第一篇：超聲報(bào)告單書寫、簽發(fā)、復(fù)核制度

五、超聲報(bào)告單書寫、簽發(fā)、復(fù)核制度

臨床對(duì)超聲檢查的需求量大，臨床醫(yī)師在開具超聲檢查申請(qǐng)單時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查。超聲檢查申請(qǐng)單可手寫開單亦可電子申請(qǐng)單形式，填寫申請(qǐng)單時(shí)應(yīng)完整填寫簡(jiǎn)要病史、體檢發(fā)現(xiàn)、其他醫(yī)學(xué)影像報(bào)告與有關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果，并寫明檢查目的、要求和部位。草率填寫（應(yīng)填的內(nèi)容不完整）的申請(qǐng)單，以及手寫時(shí)字跡潦草，無(wú)法辨認(rèn)時(shí)常可導(dǎo)致檢查報(bào)告的質(zhì)量下降，其責(zé)任不在超聲科室。對(duì)于需行超聲復(fù)查的病人，必須填寫原超聲號(hào)，以便與前次作相應(yīng)比較。

由于超聲檢查報(bào)告是臨床診治的重要參考依據(jù)之一，又是法律糾紛處理中的參考資料，所以必須認(rèn)真客觀地詳細(xì)描述檢查內(nèi)容，供臨床醫(yī)師參考。遇特殊疑難病例時(shí)，及時(shí)與送檢醫(yī)師溝通檢查情況。報(bào)告中專業(yè)用詞必須是統(tǒng)一的、科學(xué)的、通用的超聲醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

（一）超聲檢查報(bào)告單書寫基本要求：

1．針對(duì)性 根據(jù)超聲檢查所見對(duì)申請(qǐng)單提出的問(wèn)題給與有針對(duì)性的闡述，做出明確的肯定或否定的回答。

2．客觀性 應(yīng)對(duì)病變的部位、形態(tài)、大小、數(shù)目、回聲特點(diǎn)、動(dòng)態(tài)變化及毗鄰關(guān)系等進(jìn)行準(zhǔn)確的客觀描述。重要的陰性所見也應(yīng)描述，供鑒別診斷參考。

3．獨(dú)立性 超聲檢查只是臨床檢查的一種手段，因此對(duì)超聲圖像的分析必須注意參考臨床表現(xiàn)。任何結(jié)論不能脫離臨床表現(xiàn)，但也不能脫離聲像圖的客觀表現(xiàn)去迎合臨床診斷。4．系統(tǒng)性 有的病變?cè)谄浒l(fā)展過(guò)程中，聲像圖也會(huì)出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，有必要進(jìn)行系統(tǒng)的超聲隨訪來(lái)復(fù)核最初的診斷，超聲診斷報(bào)告應(yīng)正確地把這種變化反饋給臨床。

5．科學(xué)性 如不能直接用臨床疾病的術(shù)語(yǔ)來(lái)描述病變的聲像圖表現(xiàn)，則不能只描述某幅圖像的平面特點(diǎn)而不注意描述病變的立體形態(tài)。

6．真實(shí)性 手寫超聲檢查報(bào)告單必須字跡應(yīng)工整、清晰，無(wú)錯(cuò)字、無(wú)涂改；計(jì)算機(jī)打印方式生成電子報(bào)告中無(wú)錯(cuò)字、無(wú)涂改。只出具1次超聲診斷報(bào)告單，經(jīng)診斷醫(yī)師簽字生效。在任何情況下不得出具不真實(shí)的超聲診斷報(bào)告單。

（二）規(guī)范化超聲檢查報(bào)告中的結(jié)論書寫要求： 1．按可能性大小依次提示，以下做舉例說(shuō)明：

（1）“符合??”：如果具有一項(xiàng)確診指標(biāo)加兩項(xiàng)輔助診斷指標(biāo)，可以采用“符合??”。如超聲在右側(cè)輸卵管內(nèi)發(fā)現(xiàn)胚囊、胚芽、胎血管搏動(dòng)、彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)層血管，加上停經(jīng)史和尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，則診斷結(jié)論為：右側(cè)輸卵管混合性包塊（符合輸卵管妊娠）。（2）“ ??不能排除”：如果超聲診斷具有確診指標(biāo)，而輔助指標(biāo)不全或缺項(xiàng)，可以采用“??不能排除”。仍舉上例，超聲在右側(cè)輸卵管發(fā)現(xiàn)確診指標(biāo)：胚囊、胚芽、胎血管搏動(dòng)或滋養(yǎng)層血管，但停經(jīng)史不詳或尿妊娠試驗(yàn)結(jié)果尚未報(bào)告，則診斷結(jié)論為：右側(cè)輸卵管混合性包塊（性質(zhì)請(qǐng)結(jié)合臨床，輸卵管妊娠不能排除）。（3）“??可能性大”：如果超聲診斷未發(fā)現(xiàn)確診指標(biāo)，而兩項(xiàng)輔助指標(biāo)完全，可以采用“??可能性大”。如果經(jīng)腹二維灰階超聲在右側(cè)輸卵管發(fā)現(xiàn)胚囊、胚芽，但是未發(fā)現(xiàn)確診指標(biāo)：胎血管搏動(dòng)或滋養(yǎng)層血管，但有停經(jīng)史和尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，則診斷結(jié)論為：右側(cè)輸卵管混合性包塊（性質(zhì)請(qǐng)結(jié)合臨床，輸卵管妊娠可能性大）。此時(shí)應(yīng)進(jìn)一步建議病人進(jìn)行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，因其可以早于經(jīng)腹超聲一周發(fā)現(xiàn)胎血管搏動(dòng)和滋養(yǎng)層血管，減少異位妊娠破裂的危險(xiǎn)。

（4）“??可能”：如果超聲診斷不具有確診指標(biāo)，而輔助指標(biāo)也不全或缺項(xiàng)，則可以采用“??可能”。如果腹部超聲在右側(cè)輸卵管發(fā)現(xiàn)胚囊、胚芽樣混合型包塊，而經(jīng)陰道超聲也未發(fā)現(xiàn)確診指標(biāo)：胎血管搏動(dòng)或滋養(yǎng)層血管，但有停經(jīng)史和/或尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，則診斷結(jié)論為：右側(cè)輸卵管混合性包塊（輸卵管妊娠可能，建議進(jìn)一步檢查）。這時(shí)應(yīng)建議病人作血、尿β-HCG測(cè)定，診斷性刮宮，經(jīng)陰道后穹窿穿刺或腹腔鏡檢查等，以進(jìn)一步明確診斷。（5）“??待排除”：如果超聲診斷發(fā)現(xiàn)異常，但不具確診指標(biāo)，而輔助指標(biāo)也不全或缺項(xiàng)，可以采用“??待排除”。仍舉上例，經(jīng)腹部超聲發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜稍增厚，右側(cè)輸卵管發(fā)現(xiàn)混合性包塊，經(jīng)腹部和經(jīng)陰道超聲均未找到胎血管搏動(dòng)或滋養(yǎng)層血管，而且停經(jīng)史不詳和/或尿妊娠試驗(yàn)陰性，可以診斷為：右側(cè)輸卵管混合性包塊（性質(zhì)請(qǐng)結(jié)合臨床，炎性改變可能大，輸卵管妊娠待排除）。雖然此時(shí)輸卵管妊娠的診斷依據(jù)已經(jīng)不足，但是還需排除陳舊性輸卵管妊娠的可能性。2．按分級(jí)作提示：

（1）一級(jí)診斷

有典型的聲像圖，僅憑超聲即可明確診斷，如膽石癥、囊腫、多囊肝、多囊腎、妊娠。

（2）二級(jí)診斷

有明顯的聲像圖異常，可提示或符合某種臨床診斷，這時(shí)可以在結(jié)論中提出可能的診斷及必要的鑒別診斷。如：肝右葉實(shí)性占位性病變（肝癌可能性大）。如不能從圖像資料作出疾病確定診斷者，不提示病名診斷。

（3）三級(jí)診斷

聲像圖上有異常所見，但無(wú)法解釋或提示何種疾病，可直接描述而不作任何結(jié)論。

（4）四級(jí)診斷 未能在檢查部位發(fā)現(xiàn)異常。

（5）五級(jí)診斷

由于某些因素的干擾，未能得到滿意的供診斷用的超聲圖像，應(yīng)在診斷報(bào)告中予以說(shuō)明。如腹腔脹氣胰腺顯示不清。

（三）復(fù)核、報(bào)告簽發(fā)制度

目前主要針對(duì)疑難病例及特殊病例進(jìn)行復(fù)核，隨著超聲工作站在超聲科室的普及，逐步推行全部病例的復(fù)核。

1．復(fù)核醫(yī)師應(yīng)由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師職稱以上者擔(dān)任，核對(duì)申請(qǐng)單中要求、診斷過(guò)程中的問(wèn)題及正式報(bào)告單的審核。2．復(fù)核醫(yī)師應(yīng)對(duì)超聲檢查申請(qǐng)單上的項(xiàng)目及要求與報(bào)告單上已檢臟器及內(nèi)容逐項(xiàng)核對(duì)。發(fā)現(xiàn)申請(qǐng)單上內(nèi)容或要求與超聲診斷范圍不符時(shí)，應(yīng)與開單醫(yī)師聯(lián)系商榷；發(fā)現(xiàn)報(bào)告單受檢內(nèi)容與申請(qǐng)單不符或漏檢時(shí)，應(yīng)通知患者復(fù)查。

3．復(fù)核醫(yī)師應(yīng)對(duì)報(bào)告單的上項(xiàng)（包括病員姓名、性別、年齡、超聲號(hào)??等）、中項(xiàng)（聲像圖描述）、下項(xiàng)（檢查日期、檢查醫(yī)師、書寫報(bào)告醫(yī)師??等）一一核對(duì)，不留缺項(xiàng)。4．復(fù)核醫(yī)師應(yīng)在審核報(bào)告中修正不規(guī)范或錯(cuò)誤術(shù)語(yǔ)及描述用詞；統(tǒng)一描述內(nèi)容與診斷的一致性。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后應(yīng)提出對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查或進(jìn)行有關(guān)檢驗(yàn)或其他醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查的建議。5．復(fù)核醫(yī)師在申請(qǐng)單要求以外的超聲檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，亦需在報(bào)告單上寫出。6．復(fù)核醫(yī)師應(yīng)在報(bào)告單上簽名。

超聲檢查準(zhǔn)確性受諸多因素影響，如患者自身因素（肥胖、氣體干擾、準(zhǔn)備不充分、不能配合、病變位置特殊、疾病所處不同階段等）、設(shè)備因素（儀器型號(hào)及性能不同，其圖像質(zhì)量和分辨率有差異）、檢查者因素（超聲結(jié)論依據(jù)國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的影像特征，對(duì)超聲影像的判讀不同檢查者之間可能存在差異）等。超聲報(bào)告是影像檢查結(jié)果，要以病理診斷或臨床最后診斷為準(zhǔn)，與超聲檢查相關(guān)的醫(yī)療活動(dòng)應(yīng)充分與臨床醫(yī)生溝通。在發(fā)送超聲檢查報(bào)告時(shí)要將上述情況明確告知受檢者。

（四）記錄與信息儲(chǔ)存 1．手寫、手畫超聲報(bào)告

超聲醫(yī)師每天都需要書寫大量的超聲診斷報(bào)告書。部分醫(yī)院超聲醫(yī)生仍使用手寫和手畫圖像記錄。醫(yī)生的字跡潦草難于辨認(rèn)時(shí)，容易造成誤寫及誤讀。超聲診斷系依據(jù)圖像分析所得，圖像是重要的醫(yī)療證據(jù)，手畫圖像屬示意式，亦難復(fù)制、存儲(chǔ)。紙質(zhì)報(bào)告大量堆積，照片褪色，膠卷霉變，患者信息易丟失。因此建議盡量不要手寫、手畫超聲報(bào)告。2．計(jì)算機(jī)生成超聲報(bào)告

每個(gè)擁有計(jì)算機(jī)的超聲科室均可制作自己的超聲報(bào)告系統(tǒng)。這樣的系統(tǒng)要求不高，只要熟悉計(jì)算機(jī)辦分室自動(dòng)化軟件如Microsoft Office系列軟件中Microsoft Access（微軟公司出品的數(shù)據(jù)庫(kù)軟件，Office系列的組件之一）就可制作簡(jiǎn)易的超聲報(bào)告系統(tǒng)。調(diào)入預(yù)先準(zhǔn)備好的各式超聲報(bào)告模板，完成報(bào)告書寫和打印，并將結(jié)果保存在數(shù)據(jù)庫(kù)中。該超聲報(bào)告系統(tǒng)的最大缺點(diǎn)是無(wú)圖像記錄。3．單機(jī)超聲圖文工作站

超聲工作站由計(jì)算機(jī)、采集卡、視頻連接線、超聲影像報(bào)告管理軟件，打印機(jī)等組成。超聲工作站和超聲視頻輸出口（模擬信號(hào)）連接后，即可和超聲設(shè)備同步顯示圖像，還可對(duì)采集的圖像進(jìn)行二次處理，如加彩階、標(biāo)注文字和測(cè)量等；然后可將患者的個(gè)人信息及醫(yī)師結(jié)論組成報(bào)告，存儲(chǔ)和打印輸出。二級(jí)甲等以上（含二級(jí)甲等）醫(yī)院均應(yīng)配置單機(jī)超聲圖文工作站。超聲圖文工作站在臨床實(shí)踐中的作用有以下幾點(diǎn)：

（1）規(guī)范的檢查文字和圖像記錄：利用超聲圖文工作站可很好保存管理超聲檢查文字和圖像資料。很多程序還設(shè)計(jì)多種檢索方式方便檢索，部分還提供病例隨訪記錄程序，可記錄病人的臨床診斷、手術(shù)情況和病理診斷等資料。

（2）節(jié)省成本、減少保存空間：傳統(tǒng)的圖文保存成本高，且檢索、查詢困難。利用超聲圖文工作站所保存的圖像占用空間很小。

（3）科研和教學(xué)工作：保存的圖像可隨時(shí)查詢和打印，并可進(jìn)行圖像處理和必要的測(cè)量，發(fā)表論文時(shí)可以獲得清晰的圖像資料；可方便調(diào)出圖像以制作教學(xué)幻燈片，保留的動(dòng)態(tài)圖像能更真實(shí)地再現(xiàn)檢查過(guò)程。

（4）為病人提供復(fù)查對(duì)比資料和法律證據(jù)：超聲科醫(yī)師接診病人時(shí)可檢索出病人是否以前曾在本院進(jìn)行過(guò)檢查。如經(jīng)登記，可以提取病人以前的資料作參考，對(duì)所獲得圖像與保存的圖像進(jìn)行對(duì)比，以評(píng)價(jià)診斷的正確與否與治療效果等。一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，超聲科醫(yī)師需要舉證以證實(shí)自己無(wú)過(guò)錯(cuò)時(shí)，超聲圖文工作站采集記錄的圖像即成為確切的證據(jù)。4．VCD、DVD制作

將超聲工作站存檔的超聲報(bào)告，包括靜態(tài)圖像、患者資料與醫(yī)師的診斷結(jié)果等信息以數(shù)據(jù)方式刻入VCD或DVD光盤中。將超聲工作站采集到的動(dòng)態(tài)AVI（Audio Video Interleaved，微軟公司推出的視頻格式文件）視頻醫(yī)學(xué)影像資料進(jìn)行編輯，通過(guò)專用軟件壓縮成MPEG文件，它是活動(dòng)圖像專家組（Moving Picture Experts Group）的縮寫。MPEG實(shí)質(zhì)是電影文件的一種壓縮格式，其中包括MPEG-1格式（VCD、分辨率320*280）；MPEG-2格式（DVD、分辨率720*480）。分別以VCD方式刻入VCD光盤或以DVD方式刻入DVD光盤中。5．網(wǎng)絡(luò)超聲圖文工作站

采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)設(shè)計(jì)，便于共享、交流和擴(kuò)充。網(wǎng)絡(luò)化的接口設(shè)計(jì)采用最新的國(guó)際通用醫(yī)學(xué)數(shù)字影像通信標(biāo)準(zhǔn)（DICOM 3.0）和圖片存檔與通信系統(tǒng)（PACS）網(wǎng)絡(luò)標(biāo)準(zhǔn)，與Internet易于連接。支持遠(yuǎn)程會(huì)診或其他各種必要的圖文傳輸與通訊，使醫(yī)學(xué)影像信息真正得到充分利用。

（1）DICOM 3.0：DICOM（Digital Imaging and Communication in Medicine）標(biāo)準(zhǔn)是由ACR（American College of Radiology）及NEMA（National Electrical Manufacturers Association）所形成的聯(lián)合委員會(huì)，于1983年以后陸續(xù)發(fā)展而成的醫(yī)療數(shù)字影像及傳輸標(biāo)準(zhǔn)。簡(jiǎn)言之，DICOM是醫(yī)學(xué)圖像及其相關(guān)信息的通信訊標(biāo)準(zhǔn)。此標(biāo)準(zhǔn)建立的目的為：推動(dòng)開放式與廠牌無(wú)關(guān)的醫(yī)療數(shù)字影像的傳輸與交換。促使影像儲(chǔ)存與傳輸系統(tǒng)PACS（Picture Archiving and Communication Systems）的結(jié)合。允許所生產(chǎn)的診斷資料庫(kù)能廣泛地經(jīng)由不同地方的設(shè)備來(lái)訪問(wèn)DICOM Version 3.0。

（2）PACS系統(tǒng)：（Picture Archiving and Communication Systems）即圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)，近年來(lái)隨著數(shù)字成像技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的進(jìn)步而迅速發(fā)展，旨在全面解決醫(yī)學(xué)圖像的獲取、顯示、存貯、傳送和管理的綜合系統(tǒng)。PACS是醫(yī)院邁向數(shù)字化信息時(shí)代的重要標(biāo)志之一，是醫(yī)療信息資源達(dá)到充分共享的關(guān)鍵。同時(shí)也是實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診的最根本條件與基礎(chǔ)。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是將醫(yī)學(xué)影像資料如超聲、CT、MRI、X線片等圖像，轉(zhuǎn)化為計(jì)算機(jī)能識(shí)別處理的數(shù)字形式，通過(guò)計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)通信設(shè)備進(jìn)行管理。PACS系統(tǒng)最先進(jìn)之處為可進(jìn)行“實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程會(huì)診”（利用局域網(wǎng)與廣域網(wǎng)）。通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)將病人資料及影像傳至?xí)\場(chǎng)所，為病人的診斷和治療贏得寶貴時(shí)間。PACS系統(tǒng)還具有查詢歷史功能及圖像重建功能，即只要在醫(yī)院做過(guò)的檢查都被存儲(chǔ)在電腦內(nèi)以備隨時(shí)查閱；醫(yī)生可按照自己需要通過(guò)計(jì)算機(jī)對(duì)原始圖像進(jìn)行放大或翻轉(zhuǎn)，從而獲得更為精確的醫(yī)療信息。

單機(jī)版超聲圖文工作站通過(guò)DICOM 3.0與PACS系統(tǒng)連接，可為網(wǎng)絡(luò)版超聲圖文工作站。后者通過(guò)網(wǎng)絡(luò)接受維修和升級(jí)，又可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)接受質(zhì)量控制檢查，它是超聲記錄與媒體管理的發(fā)展方向。

四、儀器設(shè)備使用管理制度

（一）制定科室儀器設(shè)備使用及管理制度

1．每日交接班時(shí)認(rèn)真交接所有儀器及配套設(shè)施，特別檢查探頭有無(wú)損壞，有無(wú)軟、硬件故障，若有故障及時(shí)登記并上報(bào)。

2．嚴(yán)格按照儀器操作規(guī)章制度進(jìn)行啟閉。

3．遇有突然停電時(shí)，應(yīng)及時(shí)關(guān)機(jī)，來(lái)電后待電壓達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)后再按順序開機(jī)。4．按照擬行檢查部位對(duì)診斷儀進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)，在保證安全使用的條件下，力求獲得最佳的聲像圖。

5．檢查時(shí)必須做到輕拿輕放探頭，避免碰撞或跌落探頭等事故發(fā)生；如有此類事件發(fā)生，應(yīng)及時(shí)報(bào)告技師和科主任。

6．每一位患者檢查完畢后，應(yīng)用柔軟紙巾擦去探頭上的耦合劑，以保持探頭的清潔。7．結(jié)束檢查時(shí)，及時(shí)按凍結(jié)鍵，避免不必要的設(shè)備及探頭損耗。8．每周徹底清潔儀器及對(duì)過(guò)濾網(wǎng)除塵一次，做定期保養(yǎng)并登記。

9．新來(lái)或進(jìn)修人員在未掌握儀器使用方法前，不得獨(dú)立操作；彩色多普勒超聲儀或其他貴重儀器更應(yīng)該注意保護(hù)使用。使用過(guò)程中出現(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)立即關(guān)機(jī)，報(bào)告相應(yīng)負(fù)責(zé)人。

（二）專人總負(fù)責(zé)與使用者分管負(fù)責(zé)結(jié)合；建立儀器技術(shù)檔案（說(shuō)明書、故障及維修等）帳冊(cè)。

（三）超聲診斷設(shè)備應(yīng)特別注意：通風(fēng)、降溫、防漏電、防塵、防潮。

六、讀圖制度

（一）每周兩次對(duì)疑難病例與特殊病例進(jìn)行集體讀圖，全科或分組進(jìn)行。

（二）由當(dāng)班負(fù)責(zé)醫(yī)師或部門組長(zhǎng)選擇疑難病例及具教學(xué)意義病例，作當(dāng)天讀圖內(nèi)容。

（三）由當(dāng)班醫(yī)師重點(diǎn)介紹病史、體檢、其他臨床檢驗(yàn)資料與對(duì)超聲的檢查要求；介紹、分析聲像圖特征（可提供存儲(chǔ)的靜止或動(dòng)態(tài)聲像圖）；提出診斷及鑒別診斷意見。

（四）參加讀圖者就根據(jù)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床知識(shí)，結(jié)合聲像圖特征發(fā)表自己的分析或?qū)υ\斷的看法。促進(jìn)相互交流，提高診斷質(zhì)量。

（五）由當(dāng)天的“復(fù)核醫(yī)師”總結(jié)讀圖及討論結(jié)果，轉(zhuǎn)由打印（書寫）報(bào)告醫(yī)師書寫報(bào)告。

七、科室學(xué)習(xí)制度

（一）制定學(xué)習(xí)制度，設(shè)有學(xué)習(xí)記錄本，詳細(xì)記錄學(xué)習(xí)情況，由專人負(fù)責(zé)安排。

（二）定期開展業(yè)務(wù)工作總結(jié)，講解疑難疾病及工作中的注意事項(xiàng)，相互督促，提高水平。

（三）鼓勵(lì)科室人員參加各級(jí)專業(yè)學(xué)術(shù)活動(dòng)、各類專業(yè)學(xué)習(xí)班及新技術(shù)培訓(xùn)等各項(xiàng)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，不斷更新知識(shí)，提高自己的醫(yī)療技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力。

（四）定期進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章的培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法制觀念，提高法律意識(shí)。

八、病例隨訪制度

（一）訂立隨訪制度，由專人或分組（定人）負(fù)責(zé)進(jìn)行。

（二）采用超聲質(zhì)控中心的隨訪表和隨訪要求（附錄五）。

（三）隨訪對(duì)象包括：1.經(jīng)手術(shù)或病理檢驗(yàn)的病員；2.及雖未經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)，但經(jīng)其他影像學(xué)確診或其他檢驗(yàn)確診的病員。

（五）每月統(tǒng)計(jì)隨訪結(jié)果，總結(jié)定位診斷及物理性質(zhì)診斷的正確率。

（六）對(duì)隨訪中發(fā)現(xiàn)超聲診斷過(guò)程中有價(jià)值或典型病例，應(yīng)及時(shí)提交科室作病例討論學(xué)習(xí)內(nèi)容。

九、影像資料管理制度

（一）由醫(yī)療秘書或教學(xué)、科研秘書共同管理全科室影像資料。

（二）制訂影像資料管理及外借登記制度。本院外借資料須由上述干事中的1名簽字同意；院外借閱者必須經(jīng)科室有關(guān)負(fù)責(zé)人簽字同意。簽字人必須定期催還。

（三）專人負(fù)責(zé)影像資料管理。進(jìn)行分類、保管、外借及催還存檔。附錄二：超聲檢查報(bào)告單

備 告知：超聲檢查準(zhǔn)確性受諸多因素影響，如患者自身因素（肥胖、氣體干擾、準(zhǔn)備不充分、不能配合、病變位置特殊、疾病所處不同階段等）、設(shè)備因素（儀器型號(hào)及性能不同，其圖像質(zhì)量和分辨率有差異）、檢查者因素（超聲結(jié)論依據(jù)國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的影像特征，對(duì)超聲影像的判讀不同檢查者之間可能存在差異）等。此報(bào)告是影像檢查結(jié)果，請(qǐng)以病理診斷或臨床最后診斷為準(zhǔn)，與本次檢查相關(guān)的醫(yī)療活動(dòng)

第二篇：超聲診斷報(bào)告單復(fù)核制度

超聲報(bào)告單復(fù)核、報(bào)告簽發(fā)制度

目前主要針對(duì)疑難病例及特殊病例進(jìn)行復(fù)核，隨著超聲工作站在超聲科室的普及，逐步推行全部病例的復(fù)核。

1、復(fù)核醫(yī)師應(yīng)由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師職稱以上者擔(dān)任，核對(duì)申請(qǐng)單中要求、診斷過(guò)程中問(wèn)題及正式報(bào)告單的審核。

2、復(fù)核醫(yī)師應(yīng)對(duì)超聲檢查申請(qǐng)單上的項(xiàng)目及要求與報(bào)告單上已檢臟器及內(nèi)容逐項(xiàng)核對(duì)。發(fā)現(xiàn)申請(qǐng)單上內(nèi)容或要求與超聲診斷范圍不符時(shí)，應(yīng)與開單醫(yī)師聯(lián)系商酌；發(fā)現(xiàn)報(bào)告單受檢內(nèi)容與申請(qǐng)單不符或漏檢時(shí)，應(yīng)通知患者復(fù)查。

3、復(fù)核醫(yī)師應(yīng)對(duì)報(bào)告單的上項(xiàng)（包括病員姓名、性別、年齡、超聲號(hào)等）、中項(xiàng)（聲像圖描述）、下項(xiàng)（檢查日期、檢查醫(yī)師、書寫報(bào)告醫(yī)師等）一一核對(duì)，不留缺項(xiàng)。

4、復(fù)核醫(yī)師應(yīng)在審核報(bào)告中修正不規(guī)范或錯(cuò)誤術(shù)語(yǔ)及描述用語(yǔ)；統(tǒng)一描述內(nèi)容與診斷的一致性。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后應(yīng)提出對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查或進(jìn)行有關(guān)檢驗(yàn)或其他醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查的建議。

5、復(fù)核醫(yī)師在申請(qǐng)單要求以外的超聲檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，亦需在報(bào)告單上寫出。

6、復(fù)核醫(yī)師應(yīng)在報(bào)告單上簽名。

超聲檢查準(zhǔn)確性受諸多因素影響，如患者自身因素（肥胖、氣體干擾、準(zhǔn)備不充分、不能配合、病變位置特殊、疾病所處不同階段等）、設(shè)備因素（儀器型號(hào)及性能不同，其圖像質(zhì)量和分辨率有差異）、檢查者因素（超聲結(jié)論依據(jù)國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的影像特征，對(duì)超聲影像的判讀不同檢查者之間可能存在差異）等。超聲報(bào)告是影像檢查結(jié)果，要以病理診斷或臨床最后診斷為準(zhǔn)，與超聲檢查相關(guān)的醫(yī)療活動(dòng)應(yīng)充分與臨床醫(yī)師溝通。在發(fā)送超聲檢查報(bào)告時(shí)要將上述情況明確告知受檢者。

第三篇：檢驗(yàn)報(bào)告單簽發(fā)制度

檢驗(yàn)報(bào)告單簽發(fā)制度

1、檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)包含以下信息：實(shí)驗(yàn)室名稱、唯一性編號(hào)、患者信息、標(biāo)本類型、標(biāo)本狀態(tài)、檢測(cè)項(xiàng)目、方法及結(jié)果、參考區(qū)間；定性結(jié)果必須以中文形式報(bào)告，不得以符號(hào)表示。

2、檢驗(yàn)報(bào)告單還須包括標(biāo)本采集時(shí)間、標(biāo)本接收時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)間以及實(shí)驗(yàn)室聲明。

3、嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽制度，每份報(bào)告單需有檢測(cè)者和審核者雙人電子簽名（急診、節(jié)假日和特殊項(xiàng)目除外）。

4、檢驗(yàn)報(bào)告必須由具有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)授權(quán)人員審核簽發(fā)，必要時(shí)需經(jīng)專業(yè)主管或檢驗(yàn)醫(yī)師審核。審核內(nèi)容包括：

（1）檢驗(yàn)項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)量控制是否在控。發(fā)現(xiàn)失控要及時(shí)糾 正，未糾正前停發(fā)檢驗(yàn)報(bào)告，（2）識(shí)別分析前階段，由于標(biāo)本不規(guī)范所帶來(lái)的結(jié)果錯(cuò)誤。（3）檢查項(xiàng)目是否符合臨床、檢驗(yàn)報(bào)告是否完整。（4）病人做多項(xiàng)目組合檢查時(shí)，應(yīng)審核結(jié)果之間的相關(guān)性。（5）同一病人多次進(jìn)行同種項(xiàng)目檢查應(yīng)審核前后結(jié)果的一 致性。

5、實(shí)習(xí)、進(jìn)修生與見習(xí)期檢驗(yàn)人員無(wú)報(bào)告權(quán)，需由有權(quán)限 的帶教老師簽發(fā)；新分配畢業(yè)生見習(xí)期滿后，取得執(zhí)業(yè)資格，經(jīng) 專業(yè)主管考核合格并經(jīng)檢驗(yàn)科主任批準(zhǔn)授權(quán)后，方可獨(dú)立簽發(fā)報(bào)告，并登記存檔。

6、檢驗(yàn)科已建立計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，可將申請(qǐng)單和報(bào)告單分開，格式及內(nèi)容參照《病歷書寫規(guī)范》的要求執(zhí)行。

7、當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符或有疑義時(shí)，應(yīng)采取復(fù)查或復(fù)檢 等手段核實(shí)并保留相關(guān)的記錄。

8、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院管理制度妥善保存。

9、檢驗(yàn)檢測(cè)過(guò)程中應(yīng)采取必要措施保護(hù)和尊重患者的隱私。門、急診檢驗(yàn)報(bào)告單采取自助打印方式發(fā)放。

第四篇：超聲診斷報(bào)告單書寫規(guī)范與審核制度

超聲診斷報(bào)告單書寫規(guī)范

超聲顯象報(bào)告是將超聲探測(cè)到的全部信息，用數(shù)據(jù)、文字、繪圖、照片或錄象等方式記錄下來(lái)，結(jié)合病史體征和他檢查進(jìn)行綜合分析，提出診斷意見，供臨床參考，是告訴受檢者的憑據(jù)。報(bào)告單書寫要求如下：

1、一般項(xiàng)目包括姓名、年齡、性別、婚否、門診號(hào)、住院號(hào)、超聲號(hào)和圖象記錄方式等。

2、臟器徑線和病灶大小的測(cè)量值。

3、圖象分析將超聲掃查所獲得的全部信息，提取對(duì)診斷有價(jià)值的部分，用超聲術(shù)語(yǔ)，作簡(jiǎn)明扼要的描述。包括臟器（或病灶）的外形、大小、部位、回聲（指內(nèi)部回聲、邊界回聲、后壁回聲）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眥鄰關(guān)系，也應(yīng)用必要的描寫。

4、圖象記錄采用各種圖象記錄方式，將典型圖象記錄下來(lái)，加以說(shuō)明，使臨床醫(yī)師一目了然。

5、超聲提示（超聲診斷）根據(jù)前面四項(xiàng)的內(nèi)容，結(jié)合臨床提出確切的診斷意見，如同一患者有向種疾病，應(yīng)把診斷明確的疾病放在首位。⑴超聲檢查正常結(jié)論：某臟器超聲檢查未見明顯異常。⑵超聲檢查異常影像結(jié)論應(yīng)包括：

①明確的超聲結(jié)論：當(dāng)某一病變具有鮮明的聲像特征和高度的特異性時(shí)，可下充分肯定的或否定的診斷，如膽囊結(jié)石等。

②部分明確的結(jié)論：如肝臟聲像圖顯示一囊性病變，雖難以做出肯定性診斷，但是可明確做出解剖定位診斷和物理性質(zhì)診斷。③不明確的超聲結(jié)論：若聲像圖發(fā)現(xiàn)某一區(qū)域有異常，難以作出肯定性診斷、或病灶來(lái)源時(shí)，可以對(duì)所見聲像圖進(jìn)行客觀描述，結(jié)合有關(guān)資料作出恰當(dāng)?shù)奶崾拘酝茢啵┡R床參考。

6、提出建議通過(guò)超聲掃查，如有下列情況者應(yīng)提出建議： ①由于種種原因檢查的臟器顯示不清，建議復(fù)查； ②暫時(shí)不能明確診斷者，建議隨訪或觀察；

③需進(jìn)一步明確診斷者，如發(fā)現(xiàn)腎積水，為明確腎積水原因，建議作進(jìn)一步檢查； ④其他一些原因。

7、簽名和日期，檢查者親筆簽名，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診者應(yīng)有相應(yīng)的簽名，做到雙簽名。若報(bào)告單用計(jì)算機(jī)打印方式生成，若由打字員錄入報(bào)告者，醫(yī)生應(yīng)在報(bào)告單打印前做好審核，必要時(shí)錄入者簽名。報(bào)告單時(shí)間應(yīng)精確到分。

8、遇到特別急重癥患者檢查后需及時(shí)搶救時(shí)可以口頭形式報(bào)告臨床醫(yī)師，但最終以正式書面報(bào)告為準(zhǔn)。

9、在任何情況下不得出具虛假報(bào)告。

一張理想的超聲報(bào)告單，應(yīng)按以上六個(gè)方面逐項(xiàng)書寫，做到字跡清楚、語(yǔ)言精練、重點(diǎn)突出、測(cè)量準(zhǔn)確、超聲術(shù)語(yǔ)運(yùn)用確切、論述內(nèi)容層次清楚、超聲診斷和建議恰當(dāng)。

超聲報(bào)告單復(fù)核、報(bào)告簽發(fā)制度

目前主要針對(duì)疑難病例及特殊病例進(jìn)行復(fù)核，隨著超聲工作站在超聲科室的普及，逐步推行全部病例的復(fù)核。

1、復(fù)核醫(yī)師應(yīng)由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師職稱以上者擔(dān)任，核對(duì)申請(qǐng)單中要求、診斷過(guò)程中的問(wèn)題及正式報(bào)告單的審核。

2、復(fù)核醫(yī)師應(yīng)對(duì)超聲檢查申請(qǐng)單上的項(xiàng)目及要求與報(bào)告單上已檢臟器及內(nèi)容逐項(xiàng)核對(duì)。發(fā)現(xiàn)申請(qǐng)單上內(nèi)容或要求與超聲診斷范圍不符時(shí)，應(yīng)與開單醫(yī)師聯(lián)系商榷；發(fā)現(xiàn)報(bào)告單受檢內(nèi)容與申請(qǐng)單不符或漏檢時(shí)，應(yīng)通知患者復(fù)查。

3．復(fù)核醫(yī)師應(yīng)對(duì)報(bào)告單的上項(xiàng)（包括病員姓名、性別、年齡、超聲號(hào)……等）、中項(xiàng)（聲像圖描述）、下項(xiàng)（檢查日期、檢查醫(yī)師、書寫報(bào)告醫(yī)師……等）一一核對(duì)，不留缺項(xiàng)。

4．復(fù)核醫(yī)師應(yīng)在審核報(bào)告中修正不規(guī)范或錯(cuò)誤術(shù)語(yǔ)及描述用詞；統(tǒng)一描述內(nèi)容與診斷的一致性。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后應(yīng)提出對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查或進(jìn)行有關(guān)檢驗(yàn)或其他醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查的建議。

5．復(fù)核醫(yī)師在申請(qǐng)單要求以外的超聲檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，亦需在報(bào)告單上寫出。

6．復(fù)核醫(yī)師應(yīng)在報(bào)告單上簽名。

超聲檢查準(zhǔn)確性受諸多因素影響，如患者自身因素（肥胖、氣體干擾、準(zhǔn)備不充分、不能配合、病變位置特殊、疾病所處不同階段等）、設(shè)備因素（儀器型號(hào)及性能不同，其圖像質(zhì)量和分辨率有差異）、檢查者因素（超聲結(jié)論依據(jù)國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的影像特征，對(duì)超聲影像的判讀不同檢查者之間可能存在差異）等。超聲報(bào)告是影像檢查結(jié)果，要以病理診斷或臨床最后診斷為準(zhǔn)，與超聲檢查相關(guān)的醫(yī)療活動(dòng)應(yīng)充分與臨床醫(yī)生溝通。在發(fā)送超聲檢查報(bào)告時(shí)要將上述情況明確告知受檢者

附：

一、常用醫(yī)學(xué)超聲圖像術(shù)語(yǔ)

一、回聲強(qiáng)度定名

1、無(wú)回聲：無(wú)點(diǎn)狀及其他形狀的回聲，呈一片黑色暗區(qū)。

2、低回聲：病變回聲輝度低于周圍正常組織。

3、等回聲：病變回聲輝度與周圍正常組織幾乎相等。

4、高回聲：病變回聲輝度高于周圍正常組織。

二、回聲形態(tài)定名

1、光點(diǎn)：細(xì)小的亮點(diǎn)回聲，直徑通常小于0.2cm。

2、斑狀強(qiáng)回聲：為片狀明亮回聲，直徑0.3～0.5cm。

3、團(tuán)狀強(qiáng)回聲：為大于0.5cm的團(tuán)樣明亮回聲。

4、帶狀強(qiáng)回聲：為線條樣明亮回聲。

5、環(huán)狀強(qiáng)回聲：為圓環(huán)狀明亮回聲。

6、透聲：聲波能良好地透過(guò)組織或病變，致后方回聲增強(qiáng)。

7、聲影：聲波傳播途徑中，因反射吸收等因素，使聲能大量衰減，阻礙聲的傳播，引起回聲明顯減弱。

三、特征性超聲圖像描述

1、靶環(huán)征：病灶中央呈等回聲小團(tuán)塊，四周有較寬的弱回聲環(huán)。

2、牛眼征：為強(qiáng)或等回聲團(tuán)塊，周圍有環(huán)狀暗帶，團(tuán)塊中央液化，酷似牛眼。

3、平行管征：膽管增粗與門靜脈內(nèi)徑相似，形成平行管征。

4、慧星征：團(tuán)塊強(qiáng)回聲后方有數(shù)條平行的條狀回聲。

5、假腎征：聲像的形狀像腎臟，但并非為腎臟。

6、聲暈：實(shí)性腫塊周圍出現(xiàn)圓環(huán)狀暗帶。

7、衛(wèi)星征：病灶周圍出現(xiàn)小病灶，猶如衛(wèi)星環(huán)繞。

8、鑲嵌征：瘤體內(nèi)包含小腫瘤，瘤體之間互相有隔帶。

2012-10-22修訂

第五篇：體檢中心檢驗(yàn)報(bào)告單簽發(fā)制度

檢驗(yàn)報(bào)告單簽發(fā)制度

1.檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)包含以下信息： 實(shí)驗(yàn)室名稱、惟一性編號(hào)、日 期、檢測(cè)項(xiàng)目、方法及其結(jié)果、參考值、實(shí)驗(yàn)室聲明（例如，本報(bào)告單僅對(duì)送檢標(biāo)本負(fù)責(zé)）； 定性結(jié)果必 須以中文形式報(bào)告，不得以符號(hào)表示； 檢測(cè)者和審核者簽全名或蓋章。

2.報(bào)告單格式按照 《病歷書寫規(guī)范》 的要求執(zhí)行； 檢驗(yàn)科已建立計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，可將申請(qǐng)單和報(bào)告單分開，格式及內(nèi)容參照（病歷書寫規(guī)范》 的要求執(zhí)行。

3.實(shí)習(xí)生、進(jìn)修人員、見習(xí)期工作人員 無(wú)報(bào)告權(quán)，需由帶教老師簽發(fā)； 檢驗(yàn)專業(yè)畢業(yè)生見習(xí)期滿后，經(jīng)專業(yè)主管考核合格，由科主任批準(zhǔn)可獲得相應(yīng)的報(bào)告權(quán)。

4.所有報(bào)告須經(jīng)有關(guān)人員審核后發(fā)出： 當(dāng)每天室內(nèi)質(zhì)控措施得到全面落實(shí)并在控時(shí)，常規(guī)報(bào)告單由專業(yè)主管指定的高年資檢驗(yàn)人員審核后發(fā)出；

采取一定措施處理后由專業(yè)主管審核后發(fā)出。

5.所有報(bào)告的原始數(shù)據(jù)及申請(qǐng)單應(yīng)保留 2 年。

異常結(jié)果及室內(nèi)質(zhì)控失控時(shí)，需