第一篇：2010年用人單位監(jiān)督檢查表

2010年用人單位職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督檢查表

一、單位基本情況

單位名稱：所屬行業(yè)：

地址：郵政編碼：

法定代表人：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

單位職工總數(shù)：人；接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)人，其中農(nóng)民工人；

存在的主要職業(yè)病危害因素名稱：

二、建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生審核、審查、竣工驗(yàn)收情況

1.2009年度（2008年10月1日至2009年9月30日）可能產(chǎn)生職業(yè)病危害的新

建、改建、擴(kuò)建建設(shè)項(xiàng)目和技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)項(xiàng)目（以下簡稱建設(shè)項(xiàng)目）：

有□ 項(xiàng)目數(shù)：個(gè)無□

2.應(yīng)進(jìn)行職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)建設(shè)項(xiàng)目數(shù)：個(gè)，實(shí)際開展預(yù)評(píng)價(jià)數(shù)：個(gè)，通過衛(wèi)生行政部門審核數(shù)：個(gè)；

3.應(yīng)進(jìn)行職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)建設(shè)項(xiàng)目數(shù)：個(gè)，實(shí)際開展設(shè)計(jì)數(shù):個(gè)，通

過衛(wèi)生行政部門審查數(shù)個(gè)；

4.應(yīng)進(jìn)行職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)建設(shè)項(xiàng)目數(shù)：個(gè)，實(shí)際開展控評(píng)數(shù)：個(gè)，通過衛(wèi)生行政部門竣工驗(yàn)收數(shù)個(gè)。

三、職業(yè)病防治管理措施情況

1.設(shè)置或指定職業(yè)病防治管理機(jī)構(gòu)：是□否□

2.專（兼）職職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)人員：有□專職人，兼職人；無□

3.建立職業(yè)衛(wèi)生管理制度：是□否□

4.制定職業(yè)健康監(jiān)護(hù)計(jì)劃：是□否□

四、勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)情況

上崗前職業(yè)健康檢查應(yīng)檢人數(shù)，實(shí)檢人數(shù)，檢出職業(yè)禁忌證人數(shù)人，在崗期間職業(yè)健康檢查應(yīng)檢人數(shù)，實(shí)檢人數(shù)，檢出職業(yè)禁忌證

人數(shù)人，檢出疑似職業(yè)病人數(shù)人，職業(yè)病人數(shù)人，離崗職業(yè)健康檢查應(yīng)檢人數(shù)，實(shí)檢人數(shù)，檢出疑似職業(yè)病人數(shù)人，職業(yè)病人數(shù)人，應(yīng)急職業(yè)健康檢查應(yīng)檢人數(shù)，實(shí)檢人數(shù)。

五、健康檢查項(xiàng)目與所從事崗位相關(guān)：是□否□

六、現(xiàn)有職業(yè)病人數(shù)：人；2010年診斷職業(yè)病人數(shù)：人。

七、勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案：應(yīng)建檔數(shù)：實(shí)建檔數(shù)：。

八、用人單位發(fā)現(xiàn)職業(yè)病病人或者疑似職業(yè)病人，及時(shí)向所在地衛(wèi)生行政部門報(bào)

告情況：

是□否□

2010 年 9月日

第二篇：用人單位職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督檢查表

用人單位職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督檢查表

一、企業(yè)基本情況

企業(yè)名稱：__________________；地址：___________________；所屬行業(yè)：___________； 法人代表：___________； 聯(lián)系人：________；聯(lián)系電話：___________；

存在的職業(yè)病危害因素名稱：__________________________________________。

二、機(jī)構(gòu)和人員設(shè)置

1、是否設(shè)有或指定職業(yè)病防治管理機(jī)構(gòu)： 是（），否（）。

2、職業(yè)病防治是否納入法定代表人目標(biāo)管理責(zé)任制： 是（），否（）。

3、配備職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)人員數(shù)：專職____人，兼職____人。

4、是否制定職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案： 是（），否（）。

5、本落實(shí)職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)：___________________萬元。

三、職業(yè)病危害申報(bào)情況：已申報(bào)（），未申報(bào)（）。

四、職業(yè)病危害告知：

1、合同告知：有（），無（）；

2、從業(yè)人員上崗前職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)：有（），無（）；在崗期間培訓(xùn)：有（），無（）；

3、工作場所職業(yè)病危害警示標(biāo)識(shí)：有（），無（）。

五、職業(yè)病危害防護(hù)措施

1、職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施配備數(shù)________；正常運(yùn)行數(shù)__________。

2、符合職業(yè)衛(wèi)生要求的個(gè)人防護(hù)用品配備數(shù)_______；正常使用數(shù)_________。

3、應(yīng)急救援預(yù)案：有（），無（）。

4、應(yīng)急救援設(shè)備：無（），有（）；種類____種，數(shù)量_______。

六、本工作場所職業(yè)病危害因素檢測情況：

應(yīng)測點(diǎn)數(shù)：_______；實(shí)測點(diǎn)數(shù)：________；合格點(diǎn)數(shù)：________；合格率：______%。

七、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)情況

1、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)計(jì)劃：有（），無（）。

2、本上崗前職業(yè)健康檢查：應(yīng)檢人數(shù)_____人，實(shí)檢人數(shù)_____人，檢出職業(yè)禁忌癥人數(shù)______人。

3、本在崗期間職業(yè)健康檢查：應(yīng)檢人數(shù)_____人，實(shí)檢人數(shù)_____人，檢出職業(yè)禁忌癥人數(shù)______人，調(diào)離原崗位人數(shù)_____人，職業(yè)病疑似病人數(shù)______人，職業(yè)病病人數(shù)________人。

4、本離崗時(shí)職業(yè)健康檢查：應(yīng)檢人數(shù)_____人，實(shí)檢人數(shù)_____人，檢出職業(yè)病疑似病人數(shù)_____人，職業(yè)病病人數(shù)________人。

5、本應(yīng)急健康檢查：應(yīng)檢人數(shù)_____人，實(shí)檢人數(shù)_____人。

6、職業(yè)病人現(xiàn)患數(shù)_______人。

7、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案：應(yīng)建檔數(shù)_______，實(shí)建檔數(shù)______。

8、職業(yè)健康檢查結(jié)果是否告知?jiǎng)趧?dòng)者：否（），是（）；采取何種方式告知：

________；

9、職業(yè)衛(wèi)生檔案：有（），無（）。

八、本是否發(fā)生急性職業(yè)病危害事故：否（），是（）；

發(fā)生起數(shù)：____起，中毒人數(shù)____人，死亡人數(shù)____人。

九、建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生審核、審查、竣工驗(yàn)收情況

1、建設(shè)項(xiàng)目名稱__________________________________________；

立項(xiàng)時(shí)間_____________________；竣工時(shí)間_________________________。

2、投資概算________萬元。

3、項(xiàng)目核準(zhǔn)或?qū)徟块T___________________________。

4、衛(wèi)生行政審批級(jí)別：國家（）、省級(jí)（）、市級(jí)（）、縣級(jí)（）。

5、目前項(xiàng)目所處階段：已立項(xiàng)（）；可行性研究（）；初步設(shè)計(jì)（）；施工（）；已竣工投產(chǎn)（）。

6、是否已進(jìn)行職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià) 是（）； 否（）。

評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)名稱______________________________；

評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)：甲級(jí)（）；乙級(jí)（）；丙級(jí)（）；無（）。

是否經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核：是（），否（）。

7、可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害性質(zhì)：輕微（），一般（），嚴(yán)重（）。

8、可能產(chǎn)生嚴(yán)重職業(yè)病危害的建設(shè)項(xiàng)目，其防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)是否經(jīng)過衛(wèi)生行政部門審查：是（），否（）。

9、是否已進(jìn)行職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)：是（），否（）。

評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)名稱______________________________；

評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)：甲級(jí)（）；乙級(jí)（）；丙級(jí)（）；無（）。

是否經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核：是（），否（）。

10、是否經(jīng)衛(wèi)生行政部門竣工驗(yàn)收：是（），否（）。

11、衛(wèi)生行政處罰情況：警告（）；罰款（金額_______萬元）；停業(yè)（）；提請(qǐng)關(guān)閉（）；無（）。

檢查人：______________； 檢查時(shí)間：____________。

龍巖市學(xué)校衛(wèi)生檢查記錄表

學(xué)校名稱：_____________________

一、基本情況：學(xué)生總數(shù)______人（其中：男生______人，女生_____人，住校生___人）；教職工總數(shù)___人；其中校醫(yī)___人；學(xué)校食堂數(shù)___個(gè)；食堂經(jīng)常性用餐人數(shù)約___人。校內(nèi)其他餐飲店____個(gè)，校內(nèi)食雜店____個(gè)，學(xué)校周邊（校園周邊200ｍ范圍內(nèi)）食品生產(chǎn)經(jīng)營單位數(shù)量約____個(gè)。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

1、成立學(xué)校衛(wèi)生防疫與食品衛(wèi)生安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組：有（）無（）；

主管領(lǐng)導(dǎo)：______，職務(wù)：______；職能科室：傳染病_________，食品衛(wèi)生__________；日常專（兼）職管理干部：疫情責(zé)任報(bào)告人________，食品衛(wèi)生管理人員__________________。

2、建立衛(wèi)生防疫與食品衛(wèi)生安全管理制度（看文件）：有（）無（）；

3、定期研究衛(wèi)生防疫與食品衛(wèi)生安全工作（看記錄）：有（）無（）；

4、學(xué)校自己組織工作檢查（看檢查記錄）：有（）無（）；

5、落實(shí)責(zé)任獎(jiǎng)懲情況（看記錄）：是（）否（）；

三、食品衛(wèi)生安全工作

1、食堂

1.1經(jīng)營方式（是否承包）：是（）否（）；

1.2兩證及人員情況：衛(wèi)生許可證：有（）無（）；查從業(yè)人員___人，持有效健康證_____人，個(gè)人衛(wèi)生狀況符合要求___人，不符合___人，不符合內(nèi)容__；

1.3食品采購：大米、面、食用油、醬油、醋等大宗食品及預(yù)包裝食品采購索證：有（）無（）；禽畜肉檢疫合格證明：有（）無（）；食品采購單據(jù)、票據(jù)：有（）無（）；采購驗(yàn)收臺(tái)帳：有（）無（）；

1.4食品加工經(jīng)營場所衛(wèi)生設(shè)施和衛(wèi)生條件：加工場所面積符合要求：是（）否（）；相應(yīng)功能加工間（區(qū)）是否完整：是（）否（）；加工場所流程布局：合理（）不合理（）；防蠅、防塵、防鼠設(shè)施齊全：是（）否（）；水池按要求分類：是（）否（）；冰箱（冰柜）數(shù)量足夠：是（）否（）；冰箱內(nèi)生、熟食品分開存放：是（）否（）；配餐間設(shè)施符合要求：是（）否（）；不符合情況；食品倉庫清潔、無雜物存放：是（）否（）；倉庫內(nèi)食品及原料存放隔墻離地：是（）否（）；有通風(fēng)防鼠設(shè)施是（）否（）；查庫內(nèi)食品過期、變質(zhì)（查10種）：無（）有（）；過期、變質(zhì)食品種類

數(shù)量；公用餐具及其消毒措施：有（）無（）；

消毒方式和設(shè)施設(shè)備：。

1.5食品留樣符合要求：是（）否（）；不符合情況。

1.6違法使用食品添加劑：是（）否（）；使用不符合衛(wèi)生要求的調(diào)味品：是（）否（）；其他不符合食品衛(wèi)生要求情況：。

2、校內(nèi)或?qū)W校周邊其他食品生產(chǎn)經(jīng)營單位

2.1單位名稱；衛(wèi)生許可證：有（）無（）；查從業(yè)人員___人，持有效健康證_____人。加工經(jīng)營場所符合衛(wèi)生要求：是（）否（）；不符合情況。食品采購索證：有（）無（）；食品采購單據(jù)、票據(jù)：有（）無（）；采購驗(yàn)收臺(tái)帳：有（）無（）；非法采購和使用劣質(zhì)食用油：是（）否（）；銷售腐敗變質(zhì)、過期、“三無”或假冒偽劣食品：有（）無（）；具體種類和數(shù)量：。生產(chǎn)經(jīng)營過程其他不符合衛(wèi)生要求行為。

2.2單位名稱；衛(wèi)生許可證：有（）無（）；查從業(yè)人員___人，持有效健康證_____人。加工經(jīng)營場所符合衛(wèi)生要求：是（）否（）；不符合情況。食品采購索證：有（）無（）；食品采購單據(jù)、票據(jù)：有（）無（）；采購驗(yàn)收臺(tái)帳：有（）無（）；非法采購和使用劣質(zhì)食用油：是（）否（）；銷售腐敗變質(zhì)、過期、“三無”或假冒偽劣食品：有（）無（）；具體種類和數(shù)量：。生產(chǎn)經(jīng)營過程其他不符合衛(wèi)生要求行為。

2.3單位名稱；衛(wèi)生許可證：有（）無（）；查從業(yè)人員___人，持有效健康證_____人。加工經(jīng)營場所符合衛(wèi)生要求：是（）否（）；不符合情況。食品采購索證：有（）無（）；食品采購單據(jù)、票據(jù)：有（）無（）；采購驗(yàn)收臺(tái)帳：有（）無（）；非法采購和使用劣質(zhì)食用油：是（）否（）；銷售腐敗變質(zhì)、過期、“三無”或假冒偽劣食品：有（）無（）；具體種類和數(shù)量：。生產(chǎn)經(jīng)營過程其他不符合衛(wèi)生要求行為。

四、飲用水衛(wèi)生管理

1、使用市政集中式供水：是（）否（）；使用自備水源水：是（）否（）；二次供水：有（）無（）；提供開水：有（）無（）；提供其他直飲水：有（）無（）。

2、學(xué)校制定飲用水衛(wèi)生管理制度：有（）無（）；配備專（兼）職疫情報(bào)告人員：是（）否（）；直接從事供、管水的人員持《健康證》上崗是（）否（）。自備供水：衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施： 有（）無（）；蓄水設(shè)施定期清洗、消毒： 有（）無（）；

消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件：有（）無（）；水質(zhì)檢驗(yàn)資料：有（）無（）。

4、二次供水：衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施：有（）無（）；蓄水設(shè)施定期清洗消毒（看記錄）：有（）無（）；消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件：有（）無（）；水質(zhì)檢驗(yàn)資料：有（）無（）。

5、直飲水：索證資料：有（）無（）。

6、飲用水衛(wèi)生管理中其他不符合衛(wèi)生要求的行為。

五、傳染病防治工作

1、建立健全傳染病疫情監(jiān)測和報(bào)告制度：是（）否（）；配備專（兼）職疫情報(bào)告人員：是（）否（）；

2、對(duì)全校學(xué)生的出勤、健康情況進(jìn)行巡查：是（）否（）；學(xué)生因病缺勤、傳染病早期癥狀或疑似病人患病及病因排查登記日志有（）無（）；傳染病疫情報(bào)告登記本或日志：有（）無（）；病因排查登記日志和疫情報(bào)告登記本中項(xiàng)目是否完整：是（）否（）；

3、環(huán)境衛(wèi)生消毒、殺蟲、滅鼠相關(guān)制度和措施（查制度和消殺記錄）：有（）無（）。

4、健康教育工作制度：有（）無（）；健康教育老師：有（）無（）；開講健康教育課程：是（）否（）；健康教育宣傳欄：有（）無（）；

5、住校生住宿情況：擁擠（）、符合規(guī)范（）；通風(fēng)條件：好（）、差（）；

6、將查驗(yàn)預(yù)防接種證納入新生入學(xué)、入托報(bào)名程序：是（）否（）；查驗(yàn)預(yù)防接種證的人員是專職人員：是（）否（）；由各班主任負(fù)責(zé)查驗(yàn)：是（）否（）；查驗(yàn)人員參加培訓(xùn)：是（）否（）；本學(xué)期入學(xué)入托新生_____名，查驗(yàn)預(yù)防接種證_____名，發(fā)現(xiàn)漏種兒童：無（）有（）；共_____名，_____名兒童得到補(bǔ)種；及時(shí)上報(bào)查驗(yàn)預(yù)防接種證報(bào)表：是（）否（）；

7、學(xué)生體檢情況：2008-2009在校生______名，參加健康體檢學(xué)生______名，學(xué)生健康檔案有（）無（）；發(fā)現(xiàn)傳染病_____名，主要的傳染病是________________________________。

學(xué)校陪同檢查人員：檢查人員：檢查時(shí)間：

第三篇：計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查表

計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查表

一、基本情況

單位名稱

地址

負(fù)責(zé)人

聯(lián)系電話

；醫(yī)師

人、護(hù)士

人

二、檢查內(nèi)容

1、《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》

有（）無（）按期校驗(yàn)

批準(zhǔn)開展的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目

擅自增加的項(xiàng)目

2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（正副本）

有（）無（）發(fā)證機(jī)關(guān):

登記號(hào)：

核準(zhǔn)科目：

開展科目：

未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自開展《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例》以外的其他臨床醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

3、抽查執(zhí)業(yè)醫(yī)師

人，有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》

人、無

人，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)與執(zhí)業(yè)證書一致的 名，不一致

人

4、抽查執(zhí)業(yè)護(hù)士

人，有《護(hù)士執(zhí)業(yè)證》

人、無

人，護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)

人、無

人

5、外聘醫(yī)務(wù)人員

名，其中非衛(wèi)生技術(shù)人員

名，外地醫(yī)務(wù)人

員

名，對(duì)其執(zhí)業(yè)證書進(jìn)行變更登記

名

6、對(duì)外出租、承包科室

有（）無（）,出租、承包科室

7、非法為他人進(jìn)行胎兒性別鑒定

有（）無（）

8、非法為他人因選擇性別而進(jìn)行終止妊娠手術(shù) 有（）無（）

9、未經(jīng)批準(zhǔn)擅自從事產(chǎn)前診斷和使用輔助生育技術(shù)治療不育癥

有（）無（）

10、未經(jīng)審批在新聞媒體上刊發(fā)醫(yī)療廣告

有（）無()

刊發(fā)媒體/時(shí)間

填表人員簽名:

填表日期:

****年**月**日

第四篇：計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查表

計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查表

一、基本情況

單位名稱地址負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話；醫(yī)師人、護(hù)士人

二、檢查內(nèi)容

1、《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有（）無（）按期校驗(yàn)

批準(zhǔn)開展的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目擅自增加的項(xiàng)目

2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（正副本）有（）無（）發(fā)證機(jī)關(guān):

登記號(hào)：核準(zhǔn)科目：開展科目：未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自開展《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例》以外的其他臨床醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

3、抽查執(zhí)業(yè)醫(yī)師人，有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》人、無人，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)與執(zhí)業(yè)證書一致的名，不一致人

4、抽查執(zhí)業(yè)護(hù)士人，有《護(hù)士執(zhí)業(yè)證》人、無人，護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)人、無人

5、外聘醫(yī)務(wù)人員名，其中非衛(wèi)生技術(shù)人員名，外地醫(yī)務(wù)人員名，對(duì)其執(zhí)業(yè)證書進(jìn)行變更登記名

6、對(duì)外出租、承包科室有（）無(),出租、承包科室

7、非法為他人進(jìn)行胎兒性別鑒定有()無()

8、非法為他人因選擇性別而進(jìn)行終止妊娠手術(shù) 有()無()

9、未經(jīng)批準(zhǔn)擅自從事產(chǎn)前診斷和使用輔助生育技術(shù)治療不育癥

有()無()

10、未經(jīng)審批在新聞媒體上刊發(fā)醫(yī)療廣告有()無()

刊發(fā)媒體/時(shí)間

填表人員簽名:填表日期:年月日

第五篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)整頓監(jiān)督檢查表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督檢查表

被檢查單位名稱： 單位地址： 法 人： 主要負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話： 檢查機(jī)關(guān)：前郭爾羅斯蒙古族自治縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局

檢查時(shí)間：2017年 月 日 時(shí) 分至2017年 月 日 時(shí) 分 檢查地點(diǎn)：

一、基本情況:(一)許可情況：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記號(hào)：

有效期至201 年 月 日

(二)人員情況：現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員 名，其中執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 名，護(hù)士 名，鄉(xiāng)村醫(yī)生 名，藥師 名，檢驗(yàn)師 名，其他衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員 名，無資格人員 名。

（三）診療場所 是否是新建（）使用面積： ㎡ 是否“四室”（包括診斷室、藥房、處置室、觀察室）分設(shè)： 是（）否（）

二、執(zhí)業(yè)情況檢查

（一）是否超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》許可診療科目開展診療活動(dòng)： 是（）否（）

（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上是否校驗(yàn)： 是（）否（）

（三）機(jī)構(gòu)名稱、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、主要負(fù)責(zé)人、從業(yè)人員有無變更，有（）無（）

如果有是否進(jìn)行變更或注冊(cè)登記： 是（）否（）

（四）是否存在未取得資格人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)情況： 是（）否（）

（五）處方管理

1.處方是否按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和格式印制 是（）否（）2.是否存在未取得處方權(quán)醫(yī)師開具處方現(xiàn)象 是（）否（）3.是否 按規(guī)定合理使用和保存 是（）否（）4.是否存在未取得抗菌藥物處方權(quán)開具抗菌藥物情況 是（）否（）5.是否存在未按抗菌藥物分級(jí)管理，亂用抗生素現(xiàn)象 是（）否（）6.是否存在存放、使用過期失效藥品 是（）否（）

（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的印章、牌匾以及醫(yī)療文書中使用的名稱與核準(zhǔn)登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱是否相同。是（）否（）

（七）是否存在出賣、轉(zhuǎn)讓、出借《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》行為： 是（）否（）

（八）是否存在出租（承包）科室行為： 是（）否（）

三、傳染病防控

是否建立傳染病報(bào)告登記簿 是（）否（）

發(fā)現(xiàn)的法定傳染病是否按規(guī)定進(jìn)行了登記、報(bào)告 是（）否（）

是否經(jīng)營銷售和接種疫苗 是（）否（）

四、醫(yī)療廢物處置

是否建立醫(yī)療廢物登記記錄 是（）否（）

是否按規(guī)定分類收集、包裝醫(yī)療廢物 是（）否（）

醫(yī)療廢物包裝物、包裝容器是否符合規(guī)定 是（）否（）

醫(yī)療廢物處置情況：交集中處置單位 □

自行處置:焚燒 □ 其他：

五、院感防控措施

高壓滅菌設(shè)備； 有□；無□

紫外線燈；有□；無□

有效期內(nèi)的消毒藥劑；有□；無□

消毒隔離制度；有□；無□

診臺(tái)、診室每天消毒并記錄 ；是□；否□

消毒滅菌物品與其他物品分開貯放；是□；否□

嚴(yán)格執(zhí)行“一人一針（管）一用” ；是□；否□

六、制度資料

各項(xiàng)管理組織、管理制度建立情況 有□；無□，制度是否上墻 是□；否□

七、其他

（一）是否定期參加所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織的培訓(xùn)（查記錄）： 是（）否（）

（二）是否積極協(xié)助開展公共衛(wèi)生服務(wù)工作： 是（）否（）

被監(jiān)督單位當(dāng)事人簽名（蓋章）： 衛(wèi)生監(jiān)督員簽名：

年 月 日