第一篇：婦產科病歷書寫重點及范例

婦產科病歷書寫重點及范例

一、婦科病歷書寫

現病史

詳細詢問主要癥狀的發生、發展、起病后檢查和治療變化的全部過程。

主訴陰道流血或月經異常者：須詳記初潮年齡、以往月經周期、出血量及出血持續時間，有無血塊，痛經程度，出現時間及變化;末次月經情況，有何全身癥狀，有無鼻出血、皮膚紫癜等。

主訴白帶增多者：注意發病時間，白帶性狀、量、色、臭味，有無伴隨癥狀(如：外陰瘙癢、下腹疼痛、泌尿系癥狀等)，白帶排出量與月經、孕、產關系等。

主訴腹部包塊者：應記錄發病時間、原發部位、大小、增長速度、活動度、硬度及壓痛，月經變化，有無慢性或急性腹痛，有無膀胱、直腸或胸部受壓迫癥狀，注意與妊娠、腹水及尿潴留等鑒別。

主訴腹痛者：詳細詢問發作時間、性質、程度、頻率、發作誘因或其它癥狀(如：閉經、早孕反應等)，腹痛發作部位、有無轉移、伴發癥狀(如：發熱、嘔吐、暈厥、尿頻、腹瀉等)，治療情況，以及以往有無發作史或手術史。

病人如有其他專科傷病而未痊愈者，均應在現病史中另段扼要記述。

有無肺結核、闌尾炎、甲狀腺腫、有無胃腸、心腎及血液系統疾病及接觸有害物質史。如曾行手術，須了解手術名稱、效果及對麻醉藥品的反應。

個人史

1.月經史：初潮年齡、持續日數及周期，經血量，有無血塊及痛經史。末次月經及前次月經時間。

2.婚姻史：結婚年齡或再婚年齡、丈夫健康情況。不孕癥者，須了解性生活情況。

3.孕產史：初孕年齡、孕產次(包括足月產次、早產、流產、人工流產、現有子女數)，及每次孕產期有無感染、難產、大出血等異常情況。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有無副作用或并發癥。

家族史

有無遺傳性或傳染性疾病，如畸形、高血壓、糖尿病、癌腫、結核等。

體格檢查

婦科檢查：包括下腹部、外陰部及窺陰器檢查，雙合診、三合診或直腸指診。

婦科檢查需記錄以下內容：

外陰：婚型;產型;有無畸形;有無腫塊、皮疹、皮損等。陰毛分布：正常;異常。

陰道：黏膜情況;分泌物是否異常，其量、色、氣味、性狀、有無贅生物。

宮頸：有無糜爛，有無接觸性出血及贅生物。

宮體：位置，大小，活動度，質地，有無壓痛。

附件：有無增厚、包塊、壓痛。

輔助檢查

三大常規，凝血四項，白帶常規，宮頸細胞學檢查(宮頸細胞刮片、TCT)，宮頸分泌物支原體、衣原體檢查，陰道鏡，宮腔鏡，B超(婦科、腹部肝膽胰脾、泌尿系等)，X線，CT，MRI，腫瘤四項，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。

婦科示范病例

患者王某，女，38歲，近一年月經量多，經期延長，近兩月感頭暈乏力。于 2013年4月25日入院。既往體健。自然分娩2次。

主訴：經量增多伴經期延長1年，頭暈乏力2月

現病史：患者平素月經規律13歲7/30天，經量中等，無痛經。末次月經2013年4月8日。患者1年前無明顯誘因出現經量增多，為平素經量3倍，有血塊，月經期延長至10-12天，月經周期無明顯改變，不伴有經期腹痛，偶有腰骶酸困，無腹痛及尿頻尿急等癥狀，未行診治，2月前開始出現頭暈、乏力等癥狀，就診當地醫院，B超提示子宮肌瘤，血常規示Hb57g/L。為進一步診治入院。患者發病以來，精神食欲尚可，大小便正常。

婦科檢查：外陰婚產型，陰道暢，宮頸肥大，見多個納囊，子宮前位，如孕3月大小，前壁可及一大小約9×10cm大小結節，質硬，子宮活動尚可，無壓痛，雙側附件區對合好，未及明顯異常。

輔助檢查 ：B超(介休市醫院)子宮肌瘤。血常規(介休市醫院)Hb57g/L。

診斷：子宮肌瘤 失血性貧血。

二、產科病歷書寫

病史

1、孕次、產次、末次月經開始日期、預產期。

2、臨產癥狀、開始時間及性狀。

3、早孕反應與胎動開始時間;

4、孕早期有無病毒感染如流感、風疹、肝炎等，有無長期服用鎮 靜藥、激素、避孕藥，有無接觸大量反射線或其他有害物質，有無煙酒嗜好。

5、孕期有無先兆流產、先兆早產、或采錄其他病史，記錄起止時間、簡要病情及治療過程。

6、過去有無心、肺、肝、腎疾患，及高血壓、糖尿病等疾病;有無出血傾向、過敏、手術史。

7、月經史、婚姻史、包括是否近親結婚、詳詢計劃生育史。

8、妊娠及分娩史，逐次妊娠、分娩或流產、早產史、產褥期情況，有無畸形兒、產傷兒、溶血癥新生兒及子女存亡。家族遺傳史。

體格檢查

注意有無高血壓、水腫和心、肺、肝、甲狀腺、乳房異常，并檢查身高、體重等。

1.腹部檢查：腹形、宮底高度、臍平面腹圍、胎方位、胎心音最響部位、胎心率。

2.骨盆測量：髂棘間徑、髂嵴間徑、骶恥外徑、坐骨結節間徑。

3.直腸(陰道)指診：估測坐骨棘間徑、先露位置、宮頸管消失度、宮口開大厘米數、同時了解骶骨彎度、坐骨切跡寬度、尾骨活動度，注意胎膜破否。

輔助檢查

轉抄孕期檢查結果，如血型，血常規，尿常規，乙肝，HIV，USR，丙肝，甲肝，優生四項，肝腎功能，B超等。共存病所需的檢驗，孕期未查者應補查。

B超注意記錄BPD,FL，胎盤功能，羊水指數，異常情況如胎位、胎盤異常等。

入院診斷

按下列次序排列：

1、妊娠周數(周數后加天數如39周，37周+3)，孕次、產次、胎方位、臨產否。

如孕1產0宮內妊娠39周LOA單活胎未臨產。

2、產科異常情況。如：胎膜早破、前置胎盤、臀位等。

3、其他科共存病。如：急性上呼吸道感染，中度貧血等。

產科病例示范

患者楊某，女，26歲，停經9月，因陰道流水1小時于2018年4月28日急診入院，患者既往體健，2016年人流1次。

主訴：停經9月余，陰道流水1小時

現病史：患者平素月經規律，16歲7/30天，末次月經2017年7月26日，預產期2018年5月3日，停經40余天出現輕微惡心、嘔吐等早孕反應，1月后好轉，孕4月自覺胎動，至今良好。孕早期無有害物質接觸，無感冒發熱及陰道出血等癥狀。定期產前檢查，孕5月檢查B超提示胎盤低置，無陰道出血，定期檢查孕7月查B超無異常。孕中晚期無頭暈、視物模糊等不適癥狀。今日1小時前無明顯誘因出現陰道流水，無腹痛及陰道流血，遂入院。患者自妊娠以來，精神食欲好，大小便正常。

產前檢查：腹圍111CM，宮高38CM，頭位，胎心148次/分，無宮縮，陰道見流水。骨盆外測量：髂棘間徑ls24cm、髂嵴間徑ls28cm、骶恥外徑Ec19cm、坐骨結節間徑To8.5cm。

輔助檢查：(2018-4-28本院)陰道流水使PH試紙變色。

初步診斷：宮內妊娠39+2周 妊2產0 頭位 胎膜早破。

第二篇：婦產科病歷書寫范例

婦產科病歷書寫范例

婦產科標準病歷示教 子宮肌瘤住院病歷 姓名:xxx 性別:女 年齡:45歲 婚姻:已婚 民族:漢族 職業:職員

籍貫:北京 住址:北京市西城區 胡同

入院日期:2002,1,10 病歷采集日期:2002,1,10 病史陳述者:本人 可靠程度:可靠 主訴:月經量增多3年,尿頻1年.現病史;患者平素月經規律,4/30天,量中等,無痛經.3年前開始月經量增多,經期延長,周期縮短,6-7/26天,每次月經多用一包衛生巾.當時無頭暈乏力,無腹痛,無尿頻,尿急,尿痛,無肛門墜脹及里急后重感,同年單位體檢發現子宮肌瘤5*6厘米,之后定期復查,1年前自覺尿頻,每日小便10多次,夜間小便1次,有尿不凈感,無尿急,尿痛,偶感腰酸.當時在我院查子宮增大如孕12周大小,建議手術,患者拒絕.1年來自己可于下腹部觸及包塊,自覺逐漸增大,尿頻加重,經量較前無明顯增多,無其他不適,近日于外院查子宮如孕14周大小,B超示:子宮多發肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,為進一步診治收入院.患者自發病以來精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,體重無明顯變化.既往史:糖尿病Ⅱ型5年,間斷口服降糖靈,優降糖等藥物,2個月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠時患妊娠高血壓綜合征,10多年來血壓增高,自述最高達150/100mmHg,未正規診治.否認肝炎,結核,心臟病,腎病史,無手術外傷史,無輸血史.系統回顧: 頭顱五官:無視力障礙,耳聾,耳鳴,眩暈,鼻出血,牙痛,牙齦出血或聲音嘶啞.循環系統:無咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困難,發熱,胸痛,盜汗.循環系統:無心悸,活動后氣促,心前區痛,下肢水腫,腹水,頭暈,頭痛,暈厥,血壓增高,無皮膚蒼白,粘膜出血,黃疸,淋巴結腫大,骨骼疼痛.消化系統:無噯氣,反酸,吞咽困難,腹痛,腹瀉,嘔吐,黃疸或黑便.泌尿系統:無尿頻,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量異常,排尿困難,血壓增高,顏面水腫.內分泌系統:無怕熱,多汗,乏力,頭痛,視力障礙,煩渴,多尿,水腫,顯著肥胖或明顯消瘦,無毛發增多或脫落,無色素沉著,性功能改變.肌肉關節系統:無疼痛,關節紅腫,關節畸形,肢體活動障礙,肌無力或肌萎縮.神經系統:無頭痛,頭暈,記憶力減退,語言障礙,失眠,意識障礙,皮膚感覺異常,癱瘓,抽搐.精神狀態:無幻覺,妄想,定向力障礙,情緒異常.個人史:原籍北京,從事后勤工作,否認煙酒嗜好及疫區居留史.否認藥物過敏史.月經婚育史:13歲初潮,4/30天,量中,無痛經,末次月經2002年1月2日.28歲結婚,愛人現53歲,患糖尿病.G2P1,79年順娩一活嬰,現健存,83年人流,91年帶環.家族史:其父患高血壓病,家族中其他人無遺傳性疾病及傳染病史.體格檢查

一般狀況:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg 發育正常,營養良好,體型勻稱,神志清楚,表情自然,自主體位,查體合作.皮膚粘膜淋巴結:顏色正常,富有光澤,彈性良好,無黃染,蒼白,皮疹或出血.全身淺表淋巴結未觸及腫大.頭部器官: 頭顱:發育正常,未見畸形,頭發色光澤正常,分布均勻.無疤痕,壓痛.眼:眼眉無脫落,眼瞼無水腫,下垂,結膜無蒼白,充血,鞏膜無黃染,角膜透明,雙側瞳孔等大正圓,對光反射靈敏,聚合反射存在.耳：聽力正常,耳廓無畸形,外耳道無異常分泌物,乳突無壓痛.鼻:外形正常,鼻道通暢,中隔無彎曲,副鼻竇無壓痛.口腔:口唇無蒼白,紫紺,雙側鼻唇溝對稱,牙齒排列整齊,無齲齒,牙齦無紅腫,溢膿或萎縮,伸舌居中無震顫,口腔粘膜顏色正常,雙側扁桃體未見腫大,咽部平滑,無充血,紅腫,膿性分泌物.頸部:頸無抵抗,未見頸靜脈怒張或頸動脈異常搏動,氣管居中,甲狀腺未觸及腫大.胸部: 胸廓:兩側胸廓對稱,無局部隆起或凹陷,無胸壁靜脈曲張,胸式呼吸為主,乳房豐滿,無包塊.肺臟: 視診:兩側呼吸運動對稱.觸診:胸廓擴張度對稱,未觸及胸膜摩擦感,兩側語音震顫對稱.叩診:雙肺叩診清音,肺下界位于右鎖骨中線第6肋間,右腋中線第8肋間,右肩胛線第10肋間,左腋中線第8肋間,左肩胛線第11肋間,雙側肺底移動度分別為7cm(左),8cm(右).聽診:雙肺呼吸音清,未聞及干,濕性啰音,雙側語音共振對稱.心臟: 視診:心前區無隆起或凹陷.觸診:,心尖搏動于第V肋間左鎖骨中線內0.5cm處,搏動范圍約2cm,無抬舉樣搏動,無震顫,心包摩擦感.叩診: 心濁音界如下 右(cm)肋間 左(cm)2 II 2 3 III 3.5 3 IV 5 V 8 左鎖骨中線距前正中線為8.5cm.心界叩診正常.聽診:心率80次/分,律齊,瓣膜聽診區未聞及雜音,附加音.周圍血管征:(-)腹部: 視診:腹部平坦,無腹壁靜脈曲張,腹紋,未見胃腸型,蠕動波.觸診:腹軟,無壓痛,反跳痛,恥上3指可觸及質硬包塊,邊界清楚,寬9cm,活動可,無壓痛,下界未及.肝脾肋下未觸及,無液波震顫,振水音.叩診:腹部叩診音正常,移動性濁音(-).聽診:腸鳴音存在,7次/分,未聞及血管雜音.脊柱四肢:彎度正常,未見畸形,活動度正常,無壓痛或叩痛.無畸形,杵狀指,趾,無靜脈曲張,肌肉萎縮,運動正常,關節無紅腫,無關節活動受限.神經系統:腹壁反射存在,膝腱反射對稱引出,Babinski征(-).婦科檢查:外陰已婚已產型,陰道暢,分泌物不多,白色稍稠,無味,宮頸光,子宮前位,如孕14周大小,表面不平,質硬,活動可,無壓痛,雙附件區無增厚,壓痛及包塊.化驗及輔助檢查:血常規:WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B型;尿常規正常抗感染疾病篩查陰性;凝血功能:APTT比值:1.20(↑),其他各項均在正常范圍;肝腎功能正常;空腹血糖:7.34mmol/L(↑);宮頸防癌涂片正常.心電圖示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,診斷:竇性心率,T波改變;胸片:雙肺及縱隔未見異常;2002年1月14日超聲:子宮前位,明顯增大,外形不規則宮壁有數個低回聲團,最大位于左前壁直徑9.2x9.0x8.0cm,宮內可見節育器,位置正常,雙側附件(-).提示:宮內節育器,子宮多發肌瘤.病歷摘要:患者XXX,女,45歲,主因月經量增多3年,尿頻1年于2002年1月10日入院.既往有高血壓,糖尿病史.體檢:BP 150/90mmHg,腹部恥上3指可觸及質硬包塊,邊界清楚,寬9cm,活動可,無壓痛,下界未及.婦科檢查:宮頸光,子宮前位,如孕14周大小,表面不平,質硬,活動可,無壓痛,雙附件區(-).超聲:子宮前位,明顯增大,外形不規則宮壁有數個低回聲團,最大位于左前壁直徑9.2x9.0x8.0cm,宮內可見節育器,位置正常,雙側附件(-).初步診斷: 子宮多發肌瘤 宮內節育器 高血壓 糖尿病 簽ming------首次病程記錄 一,病例特點: 中年女性,慢性發病.主因月經量增多3年,尿頻1年入院.既往有高血壓,糖尿病史.體檢:BP 150/90mmHg,腹部恥上3指可觸及質硬包塊,邊界清楚,寬9cm,活動可,無壓痛,下界未及.婦科檢查:宮頸光,子宮前位,如孕14周大小,表面不平,質硬,活動可,無壓痛,雙附件區(-).超聲:子宮前位,明顯增大,外形不規則宮壁有數個低回聲團,最大位于左前壁直徑9.2Χ9.0Χ8.0cm,宮內可見節育器,位置正常,雙側附件(-).二.診斷與鑒別診斷: 宮多發肌瘤:患者為中年女性,月經量增多3年,經期延長,周期縮短,尿頻1年,定期檢查子宮逐漸增大,查體及超聲檢查均提示有肌瘤,故考慮該診斷可能性大,確診需待術中所見及病理結果.宮腺肌瘤或腺肌癥:患者為中年女性,子宮逐漸增大,超聲檢查提示有低回聲區,應考慮該診斷.但患者無繼發性漸進性痛經,查體子宮為前位,無壓痛,超聲未提示子宮后壁較厚,故該診斷可能不大,但仍有子宮腺肌瘤或腺肌瘤并發子宮肌瘤的可能,確診需待病理.妊娠子宮:患者育齡婦女,子宮增大,不除外妊娠可能.但無停經史,婦科檢

查子宮不軟反而以硬為主,B超未見宮內孕囊,故不支持該診斷.可進一步查尿HCG明確診斷.卵巢腫瘤:卵巢腫瘤大多無月經改變,盆腔檢查在子宮旁邊可觸及包塊,質地或囊性或囊實性.該患者主訴位月經過多,檢查子宮本身增大,且B超提示子宮外形不規則,宮壁有數個低回聲團,最大位于左前壁直徑9.2x9.0x8.0cm,雙側附件(-).故卵巢腫瘤可除外.宮內節育器:患者91年帶環后未取出,超聲示宮內節育器位置正常,故該診斷成立.高血壓病:患者十多年來血壓高于140/90mmHg,入院時查BP 150/90mmHg,故該診斷成立.糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖7.34mmol/L,診斷明確.三,檢查計劃: 1,完善術前化驗,復查血色素,血糖.2,監測血壓變化.3,彩超.4,治療計劃: 1,予以降糖藥及降壓藥,控制血糖與血壓.2,擇期行全子宮切除術.3,計劃住院日期:10天.請上級醫師查病人,根據患者病史,查體及B超的結果,考慮子宮多發肌瘤診斷基本明確,目前子宮大小如孕14周,并有壓迫癥狀,因此有手術指征.患者45歲,近絕經,無生育要求,手術范圍可考慮行全子宮切除術.先控制高血壓,糖尿病等內科疾病,待血壓,血糖穩定后擇期行手術治療.簽ming:上級醫師/ 主管住院醫師 二.異位妊娠住院志

姓名:XXX 性別:女 年齡:25歲 職業:職員 入院日期:2001-11-12 主訴:停經50天,陰道流血半個月,腹痛一周.現病史:患者平素月經規律,7天/23-28天,量多,無痛經,有血塊.LMP2001.9.23,停經后無惡心,嘔吐等早孕反應,停經35天出現陰道流血,量少,暗紅色,不伴有腹痛,自以為來月經,未去醫院診治,11月2日晚出現腹痛,以左側為重,隱痛,持續性,能忍受,無肛門墜脹感及里急后重感,未向其它處放射.次日到護國寺中醫院檢查尿妊娠試驗(+).B超報告:內膜線增粗,盆腔少量積液,宮頸內囊狀回聲,未給予治療.腹痛無明顯加重.11月5日因陰道出血多來我院門診檢查,查尿妊娠試驗(+),B超報告:宮內未見胎囊,內膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考慮宮外孕不除外,囑嚴密監測自覺癥狀及血HCG.11月7日再次來我院,自訴陰道流血減少,無腹痛,血HCG 2205mIu/ml,今日復查B超報告:宮內未見明顯胎囊,內膜增厚,左附件可見Φ3cm包塊,門診以“宮外孕”收入院.患者發病以來無發熱,食欲好,二便正常,精神睡眠好.既往史:96年患肺結核,98年治愈.否認肝炎,高血壓,心臟病,糖尿病,腎病,血液病史,無手術外傷史,無輸血史.個人史:原籍北京,從事文秘工作,否認煙酒嗜好及疫區居留史.對止痛片過敏.月經婚育史:12歲,7天/23-28天,無痛經,有血塊,量多,LMP2001.9.23.23歲結婚,愛人體健,否認性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族史:家族中無遺傳性疾病及傳染病史.體檢:T36.5℃ P88次/分 R20次/分 BP110/80mmHg 一般情況良好,發育正常,營養中等,表情自然,神清語利,自主體位,步態自如,查體合作.全身皮膚黏膜無蒼白,黃染,充血,紫紺,出血點及皮疹,全身淺表淋巴結無腫大.頭顱五官無畸形,眼瞼無水腫,結膜無蒼白,雙瞳孔等大正圓,對光反應靈敏.頸無抵抗,氣管居中,甲狀腺不大,無壓痛及震顫.胸廓對稱無畸形,雙乳房對稱,豐滿,無腫物觸及.雙肺呼吸運動一致,雙側語音震顫對稱,雙肺叩清音,雙肺呼吸音清,未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音.心前區無隆起,無震顫,心界叩診不大,各瓣膜區未聞及雜音及心包摩擦音.腹平坦,未見胃腸型及蠕動波,腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移動性濁音陰性.腸鳴音5次/分.脊柱四肢無畸形,活動自如.膝腱反射(+),Babinski征(-).婦科檢查:外陰正常,陰道通暢,有少量血性分泌物,宮頸光滑,外口松,無舉痛及擺動痛,穹窿不飽滿,后穹窿有觸痛,子宮后位,質軟,飽滿,活動可,無壓痛,右附正常,左附件區增厚,似觸及ф3cm囊性包塊,壓痛(+),活動不明顯.化驗及輔助檢查:2001.11.5 尿妊娠試驗(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;2001.11.12 B超示子宮后位,增大,形狀尚可,宮內未見孕囊,可見內膜厚約2+cm,右卵巢約3+cm,左卵巢約3+cm,其左旁可及約ф3cm不均質回聲團,內反射雜亂,后陷凹有少量液區.初步診斷:左輸卵管妊娠 簽ming 首次病程記錄 一.病例特點: 1.青年女性,急性起病.2.主因停經50天,陰道出血半月,腹痛一周入院.3.體檢無異常,婦科檢查:外陰正常,陰道通暢,有少量血性分泌物,宮頸光滑,外口松,無舉痛及擺動痛,穹窿不飽滿,后穹窿有觸痛,子宮后位,質軟,飽滿,活動可,無壓痛,右附件正常,左附件區增厚,似觸及ф3cm囊性包塊,壓痛(+),活動不明顯.4.化驗及輔助檢查: 尿妊娠試驗(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宮后位,增大,形狀尚可,宮內未見孕囊,可見內膜厚約2+cm,右卵巢約3+cm,左卵巢約3+cm,其左旁可及約ф3cm不均質回聲團,內反射雜亂,后陷凹有少量液區.二,診斷及鑒別診斷: 1.異位妊娠:患者育齡婦女,月經規律,有停經史,陰道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠試驗(+),血HCG2天內由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宮增大,宮內未見孕囊,內膜厚,左卵巢旁可及約ф3cm不均質回聲團,內反射雜亂,后陷凹有少量液區.因此異位妊娠診斷可能性大,可繼續監測血HCG及B超以明確診斷。

2.先兆流產:患者妊娠診斷明確,出現陰道出血及腹痛,應首先考慮流產可能.但患者B超宮內未見孕囊,而在左附件區見一小包塊,血HCG不高,2天內未成倍增長,不支持宮內孕,因此先兆流產可能性不大.3.慢性盆腔炎:患者半年前有人流術,現有陰道出血,腹痛,查體左附件區有壓痛之包塊,應考慮有無炎癥.但患者無發熱,血象不高,查體子宮體及右附件均無異常,故不支持此診斷.4.黃體破裂:患者育齡婦女,陰道出血伴下腹痛,應考慮此診斷.但患者有明顯妊娠 依據,且出血在先,腹痛在后,故此診斷可排除.5.巢囊腫蒂扭轉:患者查體及B超提示左附件有腫物,出現腹痛,應考慮.卵巢囊腫蒂轉.但蒂扭轉不伴有陰道出血,且直徑3cm腫物扭轉可能性不大,因此基本可除外此診斷.三,檢查計劃: 1.監測血HCG.2.監測B超.3.血尿常規,血型,抗感染篩查,生化全項,凝血功能,心電圖.四,治療計劃: 1.予以清宮術,除外宮內孕.2.如確診為宮外孕,根據目前血HCG可予以MTX肌注保守治療.3.如保守治療失敗,則可行開腹探查術.五,計劃住院日期:10天.請上級醫師查病人,根據患者病史,查體,血HCG及B超的結果,考慮左輸卵管妊娠診斷基本明確,目前患者陰道出血不多,無明顯腹痛,血HCG不高,因此目前無急診開腹手術指征.患者25歲,未生育,可先行清宮術以盡快明確診斷.確診為異位妊娠后可保守治療.但應密切監測血HCG和B超,如保守失敗,應及時開腹探查.簽ming:上級醫師 / 主管醫師 〖產科標準病歷示教〗 一,重度子癇前期住院病歷 住 院 病 歷 姓名 XXX 性別 女 年齡 21 婚姻 已婚 民族 漢族 職業 干部 籍貫 寧夏 現住址 寧夏

入院日期 2004.12.19 記錄日期 2004.12.19 病史敘述者 患者家屬 可靠程度 可靠

主訴:停經33周,視物不清4天,抽搐2次,急診入院.現病史:患者平素月經規律,月經周期4-5天/35-40天,末次月經2004年5月1日,預產期2005年2月8日.停徑40余天查尿妊反陽性,孕期無明顯早孕反應,停經3個月始感胎動,活躍至今.定期在當地銀川市婦幼保健院產前檢查,最后一次就診時間為12月1日,訴無異常發現,1個月前出現雙下肢水腫,休息后有時能有所緩解,4天前無明顯誘因出現視物不清,左眼較重,當地醫院診斷為“左視網膜剝脫”,建議到北京來我院眼科就診,我院眼科支持該診斷,給予血沉檢查(結果23mm/h),頭顱MRI檢查(結果尚未出),12月18日早晨又出現右眼視物不清,下午出現頭痛,惡心,嘔吐,情緒不佳,于23時40分左右突然出現抽搐,家屬訴當時四肢強直,眼上吊,大約持續4分鐘,然后昏睡,急請888急救,當時血壓170/110mmHg,給予壓寧定(具體量不詳)降壓同時,送我院急診科.在我院急診科測量血壓的過程中(19日1時15分左右),先出現雙上肢細微顫動,很快發展為四肢強直,兩眼上翻,牙關緊閉,面部紫紺,約持續30秒后進入昏睡狀態,立即給予壓舌板,上開口器預防自傷,靜脈推注安定20mg,25%硫酸鎂16ml,20%甘露醇250ml快速靜脈點滴,25%硫酸鎂60ml靜脈點滴,同時心電監測,吸氧,當時血壓185/125mmHg,血壓逐漸降至125/82mmHg,于2時轉入產科病房進一步治療.孕早期無發熱,腹痛,陰道流血,無毒物及放射線接觸史.發病以來無上腹部不適,無明顯尿量減少,無大小便失禁,偏癱等.基礎血壓不詳,訴110/80mmHg,孕期增重15余公斤.既往史:否認平時有高血壓,否認肝炎,結核等傳染病史,否認心臟病,糖尿病等慢性病史,否認藥敏史,否認類似抽搐發作史.否認食物藥物過敏史.系統回顧: 呼吸系統:無慢性咳嗽,咯痰,咯血,胸痛,發熱,胸悶,氣喘,憋氣,盜汗,結核病史等.循環系統:無心悸,氣短,紫紺,心前區痛,暈厥,下肢水腫,高血壓史及心臟病史.消化系統:無食欲減退,返酸,噯氣,腹痛,腹脹,腹瀉,嘔血,黑便,黃疸皮膚搔癢史.泌尿生殖系統:無尿急,尿頻,尿痛,血尿,膿尿,尿路不暢,孕晚期夜尿較多,無顏面浮腫史.血液系統:無蒼白,乏力,皮下瘀血,紫斑,紫癜及出血點,無牙齦出血,鼻出血等出血傾向.內分泌與代謝系統:無多食,多飲,多尿,多汗,畏寒,雙手震顫,消瘦,毛發增多,色素沉著史.肌肉骨骼系統:無游走性關節痛,關節紅腫,變形,肌肉痛,肌肉萎縮史.神經系統:無頭痛,眩暈,昏厥,記憶力減退,意識障礙,抽搐,癱瘓,感覺異常史.免疫系統:無皮疹,發熱,關節痛,肌無力,怕光,口干,眼干,粘膜多發潰瘍等.月經婚育史:14歲初潮,4-5天/35-40天,末次月經2004年5月1日,經量中等,輕微痛經.妊3產0,02年人工流產2次,順利.2003年結婚,男方體健.未避孕.個人史:生于原籍,無外地久居史,大專畢業,從事信貸業務員,無煙酒等特殊不良嗜好,無放射線及毒物接觸史.無疫區及流行病區居住史,無疫水接觸史,無煙酒嗜好.家族史:母親孕期曾合并妊高征,現患高血壓多年.無家族遺傳病史記載.否認家族中腎病,心臟病等病史.否認惡性腫瘤病史.否認家族中相似疾病及其他遺傳病史.體 格 檢 查

體溫:36.5℃ 脈搏:64次/分 呼吸:19次/分血壓150/100mmHg 一般狀況發育正常,營養中等,昏睡狀態,呼之能應,推入病房.皮膚粘膜色澤正常,無潮紅,蒼白,發紺,黃染和色素沉著.無皮疹.無皮下出血.毛發分布正常.溫度和濕度正常.無水腫.無蜘蛛痣.淋巴結 全身淺表淋巴結未觸及.頭部 頭形正常,頭發色黑,有光澤,分布均勻.眼眼瞼無水腫.結膜無出血點.鞏膜無黃染.角膜透明.雙側瞳孔等大等圓,直徑3mm.雙側對光反射和集合反射靈敏.耳耳廓外形正常,外耳道無異常分泌物.雙側乳突無壓痛.雙側聽力正常.鼻 外形正常,無鼻翼煽動.各鼻旁竇無壓痛.口腔下唇粘膜有表淺損傷,嘴邊有血跡.因昏睡中,口腔檢查未能實施.頸部無抵抗.頸動脈無異常搏動.頸靜脈無充盈怒張.氣管居中.雙側甲狀腺Ι度,未聞及血管雜音.胸部 胸廓對稱,胸式呼吸為主,節律規整.肺臟

視診:雙側呼吸運動一致.觸診:雙側語顫因昏睡未能配合檢查.無胸膜摩擦感.叩診:雙側叩診清音.右肺下界位于鎖骨中線第6 肋間,腋中線第8 肋間,肩胛線第10 肋間.雙肺移動度因不能配合未行檢查.心臟: 視診:心前區無隆起.心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內 0.5cm.觸診:心前區無異常搏動.無震顫.無心包摩擦感.叩診:心界不大 右(cm)肋間 左(cm)2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 4 3 Ⅳ 5 Ⅴ 8 左鎖骨中線距正中線8cm 聽診:心率112次/分 ,律齊.未聞及額外心音,各瓣膜區未聞及病理性雜音.未聞及心包摩擦音.周圍血管征:無毛細血管波動征和Duroziez征.腹部

視診:腹部膨隆.腹式呼吸存在.無腹壁靜脈曲張.無胃腸型和蠕動波.觸診:無肌緊張,無壓痛和反跳痛.無振水音和液波震顫.肝肋下和劍下未及.膽囊和脾未觸及.Murphy征不滿意.產科情況詳見專科檢查.叩診:胃泡鼓音區存在.移動性濁音陰性.肝區和脾區無叩痛.聽診:腸鳴音4/分,未聞及血管雜音.脊柱:無畸形,無壓痛和叩擊痛.活動度正常.四肢:無畸形,無杵狀指.無下肢靜脈曲張.雙膝關節腫脹壓痛明顯,浮髕試驗(+).雙手近側掌指關節壓痛,雙手近端及遠端關節腫脹,雙下肢浮腫(+).神經反射:腹壁反射,肱二頭肌反射,肱三頭肌反射,跟腱反射雙側對稱正常引出.Hoffman征,Babinski征,Oppenheim征,Kernig征,Brudzinski征陰性.專 科 檢 查

腹部:宮高/腹圍:27/90cm,先露頭,浮,胎心156次/分,無宮縮.肛查:未查 骨盆測量:未查 外陰:已婚未產型.陰道:未查 輔 助 檢 查

尿常規(04.12-19):比重1.025,潛血大量,蛋白≥3.0g/L.血常規(04.12-19):WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT [url=]0.426[/url] 血型(04.12-19):B型

凝血全項(04.12-19):FDP>5ug/ml,D2 500ng/ml,PT9.60s,FIB517mg/dl,APTT34.8s 急診八項(04.12-19);尿素氮7.1mmol/L,肌酐88umol/L,二氧化碳結合力11.7mmol/L 葡萄糖6.35mmol/L(輸液中),血鈣,鈉,鉀正常 病 歷 摘 要

患者XXX,女,21歲,漢族,已婚,寧夏籍,患者平素月經規律,月經周期4-5天/35-40天,末次月經2004年5月1日,預產期2005年2月8日.停徑40余天查尿妊反陽性,孕期無明顯早孕反應,停經3個月始感胎動,活躍至今.定期在當地銀川市婦幼保健院產前檢查,最后一次就診時間為12月1日,訴無異常發現.1個月前出現雙下肢水腫,休息后有時能有所緩解,4天前無明顯誘因出現視物不清,左眼較重,當地醫院診斷為“左視網膜剝脫”,建議來我院眼科就診,我院眼科支持該診斷,給予血沉檢查(結果23mm/h),頭顱MRI檢查(結果尚未出),12月18日早晨又出現右眼視物不清,下午出現頭痛,惡心,嘔吐,情緒不佳,于23時40分左右突然出現抽搐,家屬描述當時四肢強直,眼上吊,大約持續4分鐘,然后昏睡,急請888急救,當時血壓170/110mmHg,給予壓寧定(具體量不詳)降壓同時,送我院急診科.在我院急診科測量血壓的過程中(19日1時15分左右),先出現雙上肢細微顫動,很快發展為四肢強直,兩眼上翻,牙關緊閉,伴面部紫紺,約持續30秒后進入昏睡狀態,立即給予壓舌板,上開口期預防自傷,靜脈推注安定20mg,25%硫酸鎂16ml,20%甘露醇250ml快速靜脈點滴,25%硫酸鎂60ml靜脈點滴,同時心電監測,吸氧,當時血壓185/125mmHg,血壓逐漸降至125/82mmHg,于2時準入產科病房進一步治療.孕早期無發熱,腹痛,陰道流血,無毒物及放射線接觸史.發病以來無上腹部不適,無明顯尿量減少,無大小便失禁,偏癱等.基礎血壓不詳,訴110/80mmHg,孕期增重15公斤余.外陰:已婚未產型.陰道:未查.肛查未查.尿常規:比重1.025,潛血大量,蛋白≥3.0g/L.血常規:WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT, 0.426,血型:B型.凝血全項:FDP>5ug/ml,D2 500ng/ml,PT9.60s,FIB517mg/dl,APTT34.8s 初步診斷:1.宮內妊娠32周,妊3產0,頭位 2.妊娠高血壓疾病,產前子癎 3.慢性高血壓合并產前子癎 4.雙測視網膜脫落 醫生簽ming 病 程 日 志

2004.12.19 [url=mailto:3Am@/5n*[;W%05A]3Am[/url] 患者xxx,女性,21歲,漢族,已婚.主因“停經33周,水腫1個月,視物不清4天,頭痛,惡心嘔吐半天,抽搐2次”于2004年12月19日2時急診入院.一,病例特點: 1,已婚育齡女性,妊3產0,孕33周.2,定期在當地銀川市婦幼保健院產前檢查,雙下肢水腫1個月,4天前無明顯誘因出現視物不清,左眼較重,當地醫院及我院眼科診斷為“左視網膜剝脫”,1天前又出現右眼視物不清,頭痛,惡心,嘔吐,繼而出現抽搐,血壓170/110mmHg,送我院急診科.在我院急診科再次出現抽搐.當時血壓185/125mmHg,孕期增重15公斤余.3,否認高血壓史及抽搐史.4,查體:體溫36.6℃,脈搏112次/分,呼吸19次/分,血壓150/100mmHg,發育正常,營養中等,昏睡狀態,尚能呼之能應,推入病房.全身皮膚無黃染及出血點,雙側瞳孔等大,等圓,雙側對光反射存在.下唇粘膜有表淺損傷,嘴邊有血跡.雙側呼吸音清.雙乳對稱,乳頭無凹陷.心肺(-),肝脾肋下未及,肝腎區叩痛(-),移動性濁音(-),雙下肢浮腫(+).專科檢查:宮高/腹圍:27/90cm,先露頭浮,胎心156次/分,宮底臍上2指,無宮縮.肛查:未測.骨盆測量:未測 6,輔助檢查:尿常規:比重1.025,潛血大量,蛋白≥3.0g/L.血常規:WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0.426,血型:B型 二,診斷與鑒別診斷: 1,宮內妊娠33周,妊3產0,頭位:患者平素月經規律,月經周期4-5天/35-40天,末次月經2004年5月1日,因月經周期35-40天,因此預產期推算為2005年2月15日.根據孕期經過,腹部檢查,胎心聽診152次/分,既往人工流產2次,故該診斷基本成立.2,重度妊娠高血壓疾病,產前子癎:停經33周,水腫,視物不清,頭痛,惡心嘔吐,血壓高達185/125mmHG,尿蛋白≥3.0g/L,抽搐2次,否認既往抽搐史.本次抽搐表現為子癎樣抽搐.患者否認平素有高血壓史,基礎血壓訴110/80mmHg,根據國際標準可診斷為子癎,因發生在臨產前,故診為產前子癎.3,慢性高血壓合并產前子癎:患者既往血壓不十分清楚,其母親患高血壓(具體不詳).患者年齡不大,否認平素有高血壓史,基礎血壓訴110/80mmHg,孕期一直在銀川系統保健至12.1,未發現血壓增高.下肢水腫一個月,休息后可恢復.4天前無明顯誘因出現視物不清,左眼較重,當地醫院診斷為“左視網膜剝脫”,并來我院眼科確診,同時相繼出現右眼網膜脫落的癥狀.但缺乏血壓升高的變化記錄過程,也無血壓升高相應的不適主訴.而以抽搐發作作為第二個主要癥狀表現出來.故該診斷不能完全排除,進一步確診有待于完善各項檢查及眼底檢查是否有慢性高血壓動脈硬化改變以及產后12周血壓復查情況確定.4,妊娠合并癲癇:患者既往無類似抽搐發作史,不支持此診斷.但是是否并發腦部病變,表現為抽搐,尚不能完全排除,有待于CT或核磁進一步檢查,排除腦部病變引發的抽搐;并可請神經內科共同會診協助診治.三,診療計劃: 特級護理,避免聲,光刺激,安置尿管,記出入量,記錄每小時尿量,間斷吸氧,心電監測,胎心監護.宮底劃線監測宮高變化,警惕胎盤早剝.第二天B超檢查,了解胎兒發育情況.全面了解孕婦各臟器功能狀態:急查血常規,血型,凝血全項,急診八項,24小時尿蛋白定量,甲已丙病毒性肝炎檢測,梅毒抗體,抗HIV,抗HCV檢測及生化20等.硫酸鎂解痙應用足量25-30g/日,監測中毒體征;柳胺芐心定降壓治療;4-6小時交替鎮靜;降顱壓,預防子癎再次發作;同時監測神經反射,警惕腦血管意外的發生;監測心功能,予以地塞米松10mgIV,QDx2,促進胎肺成熟.積極治療控制子癎4-6小時后可考慮終止妊娠.向患者及家屬交待病情,說明母兒均較危險,母親隨時可出現心腦血管意外,肝腎功能衰竭,胎盤早剝,DIC等,胎兒宮內死亡,治療性早產新生兒存活率低,轉兒科可能性大,遠期預后不良結局等.并下書面病危通知.與二線值班XXX主治醫師同查病人,并指導上述診治意見.簽字 上級醫師/住院醫師 二,前置胎盤標準住院志 住 院 志

患者XX,女,24歲,吉林人,滿族,已婚,主因“宮內妊娠33+5周,反復無痛性陰道出血2個月”于2004年11月2日10Am入院.現病史:患者平素月經規律,7/30天,末次月經2004年3月9日,預產期2004年12月16日.妊1產0,停經40天自查尿妊反(+),停經40+天出現嚴重早孕反應,滴水不入,因尿酮體陽性,在社區醫院輸液7天,好轉,稍能進食,每日3兩糧食.自孕三個月后逐漸好轉.可以進普通飲食,不再嘔吐.早孕無感冒,發熱,無毒物,放射線接觸史.孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕5月感胎動至今;定期產檢在海淀婦幼保健院,行唐氏風險篩查為低風險.停經24周50g葡萄糖篩查試驗7.6mmol/l,后復查OGTT正常.孕5月至今有不規律宮縮,孕25周開始口服多力瑪5mgTid至今,孕期經過順利,無頭暈,眼花,水腫.孕26周出現無誘因突發下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.B超提示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉.后于孕27周,31周再次出現無誘因陰道出血,孕31周行B超示胎盤下緣達宮頸內口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉.1個半小時前出現無誘因無痛性陰道出血,量多于月經,為進一步診療收入我院.基礎血壓120/80mmHg,孕期體重增長13kg.既往史:體健.否認心臟病,高血壓,糖尿病,腎病,否認結核病史;否認外傷史,藥物過敏史.月經婚育史:患者平素月經規律,13歲7/30天,痛經(-),月經量中等.23歲結婚,未避孕.愛人體健.末次月經2004年3月9日,預產期2004年12月16日.妊1產0.個人史:生于原籍,無外地長期居住史,無煙酒嗜好.家族史:無腫瘤病史,傳染病史,無糖尿病家族史.體 格 檢 查

體溫36.5℃ 脈搏80次/分 呼吸18次/分 血壓120/70mmHg 體重68Kg 身高159cm 發育正常,營養中等,自主體位,步態自如,神志清楚,語言流利,查體合作.全身粘膜皮膚無蒼白,無黃染,無肝掌,蜘蛛痣;全身淺表淋巴結無腫大.頭顱無畸形,眼瞼水腫,球結膜無出血,瞼結膜無蒼白,鞏膜無黃染,雙側瞳孔等大,等圓,雙側對光反射靈敏.外耳無畸形,乳突無壓痛.鼻無畸形,鼻腔無異常分泌物,副鼻竇無壓痛.口腔粘膜無糜爛,無潰瘍,牙齦無紅腫,牙列齊,伸舌居中,無細顫,咽無充血,雙側扁桃體不大.頸靜脈無充盈,未見頸動脈異常搏動,頸無抵抗,氣管居中,雙側甲狀腺未及.胸廓無畸形,雙側呼吸動度一致,雙側觸及語顫對稱,無胸膜摩擦感.雙乳對稱,乳頭無凹陷.雙肺叩診清音,雙肺呼吸音清,未聞及干濕羅音,未聞及胸膜摩擦音.心前區無隆起,心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內0.5cm處,心前區未及震顫及心包摩擦感.心界叩診不大,心率60次/分,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區未聞病理性雜音.肝脾觸及不滿意.腹部情況詳見產科檢查.脊椎四肢無畸形,水腫(-).四肢肌力,肌張力正常,生理反射正常對稱引出,病理反射未引出.產 科 檢 查

腹部:膨隆,宮高36cm,腹圍98cm,先露頭,浮,胎心152次/分,有弱宮縮,約2-3次/20分鐘,壓力弱.陰道檢查:未查 骨盆測量,肛查:未查 輔 助 檢 查

B超(2004-10-14):單活胎頭位,雙頂徑8.0cm,腹圍8.3×8.6cm,股骨長5.6cm,胎盤I度,羊水5.2cm,胎盤下緣達宮頸內口.子宮前壁平臍處可見實性低回聲結節1.7cm.胎兒臍帶繞頸1周.初步診斷:1宮內妊娠33+5周,妊1產0,頭位 2.邊緣性前置胎盤 3妊娠合并子宮肌瘤 4胎兒臍帶繞頸1周 上級醫師簽字/住院醫師簽字 病 程 日 志 2004.11.2 10AM 患者XX,女,24歲,吉林人,滿族,已婚,主因“宮內妊娠33+5周,反復無痛性陰道出血2個月”于2004年11月2日10Am入院.一,病例特點: 1,已婚未產育齡女性,反復無痛性陰道出血.2,患者平素月經規律,7/30天,末次月經2004年3月9日,預產期2004年12月16日.妊1產0,停經40+天出現嚴重早孕反應,因尿酮體陽性,在社區醫院輸液7天,好轉;孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕5月感胎動至今;定期產檢,唐氏風險篩查低風險,孕24周50g葡萄糖篩查7.6mmol/l,后復查OGTT正常.孕5月至今有不規律宮縮,口服多力瑪5mgTid至今.孕26周出現無誘因突發下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.查B超示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉.于孕27周,31周再次出現無誘因陰道出血,B超示胎盤下緣達宮頸內口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉.1個半小時前無誘因無痛性陰道出血,量多于月經,為進一步診療收入我院.對青霉素過敏.3,查體:T36.5℃,P80次/分,R18次/分,Bp120/70mmHg.一般情況好,心肺(-),肝脾觸及不滿意.產科查體:腹部:膨隆,宮高36cm,腹圍98cm,先露頭,浮,胎心152次/分,有弱宮縮,約2-3次/20分鐘,壓力弱.骨盆測量,肛查:未查.4,輔助檢查:B超:單活胎頭位,雙頂徑8.0cm,腹圍8.3×8.6cm,股骨長5.6cm,胎盤I度,羊水5.2cm,胎盤下緣達宮頸內口.子宮前壁平臍處可見實性低回聲結節1.7cm.胎兒臍帶繞頸1周.二,診斷與鑒別診斷: 1.宮內妊娠33+5周,妊1產0,頭位:患者平素月經規律,7/30天,末次月經2004年3月9日,預產期2004年12月16日.停經40天自查尿妊反(+),停經40+天出現重度早孕反應.孕5月感胎動至今;查先露頭,浮,胎心152次/分,考慮此診斷較明確.2,邊緣性前置胎盤:患者現宮內妊娠33+5周,孕期反復無痛性陰道出血,孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕26周出現無誘因突發下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.B超示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉.后于孕27周,31周再次出現無誘因陰道出血,孕31周行B超示胎盤下緣達宮頸內口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉.1個半小時前出現無誘因無痛性陰道出血,量多于月經.故考慮此診斷較明確.B超提示胎盤下緣達宮頸內口,故考慮為邊緣性前置胎盤.3,胎盤早剝:患者1個半小時前出現陰道出血,量多于月經,故應與本診斷鑒別.但患者無妊高病,無外傷史,出血呈現反復無痛性的陰道出血,查體未見明顯活動性陰道出血;腹部子宮放松好,未見宮底升高.經B超提示胎盤下緣達宮頸內口.胎盤后未見異常影像.故考慮本診斷目前可除外.必要時可復查B超或待手術后進一步證實.4妊娠合并子宮肌瘤:孕婦B超發現子宮前壁平臍處可見實性低回聲結節1.7cm.支持本診斷的成立.5,胎兒臍帶繞頸1周:患者B超提示胎兒臍帶繞頸1周.故考慮本診斷可能.待產后明確本診斷.三,診療計劃: 完善各項入院常規檢查,急查血尿常規,凝血全套,心電圖檢查.膀胱充盈下復查 B超注意胎盤位置.目前患者一般情況尚可,胎兒尚未足月,擬期待治療.配濃縮紅細胞200mL.臥床

休息,密切監測患者宮縮,陰道出血情況,保留24小時會陰墊,監測胎兒宮內安危(自數胎動,胎心監護1次/周),每日吸氧3次,每次半小時.予25%硫酸鎂60mL靜滴抑制宮縮,舒喘靈4.8mgTid(自備),多力瑪5mgTid(自備)口服保胎,抑制宮縮,予氟美松5mgBidx2天肌注促進胎肺成熟.可配合應用止血藥妥塞敏1g iv,bid.向患者及家屬交待病情.目前期待治療,但前置胎盤易反復出血,期待治療失敗,可能早產甚至胎死宮內.一旦出現活動性出血增多,胎肺已促成熟,可以考慮剖宮產結束分娩.患者及家屬表示理解.與上級XXX副主任醫師,XXX主治醫師同查病人,指導以上診療

第三篇：婦產科病歷書寫要求

婦 科

病史：

一、現病史：

詳細詢問主要癥狀的發生、發展、起病后檢查和治療變化的全部過程。

1.主訴陰道流血或月經異常者：須詳記初潮年齡、以往月經周期、出血量及出血持續時間，有無血塊，痛經程度，出現時間及變化；末次月經情況，有何全身癥狀，有無鼻出血、皮膚紫癜等。

2.主訴白帶增多者：注意發病時間，白帶性狀、量、色、臭味，有無伴隨癥狀（如：外陰瘙癢、下腹疼痛、泌尿系癥狀等），白帶排出量與月經、孕、產關系等。

3.主訴腹部包塊者：應記錄發病時間、原發部位、大小、增長速度、活動度、硬度及壓痛，月經變化，有無慢性或急性腹痛，有無膀胱、直腸或胸部受壓迫癥狀，注意與妊娠、腹水及尿潴留等鑒別。

4.主訴腹痛者：詳細詢問發作時間、性質、程度、頻率、發作誘因或其它癥狀（如：閉經、早孕反應等），腹痛發作部位、有無轉移、伴發癥狀（如：發熱、嘔吐、暈厥、尿頻、腹瀉等），治療情況，以及以往有無發作史或手術史。5.病人如有其他專科傷病而未痊愈者，均應在現病史中另段扼要記述。

二、過去史：

有無肺結核、闌尾炎、甲狀腺腫、有無胃腸、心腎及血液系統疾病及接觸有害物質史。如曾行手術，須了解手術名稱、效果及對麻醉藥品的反應。

三、個人史：

1.月經史：初潮年齡、持續日數及周期，經血量，有無血塊及痛經史。末次月經及前次月經時間。

2.婚姻史：結婚年齡或再婚年齡、丈夫健康情況。不孕癥者，須了解性生活情況。

3.孕產史：初孕年齡、孕產次（包括足月產次、早產、流產、人工流產、現有子女數），及每次孕產期有無感染、難產、大出血等異常情況。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有無副作用或并發癥。

四、家族史：

有無遺傳性或傳染性疾病，如畸形、高血壓、糖尿病、癌腫、結核等。

體格檢查：

婦科檢查：包括下腹部、外陰部及窺陰器檢查，雙合診、三合診或直腸指診。婦科檢查需記錄以下內容：

外陰：婚型；產型；有無畸形；有無腫塊、皮疹、皮損等。

陰毛分布：正常；異常。

陰道：黏膜情況；分泌物是否異常，其量、色、氣味、性狀、有無贅生物。宮頸：有無糜爛，有無接觸性出血及贅生物。宮體：位置，大小，活動度，質地，有無壓痛。附件：有無增厚、包塊、壓痛。

輔助檢查：

三大常規，凝血四項，白帶常規，宮頸細胞學檢查（宮頸細胞刮片、TCT），宮頸分泌物支原體、衣原體檢查，陰道鏡，宮腔鏡，B超（婦科、腹部肝膽胰脾、泌尿系等），X線，CT，MRI，腫瘤四項，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。

產 科

病史：

1.孕次、產次、末次月經開始日期、預產期。2.臨產癥狀、開始時間及性狀。

3.早孕反應與胎動開始時間；

4.孕早期有無病毒感染如流感、風疹、肝炎等，有無長期服用鎮靜藥、激素、避孕藥，有無接觸大量反射線或其他有害物質，有無煙酒嗜好。

5.孕期有無先兆流產、先兆早產、或采錄其他病史，記錄起止時間、簡要病情及治療過程。6.過去有無心、肺、肝、腎疾患，及高血壓、糖尿病等疾病；有無出血傾向、過敏、手術史。7.月經史、婚姻史、包括是否近親結婚、詳詢計劃生育史。

8.妊娠及分娩史，逐次妊娠、分娩或流產、早產史、產褥期情況，有無畸形兒、產傷兒、溶血癥新生兒及子女存亡。家族遺傳史。

體格檢查：

注意有無高血壓、水腫和心、肺、肝、甲狀腺、乳房異常，并檢查身高、體重等。1.腹部檢查：腹形、宮底高度、臍平面腹圍、胎方位、胎心音最響部位、胎心率。2.骨盆測量：髂棘間徑、髂嵴間徑、骶恥外徑、坐骨結節間徑。

3.直腸（陰道）指診：估測坐骨棘間徑、先露位置、宮頸管消失度、宮口開大厘米數、同時了解骶骨彎度、坐骨切跡寬度、尾骨活動度，注意胎膜破否。

輔助檢查：

轉抄孕期檢查結果，如血型，血常規，尿常規，乙肝，HIV，USR，丙肝，甲肝，優生四項，肝腎功能，B超等。共存病所需的檢驗，孕期未查者應補查。

（B超注意記錄BPD，FL，胎盤功能，羊水指數，異常情況如胎位、胎盤異常等）

入院診斷：

按下列次序排列：

1.妊娠周數（周數后加天數如39周，37周+3），孕次、產次、胎方位、臨產否。

如：孕1產0宮內妊娠39周LOA單活胎未臨產 2.產科異常情況。如：胎膜早破、前置胎盤、臀位等。3.其他科共存病。如：急性上呼吸道感染，中度貧血等。

出院診斷：

1.注意分娩前后產次的變化，如分娩前為孕1產0，分娩后應為孕1產1。2.注意分娩過程中新增診斷，如活躍期停滯、胎兒宮內窘迫等。

注意內容：

1.病理產科入院需書寫首次病程記錄及病程記錄。

2.正常分娩病人（無產科合并癥者）填寫產科住院記錄單，產后填寫產后觀察記錄表（包括宮底高度、子宮收縮情況、惡露情況、會陰傷口等內容），可不寫首次病程記錄，但病程中有異常情況需隨時記錄。

3.病理產科和正常分娩病人出院均填寫產科出院小結。

4.手術病人術后病程記錄中需記錄患者術后有無惡寒發熱，肛門是否排氣，留置尿管是否通暢，肛門排氣和拔除尿管后需注意大小便情況，腹部切口有無紅腫硬結和滲血滲液。產科術后還需記錄乳房是否飽滿，乳汁量多少，宮底高度、質地，惡露顏色、量、有無異味。

第四篇：婦產科病歷書寫質量要求

婦產科病歷書寫質量要求

婦產科病歷書寫除必須符合住院病歷書寫要求外，還應根據各科的重點要求進行詢問，并加以重點描述。

一、婦科病歷書寫的重點要求

婦科病歷應重點詳細記錄有關婦科特殊病史，包括月經史、婚姻史、孕產史及婦科檢查情況。

（一）病史

1.現病史：（1）主訴陰道流血或月經異常者，需詳細問初潮年齡，月經周期，出血量及出血持續時間。有無白塊痛經程度，時間變化，月經情況，有無全身癥狀鼻出血皮膚緊嫩等。陰道出血與月經的關系數量及持續時間。要注意區別是月經還是陰道出血，要追問最近2-3個月間月經周期情況；是否經過治療，用過何種藥物，效果如何，是否做過婦科檢查及特殊檢查（如診斷性刮宮，宮腔鏡）結果如何。（2）主訴閉經者，應詢問起病日期及持續時間，以往月經情況，伴隨癥狀，如曾服用避孕藥物或激素制劑。詳細詢問用藥的具體情況與出現閉經癥狀之間關系，有無其他系統疾病等。（3）主訴白帶增多者，注意發病時間，白帶性狀、量、色、味有無伴隨癥狀。（如外陰瘙癢與腰疼痛、泌尿系統癥狀，與月經孕產關系等。）（4）主訴腹部血塊者，應注意發病時間原發部位，血塊大小、生長速度、活動度、硬度及有無規律伴隨癥狀，（如月經期變化有無慢性或急性腹絞痛，有無膀胱、直腸或胸部等鄰近臟器的受壓迫癥狀），注意與妊娠、腹水及尿

頻留等鑒別（5）主訴腹痛者，詳細詢問發作時間、部位、性狀、嚴重程度、步驟、演變情況、發作誘因與月經的關系或其它癥狀（閉經早孕反應等）腹痛發作的部位，有無轉移，伴發癥狀（如發熱、嘔吐、腹脹、休克尿頻、腹瀉陰道流血、便血等）治療情況以及以往有無發作史及手術史。

2.既往史.既往健康狀況、曾患何科疾病，特別是婦科病。3.月經史,詳細記錄初潮年令，月經周期及周期持續時間，經血量，有無血塊，經前有無不適，有無痛經及痛經部位，性質程度以及痛經起始和消失時間，常規詢問末次月經日期及其經量持續時間，絕經患者應詢問絕經年令，絕經后有無陰道出血，白帶增多或其他不適。

4.婚育史，婚姻及持續的年令，是否近親結婚，男方健康狀況、性病史以及雙方同居情況，足月產、早產、流產次數以及現存子女數，分娩方式及每次孕產期有無感染、難產、大出血等異常情況，末次分娩或流產日期。是否用避孕措施方法，效果如何，有無副作用或并發癥，對于惡性滋養細胞病者，應答明末次妊娠性質。

二、體檢檢查：除一般體檢檢查外，婦科檢查為其檢查重點。1.外陰：陰毛分布情況，發育、陰蒂、前庭大限，會陰，尿道口情況，有無贅生物，畸形，產式還是未產式，有異常發現時應詳加描述。

2.陰道：發育，粘膜情況是否通暢，有無畸形、裂痕分泌物 的多少，顏色性狀，有無臭味及出血。（量、色、氣味）白帶及其性狀。

3.宮頸：大小、質地、是否光滑，有無裂痕糜爛（輕中重）。外翻，贅生物，舉痛接觸性出血，宮頸管內有無出血或分泌物。

4.子宮大小形狀，位置（前中后位等）質地有無腫塊，活動度，壓痛畸形。

5.附件：有無大于正常的腫塊，如有腫塊，描述其大小（用厘米表示）質地、位置活動，與子宮及盆腔關系，有無壓痛，左右兩側分別查明并記錄。

6.如有腹部腫塊者，則應詳做腹部檢查，以明確腫塊部位、大小、質地、形狀、壓痛、活動度及與周圍臟器的關系，有無移動性濁音離等。

三、輔助檢查： 按病情需要選擇。

1.血尿大便常規及其他有實驗檢查。

2.白帶多或手術前患者，檢查陰道滴蟲霉菌及清潔度。3.20歲以上已婚婦女，應做宮頸細胞刮片檢查（TCT）

4.心電圖、超聲波、放射學（X線、.CT.mrt造影等）檢查，內腔靜檢查，組織活檢等。

二、產科病歷書寫的重點要求

產科病歷書寫重點在于詳細詢問月經史、末次月經時間，本次妊娠過程，有無病毒感染及用藥情況，有無陰道出血、頭痛、心悸氣短、下肢水腫等癥狀，仔細檢查胎兒及骨盆估計胎兒生長發育情況。以優選分娩時間，為擬定診療計劃創造條件。

（一）病史包括一般病史的基本內容和有關產科的特殊病史

1.現病史，先寫明月經日期，預訂期，有無早孕反應，何時胎動感，孕（早中晚）期，全過程要有記錄，產前情況包括合并癥，輔助檢查各種哦治療等情況均需要寫明。本次入院原因要詳細記錄，具體內容包括：（1）孕次產次、末次月經日期預產期。

（2）臨產癥狀，開始時間及性狀。何時開始腹痛，是否規律，何時開始陰道流血流水等。

（3）有無早孕反應程度，持續時間，介紹后幾個月感000有無陰道流血（時間、量、是否規律有腹痛）介紹后有無心悸、氣短、頭暈、下肢水腫。

（4）孕前檢查有無異常，如骨盆異常，胎位異常，化驗異常。

（5）孕早期有無病毒感染，如流產、風疹、肝炎等。有無

長期服用鎮靜藥、激素避孕藥，有無接觸大量放射線或其他有害物質，有無煙酒嗜好。

（6）孕期有無出水流產，發生早產或其它病史記錄起止時間、簡要病情及治療經過。

2.既往史，既往有無心肺肝腎疾患以及高血壓、糖尿病疾病，有無出血傾向過敏手術。

3.月經史。初潮年令，周期、持續時間，是否規律，經血量有無痛經白帶多少，顏色，氣味等。

4.婚姻史生育史：結婚年齡、愛人年齡及健康狀況，是否近親結婚，妊次及產次，每胎均需詳細記錄分娩經過及產后情況，特別是難產史及產后出血史。如為死胎死產或新生兒死亡要寫明死亡原因，現有子女數及避孕情況。

二、體檢檢查：

1.一般情況：注意全身營養，發育、精神狀態，仔細檢查重要內容，有無高血壓，浮腫和心肺肝腎甲狀腺乳房異常等，并檢查身高體重有無浮腫等。

2.腹部檢查，腹形宮高、臍平面腹圍，胎方位，胎心音 最響部，胎心率，先露部（頭、臀、浮淺定、固定）

3.骨盆測量髂棘間徑，髂嵴間徑，骶恥外徑，坐骨結節間徑（出口橫徑）（<8cm時加測量骨盆下口后失狀徑）后失狀徑等。

4.直腸指診：估測坐骨棘間徑先露位置，宮頸管消失度

注意胎膜破否，宮口開大厘米數，同時了解骶骨彎度，切跡寬度，尾骨活動度，但是破膜流出羊水量坐骨，色、氣、味等。

三、輔助檢查：

1.實驗檢查，可轉抄近期孕期檢驗結果，如血00，血紅蛋白，乙肝三項等。

2.根據需要做超聲，心電圖等。

四、入院診斷：

按下列次序排列

1.主要診斷（妊娠主要并發癥合并癥）

2.妊娠周數（周數后加天數39+1）孕次產次胎方位，林產否。

3.其他產科異常情況。

第五篇：病歷書寫重點要求

病歷書寫重點要求

一、病歷書寫有關注意事項

1、不能缺、漏、錯頁【首頁、出入院記錄、手術記錄、知情同意書、會診記錄、輔助檢查單、長期臨時醫囑、體溫單等】。

2、不能缺、漏、錯項【科別、住院號、診斷、執業醫師手寫簽名、時間】。

3、首頁書寫規范：

（1）原則上首頁不準空項，確實無內容填寫的可劃“一”。患者姓名、性別、出生年月、年齡、國籍、民族、電話等不可缺失，填寫完整（例如年齡要寫“32歲”，而不是“32”；國籍要寫“中國”，而不是“中”；民族要寫“漢族”，而不是“漢”等）；

（2）聯系人姓名、與患者關系、地址、電話等也不可缺失，填寫完整；

（3）眉欄醫療付費方式必填；入院途徑有無必填“1”或“2”；

（4）損傷中毒原因、病理診斷必填，沒有的寫“無”或“未做”；（5）疾病編碼、手術編碼臨床醫護人員不填寫，屬合理空項；

（6）有過敏藥物時用紅筆書寫藥名；是否尸檢項必填，未做可劃“一”，血型項必填，且填寫客觀正確；

（7）首頁醫師簽名要體現三級醫師負責制。質控醫師和質控護士必須把病案質量和質控日期填寫完整；

（8）主要診斷和其他診斷要按規范填寫，補充診斷也要填寫。

4、首次病程規范： 病例特點、初步診斷、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃，必須由執業醫師書寫與簽名，且診療計劃必須上級醫師確認簽字。

5、按時完成：入院記錄24h，首次病程8h，主治查房48h，搶救記錄即時或6h內補記，普通會診24h，急會診10分鐘，術后首次病程錄手術后即時完成，手術記錄術后24h內，主刀術前、術后48h內要有查看病人的記錄，出院（死亡）記錄24小時內完成，死亡討論一周內，疑難病例討論3天內，新入患者病情評估24小時內完成。

6、簽字問題：

（1）誰查房誰親自審核簽字（不能代簽）；

（2）各種討論誰主持誰審核簽字（主持人、記錄者要雙簽）；（3）手術、麻醉、高危診療操作知情同意要術者簽字；（4）手術記錄要術者書寫，特殊情況一助書寫的，術者簽名；（5）輔助檢查單要手寫簽名；（6）授權委托書要授權者簽字；（7）知情同意書要患者或被授權者簽字；（8）各種告知簽字時間要具體到分鐘。

7、等級評審強調要求：

（1）手術計劃或方案中應明確是否需要分次完成手術；（2）對患者提出意見應予確認，并記錄于病歷中；

（3）轉診、轉科前告知理由、注意事項及存在風險，轉科前要有相關科室會診意見；（4）出院醫囑要有：注意事項和建議，帶回藥物名稱、數量、劑量、用法等，康復或健康指導；隨訪時間、預約。

8、容易遺漏的方面：

（1）病程記錄中要記錄會診意見執行情況；病危重請示上級記錄；特殊檢查、特殊治療、手術等的告知書中要有醫療替代方案；（2）非患者本人簽署的醫療文書，要有患者簽署授權委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字并要注明與患者的關系；

（3）出院前應有上級醫師同意出院的病程記錄；

（4）手術安全核查記錄、手術風險評估表不能缺少，并按時限簽字確認不能提前簽。

9、為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

二、病程記錄中需關注的環節

1、日常病程記錄要包括

（1）患者入院前三天 連續每天一次記錄（首次病程記錄可以算一次）；

（2）手術后前三天 連續每天一次記錄（手術醫師有一次查看病人的記錄）；

（3）對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘；

（4）對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；（5）對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；

（6）病情變化要隨時記錄，危重癥病人入院后要以盡快的方式請上級醫師查房并有記錄；

（7）重要更改醫囑要有病程記錄，分析變更或增加或停醫囑的原因；醫囑要明確，不能模糊；用法用量要與說明書一致。

（8）會診前后要有病程記錄；

（9）化療、特殊治療當天、次日均要有病程記錄，重點記錄有無不良應及能否繼續治療或更改方案；

（10）檢查結果異常有病程記錄、分析原因及處理意見；

（11）各種有創檢查、治療有同意書和記錄；

（12）輸血前后要有評估并記錄；

（13）接到危急值后應有醫囑處理記錄，并有跟蹤記錄。

2、主治醫師首次查房記錄

（1）主治醫師查房標題；

（2）內容包括：癥狀體征的變化，對目前病情的診斷分析，進一步檢查及補充意見，治療的更改及更改原因，與患者家屬談話的記錄必要時家屬簽字。

3、具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄

入院72小時內有首次查房記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療、指導意見。

三、病歷中需知情告知的內容（要有患者或被授權人簽字）

1、自費項目（醫保超限制使用項目：藥品、耗材和檢查項目）；

2、選擇或放棄搶救措施，自動出院；

3、有創診療、手術操作前；

4、特殊檢查、特殊治療、手術知情同意書中要有醫療替代方案；

5、放療、化療計劃，藥物副作用及費用；

6、大劑量激素（甲基強的松龍≥500mg/天）或療程≥5天；

7、入院72小時內病情評估情況；

8、術中變更手術方式，術中談話； 9、200元以上材料使用的知情告知；

10、病重、病危通知；

11、重危病人診療轉運前。

12、輸血、手術備血前。

13、其他知情同意。

說明：原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應證據。

四、醫院丙級病歷的條款

1、缺入院記錄（實習或試用期等未取得執業醫師資格人員代寫視為缺如）；

2、診療措施嚴重違反醫療原則和規范。

五、醫院乙級病歷的條款

1、未在患者入院24小時內完成入院記錄；

2、入院記錄缺主訴；

3、入院記錄缺現病史；

4、入院記錄缺體格檢查；

5、入院記錄缺初步診斷；

6、入院記錄缺患者或家屬簽署的“所述內容記錄屬實”簽字及日期；

7、缺首次病程記錄或首程中缺主要診斷、診斷依據、鑒別診斷及診療計劃的某一部分；

8、首次病程記錄缺由主治及以上的上級醫師簽名確認診療方案；

9、首次病程記錄8小時之內未完成；

10、首次病程記錄書寫者不具有執業醫師資格；

11、缺日常病程記錄；

12、患者住院48小時內無主治或72小時無副主任及以上醫師首次查房記錄；

13、危重病例一周內無科主任或副主任醫師以上的查房記錄；

14、會診申請發出但48小時內無會診、急會診會診申請發出10分鐘內無會診或有會診醫囑無會診申請單；

15、死亡病歷缺死亡前搶救記錄或拒絕搶救的說明；

16、未在6小時內補記搶救記錄；

17、缺家屬是否同意尸解意見及簽字；

18、缺死亡討論記錄；

19、無有創檢查（治療）操作記錄或有創診療操作記錄未在操作后即刻完成；

20、手術者越級實施手術；

21、缺《手術安全核對》及《手術風險評估》表或無手術醫師、麻醉醫師、責任護士簽字；

22、缺術前討論（三級及以上手術）；

23、缺有主治醫師以上上級醫師簽名的手術方案；

24、新開展的手術或大型手術缺科主任或授權的上級醫師簽名確認；

25、缺術前或術后麻醉師查看病人記錄；

26、缺麻醉記錄單；

27、缺手術記錄（手術者無簽字視為缺手術記錄）；

28、手術記錄未在術后24小時內完成；

29、缺出院（或死亡）記錄或出院記錄日期、姓名、住院號錯誤等；

30、無新生兒出院記錄或新生兒腳印（產科）；

31、缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單；

32、缺輸血、手術前相關檢查結果；

33、缺手術知情同意書或缺患者（代理人）或醫師簽名；

34、缺有創檢查（治療）同意書或缺患者（代理人）或醫師簽名；

35、缺麻醉知情同意書或缺患者（代理人）或醫師簽名；

36、輸血（血液制品）治療患者缺患者（代理人）或醫師簽名的同意書；

37、病危（重）患者缺病危（重）通知書或缺患者（代理者）或醫師簽名；

38、放棄搶救、治療缺患者（代理人）意見及簽名；

39、自動出院患者，缺患者（代理人）意見及簽名； 40、缺其他知情同意書(放化療、活檢、穿刺、內鏡等)；

41、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整或住院號錯誤或攜帶其他患者住院信息等；

42、有明顯涂改（時間、部位、劑量、用量、用法、數量等涂改一處即為有明顯涂改）；

43、在病歷中模仿他人或替代他人簽名；

44、用藥有明顯配伍禁忌；

45、嚴重違反用藥原則及劑量規定；

46、醫療記錄與護理記錄內容不一致；

47、診療醫囑與病程記錄不一致；

48、病歷中記錄內容相互矛盾；

49、有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤； 50、首頁醫療信息未填寫或死亡病歷轉歸填寫錯誤。