第一篇：會(huì)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范

會(huì)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范是指會(huì)計(jì)工作人員，在經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)的確認(rèn)、計(jì)量和報(bào)告中，對(duì)數(shù)碼和文字的一種規(guī)范化書(shū)寫(xiě)以及書(shū)寫(xiě)方法。書(shū)寫(xiě)規(guī)范是衡量會(huì)計(jì)人員素質(zhì)高低的標(biāo)準(zhǔn)之一。

一、阿拉伯?dāng)?shù)字的書(shū)寫(xiě)

阿拉伯?dāng)?shù)字應(yīng)當(dāng)一個(gè)一個(gè)地寫(xiě)，不得連筆。字體自右上方向左下方傾斜約60度為宜，字體高度不要超過(guò)行高的1/2，要求字跡工整，大小均勻，清晰美觀。

在印有數(shù)位線的憑證、賬簿、報(bào)表上，每一格只能書(shū)寫(xiě)一個(gè)數(shù)字，不得幾個(gè)字?jǐn)D在一個(gè)格子里。也不得在數(shù)字中間留有空格。6、8、9、0等帶有圓圈的數(shù)字，圓圈必須封口；“6”字要比一般數(shù)字高出1/4，“7”和“9”字要向下（過(guò)底線）超出1/4。

二、漢字大寫(xiě)數(shù)字的書(shū)寫(xiě)規(guī)范

中文大寫(xiě)數(shù)字主要有零、壹、貳、叁、肆、伍、陸、柒、捌、玖、拾、佰、仟、萬(wàn)、億、元、角、分、整（正）。中文大寫(xiě)數(shù)字是用于填寫(xiě)防止涂改的銀行結(jié)算憑證、收據(jù)等，書(shū)寫(xiě)時(shí)除滿足文字書(shū)寫(xiě)基本要求外，還要求不能寫(xiě)錯(cuò)。如寫(xiě)錯(cuò)，則必須作廢重寫(xiě)。

三、大小寫(xiě)金額的書(shū)寫(xiě)規(guī)范

阿拉伯金額數(shù)字前面應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)貨幣幣種符號(hào)，如人民幣符號(hào)“￥”。幣種符號(hào)與阿拉伯金額數(shù)字之間不得留有空白。凡阿拉伯?dāng)?shù)字前面寫(xiě)有幣種符號(hào)的，數(shù)字后面不再寫(xiě)幣種單位。所有以元為單位的阿拉伯?dāng)?shù)字，除表示單價(jià)等情況外，一律填寫(xiě)到角分；無(wú)角分的，角位和分位可寫(xiě)“00”，或者符號(hào)“—”；有角無(wú)分的，分位應(yīng)當(dāng)寫(xiě)“0”，不得用符號(hào)“—”代替；只有分位金額的，在元和角位上各寫(xiě)一個(gè)“0”字，并在元和角之間點(diǎn)一個(gè)小數(shù) 點(diǎn)，如“￥0.06”；元以上每三位要空出半個(gè)阿拉伯?dāng)?shù)字的位置書(shū)寫(xiě)，如：￥300 248 120.06。也可以以三位一節(jié)用“分位號(hào)”分開(kāi)，如：￥300,248,120.06。

在有數(shù)位線的憑證和賬表上書(shū)寫(xiě)數(shù)字，應(yīng)對(duì)應(yīng)固定的數(shù)位填寫(xiě)，不得錯(cuò)位。只有分位金額的，在元和角位上均不得寫(xiě)“0”字；只有角位和分位金額的，在元位上也不得寫(xiě)“0”字；分位是“0”的，在分位必須寫(xiě)“0”，角、分位都是“0”的，在角、分位各寫(xiě)一個(gè)“0”字，不得用“—”代替。

四、票據(jù)日期的書(shū)寫(xiě)

銀行結(jié)算的票據(jù)日期必須大寫(xiě)。如，2007年8月8日，填寫(xiě)票據(jù)時(shí)必須寫(xiě)成“貳零零柒年捌月零捌日”。

一、會(huì)計(jì)憑證的填制規(guī)范

（一）原始憑證填制規(guī)范

1.原始憑證的填制內(nèi)容

（1）憑證的名稱(chēng)。

（2）填制憑證的日期。

（3）填制憑證單位名稱(chēng)或者填制人姓名。

（4）經(jīng)辦人的簽名或者蓋章。

（5）接受憑證單位名稱(chēng)。

（6）經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)內(nèi)容。

（7）經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的數(shù)量、單位和金額。

2.原始憑證的填制方法

原始憑證填制的基本要求：

① 經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)內(nèi)容真實(shí)合法。原始憑證填制的日期、經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)內(nèi)容和數(shù)字必須真實(shí)、可靠、完整，同時(shí)必須符合國(guó)家有關(guān)法律、制度和相關(guān)的規(guī)定和要求。

② 填制要及時(shí)。原始憑證必須按照經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的執(zhí)行情況完成。及時(shí)填制，并按規(guī)定程序傳遞原始憑證，保證會(huì)計(jì)信息的時(shí)效性。

③ 項(xiàng)目要齊全。原始憑證的基本內(nèi)容要填寫(xiě)齊全，不得遺漏，填寫(xiě)手續(xù)要齊備，文字說(shuō)明要簡(jiǎn)明扼要。

④ 經(jīng)濟(jì)責(zé)任要明確。自制的原始憑證必須有填制人員的簽名或蓋章。對(duì)外開(kāi)出的原始憑證必須加蓋本單位公章。外來(lái)的原始憑證必須有填制單位的公章和填制人員的簽名或蓋章。

原始憑證填制的其他要求：

① 填有大寫(xiě)和小寫(xiě)金額的原始憑證，大寫(xiě)和小寫(xiě)金額必須相符。支付款項(xiàng)的原始憑證，必須有收款單位和收款人的收款證明。

② 一式幾聯(lián)的原始憑證，應(yīng)當(dāng)注明各聯(lián)的用途，只能以一聯(lián)作為報(bào)銷(xiāo)憑證。一式幾聯(lián)的發(fā)票和收據(jù)，必須用雙面復(fù)寫(xiě)紙（發(fā)票和收據(jù)本身具備復(fù)寫(xiě)功能的除外）套寫(xiě)，作廢時(shí)應(yīng)當(dāng)加蓋“作廢”戳記，連同存根一起保存，不得撕毀。

③ 發(fā)生銷(xiāo)貨退回時(shí)，除填制退貨發(fā)票外，還必須有退貨驗(yàn)收證明；退款時(shí)必須取得對(duì)方的收款收據(jù)或者匯款銀行的憑證，不得以退貨發(fā)票代替收據(jù)。

④ 職工因出差等原因的借款憑據(jù)，必須附在記賬憑證后面。收回剩余款時(shí)，應(yīng)當(dāng)另開(kāi)收款收據(jù)，不得退還原借款收據(jù)。

⑤ 經(jīng)上級(jí)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)將批準(zhǔn)文件作為原始憑證附件。如果批準(zhǔn)文件需要單獨(dú)歸檔的，應(yīng)當(dāng)在憑證上注明批準(zhǔn)機(jī)關(guān)、日期和文件字號(hào)。

（二）記賬憑證填制規(guī)范

1.記賬憑證的填制內(nèi)容

記賬憑證必須具備下列基本內(nèi)容：

（1）憑證的名稱(chēng)。即收款憑證、付款憑證、轉(zhuǎn)賬憑證或記賬憑證。

（2）憑證的填制日期和編號(hào)。填制日期通常以年、月、日表示，按月編排統(tǒng)一序號(hào)。

（3）經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)內(nèi)容摘要。摘要即摘錄其主要內(nèi)容。針對(duì)不同的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)做不同的文字表述。

（4）會(huì)計(jì)科目、借貸方向和金額。包括對(duì)應(yīng)的一級(jí)科目和所屬的明細(xì)科目及其發(fā)生額、合計(jì)數(shù)。

（5）所附原始憑證的張數(shù)。除錯(cuò)賬更正和月末結(jié)賬外，記賬憑證后面都要附有相應(yīng)的原始憑證。同時(shí)附件張數(shù)的數(shù)字應(yīng)當(dāng)大寫(xiě)。

（6）有關(guān)責(zé)任人的簽名或蓋章。包括填制憑證人員、稽核人員、記賬人員、會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人員、會(huì)計(jì)主管人員等。如為收款憑證或付款憑證還應(yīng)當(dāng)由出納人員簽名或蓋章。

2.記賬憑證的填制方法

（1）記賬憑證的填制要求。

基本要素填制要求：

① 填制記賬憑證的依據(jù)。填制記賬憑證必須以審核無(wú)誤的原始憑證為依據(jù)。記賬憑證可以根據(jù)每一張?jiān)紤{證填制，或者根據(jù)若干張同類(lèi)原始憑證匯總填制，也可以根據(jù)原始憑證匯總表填制。但不得將不同內(nèi)容和類(lèi)別的原始憑證匯總后填寫(xiě)在一張記賬憑證上。

② 日期的填寫(xiě)。記賬憑證的日期一般應(yīng)為填制記賬憑證當(dāng)天的日期。但月末結(jié)轉(zhuǎn)業(yè)務(wù)的憑證，按當(dāng)月最后一天的日期填寫(xiě)。

③ 摘要的填寫(xiě)。摘要是對(duì)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的簡(jiǎn)要說(shuō)明，填寫(xiě)時(shí)既要簡(jiǎn)明，又要確切。必須針對(duì)不同的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)特點(diǎn)，考慮到登記賬簿的需要，要有簡(jiǎn)明扼要的語(yǔ)言，且正確表達(dá)出經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的主要內(nèi)容。

④ 會(huì)計(jì)科目的填寫(xiě)。必須按會(huì)計(jì)制度統(tǒng)一規(guī)定的會(huì)計(jì)科目填寫(xiě)，不得只寫(xiě)科目編號(hào)，不寫(xiě)科目名稱(chēng)。⑤ 金額數(shù)字的填寫(xiě)。記賬憑證的金額必須與原始憑證的金額相符；金額的登記方向、大小寫(xiě)數(shù)字必須正確，符合數(shù)字書(shū)寫(xiě)規(guī)定；在填寫(xiě)金額數(shù)字時(shí)應(yīng)平行對(duì)準(zhǔn)借貸欄次和科目欄次，防止錯(cuò)欄串行；在合計(jì)數(shù)字前面應(yīng)填寫(xiě)貨幣符號(hào)“￥”，不是合計(jì)數(shù)不填寫(xiě)貨幣符號(hào)。

⑥ 編號(hào)的填寫(xiě)。記賬憑證的編號(hào)方法有多種，在使用通用憑證時(shí)，可按經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)發(fā)生的順序編號(hào)。采用專(zhuān)用記賬憑證的，如現(xiàn)金收款憑證、現(xiàn)金付款憑證、銀行存款收款憑證、銀行存款付款憑證和轉(zhuǎn)賬憑證，可采用分類(lèi)編號(hào)。例如，現(xiàn)收第×號(hào)、銀收第×號(hào)等。無(wú)論采用哪一種編號(hào)方法，都應(yīng)該按月順序編號(hào)，即每月都從1號(hào)編起，順序編至月末。一筆經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)需要填制兩張或者兩張以上記賬憑證的，可以采用分?jǐn)?shù)編號(hào)。如

業(yè)務(wù)需要填制兩張記賬憑證，就可以編制6，6。

⑦ 注銷(xiāo)憑證空行。記賬憑證應(yīng)按行次逐項(xiàng)填寫(xiě)，不得跳行或留有空行。對(duì)記賬憑證中的空行，應(yīng)劃斜線注銷(xiāo)。劃線應(yīng)從金額欄最后一筆金額數(shù)字下的空行劃到合計(jì)數(shù)行上面的空行，注意斜線兩端都不能劃到金額數(shù)字的行次上。

⑧ 記賬憑證附件張數(shù)的計(jì)算和填寫(xiě)。除結(jié)賬和更正錯(cuò)誤的記賬憑證可以不附原始憑證外，其他記賬憑證必須附有原始憑證，并注明所附原始憑證的張數(shù)。所附原始憑證的張數(shù)的計(jì)算，一般以原始憑證的自然張數(shù)為準(zhǔn)。如果原始憑證中附有原始憑證匯總表，則應(yīng)把所附的原始憑證和原始憑證匯總表的張數(shù)一起計(jì)入附件的張數(shù)之內(nèi)。但報(bào)銷(xiāo)差旅費(fèi)等零散票據(jù)時(shí)，可以粘貼在一張紙上，作為一張?jiān)紤{證。如果一張?jiān)紤{證涉及幾張記賬憑證的可以將該原始憑證附在一張主要的記賬憑證后面，在其他的記賬憑證上注明“原始憑證×張，附在第×號(hào)記賬憑證上”，以便復(fù)核和日后查閱。同時(shí)還可以附上該原始憑證的復(fù)印件。

⑨ 如果在填制記賬憑證時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)重新填制。已經(jīng)登記入賬的記賬憑證發(fā)生錯(cuò)誤，則應(yīng)按照錯(cuò)賬更正的方法進(jìn)行更正。

⑩ 記賬憑證的簽名蓋章。記賬憑證填制完成后，需要由有關(guān)會(huì)計(jì)人員簽名或蓋章，以便加強(qiáng)憑證的管理，明確會(huì)計(jì)人員的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，互相監(jiān)督。

（2）記賬憑證的填制方法。

① 通用記賬憑證的填制。采用通用記賬憑證的單位，是將企業(yè)發(fā)生的各類(lèi)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)都填制這一種憑證。日期按填制憑證的日期填寫(xiě)；“摘要欄”填寫(xiě)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的簡(jiǎn)要說(shuō)明；“會(huì)計(jì)科目”欄分別填寫(xiě)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)所涉及的應(yīng)借應(yīng)貸的全部總賬科目和明細(xì)科目，借方科目應(yīng)記金額在借方科目同行的“借方金額”欄填寫(xiě)，貸方科目應(yīng)記金額在貸方科目同行的“貸方金額”欄填寫(xiě)，借、貸方金額合計(jì)數(shù)應(yīng)相等。同時(shí)在憑證上注明憑證的編號(hào)和所附原始憑證，最后由填制憑證人員及有關(guān)人員簽名蓋章。

② 專(zhuān)用記賬憑證的填制。各種形式的專(zhuān)用憑證所反映的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)內(nèi)容不同，其格式和填制方法也不盡相同。下面分別介紹各自的填制方法。

現(xiàn)金收款憑證和銀行存款收款憑證的填制。收款憑證應(yīng)根據(jù)庫(kù)存現(xiàn)金和銀行存款收入業(yè)務(wù)的原始憑證填制。收款憑證是以借方科目為主，它的左上方固定為庫(kù)存現(xiàn)金和銀行存款科目，而貸方欄內(nèi)應(yīng)填入與借方科目對(duì)應(yīng)的總賬科目和明細(xì)科目；金額欄根據(jù)原始憑證的實(shí)際金額填寫(xiě)，合計(jì)欄既表明貸方金額又表明借方金額；賬頁(yè)欄內(nèi)標(biāo)明所登記的賬簿頁(yè)數(shù)，注明“√”以表示登記入賬；編號(hào)可按“現(xiàn)收字第×號(hào)、銀收字第×號(hào)”分別統(tǒng)一編順序號(hào)；同時(shí)附上附件張數(shù)；最后是有關(guān)人員的簽名或蓋章。

現(xiàn)金付款憑證和銀行存款付款憑證的填制。付款憑證應(yīng)根據(jù)庫(kù)存現(xiàn)金和銀行存款支出業(yè)務(wù)的原始憑證填制。付款憑證是以貸方科目為主，它的左上方固定為庫(kù)存現(xiàn)金和銀行存款科目，而借方欄內(nèi)應(yīng)填入與貸方科目對(duì)應(yīng)的總賬科目和明細(xì)科目；金額欄根據(jù)原始憑證的實(shí)際金額填寫(xiě)，合計(jì)欄既表明借方金額又表明貸方金額；賬頁(yè)欄內(nèi)標(biāo)明所登記的賬簿頁(yè)數(shù)，注明“√”以表示登記入賬；編號(hào)可按“現(xiàn)付字第×號(hào)、銀付字第×號(hào)”分別統(tǒng)一編順序號(hào)；同時(shí)附上附件張數(shù)；最后是有關(guān)人員的簽名或蓋章。

需要注意的是，對(duì)于庫(kù)存現(xiàn)金與銀行存款之間的劃轉(zhuǎn)業(yè)務(wù)，如從銀行提取現(xiàn)金，或?qū)F(xiàn)金存入銀行，這兩筆業(yè)務(wù)，為了避免重復(fù)記賬，只編制付款憑證，不編制收款憑證。當(dāng)發(fā)生從銀行提取現(xiàn)金的業(yè)務(wù)，只編制銀行存款付款憑證；當(dāng)發(fā)生現(xiàn)金存入銀行的業(yè)務(wù)時(shí)，只編制現(xiàn)金付款憑證。

轉(zhuǎn)賬憑證的填制。轉(zhuǎn)賬憑證是根據(jù)不涉及現(xiàn)金和銀行存款收、付款業(yè)務(wù)的轉(zhuǎn)賬業(yè)務(wù)的原始憑證填制的。其填制方法與通用記賬憑證基本一致。在轉(zhuǎn)賬憑證中總賬科目和明細(xì)科目下填寫(xiě)有關(guān)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)涉及的一級(jí)科目和所屬明細(xì)科目，借方科目反映的金額記在借方科目同行的“借方金額”欄內(nèi)，貸方科目反映的金額記在貸方科目同行的“貸方金額”欄內(nèi)。借方科目在先，貸方科目在后。在合計(jì)欄內(nèi)，借方金額應(yīng)該等于貸方金額。同時(shí)在憑證上注明憑證的編號(hào)和所附原始憑證張數(shù)，最后由填制憑證人員及有關(guān)人員簽名蓋章。轉(zhuǎn)賬憑證的編號(hào)按“轉(zhuǎn)字第×號(hào)”統(tǒng)一排序編制。

二、會(huì)計(jì)憑證的審核規(guī)范

對(duì)原始憑證進(jìn)行審核，是確保會(huì)計(jì)資料質(zhì)量的重要措施之一，修訂后的《會(huì)計(jì)法》第十四條第四款對(duì)審核原始憑證做出了規(guī)定：第一，會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)人員必須對(duì)原始憑證進(jìn)行審核，這是法定職責(zé)。第二，會(huì)計(jì)

機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)人員審核原始憑證應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度的規(guī)定進(jìn)行，也就是說(shuō)，審核原始憑證的具體程序、要求，應(yīng)當(dāng)由國(guó)家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度規(guī)定，會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)人員應(yīng)當(dāng)據(jù)此執(zhí)行。如《會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作規(guī)范》規(guī)定，購(gòu)買(mǎi)實(shí)物的原始憑證必須附有驗(yàn)收證明，以確認(rèn)實(shí)物已經(jīng)驗(yàn)收入庫(kù)，會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)人員審核有關(guān)原始憑證時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)要求查驗(yàn)驗(yàn)收證明。第三，會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)人員對(duì)不真實(shí)、不合法的原始憑證有權(quán)不予接受，并向單位負(fù)責(zé)人報(bào)告，請(qǐng)求查明原因，追究有關(guān)當(dāng)事人的責(zé)任；對(duì)記載不準(zhǔn)確、不完整的原始憑證予以退回，并要求經(jīng)辦人按照國(guó)家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度的規(guī)定更正、補(bǔ)充。《會(huì)計(jì)法》的上述規(guī)定精神，既明確了會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)人員的職責(zé)和要求，也明確了單位負(fù)責(zé)人、填制或取得原始憑證的經(jīng)辦人員的職責(zé)和要求。

三、會(huì)計(jì)憑證的更正規(guī)范

原始憑證不得涂改。原始憑證記載的各項(xiàng)內(nèi)容均不得涂改，如果是自制的原始憑證有錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)由開(kāi)出原始憑證的單位重新開(kāi)出正確的或者更正，更正處應(yīng)當(dāng)加蓋填制人員的簽章。如果是外來(lái)的原始憑證金額有錯(cuò)誤的，應(yīng)當(dāng)退回原單位重新開(kāi)出正確的，不得在原始憑證上更正。

記賬憑證如果有錯(cuò)誤，在未記賬之前，重新填制正確的記賬憑證；如果已經(jīng)記賬才發(fā)現(xiàn)記賬憑證有錯(cuò)誤，必須進(jìn)行正確的更正。

四、會(huì)計(jì)憑證的保管規(guī)范

會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)人員要妥善保管會(huì)計(jì)憑證。

（1）會(huì)計(jì)憑證應(yīng)當(dāng)及時(shí)傳遞，不得積壓。

（2）會(huì)計(jì)憑證登記完畢后，應(yīng)當(dāng)按照分類(lèi)和編號(hào)順序保管，不得散亂丟失。

（3）記賬憑證應(yīng)當(dāng)連同所附的原始憑證或者原始憑證匯總表，按照編號(hào)順序，折疊整齊，按期裝訂成冊(cè)，并加以封面，注明單位名稱(chēng)、年度、月份和起訖日期、憑證種類(lèi)、起訖號(hào)碼，由裝訂人在裝訂線封簽外簽名或者蓋章。

對(duì)于數(shù)量過(guò)多的原始憑證，可以單獨(dú)裝訂保管，在封面上注明記賬憑證日期、編號(hào)、種類(lèi)，同時(shí)在記賬憑證上注明“附件另訂”和原始憑證名稱(chēng)及編號(hào)。

各種經(jīng)濟(jì)合同、保存保證金收據(jù)以及涉外文件等重要原始憑證，應(yīng)當(dāng)另編目錄，單獨(dú)登記保管，并在有關(guān)的記賬憑證和原始憑證上相互注明日期和編號(hào)。

（4）原始憑證不得外借，其他單位如因特殊原因需要使用原始憑證時(shí)，經(jīng)本單位會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、會(huì)計(jì)主管人員批準(zhǔn)，可以復(fù)制。向外單位提供的原始憑證復(fù)制件，應(yīng)當(dāng)在專(zhuān)設(shè)的登記簿上登記，并由提供人員和收取人員共同簽名或者蓋章。

（5）從外單位取得的原始憑證如有遺失，應(yīng)當(dāng)取得原開(kāi)出單位蓋有公章的證明，并注明原來(lái)憑證的號(hào)碼、金額和內(nèi)容等，由經(jīng)辦單位會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、會(huì)計(jì)主管人員和單位領(lǐng)導(dǎo)人批準(zhǔn)后，才能代做原始憑證。如果確實(shí)無(wú)法取得證明的，如火車(chē)、輪船、飛機(jī)票等憑證，由當(dāng)事人寫(xiě)出詳細(xì)情況，由經(jīng)辦單位會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、會(huì)計(jì)主管人員和單位領(lǐng)導(dǎo)人批準(zhǔn)后，代做原始憑證。

第二篇：學(xué)會(huì)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范注意事項(xiàng)

學(xué)會(huì)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范注意事項(xiàng)

會(huì)計(jì)書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容主要有阿拉伯?dāng)?shù)碼字的書(shū)寫(xiě)、數(shù)字中文大寫(xiě)以及漢字書(shū)寫(xiě)等。會(huì)計(jì)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范有：正確、規(guī)范、清晰、整潔。

1、正確。它是指對(duì)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)發(fā)生的過(guò)程中的數(shù)字和文字進(jìn)行準(zhǔn)確、完整的記載。它是會(huì)計(jì)書(shū)寫(xiě)的最基本的規(guī)范要求。2.規(guī)范。指記載各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的書(shū)寫(xiě)必須符合財(cái)經(jīng)法規(guī)和會(huì)計(jì)制度的各項(xiàng)規(guī)定。從記賬、核算、分析，到編制財(cái)務(wù)報(bào)告，都力求書(shū)寫(xiě)規(guī)范，文字表述精辟，同時(shí)要嚴(yán)格按書(shū)寫(xiě)格式寫(xiě)。3.清晰。指書(shū)寫(xiě)字跡清楚，容易辨認(rèn)，賬目條理清理，使人一目了然。4.整潔。指無(wú)論憑證、賬簿、報(bào)表，必須干凈、清潔、整齊分明，無(wú)參差不齊及涂改現(xiàn)象。

數(shù)碼字書(shū)寫(xiě)規(guī)范數(shù)碼字的書(shū)寫(xiě)規(guī)范，即阿拉伯?dāng)?shù)字的書(shū)寫(xiě)規(guī)范，應(yīng)當(dāng)一個(gè)一個(gè)地寫(xiě)，不得連筆寫(xiě)。1.數(shù)碼字書(shū)寫(xiě)要求(1)書(shū)寫(xiě)順序。阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)順序是從左到右，從高位到低位。(2)斜度。阿拉伯?dāng)?shù)字在書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)有一定的斜度。傾斜角度的大小應(yīng)以筆順書(shū)寫(xiě)方便，好看易認(rèn)為準(zhǔn)。不宜過(guò)大或過(guò)小，一般可掌握在60度左右，即數(shù)碼的中心斜線與底平線為60度的夾角。(3)高度。數(shù)碼字書(shū)寫(xiě)應(yīng)緊靠橫格底線，其上方留出全格1/2，即數(shù)碼字沿底線占全格的1/2。另“6”的上端比其他數(shù)碼高出1/4，“7”和“9”的下端比其他數(shù)碼伸出1/4。(4)間距。每個(gè)數(shù)碼字要大小一致，每一格只能寫(xiě)一個(gè)數(shù)字，數(shù)字的排列要整齊，數(shù)字之間的空隙應(yīng)均勻。

2.數(shù)碼字書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤的更正方法數(shù)碼字書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤一般采用劃線更正法。如寫(xiě)錯(cuò)一個(gè)數(shù)字，或位置登錯(cuò)，一律用紅線全部劃掉，在原數(shù)字的上半部分或正確位置寫(xiě)上正確數(shù)字。

（二）文字書(shū)寫(xiě)規(guī)范文字是會(huì)計(jì)核算和所形成的各種會(huì)計(jì)記錄中不可缺少的媒介。離開(kāi)文字說(shuō)明的數(shù)字是死的，只有與文字說(shuō)明有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，數(shù)字才成為有意義的會(huì)計(jì)信息，才能表明經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的性質(zhì)和量的變化

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及結(jié)果。會(huì)計(jì)書(shū)寫(xiě)中的文字包括數(shù)字的大寫(xiě)和會(huì)計(jì)科目、費(fèi)用項(xiàng)目、計(jì)量單位以及摘要、財(cái)務(wù)分析報(bào)表的書(shū)寫(xiě)等。（本部分重點(diǎn)講漢字大寫(xiě)數(shù)字的書(shū)寫(xiě)）1.文字書(shū)寫(xiě)的基本要求。(1)內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要準(zhǔn)確。用精簡(jiǎn)的文字把業(yè)務(wù)的內(nèi)容表述清楚、完整，不超過(guò)欄格。另賬戶名稱(chēng)要寫(xiě)全稱(chēng)，細(xì)目也要求準(zhǔn)確。(2)字跡工整、易認(rèn)。書(shū)寫(xiě)須用楷書(shū)或行書(shū)，不能用草書(shū)，字的大小要一致、協(xié)調(diào)，讓人易辨認(rèn)清楚。2.漢字大寫(xiě)數(shù)字的書(shū)寫(xiě)要求漢字大寫(xiě)數(shù)字是用于填寫(xiě)需要防止涂改的銷(xiāo)貨發(fā)票、銀行結(jié)算憑證、收據(jù)等重要原始憑證，在書(shū)寫(xiě)時(shí)不能寫(xiě)錯(cuò)，如大寫(xiě)出錯(cuò)，則本張憑證作廢，重新填制。（1）大寫(xiě)金額前要加“人民幣”字樣，“人民幣”與首位數(shù)字之間不留空位，寫(xiě)數(shù)與讀數(shù)順序要一致。（2）人民幣以元為單位。大寫(xiě)金額數(shù)字到元或角為止的，在“元”或“角”字之后應(yīng)當(dāng)寫(xiě)“整”字或“正”字，大寫(xiě)金額數(shù)字有分的，分字后不寫(xiě)“整”字或“正”字。（3）“零”字的寫(xiě)法。阿拉伯金額數(shù)字中間有“0”時(shí)，漢字大寫(xiě)金額要寫(xiě)“零”字；阿拉伯?dāng)?shù)字金額中間連續(xù)有幾個(gè)“0”時(shí)，漢字大寫(xiě)金額中可以只寫(xiě)一個(gè)“零”字，阿拉伯金額數(shù)字元位是“0”，或者數(shù)字中間連續(xù)有幾個(gè)“0”，元位也是“0”時(shí)，漢字大寫(xiě)金額可以只寫(xiě)一個(gè)“零”字，也可以不寫(xiě)“零”字。

（4）表示位的文字前必須有數(shù)字，如拾元應(yīng)寫(xiě)作壹拾元整。（5）不能用不規(guī)范的簡(jiǎn)化字代替，如以“另”代“零”，以“兩”代“貳”，以“廿”代“貳拾”等。

書(shū)寫(xiě)規(guī)范示例

(一)數(shù)碼字書(shū)寫(xiě)規(guī)范示例

例1-1：786,950,007應(yīng)書(shū)寫(xiě)為:例1

例1-2：6,774,590應(yīng)書(shū)寫(xiě)為:例2

例1-3：465,488,279應(yīng)書(shū)寫(xiě)為:例3

(二)大寫(xiě)金額寫(xiě)法規(guī)范示例例1-4：人民幣105,846元，應(yīng)寫(xiě)成:人

民幣壹拾萬(wàn)零伍仟捌佰肆拾陸元正。例1-5：人民幣1,000,846元，應(yīng)寫(xiě)成:人民幣壹佰萬(wàn)零捌佰肆拾陸元正。例1-6:人民幣1,860.96元，應(yīng)寫(xiě)成:人民幣壹仟捌佰陸拾元零玖角陸分，也可寫(xiě)成:人民幣壹仟捌佰陸拾元玖角陸分。例1-7:人民幣86,000.80元，可以寫(xiě)成:人民幣捌萬(wàn)陸仟元零捌角整。也可以寫(xiě)成:人民幣捌萬(wàn)陸仟捌角正。

第三篇：書(shū)寫(xiě)規(guī)范

③第一級(jí)標(biāo)題規(guī)定用黑體四號(hào)，段前、段后各1行； ④第二級(jí)標(biāo)題規(guī)定用黑體小四號(hào)，段前、段后各0.5行； ⑤第三級(jí)標(biāo)題規(guī)定用宋體小四號(hào)加粗，段前0.5行； ⑥正文和第四、五級(jí)標(biāo)題都一律用宋體小四號(hào)，行距18磅左右； ⑦正文的表格中與插圖的字符規(guī)定用五號(hào)宋體，行距18磅左右；表格序號(hào)和表格題目規(guī)定用黑體五號(hào)，段前0.5行；表格后面的第一行文字段前0.5行；

⑧參考文獻(xiàn)列表用五號(hào)宋體，行距18磅；

⑨注釋、頁(yè)眉、頁(yè)腳用小五號(hào)宋體，行距15磅； ⑩英文字符一般用Times New Roman字體或宋體。

⑷摘要和關(guān)鍵詞的排版格式見(jiàn)附錄《中、英文摘要和關(guān)鍵詞格式》。

第四篇：書(shū)寫(xiě)規(guī)范格式

書(shū)寫(xiě)規(guī)范

紅頭文件，策劃書(shū):

大標(biāo)題:二號(hào)宋體加粗

正文:一級(jí)標(biāo)題三號(hào)黑體不加粗，二級(jí)標(biāo)題三號(hào)楷體加

粗，三級(jí)標(biāo)題三號(hào)楷體不加粗。

除了標(biāo)題外正文其他的是三號(hào)仿宋(有兩種，用帶數(shù)字的那種)不加粗。

行距:單倍行距(固定值28)段前段后是0。申請(qǐng)，假條，證明:

標(biāo)題:一號(hào)宋體加粗。

正文和紅頭文件同，行距也同。

南華大學(xué)學(xué)生會(huì)

第五篇：最新醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)規(guī)范

醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)規(guī)范

目錄 臨床醫(yī)囑和處方書(shū)寫(xiě) 醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)規(guī)則 臨床護(hù)理常規(guī)

住院病人膳食內(nèi)容、各種臥位 常用的拉丁文、英文醫(yī)學(xué)縮寫(xiě) 醫(yī)囑內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)順序

長(zhǎng)期醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)、臨時(shí)醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)

長(zhǎng)期醫(yī)囑是指執(zhí)行兩次以上的定期醫(yī)囑,有效時(shí)間在24h以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。長(zhǎng)期醫(yī)囑單包括患者姓名，科別，住院病號(hào)或病案號(hào)，頁(yè)碼，起始日期和時(shí)間，長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容，停止日期和醫(yī)師簽名，執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行護(hù)士簽名。在這個(gè)時(shí)間都是具體到分鐘的時(shí)間。臨時(shí)醫(yī)囑也就是您說(shuō)的（短期醫(yī)囑）是指一次完成的醫(yī)囑，診斷性的一次檢查、處臵、臨時(shí)用藥，有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、護(hù)士簽名等。

怎樣開(kāi)醫(yī)囑，各級(jí)醫(yī)院基本上有大致統(tǒng)一的規(guī)定，現(xiàn)分述如下。

醫(yī)囑分長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑，長(zhǎng)期醫(yī)囑于病人住院時(shí)要執(zhí)行一段時(shí)期，為相對(duì)穩(wěn)定的醫(yī)療措施。而臨時(shí)醫(yī)囑顧名思意是指臨時(shí)處理的醫(yī)療措施，包括檢查和治療等等。

長(zhǎng)期醫(yī)囑：

第一項(xiàng)寫(xiě)護(hù)理常規(guī)，如中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、中醫(yī)兒科護(hù)理常規(guī)、昏迷護(hù)理常規(guī)等等；

第二項(xiàng)寫(xiě)護(hù)理分級(jí)，如一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理、特別護(hù)理等；

第三項(xiàng)寫(xiě)飲食，如流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、普通飲食、糖尿病飲食、低膽固醇飲食或禁食等；

第四項(xiàng)寫(xiě)病重或病危，如系一般疾病則不寫(xiě)；第五項(xiàng)寫(xiě)各種特殊臥位，如半臥位、側(cè)臥位等；

第六項(xiàng)寫(xiě)特殊處理：如測(cè)血壓、脈搏、呼吸1次/15分鐘、記出入量、體位引流、霧化吸入等；

第七項(xiàng)寫(xiě)注射用藥，如青霉素80萬(wàn)u im qid、5%GNS1000ml靜滴ivdrip qd。“即刻”、“緩慢”一般簡(jiǎn)寫(xiě)成“st”、“緩”。

第八項(xiàng)寫(xiě)常用口服藥，如維生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合劑10mltid等；

臨時(shí)醫(yī)囑：

按處理時(shí)間順序?qū)?/p>

第一項(xiàng)：三大常規(guī)（血、尿、大便）、第二項(xiàng)血生化常規(guī)，第三項(xiàng)若需進(jìn)行X線胸部攝片、心電圖檢查，心功能不全需立即靜注西地蘭0.4mg，則開(kāi)第四項(xiàng)，準(zhǔn)備第二天早晨空腹抽血測(cè)肝功、腎功則開(kāi)第五項(xiàng)，準(zhǔn)備第二天作胸腔穿刺則開(kāi)第六項(xiàng)，總之，按時(shí)間順序依次書(shū)寫(xiě)。

醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)的程序與內(nèi)容可看出一個(gè)臨床醫(yī)生處理疾病的技術(shù)水平，包括責(zé)任心是否強(qiáng)，知識(shí)面是否廣，診斷是否有計(jì)劃性，鑒別診斷是否合乎邏輯，處理是否及時(shí)得當(dāng)，用藥是否合理等等。因此，開(kāi)好醫(yī)囑是極其嚴(yán)肅、認(rèn)真、科學(xué)、細(xì)致的醫(yī)療環(huán)節(jié)，也可以衡量一個(gè)醫(yī)院的技術(shù)水平與管理水平。怎樣開(kāi)好醫(yī)囑，是臨床醫(yī)生必須掌握的一項(xiàng)極其重要的醫(yī)療手段。

書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑的要求與規(guī)定：

1．醫(yī)囑本分白班與夜班兩種，白班用藍(lán)色，夜班用紅色墨水，寫(xiě)清年、月、日，然后收寫(xiě)醫(yī)囑。

2．醫(yī)囑用漢字，拉丁文或英文書(shū)寫(xiě)，用藍(lán)墨水書(shū)寫(xiě)，字跡要清晰，不得潦草。

3．開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑，開(kāi)頭不空格，應(yīng)緊接日期線書(shū)寫(xiě)，如某項(xiàng)醫(yī)囑一行不能寫(xiě)完時(shí)，下一行應(yīng)縮進(jìn)一個(gè)字。

4．一位醫(yī)師同時(shí)開(kāi)數(shù)項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，在醫(yī)囑的第一格和最后一項(xiàng)醫(yī)囑的同一格內(nèi)分別簽全名，注明時(shí)間，醫(yī)囑之間無(wú)空格。無(wú)處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)醫(yī)囑后，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師審查并簽全名于斜線上方，不準(zhǔn)代簽。如李某某/王某某。

5．藥物寫(xiě)全名，不能任意簡(jiǎn)化，注明劑量、用法，不能籠統(tǒng)寫(xiě)片、支、瓶等。

6．兩種以上藥物組成一項(xiàng)醫(yī)囑，如只停用其中一種藥物時(shí)，應(yīng)全停止此項(xiàng)醫(yī)囑后，再重開(kāi)其他未停藥物。

7．更改醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先停止原醫(yī)囑后再重開(kāi)醫(yī)囑。

8．一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，除非在搶救或手術(shù)等緊急情況時(shí)如下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，再經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后方可執(zhí)行，并注明執(zhí)行時(shí)間，事后醫(yī)師必須盡快補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑。

9．醫(yī)囑不得任意涂改，某項(xiàng)醫(yī)囑因特殊原因更改或作廢時(shí)，如尚未執(zhí)行的醫(yī)囑，用紅墨水筆在醫(yī)囑的第二個(gè)字上開(kāi)始重疊書(shū)寫(xiě)“作廢”或?qū)憽癉C”并有醫(yī)師簽名。

10．醫(yī)囑應(yīng)在每天上午下班前一小時(shí)開(kāi)出，新入院、手術(shù)、急危患者除外。處方的規(guī)定與要求：

1．處方必須用藍(lán)（黑）墨水書(shū)寫(xiě)，字體要清楚端正，不要潦草涂改，可用中文、英文、拉丁文開(kāi)寫(xiě)處方。

2．藥品名稱(chēng)按新版藥典為準(zhǔn)。

3．一張?zhí)幏酵◣追N藥物，每一藥名開(kāi)寫(xiě)一行，劑量寫(xiě)在右邊。處方簽分中成藥、西藥、中草藥三種。

4．藥物的劑量一律用藥典規(guī)定的計(jì)量制，固體以克為單位，液體以毫升為單位，處方中的mg，ug或iu必須寫(xiě)明，“克”可以省略，但小數(shù)點(diǎn)前必須加零，整數(shù)后也必須加小數(shù)點(diǎn)和零，以免出錯(cuò)。

5．劇毒藥品不得超過(guò)一日極量，限局毒藥不得超過(guò)二日極量，麻醉藥須用麻醉專(zhuān)用處方，并有麻醉處方權(quán)的醫(yī)師簽字后方生效，麻

醉藥注射劑不超過(guò)一日量，成癮性藥物連用不得超過(guò)七天。

6．無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師（士）及實(shí)習(xí)醫(yī)師必須在有處方權(quán)醫(yī)師的指導(dǎo)下開(kāi)處方，并簽字后方可生效。

7．處方的內(nèi)容不準(zhǔn)涂改，必須修正者，應(yīng)由醫(yī)師在修改處簽名。一張?zhí)幏酵扛膬商幰陨险撸瑧?yīng)重新書(shū)寫(xiě)。臨

床

護(hù)

理 一般疾病護(hù)理常規(guī)

第一節(jié) 內(nèi)科急癥的一般護(hù)理常規(guī)

1、急診患者根據(jù)病情分別送至搶救室、監(jiān)護(hù)室或觀察室，并立即通知醫(yī)師。

2、對(duì)于意識(shí)清醒的患者，首先要進(jìn)行精神安慰，解除患者的恐懼不安、焦慮等不良情緒，使之積極配合搶救。向患者及其家屬 介紹急診的有關(guān)制度及環(huán)境。

3、保持室內(nèi)環(huán)境的安靜、整潔、空氣流通。并根據(jù)病癥性質(zhì)，調(diào)節(jié)溫濕度。每日定時(shí)空氣消毒。

4、建立急癥病歷、測(cè)體溫、脈搏、呼吸，每日4次，連續(xù)3日。體溫在37﹒5℃以上者，每4小時(shí)測(cè)1次。體溫正常后改為每日測(cè) 2次。

5、密切觀察神志、瞳孔、面色、脈象、舌象、皮膚、汗出、四肢活動(dòng)、二便、治療效果、副反應(yīng)等情況，做好記錄。發(fā)現(xiàn)病情

突變時(shí)，立即給予應(yīng)急對(duì)癥處理，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并做好搶救的準(zhǔn)備工作。

6、建立有效的靜脈通道，做好輸液、給藥、配血、輸血及相應(yīng)準(zhǔn)備。

7、在配合搶救過(guò)程中，必須嚴(yán)肅、認(rèn)真、迅速、及時(shí)、準(zhǔn)確，各項(xiàng)操作按正規(guī)要求執(zhí)行，做好記錄，注明執(zhí)行時(shí)間。

8、隨時(shí)檢查各種導(dǎo)管是否暢通，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理，并注意觀察引流物的量、色、味和性質(zhì)，做好記錄。

9、根據(jù)病情給予正確臥位。對(duì)煩躁不安者宜加床欄或用約束帶妥善固定，防止發(fā)生意外。

10、對(duì)于疑似服毒、診斷不明的昏迷患者，按病情及時(shí)收集各類(lèi)相應(yīng)標(biāo)本（如嘔吐物、尿液等）送檢。

11、對(duì)于診斷未明的腹痛患者禁用止痛劑。

12、發(fā)現(xiàn)傳染病應(yīng)該及時(shí)做好隔離消毒和傳染病報(bào)告。

13、凡涉及法律、刑事糾紛的患者，在搶救的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。

14、手術(shù)患者做好手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備及藥物過(guò)敏實(shí)驗(yàn)，做好記錄，通知手術(shù)室。

15、凡轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的垂危患者應(yīng)該做好護(hù)送及交接工作。

16、做好晨晚間護(hù)理，保持床單位整潔、舒適。做好口腔、皮膚護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。

17、出院患者應(yīng)予以出院指導(dǎo)，床單位做好終末處理。第二節(jié)

內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)

1、病室環(huán)境保持整潔、舒適、安靜，空氣新鮮。根據(jù)病癥性質(zhì)適當(dāng)調(diào)節(jié)溫濕度。

2、根據(jù)病種、病情安排病室。護(hù)送患者至指定床位休息。適時(shí)向患者（及陪送家屬）介紹病區(qū)環(huán)境及設(shè)施的使用方法，介紹作

息時(shí)間、探視及相關(guān)制度，請(qǐng)患者積極配合。介紹主管醫(yī)師、護(hù)士。并按規(guī)定做好相關(guān)護(hù)理工作。

3、根據(jù)患者的情況，作有關(guān)的健康、生宣教，使之對(duì)疾病、治療、護(hù)理和保健知識(shí)有一定了解，以積極配合。

4、即刻測(cè)量入院體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重，觀察舌象、脈象，詢(xún)問(wèn)有關(guān)過(guò)敏史，做好記錄。并通知醫(yī)師。

5、新入院患者測(cè)量體溫、脈搏、呼吸，每日3次，連續(xù)3日。體溫正常日后，改為每日次。若體溫37﹒5℃以上者，改為每日4 次；體溫39℃以上者改為每4小時(shí)1次；或遵醫(yī)囑執(zhí)行。每日記錄二便次數(shù)次，每周測(cè)量體重1次，或者遵醫(yī)囑執(zhí)行。

6、需要書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷者，及時(shí)了解病情，準(zhǔn)確、按時(shí)完成各項(xiàng)記錄。

7、按醫(yī)囑執(zhí)行分級(jí)護(hù)理。

8、24小時(shí)留取三大常規(guī)（血、尿、便）標(biāo)本送檢。

9、重危患者按照醫(yī)囑須行特級(jí)護(hù)理者，應(yīng)制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真實(shí)施，做好特護(hù)記錄，并床頭交接班。

10、經(jīng)常巡視，及時(shí)了解、發(fā)現(xiàn)患者在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的護(hù)理問(wèn)題，及時(shí)實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施。

11、嚴(yán)密觀察患者的神志、面色、生命體征、舌脈象等變化。若發(fā)現(xiàn)病情突變，可先行應(yīng)急處理，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并積極配合搶 救。

12、按照醫(yī)囑給予飲食，掌握飲食宜忌，并指導(dǎo)患者執(zhí)行。

13、按照醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，做到發(fā)藥到口。服藥的時(shí)間、溫度和方法，依病性、藥性而定。注意觀察服藥后的效果和反應(yīng)。并向患 者做好與藥物有關(guān)知識(shí)的宣教，以取得配合。

14、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。做好病床單位的終末消毒處理。

15、做好衛(wèi)生宣教和出院健康指導(dǎo)，并征求意見(jiàn)。第三節(jié)

兒科一般護(hù)理常規(guī)

1、病室環(huán)境保持清潔、舒適、安靜；陳設(shè)簡(jiǎn)單，適應(yīng)患兒樂(lè)趣。根據(jù)病證性質(zhì)調(diào)節(jié)病室溫濕度。

2、根據(jù)病種、病情安排病室。護(hù)送患兒至指定床位休息。適時(shí)向較大患兒或陪護(hù)家長(zhǎng)介紹病區(qū)環(huán)境及設(shè)施的使用方法，介紹作

息時(shí)間、探視及相關(guān)制度，請(qǐng)患兒及家長(zhǎng)配合。介紹主管醫(yī)師、護(hù)士。

3、根據(jù)患兒情況向患兒或家長(zhǎng)作有關(guān)的健康衛(wèi)生宣教，使之對(duì)疾病、治療、護(hù)理和保健知識(shí)有一定了解，以極配合。

4、即刻測(cè)量入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重，（3歲以?xún)?nèi)酌情免測(cè)脈搏、呼吸、血

壓）觀察舌象、脈象，向家長(zhǎng)詢(xún)問(wèn)患 兒有無(wú)過(guò)敏史，做好記錄。并通知醫(yī)師。

5、新入院患兒每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日，若體溫37﹒5℃以上者，改為每日測(cè)4次；體溫39℃以上者，每1～4 小時(shí)測(cè)體溫1次；體溫正常日后，改為每日1次或遵醫(yī)囑執(zhí)行。每日記錄二便次數(shù)1次。

6、每周測(cè)體重1次，重危患兒生命體征監(jiān)測(cè)遵醫(yī)囑執(zhí)行。

7、按醫(yī)囑執(zhí)行分級(jí)護(hù)理。

8、24小時(shí)留取三大常規(guī)（血、尿、便）標(biāo)本送檢。

9、危重患兒制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真實(shí)施，做好記錄，并床頭交接班。

10、經(jīng)常巡視，及時(shí)了解發(fā)現(xiàn)患兒在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的問(wèn)題，及時(shí)實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。

11、嚴(yán)密觀察患兒的神志、面色、生命體征、囟門(mén)、形態(tài)、哭聲、舌脈象、皮膚、二便等變化，若發(fā)現(xiàn)病情突變，可先行應(yīng)急處 理，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并積極配合搶救。

12、按醫(yī)囑給予飲食，掌握飲食宜忌，并指導(dǎo)患兒執(zhí)行。

13、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，做到發(fā)藥到口。服藥的時(shí)間、溫度和方法，依病性、藥性而定。嬰幼兒的煎藥液50～100ml為宜，采用少

量多次喂服。解釋和注意觀察服藥后的效果反應(yīng)。

14、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好病床單位的消毒處理，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。

15、做好衛(wèi)生宣教和出院健康指導(dǎo)，并征求意見(jiàn)。第四節(jié)

婦科一般護(hù)理常規(guī)

1、病室環(huán)境保持整潔、舒適、安靜，空氣新鮮。根據(jù)病癥性質(zhì)適當(dāng)調(diào)節(jié)溫濕度。

2、患者入院后按病情輕重，有無(wú)感染送至指定的床位休息，向患者介紹病區(qū)環(huán)境和有關(guān)制度，介紹主觀醫(yī)師、護(hù)士。

3、新入院及手術(shù)后患者測(cè)體溫、脈搏、呼吸每日3次，連續(xù)3日；體溫在37℃以上的者，每日測(cè)量4次；體溫達(dá)39℃以上及危重

患者，每4小時(shí)測(cè)量1次，待體溫正常3日后改為每日1次；觀察卵巢排卵功能的患者每日測(cè)量基礎(chǔ)體溫。每日記錄二便1次，每周測(cè)體 重、血壓各一次。

4、按醫(yī)囑進(jìn)行分級(jí)護(hù)理。

5、24小時(shí)內(nèi)留取三大常規(guī)標(biāo)本送檢。

6、經(jīng)常巡視病房，及時(shí)了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應(yīng)護(hù)理。

7、嚴(yán)密觀察患者神志、面色、體溫、脈象、呼吸、舌象、皮膚、汗出、二便、月經(jīng)周期、陰道排除物及其流出量等情況，若發(fā) 現(xiàn)病情異常，立即報(bào)告醫(yī)生。并配合處理。

8、腹痛患者在未明確診斷時(shí)，禁用鎮(zhèn)痛劑。大出血或疼痛劇烈時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并做好輸液、輸血、急救及手術(shù)等準(zhǔn)備工作。

9、指導(dǎo)陰道分泌物多的患者每日清潔會(huì)陰；對(duì)不能自理者或留臵導(dǎo)尿者，每日應(yīng)予會(huì)陰部清潔消毒1～2次。

10、按醫(yī)囑給予相應(yīng)食物，掌握飲食宜忌。急診手術(shù)及嘔吐頻繁者，無(wú)醫(yī)囑前，暫禁食。

11、加強(qiáng)情志護(hù)理，消除憂郁、焦慮、恐懼心理，怡情悅志，配合治療。

12、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，觀察藥后效果和反應(yīng)。

13、有傳染者，執(zhí)行傳染病隔離常規(guī)。

14、做好衛(wèi)生宣教及出院指導(dǎo)，根據(jù)具體疾病，給予相應(yīng)的有關(guān)知識(shí)的宣傳和指導(dǎo)。注意結(jié)合實(shí)際、通俗宜懂。第五節(jié)

外科一般護(hù)理常規(guī)

1、室環(huán)境保持整潔、舒適、安靜，空氣新鮮。根據(jù)病癥性質(zhì)適當(dāng)調(diào)節(jié)溫濕度。

2、根據(jù)病情安排病室，護(hù)送患者到指定的床位休息，適時(shí)向患者（及陪護(hù)家屬）介紹病區(qū)環(huán)境及設(shè)施的使用方法，介紹作息時(shí)

間、探視及相關(guān)制度，請(qǐng)患者積極配合，介紹主管醫(yī)師、護(hù)士。

3、根據(jù)患者的情況，做有關(guān)的健康、衛(wèi)生宣教，使之對(duì)疾病、治療、護(hù)理和保健知識(shí)有一定的了解，以積極配合。

4、即刻測(cè)量入院時(shí)的體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重，觀察舌象、脈象，詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，做好記錄。并通知醫(yī)師。

5、新入院患者每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3天。若體溫37﹒5℃以上者改為每日4次，體溫在39℃以上者改為每4小時(shí)

1次。體溫正常3日后，改為每日1次。手術(shù)患者每日測(cè)體溫3次，連續(xù)3日。每日記錄二便次數(shù)。

6、24小時(shí)留取三大常規(guī)（血、尿、便）標(biāo)本送檢，并測(cè)定出凝血時(shí)間、血小板記數(shù)。配

合醫(yī)生做好各項(xiàng)檢查。

7、按醫(yī)囑執(zhí)行分級(jí)護(hù)理。

8、危重、大手術(shù)患者生命體征檢測(cè)遵醫(yī)囑執(zhí)行。

9、危重及大手術(shù)患者制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真實(shí)施，做好記錄，并床頭交接班。

10、經(jīng)常巡視，及時(shí)了解發(fā)現(xiàn)患者在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的護(hù)理問(wèn)題，認(rèn)真實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施。

11、按醫(yī)囑給予飲食，嚴(yán)格掌握飲食宜忌。急診入院手術(shù)患者在無(wú)醫(yī)囑前，暫不給予任何食物。

12、除特殊要求處理的傷口，一般傷口應(yīng)保持敷料干燥，引流通暢，若浸濕、脫落等應(yīng)及時(shí)處理或報(bào)告醫(yī)師，敷料按消毒隔離制度及時(shí)處理。

13、各種引流管應(yīng)保持通暢，不受壓、不脫落，注意引流液的量、性質(zhì)及氣味等。

14、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，做到發(fā)藥到口，服藥的時(shí)間、溫度和方法，依病情藥性而定，注意服藥后效果和反應(yīng)。

15、急性腹痛患者，診斷不明顯時(shí)，禁用止痛劑或熱敷。

16、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好病床單位的終末消毒處理。

17、手術(shù)患者做好手術(shù)準(zhǔn)備、術(shù)后與麻醉后護(hù)理。

18、做好出院康復(fù)指導(dǎo)，并征求意見(jiàn)。第六節(jié)

肛腸科一般護(hù)理常規(guī)

1、室環(huán)境保持整潔、舒適、安靜，空氣新鮮。根據(jù)病癥性質(zhì)適當(dāng)調(diào)節(jié)溫濕度。

2、根據(jù)病種、病情安排病室，護(hù)送患者到指定的床位休息，適時(shí)向患者（及陪護(hù)家屬）介紹病區(qū)環(huán)境及設(shè)施的使用方法，介紹

作息時(shí)間、探視及相關(guān)制度，請(qǐng)患者積極配合，介紹主管醫(yī)師、護(hù)士。

3、即刻測(cè)量入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重，觀察舌象、脈象，詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，做好記錄。并通知醫(yī)師。

4、新入院患者每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3天。若體溫37﹒5℃以上者改為每日4次，體溫在39℃以上者改為每4小時(shí)

1次。體溫正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便次數(shù)1次。

5、按醫(yī)囑執(zhí)行分級(jí)護(hù)理。

6、24小時(shí)內(nèi)留取三大常規(guī)（血、尿、便）標(biāo)本送檢，并測(cè)定出凝血時(shí)間及血小板記數(shù)。

7、危、重及大手術(shù)的患者制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真實(shí)施，做好記錄，并床頭交接班。

8、經(jīng)常巡視，及時(shí)了解發(fā)現(xiàn)患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的問(wèn)題，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。需手術(shù)的患者，要做好 術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理及指導(dǎo)。

9、嚴(yán)密觀察患者的神態(tài)、面色、體溫、脈搏、呼吸、舌象、脈象、皮膚、出汗、排便規(guī)律及其性狀等變化，若發(fā)現(xiàn)病情突變，可先行應(yīng)急處理，立即報(bào)告醫(yī)師，并積極配合搶救。

10、按醫(yī)囑給予飲食，掌握飲食宜忌，并指導(dǎo)患者執(zhí)行。

11、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，解釋和觀察服藥后的效果和反應(yīng)。

12、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。做好病床單位 的終末消毒。

13、做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)，并征求意見(jiàn)。第七節(jié)

皮膚科一般護(hù)理常規(guī)

1、病室環(huán)境保持整潔、舒適、安靜，空氣新鮮。根據(jù)病癥性質(zhì)適當(dāng)調(diào)節(jié)溫濕度。

2、根據(jù)病種、病情安排病室，護(hù)送患者到指定的床位休息，適時(shí)向患者（及陪護(hù)家屬）介紹病區(qū)環(huán)境及設(shè)施的使用方法，介紹

作息時(shí)間、探視及相關(guān)制度，請(qǐng)患者積極配合，介紹主管醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士。

3、新入院患者每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3天。若體溫37﹒5℃以上者改為每日4次，體溫在39℃以上者改為每4小時(shí)

1次。體溫正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便次數(shù)1次，入出院各測(cè)體重1次。重、危患者生命體征監(jiān)測(cè)遵醫(yī)囑執(zhí)行。

4、按醫(yī)囑執(zhí)行分級(jí)護(hù)理。

5、24小時(shí)內(nèi)留取三大常規(guī)（血、尿、便）標(biāo)本送檢。

6、經(jīng)常巡視病房，及時(shí)了解患者在飲食、情志、睡眠、生活起居、二便等方面的護(hù)理問(wèn)題，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。

7、注意觀察患者皮損形態(tài)、瘙癢部位、性質(zhì)、程度，詢(xún)問(wèn)病癥的誘因、時(shí)間，做好相應(yīng)的護(hù)理措施。

8、嚴(yán)密觀察患者的神志、面色、生命體征，舌象、脈象等變化。

9、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，并可根據(jù)證型不同，選擇適宜的用藥時(shí)間、溫度與方法，解釋、觀察服藥后的效果與反應(yīng)。

10、根據(jù)病情，護(hù)士指導(dǎo)或協(xié)助患者進(jìn)行藥浴、濕敷、擦藥等外治療法時(shí)，應(yīng)注意避風(fēng)寒，防止感冒。注意觀察藥后有無(wú)過(guò)敏、疼痛或吸收中毒等現(xiàn)象的發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

11、保持床鋪清潔、平整，衣被宜柔軟。嚴(yán)重皮損者，直接接觸皮膚的床單、被套等，須經(jīng)過(guò)消毒后方可使用；繼發(fā)感染者，應(yīng) 按燒傷患者的護(hù)理，床上用品每天更換并滅菌。

12、督促患者定期修剪指甲，避免抓破皮膚引起感染。

13、遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的飲食，掌握飲食的宜忌，并指導(dǎo)患者執(zhí)行。

14、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好床單位的終末消毒處理，預(yù)防交叉感染。對(duì)傳染性皮膚病應(yīng)按傳染病護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。

15、做好出院指導(dǎo)和衛(wèi)生宣教，并征求意見(jiàn)。第八節(jié)

喉科一般護(hù)理常規(guī)

1、患者入院后送至指定床位，向患者介紹病區(qū)環(huán)境和有關(guān)制度。介紹主管醫(yī)師護(hù)士。測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。

2、病室環(huán)境保持清潔、舒適、安靜、空氣新鮮，根據(jù)病癥的性質(zhì)適當(dāng)調(diào)節(jié)溫濕度。

3、新患者入院每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日。體溫在37﹒5℃以上者，每日測(cè)4次；體溫達(dá)39℃以上者，每4小時(shí)測(cè)1 次，待體溫恢復(fù)正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便1次。

4、按醫(yī)囑進(jìn)行分級(jí)護(hù)理。

5、24小時(shí)內(nèi)留取三大常規(guī)標(biāo)本送驗(yàn)。

6、經(jīng)常巡視病房，及時(shí)了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應(yīng)護(hù)理。

7、嚴(yán)密觀察患者的神志、面色、聲音、舌象、脈象、注意咽喉部黏膜的顏色、有無(wú)腫脹、假膜及膿腫性分泌物。有呼吸困難者，應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸。若發(fā)現(xiàn)病情突變，可先應(yīng)急處理，并立即報(bào)告醫(yī)師。

8、按醫(yī)囑給予相應(yīng)飲食，注意飲食宜忌。

9、按醫(yī)囑準(zhǔn)確按時(shí)給藥。內(nèi)服藥應(yīng)根據(jù)證型的不同，在服藥的時(shí)間溫度方法上應(yīng)遵循中藥服藥原則。觀察用藥后效果和反應(yīng)，做好記錄。

10、手術(shù)患者，做好手術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)后的護(hù)理工作。

11、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止發(fā)生交叉感染。

12、定期做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)。

第九節(jié) 骨傷科一般護(hù)理常規(guī)

1、保持病室環(huán)境整潔、舒適、安靜、空氣新鮮。根據(jù)病癥性質(zhì)適當(dāng)調(diào)節(jié)溫、濕度。

2、接到患者入院通知后，應(yīng)立即根據(jù)病情的需要選擇并準(zhǔn)備好病床，護(hù)送患者至指定床位，并協(xié)助擺好正確體位。危重患者應(yīng) 立即轉(zhuǎn)送ICU病房。

3、詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境，有關(guān)規(guī)章制度：如查房、探視、作息制度等，介紹主管醫(yī)師和護(hù)士，協(xié)助患者盡快適應(yīng)新的環(huán)境。

4、新入院患者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日。體溫在37﹒5℃以上者，每日測(cè)4次；體溫達(dá)39℃以上者，每4小時(shí)測(cè)1 次，或遵醫(yī)囑。待體溫恢復(fù)正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便1次。

5、密切觀察患者的神志、面色、舌象、脈象及生命體征的變化，若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并積極配合搶救。

6、經(jīng)常巡視病房，及時(shí)了解患者在生活起居、飲食、睡眠、體位等方面的護(hù)理問(wèn)題，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理。

7、根據(jù)患者的情志變化和反應(yīng)，進(jìn)行相應(yīng)的情志護(hù)理，幫助患者盡快適應(yīng)新的角色，處于接受治療的最佳狀態(tài)。

8、按醫(yī)囑給予相應(yīng)的飲食，掌握飲食宜忌，并指導(dǎo)患者配合執(zhí)行。

9、進(jìn)行牽引、外固定的患者，執(zhí)行相應(yīng)護(hù)理；手術(shù)患者按骨傷科手術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

10、按醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確使用外治或內(nèi)服藥，并觀察用藥效果及反應(yīng)，做好記錄。

11、根據(jù)病情，指導(dǎo)并幫助患者進(jìn)行合理有效的功能鍛煉，使患者及家屬了解功能鍛煉的意義、原則、方法及注意事項(xiàng)等。

12、住院期間要對(duì)患者進(jìn)行健康宣教。患者出院時(shí)做好出院指導(dǎo)。第十節(jié)眼科一般護(hù)理常規(guī)

1、者入院后，送至指定的床位休息。向患者介紹病區(qū)環(huán)境與有關(guān)制度，介紹主管的醫(yī)師、護(hù)士。

2、室內(nèi)保持整潔、安靜、空氣流通、光線柔和和偏暗，避免強(qiáng)光直射患眼及煙塵刺激，根據(jù)病癥性質(zhì)調(diào)節(jié)相宜的溫、濕度。

3、促患者注意休息，知道并協(xié)助其安排好生活，做到起居有常。眼睛應(yīng)成分休息，忌看電視，少閱報(bào)紙，尤其應(yīng)避免在強(qiáng)光下 閱讀。必要時(shí)外出佩戴有色眼睛保護(hù)。

4、入院患者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日。體溫在37﹒5℃以上者，每日測(cè)4次；體溫達(dá)39℃以上者，每4小時(shí)測(cè)1次，待體溫恢復(fù)正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便1次。

5、醫(yī)囑進(jìn)行分級(jí)護(hù)理。

6、24小時(shí)內(nèi)，留取三大常規(guī)標(biāo)本送驗(yàn)。

7、常巡視病房，及時(shí)了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應(yīng)護(hù)理。

8、醫(yī)囑給予相應(yīng)飲食，注意飲食宜忌。

9、切觀察患眼的局部癥狀及神、色、脈、舌、二便和隨便癥狀的變化，若發(fā)現(xiàn)病情突變，立即報(bào)告醫(yī)師，并配合處理。

10、格執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確按時(shí)滴用眼藥。內(nèi)服藥應(yīng)該根據(jù)證型的不同，在服藥的時(shí)間、溫度、方法上各有所異，觀察用藥的效果和 反應(yīng)，做好記錄。

11、術(shù)患者，做好手術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)后護(hù)理。

12、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。

13、做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)。第十一節(jié) 耳、鼻、咽喉科護(hù)理常規(guī) 耳科一般護(hù)理常規(guī)

一、患者入院后送至指定的床位，向患者介紹病區(qū)環(huán)境和有關(guān)制度。測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，并通知主管醫(yī)師。

二、囑患者注意休息，病室內(nèi)經(jīng)常保持整潔、安靜、空氣流通，降低噪聲，根據(jù)病癥性質(zhì)調(diào)節(jié)相應(yīng)的溫、濕度。

三、新入院患者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日。體溫在37﹒5℃以上者，每日測(cè)4次；體溫達(dá)39℃以上者，每4小時(shí)測(cè)1 次，待體溫恢復(fù)正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便1次。

四、按醫(yī)囑進(jìn)行分級(jí)護(hù)理。

五、24小時(shí)內(nèi)，留取三大常規(guī)標(biāo)本送驗(yàn)。

六、經(jīng)常巡視病房，及時(shí)了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應(yīng)護(hù)理。

七、密切觀察患者的神志、面色、舌象、脈象，耳部?jī)?nèi)外紅、腫、熱、痛的程度和耳道分泌物色、質(zhì)、量、味，以及聽(tīng)力障礙，耳鳴等癥狀的變化，并做好記錄。若發(fā)現(xiàn)病情突變，立即報(bào)告醫(yī)師，并配合處理。

八、按醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)飲食，注意飲食宜忌。

九、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥。內(nèi)服藥應(yīng)該證型不同，在服藥的時(shí)間、溫度、方法上應(yīng)各有區(qū)別。觀察用藥后的效果和反應(yīng)，并做好記錄。

十、手術(shù)患者，做好手術(shù)準(zhǔn)備與手術(shù)后護(hù)理。

十一、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。

十二、做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)。鼻科一般護(hù)理

一、患者入院后送至指定的床位，向患者介紹病區(qū)環(huán)境和有關(guān)制度。測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，并通知主管醫(yī)師。

二、病室內(nèi)經(jīng)常保持整潔、安靜、空氣流通，降低噪聲，根據(jù)病癥性質(zhì)調(diào)節(jié)相應(yīng)的溫、濕度。

三、新入院患者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日。體溫在37﹒5℃以上者，每日測(cè)4次；體溫達(dá)39℃以上者，每4小時(shí)測(cè)1 次，待體溫恢復(fù)正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便1次。

四、按醫(yī)囑進(jìn)行分級(jí)護(hù)理。

五、24小時(shí)內(nèi)，留取三大常規(guī)標(biāo)本送驗(yàn)。

六、經(jīng)常巡視病房，及時(shí)了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應(yīng)護(hù)理。

七、嚴(yán)密觀察患者的神志、面色、舌象、脈象、頭痛的性質(zhì)、部位，以及鼻液的色、質(zhì)、量、味的變化和鼻腔出血、破潰、嗅覺(jué) 等情況。

八、按醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)飲食，注意飲食宜忌。

九、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥。內(nèi)服藥應(yīng)該證型不同，在服藥的時(shí)間、溫度、方法上應(yīng)各有區(qū)別。觀察用藥后的效果和反應(yīng)，并做好記錄。

十、手術(shù)患者，做好手術(shù)準(zhǔn)備與手術(shù)后護(hù)理。

十一、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。

十二、做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)。喉科一般護(hù)理常規(guī)

一、患者入院后，送至指定的床位休息。向患者介紹病區(qū)環(huán)境與有關(guān)制度，介紹主管的醫(yī)

師、護(hù)士。測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血 壓、體重。

二、病室內(nèi)環(huán)境保持整潔、安靜、空氣新鮮，根據(jù)病癥性質(zhì)調(diào)節(jié)相宜的溫、濕度。

三、新入院患者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日。體溫在37﹒5℃以上者，每日測(cè)4次；體溫達(dá)39℃以上者，每4小時(shí)測(cè)1 次，待體溫恢復(fù)正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便1次。

四、按醫(yī)囑進(jìn)行分級(jí)護(hù)理。

五、24小時(shí)內(nèi)，留取三大常規(guī)標(biāo)本送驗(yàn)。

六、經(jīng)常巡視病房，及時(shí)了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應(yīng)護(hù)理。

七、嚴(yán)密觀察患者的神志、面色、聲音、舌象、脈象，注意咽喉部黏膜的顏色、有無(wú)腫脹、假膜及膿性分泌物。有呼吸困難這，應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸。若發(fā)現(xiàn)病情突變，可先應(yīng)急處理，并立即報(bào)告醫(yī)師。

八、按醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)飲食，注意飲食宜忌。

九、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥。內(nèi)服藥應(yīng)該證型不同，在服藥的時(shí)間、溫度、方法上應(yīng)各有區(qū)別。觀察用藥后的效果和反應(yīng)，并做好記錄。

十、手術(shù)患者，做好手術(shù)準(zhǔn)備與手術(shù)后護(hù)理。

十一、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。

十二、做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)。口腔科一般護(hù)理常規(guī)

1、環(huán)境保持整潔、舒適、安靜、空氣新鮮，根據(jù)病癥性質(zhì)，適當(dāng)調(diào)節(jié)濕、溫度。

2、患者入院后送至指定床位休息，向患者介紹病區(qū)環(huán)境和有關(guān)制度，請(qǐng)患者積極配合，介紹主管醫(yī)師、護(hù)士。并測(cè)量體溫、脈 搏、呼吸、血壓、體重1次。

3、新入院患者每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸3次、連續(xù)3日，體溫在37﹒5℃以上者,每日測(cè)4次,體溫在39℃以上者,每4小時(shí)測(cè)1次 ,待體溫恢復(fù)正常3日后,改為每日1次,每日記錄二便1次.4、按醫(yī)囑進(jìn)行分級(jí)護(hù)理.5、24小時(shí)內(nèi)留取三大常規(guī)標(biāo)本送驗(yàn).6、經(jīng)常巡視病房,及時(shí)了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應(yīng)護(hù)理。

7、仔細(xì)觀察患者的口腔黏膜、舌體、牙齦有無(wú)紅、腫、熱、痛、出血、潰瘍、膿腫、牙齒有無(wú)松動(dòng)、脫落，以及舌象、脈象、二便等情況，若有發(fā)現(xiàn)病情突變，立即報(bào)告醫(yī)師，并配合處理。

8、按醫(yī)囑給予相應(yīng)的飲食，注意飲食宜忌。

9、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥。內(nèi)服藥應(yīng)根據(jù)證型不同，在服藥的時(shí)間、溫度、方法上應(yīng)各有所別。觀察用藥后效果和反應(yīng)，做好記錄。

10、按醫(yī)囑認(rèn)真做好口腔護(hù)理。

11、手術(shù)患者，做好手術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后護(hù)理。

12、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。

13、患者出院前，測(cè)體重1次。

14、定期做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)。第十二節(jié)

針灸科一般護(hù)理常規(guī)

一、患者入院后送至指定床位，對(duì)年老、中風(fēng)、行動(dòng)不便的患者，應(yīng)盡量提供方便的床位。并向患者介紹病區(qū)環(huán)境和有關(guān)規(guī)章制

度。測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重并通知醫(yī)師。

二、病室應(yīng)保持清潔、安靜、空氣流通。根據(jù)病癥調(diào)節(jié)相應(yīng)的溫、濕度，治療護(hù)理操作時(shí)，用屏風(fēng)遮擋患者。

三、新入院患者每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸3次、連續(xù)3日，體溫在37﹒5℃以上者,每日測(cè)4次,體溫在39℃以上者,每4小時(shí)測(cè)1次 ,待體溫恢復(fù)正常3日后,改為每日1次,每日記錄二便1次.每周測(cè)體重一次。

四、按醫(yī)囑給予分級(jí)護(hù)理。

五、24小時(shí)內(nèi)留取三大常規(guī)送驗(yàn)。

六、經(jīng)常巡視病房，及時(shí)了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，并做好相應(yīng)的護(hù)理。

七、密切觀察患者的神志、面色、舌象、脈象、皮膚、出汗、二便、體溫、呼吸等變化。若發(fā)現(xiàn)異常或者是病情突變，可先行應(yīng) 急處理后，立即報(bào)告醫(yī)師。并配合處理。

八、按醫(yī)囑給予相應(yīng)的飲食，掌握飲食宜忌。

九、針刺護(hù)理

1.針灸前做好準(zhǔn)備和解釋工作，交代施術(shù)中的感覺(jué)和注意事項(xiàng)，消除患者的緊張心理。并

使其體位舒適，做好保暖和體位固定 的護(hù)理。

2.嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，注意觀察患者的神色變化、效果和反應(yīng)，如出現(xiàn)暈針、折針和彎針等現(xiàn)象，立即報(bào)告醫(yī)師、并及時(shí)采取 相應(yīng)的措施。

3.嚴(yán)格掌握針刺禁忌癥和禁忌部位，如皮膚有感染、潰瘍、斑痕、皮疹處，腫瘤部位，有出血傾向及高度水腫者；胸背腰部不 宜深刺等。

4.針后協(xié)助患者穿好衣服，安臵舒適體位，并做好記錄。5.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和術(shù)后修針和針具清潔消毒工作。

十、灸法護(hù)理

1、嚴(yán)格掌握禁忌癥，凡實(shí)證、熱證、陰虛發(fā)熱證，及面部大血管和黏膜附近，孕婦胸腹部和腰骶部均不宜灸。

2、施灸時(shí)嚴(yán)密觀察艾條燃燒情況，防止艾火灼傷皮膚、衣服，如有發(fā)生，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施。

3、灸后局部起泡，小者無(wú)須處理，大者可用無(wú)菌注射器抽取泡內(nèi)液體并以消毒紗布覆蓋，防止感染。

4、施灸后，患者切忌當(dāng)風(fēng)，宜保暖，協(xié)助患者穿好衣服，記錄施灸腧穴、壯數(shù)、留針時(shí)間，以及有無(wú)反應(yīng)等情況并簽名。

十一、遵醫(yī)囑按時(shí)準(zhǔn)確給藥，根據(jù)病證性質(zhì)，在服藥時(shí)間、溫度、方法上應(yīng)有所區(qū)別，服藥后觀察效果和反應(yīng)，做好記錄。

十二、指導(dǎo)及協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉。

十三、各種病證的護(hù)理，可參照各科相應(yīng)病證護(hù)理常規(guī)。

十四、做好消毒隔離工作，防止交叉感染。

十五、做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)。第十三節(jié)

腫瘤科護(hù)理常規(guī)

一、患者入院后,按病情輕重及不同病癥分別送至指定床位,向患者介紹病區(qū)環(huán)境和有關(guān)制度,介紹主管醫(yī)師、護(hù)士。測(cè)體溫、脈

搏、呼吸、血壓、脈象、舌象、體重等，通知相關(guān)醫(yī)師。

二、病室內(nèi)保持清潔、安靜、空氣流通，根據(jù)病癥特點(diǎn)調(diào)節(jié)適宜的溫濕度。

三、新患者入院后，每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日；體溫在37.5℃以上者每日測(cè)4次；體溫39℃以上者每4小時(shí)測(cè)體溫

一次。體溫恢復(fù)正常3日后改為每日一次。每日記錄二便一次，每周測(cè)體重一次。

四、患者應(yīng)注意休息。腫瘤輕癥患者應(yīng)鼓勵(lì)參加適應(yīng)體力的活動(dòng)，防止意志消沉，促進(jìn)病情穩(wěn)定，保持良好心態(tài)；晚期重癥患者 應(yīng)窩床休息，并按醫(yī)囑執(zhí)行分級(jí)護(hù)理。

五、24小時(shí)內(nèi)留取三大常規(guī)標(biāo)本送檢。

六、經(jīng)常巡視病房，及時(shí)了解患者的生活起居、飲食、睡眠、心理狀態(tài)等情況，做好相應(yīng)護(hù)理。

七、注意調(diào)攝精神，避免各種惡性刺激，嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療制。重視患者精神情況變化，增強(qiáng)患者對(duì)情感的自我控制及調(diào)節(jié)能

力。可以通過(guò)分散、移情、暗示、疏導(dǎo)等方法，消除患者的恐懼、緊張心理和頹喪、怨恨的情緒，增強(qiáng)信心，積極配合治療及護(hù)理。

b)對(duì)早期輕癥患者宜養(yǎng)神寧志，組織有益健康的娛樂(lè)活動(dòng)，指導(dǎo)練氣功、太極拳、戶外散步等，消除恐懼、緊張不安心理。

c)晚期重癥患者，應(yīng)關(guān)心、體貼，給予安慰和幫助，盡量減輕患者痛苦，以利穩(wěn)定情緒。

八、切觀察患者的神志、面色、體溫、脈象、呼吸、舌象、皮膚、汗出、二便等變化，若發(fā)現(xiàn)病情突變，可先行應(yīng)急處理后，立 即報(bào)告醫(yī)師。

九、根據(jù)不同的病情、病期幾治療方法等具體情況，按醫(yī)囑給予不同飲食。嚴(yán)格飲食宜忌，忌肥甘厚膩、煎炸、辛辣、煙酒。鼓

勵(lì)患者多進(jìn)滋陰、補(bǔ)血、益氣、具有扶正作用的食物。

十、遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，并觀察藥后效果及反應(yīng)。

十一、臨證施護(hù)；疼痛、出血，參照痛證、血證常規(guī)護(hù)理。

十二、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及操作規(guī)程，以防止交叉感染。

十三、認(rèn)真做好衛(wèi)生宣傳和康復(fù)指導(dǎo)。

一、特級(jí)護(hù)理

i.原則：病情危重，隨時(shí)需要搶救的患者。ii.適應(yīng)癥：

15、嚴(yán)重的臟腑功能衰竭、各種原因引起的神昏、脫證、厥證等危重患者。

16、特殊復(fù)雜或新開(kāi)展的大手術(shù)。

17、嚴(yán)重外傷、大面積燒傷的患者。iii.護(hù)理要求：

1、除患者突然發(fā)生病情變化外，必須在搶救室或監(jiān)護(hù)室有特護(hù)人員或監(jiān)護(hù)室護(hù)士護(hù)理。

2、嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓；保持呼吸道及各種導(dǎo)管的通暢；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。

3、備齊急救器械、藥品隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。用物定期更換、消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

4、建立危重患者特護(hù)記錄單，必要時(shí)設(shè)“中醫(yī)整體護(hù)理病歷”，及時(shí)準(zhǔn)確填寫(xiě)各項(xiàng)護(hù)理記錄。

5、做好基礎(chǔ)護(hù)理，患者及床單位做到“六潔”、“四無(wú)”，即：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會(huì)陰、床單位清潔；無(wú)褥瘡、墜床、燙傷、交叉感染的發(fā)生。預(yù)防并發(fā)癥。

6、對(duì)神志清醒的患者做好情志護(hù)理，消除緊張、恐懼心理，取得患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，樹(shù)立治愈的信心。體溫單

體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等項(xiàng)目，是病歷的組成部分。

一、體溫單規(guī)格、內(nèi)容要求：

1、眉欄：

⑴ 用藍(lán)鋼筆準(zhǔn)確填寫(xiě)下列各項(xiàng)，手術(shù)日期用紅鋼筆填寫(xiě)。⑵ 年齡：要填寫(xiě)具體歲數(shù)，不足一歲者填寫(xiě)月數(shù)。

⑶ 病室：根據(jù)具體情況填寫(xiě)，分別有病室號(hào)及床號(hào)者應(yīng)填寫(xiě)全稱(chēng)。如402—18,無(wú)病室號(hào)者只填寫(xiě)床號(hào)即可。

⑷ 日期：第一日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，其余只填寫(xiě)日。如新月份，新開(kāi)始時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)月、日或年、月、日。

⑸ 住院日數(shù)：入院當(dāng)日為第一日連續(xù)填寫(xiě)至出院。

⑹ 手術(shù)日數(shù)：手術(shù)當(dāng)日應(yīng)用紅鋼筆填寫(xiě)“手術(shù)”字樣，手術(shù)次日為手術(shù)后第一日，依次填寫(xiě)至兩周。如住院期間遇到第2次手術(shù)，應(yīng)

在手術(shù)當(dāng)日寫(xiě)“手術(shù)Ⅱ”字樣, “手術(shù)Ⅱ”次日為第1日,依次寫(xiě)至2周。

2、在40℃以上的相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)用紅鋼筆（或印章）縱行填寫(xiě)入院、轉(zhuǎn)科、分娩、死亡的

具體時(shí)間及出院、外出檢查治療（不

填寫(xiě)具體時(shí)間）。填寫(xiě)于頂格開(kāi)始，不要超過(guò)，40℃橫線。轉(zhuǎn)科應(yīng)由轉(zhuǎn)入科室縱行填寫(xiě)。如：轉(zhuǎn)入—10時(shí)5分。

3、體溫曲線繪制

⑴ 按實(shí)際測(cè)量記錄，并以藍(lán)鉛筆（或印章）繪制。腋溫以藍(lán)“×”表示，口溫以藍(lán)“●”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示，2次體溫之間 以藍(lán)線相連。

⑵ 物理降溫半小時(shí)后加試體溫，以紅“○”表示，并用紅虛線與物理降溫前的體溫縱行相連，下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連。

⑶ 新入院、發(fā)熱、手術(shù)后、重癥患者的體溫、脈搏、呼吸每日測(cè)量次數(shù)，按各科護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。

⑷ 按常規(guī)或醫(yī)囑每日測(cè)試體溫，患者因外出檢查要在當(dāng)日內(nèi)補(bǔ)測(cè)體溫，若外出超過(guò)24小時(shí)以上沒(méi)有補(bǔ)測(cè)者，在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)用紅鋼

筆縱行填寫(xiě)“外出檢查”字樣，前后體溫不加連線。

⑸體溫不升，應(yīng)在35℃橫線下相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)用紅鋼筆縱行填寫(xiě)“體溫不升”字樣。不升前后的體溫標(biāo)志不加連線。

4、脈搏曲線繪制

⑴ 脈搏用紅鉛筆“●”表示（或印章），相鄰兩次脈率以紅線相連。脈率和體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)記外畫(huà)紅圈表示。如腋 溫、脈率相遇，以紅“○”內(nèi)加藍(lán)“×”表示。

⑵ 當(dāng)脈率和心率不一致時(shí)，心率以紅“○”表示，脈率以紅“●”表示，并分別連線。當(dāng)脈率和心率一致后，則不劃心率，繼續(xù)繪制脈率曲線。脈率與心率一致后兩曲線之間用紅線填滿。

5、呼吸用藍(lán)鋼筆記錄，相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上、下錯(cuò)開(kāi)填寫(xiě)在呼吸的相應(yīng)格內(nèi)。

6、體溫單34℃以下各項(xiàng)一律用藍(lán)筆填寫(xiě)(藍(lán)鉛筆或藍(lán)鋼筆)。

⑴大便次數(shù):記錄24小時(shí)內(nèi)次數(shù),入院第2日開(kāi)始填寫(xiě),以后每日填寫(xiě)1次。“ O∕E”表示灌腸一次后無(wú)大便排出;“ 1∕E”

表示灌腸一次后大便一次;“※”表示大便失禁。

⑵尿量：根據(jù)醫(yī)囑需要記錄24小時(shí)出入量或單純記錄24小時(shí)尿量者，可在本欄目相應(yīng)格內(nèi)填寫(xiě)，并以“ml”為單位，“※”表示小便

失禁。

⑶總?cè)肓浚禾顚?xiě)每24小時(shí)液體輸入總量，記出入量者應(yīng)將24小時(shí)各入量項(xiàng)目綜合的總?cè)肓刻顚?xiě)于該欄目的相應(yīng)格內(nèi)。

⑷總出量：將24小時(shí)各出量項(xiàng)目綜合的總出量填寫(xiě)于該欄目的相應(yīng)格內(nèi)。

⑸血壓：采取分?jǐn)?shù)式“收縮壓∕舒張壓”用藍(lán)筆填寫(xiě)在相應(yīng)欄內(nèi)。填寫(xiě)次數(shù)按各科常規(guī)要求測(cè)試。

⑹體重：用kg表示體重單位，病情危重或臥床不能測(cè)試者應(yīng)填寫(xiě)“臥床”或“免測(cè)”二字。⑺空格：根據(jù)需要填寫(xiě)下列各項(xiàng)：嘔吐量、各種引流量（胃腸減壓、T型管引流、胸腔引流、腹腔引流等）、痰量、腹圍等項(xiàng)目。⑻頁(yè)數(shù)：用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字。分級(jí)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理

病情根據(jù)

①病危、病重及嚴(yán)重呼吸困難者；②各種原因所致的急性失血及內(nèi)出血者；③高熱、昏迷、心力衰竭、肝腎功能衰竭及極

度衰弱者；④特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后；⑤癱瘓、牽引及石膏臥床患者；⑥子癇、驚厥患者；⑦特殊治療期；⑧早產(chǎn)兒、嬰幼兒。

護(hù)理要求

①?lài)?yán)格臥床休息，或臥床休息，協(xié)助各種生活需要；②盡量減少會(huì)客及談話；③擦浴每周1~2次，洗腳隔日一次，注意皮

膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡，翻身擦背2~3次/日，口腔護(hù)理2~3次/日；④密切觀察特殊藥物治療效果及反應(yīng)；⑤體溫、脈搏、呼吸一般4次/ 日，特殊需要時(shí)按醫(yī)囑增加次數(shù)，癱瘓、牽引、臥石膏床患者病情穩(wěn)定后，可1/日；⑥按醫(yī)囑協(xié)助患者進(jìn)行床上活動(dòng)或作被動(dòng)性活動(dòng)

；⑦每15~30分鐘巡視一次；⑧病情危急者，可指派專(zhuān)人特別護(hù)理，負(fù)責(zé)24小時(shí)內(nèi)一切工作，并訂出特別護(hù)理計(jì)劃；⑨作好心理護(hù)理，使患者樂(lè)于接受治療。二級(jí)護(hù)理

病情根據(jù)

①病重期急性癥狀有好轉(zhuǎn)，但仍應(yīng)臥床休息者；②慢性病或年老體弱不宜過(guò)多活動(dòng)者；③普通手術(shù)后，或特殊復(fù)雜手術(shù)及

大手術(shù)后，病情已趨穩(wěn)定，而身體仍虛弱者；④輕型先兆子癇及產(chǎn)婦；⑤低能、智力缺陷兒童。

護(hù)理要求

①保持臥床休息，患者可在室內(nèi)自學(xué)成才動(dòng)；②在生活上給予必要協(xié)助；③每周洗澡1~2次，可由患者自洗，或協(xié)助擦澡

；④每1~2小時(shí)巡視一次；⑤協(xié)助功能鍛煉，開(kāi)展疾病的保健宣傳咨詢(xún)工作。三級(jí)護(hù)理

病情根據(jù)

①一般手術(shù)前檢查、準(zhǔn)備階段；②各種疾病及手術(shù)恢復(fù)期；③輕癥慢性患者；④正常孕婦。

護(hù)理要求

①各項(xiàng)生活自理；②每周洗澡1~2次；③進(jìn)行一般衛(wèi)生、防病宣傳及康復(fù)指導(dǎo)；④每日巡視至少2~3次。

2．一般新入院患者測(cè)體溫脈搏2次/日，連測(cè)3天，如體溫正常改為1次/日，直至出院。發(fā)熱者體溫測(cè)定4次/日，待恢復(fù)正常3天后可

改為1次/日。大、中手術(shù)前2次/日，大手術(shù)后4次/日，中手術(shù)后2次/日，連續(xù)7天，無(wú)異常者1次/日，產(chǎn)婦待產(chǎn)和產(chǎn)后按常規(guī)進(jìn)行。3．根據(jù)病情和醫(yī)囑測(cè)定呼吸。4．入院時(shí)測(cè)體重一次，以后每周一次。5．入院后次晨留大小便標(biāo)本，送作常規(guī)檢驗(yàn)。6．有病情變化，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，以便及時(shí)作出處理。

7．患者親友帶來(lái)的食品等，須經(jīng)護(hù)理人員檢查后方可給予（主要對(duì)糖尿病患者嚴(yán)格）。特別護(hù)理

系指病人病情危重，易變化，隨時(shí)都可能發(fā)生危及生命的可能，因此對(duì)危重病人必需日夜予以嚴(yán)密的全面觀察，以便及時(shí)分析病情發(fā)

展和變化情況。設(shè)專(zhuān)人護(hù)理，將嚴(yán)密觀察結(jié)果和治療經(jīng)過(guò)詳細(xì)記錄于護(hù)理記錄單上，以供醫(yī)師診療參考和采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

按一般疾病護(hù)理中的一級(jí)護(hù)理要求，指派專(zhuān)人護(hù)理，負(fù)責(zé)24小時(shí)內(nèi)一切工作，并按病情訂出特別護(hù)理計(jì)劃。按特別護(hù)理記錄單內(nèi)容要 求如下：

（1）凡臨床所觀察癥狀、病情變化以及病人主訴、出入水量、用藥和治療經(jīng)過(guò)、體溫、脈搏、呼吸、血壓等均應(yīng)詳細(xì)記錄。

（2）一切治療、護(hù)理都要記錄時(shí)間和簽名。

（3）病人飲食及輸液、輸血、飲水量均記錄于實(shí)際入液量欄內(nèi)。

（4）排泄物、嘔吐物、滲出物、穿刺液、大小便量，應(yīng)記錄于出水量欄內(nèi)，并注明顏色、氣味、性狀、次數(shù)等記錄于病情欄內(nèi)。

（5）病情欄內(nèi)隨時(shí)準(zhǔn)確記錄所給的藥物及治療反應(yīng)，詳細(xì)觀察病情變化經(jīng)經(jīng)過(guò)等。（6）特別護(hù)理記錄所記出入量，每日總結(jié)兩次。下午6時(shí)總結(jié)12小時(shí)出入量，用藍(lán)鉛筆畫(huà)兩條橫線，將出入量記錄于線內(nèi)；早6時(shí)總

結(jié)24小時(shí)出入量，用紅鉛筆畫(huà)兩條線，將出入量記錄線內(nèi)。

（7）凡在一個(gè)班上連續(xù)輸液，下班時(shí)給液量未輸完者，為了使入液量準(zhǔn)確，應(yīng)向接班者交待實(shí)際入液量及繼續(xù)給液量。

（8）輸液開(kāi)始應(yīng)注明時(shí)間，并在給液量欄內(nèi)記錄輸液開(kāi)始時(shí)瓶中液體量。如瓶中液體輸完，需接第二瓶時(shí)，則將輸完的液體量記錄

于實(shí)際入液量欄內(nèi)，再將第二瓶的液體量記錄于給液量欄內(nèi)。如輸液過(guò)程病人出現(xiàn)反應(yīng)時(shí)，則按實(shí)際入液量記錄。內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 同一般疾病護(hù)理常規(guī)。神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 同一般疾病護(hù)理常規(guī)。特

殊

護(hù)

理

（一）高熱護(hù)理

1．按一般疾病護(hù)理常規(guī)。

2．補(bǔ)充液體，鼓勵(lì)患者多飲開(kāi)水，或靜脈輸液，每日液體攝入量至少3000毫升，必要時(shí)記出入量。

3．體溫在39℃以上者，應(yīng)予物理降溫，如頭部冷敷、冰袋、溫水擦浴，水溫32~34℃，或乙醇擦浴、亦可針刺降溫，如合谷、曲池、大椎等穴位每日1~2次，或按醫(yī)囑給予藥物降溫，服藥后30分鐘應(yīng)測(cè)體溫觀察熱型。4．觀察發(fā)熱規(guī)律、特點(diǎn)及其伴隨癥狀，在患者大量出汗或退熱時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)虛脫現(xiàn)象。5．高熱抽搐時(shí)，應(yīng)及時(shí)針刺人中、涌泉，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。防止咬傷舌部，注意呼吸。6．注意口腔護(hù)理，每日早晚應(yīng)進(jìn)行口腔護(hù)理，飲食前后均尖漱口，如見(jiàn)口唇干燥，應(yīng)涂以液狀石蠟或稀甘油。

7．保持患者身體清潔，定時(shí)擦浴，更換衣服及被單。8．保持室內(nèi)空氣新鮮，但不可使患者受涼，防止感冒。9．未確認(rèn)前如懷疑為急性傳染病，可進(jìn)行床邊隔離。

10．注意大小便性質(zhì)及量，并留送檢驗(yàn)。

（二）昏迷護(hù)理 1．按一般疾病護(hù)理常規(guī)

2．密切觀察病情變化，根據(jù)需要或按醫(yī)囑定時(shí)測(cè)血壓，血壓下降時(shí)應(yīng)15~30分鐘測(cè)一次并記錄，測(cè)脈膊、呼吸、瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)

。經(jīng)常呼喚患者，以了解意識(shí)情況，如有病情變化，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

3．預(yù)防意外損傷。躁動(dòng)不安者，須安裝床欄，必要時(shí)應(yīng)采用保護(hù)帶，以防墜床。用熱水袋時(shí)尖嚴(yán)防燙傷。痙攣抽搐時(shí)，應(yīng)用牙墊墊

于牙齒咬合面，以防舌咬傷，如有活動(dòng)假牙，應(yīng)予取出，以防誤入氣管。舌后墜者，及時(shí)用舌鉗鑷出，定期修剪指甲，以防抓傷。

4．預(yù)防肺炎。患者平臥時(shí)，頭宜偏向一側(cè)，口中有分泌物或嘔吐物，應(yīng)及時(shí)吸出，并注意2~3小時(shí)翻身拍背一次，以刺激病人咳痰或 給予吸痰。注意保暖，避免受涼。

5．預(yù)防口腔炎癥。因口腔內(nèi)細(xì)菌極易繁殖而引起口腔炎癥、潰瘍和口臭，應(yīng)每日早晨及飯后，用生理鹽水或復(fù)方確酸溶液、3%雙氧

水清洗口腔、齒垢、舌苔、唾液等。口唇干裂時(shí)，涂以潤(rùn)滑油。護(hù)理時(shí)嚴(yán)防棉球遺留口腔內(nèi)。6．預(yù)防角膜損傷。昏迷病人眼瞼閉合不全時(shí)，易產(chǎn)生角膜炎，應(yīng)涂以金霉素或四環(huán)素眼膏，加蓋消毒濕紗布，經(jīng)常保持濕潤(rùn)及清潔。

7．皮膚護(hù)理預(yù)防褥瘡。因大小便失禁，出汗多，患者被服污染后，應(yīng)及時(shí)擦洗干凈，并更換，可用酒精、滑石粉按摩皮膚，受壓部 位加用氣墊，要求干燥及平整。

8．預(yù)防泌尿道感染。昏迷患者常有尿潴留，尿失禁，可用針灸或按摩進(jìn)行排尿，無(wú)效時(shí)可導(dǎo)尿或留臵導(dǎo)尿管（詳見(jiàn)癱瘓護(hù)理）。

9．保持大便通暢，防止便秘。3天未排大便者，可按醫(yī)囑給緩瀉劑或開(kāi)塞露。10．給予高營(yíng)養(yǎng)飲食。不能進(jìn)食者，按醫(yī)囑給予管飼飲食。

11．對(duì)長(zhǎng)期昏迷者，應(yīng)預(yù)防肢體萎縮，畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直，每日可進(jìn)行按摩和協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)，以促進(jìn)功能恢復(fù)。

12．每班護(hù)理應(yīng)詳細(xì)記錄病情及出入量，并床旁交接班。

（三）癱瘓護(hù)理

1．按一般疾病護(hù)理常規(guī)。

2．預(yù)防墜積性肺炎及肺內(nèi)感染。注意每2~3小時(shí)翻身及叩背一次，協(xié)助排痰，鼓勵(lì)咳嗽及深呼吸，保持呼吸道通暢，氣管切開(kāi)者按氣 管切開(kāi)護(hù)理。3．預(yù)防泌尿道感染。（1）定時(shí)清洗外陰、肛門(mén)。

（2）對(duì)排尿困難者，定時(shí)按摩膀胱，但不可重壓；病情允許時(shí)協(xié)助患者早期下床活動(dòng)，促使排空膀胱殘余尿。

（3）尿潴留時(shí)，應(yīng)在嚴(yán)格無(wú)菌操作下導(dǎo)尿，必要時(shí)留臵導(dǎo)尿管，或密閉式膀胱潮式引流。（4）長(zhǎng)期留臵導(dǎo)尿管者，每日可用無(wú)菌鹽水或1：1000新潔爾滅溶液沖洗膀胱一次，每日更換無(wú)菌引流管及貯尿瓶。

（5）定期送尿常規(guī)及尿培養(yǎng)，如有尿路感染，應(yīng)及時(shí)洗用有效抗生素，鼓勵(lì)患者多飲開(kāi)水。4．預(yù)防腸脹氣及便秘。注意多食蔬菜、水果，少食致腸脹氣的食物。便秘時(shí)按醫(yī)囑給予緩瀉劑或2~3日灌腸一次，亦可用針刺治療，腹部按摩，必要時(shí)掏出大便。

5．預(yù)防跌傷、燙傷、凍傷。偏癱伴神志不清時(shí)注意加床欄；應(yīng)用熱水袋時(shí)水溫不可>50℃，外加布套，不能直接接觸皮膚，并經(jīng)常更

換部位；若作熱敷、灸療、理療或撥火罐時(shí)均應(yīng)注意防止?fàn)C傷；天冷時(shí)，肢體應(yīng)注意保暖。6．預(yù)防肢體畸形、攣縮，促進(jìn)功能恢復(fù)。因癱瘓肢體失去知覺(jué)，應(yīng)注意保持功能位臵；防止足下垂，可用護(hù)足架呀枕頭支撐足掌。

每日按摩肢體1~2次，并作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，當(dāng)運(yùn)動(dòng)功能開(kāi)始恢復(fù)時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行上肢及軀干功能鍛煉。離床時(shí)，給予輪椅、癱瘓

車(chē)或拐杖及支架保護(hù)，練習(xí)行走，以便及早恢復(fù)下肢功能。7．預(yù)防褥瘡，見(jiàn)褥瘡護(hù)理。

（四）褥瘡護(hù)理

1．預(yù)防褥瘡。要做到勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤換洗、勤整理、勤檢查、勤交代，動(dòng)作輕柔，嚴(yán)禁推、拖、拉等粗魯動(dòng)作，防止 擦破皮膚。

2．老年、體弱、長(zhǎng)期臥床、癱瘓不能自動(dòng)翻身的患者，應(yīng)定時(shí)更換體位，每2~3小時(shí)翻身一次，用熱濕毛巾擦洗及按摩骨骼突出部位

每日2次。消瘦明顯者可用酒精或濕水進(jìn)行按摩。并應(yīng)墊海綿墊或棉墊，軟枕、氣圈免受壓。3．皮膚干燥、脫屑者，可涂少量潤(rùn)滑劑，以免干裂出血。

4．注意水腫及肥胖患者，不宜用氣圈而用軟枕或軟墊，因局部壓力重影響血液循環(huán)及汗液蒸發(fā)而刺激皮膚。肢體有浮腫者，可墊軟

枕于腿下，以抬高肢體促使血液循環(huán)改善，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。

5．患者如有大小便失禁、嘔吐及出汗等情況，應(yīng)及時(shí)擦洗干凈，保持床鋪清潔、干燥，及時(shí)更換衣服及被單。應(yīng)保持床褥柔軟、平整無(wú)折。

褥瘡的處理

①發(fā)現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)時(shí)，定時(shí)翻身更換體位，可用氣圈、棉圈防止受壓，增加按摩次數(shù)，用50%硫酸鎂溶液或酒精濕

敷或按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，紅腫、硬結(jié)吸收及消散；②如有水皰時(shí)，在無(wú)菌操作下，用注射器抽出水皰內(nèi)滲液后，涂1%在膽紫或1%新

霉素，再敷無(wú)菌紗布予以固定；③皮膚破潰時(shí)，用0.1%洗必泰或應(yīng)用抗生素藥液、乳膏，每日換藥兩次，如有分泌物應(yīng)送細(xì)菌培養(yǎng)，加強(qiáng)換藥及時(shí)更換敷料，保持瘡面清潔。

（五）休克護(hù)理

1．從速將患者安臵在搶救室內(nèi)，派專(zhuān)人護(hù)理，取休克臥位，使患者頭部抬高，下肢抬高，此種體位改善呼吸并有利于靜脈回流。

2．休克患者常有缺氧，不論有無(wú)紫紺情況，均慶及時(shí)給氧，提高血氧含量。可采用鼻導(dǎo)管或面罩法，流量為2~4升/分，肺泡內(nèi)的氧

濃度可增至40%左右；加壓給氧或氣管插管給氧，其氧濃度達(dá)80%左右；氧氣濕化瓶?jī)?nèi)應(yīng)盛濕水，其溫度約為60~70℃，以濕潤(rùn)氧氣，避免呼吸道干燥，影響痰液不易排出。如需停止吸氧時(shí)，應(yīng)注意逐漸減少給氧量，使呼吸中樞逐漸興奮，避免呼吸突然停止。

3．測(cè)體溫、呼吸、脈搏。根據(jù)病情每日測(cè)量體溫4~6次。高熱患者，應(yīng)及時(shí)采用物理降溫，一般不用解熱藥物，可按高熱護(hù)理。體溫

低于正常時(shí)，應(yīng)注意保暖，增加棉被、毛毯，不宜熱水袋加溫，以免皮膚血管擴(kuò)張而影響重要器官的血流量，不利于休克的治療。應(yīng)

注意呼吸深、淺的變化，有無(wú)呼吸困難。脈搏的細(xì)、弱、快等常表示病情嚴(yán)重，休克仍未好轉(zhuǎn)，如脈搏有力，手足四肢變溫暖，則表

示血流量與心搏出量尚好。

4．應(yīng)每15~30分鐘測(cè)量血壓一次，收縮壓低于10.7千帕（80毫米汞柱），或舒張低于5.33千帕（40毫米汞柱），脈壓差可小于

2.67~4.0千帕（20~30毫米汞柱），更嚴(yán)重者血壓測(cè)不到，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行搶救。必要時(shí)配合作中心靜脈壓測(cè)定。

5．觀察意識(shí)表情。患者休克早期常有煩躁不安，表情有淡漠，病情加重時(shí)意識(shí)模湖、昏迷，應(yīng)按昏迷護(hù)理。

6．觀察皮膚色澤及體表溫度。皮膚蒼白、四肢厥冷、顏面冷汗，均表示血容量不足。發(fā)紺則表示血液淤滯，若輸液針頭易發(fā)生堵塞，胸壁或四肢皮膚有淤斑或出血點(diǎn)，常提示可能有播散性血管內(nèi)凝血（DIC），應(yīng)報(bào)告醫(yī)師緊急處理。

7．注意尿量改變，如每小時(shí)尿量少于20毫升提示腎臟血流量不足。少尿時(shí)應(yīng)注意高鉀血癥的出現(xiàn)，多尿時(shí)又應(yīng)注意低鉀的發(fā)生。如

每小時(shí)尿量恢復(fù)到30毫升，則表示腎血流量改善，休克好轉(zhuǎn)。

8．保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者咳嗽及深呼吸，若痰液粘稠時(shí)可給霧化吸入，不能咳痰時(shí)，可用消毒導(dǎo)管吸痰或呼吸道分泌物。如有

嚴(yán)重呼吸困難者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，配合進(jìn)行人工、機(jī)械輔助呼吸，作氣管插管和氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備工作。

9．預(yù)防肺部感染。保持病室空氣新鮮、流通，定期進(jìn)行空氣消毒，減少探視，避免院內(nèi)感染。進(jìn)行治療操作時(shí)，注意患者保暖。輸 液、輸血時(shí)注意速度，避免發(fā)生肺水腫。

（六）急性中毒護(hù)理

1．測(cè)量體溫、呼吸、脈搏，注意呼吸深淺及有無(wú)呼吸困難。及時(shí)給氧、吸痰，保持呼吸道通暢。必要時(shí)配合醫(yī)師進(jìn)行人工呼吸或氣 管切開(kāi)。

2．觀察患者神志與表情、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)。3．30分鐘測(cè)量一次血壓，注意休克，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師處理。

4．迅速除去毒物。根據(jù)毒物進(jìn)入途徑，應(yīng)采用不同的處理，使未吸收的毒物迅速排出體外。5．處理吸入毒物，如一氧化碳或刺激性氣體等，應(yīng)讓患者迅速脫離中毒環(huán)境，安臵在空氣新鮮流通的病室，解開(kāi)領(lǐng)扣。必要時(shí)高壓

氧艙治療。

6．若為皮膚和粘膜吸收毒物，則立即離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染的衣服，用清水或肥皂水沖洗皮膚，但不可用熱水或酒精，防止吸收。更

換衣服。如患者頭發(fā)上亦濺有毒物時(shí)，應(yīng)及時(shí)沖洗頭發(fā)，眼睛被污染時(shí)應(yīng)迅速用生理鹽水沖洗，并滴入0.25%氯霉素眼藥水，以預(yù)防 感染。

7．若為口服或誤服毒物，則應(yīng)立即催吐、洗胃、導(dǎo)瀉或用灌腸、利尿等方法排泄毒物，但腐蝕性毒物，如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿，禁用催吐、洗胃法。

（1）催吐

可用壓舌板、筷子、手指等刺激咽部，引起嘔吐，或用大量淡鹽水、2%碳酸氫鈉催吐。

（2）洗胃

口服中毒者在6小時(shí)之內(nèi)，應(yīng)進(jìn)行徹底洗胃，避免和減少毒物吸收。（3）洗胃液的選擇

一般可用溫水、生理鹽水、1：5000過(guò)錳酸鉀洗胃。但1605遇過(guò)錳酸鉀會(huì)氧化成更有毒的1600，故禁用。有機(jī)

磷中毒除敵百蟲(chóng)外，均可用2%碳酸氫鈉洗胃，而敵百蟲(chóng)遇堿可變成毒性更強(qiáng)的敵敵畏。（4）洗胃方法

清醒患者督促飲入洗胃液，再催嘔吐。神志清楚而不合作的病情較重者，可用臥位插入洗胃管接自動(dòng)洗胃器洗胃。

每次洗胃液不得超過(guò)500毫升。每次倒入的洗胃液和抽吸的液體，均應(yīng)準(zhǔn)確記量，以防胃內(nèi)存留液體過(guò)量，致急性胃擴(kuò)張。洗胃時(shí)應(yīng)

特別注意防止胃內(nèi)容物返流進(jìn)入氣管引起吸入性肺炎，并觀察洗胃液的顏色至澄清時(shí)為止，以防洗胃不徹底而致毒物再吸收。

（5）導(dǎo)瀉

清除已進(jìn)入腸道內(nèi)的毒物，一般用硫酸鎂或硫酸銅20克，溶于200毫升水內(nèi)，一次口服或在洗胃后灌下。凡呼吸有抑制時(shí)，應(yīng)選用硫酸銅，而不用硫酸鎂，因鎂離子有加重呼吸抑制作用。導(dǎo)瀉藥不用油類(lèi)瀉藥如蓖麻油、石臘油，以免脂溶性毒物溶于油內(nèi) 加快吸收，使病情加重。

（6）灌腸

采用肥皂水灌腸后再用清水灌洗，必要時(shí)可做結(jié)腸透析，以清除腸道毒腸。（7）利尿

一般可用靜脈輸入葡萄糖、葡萄糖鹽水、甘露醇等，以加速毒物排泄。8．記出入水量

輸液不宜過(guò)快，應(yīng)觀察有無(wú)肺、腦水腫體征。

9．注意口腔護(hù)理

如腐蝕劑中毒患者，可有口腔粘膜糜爛和滲血，應(yīng)服用豆?jié){、牛奶、雞蛋清等，以沉淀毒物，保護(hù)胃粘膜。

10．注意患者精神狀態(tài)

有自殺企圖者，應(yīng)派專(zhuān)人守護(hù)，嚴(yán)防意外。11．注意保護(hù)肝臟

因毒物能損傷肝功能，可用大量保肝藥物。12．注意嚴(yán)密觀察特效解毒藥物的反應(yīng)。1．中醫(yī)病案書(shū)寫(xiě)通則

中醫(yī)病案是醫(yī)務(wù)工作者在中醫(yī)臨床工作中用于記載患者疾病發(fā)生發(fā)展、演變預(yù)后、診斷治療、防護(hù)調(diào)攝及其結(jié)果的原始檔案，也是解

決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、醫(yī)療保險(xiǎn)等事項(xiàng)的重要依據(jù)。病案作為第一手的信息資料，對(duì)中醫(yī)醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理

起著重要的作用。病案書(shū)寫(xiě)是臨床醫(yī)師必要的基本功，它反映著臨床醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)療技術(shù)、科學(xué)作風(fēng)和文化修養(yǎng)的水平。病案的建設(shè)

及管理作為醫(yī)院科學(xué)管理的重要內(nèi)容日益受到重視。規(guī)范病案書(shū)寫(xiě)格式，加強(qiáng)病案質(zhì)量管理已成為中醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的重要工作。1.1文字、格式、用語(yǔ)及書(shū)寫(xiě)要求

（1）中醫(yī)病案要求內(nèi)容完整，重點(diǎn)突出，主次分明，條理清晰，語(yǔ)句精煉，字跡清楚，書(shū)寫(xiě)整潔，無(wú)錯(cuò)別字、自造字。

（2）除病案首頁(yè)的過(guò)敏藥物名稱(chēng)和上級(jí)醫(yī)師閱改病案處使用紅色墨水筆外，其他書(shū)面文字書(shū)寫(xiě)一律使用鋼筆、藍(lán)黑色墨水。

（3）簡(jiǎn)化字應(yīng)以中華人民共和國(guó)語(yǔ)言文字工作委員會(huì)1986年10月10日發(fā)布的《簡(jiǎn)化字總表》為準(zhǔn)。

（4）病案中每頁(yè)均填寫(xiě)患者姓名、病案號(hào)和頁(yè)序號(hào)。日期一律按×年×月×日×?xí)r順序，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。

除住院病歷、住院記錄以外所有的病案記錄均應(yīng)按記錄時(shí)間、內(nèi)容、醫(yī)師簽名順序書(shū)寫(xiě)。記錄時(shí)間按×年×月×日（×?xí)r×分）書(shū)寫(xiě)。醫(yī)師簽全名位于右側(cè)，字跡必須清晰易認(rèn)。

（5）中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》（最新版）、《中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼》（最新版）和中醫(yī)

藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（最新版）等有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；中藥名稱(chēng)的使用依照《中華人民共和國(guó)藥典》（最新版）；西醫(yī)

疾病診斷及手術(shù)名稱(chēng)依照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《疾病分類(lèi)與代碼》（最新版）。

（6）病案中護(hù)理記錄按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程》要求書(shū)寫(xiě)。

（7）病案中的數(shù)字按1995年12月13日國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《出版物上數(shù)字用法的規(guī)定》書(shū)寫(xiě)。

（8）病案中的計(jì)量單位按國(guó)務(wù)院《中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位》、《常用人體驗(yàn)數(shù)值新舊單位換算法》、《新舊壓強(qiáng)單位換算法 書(shū)寫(xiě)和使用。

（9）病案書(shū)寫(xiě)中要正確使用標(biāo)點(diǎn)符號(hào)，以1995年12月13日國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《標(biāo)點(diǎn)符號(hào)用法》為準(zhǔn)。

（10）病案書(shū)寫(xiě)要求使用統(tǒng)一印制的紙張。1.2病案書(shū)寫(xiě)人員資格要求

（1）未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者須書(shū)寫(xiě)住院病歷。（2）獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者可書(shū)寫(xiě)住院記錄。

（3）進(jìn)修醫(yī)師是否書(shū)寫(xiě)住院記錄由所在進(jìn)修單位決定。（4）病案其他部分書(shū)寫(xiě)人員資格見(jiàn)相應(yīng)章節(jié)。1.3病案書(shū)寫(xiě)的時(shí)限

（1）“門(mén)診病案”和“急診病案”中的各種記錄及“住院病案”中的“首次病程記錄”、“搶救記錄”、“手術(shù)記錄”、“轉(zhuǎn)入記

錄”、“接班記錄”、“會(huì)診記錄”、“病程記錄”要求即時(shí)完成。（2）“住院病歷”、“住院記錄”、“死亡記錄”要求在24小時(shí)內(nèi)完成。（3）“交班記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄”、“出院記錄”要求理前完成。

（4）“死亡病例討論記錄”要求在患者死亡1周內(nèi)完成，必要時(shí)及時(shí)討論。（5）住院病案要求在出院后48小時(shí)內(nèi)完成歸檔。

（6）“病案首頁(yè)”實(shí)行按科室（或病區(qū)）簽署首頁(yè)制度，要求在出院后2周內(nèi)完成。1.4病案的閱改

（1）病案是重要的醫(yī)療文書(shū)，不得涂改、挖補(bǔ)或剪貼。錯(cuò)誤字詞如需改正，可用單線劃去將正確字詞標(biāo)注其旁。

（2）住院醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)和督促實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病案，并負(fù)責(zé)閱改住院病歷；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)閱改住院記錄，并負(fù)責(zé)病案質(zhì)量

；正、副主任醫(yī)師及科室（病區(qū)）主任應(yīng)經(jīng)常檢查病案質(zhì)理。（3）住院病案在一頁(yè)中閱改超過(guò)三處，須重新抄寫(xiě)。

（4）住院病案經(jīng)各級(jí)醫(yī)師簽署首頁(yè)并歸檔后，不得再做任何修改。1.5其他

（1）書(shū)寫(xiě)病案要求做到認(rèn)真、準(zhǔn)確、客觀、符合病情。要求住院病歷完整系統(tǒng)，住院記錄簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。

（2）每份住院病案中必須有“住院記錄”。住院病歷與住院記錄內(nèi)容存在不一致時(shí)，以住院記錄為準(zhǔn)。

（3）每份病案一般應(yīng)體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房。

（4）各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查報(bào)告單分類(lèi)粘貼，整齊有序，標(biāo)記清楚。要求有統(tǒng)一印制的化驗(yàn)單、檢查報(bào)告單粘貼紙。住院病案歸檔后應(yīng)將 所有檢驗(yàn)資料用紅鉛筆左低右高斜線封檔。（5）出院前要清點(diǎn)患者診療資料是否齊全。

（6）病案書(shū)寫(xiě)中所涉及的標(biāo)題用語(yǔ)以本《規(guī)范》為準(zhǔn)。

（7）根據(jù)現(xiàn)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》的要求，門(mén)診病案保存15年，住院病案保存30年。病案的保存與管理照國(guó)家有關(guān)檔案 管理法規(guī)執(zhí)行。

（8）本規(guī)范適用于全國(guó)各級(jí)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)。