀器探頭和用具。

2.及時準確報告檢查結(jié)果，遇到疑難問題應(yīng)與臨床醫(yī)生聯(lián)系，共同研究解決。

3.報告要認真的查對姓名、性別、年齡等一般項目，嚴格查看報告內(nèi)容，是否有差錯，是否有遺漏，然后簽上全名。

4.報告要親手交到病人及家屬手中，必要時由患者及家屬簽名方可發(fā)出。

5.各種檢查紀錄應(yīng)保管好，建立檔案，經(jīng)過醫(yī)務(wù)科批準和 /或辦理登記手續(xù)后才能借出。

第三篇：腹部B型超聲報告單書寫內(nèi)容

腹部B型超聲報告單書寫內(nèi)容腹部超聲顯象報告是將超聲探測到的全部信息，用數(shù)據(jù)、文字、繪圖、照片或錄象等方式記錄下來，結(jié)合病史體征和其他檢查進行綜合分析，提出診斷意見，供臨床參考。目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的腹部超聲的顯象報告單。各地區(qū)和各醫(yī)院的報告單其大小和形式各不相同。盡管如此，其內(nèi)容基本一致，不外乎以下六個方面。

（1）一般項目。包括姓名、年齡、性別、婚否、門診號、住院號、超聲號和圖象記錄方式等。

（2）臟器徑線和病灶大小的測量值。

縱（上下徑）橫（左右徑）厚（前后徑）

（3）圖象分析。將超聲掃查所獲得的全部信息，提取對診斷有價值的部分，用超聲術(shù)語，作簡明扼要的描述。包括臟器（或病灶）的外形、大小、部位、回聲（指內(nèi)部回聲、邊界回聲、后壁回聲）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眥鄰關(guān)系，也應(yīng)用必要的描寫。描述的順序：由外到內(nèi)，病變置于前，詳細的描述，正常置于后，簡單描述。

（4）繪圖。將具有特征性的超聲切面圖，繪制成線條圖（也可采用各種圖象記錄方式，將典型圖象記錄下來），加以說明，使臨床醫(yī)師一目了然。具有特征性的切面圖應(yīng)與圖象分析描述的內(nèi)容相一致，盡量做到圖文并茂，繪制一幅理想的線條圖應(yīng)具備以下幾點：

① 有圖題（膽囊、腎臟等）；

② 圖注，繪圖的圖形加以簡單的注釋，如膽囊與肝臟眥鄰，應(yīng)在肝、膽的恰當(dāng)部位寫上字或打上英文字線母表示；

③ 繪圖比例恰當(dāng)，如膽總管、門靜脈、膽囊比例一定要恰當(dāng)；

④ 繪出毗鄰關(guān)系，如畫膽囊應(yīng)把肝臟畫出，畫子宮或前列腺應(yīng)將膀胱畫出等；

⑤ 畫面布局合理，所用的箭頭并且判斷，英文字母或漢字說明，應(yīng)放在恰當(dāng)?shù)牟课唬鞯郊炔挥绊憟D象又突出重點；

⑥ 線條清晰； ⑦ 標出體位和探頭位置。（5）超聲提示（超聲診斷）。根據(jù)前面四項的內(nèi)容，結(jié)合臨床提出確切的診斷意見，如同一患者有多種疾病，應(yīng)把診斷明確的疾病放在首位。

（6）提出建議。通過超聲掃查，如有下列情況者應(yīng)提出建議：

① 由于種種原因檢查的臟器顯示不清，建議復(fù)查；

② 暫時不能明確診斷者，建議隨訪或觀察；

③ 需進一步明確診斷者，如發(fā)現(xiàn)腎積水，為明確腎積水原因，建議作進一步檢查；

④ 其他一些原因。

一張理想的超聲報告單，應(yīng)按以上六個方面逐項書寫，做到字跡清楚、語言精練、重點突出、測量準確、超聲術(shù)語運用確切、論述內(nèi)容層次清楚、超聲提出和建議恰當(dāng)。

超聲診斷：

1、對文字描述的高度概括，診斷名稱標準化：

占位/腫塊：實質(zhì)性、囊性、混合性

彌漫性病變：臟器 + 彌漫性病變

體積改變：臟器 + 腫大/縮小/萎縮

積液：腹水/胸腔積液、局限性積液

其他回聲改變：光點增粗、回聲增強等

2、原則上為物理形態(tài)學(xué)診斷，可結(jié)合臨床資料給予提示性意見（謹慎，以免誤診）。

3、有超聲特異征象者，可定性診斷。

超聲報告書樣式

× × × × × 醫(yī) 院B 型 超 聲 報 告 書

檢查時間：2001年5月18日

超聲號：012549 姓名：馬六, 性別, 男, 年齡, 60歲, 病區(qū), 普外科, 床號, 38, 住院號, 62157, 門診號, 132045

報告時間：2001年5月18日

儀器型號： Aloka-SSD630型

檢查部位：肝、膽。

左側(cè)臥位，肋下縱切見膽囊增大達88×33mm，壁毛糙、增厚達5mm，近膽囊床中部，膽囊壁連續(xù)中斷（孔達11mm）且該處膽囊壁增厚達7mm，內(nèi)呈網(wǎng)絡(luò)狀改變，膽汁透聲差，內(nèi)有稀疏至較密粗光點。按壓探頭，光點稍見飄移，病人感壓痛，膽道無擴張。

與膽囊床相鄰處肝內(nèi)有一約54×43mm、邊界不規(guī)則低回聲區(qū)，內(nèi)亦為稀疏至較密粗光點，無肝正常回聲，后緣增強，腹腔無積液。

意見：急性膽囊炎，膽囊穿孔，并肝膿腫。

醫(yī)師簽名：× × ×

第四篇：檢查報告單質(zhì)量要求

建陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢查報告單質(zhì)量要求

1、輔助檢查報告單作為醫(yī)療文件的一個重要組成部分，必須符合“江蘇省病歷書寫規(guī)范”的基本要求。

2、輔助檢查報告單必須書寫規(guī)范、字跡清楚、有項必填、不得涂改。急診檢查必須標注接收標本和報告的具體時間。

3、輔助檢查報告必須既有描述，又有結(jié)論。描述使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，符合檢查所見并能夠?qū)е聶z查結(jié)論。

4、已經(jīng)配備圖文報告工作站的科室，必須使用工作站發(fā)放圖文打印報告。

5、X線攝片檢查報告單，必須同時具備報告者和復(fù)核者雙簽名。

6、如果病人因為通用一種疾病及相關(guān)疾病，曾經(jīng)在我院接受過X線，復(fù)查時必須調(diào)閱原檢查資料進行對比，并將比對情況在報告中加以闡述。

7、病人治療后復(fù)查，如果檢查發(fā)現(xiàn)意外情況，檢查人員在沒有了解詳細治療經(jīng)過的情況下，不要輕率下肯定的結(jié)論，以免患者產(chǎn)生不必要的誤解。

8、各科室必須制定發(fā)放報告單的最大時限，并予以公示，接受患者的監(jiān)督。

對不符合上述要求之一的報告單，視為不合格報告單，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按照每張10元人民幣予以處罰。

建陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院

2011年1月

建 陽 鎮(zhèn) 衛(wèi) 生 院

放射科科室（病區(qū)）醫(yī)療質(zhì)控活動上報單

開展質(zhì)控活動內(nèi)容及形式：________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 存在問題（自我或督查）：_________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 病因分析：______________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ 整改措施：_____________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

科室（病區(qū)）負責(zé)人：_____________

日期：______年______月______日

第五篇：超聲醫(yī)學(xué)影像報告單

美姑縣婦幼保健院

超聲醫(yī)學(xué)影像申請報告單

姓名：性別：年齡：歲初復(fù)診：科別：

職業(yè)：病歷號：住院號：病區(qū)號：床位號：

病史摘要及查體：

超聲所見：

診斷意見：

眾聯(lián)醫(yī)療：申請醫(yī)師：診斷醫(yī)師：

檢查時間：

只作臨床參考，不作證明材料