第一篇：翻譯書寫規范制度

信函翻譯考核制度

第一章總則

第一條 為加強信函翻譯的準確性、規范性，減少工作中的失誤，同時也便于

業務人員對函件內容的審閱回復和公司領導的審核，特制定本規定。

第二條 本規定適用于翻譯崗位的工作。

第二章管理內容

第三條 譯文內容要忠實原文，做到內容完整，語言通順，正確表達出信函的原意。

第四條 信函中的專業術語要結合內容所在的語境選擇確切的詞意，如磋商、價格、運輸、保險、付款、單證、商品品質、數量等；各種貿易方式、貿易政策、措施；以及與外匯、關稅、商檢等有關的術語，要求表達清楚、簡潔、語言正確、語意貼切、無遺漏。

第五條 在譯文過程中，要做到認真、求實，嚴謹、細致，精確、高效，按信

函的輕重緩急程度進行譯文，以便業務人員及時回復。

第六條 譯文內容的書寫要求做到字跡清晰工整、無錯別字，要求用正楷字書

寫，做到準確、規范。

第七條 譯文完成后要認真相互檢查、復核校對，審核無誤后，簽字確認。若

復核人審核出錯誤，應及時通知譯文人，相互討論協商后再做確定。

第三章考核

第八條 譯文書寫潦草，字跡不清，難以辨認，一次考核譯文人20元，復核人

10元；

第九條 譯文內容有誤，詞不達意，一次考核譯文人、復核人各20元；

第十條 譯文內容脫離原意，一次考核譯文人、復核人各100元，情節嚴重的，按經濟損失大小予以考核；

第十一條譯文內容有錯別字現象，一次考核譯文人、復核人各20元；

第十二條譯文內容有遺漏現象，一次考核譯文人、復核人各100元，情節嚴

重的，按經濟損失大小予以考核；

第二篇：書寫規范

③第一級標題規定用黑體四號，段前、段后各1行； ④第二級標題規定用黑體小四號，段前、段后各0.5行； ⑤第三級標題規定用宋體小四號加粗，段前0.5行； ⑥正文和第四、五級標題都一律用宋體小四號，行距18磅左右； ⑦正文的表格中與插圖的字符規定用五號宋體，行距18磅左右；表格序號和表格題目規定用黑體五號，段前0.5行；表格后面的第一行文字段前0.5行；

⑧參考文獻列表用五號宋體，行距18磅；

⑨注釋、頁眉、頁腳用小五號宋體，行距15磅； ⑩英文字符一般用Times New Roman字體或宋體。

⑷摘要和關鍵詞的排版格式見附錄《中、英文摘要和關鍵詞格式》。

第三篇：病歷書寫基本規范制度（本站推薦）

病歷書寫基本規范制度

（一）病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。

（二）病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

（三）門診病歷的書寫要求：

１．要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。

２．間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。

３．每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。

４．請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。５．被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

６．門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

７．門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。

（四）住院病歷的書寫要求：

１．新入院病員必須填寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人

月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見??等，由醫師書寫簽字。

２．書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內完成，急診應即刻檢查填寫。

３．病歷由實習醫師負責填寫，經住院醫師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫師另寫住院記錄（入院志）。如無實習醫師時則由住院醫師填寫病歷。主治醫師應審查修正并簽字。

４．再次入院者應寫再次入院病歷。

５．病員入院后，必須于２４小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。

６．病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

７．科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫記錄并簽字。

８．手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

９．凡移交病員均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

１０．凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

１１．各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

１２．出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫院應建立隨診制度）由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。

１３．中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

第四篇：處方的規范書寫與處方點評制度

處方的規范書寫與處方點評制度

一、規范處方書寫的必要性與重要性

處方是由注冊的執業醫師和執業助理醫師為患者診斷、預防或治療疾病而開具的用藥指令，是藥學專業技術人員為患者審核、調配、核對、發藥的醫療文書，是處方開具者與處方調配者之間的書面依據，具有法律、技術和經濟上的意義。處方包括醫療機構病區用藥醫囑單?？梢钥闯?，處方是否安全、是否合理，是研究如何安全、有效、合理、經濟地使用藥物的主要內容之一。

處方書寫質量是醫療質量管理中的重要內容。處方是醫生在診治疾病過程中所出具的具有醫療、法律、經濟等多重作用的書面文件。其書寫質量的優劣,不僅反映了醫生的醫療基礎技術水平和工作責任心;同時,也是衡量一所醫院醫療質量管理的重要標志。

近年來,各醫療機構因開具處方或調劑處方不當所造成的醫療差錯或事故現象時有發生.為此, 為規范處方管理，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全，根據《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》等有關法律、法規，國家衛生部與國家中醫藥管理局于2004.08-10發布了《處方管理辦法(試行)》的具體細則,2007-02-14國家衛生部再次發布了《處方管理辦法》,并要求2007-05-01起實施.二、《處方管理辦法》第六條、第七條的規定要求處方書寫應當符合下列規則：

（一）處方書寫：處方書寫是否規范。應符合《處方管理辦法》第六條、第七條的規定。

1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。

2、每張處方限于一名患者的用藥。

3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。

4、藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫；醫療機構或者醫師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號（大液體、維生素可暫時使用縮寫，待使用電子處方后再做統一要求）；書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句。

5、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。

6、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方，中藥飲片應當單獨開具處方。

7、開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張處方不得超過5種藥品。

8、中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明；毒、麻藥品單簽字。

9、藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。

10、除特殊情況（患者隱私需保密）外，應當注明臨床診斷，“取藥”不能作為診斷。

11、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

12、處方醫師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。

（二）醫師開具處方使用通用名稱

1、同一種化合物只有一種規格或產地的，使用藥品通用名稱開具處方；

2、同一種化合物規格不同的，使用藥品通用名稱開具處方，通過規格的區別在醫師處方和藥師發藥的過程中加以區分；

3、同一種化合物規格相同產地不同的，個別情況下可以在藥品通用名稱后加括號，標注商品名以示區別；

4、可以使用由衛生部公布的藥品習慣名稱、新化合物的專利名稱和復方制劑名稱開具處方。

（三）藥品用法用量

處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。

藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。

目前我院處方書寫存在的問題

一、處方前記存在的問題

1.沒寫患者具體年齡：年齡一欄，個別處方只寫“成”。應當填寫患者實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。

2無臨床診斷：臨床診斷是用藥的依據，且所開藥物應與臨床診斷相符，處方中存在漏寫臨床診斷的情況。

二、處方正文存在的問題

（一）、藥品名稱存在的問題

1.使用商品名：如“氯化鉀緩釋片” 寫成“補達秀”、“萘敏維滴眼液” 寫成“艾維多”、“卡波姆眼用凝膠”寫成“唯地息凝膠”等。

2．無通用名和通用名不準確：如將“復方氨林巴比妥注射液”寫成“安痛定”、“乳酸左氧氟沙星注射液”或“鹽酸左氧氟沙星注射液”寫成“左氧氟沙星注射液”等。

3.藥名用縮寫：如“精制破傷風抗毒素注射液” 寫成“T.A.T”；“三磷酸腺苷注射液”或“三磷酸腺苷片”寫成“ATP”、將5%葡萄糖注射液寫成5%GS等。

（二）、藥品劑型存在的問題

1.無劑型：如將“阿莫西林膠囊” 寫為“阿莫西林”、“法可林滴眼液”寫為“法可林”等。

2.注射劑用“針”表示：如把“地塞米松注射液”寫成“地塞米松針”、“注射用阿昔洛韋”寫成“阿昔洛韋粉針劑”等。

（三）、藥品規格存在的問題

1.無規格：如把“甲鈷胺片 0.5mg×20片” 寫為“甲鈷胺片20片”；如果一種藥品在藥房中有兩種規格，而醫師不寫藥物規格，譬如“胰激肽原酶腸溶片”（藥房有60單位和120單位）藥劑人員就為病人無法劃價。2．規格錯誤：藥品規格要準確。

（四）、處方藥量存在的問題：處方藥量超過規定天數用藥量,但未沒注明理由?！短幏焦芾磙k法》規定處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。

（五）、藥品用法用量存在的問題

1.沒寫“用法、DS或Sig”：劑量、給藥途徑、每日給藥次數前應寫“用法、DS或Sig”。

2.無用法和用法不完整：有漏寫用法，用法中缺劑量和每日給藥次數。3.無劑量和每日給藥次數：如將“開塞露 20ml×1支 用法：20ml肛塞 qd” 寫為“開塞露 20ml×1支用法：肛塞 ” ；把“0.9%氯化鈉注射液10ml×2支 用法：沖淚道st（或qd）”寫為“0.9%氯化鈉注射液10ml×2支用法：沖淚道” 等。4.給藥途徑不正確：應該“i.v.gtt（靜滴）”給藥的 錯寫為 “i.v.（靜脈注射）”給藥。

（六）、其它問題

1．修改處方未簽名：修改處方中任何一項均應在修改處簽名并注明修改日期。藥品名稱、規格、數量及用法用量有修改而未簽名。

2.藥品超過5種：《處方管理辦法》規定，每張處方不得超過5種藥品。3.無斜線：開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

4.處方應用錯誤：如兒童（14歲以下）沒使用淡綠色兒科專用處方，而使用普通處方。

三、合理用藥存在的問題

1.臨床診斷與所開藥物不相符：如臨床診斷為高血壓，而處方所開藥物為抗菌藥物。

2.處方中藥品間存在理化性配伍禁忌、不良相互作用和重復給藥等。3． 每日給藥次數不合理：“醋甲唑胺片”說明書中要求每日二次口服，處方寫成每日三次； 處方的點評制度

依據《藥品管理辦法》第六章第四十四條規定，醫療機構應當建立處方點評制度，要求定期進行處方分析，來提高處方質量，降低用藥不合理性，以期解決與用藥相關的社會、經濟現象。為切實加強處方管理，建立和完善我院處方評價制度，提高處方質量，規范醫療行為，促進合理用藥，確保醫療安全，根據衛生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》等有關規定的要求，制定處方的點評制度和實施細則。

要求填寫處方評價表，對處方實施動態監測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預。具體工作包括5項：填寫評價表、實施動態監測、實施超常預警、登記并通報不合格處方、干預不合理用藥。

建立處方點評制度要達到以下5個目的：掌握本臨床機構醫師臨床用藥合理性的信息；建立不合理用藥監測、干預、制約的機制；糾正不合理用藥，提升醫療機構合理用藥水平；節約醫療衛生資源；構建和諧社會，以利于改善醫患關系。

處方點評的主要內容，包含法規要求的內容和藥學專業技術要求的內容，其中包括：處方書寫質量點評，包括書寫是否清晰規范，藥品名稱是否準確，用法用量是否清楚等，囊括了處方書寫的所有格式要求；處方用藥合理性點評，重點檢查大處方、不合理使用藥物；處方服務質量評價，以現場訪問、問卷調查等多種形式，評價醫師、藥師的服務態度及服務質量。

一、評價內容

（一）處方書寫

處方書寫是否規范。應符合《處方管理辦法》第六條、第七條的規定。

（二）醫師開具處方是否使用藥物通用名稱。

（三）藥品用法用量是否符合藥物說明書中的說明，超劑量應用或增加使用途徑醫師是否簽字以示知情并負責。

（四）抗菌藥物的規范使用

醫師開具處方應依照衛生部《抗菌藥臨床指導原則》和我院《抗菌藥物分級管理辦法和實施細則》的規定執行。

（五）處方藥品費用

對照患者的臨床診斷，對價格昂貴的藥品使用的合理性進行分析評價，重點對大處方進行合理性分析評價。

（六）特殊藥品的使用評價 依據《處方管理辦法》和《麻醉藥品和精神藥品管理條例》對麻醉藥品、精神藥品的使用情況進行評價。(七)處方合理用藥評價

根據處方中患者基本信息和診斷，初步評價處方藥品使用的合理性

二、評價方法

結合醫院日常醫療質量檢查工作，由門診部、藥劑科對所有科室的處方質量尤其是處方用藥的合理性進行考核、評價，并通報結果。各科室內部開展經常性的處方評價活動。醫院每個月進行一次有針對性的處方評價活動，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預，并在內部通報評價結果和落實整改措施。

三、處方評價標準

醫務人員所開具處方凡存在下列問題之一者，為不合格處方：

（一）書寫格式

1、前記中“患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期”等欄目有缺項。麻醉藥品、精神藥品處方前記除以上必須欄目外，必須的“患者身份證明編號，代辦人姓名、性別、年齡、身份證明編號”等有缺項。

2、正文無Rp或R標示。

3、后記中“醫師簽名以及審核、調配、核對、發藥的藥學專業技術人員簽名”等欄目有缺項；

4、處方用紙顏色不符合《處方管理辦法》的要求。

5、醫師未簽全名，或只有專用簽章沒有簽名；

6、處方后記審核、調配、核對、發藥欄目中無藥學專業技術人員的簽名，或調劑、復核非雙人簽名；

7、兒科處方嬰幼兒年齡未寫日、月齡或體重的；

8、藥品名稱不用通用名的；藥品劑型、劑量、規格、用法、用量書寫不正確或不清楚；

9、需進行皮試的，處方上未注明；開具處方后的空白處未劃斜線；

10、字跡難以辨認，或修改處缺簽名及注明修改日期，或缺其中之一者；

11、其他項目書寫有缺項。

第五篇：值班、交接班及病例書寫規范制度

“三基三嚴”培訓系列

培訓內容：值班、交接班制度及病例書寫規范制度 主講人： 培訓時間：

培訓地點：婦科學習室 參加人員：

培訓內容如下：

一、值班、交接班制度

1、各科在非辦公時間及節假日均須設醫師值班。值班醫師必須具有執業資格，急診值班人員必須具有三年以上工作經驗。所有值班醫師必須報經醫務科備案。

2、值班醫師應提前半小時到崗，接受各級醫師交辦的醫療工作，交班時，應巡視病房。危重病人應于床前交接班。

3、醫師下班前，應將危重病人情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫師亦應將值班期間的病情變化及處理情況記載入患者的病程記錄中，并同時重點扼要記入交班簿。交接班內容：危重病人、新入院病人、手術病人及手術后三天內的病人。

4、值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應先完成首次病程記錄，然后及時補寫病歷。

5、值班醫師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫療工作和患者病情變化的臨時處理，遇有疑難問題時應請上級醫師會診處理。

6、值班醫師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經科主任批準并交待工作后方可調換。手術科室值副班人員當日不得安排手術。

7、值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當補休。

8、每日晨交班時，值班醫師將患者病情變化及處理情況報告主治醫師或主任醫師，并向經治醫師交清危重病人情況及尚待處理的工作。

9、值班醫師每晚9:30與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛生及安全等全面檢查一次。

10、值班醫師負責值班室的清潔衛生，保持室內整潔。正常工作時間不得在值班室內看電視、打電腦、玩游戲等，一經發現或舉報查實將嚴肅處理。

二、病歷書寫基本規范與管理制度

（一）病歷書寫的一般要求：

1、病歷記錄一律用鋼筆（藍黑或黑墨水）書寫（需復寫的資料和門診病歷可用圓珠筆書寫）。

2、力求字跡清楚、用字規范、詞名通順、標點正確、書面整潔。書寫不得超過線格。如在藥物過敏，必須用紅筆標明。在書寫過程中，若出現錯字、錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示，病歷不得涂改、補填、剪貼，醫生應簽全名。

3、病歷書寫內容應客觀、真實、準確、及時、完整、重點突出、層次分明。各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語及口頭語言。

4、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，方可以外文原名書寫。

5、藥物名稱一律使用通用名，診斷、手術必須按照疾病和手術分類等名稱中文填寫。

6、簡化字必須按照國務院公布的“簡化字總表”的規定規范書寫。

7、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際通用符號。

8、各項記錄應注明年、月、日，急診、搶救等記錄應注明至時、分，采用24小時制和國際記錄方式。

9、病歷的每一頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。各種表格欄內必須按項認真填寫，無內容者應劃“—”。

10、中醫病歷應按照衛生部中醫司的統一規定書寫，要突出中醫特色。

（二）門診病歷書寫要求：

1、要簡明扼要，病歷首頁要認真填寫患者的姓名、性別、年齡、職業、工作單位或住址、藥物過敏史。

2、病案必須包括主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和與鑒別診斷密切相關的陰性體征、診斷或初步診斷、治療處理意見等，并由醫師簽全名。

3、初診必須系統進行體格檢查，時隔三個月以上的復診病例仍需作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。

4、所作輔助檢查結果必須載入病歷中。

5、每次診療完畢作出初步診斷，診查兩次仍不能確診時應及時提請上級醫師會診或科內會診，并詳細記載會診內容及今后診療計劃，以便復診時參考。

6、病歷副頁及各種化驗單、檢查單上患者的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不得書寫“成”字代替。

7、根據患病情出具診斷證明書時病歷上要記載其主要內容，醫師簽全名，未經診治病人，醫師不得開具診斷書。

8、門診患者需住院檢查治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

9、門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。

（三）急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

1、必須據實記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄詳細至時、分。

2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等相關生命體征。

3、危重疑難的病例必須體現首診負責制，必須記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。

4、對需要即刻搶救的病人，可先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

（四）住院病歷書寫要求：

1、住院病歷由實習醫師、試用期住院醫師或無處方權的進修醫師書寫。

2、對新入院患必須規范書寫住院病歷，內容包括姓名、姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊松果、診斷等，醫師簽全名。

3、住院病歷必須在次日晨上級醫師查房前完成，最遲必須在病人入院后24小時內完成。急癥、危重病例可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者，術前必須書寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規定。

4、實習醫師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，必須在住院醫師指導下進行。

5、住院病歷必須由5年以上上級醫師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水筆。修改后修改者用紅墨水筆簽全名。被修改六處以上者必須重新抄寫。

（五）入院記錄書寫要求：

1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。

2、入院記錄由住院醫師或進修醫師書寫，一般應在病人入院后24小時內完成。

3、對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經史生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。

（六）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

1、因舊病復發而再次住院的病人，由實習醫師、試用期住院醫師和無處方權的進修醫師書寫再次入院病歷，住院醫師書寫再次入院記錄。

2、因新發疾病而再次住院的病例，不得書寫再次病歷和記錄，必須按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。

3、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應加以補充。

4、患者再次入院后，醫師應去病案室將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。

5、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內容及格式同住院病歷和入院記錄。

（七）表格式病歷的書寫要求與格式：

1、表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。

2、實習醫師、試用期住院醫師仍按規定書寫住院病歷，表格式病歷由住院醫師以上技術職稱的醫師填寫。

3、表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。

（八）病歷中其它記錄的書寫要求：

1、病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后8小時內及時完成，由住院醫師或值班醫師完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫囑的更改及理由，各種會診討論意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄經治醫師記錄，一般病人每1～2天記錄一次，慢性病患者可3天記錄一次，最長不得超過5天，重危病人或病情突然發生變化的病例必須隨時記錄。

2、手術得的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后病程記錄必須及時、詳細地填寫入病程記錄或另附手術記錄單。

3、凡移交患者的交班醫師均需作出交班小結，接班醫師寫出接班記錄，階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。

4凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、車院記錄。轉院記錄最后須由科主任審查簽字，報醫務科或分管院長批準。

5、出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經治醫師書寫，并同時抄寫于相關醫療文件中，以便復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，還應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫師書寫或當班醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷。死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論必須在患者死亡后一周內完成并有記錄。

6、中、醫中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合治療內容。